ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ОНКОРАДИОЛОГИЯ

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ОНКОРАДИОЛОГИЯ
Имплантация кавафильтра «КОРОНА», как
профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
Долгушин Б.И., Черкасов В.А.
Отдел лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Суть проблемы
РАЗНОВИДНОСТИ КАВАФИЛЬТРОВ И УРОВЕНЬ ИХ ИМПЛАНТАЦИИ
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с
ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА
(поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из
частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если
больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие
тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с
прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью.
Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. Более 25% случаев
ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое
(бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается
после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем
они являются одной из главных причин послеоперационной летальности
Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений
Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических
осложнений.
Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном
расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии),
длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений.
Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может
играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение
мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт
миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%).
Послеоперационный ТГВ при онкозаболеваниях встречается у
66-67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный
показатель в общей хирургии.
Имплантация кавафильтра в нижнюю
полую вену, как метод профилактики
ТЭЛА
Методом выбора профилактики ТЭЛА является имплантация кавафильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у
пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она
может быть начата с пликации нижней полой вены механическим
швом.
Интравенозные фильтры должны:
а) прочно фиксироваться и надёжно улавливать эмболы, перемещающиеся из нижней полой вены и её притоков в лёгочную артерию;
б) создавать минимальное препятствие кровотоку по нижней полой вене;
в) обладать атромбогенными свойствами, чтобы не быть источниками эмболоопасных тромбов;
г) чрескожно, без наркоза, легко устанавливаться в нижней полой
вене с минимальной травмой и минимальными затратами времени.
Установка кавафильтра показана:
а) при эмбологенных (флотирующих) тромбозах илиокавального, подвздошно-бедренного, подколенно-бедренного и сафенобедренного сегментов, осложнённых и не осложнённых ТЭЛА
б) при повторных ТЭЛА у больных с невыясненным источником
эмболизации
в) при массивной ТЭЛА перед началом проведения антикоагулянтной или тромболитической терапии
г) у онкологических больных:
1) при любом остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей и таза;
2) при остром или хроническом процессе в глубоких венах нижних конечностей и таза перед проведением химиотерапевтического
лечения.
Имплантация кавафильтра противопоказана
а) при септических тромбозах и эмболиях, когда единственно возможной профилактической мерой является перевязка вен
б) при двустороннем подвздошно-бедренном венозном тромбозе
у больных с окклюзией верхней полой вены или с воспалительными
процессами в области шеи, т.е. отсутствии доступа для имплантации
в) при распространении тромбоза до уровня почечных вен и выше.
Однако в исключительных случаях, когда устье одной или обеих почечных вен (функционирующих почек) полностью перекрыты, кавафильтр может быть имплантирован в супраренальный отдел нижней
полой вены
Универсальным местом имплантации кава-фильтра является инфраренальный отдел нижней полой вены. При этой позиции фильтра блокируются все потенциальные источники ТЭЛА, находящиеся
в системе нижней полой вены.
Отличительные особенности кавафильтра
«Корона»
1. Он универсален, т.е может быть имплантирован как на постоянно, так и на время;
2. Обладает способностью самоцентрации и надёжной фиксации;
3. За счёт надёжного механизма самоцентрации создются условия для осуществления максимальной фильтрации крови. При этом
«головка» фильтра никогда не касается стенок вены, что делает его
извлечение беспроблемным;
4. Случаев самостоятельного образования тромбов на кавафильтре и его миграции не отмечено;
5. Повторных ТЭЛА после имплантации кавафильтров не было;
6. Имплантация кавафильтра при получении определённых навыков (требуется обязательное обучение) проста и безопасна;
7. В ходе имплантации до отсоединения кавафильтра от доставочного устройства возможна коррекция положения кавафильтра в
просвете нижней полой вены бесчисленное число раз, либо его удаление. Это качество особенно важно при деформации нижней полой
вены, а также при флотирующем тромбозе нижней полой вены, когда
верхушка тромба почти достигает уровня впадения почечных вен;
8. В отдалённом периоде (при адекватной имплантации) лучики
кавафильтра не выходят за пределы нижней полой вены.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Рис. 02
Рис. 07
02, 07. После измерения абсолютного диаметра нижней полой вены с помощью рентгеноконтрастного измерителя, помещаемого в просвет сосуда, что исключает геометрическое искажение параметров, определяется уровень впадения почечных вен. Затем по имплантационной канюле в
инфраренальный отдел нижней полой вены имплантируется кавафильтр. До отсоединения кавафильтра от доставляющего устройства возможна
неоднократная (по необходимости) коррекция его положения в просвете вены. Благодаря способностям кавафильтра самоцентрироваться, «головка» кавафильтра никогда не касается стенок сосуда. Кавафильтр располагается соосно вене, что делает его извлечение в течение трёх последующих недель, если потребуется, беспроблемным.
Рис. 04
Рис. 03
03. Флотирующий тромб правой
наружной подвздошной вены
04. Флотирующие тромбы в
обеих общих подвздошных венах
Рис. 08
08. Эксклюзивные возможности кавафильтра «Корона». Коррекция положения кавафильтра в ходе его имплантации.
Рис. 06
Рис. 05
Массивная ТЭЛА (рис. 5, 6).
Тромбоз левой наружной подвздошной вены с площадкой отрыва, как
источник ТЭЛА (рис. 6, справа)
10. Схема перехода с прямых антикоагулянтов на непрямые
Рис. 09
Непрямые антикоагулянты назначаются за 3 дня до постепенной отмены прямых антикоагулянтов
Рис. 10
09. Сложности имплантации кавафильтра в просвет деформированной нижней полой вены.
Имплантация кавафильтра в нижнюю полую вену – является величайшим достижением медицины, позволяющим предотвратить
опаснейшее осложнение тромбофлебита магистральных вен – ТРОМБОЭМБОЛИЮ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ.
ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН. Отдел лучевой диагностики. 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.
Контактный тел: +7(495) 324-63-93; +7(495) 722-54-55
Email: medic42_49@mail.ru; medic@izmaylovo.ru