ТРАНСОРАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ХОРДОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ОКЦИПИТОСПОНДИЛОДЕЗОМ

ɇȿɃɊɈɏɂɊɍɊȽɂəʋ
@ А.Н. ШКАРУБО, В.М. КАЗНАЧЕЕВ, Б.В. ФОМИН, Г.А. ПАХОМОВ, О.В. БОЧАРОВ, Т.В. БУЛАНОВА, 2002
ТРАНСОРАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ХОРДОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ОКЦИПИТОСПОНДИЛОДЕЗОМ
А.Н. Шкарубо*, В.М. Казначееев**, Б.В. Фомин**, Г.А. Пахомов**, О.В. Бочаров**, Т.В. Буланова**
*
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН,
Главный клинический госпиталь МВД России
**
Трансоральный трансфарингеальный доступ
впервые был описан A.B. Kanavel в 1919 г., автор
удалил пулю, располагавшуюся между С1 и основанием черепа. W.B. Scoville и Shennan [32] рекомендовали использовать трансоральный доступ к
переднему полукольцу foramen magnum при платибазии, a H.S.Y. Fang и G.B. Ong [22] располагали
большим опытом использования этого доступа при
опухолях основания черепа. M.H. Sukoff [33] впервые описал использование трансорального доступа
при ревматоидном артрите первого шейного позвонка.
С тех пор прошло много времени, возросло количество случаев, описывающих использование
трансорального доступа к опухолям основания черепа [6, 8, 18, 26, 28, 30], к травматическим, ревматоидным, опухолевым по-ражениям верхнешейного отдела позвоночника [2—4, б, 7, 12, 14,
29, 30], аневризмам a.basilaris [16, 17, 31]. Однако
несмотря на современные достижения в нейрохирургии, сохраняются проблемы, препятствующие
широкому применению трансорального доступа.
Существует проблема наркоза. Используется традиционная оротрахеальная интубация [5, 6], а
также назотрахеальная интубация или трахеостомия [1, 15, 27].
Значительная глубина доступа является осложняющим моментом операции и требует обеспечения специальным инструментом [6, 30]. Однако разработка нового хирургического инструментария позволила значительно расширить
показания к применению трансорального доступа, улучшить результаты хирургического лечения и уменьшить риск возникновения возможных осложнений [9, 10].
При трансоральном доступе существует проблема интра- и послеоперационной ликвореи и в
связи с этим значительно повышается риск инфекционных осложнений [5, 6, 15, 17, 18]. Для купирования ликвореи применяют наружный люмбальный дренаж, либо люмбоперитонельный шунт
[2, 5, 6, 11, 15, 34]. В случаях распространения процесса на верхние шейные позвонки (ревматоидный
артрит, опухоль) существует опасность нестабильности позвоночника, в таких случаях применяют
различные виды фиксации (стабилизации): внутренняя или наружная. H.A. Сrockard [15],
А.А. Луцик [1—4], Э. Пастор [6] используют задний
проволочный окципито-цервикальный спондило*
Ɋɨɫɫɢɹ 125047 Ɇɨɫɤɜɚ ɭɥ ɹ Ɍɜɟɪɫɤɚɹəɦɫɤɚɹ 16.
дез, a E.J. Dunn [19], F.J. Eismont [20] применяют
костную стабилизацию с использованием метилметакрилата. Э. Пастор [6], А.А. Луцик [3] при определенных показаниях применяют передний спондилодез с использованием костного трансплантата.
J.T. Hartmonn [23] и R.M. Johsen [24] рекомендуют
традиционные наружные виды фиксации, с нахождением в аппарате до 6 мес.
Существуют различные металлические конструкции для заднего окципитоспондилодеза [13,
21], но их применение ограничено при деструкции суставных отростков опухолевого генеза и
из-за их весьма высокой стоимости и ограничения
возможности проводить в последующем контрольные МРТ. Также используются металлоконструкции для переднего спондилодеза [34], но их
использование ограничено при деструкции переднего полукольца С1 и зубовидного отростка C2
позвонков, а также ограничением возможности
проводить в последующем контрольные МРТ.
В доступной литературе не представлены клинические наблюдения одномоментной операции:
стабилизации краниовертебрального сочленения
и трансорального удаления опухоли основания
черепа. На данный способ хирургического лечения от Российского агентства по патентам и товарным знакам авторами получен патент на изобретение № 2173959: «Способ хирургического лечения диффузнорастущих опухолей основания
черепа с нестабильностью краниовертебрального
сочленения».
Б о л ь н о й Г., 38 лет. Клинический диагноз:
хордома основания черепа (ската и С1 и С2 позвонков), распространяющаяся в ротоглотку.
Нестабильность краниовертебрального сочленения.
Поступил в Главный клинический госпиталь
МВД России 13.03.2000 с жалобами на боли в шейно-затылочной области, больше справа, усиливающиеся при движении головы, нарушение глотания,
фонации, дизартрию, онемение правой половины
языка.
В неврологическом статусе выявлены симптомы
поражения IX, Х нервов с 2-х сторон, XII-го нерва
слева (мягкое нёбо напрягает вяло, глотательный
рефлекс снижен с 2-х сторон, гипостезия болевой
чувствительности на всей левой половине языка,
девиация языка влево, грубая гипотрофия левой
ɋɅɍɑȺɂɂɁɉɊȺɄɌɂɄɂ
половины языка). Двигательных и чувствительных
нарушений в конечностях нет.
На краниограммах: рельеф костей свода черепа
не изменен, турецкое седло с порозной спинкой,
но обычной конфигурации и размеров, контуры
нижней половины блюменбахова ската неотчетливые. Сужен столб воздуха в носоглотке. Явных признаков деструкции С1 и С2 позвонков не определяется. Нестабильность краниовертебрального сочленения.
На дополнительной рентгенограмме основания черепа в аксиальной проекции отмечается резкая порозность блюменбахова ската.
На КТ: опухоль основания черепа, занимающая
область краниовертебрального сочленения, ската
черепа, мыщелков затылочной кости, переднего
полукольца С1 и зубовидного отростка С2, распространяющаяся в ротоглотку.
На аксиальных КТ, обработанных в режиме
HI-RES.ZOOM (high resolution), определяется
деструкция среднего и нижнего отделов ската
(рис. 1).
С целью уточнения локализации и распространенности деструкции тела затылочной кости и
верхних шейных позвонков была произведена КТ с
последующей математической обработкой и получением трехмерной реконструкции черепа и верхних шейных позвонков.
На ЗД-изображении выявляется овальной формы дефект средней и нижней трети ската, разрушены мыщелки затылочной кости, деструкция переднего полукольца большого затылочного отверстия
(рис. 2а, 2б, 2в).
È
­
m
Рис. 1. КТ до операции. На аксиальных КТ, обработанных
в режиме HI-RES.ZOOM (high resolution), четко определяется деструкция среднего и нижнего отделов ската
(стрелка).
Рис. 2 КТ до операции (КТ с последующей математической
обработкой и реконструкцией в трехмерном изображении в
сагиттальной и аксиальной плоскости).
На сагиттальной (а) и аксиальных (б, в) томограммах в
ЗД-изображении выявляется овальной формы дефект средней и нижней трети ската (длинная стрелка), разрушены
мыщелки затылочной кости (короткая стрелка), деструкция
переднего полукольца большого затылочного отверстия.
ɇȿɃɊɈɏɂɊɍɊȽɂəʋ
­
È
Полипроекционность МР-томографии (TE/TR:
10/600) (аксиальное и сагиттальное сканирование)
и высокая контрастность изображения опухоли позволили более точно определить топографо-анатомические взаимоотношения, размер опухоли,
объем поражения ската, форму и уровень расположения нижнего полюса опухоли.
Опухоль основания черепа, занимающая область краниовертебрального сочленения, ската черепа, мыщелков затылочной кости, переднего полукольца большого затылочного отверстия, переднего полукольца С1 и зубовидного отростка С2.
Размер опухоли 55 u 47 u 37 мм. Опухоль смещает
ствол мозга на бульбарном уровне вправо, а также
распространяется в сторону ротоглотки, смещая
фарингс кпереди. Нестабильность краниовертебрального сочленения (рис. 3а, 3б).
18.03.2000 произведена трансназальная биопсия
опухоли. Результат гистологического исследования: хордома.
Учитывая топографо-анатомические особенности распространения опухоли, выраженную нестабильность краниовертебрального сочленения,
оперативное вмешательство решено произвести
трансоральным доступом с предварительным окципитоспондилодезом.
28.03.2000 произведена операция: трансоральное удаление хордомы среднего и нижнего отделов
Рис. 3. МРТ до операции (TE/TR: 10/600).
На сагиттальных (а) и аксиальных (б) томограммах определяется высококонтрастное объемное образование, занимающее область краниовертебрального сочленения, ската черепа, мыщелков затылочной кости, переднего полукольца
большого затылочного отверстия, переднего полукольца С1
и зубовидного отростка С2. Размер опухоли 55 u 47 u 37 мм.
Опухоль смещает ствол мозга на бульбарном уровне вправо,
а также распространяется в сторону ротоглотки, смещая фарингс кпереди. Нестабильность краниовертебрального сочленения.
ската, распространяющейся в ротоглотку с предварительным окципитоспондилодезом аутотрансплантатом.
Описание операции: наркоз интубационный,
предварительно в день операции произведена
трахеостомия. В положении больного на левом
боку произведен разрез кожи в затылочно-шейной области длиной около 14 см. Скелетирована
затылочная кость, а также дужки и остистые отростки C1-C3 позвонков. Произведен дугообразный разрез мягких тканей на передней поверхности левой голени длиной 10 см. «Z»-образно
рассечена надкостница, скелетирована передняя
поверхность большеберцовой кости, из которой
выпилен трансплантат размером 2 u 5 см. Послойное ушивание мягких тканей. Трансплантату придана форма «ласточкина хвоста». Произведен задний окципитоспондилодез аутокостью
между затылочной костью и остистым отростком
С2 позвонка. Трансплантат дополнительно фиксирован стальной проволокой, проведенной через 2 фрезевых отверстия в затылочной кости и
остистый отросток С2 позвонка (рис. 4). Швы на
рану. Больной перевернут на спину. Установлен
роторасширитель оригинальной конструкции [9].
Данное устройство позволяет прочно фиксировать челюсти и язык, снижает травматизацию че-
ɋɅɍɑȺɂɂɁɉɊȺɄɌɂɄɂ
кости. Опухоль удалена радикально. После удаления опухоли на экране ЭОПа наступило отчетливое просветление. Полость удаленной опухоли
обработана раствором капрофера. Гемостаз. В
ложе удаленной опухоли уложена гемостатическая губка. Пластика дефекта основания черепа
аутотрансплантатом (костной стружкой). Швы
на фарингс и мягкое небо, причем использован
оригинальный «Инструмент для направления и
формирования узлов шовного материала в узкой
и глубокой ране и способ его использования»
[10]. Данный инструмент обеспечивает направление петли и дозированное натяжение нити,
формирование узлов шовного материала и правильное сопоставление краев сшиваемой узкой и
глубокой раны под непосредственным визуальным контролем. Также исключается травматизация анатомических образований, расположенных ниже плоскости формирования узла.
Гистологическое исследование опухоли: хордома.
В послеоперационном периоде регрессировали
боли в шейно-затылочной области, восстановились
глотание и фонация, а также чувствительность на
правой половине языка. Раны зажили первичным
натяжением, швы с затылочной области и голени
сняты на 9-е сутки, а с мягкого нёба — на 14-е сутки
после операции.
На контрольных краниограммах (рис. 5)
и КТ на 16-е сутки
после
операции
Рис. 4. Задний окципитоспондилодез (объяснение в тексте).
люстей, десен, зубов и языка, расширяет обзор
операционного поля и доступа к объекту операций. Возможно применение устройства у разных
возрастных групп больных, а также при различных патологических изменениях верхней и нижней челюсти. Парамедианно рассечено мягкое
небо, которое прошито и взято на нити-держалки. Рассечен фарингс длиной до 5 см, края которого также взяты на нити-держалки. Обнаружена капсула опухоли серого цвета. Капсула
рассечена, обнаружена опухоль гетерогенной
плотности, местами плотная, тяжистая, темновишневого цвета, обильно кровоснабжаемая,
местами практически бессосудистая, желтого
цвета. Опухоль удалялась кускованием. Часть
опухоли взята на гистологическое исследование.
Проксимально опухоль распространялась до
средних отделов ската. В этом месте скат узурирован, обнаружен костный дефект в нижних отделах ската размером 1,5 u 2 см. Обнаружена несколько утолщенная твердая мозговая оболочка.
Дистально опухоль распространялась до переднего полукольца С1 и зубовидного отростка С2
позвонка, а также распространялась между внутренней поверхностью переднего полукольца С1
и зубовидным отростком С2 позвонка. Обнаружены деструированные мыщелки затылочной
Рис. 5. Послеоперационная рентгенограмма. Стабилизация хорошая, стояние трансплантата правильное.
ɇȿɃɊɈɏɂɊɍɊȽɂəʋ
ЛИТЕРАТУРА
Рис. 6. Послеоперационная КТ на 16-е сутки после операции.
На томограмме в сагиттальной реконструкции опухоль удалена радикально, стояние трансплантата правильное (короткая
стрелка), стабилизация хорошая, сохраняется узурация ската
и мыщелков затылочной кости. Область повышенной плотности, обусловленная наличием гемостатической губки, пропитанной кровью (длинная стрелка). Отек мягких тканей ротоглотки.
(рис. 6): опухоль удалена радикально. Стояние
трансплантата правильное, стабилизация хорошая, сохраняется узурация ската и мыщелков
затылочной кости.
Пациент выписан на 17-е сутки после операции.
Заключение
Таким образом, тщательное клиническое и
рентгенологическое (включая КТ и МРТ) обследование больного в дооперационном периоде позволяет с максимальной достоверностью определить
объем опухоли основания черепа, степень интра- и
экстракраниального распространения, топографо-анатомические взаимоотношения с анатомическими образованиями головного мозга, выраженность костной деструкции основания черепа и
верхних шейных позвонков, что в свою очередь позволяет правильно выбрать план оперативного
вмешательства и избежать таких грозных осложнений как ликворея, менингит и нестабильность
позвоночника при операциях, проводимых трансоральным доступом. Значительная глубина трансорального доступа является осложняющим моментом операции и требует обеспечения специальным
инструментом.
Разработанные инструменты: «Роторасширитель» [9] и «Инструмент для направления и
формирования узлов шовного материала в узкой и глубокой ране и способ его использования» [10] позволяют оптимизировать микрохирургическую технику, герметично послойно
ушить рану, улучшить результаты хирургического лечения, уменьшить риск возникновения
послеоперационных осложнений и расширить
показания к применению трансорального доступа.
Сочетание одномоментной стабилизации и
удаления опухоли основания черепа позволило
улучшить качество и уменьшить стоимость лечения.
1. Луцик А.А. // Нейрохирургическое лечение последствий
атлантоаксиальных
дислокаций:
(Сборник
научных
трудов). — 1979. — С. 96—103.
2. Луцик А.А. // Нейрохирургическое лечение последствий
краниовертебральных
поражений
(Сборник
науч.
трудов). — Кемерово, 1981. — С. 100—108.
3. Луцик А.А., Раткин И.К., Мартыненков В.Я. // Медицинская наука — практике: Тезисы докл. науч.-практ.
конф. — Новокузнецк, 1988. — С. 99—101.
4. Луцик А.А. // Позвоночно-спинно-мозговая травма (диагностика, лечение, реабилитация): Сборник трудов кафедры нейрохирургии. — Новокузнецк, 1988. — С. 84—96.
5. Луцик А.А., Мартыненков В.Я., Раткин И.К., Старшинова Е.О. // Фундаментальные и прикладные вопросы
реабилитации больных с позвоночно-спинно-мозговой
травмой (сборник статей). — Симферополь, 1989. —
С. 117—121.
6. Пастор Э., Пифко П., Гадор И., Цирьяк Ш. // Вопр.
нейрохир. — 1989. — № 2. — С. 35—38.
7. Раткин И.К., Луцик // Позвоночно-спинно-мозговая
травма (диагностика, лечение, реабилитация): Сборник
трудов кафедры нейрохирургии. — Новокузнецк, 1988. —
С. 110—116.
8. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Красноперов И.В., и др. //
Вопр. нейрохир. — 1994. — № 1. — С. 34—36.
9. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К. Пат. РФ № 2144305.
10. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К. Пат. РФ № 2144326.
11. Bonkowski J.A., Gibson R.D., Snape L. // J. Neurosurg. —
1990. — Vol. 72. — P. 493—496.
12. Bonney G., Williams J.P.R. // J. Bone Jt Surg. — 1985. —
Vol. 67 В. — Р. 691—698.
13. Brockmeyer D.L., York J.E., Apfelbaum R.I. // J. Neurosurg. —
2000. — Vol. 92. — P. 7—11.
14. Crockard H.A., Pozo J.L., Ransford A.O., et al. // J.Bone Jt
Surg. — 1986. — Vol. 68 В. — Р. 350—356.
15. Crockard H.A. // Clin Neurosurg. — 1988. — Vol. 34. —
P. 389—415.
16. Crockard H.A., Chandra N.S. // Neurosurgery. — 1991. —
Vol. 28, No 1. — P. 88—98.
17. Crockard H.A., Koksel T., Watkin N. // J.Neurosurg. —
1991. — Vol. 75. — P. 483—485.
18. Derome P.J. // Operative Neurosurglcal Techniques / Eds
H.H. Schmldek, W.H. Sweet. New York Grune & Stratton,
1982. — P. 357—379.
19. Dunn E.J. // Spine. — 1977. — Vol. 2. — P. 15—24.
20. Elsmont F.J., Bohlmann H.H. // Ibid. — 1981. — Vol. 6. —
P. 347—353.
21. Eleraky M.A., Theodore N., Adams M., et al. // J. Neurosurg. — 2000. — Vol. 92. — P. 12—17.
22. Fang H.S.Y., Ong G.B. // J. Bone Jt Surg. — 1962. —
Vol. 44A. — P. 1588—1604.
23. Hartmann J.T., Palumbo F., Hill B.J. // Clin.Orthop. —
1975. — № 109. — P. 97—102.
24. Johnson R.M., Hart D.L., Simmons E.F., et al. // J. Bone Jt
Surg. — 1977. — Vol. 59А. — P. 332—339.
25. Kanavel А.В. // Surg. Clin. — 1919. — Vol. 1 — P. 361—366.
26. Makhmudov U.B., Tscherekayey V.A., Tanjashin S.V. //
J. Cranlofac. Surg. — 1992. — Vol. 3, No 1. — P. 35—38.
27. Marks R.J., Forrester P.C., Calder I., et al. // Anaesthesia. —
1986. — Vol. 41. — P. 1049—1052.
28. Miller Е. Crockard H.A. // Neurosurgery. — 1987. —
Vol. 20. — P. 683—687.
29. Mullan S., Naunton R., Hekmat-Panah J., et al. //
J. Neurosurg. — 1966. — Vol. 24. — P. 536—543.
30. Pastor E., Vajda J., Piffko P., et al. // Ibid. — 1984. —
Vol. 60. — P. 276—281.
31. Salto I., Takahashi H., Usui M., et al. // Neurol. Med.
Chir. — 1980. — Vol. 20. — P. 753—758.
32. Scoville W.B., Sherman // Ann. Surg. — 1951. — Vol. 133. —
P. 469—502.
33. Sukoff M.H., Kadin M.M. Moran Т. // J. Neurosurg. —
1972. — Vol. 37. — P. 492—497.
34. Vender J.R., Harrison S.J., McDonnell D.E. // Ibid. — 2000. —
Vol. 92. — P. 24—29.