Протетическая ЧЛХ

3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА И КЛИНИКА
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
ПРОТЕТИЧЕСКАЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ
ХИРУРГИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧАСТОМАТОЛОГА
Утверждено ЦМК института в качестве учебно-методического пособия
Минск 1999
Одним из разделов челюстно-лицевой хирургии является протетическая хирургия, цель которой — устранение
патологии, препятствующей физиологической
артикуляции
и
создание анатомо-физиологических предпосылок для
нормализации окклюзии и восстановления эстетической и функциональной целостности зубо-челюстной системы.
Хирургическая подготовка полости рта к протезированию является неотъемлемой частью работы челюстно-лицевого
хирурга, начиная от простых процедур, таких как сжатие лунки удаленного зуба и репонирование участка кортикальной
кости и до увеличения альвеолярной кости и дентальной имплантации. Эта область хирургии зависит от новых научных
достижений, способствующих остеорепарации и остеоинтеграции.
МЕТОДЫ ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. СОХРАНЯЮЩИЕ
КОРОНКУ ЗУБА И ЦЕЛОСТНОСТЬ ПЕРИОДОНТА. 1. Резекция верхушки корня зуба.
Под резекцией верхушки корня зуба понимают отсечение и удаление верхушки корня "причинного" зуба и окружающих
корень зуба патологических тканей. Эту операцию можно проводить на всех зубах , во чаще ее используют на фронтальной
группе зубов и премолярах. Техника операции: под анестезией осуществляют выкраивание слизисто-надкостничного
лоскута (во фронтальном участке - полуовальные, трапециевидные лоскуты, в боковых отделах челюстей желательно
использовать углообразные лоскуты); отслаивают слизисто-надаостничный лоскут; трепанируют кость или расширяют
костную узуру; резецируют верхушку корня зуба фиссурным бором и удаляют ее; выскабливают грануляционную ткань и
инородные тела (пломбировочный материал);
обрабатывают рану раствором антисептика; проводят химиотаксис 96% этиловым спиртом; накладывают швы на края
раны.
4
2. Цистэктомия (Парч-2) при радикулярной кисте.
Под цистэкгомией понимают операцию, при которой оболочку кисты удаляют
полностью через трепанационное отверстие в челюсти.
Техника операции: под анестезией осуществляют выкраивание слизисто-надкостничного лоскута с таким расчетом,
чтобы линия последующих швов располагалась на твердом костном основании; отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут; трепанируют или расширяют узуру (дефект компактного слоя альвеолярной кости) до полного обнажения
передней стенки оболочки кисты; отслаивают оболочку кисты от костного ложа и резецируют верхушки корней,
выступающих в полость кисты до уровня дна кистозной полости; удаляют оболочку кисты и резецированные верхушки
корней;
обрабатывают рану раствором антисептика и проводят ревизию полости кисты;
химиотаксис 96% этиловым спиртом; возможно заполнение полости
кисты
материалом,
способствующим
остеорегенерации; накладывают швы на края раны (рис.1).
Рис. 1. Цистэктомия (Парч -2). Схема операции.
МЕТОДЫ ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ЧАСТИЧНОЕ СОХРАНЕНИЕ КОРОНКИ ЗУБА
И ЦЕЛОСТНОСТЬ ЕГО ПЕРИОДОНТА,
1. Гемисекция корня зуба. Под гемисекцией корня зуба понимают отсечение и
удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему
5
коронковой частью. Эту операцию обычно проводят на молярах нижней челюсти, используя методику отслаивания
слизисто-надкостничного лоскута, как наименее травматичную.
Техника операции: под адекватной анестезией выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы
обеспечить хороший доступ к бифуркации зуба; распиливают коронку зуба через бифуркационную зону, не травмируя
межкорневую перегородку и стенки альвеолы; удаляют щипцами один из корней вместе с прилежащей к нему коронковой
частью; проводят кюретаж лунки; шлифуют края оставшейся коронковой части; осуществляют медикаментозную
обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами (рис.2).
Рис 2. Гемисекция. Схема операции. 2. Ампутация корня зуба. Под ампутацией корня зуба
понимают отсечение и удаление целого корня зуба в месте его отхождения от бифуркации ( трифуркации) без нарушения
целостности коронковой части зуба. Чаще эту операцию проводят при удалении одного из щечных корней верхних
моляров, реже на премолярах.
Техника операции: после адекватной анестезии выполняют разрез, чаще всего углообразный; отслаивают слизистонадкостничный лоскут для создания удобного доступа к бифуркации или трифуркации; проводят альвеолэктомию в
6
области удаляемого корня; отпиливают корень зуба и удаляют его; в области лунки удаленного корня выполняют
кюретаж; шлифуют края оставшейся коронковой части; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз;
слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами (рис.3).
Рис.3. Ампутация корня зуба. Схема операции.
3. Коронаро-радикулярная сепарация. Под коронаро-радикулярной сепарацией понимают рассечение коронки зуба в
области его бифуркации на две части с последующим проведением кюретажа в этой области. Эту операцию выполняют на
молярах нижней челюсти.
Техника операции: под адекватной анестезией выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут для
обеспечения хорошего обзора бифуркации; распиливают коронку зуба без повреждения межкорневой перегородки,
шлифуют края коронки; проводят кюретаж в области бифуркации с возможным оставлением остеорегенирирующих
препаратов; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в
правильное положение и фиксируют швами (рис.4).
Рис. 4. Коронаро-радикулярная сепарация. Схема операции.
МЕТОДЫ ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ЦЕЛОСТНОСТЬ ПЕРИОДОНТА. ПРИ
ОТСУТСТВИИ КОРОНКИ ЗУБА.
Под такой операцией понимают оставление в кости хорошо запломбированных корней зубов с отсутствием
рентгенологических изменений в периодонте. Операция чаще выполняется на фронтальном участке альвеолярного отростка
нижней челюсти (при дефекте I класса по Кеннеди), во избежание рецессии костной ткани при пользовании съемным
протезом.
Техника операции: под адекватной анестезией производят два линейных разреза по десневому краю с иссечением
межзубных сосочков;отслаивают слизисто-надкостничный лоскут на 2-Змм; коронковую часть зубов сошлифовывают на
уровень 2мм ниже края альвеолы; нивелируют костную ткань межзубных перегородок; осуществляют медикаментозную
обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами.
МЕТОДЫ ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. НЕ
СОХРАНЯЮЩИЕ ЗУБ. Показания к удалению зуба:
1. Санационные - при наличии одонтогенных заболеваний периодонта, кости или периоста челюсти, которые не могут быть
радикально излечены без удаления зуба.
2. Функционально-санационные — в тех случаях, когда неправильно расположенный зуб ( чаще третий моляр или клык)
травмирует слизистую оболочку, затрудняет акт жевания, вызывает суперокклюзию и неправильное формирование
прикуса.
3. Санационно-протетические а)одиночные зубы, препятствующие хорошей стабилизации съемного протеза;
б) корни зубов, которые не могут быть использованы при протезировании;
зубы, препятствующие получению нормальной окклюзионной кривой;
в) первые моляры у детей, если эти зубы разрушились, для обеспечения места для прорезывания и правильного
артикулирования вторых моляров;
г) первые премоляры, которые препятствуют ортодонтическому передвижению передней группы зубов (резцов и
клыков).
4. Эстетические - сверхкомплектные и (или) аномалийно расположенные зубы, при невозможности проведения
ортодонтического лечения.
Как правило, в протетической хирургии решение о необходимости удаления зуба выносится совместно ортопедом и
хирургом на основании клинического, рентгенологического обследования и планируемого ортопедического лечения.
Так, удаляют все зубы с патологической подвижностью III степени; одиноко стоящие зубы с I и II степенью
подвижности и атрофией лунки более
9
двух третей длины корня; зубы с патологической подвижностью II и III степени при вторичных деформациях, нарушающих
окклюзионные взаимоотношения.
Вместе с тем, возможно сохранение зубов с I и II степенью патологической подвижности при атрофии лунки в пределах
средней трети длины корня. При атрофии лунки до границы средней и верхушечной трети корня показано сохранение зуба с
патологической подвижностью только I степени, если он находится в зубном ряду. При патологической подвижности II
степени возможно сохранение зубов лишь при их цитировании.
Регинированные зубы, располагающиеся под несъемным мостовидным или съемным протезом всегда имеют тенденцию
к прорезыванию. Наступающая со временем атрофия альвеолярного отростка может привести к возникновению
перикоронарита и периостита.
Операция удаления зуба. Операцию проводят с помощью щипцов
различных конструкции и элеваторов,
Техника операции: под анестезией отслаивают десну от шейки зуба;
накладывают щипцы на зуб; продвигают их вглубь по оси зуба; фиксируют щипцы; вывихивают и удаляют зуб; проводят
ревизию лунки с извлечением из нее патологических тканей, сближают края; выполняют простейшую альвеолопластику и
(или) внутриперегородочную альвеолопластику;
накладывают шов и (или) асептический тампон.
ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКАХ
ЧЕЛЮСТЕЙ.
Пластика альвеолы удаленного зуба (альвеолопластика).
Часто стоматологи смешивают понятия альвеолоэктомя, альвеолотомия и альвеолопластика.
10
Альвеолоэктомия - это проведение частичной резекции или удаления альвеолярного отростка челюсти с последующим
закрытием кости слизистой оболочкой.
Альвеолотомия - это удаление части альвеолярного отростка, часто межкорневой перегородки, для придания кости
правильного контура. Иногда применяется как этап оперативного вмешательства для проникновения в глубокие участки
кости (например при атипичном удалении зубов). Альвеолопластика - это максимально сохраняющая кость хирургическая
операция, направленная на создание в послеоперационном периоде наиболее благоприятного для протезирования контура
альвеолярной кости. Возможна первичная, выполняемая во время удаления зуба, и вторичная (отсроченная) альвеоло
пластика.
Альвеолопластика в области удаляемого одиночно стоящего зуба. Как правило, проблема возникает при удалении
одиночно стоящего зуба жевательной группы зубов, чаще моляров. При этом альвеолярная кость, находящаяся кзади и
кпереди от этого зуба уже подверглась рецессии. Альвеолопластика в области такого зуба может быть первичная или
отсроченная. Приоритет при этом следует отдавать первичной пластике (рис.5).
Рис.5. Первичная альвеолопластика. Схема операции.
Техника операции: После адекватной анестезии проводятся два эллипсовидных сходящихся разреза со щечной и язычной
(небной) поверхностях, после чего проводят отслойку слизисто-надкостничных лоскутов как при удалении зуба.
11
Удаляют зуб и с помощью костных щипцов (универсальных штыковидных щипцов, фрезы или костного рашпиля) удаляют
выступающие треугольные участки кости, а также межкорневой перегородки. При этом нивелировании альвеолярного края
необходим пальцевой контроль, чтобы не возникло экзостозов кости. После антисептической обработки слизистонадкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют по краям альвеолы отдельными узловатыми швами. Возможно
наложение на альвеолу П-образного шва.
Создание межальвеолярного пространства.
При центральной окклюзии нередко встречаются случаи, когда альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти
соприкасаются или имеют малое межальвеолярное расстояние, непригодное для протезирования, вследствие феномена
Попова-Годона. При хирургическом лечении этого состояния необходимо помнить о близости расположения
подбородочного нерва и верхнечелюстной пазухи, а также о нежелательном снижении высоты нижнеальвеолярной кости. В
этих случаях хирургическому лечению должно предшествовать планирование операции на моделях в артикуляторе (рис.6).
Рис.6. Планирование межальвеолярной высоты на моделях челюстей. Аппаратурно-хирургический метод
исправления нарушения окклюзии при деформации зубНЫ* рядов.
Используется при отсутствии обнажения шеек зубов и рентгенологических изменений апикального периодонта.
12
Техника операции: после анестезии проводят углообразный разрез; отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и
скелетируют вестибулярную поверхность альвеолярного отростка; шаровидным бором перфорируют наружную
компактную пластинку вдоль корней и выше (ниже) на величину смещения; с язычной (небной) стороны перфорационные
отверстия накладывают шаровидным бором через насечки слизистой и надкостницы; осуществляют медикаментозную
обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами;
накладывают изготовленный ранее накусочный протез (рис.7).
Рис.7. Схема ленточной и комбинированной компактоостеотомии
альвеолярного отростка.
Множественная альвеолопластика.
Чаще эта операция выполняется при удалении группы рядом стоящих зубов. Предварительно перед удалением зубов
после анестезии проводят два сходящихся разреза на вестибулярной и язычной (небной) поверхностях, иссекая
пришеечную часть десны и межзубные сосочки, которые чаще всего хронически воспалены или травматизированы в
процесс удаления зубов. Проводя ревизию края альвеолярной кости, необходимо сгладить все выступы и острые края,
используя пальцевой контроль. После этого необходимо наложить швы на края слизисто-надкостничного лоскута
(отдельные узловатые или непрерывные), при этом необходимо помнить, что избыточная
мобилизация слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны может привести к уменьшению глубины
преддверия полости рта . Как вариант применения
этой
операции
может
рассматриваться
локальная
дентоальвеолярная прогнатия ( при одновременном удалении всех резцов и клыков верхней челюсти с альвеолопластикой в
сагиттальном и вертикальном направлении) (рис.8).
Рис.8. Схема операции при локальной дентоальвеолярной прогнатии.
Вторичная альвеолопластика (удаление экзостозов альвеолярного отростка челюсти).
Отсроченная или вторичная альвеолопластика представляет собой удаление экзостозов или экзофитов кости,
незамеченных при удалении зубов или образовавшихся вследствие неравномерной рецессии альвеолярного отростка
челюсти.
Техника операции. После адекватной анестезии, отступя от гребня альвеолярного отростка в язычную (небную) стороны
проводят линейный разрез слизистой и надкостницы на необходимую длину. Скелетируют выступ костной ткани. С
помощью костных щипцов, фрезы и костного рашпиля производят нивелировку выступающей кости, используя пальцевой
контроль. Проводят инсталляцию операционного поля раствором антисептика или изотоничесим раствором, проводят
ревизию во избежание оставления костных опилок, накладывают швы. Смещение линии разреза кнутри от гребня
альвеолярного отростка предохраняет от потери глубины преддверия полости
рта, а нахождение послеоперационного рубца вне гребня альвеолярного отростка
14
делает использование съемного протеза безболезненным.
ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЯХ.
1. Удаление небного торуса.
Небный торус обычно вариабелен в размерах - от невыраженного до большого бугристого. Хирургический доступ
зависит от его размера и конфигурации.
Техника операции: под анестезией отступя кпереди от линии "А" на 1см проводят линейный разрез по средней линии неба
не доходя до резцового сосочка; спереди разрез может быть дополнен двумя дополнительными разрезами в виде "V";
отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты ( для лучшего обзора операционного поля необходимо концы лоскутов взять
на держалки);
Рис.9. Схема операции удаления небного торуса.
торус нивелируют фрезой под охлаждением стерильным физиологическим раствором, следя за тем, чтобы не
повредить нижнюю стенку носовой полости;
осуществляют
медикаментозную
обработку и
гемостаз;
слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное
положение и фиксируют швами; накладывают изготовленную ранее защитную пластинку на небо (рис.9).
15
2. Удаление торуса нижней челюсти.
Располагаясь обычно симметрично над прикреплением челюстно-подъязычной мышцы, нижнечелюстной торус может
быть причиной невозможности наложения съемного протеза. В таких случаях он подлежит нивелировке.
Техника операции: под анестезией проводится линейный разрез над выступающим торусом, скелетируется костная ткань;
фрезой производится спиливание выступающей кости с пальцевым контролем; слизисто-надкостничный лоскут укладывают
в правильное положение и фиксируют швами в направлении кпереди (рис. 10).
1
.Лу/оАуо1с(гчя1 Рис.10. Схема
операции
удаления
торуса
нижней челюсти.
1. Удаление подбородочного бугорка.
При атрофии нижней челюсти подбородочные бугорки могут
препятствовать адекватной фиксации протеза. Техника операции: проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.
Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, удаляют
костными кусачками и фрезой костные выступы. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости
рта было снижено.
2. Уменьшение и ли удаление челюстно-подъязычной линии.
Техника операции: оперативный доступ соответствует доступу при удалении торуса нижней челюсти; скальпелем
отсекается челюстно-подъязычная мышца;
скелетируется и нивелируется фрезой челюстно-подъязычный выступ;
слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами в направлении кпереди.
Желательно производить эту операцию на одной стороне челюсти, так как двусторонняя операция может привести к
нарушению артикуляции.
3. Удаление передней носовой ости.
Операция производится при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, когда ость начинает
сбрасывать съемный протез. Техника операции: оперативный доступ производят из срединного вертикального разреза ,
сохраняя или рассредоточивая уздечку верхней губы;
ость сошлифовывают фрезой; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами.
ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ ПОЛОСТИ РТА.
После удаления зубов и атрофии альвеолярных отростков нередко происходит изменение мягких тканей. Это может
создать трудности при протезировании и требует хирургического лечения. Наличие избытка мягких тканей всегда должно
оцениваться с точки зрения возможности использования ее для увеличения высоты альвеолярного отростка. 1.
Уменьшение избытка мягких тканей альвеолярной дуги.
Избыток тканей возникает обычно в области отсутствующих моляров верхней челюсти при атрофии альвеолярной
кости в результате использования неадекватно фиксирующихся зубных протезов, так называемый фиброматоз бугров
верхней челюсти. В отдельных случаях необходимо для достижения
17
нужной межальвеолярной высоты прибегнуть к одномоментной резекции части
альвеолярного отростка.
Техника операции: Проводят эллипсообразный разрез необходимой длины до надкостницы (обычно это область моляров и
премоляров), далее иссекается до надкостницы клиновидный участок слизистой. После этого истончаются щечный и
небный лоскуты с уменьшением их длины. При необходимости выполняют альвеолопластику. Сформированные лоскуты
укладывают на место и фиксируют швами (рис.11). Используют старый протез как защитную пластинку.
Рис.11. Схема операции устранения фиброматоза бугров верхней челюсти.
2. Устранение папилломатозной гиперплазии слизистой оболочки верхней челюсти.
При плохо изготовленном или плохо фиксируемом съемном протезе на небе возникают участки эритематозных
пятен
с
маленькими папилломатозными разрастаниями эпителия. Этому способствует грибковая инфекция. В случаях
неэффективности медикаментозного лечения или
коррекции протеза, необходимо прибегнуть к хирургическому лечению. В спектр хирургических операций при этой
патологии входят: криодеструкция, электрокоагуляция, супрапериостальное удаление папиллом, мукоабразия фрезой. Во
всех случаях заживление ран проходит вторичным натяжением. Необходимо использовать старый протез как защитную
пластинку.
3. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани (фиброзной гиперплащи).
Часто при ношении плохо фиксируемых съемных протезов возникают в области преддверия полости рта рубцовые
складкообразные разрастания, покрытые слизистой оболочкой с участками изъязвления. При раннем обращении возможна
консервативная терапия с коррекцией края протеза. При длительно существующем процессе необходимо хирургическое
лечение с обязательным гистологическим исследованием удаленной ткани.
Техника операции: Проводят эллипсовидный разрез до надкостницы, удаляют избыток ткани. Рану зашивают узловатым
или непрерывным швом. При нехватке ткани для зашивания раны без натяжения, ее края фиксируют к надкостнице, а
образовавшийся дефект заживает вторичным натяжением под иодоформным тампоном.
4. Устранение избытка мягкой ткани (слизистой оболочки и подслизистой основы).
Обычно избыток мягкой ткани без подлежащей костной опоры наблюдается в подъязычной области при атрофии
альвеолярного отростка нижней челюсти. При незначительной атрофии костной ткани возможно простое удаление избытка
мягкой ткани. При умеренной атрофии альвеолярной кости показана вестибулопластика. При значительной атрофии
необходимо избыток слизистой использовать для увеличения альвеолярной дуги.
19
При избытке мягкой ткани в ретромолярной области производят ее удаление эллипсовидным разрезом с истончением
ткани по краям дефекта и последующим зашиванием раны.
Избыток ткани в дистальной части небного свода может привести к сужению его и к трудностям при протезировании.
Во избежание ранения передней небной артерии и петель крыловидного венозного сплетения, в этой области рекомендуется
неглубокое иссечение тканей в пределах слизистой оболочки. Ношение старого протеза в послеоперационном периоде
рекомендуется с защитными целями.
5. Френулопластика.
При укороченной и широкой уздечке верхней и нижней губ возможны трудности с фиксацией протезов.
При прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием показано иссечение ее эллипсовидным
разрезом после фиксацией наложением зажима (способ Гликмана). Слизистую оболочку подшивают к периосту по всей
высоте альвеолярного отростка.
Для удлинения уздечки губы можно проводить пластику встречными треугольными лоскутами по Лимбергу (рис.12).
Техника операции: по гребню уздечки производят линейный разрез от межзубного сосочка до переходной складки. У
концов разреза под утлом 45-60 градусов производят дополнительно еще два разреза длиной равной длине первого разреза.
В области альвеолярного отростка разрез делают до надкостницы, а в области губы рассекают слизистую оболочку с
подслизистым слоем. После мобилизации треугольных лоскутов их перемещают, получая удлинение тканей в 1,5 раза и
накладывают швы.
20
Рис.12. Схема операции френулопластики по Лимбергу.
Способ Поповича: от переходной складки по скату уздечки проводятся два вертикальных, сходящихся на межзубном
сосочке разреза. По переходной складке у концов разреза производят еще два горизонтальных разреза, равных по длине
половине вертикальных. Отслаивают ткани, перемещают уздечку в верхний ( на верхней челюсти) или нижний ( на нижней
челюсти) угол образовавшейся ромбовидной раны и фиксируют к надкостнице. Оставшаяся часть раны заживает
вторичным натяжением под иодоформной турундой (рис.13).
Рис.13. Схема операции френулопластики по Поповичу.
21
При укороченной уздечке языка используются операции, позволяющие предотвратить сбрасывание съемного протеза
нижней челюсти при артикуляции. Возможно использовать способ перемещения треугольных лоскутов по Лимбергу. Однако,
при значительном укорочении уздечки более целесообразно использовать операцию рассечения уздечки. Техника операции:
горизонтальным разрезом через середину уздечки языка формируется ромбовидная рана, края которой зашивают узловатыми
швами.
При атрофии альвеолярной части нижней челюсти и прикреплении уздечки к верхнему краю альвеолярной дуги,
целесообразно иссечь уздечку углообразным разрезом, вершиной обращенным к альвеолярной части нижней челюсти, а
лоскут на нижней поверхности языка отслаивают до полного освобождения. Образовавшуюся рану зашивают наглухо.
Рис.14. Схема операции удлинения уздечки языка поперечным рассечением.
6. Устранение Рубцовых тяжей преддверия рта.
При наличии тяжей слизистой оболочки полости рта, прикрепленных к альвеолярному отростку, показано их
устранение.
Возможно их устранение взаимным перемещением треугольных лоскутов по Лимбергу.
22
Иногда показана пластика лоскутом на ножке: выкраивают лоскут с переходной складки и области щеки длиной 3
см и шириной 1см. Вершина лоскута слегка закруглена. По скату рубца производят два параллельных разреза на всю его
длину и удаляют полоску измененных тканей. В образовавшийся дефект перемещают лоскут и пришивают к краям раны.
При обширной зоне Рубцовых изменений преддверия рта проводят операцию иссечения рубцов и создают
достаточно глубокий свод преддверия за счет перемещения мимических мышц подбородка. На образовавшуюся раневую
поверхность укладывают свободный расщепленный аутодермотрансплантат или трансплантат из слизистой оболочки на
стенсовом вкладыше раневой поверхностью к сформированному своду преддверия. В погружных условиях происходит
сращение раневых поверхностей. Через 12-14 дней стенсовый вкладыш удаляют, края трансплантата сшивают с краями
раны и одевают формирующий протез, который носят до 4 месяцев.
Рис.15. А. Отмоделированный по размерам раны вкладыш обернут трансплантатом,
раневой поверхностью кнаружи. Б. Вкладыш, обернутый трансплантатом, помещен и
фиксирован в воспринимающее ложе.
23
Вестибулопластика ( см. также методические указания "Оперативные вмешательства при хирургическом лечении
заболеваний маргинального периодонта" О.П.Чудаков и соавт.,1997). Классификация вестибулопластики:
1. По протяжению
А) тотальная - по всей длине альвеолярного отростка Б) частичная - т.е. сегментарная , чаще во фронтальной области.
2. По рассечению тканей
А) открытая супрапериостальная Б) закрытая, путем тонеллирования тканей.
3. По заживлению
А) вторичным натяжением Б) первичным натяжением с использованием
- лоскута на ножке из слизистой оболочки полости рта
- свободного трансплантата слизистой оболочки
- свободного расщепленного аутодермотрансплантата.
4. По модификациям
А) понижение уровня дна полости рта с помощью двустороннего отсечения челюстно-подъязычной и подбородочноязычной мышц. Б) использование свободных расщепленных трансплантатов на вкладыше и погружной методики.
СОЗДАНИЕ ВЫСОКОЙ И ШИРОКОЙ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ДУГИ. Классификация недостаточности альвеолярной дуги
(по Кеп{ .1.М.& ^агсЬо М.) Класс 1. Альвеолярный гребень достаточный по высоте, но недостаточный по ширине.
Класс 2. Альвеолярный гребень недостаточный по высоте и ширине с острым "режущим " краем.
24
Класс 3. Альвеолярный гребень атрофирован до уровня тела челюсти, узкий,
вогнутый в дистальных участках, заостренный. Обычно наблюдается избыток
тканей на верхнечелюстной дуге.
Класс 4. Атрофия тела с истончением нижней челюсти и плоской верхней
челюстью.
Создание широкой и высокой альвеолярной дуги возможно
при применении аутокости, аллохряща и (или)
имлантатов (гидроксиаппатита, биокерамики, ситалла и др.). Донорскими участками для аутокости как правило являются
ребра или гребень подвздошной кости. Подвздошная кость считается лучшим донорским местом за счет высокого
остеогенного потенциала костного мозга.
Трансплантаты из подвздошной кости обычно используются при наращивании альвеолярной кости верхней челюсти,
а из ребра - для нижней челюсти.
Обычно операция проходит в два этапа . На первом этапе проводят наращивании альвеолярного отростка с помощью
поднадкостничного тунеллирования и введения в сформированные туннели ауто-, или алло-, или имплантата или их
комбинации. Затем, спустя 4-6 недель, проводят первичное протезирование, а также вестибулопластику. Потребность в
вестибулопластике отпадает, если перед наращиванием альвеолярной кости использовать поднадкостничный тканевой
эспандер. Эспандер помещают под надкостницу и раздувают его, вводя от 1,0 до 1,5 мл стерильного физиологического
раствора в 3-4 приема. Затем эспандер извлекается и заполняется сформированное пространство имплантатом.
Использование имплантатов для предохранения атрофии альвеолярного отростка: имплантация материала в виде
корня зуба проводится сразу же после удаления зуба, с последующим зашиванием раны. Наличие имплантированного
материала резко снижает скорость атрофии.
25
ДЕНТАЛЬНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ
ИМПЛАНТАЦИЯ
Развитие имплантологии непосредственно связано с применением различных материалов. По свойствам
биосовместимости имплантаты могут быть из биотолерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюмоксидная
керамика, углерод, титан, никелид титана) и биоактивных материалов (трикальций-фосфат, гидроксилаппатит,
стеклокерамика).
По функции в зубо-челюстной системе, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замещающими,
опорными, опорно-замещающими, с амортизационной системой и без нее.
Наиболее распространена дентальная имплантация, которая по срокам подразделяется на непосредственную (сразу
же после удаления зуба) и отсроченную ( при рентгенологическом восстановлении костной ткани лунки удаленного зуба).
Класификация дентальных имплантатов по взаимоотношению с тканями челюстных костей по О.Н.Сурову (рис.16.):
1. Эндодонто-эндоссальная имплантация (эндооссальная стабилизация). Имплантат представляет собой штифт с разными
элементами для фиксации, который вводится через канал корня зуба в костную ткань.
2. Эндооссальная имплантация - введение имплантата в костную ткань. Имплантат может иметь форму цилиндра, винта,
пластинки, корня зуба. Существуют цельные и разборные конструкции. Это наиболее применяемый вид имплантатов.
3. Субпериостальная имплантация - изготовление индивидуального имплантата по снятому оттиску с кости и введение его
под надкостницу.
4. Инсерт-имплантация - введение металлического имплантата кнопочной формы внутрь слизистой оболочки
альвеолярного отростка.
5. Субмукозная имплантация - введение магнитов в переходную складку для достижения клапанной зоны и ретенции
съемных протезов.
26
Рис.16. Схемы дентальных имплантатов разных типов. 1)
эндодонто-эндоссальная имплантация; 2) эндоссальная имплантация;
3) субпериостальная имплантация; 4) инсерт-имплантация; 5) субмукозная
имплантация на магнитах.
В
челюстно-лицевой
травматологии
широко
используются имплантационные конструкции. Для остеосинтеза
применяются системы микро- и минипластин из монолитного, пористого, комбинированного титана;
стальные минипластины; минипластины из алюмоксидной керамики обычные и компрессионные, а также спицы, стержни,
проволока, штифты из металла, металлические скобы с пямятью формы.
Имплантационные конструкции сегодня все шире применяются при восстановительных операциях в челюстно-лицевой
области - при операциях на челюстях и артропластике - титановые пластины, сетки; биоактивная керамика;
полимерно-углеродные имплантаты; биоситалловые имплантаты и др.
При помощи имплантатов-винтов, атачменов и телескопических сисем прикрепляют искусственные протезы отдельных
частей лица (нос, ухо.глаз и т.д.) . Возможно применение пластичных полимерно-углеродных имплантатов на тканевой основе
при контурной пластике лица.
27
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Ленинград, 1985.-448с.
2. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая периодонтология. С. -Петербург. 1995.-255с.
3. Гуцан А.Э. Челюстно-лицевые операции (справочное издание). Витебск. Белмедкнига,1997- 388с.
4. Линков Л. Без зубных протезов С.-Петербург, 1993.- 286с.
5. Суров О.Н. Зубное протезирование на имплангатах. М, Медицина, 1993.-206с.
6. Хирургическая стоматология под ред Т.Г.Робустовой М.,Медицина, 1996.688с.
7. Лекционный материал.
8. Ропяеса К..!, Каушопй .1. Кесоп5(гис11уе ргерговйеОс ога1 апа тахП1оГас1а1 зиг^егу. ЗаипДегх Сотрапу, РЫ1ас1е1рЫа,
1986.- 526р.
9. Оогаоп УУ.,Рес1егзеп О. Ога1 зигеегу, ЗаипДегз Сотрапу , Р1и1а(1е1р1иа, 1988.-406р,