виды оссификации задней атлантозатылочной мембраны

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 611.7615.5+616–001.52
© Коллектив авторов, 2013
ВИДЫ ОССИФИКАЦИИ ЗАДНЕЙ
АТЛАНТОЗАТЫЛОЧНОЙ МЕМБРАНЫ
(АНОМАЛИЯ КИММЕРЛЕ)
Н. Т. Алексеева, А. М. Карандеева, А. Г. Кварацхелия,
Ж. А. Анохина, Н. П. Сереженко
ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко”
Минздрава России, г. Воронеж, Россия
В статье приводятся анатомо-топографические особенности краниовертебрального перехода при
различных видах аномалии Киммерле – оссификации задней атлантозатылочной мембраны. Аномалия
Киммерле может приводить к развитию компрессионно-стенозирующего синдрома позвоночной артерии,
что в свою очередь ведет к нарушению вертебробазилярного кровообращения.
Ключевые слова: аномалии развития, первый шейный позвонок, атлантозатылочная мембрана,
позвоночная артерия.
© The authors, 2013
Types of Ossification of Posterior Occipital Membrane (Kimmerle Anomaly)
The article presents the anatomical and topographical features of the craniovertebral junction in different
types of anomalies Kimmerle: ossification of posterior occipital membrane. Kimmerle anomaly can lead to compression-stenotic vertebral artery syndrome, which in turn leads to a violation of vertebrobasilar circulation.
Keywords: abnormal development of the first cervical vertebra, the occipital membrane, vertebral artery.
Краниовертебральный
переход
представляет собой подвижное соединение атланта и затылочной кости. В то же
время это наиболее ранимая зона шейного отдела позвоночника. Клинические
проявления при повреждении краниовертебральной области многообразны. В патологический процесс вовлекаются позвоночная артерия и сопровождающие ее
нервы, которые и формируют основное
патогенетическое ядро заболевания.
Наиболее часто встречающейся
аномалией краниовертебрального перехода является костная перемычка, которая была впервые описана в 1923 г.
H. Hayek [1]. Она располагается между
задним краем верхнего суставного отростка атланта и задней границей его дуги и
формирует отверстие или канал, через
который проходят позвоночная артерия и
симпатический нерв (нерв Франка). В
норме позвоночная артерия переходит из
одноименного канала, образованного отверстиями поперечных отростков шейных
позвонков, над задней дугой атланта позади его латеральной массы по борозде
позвоночной артерии в большое затылочное отверстие. Подробнее данная
аномалия была описана венгерским врачом А. Киммерле в 1930 г. Он обратил
внимание на то, что данное изменение
может приводить к расстройствам мозго-
вого кровообращения. Впоследствии эта
патология получила название аномалии
Киммерле, а отверстие – foramen arcuata.
Данная аномалия описывается в литературе под разными названиями: foramen
arcuata atlantis, foramen retroarticulare superior, canalis Bildungi, но чаще – аномалия Киммерле. Ряд авторов подразделяют
аномалию Киммерле на ponticulus posterior atlantis, т.е. задний мостик над позвоночной артерией между суставным отростком и задней дугой атланта, и ponticulus
lateralis atlantis – латеральный мостик
между суставным и поперечным отростками атланта. Последнее связано, повидимому, с тем, что задняя атлантозатылочная мембрана имеет два отрезка, которые делят горизонтальную часть позвоночной артерии на две части: внутреннюю, расположенную между задней атлантозатылочной мембраной и твердой
мозговой оболочкой (перидурально), и
наружную – между отверстием в поперечном отростке атланта и задней атлантозатылочной мембраной. Вероятно, поэтому при оссификации мембраны или ее
части и возникают два варианта аномалии Киммерле [2]. Мостик может быть
двусторонним симметричным и асимметричным либо односторонним задним или
латеральным (рис. 1). При анатомических
55
Журнал анатомии и гистопатологии. – 2013. – Т. 2, № 3
Рис. 1. Варианты оссификации задней атланто-затылочной мембраны. Обозначения:
А – односторонний латеральный мостик,
Б – двусторонняя симметричная полная аномалия Киммерле (задний и латеральный мостики), В – односторонний задний мостик.
Рис. 2. Двусторонняя симметричная аномалия Киммерле.
Рис. 3. Латеральная левосторонняя аномалия Киммерле.
Рис. 4. Задняя левосторонняя аномалия Киммерле.
двусторонним симметричным и асимметричным либо односторонним задним или
латеральным (рис. 1). При анатомических
исследованиях различные варианты аномалии Киммерле выявляются примерно у
30% населения [3, 4].
В основе развития этой костной
аномалии лежит несоответствие нервных
элементов спинного мозга и тканей позвоночника, такие как окципитализация
атланта или остатки так называемого
проатланта с постепенным обызвествлением атлантозатылочной мембраны при
микроповреждениях (чаще по типу “хлыста”). В связи с этим позвоночная артерия
лежит не в борозде задней дуги атланта, а
в канале, образованном бороздой и оссифицированной атлантозатылочной связкой, формирующей костный мостик. Он
ограничивает свободный ход позвоночной артерии при движении головы, особенно при ее поворотах. При движениях
головы или длительном вынужденном
неподвижном положении могут провоцироваться процессы дестабилизации гемодинамики позвоночной артерии, приводя
к нарушению кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
Образование жесткого костного
кольца вокруг артерии оказывает влияние
на частоту появления синдрома позво-
ночной артерии. Аномалия Киммерле
имеет большое значение в патогенезе
данного синдрома при шейном остеохондрозе. Погружение борозды в дугу атланта может быть различной степени. При
полном погружении борозды в дугу последняя оказывается истонченной. В таком случае появляется дополнительный
изгиб позвоночной артерии под углом,
открытым краниально, что также может
усиливать клинические проявления синдрома позвоночной артерии.
При аномалии Киммерле позвоночная артерия жестко фиксирована к прилежащим костям от отверстия в поперечном отростке атланта до костного мостика
в желобке латеральной массы (вне позвоночного канала), а также и внутри позвоночного канала между бороздой позвоночной артерии и нависающим над ней
костным мостиком. Это может препятствовать изменению формы петли артерии
и, как следствие, значительно ограничивать ее резервное значение при движениях в шейном отделе позвоночника. Позвоночная артерия в норме при сгибании
и разгибании в шейном отделе позвоночника изменяет свое положение над верхним краем дуги атланта, при описываемой аномалии она фиксирована в канале
или ограничена в своей подвижности. Та-
56
Н. Т. Алексеева, А. М. Карандеева, А. Г. Кварацхелия и др.
ким образом, патогенез расстройств гемодинамики в вертебробазилярном бассейне при аномалии Киммерле этиологически обусловлен развитием сложного компрессионно-стенозиру-ющего
эффекта,
вследствие чего наблюдается снижение
объемного кровотока по позвоночной артерии с развитием недостаточности кровообращения. Вышеописанное позволяет
считать это отклонение в развитии атланта не вариантом нормы, при котором никогда и ни при каких обстоятельствах не
возникнет нарушений компенсации до
степени клинически значимой, а аномалией развития, приобретающей, по
меньшей мере, патологическое значение
под влиянием травм и при появлении дегенеративных изменений шейного отдела
позвоночника [5].
При изготовлении костных препаратов на кафедре нормальной анатомии
человека ВГМА им. Н. Н. Бурденко были
обнаружены позвонки с аномалией Киммерле. Один атлант – с симметричным
двусторонним задним и латеральным
мостиками (рис. 2), второй – с левосторонним латеральным мостиком (рис. 3) и
третий – с левосторонним задним мостиком (рис. 4).
Глубина борозды позвоночной артерии нормального атланта составила 3 мм
с двух сторон, в случае двусторонней
симметричной аномалии – 6 мм с двух
сторон. В позвонке с односторонним задним мостиком борозда позвоночной артерии со стороны мостика составила 6 мм,
с интактной стороны – 3 мм. При односторонней латеральной аномалии глубина борозды позвоночной артерии соответствовала 4 мм с обеих сторон.
Таким образом, можно сделать вывод, что латеральный мостик существенно
не влияет на глубину борозды и ход позвоночной артерии. При задней аномалии, как при односторонней, так и при
симметричной двухсторонней, борозда
углубляется, что может приводить к изменению линейного хода позвоночной
артерии. При этом возможно формирование изгиба артерии с образованием угла,
открытого краниально, либо образование
петли позвоночной артерии в месте перехода из естественного канала позвоночной артерии в канал, образованный задней дугой атланта и мостиком, что, несомненно, приведет к нарушению вертебробазилярного кровообращения. При фор-
мировании двустороннего “канала” при
симметричной аномалии (наличие двух
задних и двух латеральных мостиков) вероятность развития синдрома вертебральной артерии с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне приближается к 85% (по данным
Люцик и Джеймс, 2008).
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
Антонов И. П. Вертебробазилярные инсульты / И.П. Антонов, Л.С. Гиткина.
Минск, 1977.
Барсуков С. Ф. Аномалия Киммерле и
мозговой инсульт / С.Ф. Барсуков, Г.И.
Антонов // Воен.-мед. журн. 1992. №10. С.
32–36.
Кулагин В. Н. Аномалия Киммерле: проблемы диагностики / В.Н. Кулагин, С.Е.
Гуляева, С.А. Гуляева // Неврологический
вестник. 2007. Т. ХХХIХ. Вып. 1. С. 100–
103.
Луцик А. А. Краниовертебральные повреждения и заболевания / А.А. Луцик, И.К.
Ракитин, М.Н. Никитин. Новосибирск,
1988.
Юмашев Г. С. Некоторые итоги и пути
развития отечественной хирургии позвоночника / Г.С. Юмашев, А.Н. Соловьев //
Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. Т. 8. С. 70–72.
Информация об авторах
Алексеева Наталия Тимофеевна – к.м.н., доцент, зав. кафедрой нормальной анатомии человека ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко” Минздрава России. 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.
10.
Карандеева Арина Михайловна – ассистент
кафедры нормальной анатомии человека ГБОУ
ВПО “Воронежская государственная медицинская
академия им. Н. Н. Бурденко” Минздрава России.
394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Кварацхелия Анна Гуладиевна – ассистент
кафедры нормальной анатомии человека ГБОУ
ВПО “Воронежская государственная медицинская
академия им. Н. Н. Бурденко” Минздрава России.
394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Анохина Жанна Анатольевна – к.б.н., старший
преподаватель кафедры нормальной анатомии человека ГБОУ ВПО “Воронежская государственная
медицинская академия им. Н. Н. Бурденко” Минздрава России. 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Сереженко Николай Петрович – к.м.н., доцент
кафедры нормальной анатомии человека ГБОУ
ВПО “Воронежская государственная медицинская
академия им. Н. Н. Бурденко” Минздрава России.
394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Поступила в редакцию 4.07.2013 г.
57