Т.А. Гренкова "Обеспечение эпидемиологической безопасности

Обеспечение эпидемиологической
безопасности больничной среды в
эпоху антибиотикорезистентности
возбудителей ИСМП
Гренкова Т.А.- в.н.с. ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н.
Габричевского Роспотребнадзора, к.м.н.
Место дезинфекционных мероприятий в
комплексе мер профилактики ИСМП
БОЛЬНИЧНАЯ
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
ПЕРСОНАЛ
СРЕДА
ПАЦИЕНТЫ
Колонизированные или инфицированные пациенты,
резервуары в окружающей среде
поверхности тела
пациентов, руки
Мытье и
антисептика рук
поверхности и ИМН
Другие факторы
передачи инфекции
(вода, воздух, пища)
Очистка, дезинфекция и
стерилизация
Инфицирующая
доза
Восприимчивый
пациент
Колонизированный
пациент
Инфицированный
пациент
Рис. Механизм передачи инфекции через окружающую среду (Rutala W., 2010)
Помещение постоянного пребывания пациента, охват
дезинфекцией эпидемиологически значимых объектов
Обеззараживается в
20%
случаев уборки
Обеззараживается 50%
случаев уборки
Обеззараживается 70%
случаев уборки
Обеззараживается 23%
случаев уборки
Обеззараживается 49%
случаев уборки
Обеззараживается 60%
случаев уборки
Source: PC Carling et al, SHEA 2007 and ICHE 2008;29:1
Этиология ИСМП
• 75% грам (-) м/о
• 25% грам (+) м/о
(Kozlov R.S. 48th ICAAC, 2008,P.572)
Каждая 8-я ИСМП в РФ в 2011-2012 году была
вызвана грам(-) м/о с экстремальной
устойчивостью
Карбапенеморезистентные грам(-) бактерии
являются наиболее проблемными возбудителями
ИСМП (XDR или PDR фенотип)
Клинически значимые микроорганизмы
ESCAPE патогены
Некоторые свойства
Enterococcus
(faecalis,faecium)
Устойчивость к ванкомицину
Staphylococcus
aureus Рост резистентности к современным препаратам,
(MRSA, появление VRSA)
высокая вирулентность. Множественная устойчивость.
Clostridium difficile
Спорадическая, групповая и вспышечная заболеваемость
Acinetobacter spp.
(A.baumannii)
Продуцирует карбапенимазы.
Доминирует ОХА 40, вызывает вспышки с высокой
летальностью.
Pseudomonas aeruginosa
Резистентность к карбапенемам, фторхинолонам,
аминогликозидам. Высокая летальность. Глобальное
распространение клонального комплекса 235
Enterobacteriaceae
(E.coli, Мультирезистентность, обусловленная выработкой βK.pneumonia,
Enterobacter лактамаз расширенного спектра, карбапенемаз,
spp., Proteus spp.)
цефалоспориназ . Появление и распространение NDM1,
распространение ОХА48.
Доказательства нарастания
антибиотикорезистентности.
микроорганизмы
Свойства
Распространенность св-ва
20022004
20062007
20112012
Pseudomonas
aeruginosa
Продукция МБЛ
4,5%
20,1%
28,0%
Acinetobacter spp.
Продукция карбапенимаз
2,4%
2,7%
44,0%
Enterobacter spp.
Распространенность БЛРС
52,4%
70,1%
По данным Смоленского НИИ антимикробной
химиотерапии
Карбапенемрезистентные
грамнегативные бактерии
Приоритеты:
Изоляция пациента
с индивидуальным набором оборудования
ГИГИЕНА рук (70% спирт)
до и после контакта с пациентом
использование перчаток
непосредственно до контакта и снимать
сразу после контакта с больным
Дезинфекция окружающей среды и
изделий медицинского назначения
ДХЦК (1000ppm) / 70% алкоголь
Policy for the Control of Multi-Resistant Gram Negative Bacteria, 2011
Национальная служба здравоохранения Великобритании
Свойства микроорганизмов, определяющие риски
распространения ИСМП контактным путем:
1.
2.
3.
4.
5.
Способность длительно сохранять жизнеспособность на
объектах больничной среды
Неферментирующие грамотрицательные бактерии
Acinetobacter ssp, P. aeruginosa, а так же плесневые грибы
рода Aspergillus в местах с повышенной влажностью
(дистилляторы, увлажнители, дыхательная аппаратура,
краны раковин, трубки моющих машин и др.) способны не
только выживать, но размножаться и накапливаться.
Множественность факторов передачи, из которых руки,
предметы в близком окружении пациента и ИМН имеют
первостепенное значение;
Высокая видовая устойчивостью к средствам дезинфекции у
некоторых патогенов (Norovirus, Rotavirus и Clostridium difficile)
Возможность формирования устойчивости к рабочим
растворам ДС в госпитальных условиях.
Выживаемость актуальных
актуальных патогенов
бактерий на
Выживаемость
на объектах
объектах
больничной среды
Виды бактерий
Сроки выживания
Acinetobacter spp.
От 3 дней до 1 года
Enterococcus spp. incl. VRE
5 дней-30 месяцев
E. coli
1.5 часа - 16 месяцев
Klebsiella spp.
2 часа- > 30 месяцев
Pseudomonas aeruginosa
6 часа -16 месяцев
Serratia marcescens
3 дня -2 месяца
MSSA, MRSA
7 дней -1 год
Streptococcus pneumoniae
1 день -30 месяцев
Kramer A, Assadian O. Survival of microorganisms on inanimate surfaces.
In: Use of Biocidal Surfaces in Clinical Settings for the
Reduction of Healthcare Acquired Infections. Springer: New York, in print
Выживаемость актуальных вирусов на
объектах больничной среды
Организм
Период выживания на поверхностях
Adeno
< 6 часов- 3 месяца (обычные условия),
≤ 301 дней (в воде)
SARS Corona
5 - 28 дней (при комнатной температуре), 28
дней (при 4 °C)
Coxsackie
7(10)дней до > 2 недель
Hepatitis A
2 часа-60 дней
Hepatitis B
От 1 недели до 3-х месяцев
Hepatitis С
16 часов-2 недели
HIV
6-16 дней (Н.Н.Носик, Д.Н. Носик, П.Г. Дерябин)
Influenza
1-28 дней
Noro
от 8 часов-до месяца
Rhino
2 часа-7 дней
Rota
30 мин, 6-60 дней (10- 30дней РФ)
Свойства микроорганизмов, определяющие риски
распространения ИСМП контактным путем:
1.
2.
3.
4.
5.
Способность длительно сохранять жизнеспособность на
объектах больничной среды
Неферментирующие грамотрицательные бактерии
Acinetobacter ssp, P. aeruginosa, а так же плесневые грибы рода
Aspergillus в местах с повышенной влажностью (дистилляторы,
увлажнители, дыхательная аппаратура, краны раковин, трубки
моющих машин и др.) способны не только выживать, но
размножаться и накапливаться, создавая резервуары
инфекции.
Множественность факторов передачи, из которых руки,
предметы в близком окружении пациента и ИМН имеют
первостепенное значение;
Высокая видовая устойчивостью к средствам дезинфекции у
некоторых патогенов (Norovirus, Rotavirus и Clostridium
difficile)
Возможность формирования устойчивости к рабочим
растворам ДС в госпитальных условиях.
Антисептики
Параметры
Антибиотики
Дезинфектанты
Биоциды
Неспецифическое Неспецифическое —
— разрушение
разрушение
микроорганизмов
микроорганизмов
в/на живой ткани
на абиотической
коже/слизистых
поверхности
оболочках
Преимущественно
Только местное — Только на предметы
Применение
системное — внутрь на кожу, слизистые,
и поверхности
раневую
организма
больничной среды
поверхность
Наличие мишени Мишень
действия
отсутствует,
Механизм действия
действия —
множественное
воздействие,
как
фермента, или
правило, на несколько точек приложения:
структурной
деструкция
клеточной
стенки
и
молекулы
цитоплазмы
микробной
клетки,
микроорганизма; приводящие к ее гибели, активность не
активность в фазе зависит от фазы деления патогена.
деления патогенов
Действие
Специфическое —
внутри микробной
клетки,
Ершова О.Н. ,Федорова Л.С., Гренкова Т.А. Практические рекомендации по обработке поверхностей. Глава 5
Виды устойчивости:
• Природная (видовая) устойчивость — это постоянный
видовой признак микроорганизмов, который обусловлен
отсутствием в микробной клетке мишени для
антибактериального препарата и/или непроницаемостью
ее оболочки для определенного типа молекул. Она
свойственна всем представителям определенного
вида/рода бактерий в отношении конкретной группы
антимикробных препаратов/средств.
• Приобретенная резистентность — это свойство
отдельных штаммов бактерий сохранять свою
жизнеспособность при воздействии на них
антимикробными препаратами/средствами.
Видовая устойчивость групп
микроорганизмов к ДС.
Уровень
устойчивости
Группы
микроорганизмов
Максимальная
устойчивость
Бактериальные споры
Минимальная
устойчивость
Клинически
значимые
представители групп
микроорганизмов
С.difficile
Микобактерии
Mycobacterium tuberculosis
Безоболочечные
вирусы
Poliovirus,
Грибы
Aspergillus, Candida
Бактерии
MRSA, VRE, Acinetobacter,
P. aeruginosa, Klebsiella,
E.coli
Rotavirus,
Norovirus
Оболочечные вирусы
HCV, HBV,
virus
HIV,
Influenza
Виды устойчивости:
• Природная (видовая) устойчивость — это постоянный
видовой признак микроорганизмов, который обусловлен
отсутствием в микробной клетке мишени для
антибактериального препарата и/или непроницаемостью
ее оболочки для определенного типа молекул. Она
свойственна всем представителям определенного
вида/рода бактерий в отношении конкретной группы
антимикробных препаратов/средств.
• Приобретенная резистентность — это свойство
отдельных штаммов бактерий сохранять свою
жизнеспособность при воздействии на них
антимикробными препаратами/средствами.
Механизмы формирования приобретенной
устойчивости у антибиотиков и дезинфектантов
Антибиотики
Генотипические –связаны с
приобретением генов
резистентности, способных
передаваться от одного
патогена другому
Дезинфектанты
Фенотипические:
изменение
структуры клеточной стенки,
образование
биопленок,
индуцированная
Общие генетические механизмы: уменьшение проницаемости
мембраны микробной клетки;
Активное выведение препарата транспортной системой
микробной клетки
Ершова О.Н. ,Федорова Л.С., Гренкова Т.А. Практические рекомендации по обработке поверхностей. Глава 5.
Классификация
Классификацияустойчивости
устойчивостиМО
МОккДС
ДС
Множественная
резистентность
Монорезистентность
Перекрестная
• устойчивость к различным ДС из
одной группы химических
соединений с одним ДВ
Ассоциированная
• устойчивость к ДС разных групп
химических соединений по ДВ
Сочетанная
Комбинированная
резистентность
АБ+ДС
• устойчивость к двум и более ДС из
одной группы химических
соединений, но с различными АДВ
Благонравова А.С., Нижегородская ГМА
Результаты исследования чувствительности клинических штаммов
микроорганизмов с МЛУ к ДС в режимах,
рекомендуемых Инструкциями производителей
E.coli 1257
тестштамм
Состав ДС
режим
применения
Acinetobacter Acinetobacter Ps. aeruginosa
шт.1315
шт. 1286
шт. 1098
ЧАС по сумме
27,9%, ПАВ
3,5%-30мин
ПЧ
1,00E+05
1,00E+05
ПЧ
ЧАС-4,5%,
амин-4,5%
3,0%-30 мин
ПЧ
ПЧ
ПЧ
8,00E+05
ЧАС -14,4%,
ПГМГ-5,0%,
амин-4%
1,0-30мин
ПЧ
ПЧ
ПЧ
6,00E+06
50%Na-соль
ДХЦК
0,1%-30мин
ПЧ
ПЧ
ПЧ
2,00E+05
18%Н2О2,
6%ЧАС
3%-30мин
ПЧ
ПЧ
ПЧ
3,00E+05
17,2%
изопропанол
Двукратное
протирание
ПЧ
ПЧ
ПЧ
1,00E+06
Чем уничтожать?
• Ограниченный по токсикологическим
характеристикам перечень ДС для
обработки помещений, в которых находятся
пациенты
• УФ импульсные установки сплошного
спектра
• Установками, генерирующими сухой туман
в виде мелкодисперсного пероксида
водорода и ионов серебра
Факторы, определяющие выбор ДС определяются:
• целью дезинфекции (профилактическая или очаговая
текущая и очаговая заключительная),
• характеристика микроорганизмов (выделенных или
предполагаемых), которые должны быть уничтожены
в процессе дезинфекции,
• особенностью обрабатываемых поверхностей
(сложность, материал),
• безопасностью применения для персонала и
пациентов в требуемом режиме и способе
применения,
• удобство применения и экономичность
Факторы, определяющие режим применения ДС
1. Функциональное назначение помещений,
2. Вероятность (высокая, средняя, низкая) и вид
микробной контаминации(микобактерии,
бактерии, вирусы, грибы) эпидемиологически
значимых предметов, подлежащих
дезинфекции,
Функциональное назначение помещений
• Помещения (палата, бокс) постоянного пребывания пациента с
окружающими его предметами больничной среды.
• Помещения для парентеральных вмешательств с медицинской
мебелью и оборудованием.
• Вспомогательные помещения по назначению подразделяют на:
 общего пользования неинфицированных пациентов (рекреации,
холл и столовые),
 санитарные комнаты и туалеты,
 помещения для сбора и хранения грязного белья, а так же
медицинских отходов.
• Помещения для медицинского персонала (ординаторские,
сестринские, санитарные комнаты для сотрудников).
• Административные помещения (кабинеты администрации и других
служб, не имеющих непосредственной связи с больными).
Факторы, определяющие режим применения ДС
1. Функциональное назначение помещений,
2. Вероятность (высокая, средняя, низкая) и вид
микробной контаминации(микобактерии,
бактерии, вирусы, грибы) эпидемиологически
значимых предметов, подлежащих
дезинфекции,
Некоторые варианты выбора режимов применения ДС в зависимости от
функционального назначения помещений, вероятности и вида микробной
контаминации эпидемиологически значимых предметов.
Функциональное
помещений
назначение Вероятность
Административные
помещения
Помещения
постоянного
пребывания
неинфицированных
и
не
имеющих факторов риска
пациентов
Помещения для постоянного
пребывания инфицированных
пациентов, в том числе: боксы
инфекционных
отделений,
боксы и палаты обсервации и
изоляции
и Рекомендуемый
виды микробной дезинфекции
контаминации
Крайне низкая
Нет необходимости
Низкая/средняя,
бактерии
Режим бактерицидный
Высокая,
возбудитель
известен
Высокая,
возбудитель
неизвестен
Режим
возбудителя
режим
выявленного
Режим наиболее устойчивого
возбудителя для выбранного
средства
(микобактерии,
вирусы, грибы)
Ершова О.Н. ,Федорова Л.С., Гренкова Т.А. Практические рекомендации по обработке поверхностей. Глава 2
Алгоритм выбора режима применения ДС для дезинфекции в
инфекционном очаге (помещение постоянного пребывания
пациента , инфицированного УПБ с МЛУ
Возбудитель известен. Выделен из клинического материала.
(условно-патогенная бактерия с МЛУ)
Изучение устойчивости возбудителя к ДС в режиме,
обеспечивающем гибель бактерий(кроме микобактерий)
Исследования проведены
Нет
устойчивости
устойчивость
выявлена
режим
применения ДС
не меняется
замена ДС на
средство с
лабораторно
подтвержденной
эффективностью
Исследования не
проведены
режим ,
обеспечивающий
гибель микобактерий
Алгоритм выбора ДС и режима его применения в
помещениях постоянного пребывания пациентов
Возбудитель не выделен (трудности клинической
диагностики)
Создание клинической гипотезы об этиологическом агенте
БАКТЕРИИ
ТУБЕРКУЛОЦИДНЫЙ
РЕЖИМ
ВИРУСЫ
ВИРУЛИЦИДНЫЙ
(ПОЛИОВИРУСЫ)
КЛОСТРИДИИ
СПОРОЦИДНЫЙ
РЕЖИМ
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД
Очистка,
дезинфекция и
стерилизация
Применение
установок GLOSAIR™
400
+
+
Гигиена рук
СПАСИБО