Лечение ГЭРБ у больных остеохондрозом позвоночника

№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 616.71-018.3-002:616.329-002.2-089.829
ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ У БОЛЬНЫХ
ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА
МЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ БЛОКАДАМИ
ЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ
В. Г. Лубянский1, В. И. Оскретков1, Е. И. Буевич1, Д. В. Лубянский2
1
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул)
2
КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул)
Обследования 102-х больных ГЭРБ с остеохондрозом позвоночника показали, что
причинами недостаточности кардии являются снижение тонуса нижнего пищеводного
сфинктера на 18,1 мм рт. ст. и укорочение кардии на 1,7 см. Длительная
медикаментозная блокада чревного сплетения способствует повышению тонуса нижнего
пищеводного сфинктера на 8 мм рт. ст. и пищеводно-желудочного градиента давления
на 3,1 с уменьшением эпизодов и продолжительности патологических
гастроэзофагеальных рефлюксов, получению хороших и удовлетворительных результатов
у 81 % больных с тенденцией снижения числа подобных исходов на 12,8 %, что требует
выполнения повторных блокад.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, остеохондроз, длительная
медикаментозная блокада, чревный ствол.
Лубянский Владимир Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный
медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 68-96-74, е-mail:
lvg51@mail.ru
Оскретков Владимир Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский
университет», г. Барнаул, е-mail: voskretkov@mail.ru
Буевич Евгений Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой пропедевтики внутренних болезней им. проф. З. С. Баркагана ГБОУ ВПО
«Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8
(3852) 40-38-62, е-mail: 403862@mail.ru
Лубянский Дмитрий Владимирович — врач-невролог отделения острых нарушений
мозгового кровообращения КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, е-mail:
lvg51@mail.ru
Введение. Основными факторами, обеспечивающими замыкательную функцию кардии,
являются состояние тонуса и протяженность нижней зоны высокого пищеводного
давления (нижний пищеводный сфинктер), градиент внутрипросветного давления между
желудком и пищеводом [2]. Известно, что снижение тонуса пищевода и желудка, а также
торможение их моторной активности могут быть обусловлены симпатической
импульсацией [3, 4]. У больных остеохондрозом грудного отдела позвоночника этому
может способствовать вовлечение в патологический процесс передних корешков
спинного мозга, которые несут симпатические волокна и участвуют в регуляции функций
внутренних органов [1]. Так симпатическая иннервация пищевода осуществляется
из Th6—Th7 сегментов спинного мозга, желудка — Th6—Th9 [1, 3].
Цель исследования: улучшить результаты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ) у больных остеохондрозом грудного отдела позвоночника путем
медикаментозной блокады чревного сплетения, являющегося периферическим центром
симпатической регуляции моторики пищевода и желудка.
Материалы и методы. Основу работы составили результаты обследования и лечения
102-х больных ГЭРБ с остеохондрозом позвоночника. Из них мужчин было 17,6 %,
женщин — 82,4 %. Средний возраст составил 50,5 ± 1,5 года. Для оценки эффективности
лечения больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 79 (77,4 %)
больных ГЭРБ, развившейся вследствие функциональной недостаточности замыкательной
функции кардии. Во вторую группу включено 23 (22,5 %) больных ГЭРБ со скользящей
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) 1-й степени. У 4-х больных этой
группы имелся рецидив ГЭРБ после ранее выполненной эзофагофундопликации
по Ниссену или по Тоуп. Диагностика ГЭРБ осуществлялась с использованием
рентгенологических и эндоскопических исследований пищевода и желудка, щипковой
биопсии слизистой оболочки кардиального отдела пищевода при наличии признаков
рефлюкс-эзофагита, 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии, манометрии
пищеводно-желудочного перехода.
Оценка состояния грудного отдела позвоночника проводилась методом рентгенографии
и выборочно компьютерной томографии. Неврологический статус изучался
по следующим показателям: степень ипселатерального напряжения многораздельной
мышцы (СИН), показатель болевых ощущений в баллах (ПБО) — по 4-бальной шкале;
индекс альготонуса в баллах. Оценка состояния симпатического тонуса проводилась
методом реогепато- и интервалографии. Для воздействия на симпатическую иннервацию
пищеводно-желудочного перехода нами применялась методика длительной
медикаментозной блокады чревного сплетения путем его транслюмбальной
катетеризации, предложенной В. Б. Гервазиевым (2005). Катетеризация области чревного
сплетения проводилась в положении больного на животе под местной анестезией в точке
пересечения 12-го ребра с мышцей разгибателя спины длинной тупоконечной иглой
диаметром 2 мм. Предпосылая раствор анестетика, иглу продвигали по направлению
к боковой поверхности тела L1 позвонка до упора в него. Далее игла подтягивалась
на 2–3 см, а затем, предпосылая 20 мл 0,25 % раствора новокаина, через каждый
сантиметр продвигалась в направлении вперед и вверх между телом позвонка и нижней
полой веной. После этого через просвет иглы проводился эпидуральный катетер,
соединенный с антибактериальным фильтром. Вливания лидокаина или наропина
в транслюмбальный катетер производились болюсно 6–8 раз в сутки в течение 6–7-ми
дней.
Результаты и обсуждение. По результатам рентгенологического исследования
пищевода и желудка у абсолютного большинства больных (88 чел., 86,2 ± 3,8 %)
выявлены признаки недостаточности кардии. Это проявлялось забросом контраста
в пищевод (30 больных, 29,4 ± 6,2 %), снижением тонуса кардии (63 больных, 61,7 ±
4,5 %), признаками хронического дистального эзофагита (54чел., 53 %). У 23-х человек
(22,5 %) выявлена кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ФГДС
позволила установить недостаточность кардии у 91-го (89,2 ± 3,2 %) больного. Об этом
свидетельствовало наличие хронического эзофагита нижней трети пищевода.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) обнаружен у 34-х больных (33,3 ± 8,1 %).
Пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод у 23-х больных (28,5 ± 9,4 %)
позволило заподозрить у них ГПОД. При манометрии пищеводно-желудочного перехода
у пациентов с ГЭРБ и остеохондрозом позвоночника, по сравнению с контрольной
группой (табл. 1), выявлено снижение тонуса нижней пищеводной зоны высокого
давления на 5,3 мм рт. ст. (р < 0,05), укорочение кардии на 1,7 см (р < 0,05), уменьшение
пищеводно-желудочного градиента давления на 5,5 (р < 0,05). Коэффициент (отношение
давления в кардии к давлению в желудке) составил 2 : 1, что на 1,15 меньше
по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). У больных ГПОД отмечено более
выраженное укорочение длины и тонуса кардии (р < 0,05), по сравнению с пациентами,
у которых выявлена ГЭРБ функционального генеза.
При проведении 24-часовой внутрипищеводной pH-метрии установлено увеличение
времени закисления нижней трети пищевода почти в 2,5 раза по сравнению
с показателями условной нормы (обобщенный показатель Де Мeester 39,6 ± 7,5, вместо
14,2 в норме, р < 0,05). В средней трети пищевода показатель Де Меester был
незначительно увеличен (18,0 ± 3,3), а в верхней трети не превышал контрольные цифры
(4,7 ± 1,9). В соответствии с показателями De Meester в нижней трети пищевода
регистрировался выраженный ГЭР. В средней трети пищевода общее время закисления
пищевода соответствовало ГЭР легкой степени. Вместе с тем в положении лежа процент
времени с внутрипищеводным рН < 4 соответствовал выраженному ГЭР, хотя и был
в 2 раза меньше, чем в нижней трети пищевода. В верхней трети пищевода выраженность
ГЭР соответствовала нормальным показателям. По данным реогепатографии, дуплексного
сканирования артерий чревного ствола (ЧС), кардиоинтервалографии установлено
повышение сосудистого тонуса. Полученные данные свидетельствуют о повышении
локального симпатического тонуса в зоне иннервации чревного сплетения.
При проведении рентгенографии позвоночника выявлено снижение высоты дисков у 45,1
± 6,3 % больных, спондилоартроз у 54,8 ± 6,3 %, остеофиты у 38,7 ± 6,1 % больных,
склероз замыкательных пластинок у 82,2 ± 4,8 % пациентов,
дегенеративно-дистрофические изменения у 22,5 ± 5,3 % больных. Таким образом,
диагноз остеохондроза позвоночника был подтвержден у всех обследованных больных.
При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка после завершения курса
лечения установлены признаки коррекции замыкательной функции кардии. Это
проявлялось повышением тонуса кардии у абсолютного большинства больных (71 чел.,
74,7 ± 5,1 %) и тонуса нижней трети пищевода (23 больных, 22,5 ± 4,1 %). Отмечено
отсутствие эвакуации контраста из пищевода в желудок при задержке дыхания у 11-ти
человек (10,7 ± 3,0 %), уменьшение размеров желудка (14 чел., 13,7 ± 9,5 %). Это
свидетельствует о важнейшей роли вегетативного баланса в формировании
симптомокомплекса заболеваний пищевода и кардии. При анализе результатов
манометрии пищеводно-желудочного перехода после длительной медикаментозной
блокады ЧС установлено повышение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления
(НПЗВД) с 13,5 ± 1,0 до 21,6 ± 2,3 (р < 0,05) и пищеводно-желудочного градиента
давления с 7,5 ± 0,8 до 10,6 ± 1,3 (р < 0,05).
После завершения курса лечения частота симптомов ГЭРБ существенно снижалась.
Значительно реже стали выявляться основные клинические признаки ГЭРБ — изжога,
аэрофагия и срыгивание пищей. Изжога обычно исчезала уже через сутки после первого
сеанса медикаментозной блокады. Сохранившаяся изжога у 5-ти (4,9 %) больных была
выражена незначительно. Уменьшение выраженности изжоги и частоты срыгивания
отмечено и у двух больных с ГПОД 2-й степени. Кроме того, ранним проявлением
клинического эффекта ДМБЧС было снижение выраженности болей в эпигастральной
области сразу после блокады ЧС и исчезновение их после завершения курса лечения
у абсолютного большинства больных (64 чел., 62,7 %).
Отдаленные результаты до 1-го года после блокады изучены у 67-ми больных и от 1-го
года до 3-х лет у 36-ти пациентов. У большинства больных (55 чел., 82,0 ± 4,6 %),
обследованных в течение 1-го года после блокады, отмечены хорошие
и удовлетворительные исходы лечения. У остальных 12-ти человек (17,9 ± 4,6 %)
результаты лечения считали неудовлетворительными из-за периодически появляющегося
срыгивания пищи, болей в эпигастральной области или правом подреберье. Полученные
положительные результаты мы объясняем длительным медикаментозным воздействием
на ЧС со стойким подавлением симпатической доминанты.
В сроки от 1-го года до 3-х лет после завершения лечения отмечено увеличение
количества удовлетворительных результатов с 41,6 ± 8,2 до 62,6 ± 5,9 % (р < 0,05)
и тенденция к возрастанию числа больных с неудовлетворительными исходами до 30,5 ±
7,6 % вместо 17,9 ± 4,6 % (р > 0,05). Это свидетельствует о снижении эффективности
лечения в отдаленные сроки и необходимости повторных курсов, проведение которых
позволило получить хороший эффект.
При сравнении результатов лечения больных с малыми ГПОД и функциональной
недостаточностью кардии оказалось, что результаты лечения грыж в отдаленные сроки
оказались хуже по сравнению с лицами, имевшими только функциональную
недостаточность кардии. Это, по-видимому, обусловлено влиянием анатомических
факторов и прежде всего укорочения кардии на патогенез развития ГЭРБ у больных
с ГПОД.
Выводы
1. У больных ГЭРБ с остеохондрозом позвоночника формируется симпатическая
доминанта, характеризующаяся повышением локального сосудистого тонуса
в бассейне чревной артерии. Вследствие этого по данным манометрии
желудочно-пищеводного перехода наступает снижение тонуса нижнего пищеводного
сфинктера, укорочение кардии, уменьшение пищеводно-желудочного градиента
давления, коэффициента (отношение давления в кардии к давлению в желудке), что
приводит к возникновению выраженных желудочно-пищеводных рефлюксов в нижней
трети пищевода и легкого течения в средней трети, регистрируемых суточной
внутритпищеводной рН-метрией.
2. Длительная медикаментозная блокада чревного сплетения приводит к повышению
тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления и пищеводно-желудочного
градиента давления со снижением частоты желудочно-пищеводных рефлюксов.
3. Проведенное лечение в течение первого года позволяет достигнуть хороших
и удовлетворительных результатов у 81 % больных с последующей тенденцией
снижения числа подобных исходов на 12,8 % и увеличения числа
неудовлетворительных результатов на 12,6 %, что требует повторных курсов блокад.
Список литературы
1. Дудникова Э. В. Роль вегетативной нервной системы в патологии
желудочно-кишечного тракта / Э. В. Дудникова, С. Х. Домбаян // Южно-Российский мед.
журн. — 2001. — № 5–6. — С. 19–23.
2. Ивашкин В. Т. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции
пищевода в патогенезе ГЭРБ / В. Т. Ивашкин, А. С. Трухманов // Рос. журн.
гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2010. — № 2. — С. 13–18.
3. Смирнов В. М. Механизм синергичного взаимодействия отделов вегетативной нервной
системы в регуляции моторики желудка / В. М. Смирнов, А. Э. Лычкова // Бюл.
эксперим. биологии и медицины. — 2002. — Т. 134. — С.16—18.
4. Ischa S. Celiac block for the treatment of pancreatic pain / S. Ischa, E. Polati, G. Finko //
Currr. Rev. Pain. — 2000. — N 4 (2). — P. 127–33.
GERD TREATMENT AT PATIENTS WITH
BACKBONE OSTEOCHONDROSIS WITH
MEDICAMENTOUS BLOCKADE
OF CELIAC PLEXUS
V. G. Lubyansky1, V. I. Oskretkov1, E. I. Buyevich1, D. V. Lubyansky2
1
SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
2
RSBHE «Regional clinical hospital» (Barnaul c.)
Inspections of 102 GERD patients with osteochondrosis of backbone showed that the reasons
of incompetence of cardia are the tone decrease of esophageal sphincter on 18,1 mm Hg and
cardia shortening on 1,7 cm. Long medicamentous blockade of celiac plexus promotes
increasing of tone of the bottom esophageal sphincter on 8 mm Hg and esophageal and gastric
gradient of pressure on 3,1 with reduction of episodes and durations of pathological
gastroesophageal reflux disease, receiving good and satisfactory results at 81% of patients
with a tendency of decrease of similar outcomes for 12,8% that demands performance
of repeated blockade.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, osteochondrosis, long medicamentous blockade,
celiac plexus.
About authors:
Lubyansky Vladimir Grigoryevich — doctor of medical science, professor, head of hospital
surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone:
8 (3852) 68-96-74, e-mail: lvg51@mail.ru
Oskretkov Vladimir Ivanovich — doctor of medical science, professor, head of general
surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», e-mail:
voskretkov@mail.ru
Buevich Evgeny Ivanovich — doctor of medical science, professor, head of department
of internal diseases propaedeutics n. a. prof. Z. S. Barkagan at SBEI HPE «Altai State Medical
University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-38-62, e-mail: 403862@mail.ru
Lubyansky Dmitry Vladimirovich — neurologist of department of cerebral circulation acute
events at RSBHE «Regional clinical hospital», e-mail: lvg51@mail.ru
List of the Literature:
1. Dudnikova E. V. Role of vegetative nervous system in pathology of gastrointestinal tract /
E. V. Dudnikova, S. H. Dombayan // Southern Russian medical journal. — 2001. — № 5-6.
— P. 19-23.
2. Ivashkin V. T. Evolution of ideas conerning violations role of motive function of gullet
in GERD pathogenesis / V. T. Ivashkin, A. S. Trukhmanov // Rus. journal
of gastroenterologies, hepatology and coloproctology. — 2010. — № 2. — P. 13-18.
3. Smirnov V. M. Mechanism of departments synergistic interaction in vegetative nervous
system in regulation of stomach motility / V. M. Smirnov, A. E. Lychkova // Bulletin the exper.
biology and medicine. — 2002. — V. 134 . — P. 16-18.
4. Ischa S. Celiac block for the treatment of pancreatic pain / S. Ischa, E. Polati, G. Finko //
Currr. Rev. Pain. — 2000. — N 4 (2). — P. 127–33.