Птоз (блефароптоз) - Республиканский центр развития

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский
центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПТОЗ (БЛЕФАРОПТОЗ)
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола – Птоз (блефароптоз)
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
Q10.0 Врожденный птоз
Н 02.4 Птоз века
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинтрансфераза
АСТ – аспартаттрансфераза
БХ
– биохимический анализ
ВБ
– врожденный блефароптоз
ВИЧ – вирус иммуннодефицита человека
ПБ
– посттравматический блефароптоз
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПГДГ – поперечно – горизонтальный диаметр глаза
ПЗР
– задний размер глазного яблока
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ
– электрокардиограмма
ЭРГ
– элетроретинография
ЭФИ – электрофизиологическое исследование
5. Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: взрослые, дети.
7.Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики,
невропатологи, врачи – офтальмологи, офтальмохирурги.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение:
Птоз (блефароптоз) – аномально низкое положение верхнего века, которое может
быть врожденным или приобретѐнным [1,2,6,7,9].
9.Клиническая классификация.[2,7,9,12,14]
По происхождению:
Врожденный:

простой птоз, вызванный нарушением дифференциации периферических;
мышц, который сочетается с поражением верхней прямой мышцы глазного яблока;

птоз с блефарофимозом, вызванный нарушением дифференциации мышц;

птоз, вызванный внешней офтальмоплегией;

птоз, сочетающийся с эпикантусом;

птоз, сочетающийся с миастенией;

птоз, вызванный параличом симпатических нервов;

синкинетический птоз, в основе которого лежат межядерные связи леватора и
жевательных мышц.
Приобретенный:

вследствие травматических поражений;

вследствие заболеваний ЦНС.
По клиническим проявлениям:

полный;

частичный.
По локализации:

односторонний;

двусторонний.
По степени проявления;

легкий птоз веко опущена на 2 мм, не прикрывает зрачок;

умеренный птоз - веко прикрывает 1\2 зрачка;

выраженный птоз - веко опущено на 4 мм, зрачок закрыт, есть
обскурационнаяамблиопия.
Особые формы:

синдром Горнера: птоз верхнего века, миоз, энофтальм;

феномен Маркуса - Гунна: птоз верхнего века; движение нижней челюсти (при
открывании рта птоз исчезает, а при закрывании - проявляется);

феномен псевдо Грефе: - при взгляде прямо, а также при отведении глазного
яблока в сторону поражения, сохраняется легкий птоз;

синдром Грефе: птоз верхнего века, атрофия наружных мышц глаза;

атрофия мышц языка, мягкого неба, гортани, жевательных мышц.
10. Показания для госпитализации:
Показания для плановой госпитализации: наличие клиники ССВО дляустранения
аномально низкого положения верхнего века путем хирургического вмешательства.
Показания для экстренной госпитализации: нет
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
11.1. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне [3,4,15]:

визометрия (без коррекции и с коррекцией)*;

биомикроскопия;

измерение ширины глазной щели*

измерение функции леватора (экскурсия леватора)*.
11.2.
Дополнительные
диагностические
обследования,
проводимые
амбулаторном уровне:

ультразвуковое исследование глазного яблока;

офтальмоскопия.
12. Диагностические критерии постановки диагноза [3,4,5,6]:
12.1.Жалобы и анамнез:

опущение верхнего века, косметический дефект - из-за неравномерности
ширины глазной щели обоих глаз

изменения положения век – (ретракция и птоз) При поражении
глазодвигательного аппарата глаз.

снижение зрения за счет частичного или полного перекрытия зрительной оси
веком.
12.2.Физикальное обследование:

наружный осмотр;

измерение ширины глазной щели;

измерение функции леватора (экскурсия леватора).
12.3. Лабораторные исследования:

общий анализ крови: норма;

общий анализ мочи: норма.
12.4. Инструментальные исследования:

визометрия: снижение остроты зрения;

биомикроскопия:исследование переднего отрезка глаза;

ультразвуковое исследование век и орбиты позволяет исключить опухолевые
образования, наличие инородных тел.
12.5. Показания для консультации узких специалистов:

терапевт – для оценки общего состояния организма перед операцией;

педиатр – для оценки общего состояния организма перед операцией;

невропатолог – для исключения системных и неврологических заболеваний;

онколог – при подозрении на наличие злокачественных опухолей;

оториноларинголог – для исключения воспалений в околоносовых пазухах.
на
12.6. Дифференциальный диагноз:
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика птоза (блефароптоз)
клинический
признак
признаки
воспаления
прогрессирование
поражение второго
глаза
рефракция
птоз
(блефароптоз)
нет
новообразование орбиты,
периорбиты (дермоиды, глиомы)
нет
флегмона орбиты
медленно
возможно
двустороннее
поражение
не изменена
быстро
односторонний
бурное
часто односторонний
изменение рефракции вследствие
изменения длины аксиальной оси
глазного яблока и радиуса кривизны
роговицы
в развитии процесса играют роль
травма, гриппозная инфекция,
воспалительные заболевания в
придаточных пазухах носа;
возможно изменение
анамнез
травмы,
перенесенные
воспалительные
заболевания
боль
может протекать
безболезненно
боли в орбите
глазная щель
опущение
верхнего века,
веки спокойны
отек век, хемоз,
выражены
причиной являются общие
инфекции, местные гнойные
заболевания глаз, гнойные
синуситы, травмы орбиты с
инфицированием тканей, инородные
тела
выраженная боль при движении и
пальпации глазного яблока;
глазная щель закрыта;
резкий отек и покраснение век;
13. Цели лечения:
восстановление положения века и его экскурсии.
14. Тактика лечения:
лечение птоза проводится оперативно, без зависимости от его происхождения:
14.1. Немедикаментозное лечение:

Режим общий 3,

стол 15
14.2. Медикаментозное лечение:
Антибактериальные для профилактики воспаления переднего отрезка глаза:

сульфацетамил натрия – капли глазные 30% по 2 капли 2-3 раза в сутки 7-10
дней.
Противовоспалительное средство для профилактики воспаления переднего отрезка
глаза:

дексаметазон- капли глазные 0,1% по 2 капли 2-3 раза в сутки 5дней .

неомицин+дексаметазон – капли глазные по 2 капли 2-3раза в день 7 дней.
Анастетики:

оксибукаин- капли глазные 0,4%/5мл; по2 капли трижды перед операцией;

лидокаин – раствор для инъекций 2%, по 0,5мл однократно в ходе операции.

диклофенак натрия – капли глазные 0,1% по 2 капли 2-3 раза в сутки 5дней
14.3. Другие виды лечения: нет.
14.4. Хирургическое вмешательство – цель операции путем укорочения леватора
получить правильное положение верхнего века и восстановление косметического
эффекта. Выбор операции зависит от степени сохранности функции леватора.
коррекция птоза (блефароптоза) путем наложения швов на фронтальную
мышцу(МКБ 9 - 08.31).
Показание:

прилегком, умеренном птозе.
Противопоказания:

соматическое состояние больного;

некомпенсированный сахарный диабет;

онкологические заболевания.
коррекция птоза (блефароптоза) путем резекции или перемещения поднимающей
мышцы или апоневроза(МКБ 9 - 08.33);
Показание:

привыраженном птозе.
Противопоказания:

соматическое состояние больного;

некомпенсированный сахарный диабет;

онкологические заболевания.
коррекция птоза (блефароптоза) другими способами, все степени птоза (МКБ 9 08.36).
Показание:

привсех видах птоза.
Противопоказания:

соматическое состояние больного;

некомпенсированный сахарный диабет;

онкологические заболевания.
14.4.1. Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

укорочение леватора путемналожение швов на фронтальную мышцу.
14.4.2. хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

укорочение леваторапутем резекции или перемещения поднимающей мышцы
или апоневроза;

коррекция птоза (блефароптоза) другими способами.
14.5. Профилактические мероприятия:

ограничение зрительной нагрузки;

ограничение физической нагрузки.
14.6. Дальнейшее ведение:

контрольный осмотру окулиста 2 раза в год (контроль за положением верхнего
века)
15. Индикаторы эффективности лечения:

правильное положение верхнего века, косметический эффект;

повышение остроты зрения.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола:
1) Ульданов Олег Галимович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры
офтальмологии Казахского Национального Медицинского Университета им. С.Д.
Асфендиярова, (Алматы).
2) Джуматаев Эрик Асылханович – кандидат медицинских наук, врач высшей
категории, офтальмолог консультативно - реабилитацинного отделения Казахского
научно-исследовательского института глазных болезней(Алматы).
3) Ниязов Ильзат Азимжанович – врач высшей категории офтальмолог кабинета
протезирования Казахского научно-исследовательского института глазных
болезней. (Алматы).
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор АО
«Медицинский университет Астана»
врач клинический фармакологии высшей
категории, врач-терапевт высшей категории.
17. Конфликт интересов: нет.
18. Рецензент: Долматова Ирина Анатольевна – доктор медицинских наук,
заведующая курсом офтальмологии Казахстанско-Российского медицинского
университета
19. Условия пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления
в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1) Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., ШамшиноваA.M. Зрительные функции и их
коррекция у детей. М.: Медицина. — 2005. - С. 85.
2) Кащенко Т.П. Проблемы глазодвигательной и бинокулярной патологии //
Вестн. офтальмол. 2006. — № 1. — С. 32-3
3) Кащенко Т.П., Федченко О.Т., Антонова Е.Г. Опыт лечения содружественного
сходящегося косоглазия у взрослых с большим углом девиации //
Офтальмохирургия. 2011., — № 1. — С. 70-75.
4) Кащенко Т.П., Шаповалов C.JL, Поспелов В.И. Проблемы глазодвигательной и
бинокулярной патологии// съезд офтальмологов России 8-й: Тез. докл. -М., 2005. С
740-741.
5) Ковалевский Е.И. Болезни глаз при общих заболеваниях у детей.- М.:
Медицина, 2003. С. 16-18.
6) Копаева В.Г. Глазные болезни. М.: Медицина, 2002. - С. 49, 401.
7) Розанова О.И., Щуко А.Г., Ильин В.П., Малышев В.В. Сходящееся
содружественное косоглазие у взрослых. — Иркутск, 2005. С. 83-84.
8) Розанова О.И. Щуко А.Г., Ильин В.П., Малышев В.В. Резистентность
патологической системы зрительного восприятия у взрослых пациентов с
содружественным косоглазием // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2004. - № 2. - С. 37-44.
9) Тайгузин Р.Ш., Канюков В.Н. Оптимизация методикихирургического лечения
косоглазия // Научно-практ. конф. с международным участием «Федоровские
чтения», 7-я: Тез.докл. М., 2009.-С. 191.
10) Тейлор Д., Хойт К. Детская офтальмология (перевод с английского). СанктПетербург.: Бином, 2002. - С. 27.
11) Чернышева С.Г., Веклич Я.О. Причины развития и результаты хирургического
лечения вторичного расходящегося косоглазия // Научно-практ. конф. с
международным участием «Федоровские чтения», 5-я: Тез.докл. М., 2007. - С. 376377.
12) Хвелидзе Т.З., Особенности содружественного косоглазия возникающего в
разные возрастные периоды: Автореф. дис. .канд. мед. наук., -М., 2001.-С. 3, 16.
13) Archer S.M., Musch D.C., Wren Р:А., GuireК.Е. et at Social and" -emotional impact
of strabismus surgery on quality of life in children // J. American Association of Pediatric
Ophtalmology and Strabismus. 2005; 9: 148-151.
14) Beauchamp G.R., Felius J., Stager D.R., Beauchamp C.L. The utility of strabismus
in adults // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2005 December; 103: 164-172.
15) Estermann S.S., Mojon D. Opinions of German-speaking experts about strabismus
surgery // Klein. Monatsbl.Augenheilkd. 2009. -Vol. 226.-№ 6. -475-484.