О г л а в л е н и е

Огл а в л е ни е
Список сокращений ...................................................................................................4
Введение ......................................................................................................................5
Глава 1. Современные представления о раке шейки матки ............................7
1.1. Эпидемиологические и этиологические аспекты,
современные возможности профилактики ......................................7
1.2. Эволюция подходов к хирургическому лечению инвазивного
рака шейки матки.............................................................................10
1.3. Радикальная трахелэктомия ...........................................................18
Глава 2. Технические аспекты радикальной абдоминальной
трахелэктомии .........................................................................................31
2.1. Топографо-анатомические особенности
и основные анатомические ориентиры ..........................................31
2.2. Предоперационная подготовка, техническое обеспечение
при радикальной абдаминальной трахелэктомии.........................35
2.3. Оперативный доступ. Ревизия органов брюшной полости
и малого таза ....................................................................................36
2.4. Тазовая лимфаденэктомия ..............................................................38
2.5. Трахелэктомия ..................................................................................42
2.5.1. Трахелэктомия с сохранением маточных сосудов .............43
2.5.2. Трахелэктомия с пересечением маточных сосудов ...........52
Глава 3. Клинико-морфологические особенности радикальной
абдоминальной трахелэктомии ...........................................................55
3.1. Хирургические характеристики радикальной абдоминальной
трахелэктомии ..................................................................................57
3.2. Патоморфологические исследования ............................................62
3.2.1. Оценка состояния лимфатических узлов ...........................62
3.2.2. Оценка проксимальной границы резекции ........................66
3.3. Заживление маточно-влагалищного анастомоза .........................67
3.4. Показатель сохранения репродуктивного потенциала .................69
3.5. Онкологические результаты ............................................................70
3.6. Адъювантное лечение ......................................................................77
3.7. Перспективы органосохраняющего лечения инвазивного
рака шейки матки.............................................................................79
Глава 4. Репродуктивная функция после радикальной трахелэктомии ......82
Заключение ...............................................................................................................97
Список литературы ..................................................................................................99
Novicov _1.indd 3
28.10.2011 15:12:26
ГЛАВА 2
Технические аспекты радикальной
абдоминальной трахелэктомии
Радикальная абдоминальная трахелэктомия заключается в полном или частичном удалении шейки матки, верхней трети влагалища, околошеечной
и паравагинальной клетчатки, пузырноматочной, кардинальных и крестцовоматочных связок, подвздошных (общих,
наружных, внутренних) и обтураторных
лимфатических узлов (рис. 1).
Основное отличие радикальной абдоминальной трахелэктомии от рас- Рис. 1. Радикальная абдоминальная трахелэктомия. Объем удаляемых тканей
ширенной экстирпации матки с придатками состоит в том, что при РАТ
сохраняются тело матки, яичники и маточные трубы с целью последующей реализации репродуктивной функции. В связи с этим предоперационная подготовка больной, выбор анестезиологического пособия, материальное обеспечение,
а также техническое исполнение основных хирургических этапов РАТ аналогичны таковым при операции Вертгейма. В то же время РАТ имеет целый ряд существенных особенностей, обусловленных необходимостью сохранения сосудистой архитектоники матки и реконструктивным компонентом, в значительной
степени повышающих техническую сложность оперативного вмешательства.
2.1. Топографо-анатомические особенности
и основные анатомические ориентиры
Успех любого оперативного вмешательства зависит от уровня технической
подготовки хирурга и безупречного знания топографической анатомии. В контексте расширенных операций при РШМ крайне важным является четкое понимание взаимоотношений между клетчаточными пространствами таза, маточной
артерией, мочеточником, кардинальной связкой и внутритазовыми сосудистонервными пучками.
На рис. 2 схематично представлены основные анатомические структуры и
клетчаточные пространства женского таза.
Околопузырная и околопрямокишечная ямки, а также пузырно-маточное пространство — одни из наиболее важных анатомических ориентиров (см. рис. 2).
На начальном этапе операции вскрытие этих пространств путем рассечения та31
Novicov _1.indd 31
28.10.2011 15:12:27
32
Рис. 2. Основные анатомические структуры
и клетчаточные пространства женского таза,
поперечный срез:
1 — мочевой пузырь; 2 — матка; 3 — прямая кишка; 4 —
околопузырная ямка; 5 — околопрямокишечная ямка;
6 — пузырно-маточная связка; 7 — пузырно-маточное
пространство; 8 — пространство Дугласа; 9 — внутренняя подвздошная артерия; 10 — общая подвздошная
артерия; 11 — наружная подвздошная артерия; 12 — мочеточник; 13 — маточная артерия; 14 — крестцово-маточная связка; 15 — кардинальная связка
Рис. 3. Клетчаточные пространства женского
таза, поперечный срез:
1 — околопузырная ямка; 2 — околопрямокишечная
ямка; 3 — кардинальная связка (параметрий); 4 — пузырно-маточное пространство; 5 — влагалищно-прямокишечное пространство (проекционно)
Novicov _1.indd 32
Радикальная абдоминальная трахелэктомия
зовой брюшины и разделения пластов
клетчатки позволяет хирургу осуществить доступ к параметриям, магистральным сосудам и четко визуализировать окружающие структуры.
Медиальной границей околопузырной ямки является боковая стенка мочевого пузыря и пупочная артерия, латеральной — наружные
подвздошные сосуды, передней —
верхняя ветвь лобковой кости, задней — передние отделы кардинальной связки, нижней — обтураторная
ямка и одноименная мышца (рис. 3 [1],
6 [1]).
Околопрямокишечная ямка отграничена с медиальной стороны стенкой
прямой кишки и мочеточником, с латеральной — стенкой таза и внутренними подвздошными сосудами, спереди — задними отделами кардинальной
связки, сзади — передней поверхностью крестца (рис. 3 [2], 6 [4]).
Границей между околопузырной
ямкой и пузырно-влагалищным пространством (рис. 3 [5]) являются медиальные отделы пузырно-маточной
связки (рис. 6 [2, 3]). Крестцово-маточные и влагалищно-прямокишечные
связки отделяют околопрямокишечную ямку от влагалищно-прямокишечного пространства (рис. 3 [4], 6 [4, 5, 6]).
Кардинальная связка (параметрий)
занимает центральное положение, направляясь от латеральной поверхности
шейки матки к стенке таза (рис. 3 [3],
6 [7]). Lig. cardinale состоит преимущественно из соединительной ткани и небольшого количества гладкомышечных
волокон, содержит в себе мочеточник,
маточные сосуды, нервные сплетения,
лимфатические сосуды и узлы, обеспечивающие лимфоотток от шейки матки.
Спереди волокна кардинальной связки
непосредственно связаны пузырно-маточной связкой, сзади — с крестцовоматочными связками (рис. 6 [3, 7, 6]).
28.10.2011 15:12:28
Технические аспекты радикальной абдоминальной трахелэктомии
33
Параметрэктомия — один из
главных этапов расширенных операций при инвазивном РШМ. Протяженность резекции параметриев, необходимая для обеспечения радикальности
хирургического лечения при РШМ, до
настоящего времени остается предметом дискуссий. На рис. 4 в виде схемы
приведены объемы иссечения кардинальных связок, соответствующие II–III
типу по классификации радикальных
гистерэктомий (Piver, 1974).
По мнению многих известных онкогинекологов, четкое представление о
топографической анатомии мочеточника является «ключом» к радикальной
хирургии рака матки. В верхних отделах малого таза мочеточники проходят
вдоль его боковой стенки, непосредственно над передней поверхностью
внутренней подвздошной артерии,
пересекают маточную артерию, находясь сверху от последней, и следуют далее в толще кардинальных связок, где происходит второй перекрест
с a. uterinae на расстоянии 1,5–2 см
от внутреннего зева шейки матки, при
этом маточная артерия пересекает мо- Рис. 4. Протяженность резекции параметриев
при инвазивном раке шейки матки — II и III тип
четочник сверху. Проникая в пузыр- по классификации Piver, 1974
но-маточную связку, мочеточники прилежат к передней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой
пузырь (рис. 5).
Тщательная идентификация магистральных сосудов и их ветвей имеет существенное значение с точки зрения безопасности оперативного вмешательства в
целом и адекватного выполнения тазовой лимфаденэктомии. Крупные сосудистые стволы (общие подвздошные сосуды, их бифуркация, наружные подвздошные сосуды), располагающиеся вдоль боковой стенки таза, могут быть легко визуализированы или определены пальпаторно. Особого внимания заслуживают
некоторые ветви внутренней подвздошной артерии, находящиеся в зоне хирургического интереса при выполнении РАТ.
Внутренняя подвздошная артерия (см. рис. 5 [4], 6 [15]) располагается у медиального края подвздошно-поясничной мышцы и на уровне крестцово-подвздошного сочленения и делится на передний и задний стволы (рис. 6 [16, 17]).
Задний ствол более короткий, лежит глубже переднего и отдает ряд пристеночных ветвей, передний ствол — более поверхностный, отдает ветви к органам малого таза. Наиболее важными среди последних в хирургическом отношении являются пупочная, маточная, верхняя пузырная и запирательная артерии.
Novicov _1.indd 33
28.10.2011 15:12:28
34
а
Радикальная абдоминальная трахелэктомия
b
Рис. 5. Ход мочеточника в малом тазу:
a — поперечный срез; b — 3D-реконструкция, вид спереди. 1 — мочеточник; 2 — маточная артерия; 3 — параметрий;
4 — внутренняя подвздошная артерия; 5 — пупочная артерия
а
b
Рис. 6. Топографо-анатомические взаимоотношения клетчаточных пространств и сосудов женского таза:
1 — oколопузырная ямка; 2 — пузырно-маточное пространство; 3 — пузырно-маточная связка; 4 — околопрямокишечная ямка; 5 — влагалищно-прямокишечное пространство (проекционно); 6 — крестцово-маточная связка;
7 — кардинальная связка; 8 — мочеточник; 9 — верхняя пузырная артерия; 10 — маточная артерия; 11 — пупочная артерия; 12 — запирательный сосудисто-нервный пучок; 13 — наружная подвздошная артерия; 14 — наружная
подвздошная вена; 15 — внутренняя подвздошная артерия; 16 — задний ствол внутренней подвздошной артерии;
17 — передний ствол внутренней подвздошной артерии; 18 — медиальная пупочная связка; 19 — круглая связка
матки; 20 — яичниковые сосуды (правая воронко-тазовая связка с придатками резецирована)
Маточная артерия (см. рис. 5 [2], 6 [10]) чаще отходит от пупочной артерии, но
иногда может начинаться непосредственно от внутренней подвздошной артерии. Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником. На расстоянии
2–3 см книзу от места отхождения маточная артерия проникает в кардинальную
связку, направляясь к матке, и на расстоянии 1,5–2 см до шейки матки пересекает мочеточник сверху. На уровне перешейка маточная артерия формирует петлю, которая является важным анатомическим ориентиром при выполнении трахелэктомии, позволяющим определить уровень бифуркации a.uterinae. У ребра
Novicov _1.indd 34
28.10.2011 15:12:28
ГЛАВА 3
Клинико-морфологические особенности
радикальной абдоминальной трахелэктомии
Органосохраняющее лечение является особым направлением в онкогинекологии, где практически невозможно проведение рандомизированных исследований. С одной стороны, это обусловлено этическими вопросами проблемы сохранения фертильности у онкогинекологических больных. С другой стороны,
органосохраняющее лечение используется пока лишь в отдельных онкологических клиниках у ограниченного по численности контингента больных, что не
оставляет возможностей для проведения масштабных рандомизированных исследований. В таких условиях особую значимость и вес приобретают даже относительно небольшие по численности больных клинические исследования.
В табл. 1 представлены исследования по РВТ и РАТ, в которых число пациенток превышало 10 человек. Настоящее исследование по количеству выполненных РАТ (76 операций с 2005 по 2010 г.) является наиболее крупным среди опубликованных на сегодняшний день.
Таблица 1. Опубликованные исследования по применению радикальной трахелэктомии
в лечении рака шейки матки
Авторы
Burnett, Лос-Анжелес, 2003
Covens, Торонто, 2003
Schlearth, Пасадена, 2003
Marchiole, Лион, 2006
Shepherd, Лондон, 2006
Hertel, Вена, Берлин, 2006
Wang, Пекин, 2006
Plante, Квебек, 2008
Аbu-Rustum, Нью Йорк, 2008
Sonoda, Нью Йорк, 2008
Nishio, Токио, 2009
МНИОИ, 2010
Тип операции
n
РВТ
РВТ
РВТ
РВТ
РВТ
РВТ
РАТ
РВТ
РАТ
РВТ
РАТ
РАТ
19
93
10
118
112
100
13
115
12
36
61
76
Длительность наблюдения, медиана, мес.
31 (22–44)
30 (1–103)
48 (28–84)
95 (31–234)
45 (1–120)
29 (1–128)
21
74 (4–204)
12 (1–35)
21 (3–60)
24 (4–45)
27 (4–60)
Принципиальную новизну данной работы составляет разработка техники модифицированной РАТ (мРАТ) с сохранением восходящих ветвей маточных артерий путем их выделения на протяжении.
За период с 2005 по 2010 г. у 88 пациенток с инвазивным РШМ предпринята попытка хирургического органосохраняющего лечения с использованием
РАТ, из них успешно выполнено 76 операций. Полученные результаты позволя55
Novicov _1.indd 55
28.10.2011 15:13:16
56
а
Радикальная абдоминальная трахелэктомия
b
Рис. 40. Ангиография маточных артерий:
а — визуализируется маточная артерия слева; b — заполнение контрастом капиллярного русла тела матки
ют заключить, что изменение техники РАТ не оказало негативного влияния на
онкологическую эффективность метода. Сохранение и функционирование маточных артерий было подтверждено данными рентгеновской и КТ-ангиографии
(рис. 40, 41). Высокая частота восстановления нормального менструального цикла после мРАТ (98,7 %) свидетельствует об удовлетворительном состоянии эндометрия, однако вопрос о влиянии сохранения сосудов на фертильность остается пока открытым.
За период выполнения настоящего исследования операции РАТ с сохранением маточных артерий были описаны еще двумя коллективами авторов.
В 2006 г. Smith и соавт. использовали технику скелетирования маточной артерии от места отхождения от внутренней подвздошной до бифуркации
на восходящую и нисходящую ветви с
перевязкой последней и отсечением
шейки матки ниже этого уровня у одной пациентки во время беременности.
В 2009 г. Nishio и соавт. опубликовали результаты исследования, где аналогично данной работе при выполнении
РАТ сохранили восходящие ветви маточных артерий у 54 пациенток, прослеженных от 4 до 45 мес. после операции.
Таким образом, в настоящее время число публикаций о РАТ с сохранением маточных артерий крайне ограничено и лишь два исследования,
включая настоящее, располагают не
Рис. 41. КТ-ангиография после выполнения моотдельными
наблюдениями, а группой
дифицированной радикальной абдоминальбольных, достаточной для анализа реной трахелэктомии (стрелкой обозначены сохраненные ветви маточных артерий)
зультатов лечения (табл. 2).
Novicov _1.indd 56
28.10.2011 15:13:16
57
Клинико-морфологические особенности радикальной абдоминальной трахелэктомии
Таблица 2. Публикации по радикальной абдоминальной трахелэктомии
с сохранением маточных артерий
Авторы, год
Число операций РАТ с сохранением маточных артерий
Smith et al., 1997
Wan X. et al., 2006
Smith et al., 2006
Nishio et al., 2009
МНИОИ, 2010
2
2
1
54
76
3.1. Хирургические характеристики
радикальной абдоминальной трахелэктомии
Рис. 42. Длительность операции за период проведения исследования
Novicov _1.indd 57
350
150
300
100
250
50
200
0
150
-50
Residuals
длительность операции, мин
Проводя сравнительный анализ хирургического метода лечения между различными клиниками, необходимо учитывать относительную объективность такого сравнения. В отличие от лекарственного лечения, где все пациенты одной
группы получают один и тот же препарат, хирургический метод, особенно в онкологии, не может быть в той же степени стандартизирован. Характеристики хирургического метода в значительной степени зависят от опыта и навыков хирургов,
различий в используемых технических приемах, индивидуальных анатомических
особенностей у больных и др. Все вышесказанное имеет непосредственное отношение к радикальной трахелэктомии как технически сложной операции.
Длительность операции в настоящем исследовании составляла от 145 до
315 мин, медиана — 205 мин. С увеличением количества выполненных операций, вопреки ожиданиям, длительность операции не имела тенденции к сокращению (рис. 42). При выполнении дополнительно резекции одного или двух
яичников и/или консервативной миомэктомии медиана длительности операции
увеличивалась на 20 мин.
Полученные результаты в целом сопоставимы с данными других авторов, выполнявших РАТ, за исключением Nishio и соавт. Японские хирурги также выполняли
100
0
10
20
30
dlit oper (L)
40
50
60
Smoothed Series (L)
70
80
90
-100
100
Resids (R)
28.10.2011 15:13:16
58
Радикальная абдоминальная трахелэктомия
Таблица 3. Длительность операции
Авторы, год
Ungar, 2005
Hertel, 2006
Marchiole, 2007
Abu-Rustum, 2008
Beiner, 2008
Chen, 2008
Diaz, 2008
Тип трахелэктомии
Число больных
Длительность операции, мин
Nishio, 2009
РАТ
РВТ
РВТ
РАТ
РВТ
РВТ
РВТ
РАТ
РАТ
30
100
118
22
90
16
28
12
61
436* (317–586)
Martinez-Terryn, 2009
РВТ
15
372* (320–455)
Einstein, 2009
РВТ
РАТ
РАТ
28
15
76
363* (310–398)***
319* (298–338) ***
205* (145–315)
МНИОИ, 2010
226* (170–300)
253** (115–402)
179** (90–320)
298* (180–425)
174* (90–300)
142** (115–178)
300* (100–630)
* Медиана.
** Среднее.
*** 25–75 %.
РАТ с сохранением маточных артерий, при этом длительность операции оказалась
принципиально больше — медиана 7 ч 16 мин, разброс от 5 ч 17 мин до 9 ч 46 мин.
Длительность РВТ в клиниках, располагающих более чем 100 наблюдениями,
составляет в среднем 213–240 мин. При непосредственном сравнении длительности РАТ и РВТ, выполненных в одной клинике (Einstein et al., 2009), длительность абдоминальной операции была примерно на 1 ч меньше, чем вагинальной (табл. 3).
При выполнении трахелэктомии общая длительность операции не всегда отражает опыт хирурга или возникшие технические сложности, поскольку в ряде
случаев значительная часть времени уходит на ожидание результатов срочного
цитологического и гистологического исследований.
Объем кровопотери при выполнении трахелэктомии в настоящем исследовании составил от 200 до 2300 мл, в среднем 663 455 мл, медиана 500 мл. По мере
накопления опыта объем интраоперационной кровопотери, в отличие от длительности операции, снижался, что
в основном обусловлено совершенствованием техники
выделения сосудов (рис. 43).
Существенных отличий в зависимости от типа операции
(мРАТ или РАТ) не наблюдалось.
Рис. 43. Объем интраоперационной кровопотери
Novicov _1.indd 58
28.10.2011 15:13:17