Латерализация нижнечелюстного нерва с одновременной

106
КлиничесКий случай
ХирУргичеСкая Стоматология
Латерализация нижнечелюстного нерва
с одновременной имплантацией
Д. В. коротких
главный врач стоматологической
клиники «Дент и К°»
е. н. Шастин
профессор РАЕ, главный врач
стоматологический клиники
«Дентик Люкс»
И
мплантация широко применяется при реабилитации пациентов
с потерей зубов и в большинстве случаев позволяет достигнуть
удовлетворительных результатов при использовании стандартных
процедур размещения имплантатов. Однако при прогрессировании
атрофии альвеолярной кости использование стандартных процедур
не позволит разместить имплантаты. Наибольшую сложность представляет
установка имплантатов в атрофированных боковых отделах нижней челюсти.
Это подробно описано в работах
(Rosenquist, 1994; Nocini et al., 1999;
Chrcanovic & Custudio, 2009; Pavlikova et
al., 2011). В 1987 году Jensen & Nock впервые описали технику установки имплантатов в дистальные участки нижней
челюсти в сочетании с латерализацией
(транспозицией) нижнего альвеолярного
нерва. Основным риском применения
данной техники является возможность
повреждения нижнего альвеолярного
нерва и развития длительной нейросенсорной дисфункции (Kan et al., 1997;
Sakkas et al., 2008; de Castro e Silva et al.,
2011).
Пьезохирургическая техника остеотомии, получившая большое распространение в последнее время среди имплантологов и челюстно-лицевых хирургов,
благодаря снижению риска повреждения
мягких тканей и важных анатомических
структур, а также легкости обращения с
инструментом избавляет от необходимости использования пил и сверл при
остеотомии (Eggers et al., 2004; Stubinger et
al., 2005; Schlee et al., 2006; Bovi, 2005; Baldi
et al., 2011; Nusrath & Postlethwaite, 2011).
В этой статье мы осветим технику установки имплантатов в сочетании с пьезохирургической латерализацией нижнего
альвеолярного нерва на примере двух
клинических случаев.
Пациент № 5612
Двусторонняя потеря зубов в дистальных отделах нижней челюсти. По данным
КЛКТ, в области зубов 45, 46, 47 значительная вертикальная атрофия альвеолярного гребня, расстояние от вершины
альвеолярного гребня до нижнего альвеолярного нерва составляет 5,5 мм (рис. 1),
в области зубов 35, 36 расстояние от
вершины альвеолярного гребня до нижнего альвеолярного нерва составляет 5,5—6
мм. После анализа клинической ситуации
принято решение об использовании методики двусторонней пьезохирургической
транспозиции нижнего альвеолярного
нерва с одномоментной бикортикальной
установкой имплантатов. В ходе подготовки разработан план операции, созданы
протоколы разметки остеотомии и хода
нижнего альвеолярного нерва с учетом
зон безопасности.
Под сочетанной мандибулярной и
инфильтрационной анестезий произведен
разрез по альвеолярному гребню. Тупым
путем выполняется обширная мобилизация слизисто-надкостничного лоскута
с полным обнажением вестибулярной
поверхности альвеолярного гребня до
нижнего края нижней челюсти (рис. 2).
Важно получить полную визуализацию
ментального отверстия, так как в дальнейшем оно будет служить ориентиром для
проведения секционных распилов (рис.
3). По заранее намеченным ориентирам
выполнены нижний горизонтальный и
вертикальные распилы. Аккуратно при
помощи тонкого элеватора извлекаем
монокортикальный блок. В большинстве случаев костный блок отделяется
единым фрагментом (рис. 4). Однако
на этой стадии возможно осложнение —
перелом костного блока вследствие недостаточной глубины распилов. В этом случае
необходимо увеличить глубину распилов и продолжить отделение костного
блока. Извлеченный блок помещается в
изотонический раствор (рис. 5). Начиная с мезиальной стороны, ориентируясь на ментальное отверстие, убираем
губчатое вещество, используя алмазную
насадку и выделяя нижний альвеолярный нерв. Для установки имплантата в
область зуба 44 необходимо выделить
полностью нижний альвеолярный нерв
и в области коленца. (рис. 6—8). Перемещение и удержание нерва выполняется
резиновыми полосками (рис. 9-10). Удерживая нижнечелюстной нерв, выполняем
подготовку ложа под имплантаты согласно
подготовленной разметке (рис. 11, 12).
Аналогичным образом производим
манипуляции с левой стороны с последующей установкой имплантатов в области зубов 35, 36. Удалив с костных блоков
часть губчатой кости, возвращаем их на
место, фиксация не проводится для предупреждения компрессии нижнего альвеолярного нерва. Рану ушиваем (рис. 13).
После операции пациенту проводят конусно-лучевую компьютерную томографию
для контроля результата оперативного
вмешательства. Результаты вмешательства
ноябрь, 2013, 11 (119)
107
Рис. 1. Ортопантомограмма.
Рис. 2. Создание доступа.
Рис. 3. Визуализация ментального отверстия.
Рис. 4. Отделение костного блока.
Рис. 5. Вид проведенных распилов.
Рис. 6. Выделение нижнего альвеолярного нерва.
Рис. 7. Выделение нижнего альвеолярного нерва атравматичным инструментом.
Рис. 8. Вид после мобилизации.
Рис. 9. Необходимость использования
бинокуляров и дополнительного света.
Рис. 10. Удержание сосудисто-нервного пучка.
Рис. 11. Создание ложа под имплантат.
Рис. 12. Препарирование по заранее
спланированной разметке.
108
Клинический случай
Хирургическая стоматология
Рис. 13. Ортопантомограмма после
операции.
Рис. 14. Установка мезиального имплантата.
Рис. 15. Проведение горизонтальных
распилов.
Рис. 16. Проведение вертикальных
распилов.
Рис. 17. Отделение костного блока.
Рис. 18. Помещение костного фрагмента в физиологический раствор.
Рис. 19. Вид мобилизированного сосудисто-нервного пучка.
Рис. 20. Удержание сосудисто-нервного пучка.
Рис. 21. Возвращение костного блока
на место.
Рис. 22. Проведение распилов.
Рис. 23. Отделение костного блока.
Рис. 24. Вид после отделения костного
фрагмента.
ноябрь, 2013, 11 (119)
109
Рис. 25. Вид после мобилизации.
Рис. 26. Установка имплантатов по заранее спланированной разметке.
Рис. 27. Соблюдение принципов параллельности на каждом этапе.
Рис. 28. Возвращение костного фрагмента.
Рис. 29. Ушивание раны.
Рис. 30. Ортопантомограмма после
операции.
(согласно данным КЛКТ) оценены как
удовлетворительные. Пациент № 4983,
полная адентия нижней челюсти. На КЛКТ
определяется недостаточная для имплантации высота костной ткани в области моляров нижней челюсти, расстояние до нижнего альвеолярного нерва составляет 4,8—6,3
мм. В связи с этим было принято решение
о проведении двусторонней транспозиции
нижнего альвеолярного нерва. Разработан
план операции, определена разметка расположения горизонтальных и вертикальных
секционных распилов, а также положение будущих восьми имплантатов. После
отслаивания слизисто-надкостничного
лоскута проведена установка мезиального
имплантата (рис. 14). В связи с его высокой сложностью данный тип операции
лучше производить с увеличением и дополнительным освещением (рис. 15). После
визуализации ментального отверстия
выполнен горизонтальный распил (рис.
16—17). Важно отметить, что длина распила увеличена на 5 мм от мест установки
имплантатов для увеличения мобильно-
сти нижнего альвеолярного нерва. Выделенный костный блок извлечен и помещен в изотонический раствор (рис. 18).
С помощью алмазной насадки производится мобилизация нижнего альвеолярного
нерва (рис. 19). Перемещение и удержание
сосудисто-нервного пучка осуществляется
посредством резиновой полоски (рис. 20).
После этого проводится подготовка и установка имплантатов в области зубов 34 и 36
в соответствии с разметкой. Костные фрагменты возвращаются на место (рис. 21),
рана ушивается. Аналогичные действия
производятся с противоположной стороны
в области зубов 45, 46 (рис. 22—30). После
операции пациенту проводят конуснолучевую компьютерную томографию для
контроля результата оперативного вмешательства. Результаты вмешательства (согласно данным КЛКТ) оценены как удовлетворительные. Применение пьезохирургии при
латерализации нижнего альвеолярного
нерва имеет следующие преимущества. 1.
Снижение риска травмы нижнего альвеолярного нерва. 2. Уменьшение внутриопе-
рационного кровотечения и послеоперационного отека. 3. Снижение тепловой травмы
кости (Stubinger et al.; Schlee et al.; Pavlikova et
al.). Многие авторы считают, что основным
недостатком пьезохирургического метода
является значительное увеличение операционного времени (Eggers et al.; Stubinger
etal.; Schlee et al.; Bovi; Baldi et al.).
В нашей практике использование пьезохирургии при транспозиции нижнего
альвеолярного нерва увеличивает операционное время не более чем на 30 минут,
что, по нашему мнению, несущественно
по сравнению с полученными преимуществами.
Выводы
Применение пьезохирургии при транспозиции нижнего альвеолярного нерва
позволяет существенно снизить риски
травмы нижнечелюстного нерва, что
расширяет показания для применения
данной методики у пациентов с выраженной атрофией дистальных отделов нижней
челюсти.