Задняя торакотомия в положении больного на животе в
реклама
Задняя торакотомия в положении больного на животе в торакальной хирургии В.Д. ПАРШИН, С.П. ГРИГОРЬЕВА, В.В. ПАРШИН, М.А. ХЕТАГУРОВ, С.С. ДЫДЫКИН, В.И. ЛАПТИНА Posterior thoracotomy in ventral decubitus V.D. PARSHIN, S.P. GRIGORYEVA, V.V. PARSHIN, M.A. KHETAGUROV, S.S. DIDIKIN, V.I. LAPTINA Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — проф. С.Л. Дземешкевич) РАМН, Москва Жесткость грудной стенки, обусловленная ее костным каркасом, определяет разнообразие операционных доступов в торакальной хирургии. Это относится как к видеоторакоскопическим вариантам, так и к открытым классическим хирургическим подходам к органам грудной полости. Из них неоправданно редко используется в клинической практике задняя торакотомия по ложу резецированного ребра в положении больного на животе. Этот доступ позволяет оперировать в довольно комфортных условиях на трахее, ее бифуркации, главных бронхах, грудном отделе пищевода. Его можно использовать в качестве альтернативы после предшествующей торакотомии. В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН с 1963 по 2010 г. заднюю торакотомию в положении больного на животе использовали при 111 операциях на органах грудной полости. Большинство больных (84,4%) были оперированы в годы становления клинической реконструктивной трахеобронхиальной хирургии (до 1980 г.). Задняя торакотомия в положении больного на животе предпочтительнее любого другого операционного доступа для манипуляций на мембранозной стенке трахеи и главных бронхов, в ряде наблюдений при трахеопищеводном свище грудной локализации. Кроме того, данный доступ позволяет быстро подойти к корню легкого, выделить его элементы без предварительного пневмолиза, что особенно актуально при облитерации плевральной полости на фоне туберкулеза, перенесенной эмпиемы плевры. Ключевые слова: торакальная хирургия, задняя таракотомия, облитерация плевральной полости. The rigidity of the chest wall, thank to its bone framework, determines the variety of operative access in thoracic surgery, both thoracoscopic and open. The posterior thoracotomy on the bed of the resected rib in ventral decubitus is traditionally but gratuitously rarely used access. The method permits comfortable access to trachea, bifurcation, main bronchi and thoracic esophagus. It can also be used in cases of foregoing thoracothomy. Authors own the experience of 111 cases with the use of posterior thoracotomy in ventral decubitus. The access proved to be preferable for the operations on the membranous part of the trachea and main bronchi, some localizations of thoracic tracheoesophageal fistula. The access suggests fast mobilization of the root of the lung without foregoing pneumolisis, which is important in cases of pleural cavity obliteration after tuberculosis or pleural empyem. Key words: posterior thoracotomy, ventral decubitus, thoracic surgery. Введение Жесткость грудной стенки, обусловленная ее костным каркасом, определяет разнообразие операционных доступов в торакальной хирургии. Это относится как к видеоторакоскопическим вариантам, так и к открытым классическим хирургическим подходам к органам грудной полости. Среди них существует неоправданно редко используемая в клинической практике задняя торакотомия по ложу резецированного ребра в положении больного на животе. Этот доступ позволяет оперировать в довольно комфортных условиях на трахее, ее бифуркации, главных бронхах, грудном отделе пищевода. Его можно использовать в качестве альтернативы после предшествующей торакотомии. Исторически данный хирургический подход широко применялся во фтизиатрической хирургической практике. Данный © Коллектив авторов, 2013 ХИРУРГИЯ 4, 2013 доступ позволял быстро подойти к корню легкого, выделить его элементы без предварительного пневмолиза, что особенно актуально при облитерации плевральной полости на фоне туберкулеза, перенесенной эмпиемы плевры. Широкое внедрение в клиническую практику трахеобронхиальной хирургии, особенно в области главных бронхов, бифуркации трахеи и ее надбифуркационного отдела, открыло новую страницу применения задней торакотомии в торакальной хирургии. Материал и методы В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского с 1963 по 2010 г. заднюю торакотомию в положении больного на животе использовали при 111 операциях на органах грудной полости. Большинство больных (84,4%) были оперирова119991 Москва, Абрикосовский пер., д. 2 Таблица 1. Распределение больных в зависимости от характера заболевания Заболевание Опухоль трахеи злокачественная: карциноид аденоидно-кистозный рак доброкачественная Рубцовый стеноз трахеи Экспираторный стеноз трахеи Трахеопищеводный свищ Вторичный компрессионный стеноз трахеи В том числе: двойная дуга аорты Боталлов проток Рубцовый стеноз главного бронха В том числе: правый левый Рак легкого Доброкачественная опухоль легких Бронхиальный свищ с эмпиемой плевры Абсцесс легкого Дивертикул трахеи Поликистоз легкого Эхинококкоз легких Отрыв правого главного бронха Пищеводно-бронхиальный свищ Пищеводно-плевральный свищ Рак пищевода Посттуберкулезный бронхоаденит с распадом Итого Число больных 26 10 11 5 12 4 5 3 2 1 12 4 8 17 8 6 3 1 1 1 1 2 1 1 2 111 ны в годы становления клинической реконструктивной трахеобронхиальной хирургии (до 1980 г.). Возраст больных варьировал от 6 до 85 лет (в среднем 36,4 года). Мужчин было 60, женщин — 51. Распределение пациентов в зависимости от характера заболевания представлено в табл. 1. Локализация патологического процесса не ограничивалась только задним средостением и включала оба легких, главные бронхи, дугу аорты (табл. 2). Столь разнообразная локализация патологического процесса определяла и спектр оперативных вмешательств, который был довольно вариабельным (табл. 3). Операции производили под эндотрахеальным наркозом. Выбор однолегочной или двулегочной ИВЛ зависел от предполагаемого объема оперативного вмешательства и характера патологического процесса. После интубации трахеи больного переворачивали на живот и укладывали на резиновый надувной круг с расположением последнего в области грудины. Верхнюю конечность поднимали вверх и располагали над головой, что позволяло сместить лопатку в верхнелатеральном направлении и облегчить доступ к задней поверхности грудной клетки. Кроме того, подобное положение больного давало возможность сместить органы заднего средостения в дорсальном направлении и тем самым уменьшить глубину операционной раны. Сгибание тела в грудном отделе позволяло расширить межреберные промежутки и тем самым облегчить расширение операционной раны. Сближения ребер удается достичь во время ушивания раны, выпустив воздух из резинового круга. Техника задней торакотомии с течением времени практически не изменилась. Разрез кожи начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III—IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают по средней подмышечной линии на уровне VI—VII ребер. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы (рис. 1). Плевральную полость вскрывают по ложу предварительно поднакостнично резецированного III или IV ребра. Для резекции ребра скальпелем или электроножом рассекают надкостницу по передней поверхности удаляемого ребра. Затем распатором надкостницу сдвигают с реберной поверхности. По верхнему реберному краю продвигают распатор по направлению от позвоночника к грудине, а по нижнему реберному краю — в обратном направлении. После этого заднюю поверхность ребра отделяют от надкостницы специальным изогнутым распатором (Doyen), после чего ребро пересекают. После резекции ребра плевральную полость вскрывают таким образом, чтобы сохранилась возможность сформировать плевромышечно-надкостничный лоскут, который в различных вариантах можно использовать для укрытия или разобщения швов трахеи или пищевода. Резекция задней части ребра и применение мощных ранорасширителей позволяют широко открыть операционную рану, вполне достаточную для манипуляций. Таким образом, задняя торакотомия Таблица 2. Распределение больных в зависимости от локализации патологического процесса Локализация патологического процесса Нижнегрудной отдел трахеи Бифуркация трахеи Главные бронхи В том числе: правый левый Легкое В том числе: правое левое Пищевод Лимфатические узлы бифуркации трахеи Итого Число больных 35 16 31 15 16 24 21 3 3 2 111 ХИРУРГИЯ 4, 2013 Таблица 3. Характер операций, выполненных через заднюю торакотомию Операция Циркулярная резекция надбифуркационного отдела трахеи Окончатая резекция надбифуркационного отдела трахеи Резекция бифуркации трахеи В том числе: с формированием анастомоза трахеи и правого главного бронха и левого по типу конец в бок с оставлением левого легкого в ателектазе с протезированием бифуркации трахеи силиконовым протезом Резекция дивертикула трахеи Разобщение трахеопищеводного свища Укрепление задней стенки трахеи костным трансплантатом Резекция главного бронха с формированием анастомоза В том числе: справа слева Реампутация культи главного бронха Трахеобронхиальный анастомоз при разрыве правого главного бронха Пневмонэктомия В том числе: справа слева с резекцией бифуркации трахеи лобэктомия по типу пневмонэктомии Лобэктомия В том числе: с резекцией главного бронха с ушиванием дефекта пищевода Пересечение задней части двойной дуги аорты Пересечение Боталлова протока Торакопластика с ушиванием бронхиального свища Ушивание пищеводно-плеврального свища Экстирпация пищевода с ушиванием дефекта трахеи Разобщение бронхопищеводного свища Эхинококкэктомия из легкого Удаление лимфатических узлов бифуркации трахеи Итого дает возможность подойти к задней поверхности трахеи, ее бифуркации, главным бронхам при небольшой глубине операционной раны. Обсуждение Пионером использования трансплеврального доступа к органам заднего средостения (при раке пищевода) в нашей стране и мире был В.Д. Добромыслов, описавший данное вмешательство в 1900 г. [2]. С.И. Спасокукоцкий детально разработал и описал заднебоковой оперативный доступ в 1920 г. [7, 8]; так, он писал: «Разрез должен быть довольно большим, так как удаление одного ребра редко бывает достаточно. При длительном процессе рубцевания рана всегда оказывается досадно малой». В связи с этим С.И. Спасокукоцкий, обсуждая проблемы легочной хирургии, со слов H. Lilienthal во время его визита, предложил удаление ребра дополнить пересечением двух соседних ребер [13, 14]. Приоритет ХИРУРГИЯ 4, 2013 Число больных 24 1 12 1 7 1 1 6 4 13 5 8 4 1 22 9 8 1 4 12 4 1 2 1 2 1 1 1 1 2 111 заднебоковой торакотомии некоторые авторы присваивают C. Crafoord [16, 17]. Оперативный доступ, описанный им в 1938 г., представлен так: кожный разрез начинают от околопозвоночной линии и проводят по V ребру, огибая угол лопатки, до границы его костной и хрящевой части. V ребро резецируют [10, 15]. Если учесть, что при данном доступе разрез проходит через все поверхности (заднюю, боковую и переднюю) грудной клетки, то он соответствует боковому стандартному (транслатеральному) доступу, но не заднебоковому. Основным требованием при выборе оперативного доступа являются анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через него все этапы операции. Опытный хирург обычно выбирает оптимальный доступ всегда в зависимости от клинической картины заболевания и планируемой операции. При этом должны быть учтены не только технические особенности операции, но и вид необходимого обезболивания. Кроме получения ком Рис. 1. Схема мышц задней поверхности грудной клетки и плечевого пояса. фортных условий оперирования при выполнении хирургического вмешательства, следует учитывать также положение больного на операционном столе, которое желательно придать в каждом конкретном наблюдении. Это имеет важное значение при расстройствах дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличии большого количества мокроты, а также позволяет выполнить ряд манипуляций, уменьшающих натяжение между сшиваемыми концами трахеи. А.П. Зильбер считает, что положение на животе относится к числу «вредных» операционных позиций [4, 5]. Это представление вступает в противоречие с огромным опытом хирургов, производивших сотни и тысячи операций на легких из заднего доступа в положении больного на животе и не обнаруживших закономерного проявления вредных постуральных реакций [1]. Имеющиеся в литературе сведения о постуральных реакциях в положении больного на животе в основном ограничиваются сравнительным измерением жизненной емкости легких. Также при выборе укладки больного на операционном столе следует учесть возможность переинтубации, которая в положении на животе может быть крайне затруднительной. Оперативный доступ должен обеспечить хирургу достаточно широкое поле для необходимого ориентирования, возможность преодоления непредвиденных ситуаций. Доступ при необходимости может быть легко расширен, а в ряде наблюдений трансформирован в комбинированный подход, когда операцию выполняют из двух различных разрезов. Большинство оперативных доступов к трахее, за исключением заднебоковой торакотомии, не связано с рассечением больших мышечных массивов. Обычно они малотравматичны и не вызывают выраженного болевого синдрома после операции. Выбор операционного доступа определяется несколькими факторами. 1. Характер заболевания трахеи (доброкачественный или злокачественный). 2. Точная локализация патологического процесса. 3. Распространенность патологических изменений: протяженность по длине дыхательного пути, а также возможность вовлечения соседних органов и структур, таких как гортань, главные бронхи, пищевод, лимфатические узлы. 4. Функциональное состояние гортани, нижних гортанных (возвратных) нервов. 5. Общая протяженность трахеи, форма шеи, которые довольно вариабельны и зависят от конституциональных особенностей больного. 6. Характер перенесенных ранее оперативных вмешательств на дыхательных путях. Операционный доступ должен определяться только особенностями патологического процесса у конкретного больного, а не способностями оперирующего хирурга или его специализацией. При ограниченных возможностях последнего следует широко привлекать своих коллег, которые могут выполнять операции в соседних областях — в грудной клетке или на гортани. Альтернативой подобного положения может быть создание крупных специализированных центров, которые занимаются лечением больных с такими заболеваниями каждый день и имеют большой соответствующий опыт. Нижнюю часть трахеи, ее бифуркацию и главные бронхи можно достичь тремя путями — стернотомия, боковая торакотомия справа, задняя торакотомия в положении больного на животе. В настоящее время большинство хирургов предпочитают стернотомию, реже — правостороннюю торакотомию. При первом варианте, чтобы достичь указанных выше образований, приходится смещать в каудальном направлении крупные сосуды (брахицефальный ствол, левую плечеголовную вену) либо производить манипуляции в межсосудистом промежутке — в четырехугольнике Абруццинни. В последнем случае требуется определенный навык работы с крупными сосудами. При локализации патологического процесса на мембранозной части, при ее разрыве довольно трудно достичь зоны интереса. Предлагаемое некоторыми авторами рассечение хрящевой части трахеи для манипуляции на мембранозной стенке или главных бронхов — довольно травматично и может существенно осложнить ситуацию. ХИРУРГИЯ 4, 2013 Боковая торакотомия справа позволяет достичь правого главного бронха, а при тракции за него в латеральном направлении возможно смещение бифуркации трахеи и ее надбифуркационного отдела в правую плевральную полость. Однако при этом приходится выполнять основной этап операции в условиях большой глубины операционной раны. В этих ситуациях доступность левого главного бронха хуже. Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии при «мокром легком». Подобных больных было особенно много в первой половине прошлого века. Успехи терапевтической службы в области нагноительных заболеваний легких, туберкулеза позволили существенно снизить потребность в хирургическом лечении при таких патологических процессах. Однако эпидемиологическая обстановка в нашей стране, складывающаяся в последние годы, может вновь вернуть востребованность данных операций. При большом количестве мокроты в трахеобронхиальном дереве в положении больного на животе бронхи лучше опорожняются через трахею и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg. В подобных ситуациях очень важно быстро достичь бронха корня легкого, пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов из больного легкого. Вместе с тем магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными [1, 15, 16]. Их обработка может быть произведена только после пересечения бронха, поэтому такой доступ при опухолевой инфильтрации или рубцовых изменениях в области корня легкого, как правило, не применяют. Как следует из табл. 3, через заднюю торакотомию возможно осуществить практически весь объем реконструктивных операций на трахеобронхиальном дереве и легком. Наиболее часто хирургическое вмешательство заключалось в резекции надбифуркационного отдела трахеи (26 больных), ее бифуркации (12), главных бронхов (17). При этом в 7 наблюдениях резекцию бифуркации трахеи заканчивали анастомозом трахеи и правого главного бронха с оставлением левого легкого в состоянии ателектаза. Все эти операции были выполнены в 70-е годы, в годы становления реконструктивной трахеобронхиальной хирургии. Подобные вмешательства пациенты переносили наиболее тяжело, в последующие годы показания к ним значительно сузили и их не производили. В настоящее время основным показанием к использованию данного хирургического доступа является локализация патологического процесса в области бифуркации и надбифуркационном отделе трахеи. ХИРУРГИЯ 4, 2013 Рис. 2. Эндофотография. Трахеобронхоскопия. Определяется бугристая опухоль бифуркации трахеи, обтурирующая просвет дыхательного пути. Коагуляционная петля заведена за часть опухоли. Приводим клиническое наблюдение. Больной Б., 61 года, заболел летом 2009 г., когда возник кашель, который имел преимущественно сухой характер, периодически возникали приступы удушья. Лечился в поликлинике по месту жительства по поводу хронического бронхита без положительной динамики. За последующие 4 мес похудел на 15 кг. В декабре 2009 г. во время очередного приступа удушья больной был госпитализирован в районную больницу по месту жительства, где выполнена бронхоскопия. Диагностировано новообразование бифуркации трахеи. При гистологическом исследовании биоптата выявлен плоскоклеточный рак. Для хирургического лечения больной был направлен в торакальное отделение РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. При поступлении состояние больного средней тяжести. Предъявляет жалобы на ощущение нехватки воздуха в покое, кашель со скудной слизистой мокротой. При физикальном осмотре определяется стридор. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание проводится во всех отделах. Выслушиваются свистящие хрипы. Рентгенологически легочные поля прозрачны и эмфизематозны, корни легких структурны. При компьютерной томографии органов грудной клетки диагностирована опухоль бифуркации трахеи, практически полностью суживающая просвет дыхательного пути. Фибротрахеобронхоскопия: карина трахеи инфильтрирована бугристой опухолью с незначительным фиброзным налетом (рис. 2). По а б Рис. 3. Этапы операции у больного Б. а — циркулярная резекция бифуркации трахеи. Пересечен надбифуркационный отдел трахеи. Пересечение мембранозной стенки обоих главных бронхов; б — циркулярная резекция бифуркации трахеи. Пересечена мембранозная стенка трахеи и обоих главных бронхов. медиальной стенке правого главного бронха инфильтрация распространяется примерно на 1 см, по медиальной стенке левого главного бронха — на 1—1,5 см. Всестороннее обследование отдаленных метастазов не обнаружило. 22.01.10 по жизненным показаниям первым этапом лечения выполнили эндоскопическую реканализацию просвета бифуркации трахеи путем частичного эндоскопического удаления опухоли бифуркации трахеи и обоих главных бронхов (см. рис. 2). При гистологическом исследовании диагноз плоскоклеточного рака был подтвержден. Операция: задняя торакотомия, циркулярная резекция бифуркации трахеи с формированием новой бифуркации. В положении больного на животе произвели заднюю торакотомию по ложу резецированного IV ребра. Выделили, прошили и перевязали непарную вену. Выделили и последовательно взяли на держалки надбифуркационный отдел трахеи, правый и левый главные бронхи. С целью уменьшения натяжения частично мобилизовали грудной отдел трахеи и левый главный бронх. Выполнили удаление лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной и трахеобронхиальных групп. Произвели циркулярную резекцию бифуркации трахеи (рис. 3, а). На данном этапе искусственную вентиляцию легких осуществляли с помощью высокочастотной ИВЛ через тонкий катетер, введенный в левый главный бронх. Первоначально сформировали межбронхиальный анастомоз, тем самым создав новый киль трахеи, а затем — трахеобронхиальный анастомоз (рис. 3, б). Все швы выполняли с использованием рассасывающихся нитей викрил 3-0 на атравматической игле. Герметичность анастомозов новой бифуркации трахеи проверили под уровнем жидкости с созданием давления газонаркотической смеси до 25—30 см вод.ст. После дренирования плевральной полости рану послойно ушили. Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые сутки после операции произвели санационную бронхоскопию. В дальнейшем больной хорошо самостоятельно откашливал мокроту и повторной санационной бронхоскопии не потребовалось. Рана зажила первичным натяжением. При эндоскопии через 14 дней после операции анастомозы в хорошем состоянии, признаков сужения просвета дыхательного пути не выявлено. При компьютерной томографии определялась хорошо сформированная новая бифуркация трахеи (рис. 4). Больного повторно обследовали в амбулаторнополиклиническом отделении. Дыхание пациента удовлетворительное. Признаков прогрессирования опухоли нет. Таким образом, через заднюю торакотомию в положении больного на животе удалось произвести резекцию бифуркации трахеи с последующей реконструкцией дыхательного пути в комфортных условиях для хирурга и безопасно для пациента. Одной больной по поводу аденоидно-кистозного рака произвели уникальную операцию — обширную резекцию бифуркации трахеи вместе с главными бронхами с последующим их протезированием силиконовым бифуркационным протезом. Однако в отдаленном периоде больная умерла вследствие гнойных осложнений, подобные трансплантаты не ХИРУРГИЯ 4, 2013 Рис. 4. Компьютерная томограмма органов грудной клетки после операции (3D-реконструкция). Определяется хорошо сформированная новая бифуркация трахеи. могут быть рекомендованы к применению в широкой клинической практике. D. Paulson в 1961 г. предложили заднебоковую торакотомию с пересечением мышц между лопаткой и остистыми отростками для выделения задних отрезков верхних ребер и мобилизации лопатки при раке Пэнкоста [18]. В отличие от задней торакотомии в положении больного на животе при данном оперативном доступе больного укладывают в положение на боку с небольшим наклоном вперед, при этом сохраняются все преимущества стандартной задней торакотомии — хорошая визуализация корня легкого и структур, формирующих задние отделы грудной стенки, включая поперечные отростки и межпозвонковые отверстия, что делает его удобным при работе с опухолями Пэнкоста заднего вида. В настоящее время данный доступ используют реже. По мнению многих авторов, доступ Shaw—Paulson удобен лишь в случае опухолей верхушки легкого, распространяющихся на задние сегменты ребер, так как усложняется резекция опухолей верхушки легкого передней локализации, особенно имеющих значительное внегрудное распространение [3, 9, 11]. Задняя торакотомия в положении больного на животе предпочтительнее любого другого операционного доступа для манипуляций на мембранозной стенке трахеи и главных бронхов [6]. Так, именно этот доступ был избран в 3 наблюдениях для укрепления задней стенки трахеи костным транспланта- ХИРУРГИЯ 4, 2013 том при экспираторном стенозе, а в 1 использованы фрагменты сосудистого протеза. В техническом плане данный хирургический подход был удобен для выполнения этой операции. Однако в отдаленном периоде во всех наблюдениях отмечалась дислокация трансплантатов или гнойные осложнения. В связи с этим в настоящее время от подобных вмешательств практически отказались в пользу эндоскопического внутрипросветного лечения. Представляется, что этот доступ предпочтителен при разрыве мембранозной стенки трахеи, ее бифуркации и главных бронхов. При этом исключением может быть только дистальная часть левого главного бронха в непосредственной близости его деления на верхнедолевой и нижнедолевой бронхи. Задняя торакотомия позволяла произвести резекцию легкого любого необходимого объема. Так, пневмонэктомия выполнена 22, лобэктомия — 12 больным. Доступ был довольно удобен для резекции доли в сочетании с бронхопластическими операциями (4 больных). При такой операции возможна хорошая ревизия бронхов с подходом к ним сзади, до пересечения сосудов легкого. Возможность мобилизации нижнегрудного отдела трахеи, ее бифуркации, главных бронхов и прилежащей к ним грудной части пищевода делает данный доступ очень удобным. Подобная потребность наиболее часто возникает при трахеопищеводных свищах. Доступность зоны патологического процесса позволяет разделить патологическое соустье, а плевронадкостнично-мышечный лоскут, оставшийся после резекции ребра, дает возможность надежно разобщить швы на трахее и пищеводе. Подобную методику использовали в 7 наблюдениях. Таким образом, задняя торакотомия в положении больного на животе, выполненная по показаниям, имеет свои преимущества, она должна быть в арсенале торакального хирурга. Задняя торакотомия позволяет получить удобный подход и выполнить широкий спектр реконструктивных операций на нижнегрудном отделе трахеи, ее бифуркации, главных бронхах. Задняя торакотомия имеет преимущества при локализации процесса в области мембранозной стенки трахеобронхиального дерева. Данный доступ позволяет быстро подойти к корню легкого, выделить его элементы без предварительного пневмолиза, что особенно актуально пи облитерации плевральной полости на фоне туберкулеза, перенесенной эмпиемы плевры. ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. Бардымов В.М. Заднебоковой доступ и вопросы внутриперикардиальной перевязки сосудов легкого при пульмонэктомии по поводу рака. Вопросы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Матер. научн. сессии I ММИ им. И.М. Сеченова. М 1965. Добромыслов В.Д. Случай иссечения куска из пищевода, в грудном его отделе, по чрезлегочно-плевному способу (Предварительное сообщение). Врач 1900; 21: 28: 846—849. Жарков В.В., Еськов С.А., Малькевич В.Т. Оперативные доступы при опухолях легкого с инвазией в структуры верхней апертуры грудной клетки. Онкологический журнал общественного объединения «Белорусское общество онкологов». http://omr.med.by/ html/www/journal/oj4/zharkov1.pdf Зильбер А.П. Постуральные реакции кровообращения и дыхания в связи с методом обезболивания: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Л 1961. 5. Зильбер А.П. Операционные положение и обезболивание (постуральные реакции кровообращения и дыхания в анестезиологии). Петрозаводск. Карел АССР 1961; 251. 6. Надь Д. Хирургическая анатомия. Грудная клетка. Будапешт 1959. 7. Спасокукоцкий С.И. Труды 1—2. М 1947—1948. 8. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных поражений легких. Труды XVII съезда хирургов. Медгиз 1925. 9. Тарасов В.А., Шаров А.Б. Оперативные доступы при опухолях груди с синдромом Панкоста. Вестн хир 2004; 183: 6: 95—99. 10. Crafoord C. On the thechnique of pneumonectomy in man. Stocholm 1938. 11. Dartevelle Ph., Macchiarini P. Surgical Management of Superior Sulcus Tumors. The Oncologist 1999; 4: 5: 398—407. 12. Korst R.J., Burt M.E. Cervicothoracic tumors: results of resection by the «hemi-clamshell» approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 286—295. 13. Liliental H. Thoracic surgery. V. I. Philadelphia, London 1925. 14. Liliental H. Non tuberculous pulmo suppuratations. A comparison of operation and their result. Arch Surg 1928; 16: 206—214. 15. Naclerio E.A. Operative position and approaches in pulmonary surgery. Amer J Surg 1955; 89: 1: 44—50. 16. Overholt R.H., Longer L. The thechnic of pulmonary resection. Springfield. I. 11, Charles. C. Thomas 1949; XII: 193: 178—179. 17. Overholt R.H., Bougas I.A. Surgery for pulmonary cancer. Adeclaration of dividens. Dis Chest 1956; 9: 6: 595—604. 18. Paulson D.L. Carcinomas in the superior pulmonary sulcus. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 1095—1104. Поступила 20.07.12 ХИРУРГИЯ 4, 2013
