потенциальные возможности подошвенной области стопы как
реклама
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ÓÄÊ 617.586 089.844 ÏÎÒÅÍÖÈÀËÜÍÛÅ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÏÎÄÎØÂÅÍÍÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ ÑÒÎÏÛ ÊÀÊ ÄÎÍÎÐÑÊÎÉ ÇÎÍÛ Â ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÎ-ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ (ÊËÈÍÈÊÎ-ÀÍÀÒÎÌÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ) È.Â. Øâåäîâ÷åíêî, Í.Ô. Ôîìèí*, À.Ì. Àðèñòîâ ÔÃÓ «Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ýêñïåðòèçû, ïðîòåçèðîâàíèÿ è ðåàáèëèòàöèè èíâàëèäîâ èì. Ã.À. Àëüáðåõòà Ðîñçäðàâà», ãåí. äèðåêòîð ä.ì.í. ïðîô. È.Â. Øâåäîâ÷åíêî *Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà, íà÷àëüíèê ãåíåðàë-ìàéîð ìåäèöèíñêîé ñëóæáû, ä.ì.í. ïðîôåññîð À.Á. Áåëåâèòèí. The integrated clinical-anatomic research was performed on 52 specimens of lower extremities, and by the retrospective analysis of the technique of 39 reconstructive operations and in the surgical treatment of 21 patients with foot defects. It was established the peculiarities of the blood supply of integumentary tissues of the plantar region and the muscles and bones in respect to forming axial flaps. It was proposed the united clinicalanatomic classification of plantar flaps and the indications for using their variants were formulated. Ââåäåíèå Ê ñòîïå â öåëîì, è îñîáåííî ê åå ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè, êàê âàæíåéøåìó ýëåìåíòó ñèñòåìû îïîðû è ïåðåäâèæåíèÿ ÷åëîâåêà â ïðîöåññå æèçíåäåÿòåëüíîñòè, ïðåäúÿâëÿþòñÿ âûñîêèå òðåáîâàíèÿ. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòîòà ïîâðåæäåíèé ñòîïû â ñòðóêòóðå âñåõ òðàâì ñêåëåòà [4], ÷àñòàÿ âñòðå÷àåìîñòü ÿçâåííûõ äåôåêòîâ ðàçëè÷íîãî ãåíåçà [3, 8], ïîðîêè è áîëåçíè åå êóëüòåé [1, 7, 9] äåëàþò àêòóàëüíûìè ðàçðàáîòêó íîâûõ è ñîâåðøåíñòâîâàíèå èìåþùèõñÿ ñïîñîáîâ ðåêîíñòðóêòèâíî-ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé íà äàííîì ñåãìåíòå íèæíåé êîíå÷íîñòè. Äëÿ ýòîãî òðåáóåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå èçó÷åíèå ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ïîäîøâåííîé îáëàñòè, ò.ê. â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòîïà èçó÷åíà â îñíîâíîì ïðèìåíèòåëüíî ê ôîðìèðîâàíèþ òûëüíûõ ëèáî ìåäèàëüíûõ ïîäîøâåííûõ ëîñêóòîâ, à òàêæå îñåâûõ íà ëàòåðàëüíîé ïÿòî÷íîé àðòåðèè [2, 6, 10, 11, 12, 13, 14]. 12 3(45) 2007 Âûïîëíåíî êîìïëåêñíîå êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà ïðåïàðàòàõ 52 íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ÷åëîâåêà, à òàêæå ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ïîêàçàíèé è òåõíèêè 39 ðåêîíñòðóêòèâíî-ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîäîøâåííîãî êîìïëåêñà òêàíåé ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè 21 áîëüíîãî ñ äåôåêòàìè ñòîï. Áûëè óñòàíîâëåíû îñîáåííîñòè êðîâîñíàáæåíèÿ ïîêðîâíûõ òêàíåé ïîäîøâåííîé îáëàñòè, ìûøö è êîñòåé ñòîïû ïðèìåíèòåëüíî ê ôîðìèðîâàíèþ íà èõ îñíîâå îñåâûõ ëîñêóòîâ. Ïðåäëîæåíà åäèíàÿ êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñåâûõ ïîäîøâåííûõ ëîñêóòîâ, ñôîðìóëèðîâàíû ïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ èõ ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ. Öåëü ðàáîòû êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîå îáîñíîâàíèå âàðèàíòîâ ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé ñ èñïîëüçîâàíèåì ëîñêóòîâ ñ îñåâûì òèïîì êðîâîñíàáæåíèÿ íà îñíîâå ïîäîøâåííîãî êîìïëåêñà òêàíåé ñòîïû. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Àíàòîìè÷åñêàÿ ÷àñòü ðàáîòû âûïîëíåíà íà êàôåäðå îïåðàòèâíîé õèðóðãèè ñ òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèåé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè (íà÷àëüíèê êàôåäðû ä.ì.í. ïðîôåññîð Í.Ô. Ôîìèí). Îíà âêëþ÷àëà ïðèêëàäíûå òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, îñóùåñòâëåííûå ïî òðàäèöèîííîé ñõåìå äëÿ èçó÷åíèÿ äîíîðñêèõ îáëàñòåé [5], Ìàòåðèàëîì ïîñëóæèëè 52 íèæíèå êîíå÷íîñòè, âçÿòûå ó 26 òðóïîâ ëþäåé, óìåðøèõ â âîçðàñòå îò 20 äî 72 ëåò îò òðàâì è çàáîëåâàíèé, íå ñâÿçàííûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ïåðèôå- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. Èíúåêöèþ íåôèêñèðîâàííûõ êîíå÷íîñòåé ïðîèçâîäèëè ÷åðåç ïîäêîëåííóþ àðòåðèþ çàñòûâàþùåé ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé ìàññîé íà îñíîâå ñèíòåòè÷åñêîãî ëàòåêñà ñ äîáàâëåíèåì îêñèäà ñâèíöà. Çàòåì îñóùåñòâëÿëè ðåíòãåíîãðàôèþ è ïðåöèçèîííîå ïðåïàðèðîâàíèå ñ ìîðôîìåòðèåé. Äëÿ àíàëèçà îñíîâíûõ âàðèàíòîâ êëèíè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ îñåâûõ ëîñêóòîâ èç òêàíåé ïîäîøâåííîãî êîìïëåêñà ñòîïû ðåòðîñïåêòèâíî èçó÷åíû ïîêàçàíèÿ è òåõíèêà 39 ðåêîíñòðóêòèâíî-ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ â ÑàíêòÏåòåðáóðãñêîì íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîì öåíòðå ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ýêñïåðòèçû, ïðîòåçèðîâàíèÿ è ðåàáèëèòàöèè èíâàëèäîâ èì. Ã.À. Àëüáðåõòà â ïåðèîä ñ 1990 ïî 2000 ãã. Êîìïëåêñ ïîëó÷åííûõ äàííûõ áûë ðåàëèçîâàí ïðè ëå÷åíèè 21 áîëüíîãî ñ äåôåêòàìè ñòîï â âîçðàñòå îò 2 äî 58 ëåò â ïåðèîä ñ 2004 ïî 2006 ãã. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Îñíîâíûå êîæíûå ñîñóäû îòõîäÿò îò îáåèõ ïîäîøâåííûõ àðòåðèé â îäíîèìåííûõ áîðîçäàõ. Ìåäèàëüíàÿ ïîäîøâåííàÿ àðòåðèÿ (ÌÏÀ), èìåþùàÿ ñðåäíèé äèàìåòð 2,38 ± 0,07 ìì, îòäàåò 5 8 êîæíûõ âåòâåé äèàìåòðîì 0,5 1,5 (1,01 ± 0,02) ìì. Ëàòåðàëüíàÿ ïîäîøâåííàÿ àðòåðèÿ (ËÏÀ) ñî ñðåäíèì äèàìåòðîì 2,88 ± 0,10 ìì îòäàåò ñðàçó ïîñëå íà÷àëà 1 2 ïÿòî÷íûå âåòâè (1,61 ± 0,15 ìì), à òàêæå îò 6 äî 9 êîæíûõ âåòâåé äèàìåòðîì 0,3 1,8 (1,77 ± 0,10) ìì.  îáëàñòè íàðóæíîãî è âíóòðåííåãî êðàåâ ñòîïû ðàñïîëàãàþòñÿ çîíû ñìåøàííîãî êðîâîñíàáæåíèÿ èç ñèñòåì ïîäîøâåííûõ àðòåðèé è ñîñóäîâ òûëà ñòîïû (ðèñ. 1, 2). Ðèñ. 1. Êðîâîñíàáæåíèå ïîêðîâîâ âíóòðåííåãî êðàÿ ñòîïû èç ñîñóäèñòîé ñèñòåìû òûëà. Àðòåðèàëüíîå ðóñëî èíúåöèðîâàíî çàñòûâàþùåé ðåíòãåíêîíòðàñòíîé ìàññîé íà îñíîâå ñèíòåòè÷åñêîãî ëàòåêñà. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÑÒÀÒÜÈ Ðèñ. 2. Êðîâîñíàáæåíèå íàðóæíîãî êðàÿ ñòîïû èç àðòåðèé òûëà. Àðòåðèàëüíîå ðóñëî èíúåöèðîâàíî çàñòûâàþùåé ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé ìàññîé íà îñíîâå ñèíòåòè÷åñêîãî ëàòåêñà. Êîæà ñ êëåò÷àòêîé è ìûøöû óäàëåíû. Óêàçàííûå îñîáåííîñòè ÿâëÿþòñÿ àíàòîìè÷åñêîé îñíîâîé äëÿ âêëþ÷åíèÿ òêàíåé òûëà ñòîïû â ñîñòàâ ïîäîøâåííûõ ëîñêóòîâ è, íàîáîðîò, âûäåëåíèÿ ïîêðîâîâ ïîäîøâû íà âåòâÿõ ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé àðòåðèè. Äëÿ ìåäèàëüíîãî êðàÿ ñòîïû ïðåäïîëàãàåìîé ñîñóäèñòîé íîæêîé ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ïåðåäíÿÿ âíóòðåííÿÿ ëîäûæêîâàÿ àðòåðèÿ, âñòðåòèâøàÿñÿ â 100% íàáëþäåíèé è èìåþùàÿ äèàìåòð 1,58 ±0,11 ìì.  42% íàáëþäåíèé îíà àíàñòîìîçèðîâàëà ñ âåðõíåé ïåðåäíåé âíóòðåííåé ëîäûæêîâîé àðòåðèåé, îòõîäèâøåé îò ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé íà 5 6 ñì ïðîêñèìàëüíåå ùåëè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Äëÿ íàðóæíîãî êðàÿ ñòîïû òàêîâûìè ìîãóò ÿâëÿòüñÿ ïåðåäíÿÿ íàðóæíàÿ ëîäûæêîâàÿ àðòåðèÿ ñî ñðåäíèì äèàìåòðîì 1,61 ± 0,12 ìì, âñòðåòèâøàÿñÿ â 84,8% íàáëþäåíèé, à òàêæå íàðóæíàÿ ïðåäïëþñíåâàÿ àðòåðèÿ äèàìåòðîì 1,99 ± 0,12 ìì, ïðåäñòàâëåííàÿ íà 93,9% ïðåïàðàòîâ. Íàìè áûëè èçó÷åíû îñîáåííîñòè îðãàííîãî êðîâîñíàáæåíèÿ ìûøö ïîäîøâû, ïîâåðõíîñòíîå ðàñïîëîæåíèå êîòîðûõ ïîçâîëÿåò âûäåëÿòü èõ â êà÷åñòâå îñåâûõ ëîñêóòîâ ñ ìèíèìàëüíîé òðàâìàòèçàöèåé äîíîðñêîé çîíû. Ýòî ìûøöà, îòâîäÿùàÿ áîëüøîé ïàëåö ñòîïû (ÌÎÁÑ), êîðîòêèé ñãèáàòåëü ïàëüöåâ ñòîïû (ÊÑÏÑ) è ìûøöà, îòâîäÿùàÿ ìèçèíåö ñòîïû (ÌÎÌÑ). Âñå óêàçàííûå ìûøöû èìåëè íåñêîëüêî èñòî÷íèêîâ êðîâîñíàáæåíèÿ â âèäå îñíîâíûõ è äîáàâî÷íûõ ñîñóäèñòûõ âîðîò. Òîëüêî ó ÊÑÏÑ, ïèòàþùåéñÿ îò îáåèõ ïîäîøâåííûõ àðòåðèé, ñîñóäèñòûå âîðîòà áûëè ðàâíîçíà÷íû. Óñòàíîâëåíî, ÷òî íàèáîëåå êðóïíûå âåòâè âõîäÿò â îáëàñòè íà÷àëà ìûøå÷íîãî áðþøêà ÊÑÏÑ. Îò ÌÏÀ îòõîäÿò 4 7 âåòâåé äèàìåòðîì 0,3 1,8 ìì â ïðîåêöèè îäíîèìåííîé ïîäîøâåííîé áîðîçäû, ðàñïîëîæåííîé îò óðîâíÿ ãðàíèöû çàä- ÐÎÑÑÈÈ 3(45) 2007 13 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ íåé è ñðåäíåé òðåòåé ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé íèæíþþ òî÷êó ïÿòî÷íîãî áóãðà è âåðõóøêó ìåäèàëüíîé ëîäûæêè äî óðîâíÿ êëèíîâèäíûõ êîñòåé. Ìûøå÷íûå âåòâè ËÏÀ èäóò â ïðîåêöèè îäíîèìåííîé ïîäîøâåííîé áîðîçäû îò ïÿòî÷íîãî áóãðà äî îñíîâàíèÿ V ïëþñíåâîé êîñòè. Èõ êîëè÷åñòâî âàðüèðóåò îò 4 äî 9, à äèàìåòð ñîñòàâëÿåò 0,3 1,4 ìì (ðèñ. 3). Ðèñ. 3. Ðåíòãåíîãðàììà ïðåïàðàòà ñòîïû ñ ïðåäâàðèòåëüíî èíúåöèðîâàííûì ðåíòãåíêîíòðàñòíîé ìàññîé àðòåðèàëüíûì ðóñëîì. Âûäåëåí ëîñêóò êîðîòêîãî ñãèáàòåëÿ ïàëüöåâ íà ëàòåðàëüíîé ïîäîøâåííîé àðòåðèè. Ñóùåñòâóåò òàêæå ãëóáîêàÿ âåòâü ËÏÀ äèàìåòðîì 1,5 2,5 ìì.  çàäíåé òðåòè äëèíû ìûøå÷íîãî áðþøêà ïîäõîäÿò ïîñòîÿííûå âåòâü îò ìåäèàëüíîãî è, ñ ïðîòèâîïîëîæíîãî êðàÿ, âåòâü ëàòåðàëüíîãî ïîäîøâåííîãî íåðâà. Äëèíà ëîñêóòà ÊÑÏÑ ñîñòàâèëà îò 7,3 äî 8,0 ñì (7,62 ± 0,47 ñì), à îáúåì áåç ïîäîøâåííîãî àïîíåâðîçà 19 21 ñì3 (19,8 ± 5,5 ñì3). Äëèíà ñîñóäèñòîé íîæêè â ïðîêñèìàëüíîì âàðèàíòå âàðüèðîâàëà îò 0,8 äî 1,3 ñì (0,64 ± 0,02 ñì) (ïðè ïåðåñå÷åíèè ïÿòî÷íûõ âåòâåé ËÏÀ è ïÿòî÷íîé âåòâè ÇÁÀ). 14 3(45) 2007 ÑÒÀÒÜÈ Ìûøöà, îòâîäÿùàÿ áîëüøîé ïàëåö ñòîïû, ïðîåöèðóåòñÿ ïî ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ïÿòî÷íûé áóãîð è ìåäèàëüíóþ ïîâåðõíîñòü I ïëþñíå-ôàëàíãîâîãî ñóñòàâà. Îñíîâíûå îðãàííûå àðòåðèè è âåíû âõîäÿò â îáëàñòè åå ïÿòî÷íîãî êîíöà. Ñîñóäèñòûå âîðîòà ðàñïîëàãàþòñÿ â ïðåäåëàõ çîíû, êîòîðàÿ íà÷èíàåòñÿ îò ãðàíèöû çàäíåé è ñðåäíåé òðåòåé ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé íèæíþþ òî÷êó ïÿòî÷íîãî áóãðà è âåðõóøêó ìåäèàëüíîé ëîäûæêè (ïðîåêöèÿ áèôóðêàöèè çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé àðòåðèè), äî ëàäüåâèäíîé êîñòè. Ýòî âåòâè ÌÏÀ äèàìåòðîì 0,8 1,2 ìì. Ïîâåðõíîñòíàÿ âåòâü äàííîé àðòåðèè òàêæå îòäàåò ê ìûøöå 2 3 ñîñóäà äèàìåòðîì 0,3 0,8 ìì. Îò íà÷àëüíîãî îòäåëà ËÏÀ ê ÌÎÁÑ ïîñòîÿííî îòõîäÿò 1 3 âåòâè äèàìåòðîì îò 0,8 äî 1,8 ìì.  24% íàáëþäåíèé âñòðåòèëàñü âåòâü ê ìûøöå äèàìåòðîì 1,0 1,2 ìì, íà÷èíàþùàÿñÿ îò ñàìîãî òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ÇÁÀ. Íà ãðàíèöå çàäíåé è ñðåäíåé òðåòåé äëèíû ìûøöû â íåå âõîäèò âåòâü ìåäèàëüíîãî ïîäîøâåííîãî íåðâà.  ñðåäíåì è ïåðåäíåì îòäåëàõ ê ÌÎÁÑ ïîäõîäÿò â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííûå âåòâè îò ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è òûëüíîé àðòåðèé ñòîïû. Íà èçó÷åííûõ ïðåïàðàòàõ îíè âõîäèëè â ìûøöó â ïðîåêöèè I ïðåäïëþñíå-ïëþñíåâîãî ñóñòàâà. Íàèáîëåå êðóïíîé è ïîñòîÿííîé èç íèõ áûëà ïåðåäíÿÿ ìåäèàëüíàÿ ëîäûæêîâàÿ àðòåðèÿ (ðèñ. 4). Ðèñ. 4. Êðîâîñíàáæåíèå ìûøöû, îòâîäÿùåé áîëüøîé ïàëåö ñòîïû, èç ïåðåäíåé âíóòðåííåé ëîäûæêîâîé àðòåðèè. Äëèíà ëîñêóòà ÌÎÁÑ ñîñòàâèëà îò 9 äî 11 ñì (10 ± 4,7 ñì), åãî îáúåì â ïðåäåëàõ 14 16 ñì3 (15 ± 4,6 ñì3). Äëèíà ñîñóäèñòîé íîæêè â ïðîêñèìàëüíîì âàðèàíòå (îò ìåñòà âõîæäåíèÿ ïåðâîé ìûøå÷íîé âåòâè ÌÏÀ äî áèôóðêàöèè çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé) 0,5 0,8 ñì (0,64 ± 0,1). Äóãà ðîòàöèè ýòîãî ëîñêóòà ïîçâîëÿåò ïåðåêðûòü çîíó îò âñåé ïÿòî÷íîé îáëàñòè äî íèæíåé òðåòè ãîëåíè. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ òàêæå âîçìîæíûì ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ åãî ôîðìèðîâàíèå íà äèñòàëüíîé ñîñóäèñòîé íîæêå. Íàëè÷èå àíàñòîìîçîâ ìåæäó ïîäîøâåííûìè àðòåðèÿìè â ïåðåäíåì îòäåëå ñòîïû îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíûé êðîâîòîê ëîñêóòà.  äàííîì ñëó÷àå äóãà ðîòàöèè ïîçâîëÿåò çàêðûòü äåôåêò ïåðåäíåãî îòäåëà ïîäîøâû è íàðóæíîãî êðàÿ ñòîïû. Ìûøöà, îòâîäÿùàÿ ìèçèíåö ñòîïû, ïî íàøèì äàííûì, ïîëó÷àåò ïîñòîÿííûå âåòâè ê ñâîåé ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè îò ïðîõîäÿùåé çäåñü â îäíîèìåííîé áîðîçäå ËÏÀ, îòäàþùåé 4 8 âåòâåé äèàìåòðîì 0,6 1,6 ìì (ðèñ. 5). Îðãàííûå ñîñóäû ðàñïîëîæåíû íà ó÷àñòêå îò ïÿòî÷íîãî áóãðà äî îñíîâàíèÿ V ïëþñíåâîé êîñòè ïî ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ñåðåäèíó øèðèíû ïÿòêè ñ ÷åòâåðòûì ìåæïëþñíåâûì ïðîìåæóòêîì. ÑÒÀÒÜÈ íîé 1,68 ± 0,08 ìì (100%) è ïåðåäíåé ëàòåðàëüíîé ëîäûæêîâîé àðòåðèé äèàìåòðîì 1,61 ± 0,12 ìì (84,8% íàáëþäåíèé) (ðèñ. 6). Äëèíà ìûøöû ñîñòàâèëà â íàøèõ íàáëþäåíèÿõ 8,5 10 ñì (9,2 ± 3,2 ñì), à îáúåì îò 14 äî 16 ñì³ (15 ± 5,85 ñì3). Äëèíà ñîñóäèñòîé íîæêè ëîñêóòà â ïðîêñèìàëüíîì âàðèàíòå ñîñòàâèëà 1,0 1,5 ñì (1,27 ± 0,28 ñì). Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñâåäåíèé ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì âûäåëÿòü ÌÎÌÑ êàê íà îñíîâíîì ñîñóäèñòîì ïó÷êå ËÏÀ, òàê è íà äîáàâî÷íîé ñîñóäèñòîé íîæêå ëàòåðàëüíîé ïÿòî÷íîé ëèáî ïåðåäíåé ëàòåðàëüíîé ëîäûæêîâîé àðòåðèè. Äàííûé ëîñêóò ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïðåäïî÷òèòåëüíûì äëÿ ïëàñòèêè íàðóæíîãî îòäåëà ïÿòî÷íîé îáëàñòè. Äëÿ èçó÷åíèÿ îñíîâíûõ âèäîâ îñåâûõ ïîäîøâåííûõ ëîñêóòîâ, èñïîëüçóåìûõ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, áûë îñóùåñòâëåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç 39 ðåêîíñòðóêòèâíî-ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ â ÑÏáÍÖÝÐ èì. Àëüáðåõòà â ïåðèîä ñ 1990 ïî 2000 ãã. Ðàñïðåäåëåíèå âèäîâ âìåøàòåëüñòâ ïðåäñòàâëåíî íà ðèñ 7. Àìïó òàöèÿ ïî Ïèðîãîâ ó - 19 ÷åë. Òîòàëüíûé ïÿòî÷íî-ïîäîøâ åííûé ëîñêó ò - 8 ÷åë. Òîòàëüíûé ìåäèàëüíî-ïîäîøâ åííûé ëîñêó ò - 6 ÷åë. Òîòàëüíûé ëîñêó ò ïîäîøâ û - 2 ÷åë. Àìïó òàöèÿ ïî Ñàéìîíó - 2 ÷åë. Ìåäèàëüíûé ïëàíòàðíûé ëîñêó ò - 1 ÷åë. Ðèñ. 5. Ïðåïàðàò ñòîïû ñ ëîñêóòîì ìûøöû, îòâîäÿùåé ìèçèíåö, âûäåëåííûì íà ËÏÀ. Ïåðåäíèé ïîäîøâ åííûé ëîñêó ò - 1 ÷åë. Ðèñ. 7. Ðàñïðåäåëåíèå ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ ïîäîøâåííûõ ëîñêóòîâ ñðåäè 39 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ïåðèîä ñ 1990 ïî 2000 ãã. â ÑÏáÍÖÝÐ èì. Àëüáðåõòà. Ðèñ. 6. Êðîâîñíàáæåíèå ìûøöû, îòâîäÿùåé ìèçèíåö ñòîïû, èç àðòåðèé òûëà. Àðòåðèàëüíîå ðóñëî èíúåöèðîâàíî çàñòûâàþùåé ìàññîé, êîæíûå ïîêðîâû è ìûøöû óäàëåíû. Èç ñîñóäèñòîé ñèñòåìû òûëà ê íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ÌÎÌÑ ïîäõîäÿò âåòâè ëàòåðàëüíîé ïÿòî÷ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß Ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîäîøâåííîãî êîìïëåêñà òêàíåé ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ïðèíöèïèàëüíî ðàçëè÷íûå ãðóïïû: àìïóòàöèè ñ ôîðìèðîâàíèåì îïîðîñïîñîáíîé êóëüòè íèæíåé êîíå÷íîñòè è îðãàíîñîõðàíÿþùàÿ ïëàñòèêà äåôåêòîâ ñòîïû è îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Ïîäàâëÿþùåå êîëè÷åñòâî îïåðàöèé (38 èç 39) îòíîñèëèñü ê ïåðâîé ãðóïïå è ÿâëÿëèñü óñå÷åíèÿìè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ òîòàëüíûõ ëîñêóòîâ ïîäîøâåííîé îáëàñòè ñòîïû. Òîòàëüíûé ïÿòî÷íî-ïîäîøâåííûé ëîñêóò èñïîëüçîâàëè â 76,3% âñåõ àìïóòàöèé (29 îïåðàöèé), ïðè÷åì â 8 ñëó÷àÿõ êàê îñòðîâêîâûé íà ñîñóäèñòî-íåðâíîì ïó÷êå, à â 19 íàáëþäåíèÿõ â âèäå êîñòíî-ïëàñòè÷åñêîé àìïóòàöèè ïî Ïèðîãîâó; ó 2 áîëüíûõ áûëà âûïîëíåíà àìïóòàöèÿ ïî Ñàéìó. ÐÎÑÑÈÈ 3(45) 2007 15 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Êîìïëåêñ ñâåäåíèé, ïîëó÷åííûõ ïóòåì èçó÷åíèÿ êëèíè÷åñêîãî è àíàòîìè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, ïîçâîëèë ïðåäëîæèòü åäèíóþ êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêóþ êëàññèôèêàöèþ îñåâûõ ëîñêóòîâ, ñôîðìèðîâàííûõ èç ïîäîøâåííîãî êîìïëåêñà òêàíåé ñòîïû.  åå îñíîâó ïîëîæåí òêàíåâîé ñîñòàâ ëîñêóòà è ëîêàëèçàöèÿ äîíîðñêîãî ó÷àñòêà ïîäîøâåííîé îáëàñòè. I.Òîòàëüíûå ëîñêóòû ïîäîøâû. 1.Òîòàëüíûé ëîñêóò ïîäîøâû. 2. Ïÿòî÷íî-ïîäîøâåííûé ëîñêóò: à) ñ ôðàãìåíòîì êîñòè; á) áåç âêëþ÷åíèÿ êîñòíîé òêàíè. 3. Òîòàëüíûé ìåäèàëüíî-ïîäîøâåííûé ëîñêóò: à) ñ ôðàãìåíòîì êîñòè; á) áåç âêëþ÷åíèÿ êîñòíîé òêàíè. II.Ïåðåäíèé ïîäîøâåííûé ëîñêóò íà òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû. III.Ïîäîøâåííûå êîæíî-ôàñöèàëüíûå ëîñêóòû. 1.Ìåäèàëüíûé ïëàíòàðíûé ëîñêóò: à) íà ìåäèàëüíîé ïîäîøâåííîé àðòåðèè; - ñ âêëþ÷åíèåì ôðàãìåíòà ïðåäïëþñíåâûõ êîñòåé. á) íà êîæíûõ âåòâÿõ ìåäèàëüíîé ïîäîøâåí íîé àðòåðèè: - íà ïîâåðõíîñòíîé êîæíîé âåòâè; - íà ïåðôîðàíòíûõ âåòâÿõ â îáëàñòè ìåæ- ìûøå÷íîé ïåðåãîðîäêè. 2.Íà ëàòåðàëüíîé ïîäîøâåííîé àðòåðèè. IV.Ïîäîøâåííûå êîæíî-ìûøå÷íûå ëîñêóòû. 1.Ìåäèàëüíûé ïëàíòàðíûé ëîñêóò ñ âêëþ÷åíèåì ÌÎÁÑ. 2. Ìåäèàëüíûé ïëàíòàðíûé ëîñêóò ñ âêëþ÷åíèåì ÊÑÏÑ: à) íà ìåäèàëüíîé ïîäîøâåííîé àðòåðèè; á) íà îñíîâå ëàòåðàëüíîé ïîäîøâåííîé àðòå ðèè. V.Ïîäîøâåííûå ìûøå÷íûå ëîñêóòû. 1. Ëîñêóò ìûøöû, îòâîäÿùåé áîëüøîé ïàëåö ñòîïû: à) íà ìåäèàëüíîé ïîäîøâåííîé àðòåðèè; á) íà ïåðåäíåé âíóòðåííåé ëîäûæêîâîé àðòåðèè. 2.Ëîñêóò êîðîòêîãî ñãèáàòåëÿ ïàëüöåâ ñòîïû: à) íà ìåäèàëüíîé ïîäîøâåííîé àðòåðèè; á) íà ëàòåðàëüíîé ïîäîøâåííîé àðòåðèè. 3.Ëîñêóò ìûøöû, îòâîäÿùåé ìèçèíåö ñòîïû: à) íà ëàòåðàëüíîé ïîäîøâåííîé àðòåðèè; á) íà ëàòåðàëüíîé ëîäûæêîâîé èëè ëàòåðàëüíîé ïðåäïëþñíåâîé àðòåðèÿõ. VI.Íàðóæíûé ïÿòî÷íûé ëîñêóò. 1.Êîæíî-ôàñöèàëüíûé. 2.Êîæíî-íàäêîñòíè÷íî-êîñòíûé. à á â ã Ðèñ. 8. Àìïóòàöèÿ ñòîïû ó ïàöèåíòà 8 ëåò ïðè âðîæäåííîì íåäîðàçâèòèè íèæíåé êîíå÷íîñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì òîòàëüíîãî ëîñêóòà ïîäîøâû: à, á ãðàíèöû ôîðìèðóåìîãî ëîñêóòà; â ýòàï âûäåëåíèÿ òîòàëüíîãî ëîñêóòà ïîäîøâû; ã ñôîðìèðîâàííàÿ êóëüòÿ ãîëåíè. 16 3(45) 2007 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ Ïðåäëîæåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ è ïîëó÷åííûå àíàòîìè÷åñêèå ñâåäåíèÿ áûëè èñïîëüçîâàíû ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè 21 áîëüíîãî ñ äåôåêòàìè òêàíåé ñòîï. Òîòàëüíûé ëîñêóò ïîäîøâû áûë âûäåëåí ïðè àìïóòàöèÿõ ó 11 ïàöèåíòîâ ñ âðîæäåííûì íåäîðàçâèòèåì íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.  çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé çàäà÷è, èñõîäÿ èç ïðåäñòàâëåíèÿ îá àíàòîìè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûõ çîíàõ ñìåøàííîãî êðîâîñíàáæåíèÿ, â ñîñòàâ ôîðìèðóåìîãî ïîäîøâåííîãî ëîñêóòà âêëþ÷àëè òêàíè òûëà ñòîïû äî óðîâíÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà (ðèñ. 8). Òîòàëüíûé ïÿòî÷íî-ïîäîøâåííûé ëîñêóò ïðè àìïóòàöèè ñòîïû ìû ñôîðìèðîâàëè ó äâóõ ïàöèåíòîâ ñ îñòåîìèåëèòîì è ÿçâàìè òîðöà êóëüòè ïî Øîïàðó. Òîòàëüíûé ìåäèàëüíî-ïîäîøâåííûé ëîñêóò âûäåëÿëñÿ ïðè àìïóòàöèÿõ ó 4 ïàöèåíòîâ ñ îñòåîìèåëèòè÷åñêèìè ÿçâàìè ïÿòî÷íîé îáëàñòè êóëüòåé ñòîï ïî Ëèñôðàíêó è ó îäíîãî áîëüíîãî ñ îñòåîìèåëèòîì ïÿòî÷íîé êîñòè è ãíîéíûì ïîäòàðàííûì àðòðèòîì. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îñåâûå ëîñêóòû ôîðìèðîâàëè íà çàäíåì áîëüøåáåðöîâîì ñîñóäèñòî-íåðâíîì ïó÷êå. Îñëîæíåíèé â äàííîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ íå áûëî. Íàðóæíûé ïÿòî÷íûé ëîñêóò â ðîòàöèîííîì âàðèàíòå áûë ïðèìåíåí ó îäíîé ïàöèåíòêè äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòà îáëàñòè àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ, âîçíèêøåãî ïîñëå øâà ïîñëåäíåãî. Ìåäèàëüíûé ïëàíòàðíûé ëîñêóò â êîæíî-ôàñöèàëüíîì âàðèàíòå íàìè áûë èñïîëüçîâàí ó 3 ïàöèåíòîâ ïðè ëå÷åíèè ÿçâåííîé ôîðìû îñòåîìèåëèòà ïÿòî÷íûõ êîñòåé. Ó îäíîãî áîëüíîãî ÷åðåç ãîä âîçíèê ðåöèäèâ îñòåîìèåëèòè÷åñêîãî ïðîöåññà, ïîòðåáîâàâøèé ïîâòîðíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ýòî ÿâëÿåòñÿ àðãóìåíòîì ê íåîáõîäèìîñòè âêëþ÷åíèÿ â ñîñòàâ ìåäèàëüíîãî ïëàíòàðíîãî ëîñêóòà ìûøöû, îòâîäÿùåé áîëüøîé ïàëåö ñòîïû, ïîëó÷àþùåé îñíîâíîå àðòåðèàëüíîå ïèòàíèå îò âåòâåé ÌÏÀ, ïðîõîäÿùèõ â ìåäèàëüíîé ìåæìûøå÷íîé ïåðåãîðîäêå. Âûâîäû 1. Ïîäîøâåííûé êîìïëåêñ òêàíåé ýòî ñîâîêóïíîñòü ðàçëè÷íûõ òêàíåé ïîäîøâåííîé îáëàñòè ñòîïû, îáúåäèíåííûõ òîïîãðàôèåé è îáùåé ñèñòåìîé êðîâîñíàáæåíèÿ, â ïðåäåëàõ êîòîðîé âîçìîæíî ôîðìèðîâàíèå ðàçëè÷íûõ ïî òêàíåâîìó ñîñòàâó, îñåâûõ ëîñêóòîâ äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòîâ îïîðíûõ ïîâåðõíîñòåé ÷åëîâå÷åñêîãî òåëà. 2.  ñîñòàâ ïîäîøâåííûõ ëîñêóòîâ âîçìîæíî âêëþ÷åíèå ïîêðîâíûõ òêàíåé òûëà ñòîïû äî óðîâíÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà çà ñ÷åò íàëè÷èÿ çîí ñìåøàííîãî êðîâîñíàáæåíèÿ. 3. Ìûøöà, îòâîäÿùàÿ áîëüøîé ïàëåö, êîðîòêèé ñãèáàòåëü ïàëüöåâ è ìûøöà, îòâîäÿùàÿ ìèçèíåö ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ êàê êðîâîñíàáæàåìûå àóòîòðàíñïëàíòàòû íà ïðîêñèìàëüíîé ëèáî äèñòàëüíîé ñîñóäèñòûõ íîæêàõ äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòîâ ñòîïû è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. 4. Çà ñ÷åò ñóùåñòâîâàíèÿ àíàòîìè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûõ çîí ñìåæíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ òêàíè ïîäîÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÑÒÀÒÜÈ øâåííîé îáëàñòè ìîãóò âûäåëÿòüñÿ íà äèñòàëüíûõ âåòâÿõ ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé àðòåðèè. 5.  çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâåííîãî è êà÷åñòâåííîãî ñîñòàâîâ òêàíåé, âêëþ÷àåìûõ â ëîñêóò, ìîæíî âûäåëèòü 6 îñíîâíûõ òèïîâ àóòîòðàíñïëàíòàòîâ èç ïîäîøâåííîãî êîìïëåêñà òêàíåé. Ïðåäëîæåííàÿ êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ àóòîòðàíñïëàíòàòîâ íà îñíîâå ïîäîøâåííîãî êîìïëåêñà òêàíåé ñòîïû ïîçâîëÿåò âûáðàòü îïòèìàëüíûé âàðèàíò ëîñêóòà â çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé çàäà÷è è ëîêàëèçàöèè äåôåêòà. Ëèòåðàòóðà 1. Âîëûíåö, È.Ï. Êëèíèêî-ôóíêöèîíàëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà êóëüòåé ñòîï â àñïåêòå ýêñïåðòèçû òðóäîñïîñîáíîñòè : àâòîðåô. äèñ. êàíä. ìåä. íàóê / Âîëûíåö È.Ï. Ìèíñê, 1993. 20 ñ. 2. Èëü÷èøèí, Â.À. Àíàòîìî-êëèíè÷åñêèå îáîñíîâàíèÿ àóòîïëàñòèêè îñåâûìè ñëîæíûìè êîæíûìè ëîñêóòàìè ñî ñòîïû : àâòîðåô. äèñ. êàíä. ìåä. íàóê / Èëü÷èøèí Â.À. Êèåâ, 1997. 22 ñ. 3. Êàðòàøåâ, È.Ï. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå õðîíè÷åñêèõ ÿçâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé : àâòîðåô. äèñ. êàíä. ìåä. íàóê / Êàðòàøåâ È.Ï. Ë., 1981. 23 ñ. 4. Êîðûøêîâ, Í.À. Òðàâìà ñòîïû / Í.À. Êîðûøêîâ. ßðîñëàâëü ; Ðûáèíñê : Ðûáèíñêèé äîì ïå÷àòè, 2006 208 ñ. 5. Êî÷èø, À.Þ. Ïðèíöèïû èçó÷åíèÿ äîíîðñêèõ îáëàñòåé äëÿ ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé àóòîòðàíñïëàíòàöèè êîìïëåêñîâ òêàíåé / À.Þ. Êî÷èø, Â.Ä. Ïèí÷óê // Ïðîáëåìû ìèêðîõèðóðãèè : òåç. III Âñåñîþç. ñèìïîçèóìà ïî ìèêðîõèðóðãèè. Ñàðàòîâ, 1989. Ñ. 6768. 6. Êî÷èø, À.Þ. Àíàòîìî-êëèíè÷åñêèå îáîñíîâàíèÿ ïëàñòèêè îñåâûìè êîæíûìè ëîñêóòàìè íà íèæíåé êîíå÷íîñòè : àâòîðåô. äèñ. ä-ðà ìåä. íàóê / Êî÷èø À.Þ. ÑÏá., 1998. 27 ñ. 7. Êóäðÿâöåâ, Â.À. Àìïóòàöèè â ïðåäåëàõ ñòîïû / Â.À. Êóäðÿâöåâ // Ðóêîâîäñòâî ïî ïðîòåçèðîâàíèþ è îðòåçèðîâàíèþ / ïîä ðåä. À.Í. Êåéåðà, À.Â. Ðîæêîâà. ÑÏá., 1999. Ñ. 125129. 8. Íèêèòèí, Ã.Ä. Ïëàñòè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ õðîíè÷åñêèõ è íåéðîòðîôè÷åñêèõ ÿçâ / Ã.Ä. Íèêèòèí [è äð.] ÑÏá., 2001. 192 ñ. 9. Ðîæêîâ, À.Â. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïðîòåçèðîâàíèÿ èíâàëèäîâ ïîñëå àìïóòàöèè êîíå÷íîñòåé, îñâèäåòåëüñòâîâàííûõ â ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ ýêñïåðòíûõ êîìèññèÿõ ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà â 2000 ã. / À.Â. Ðîæêîâ, À.Â. Àáðîñèìîâ, Î.Í. Ãîð÷àíèíîâ // Âåñòí. ãèëüäèè ïðîòåçèñòîâ-îðòîïåäîâ. 2001. ¹ 4. Ñ. 38. 10. Holmes, J. Lateral calcaneal artery island flaps / J. Holmes, C.R.W. Rayner // Brit. J. Plast. Surg. 1984. Vol. 37, N 3. P. 402405. 11. Ishikawa, K. Distally based dorsalis pedis island flap for coverage of the distal portion of the foot / K. Ishikawa, N. Isshiki, S. Suzuki, S. Shimamura // Brit. J. Plast. Surg. 1987. Vol. 40, N 5. P. 521525. 12.Koshima, I. Medial plantar perforator flaps with supermicrosurgery / I. Koshima, Y. Nanba, T. Tsutsui, Y. Takahashi // Clin. Plast. Surg. 2003. Vol. 30, N 3. P. 447455. 13. Masquelet, A.C. The medialis pedis flap: à new fasciocutaneous flap / A.C. Masquelet, M.C. Romana // Plast. Reconstr. Surg. 1990. Vol. 85, N 5. P. 765772. 14. Mourouqayan, V. Medial plantar artery (instep flap) flap / V. Mourouqayan // Ann. Plast. Surg. 2006. Vol. 56, N 2. Ð.160163. ÐÎÑÑÈÈ 3(45) 2007 17
