АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ... 465

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ...
465
Клинические признаки инфаркта мозга
в вертебробазилярном бассейне артерий
Позвоночная артерия, ее ветви и проксимальный отдел
базилярной артерии
Медиальный синдром продолговатого мозга:
· на стороне поражения – паралич и атрофия половины языка;
· на противоположной – паралич руки и ноги, выпадение тактильной и проприоцеп
тивной чувствительности.
Позвоночная артерия или задняя нижняя мозжечковая, верхняя, средняя
или нижняя артерия продолговатого мозга
Латеральный синдром продолговатого мозга:
· на стороне поражения – боль, нарушение чувствительности на половине лица,
атаксия, падение в сторону поражения, нистагм, головокружение, рвота, синдром
Горнера, дисфагия, охриплость, паралич мягкого неба, потеря вкуса, онемение
руки, половины туловища или ноги;
· на противоположной стороне – утрата болевой и температурной чувствительности
Позвоночная артерия (окклюзия)
Синдром полного поперечного поражения половины продолговатого мозга
(сочетание медиального и латерального синдромов продолговатого мозга)
Латеральный синдром варолиева моста и продолговатого мозга (сочетание
латерального синдрома продолговатого мозга и латерального нижнего синдрома
варолиева моста)
Базилярная артерия (или единственная позвоночная артерия)
Сочетание различных стволовых синдромов и симптомов поражения задней мозго
вой артерии.
Двусторонее поражение проводниковых путей (чувствительные, двигательные
нарушения, мозжечковые расстройства, поражение черепных нервов, тетрапарез,
тераплегия, парез и паралич бульбарной мускулатуры.
Парамедианные ветви дистальной части базилярной артерии
Медиальный верхний синдром варолиева моста:
· на стороне поражения – мозжечковая атаксия, межъядерная офтальмоплегия,
миоклония мягкого неба, глотки, голосовых связок, дыхательных мышц, лица, гла
зодвигательных мышц;
· на противоположной стороне – гемиплегия, нарушение тактильной, вибрацион
ной, проприоцептивной чувствительности.
Верхняя мозжечковая артерия
Латеральный верхний синдром варолиева моста:
· на стороне очага – атаксия, падение в сторону поражения, головокружение, нис
тагм, рвота, парез взора в сторону очага, косоглазие, птоз, миоз, ангидроз (синд
ром Горнера), тремор покоя;
· на противоположной стороне – нарушение болевой, температурной, тактильной,
вибрационой и проприоцептивной чувствительности, преимущественно в руке.
Парамедианные ветви средней части базиллярной артерии
Медиальный средний синдром варолиева моста:
· на стороне очага – атаксия, абазия;
· на противоположной стороне – гемиплегия, нарушение тактильной и проприоцеп
тивной чувствительности.
466
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ...
Короткие огибающие артерии
Латеральный средний синдром варолиева моста:
· на стороне очага – атаксия, паралич жевательных мышц, нарушение чувствитель
ности на половине лица;
· на противоположной стороне – нарушение болевой и температурной чувствитель
ности в конечностях и туловище.
Парамедианые ветви проксимальной части базилярной артерии
Медиальный нижний синдром варолиева моста:
· на стороне очага – парез взора в сторону очага, нистагм, атаксия, абазия, диплопия
при взгляде в сторону;
· на противоположной стороне – гемиплегия, нарушение тактильной и проприоцеп
тивной чувствительности.
Передняя нижняя мозжечковая артерия
Латеральный нижний синдром варолиева моста:
· на стороне очага – горизонтальный и вертикальный нистагм, головокружение,
тошнота, рвота, паралич мимической мускулатуры, парез взора в сторону очага,
глухота, шум в ушах, атаксия, нарушение чувствительности на лице;
· на противоположной стороне – нарушение болевой и температурной чувствитель
ности на половине тела.
Клинические признаки инфаркта мозга в бассейне задней мозговой артерии
Пораженный бассейн
артерии
Предкоммуникацион:
ная часть
(проксимальнее
места соединения
с задней
соединительной
артерией),
отходящие от нее
перфорирующие
артерии
Клинические проявления
Таламические синдромы (утрата всех видов чувствитель
ности, боль и дизестезия, гемианопсия, спазм кисти,
легкий гемипарез), хореоатетоз, интенционный тремор
при поражении задних вентральных ядер таламуса
с вовлечением субталамического ядра и его аффе
рентных путей.
Синдром Клода при поражении дентатоталамического пу
ти и области выхода глазодвигательного нерва:
· на стороне поражения парез глазодвигательного нерва;
· на противоположной – мозжечковая атаксия.
Синдром Вебера (при поражении глазодвигательного нер
ва и ножки мозга):
· на стороне поражения парез глазодвигательного нерва;
· на противоположной – гемиплегия.
Контрлатеральная гемиплегия при поражении ножки моз
га.
Парез и паралич вертикальных движений глаз, косо
глазие, вялая реакция зрачков на свет, легкий миоз, птоз
при поражении надъядерных волокон к глазодвига
тельному нерву, промежуточного ядра Кахаля, ядра
Даркшевича.
Контрлатеральный ритмический тремор, постуральный
тремор с атаксией, ритмичный постуральный тремор
(денторубральный тремор) при поражении дентатота
ламического пути.
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ...
Посткоммуникацион:
ная часть
(дистальнее места
соединения с задней
соединительной
артерией)
467
Гомонимная гемианопсия, возможна двусторонняя
гемианопсия, корковая слепота, осознание или отрицание
слепоты, апраксия движений глаз (при двустороннем
поражении затылочных долей.
Нарушения памяти, ориентировки в пространстве, симуль
танная агнозия, игнорирование половины поля зрения.
Неопределенные зрительные галлюцинации, педунку
лярный галлюциноз, метаморфопсия, нарушение воспри
ятия расстояния, искажение контуров предметов.
Сложные галлюцинации.
Дифференциальная диагностика
этиопатогенетических подтипов инфаркта мозга
Ступенеобразное нарастание симптоматики на
протяжении нескольких часов или суток, часто
начало в ночное время. Клинические проявления
ИМ могут включать нарушение функций коры
головного мозга (афазия, синдром игнори
рования противоположной половины простран
ства, ограниченный двигательный дефицит),
мозгового ствола или мозжечка. При КТ и МРТ
наличие коркового или подкоркового полушар
ного, мозжечкового или стволового очага,
Факторы риска: артериальная ги диаметр которого обычно превышает 1,5 см.
пертензия, сахарный диабет, куре В анамнезе указания на предшествующие ТИА
в этом же сосудистом бассейне. Определяются
ние, гиперлипидемия.
шум над сонной артерией или снижение ее
пульсации. По данным УЗИ, МРангиографии
или контрастной ангиографии на стороне ИМ
стеноз > 50,0% крупного церебрального сосуда
(или его корковой ветви) или атероскле
ротическая бляшка с неровной поверхностью
и пристеночным тромбом. Диагноз инсульта,
вызванного атеросклерозом крупной артерии,
не может быть установлен, если ультразвуковое
дуплексное исследование или ангиография не
выявляют изменений либо выявляют минималь
ные изменения сосудов.
Атеротромботический (цере:
бральная макроангиопатия по
классификации TOAST). Возни
кает при уменьшении или прекра
щении кровотока по экстракрани
альным или крупным интракрани
альным артериям вследствие
атеросклероза, атеротромбоза
с сужением или полной окклюзией
пораженного сосуда.
Эмболический (кардиоэмбо:
лический). Возникает при отрыве
тромба при патологии камер серд
ца с нарушением движений стенок,
стагнацией крови и гиперкоагу
ляцией (мерцательная аритмия,
инфаркт миокарда, кардиомио
патия, миксома и др.), клапанов
сердца (инфекционный эндо
кардит, искусственные клапаны
сердца, клапанные пороки сердца
и др.), парадоксальной кардиаль
ной эмболии (при дефектах пере
городок). Помимо тромбов суб
стратом эмболов могут быть
частицы опухолей, бактериальные
и небактериальные вегетации,
миксоматозные фрагменты, крис
таллы холестерина и др.
Характерно внезапное начало, часто в дневное
время на фоне физического или эмоцио
нального напряжения. В дебюте может быть
нарушение сознания, эпилептический приступ.
Неврологический дефицит максимально выра
жен в дебюте заболевания. ИМ часто локали
зуется в корковой (корковоподкорковой) зоне
васкуляризации средней или передней мозго
вой артерии. Характерны парциальные инфарк
ты: изолированная афазия, гемипарез с пре
обладанием в руке, брахиоцефальный парез.
Нередко имеется геморрагический компонент
(по данным КТ или МРТ). Диагноз кардиоэмбо
лического инсульта подтверждают признаки
предшествующих ТИА или инсульта более чем
в одном сосудистом бассейне или системной
эмболии.