fix RIGID
реклама
СИСТЕМА ПОПЕРЕЧНОЙ ФИКСАЦИИ RIGIDfix СИСТЕМА ПОПЕРЕЧНОЙ ™ Дэниэл Дж. МакКернан, Толедо, Огайо ФИКСАЦИИ ТЕХНИКА Трансплантат из полусухожильной и тонкой мышц (ST) ПОКАЗАНИЯ Фиксация аутотрансплантата или аллотрансплантата ПКС, выделенного из мягких тканей (сухожилия полусухожильной или тонкой мышц) или трансплантата типа «кость-сухожилие-кость» (из собственной связки надколенника), в бедренной кости. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. Такие патологические изменения костной ткани, которые могут помешать надежной фиксации поперечной спицей, например, кистозные изменения или выраженная остеопения. 2. Патологические изменения тканей трансплантата, которые могут препятствовать надежной фиксации поперечными спицами. 3. Состояния, при которых нарушается или имеется тенденция к нарушению питания трансплантата или замедляется приживление, такие как недостаточное кровоснабжение, инфекционные процессы и т. д. Характеристики Система поперечной фиксации Mitek RIGIDfix применяется для фиксации трансплантата рассасывающимися имплантами, изготовленными из полимолочной кислоты, при проведении пластики ПКС. СИСТЕМА ПОПЕРЕЧНОЙ ФИКСАЦИИ RIGIDFIX – ЭТО: 1. Надежная максимально близкая к суставной линии фиксация трансплантат ПКС. 2. Рассасывающиеся импланты – спицы из полимолочной кислоты (2.7 мм для трансплантата из собственной связки надколенника; 3.3 мм для трансплантата из полусухожильной и тонкой мышц). 3. Контакт трансплантата и кости по всей окружности тоннеля. 4. Удобный инструментарий – отсутствие необходимости в интраоперационных измерениях. Трансплантат из собственной связки надколенника (BTB) 4. Состояния, при которых возможно нарушение способности пациента к выполнению ряда требований, соблюдение которых необходимо для создания оптимальных условий для приживления, такие как старческий возраст, психические расстройства или алкоголизм. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ Осмотрите перед использованием все инструменты на предмет наличия повреждений. Не пытайтесь починить поврежденные инструменты. Имплантаты, изготовленные из полимолочной кислоты (PLA) изредка вызывают тканевую реакцию. Нельзя использовать наборы поперечных спиц Mitek RIGIDfix повторно. Не проводите повторную стерилизацию. Выбрасывайте открытые и неиспользованные поперечные спицы. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ 1. Хирургу не следует начинать работу с системой поперечных спиц Mitek RIGIDfix ACL, не изучив инструкцию по ее использованию и не поработав над приобретением практических навыков по ее установке в лаборатории. 2. Использованный ступенчатый троакар выбросьте в контейнер для острых предметов. 3. Инструменты системы поперечных спиц Mitek RIGIDfix ACL используйте только для работы со спицами Mitek RIGIDfix 2.7 мм (для трансплантата типа «кость-сухожилие-кость) и Mitek RIGIDfix 3.3 мм (для трансплантата из мягких тканей). 4. Использованные втулки и блокирующиеся троакары выбрасывайте в контейнер для острых предметов. ООО «Джонсон & Джонсон» 121614 Москва, ул. Крылатская, д.17, корп.3, этаж 2 Тел.: +7 (495) 580 77 77, Факс: +7 (495) 580 78 78 Для медицинских специалистов. Пластика передней крестообразной связки с использованием системы поперечной фиксации Mitek RIGIDfix ХИРУРГИЧЕСКАЯ RIGIDfix ™ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА RIGIDfix ™ 5 СИСТЕМА ПОПЕРЕЧНОЙ ФИКСАЦИИ Забор трансплантата МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАТА ИЗ ПОЛУСУХОЖИЛЬНОЙ И ТОНКОЙ МЫШЦ (ST) Дэниэл Дж. МакКернан 1 Используя блок измерения трансплантата, определите диаметр отверстия, через которое пучки трансплантата проходят с усилием. Плотное расположение трансплантата не только улучшает начальную фиксацию, но и способствует прорастанию тканей непосредственно в трансплантат, а не в мертвое пространство. По результатам этих измерений определяют размеры костных тоннелей в бедренной и большеберцовой кости. После разреза отсекают от фасции портняжной мышцы, покрывающей сухожилия, жировую ткань и рыхлую соединительную ткань. Сухожилие портняжной мышцы рассекают вдоль направления волокон с помощью лезвия №15. Обратите внимание на то, что рассекают только портняжную мышцу. Делают окно, через которое получают доступ к сухожилиям тонкой и полусухожильной мышц, под которыми располагается место прикрепления медиальной связки колена (рис. 1). Сухожилие тонкой мышцы уже расположено выше и более выдается, чем сухожилие полусухожильной мышцы. В отличие от сухожилия полусухожильной мышцы сухожилие тонкой мышцы не имеет нижних сухожильных пластинок в месте прикрепления. Сухожилие полусухожильной мышцы можно определить по более грубому характеру и пучкам, образующим так называемую гусиную лапку. Эти пучки следует пересечь заранее, иначе можно пересечь трансплантат преждевременно. Пока проводится подготовка трансплантата, выбирают и готовят место внутри сустава, в котором будет просверлен канал. Можно удалить остатки ПКС. Подготовьте латеральную и заднюю часть вырезки для того, чтобы определить место для феморального тоннеля. Феморальный тоннель следует располагать как можно ближе к задней части вырезки. Тибиальный тоннель Используя тибиальный направитель сверла Mitek, выберите точку над местом прикрепления ПКС на большеберцовой кости, через которую будет проведена направляющая спица. После установки направляющей спицы для подтверждения правильности выбора места проверьте направление и оцените возможность трения трансплантата в межмыщелковой вырезке. Снимите тибиальный направитель сверла. Подготовка трансплантата 2 Обметайте трансплантат в месте перегиба рассасывающейся или нерассасывающейся нитью, как показано на рис. 4. Сначала сшейте сухожилие полусухожильной мышцы с сухожилием полусухожильной мышцы, сухожилие тонкой мышцы с сухожилием тонкой мышцы, а затем сшейте сухожилие полусухожильной мышцы с сухожилием тонкой мышцы спереди и сзади, чтобы получился крепкий пучок. Этот пучок является той частью трансплантата, которую устанавливают в бедренный тоннель. Сшивание сухожилий в пучок обеспечит прочность фиксации в том случае, когда поперечная спица проходит между сухожилиями, а не через них, что, однако, встречается довольно редко. В большинстве случаев спицы проходят через петлю трансплантата. В некоторых случаях спицы могут прокалывать сухожилия – тогда петли удерживаются на месте поперечными волокнами сухожилий. Если спицы пройдут точно через щель между сухожилиями, обметочные швы вместе с силами компрессии, обусловленными двумя спицами, имеющими диаметр 3.3 мм, обеспечат надежную фиксацию трансплантата. Две спицы диаметром 3.3 мм не только подвешивают трансплантат, но и сжимают его в двух местах. Таким образом, на месте трансплантат удерживают две силы – компрессия и подвешивание. В связи с этим неважно, в какой плоскости пересекают трансплантат спицы RIGIDfix – в любом случае фиксация будет надежной. Сделайте метку на расстоянии 30 мм от конца трансплантата для того, чтобы создать ориентир, необходимый при установке трансплантата в костный тоннель (рис. 4-а). Зафиксируйте втулку поперечной спицы RIGIDfix на блокирующемся троакаре (рис. 6). Просверлите с помощью них отверстие в латеральном отделе бедра через нижнее отверстие направителя до того момента, когда раструб втулки не упрется в направитель (рис. 7). При вращении втулки-троакара следите за тем, чтобы они оставались в зацеплении и оба вращались. У молодых пациентов этот участок кости может быть особенно плотным. Извлеките троакар, вытягивая его из втулки. Втулка должна остаться в направителе и бедренной кости (рис. 8). Может потребоваться легко постучать молоточком по зажимному приспособлению, чтобы отсоединить троакар. Обратите внимание: не следует сверлить или вращать троакар при извлечении его из втулки. Если в полость коленного сустава вводится вода, то в этот момент она может начать вытекать через втулку. Позже, после удаления феморального стержня при продолжении введения воды в полость сустава, поток вытекающей воды может возрасти. Пластика межмыщелковой вырезки С помощью прощупывания пальцем убедитесь в том, что все пучки пересечены до отделения сухожилия. Перемещайте инструмент для отделения сухожилия по направлению к месту начала мышцы (рис. 2). Важно, чтобы инструмент не был слишком острым и чтобы все пучки, отходящие от сухожилия, были пересечены. После того как выделят одно или оба сухожилия, их препарируют на отдельном столике, пока проводится подготовка межмыщелковой вырезки. 3 4 7 Просверлите тибиальный тоннель, соответствующий диаметру трансплантата. Диаметр отверстия должен быть достаточно малым, чтобы трансплантат сидел в нем плотно, что необходимо для быстрого прорастания костной ткани, но и достаточно большим для обеспечения возможности продвижения трансплантата по тоннелю. Очистите тоннель от остатков кости и закруглите края отверстия рашпилем. Используя офсетный направитель, подведите направляющую спицу к выбранному на верхней стенке межмыщелковой вырезки месту. Если выбранное место удовлетворяет по всем параметрам, то можно просверлить направляющей спицей ткань вырезки и переднее кортикальное вещество бедренной кости. Просверлите феморальный тоннель диаметром, соответ-ствующим диаметру трансплантата длиной 30 мм. Убедитесь в том, что в тоннеле не осталось каких-либо осколков кости, которые могут помешать легкому проведению трансплантата и приспособлений. Фиксация в бедренной кости Закрепите бедренный стержень подходящего размера (т. е. феморальный стержень диаметром 9 мм для феморального тоннеля диаметром 9 мм) в направляющей рамке RIGIDfix и введите канюлированный стержень по направляющей спице в феморальный канал (рис. 5). Часто для этого необходимо использовать небольшой молоток. Следует продвинуть вперед направляющую рамку RIGIDfix так, чтобы можно было легко видеть поясок феморального стержня по краю бедренного тоннеля. Снимите направляющую спицу. Направитель RIGIDfix должен быть параллелен горизонтальной плоскости. При работе с крупными пациентами следует соблюдать меры предосторожности, чтобы не повредить кожу латеральных отделов бедра. 8 10 Таким же образом просверлите второе отверстие через верхнее отверстие направителя (рис. 9). Следите за тем, чтобы втулки оставались снаружи бедренного тоннеля. Установите направляющую спицу обратно в бедренную кость через отверстие бедренного стержня. Отсоедините пластинку направителя и снимите направитель с коленного сустава, оставив только две втулки в латеральной части бедра и направляющую спицу, проведенную через коленный сустав. Вводить трансплантат в тоннель рекомендуется в переднезаднем направлении (рис. 10). У отверстия феморального тоннеля должна быть видна метка, расположенная на расстоянии 30 мм от конца трансплантата. Введите поперечную спицу Mitek RIGIDfix во втулку с помощью упорного стержня для введения спицы и молотка. Продвигайте ее до тех пор, пока упорная часть стержня не упрется в раструб втулки (рис. 11). Повторите то же самое с другой втулкой, чтобы завершить фиксацию. Феморальный тоннель 4-a 6 Диаметр трансплантата Сделайте продольный или косой разрез приблизительно на 2 см медиальней большеберцовой бугристости, практически непосредственно под медиальным артроскопическим порталом. Через верхнюю часть разреза сверлят тибиальный тоннель. Через нижнюю часть выделяют сухожилия полусухожильной и тонкой мышц. Выделенный из сухожилий полусухожильной мышцы и тонкой мышцы трансплантат можно препарировать на отдельном столике. Ключевым преимуществом трансплантатов из мягких тканей является то, что большая часть трансплантата может быть расположена между костными тоннелями. Обметайте концы трансплантата. Обычно для этого используется нить №2. Согните трансплантат вдвое через нить ETHIBOND №5 (рис. 3). 9 11 Извлеките втулки из бедра с помощью инструмента для извлечения втулок. Трансплантат зафиксирован в феморальном тоннеле двумя параллельными спицами (рис. 12). Натяните трансплантат со стороны большеберцовой кости с усилием 20-30 фунтов, чтобы завершить фиксацию. Убедитесь в том, что 30-миллиметровая отметка не сместилась при приложении этого усилия. Убедитесь в отсутствии трения трансплантата в межмыщелковой вырезке и оцените объем движений в коленном суставе. Фиксация в большеберцовой кости В настоящее время существует множество вариантов фиксации трансплантата в большеберцовой кости. Реабилитация В послеоперационном периоде с успехом проводятся реабилитационные мероприятия. При таком методе фиксации может обсуждаться вопрос о раннем полном переносе веса тела на оперированную конечность и о проведении ускоренной реабилитации. 12
