НОВООБРАЗОВАНИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ГРУДИНЫ И РЕБЕР

Республиканский научно-практический центр
травматологии и ортопедии
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
НОВООБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА,
ГРУДИНЫ И РЕБЕР
(ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ)
Пособие для врачей
Минск
«Бизнесофсет»
2010
УДК 616.71-006-08
ББК 55.6
Н74
Рекомендовано к изданию Ученым Советом ГУ «Республиканский
научно-практический центр травматологии и ортопедии» Министерства
здравоохранения Республики Беларусь
(протокол №1 от 18.01.2010г.)
Авторы:
И.Р.Воронович
Л.А.Пашкевич
И.Э.Шпилевский
Н.О.Голутвина
А.И.Воронович
Рецензенты:
А.В.Белецкий директор ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии»
Министерства здравоохранения Республики Беларусь,
доктор медицинских наук, профессор.
Э.А.Жаврид заведующий отделом ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской
радиологии им. Н.Н.Александрова» Министерства здравоохранения
Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор.
В пособии на основании многолетнего опыта авторов представлены
особенности клинико-рентгено-морфологической диагностики, а также хирургических вмешательств при новообразованиях костей плечевого пояса,
грудины и ребер. Приведен ряд собственных разработок и модификаций известных методов оперативного лечения при различных нозологических формах поражений.
Пособие рассчитано на врачей различных специальностей, занимающихся оказанием помощи больным с новообразованиями костей.
ISBN 978-985-6939-05-4
© Оформление ПЧУП «Бизнесофсет», 2010
2
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА,
ГРУДИНЫ И РЕБЕР
Литература
Глава II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,
КЛАССИФИКАЦИЯ, ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
2.1. Методы исследования
2.2. Классификация
2.3. Общая характеристика клинических
наблюдений
Литература
Глава III. ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ И ДИАГНОСТИКА
НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ОПУХОЛЕЙ
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ГРУДИНЫ И РЕБЕР
3.1. Доброкачественные новообразования
3.1.1. Остеома
3.1.2. Остеоидная остеома
3.1.3. Остеобластома
3.1.4. Хондрома
3.1.5. Остеохондрома
3.1.6. Хондробластома
3.1.7. Хондромиксоидная фиброма
3.1.8. Гигантоклеточная опухоль
3.1.9. Гемангиома
3.1.10. Доброкачественная фиброзная
гистиоцитома
3.1.11. Эозинофильная гранулема
3.1.12. Костные кисты (солитарная и
аневризмальная)
3.1.13. Фиброзная дисплазия
5
8
20
21
21
23
26
30
32
32
32
36
38
39
48
59
63
64
73
74
76
77
82
3.2. Злокачественные опухоли
3.2.1. Остеосаркома
3.2.2. Хондросаркома
3.2.3. Саркома Юинга
3.2.4. Злокачественная лимфома
3.2.5. Миелома
3.2.6. Фибросаркома
3.3. Метастатические поражения
Литература
Глава IV. ОПЕРАТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ
ОПУХОЛЯХ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА,
ГРУДИНЫ И РЕБЕР
4.1. Хирургические технологии при опухолях и
опухолеподобных поражениях лопатки
4.2. Хирургические технологии при опухолях
ключицы
4.3. Хирургические технологии при
новообразованиях
проксимального отдела плеча
4.4. Хирургические технологии при
новообразованиях грудины
4.5. Хирургические технологии при опухолях и
опухолеподобных поражениях ребер
4.6. Ошибки, осложнения, результаты
оперативных вмешательств
Литература
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
86
86
90
103
107
111
121
123
136
141
143
166
180
203
216
227
239
247
4
ВВЕДЕНИЕ
По данным различных авторов, в распознавании опухолей опорно-двигательного аппарата в 70% случаев встречаются
диагностические ошибки, особенно в начальном периоде развития патологического процесса, что приводит к несвоевременному и необоснованному лечению. Наблюдаются случаи, когда на
поздних стадиях патологического процесса становится невозможным проведение органосохранных оперативных вмешательств.
Несмотря на значительные успехи в развитии костной
онкологии в последние десятилетия, проблема ранней диагностики доброкачественных, первично-злокачественных опухолей
и метастатических поражений, а также дифференциации между
опухолевыми, воспалительными и дистрофическими процессами в костях требует дальнейшего углубленного исследования и
конкретизации. В настоящее время нет общепринятых критериев для отдельных нозологических форм, на основании которых
можно было бы с достаточной уверенностью говорить о степени
агрессивности опухолевого процесса.
Из-за отсутствия достоверных характерных признаков,
наличия больших мышечных массивов, покрывающих верхнюю
треть плечевой кости и лопатку, ранняя диагностика опухолевых и опухолеподобных поражений в указанной области представляет существенные сложности. По данным большинства авторов, преобладают больные с опухолями хрящевого генеза. Топографо-анатомические особенности строения этой области и
трудности диагностики диктуют необходимость более внимательного отношения клиницистов к данной патологии, особенно
в начальной стадии заболевания.
Ампутации и экзартикуляции длительное время были основными операциями при обширных опухолевых процессах
костей плечевого пояса. Углубление и расширение знаний о
биологических особенностях и клиническом течении отдельных
5
видов опухолей костей, успехи химиотерапии и лучевого воздействия, совершенствование хирургической техники, современное анестезиологическое обеспечение операций в настоящее
время позволяют у ряда больных производить операции, сохраняющие функционирующую конечность (Н.Н.Трапезников,
1998; С.Т.Зацепин, 2001 и др.).
Современные данные о биологических особенностях
доброкачественных и злокачественных опухолей костей позволяют сделать вывод, что при определенных условиях у части
больных можно производить сохранные операции, которые, с
учетом правильно выбранных показаний, дают такие же благоприятные в онкологическом отношении результаты, что и ампутации и экзартикуляции конечностей (Х.Д.Дорошев, 1991;
А.Г.Амирасланов, 2000; K.Shin, H.Park et al., 2000).
В литературе имеются разноречивые мнения относительно показаний к применению сохранных оперативных вмешательств при опухолях плечевого пояса и желательного объема
хирургического вмешательства в зависимости от гистологической структуры, локализации и распространенности процесса.
Обобщение многолетнего опыта БелНИИ травматологии и ортопедии МЗ РБ (ныне ГУ РНПЦ травматологии и ортопедии) по
диагностике и хирургическому лечению опухолей и опухолеподобных заболеваний плечевого пояса, грудины и ребер послужило поводом для написания данной работы. Надеемся, что она
принесет пользу практическим врачам в повседневной работе.
Авторы выражают огромную благодарность директору
ГУ РНПЦТО, доктору медицинских наук, профессору А.В.Белецкому за создание надлежащих условий для выполнения работы, научным сотрудникам и врачам отделений Центра, а также сотрудникам лаборатории клинической морфологии
А.В.Прокурат, М.А.Русецкой, В.В.Корзун, В.В.Осечкиной за
помощь в сборе клинико-рентгенологического и морфологического материала. Авторы весьма признательны специалистам
консультативно-диагностического отделения РНПЦТО: заведующему Г.А.Урьеву и доктору медицинских наук Л.И.Бараш, а
6
также врачам анестезиологам-реаниматологам и медицинским
сестрам, без которых невозможно выполнение оперативных
вмешательств, выхаживание тяжелых больных с опухолями
плечевого пояса, а также фотографу В.П.Судникову за помощь в
подготовке иллюстративного материала. Мы выражаем большую благодарность сотрудникам РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова профессору И.В.Залуцкому и к.м.н. Богдаеву Ю.М. за взаимопонимание и деловые
контакты.
Авторы заранее признательны за критические замечания
и за те рекомендации, которые могли бы в дальнейшем способствовать улучшению издания.
7
Глава I. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ГРУДИНЫ И РЕБЕР
В литературе нет единого определения анатомических
структур, входящих в состав плечевого пояса. Одни авторы, в
основном анатомы, в костную основу плечевого пояса включают только ключицу и лопатку, а из мышц исключают большую
и малую грудинные, подключичную мышцу, широкую мышцу
спины и мышцы, связанные с лопаткой [1, 6, 7]. Другие авторы,
руководствуясь в основном клиническими и хирургическими
принципами, включают в плечевой пояс ключицу, лопатку, грудину, верхний конец плечевой кости и три сустава (грудиноключичный, акромиально-ключичный и плечевой), а также
мышцы, окружающие рассматриваемые костные структуры [2,
4].
По нашему мнению, с точки зрения хирурга, в понятие
«плечевой пояс» целесообразно включить ключицу, лопатку,
проксимальный отдел плечевой кости (костная основа), грудино-ключичный, акромиально-ключичный и плечевой суставы с
окружающими мышцами и проходящими сосудами и нервами.
Грудина и ребра вместе с соответствующим отделом позвоночника составляют основу грудной клетки. В данной работе мы
рассматриваем анатомо-топографические особенности плечевого пояса, грудины и ребер, которые необходимо помнить при
хирургических вмешательствах по поводу опухолей и опухолеподобных поражениях костей данной локализации.
Ключица и ее сочленения. Ключица слегка изогнута,
имеет S-образную форму, в середине несколько выступает кпереди, стернальный конец утолщен, акромиальный – уплощен и
отклонен кзади. Длина ключицы у мужчин в среднем 15-17 см, у
женщин – короче на 1,5-2 см. Ключица является единственной
костью, соединяющей верхнюю конечность с туловищем. Она
отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной
клетки, что дает значительную свободу движений конечности.
Окостенение ключицы начинается в периоде внутриутробного
8
развития и продолжается многие годы [6]. Например, на 16-18
году возникает костное ядро в грудном конце ключицы (эпифиз), которое постепенно увеличивается (происходит это неравномерно) и сливается с метафизом на 20-25 году. На рентгенограммах в этом возрасте можно обнаружить островки окостенения, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике опухолевого процесса.
Стернальный конец ключицы соединяется с рукояткой
грудины и хрящом первого ребра посредством грудиноключичной, реберно-ключичной и межключичной связок
(Рис.1.1-А). Сустав разделен на две полости хрящевым диском;
капсула укреплена вышеназванными связками, и соединена с
первым ребром прочной реберно-ключичной связкой. На этом
участке ключица близко прилежит к I ребру, а поперечный размер площади, занимаемой грудино-ключичным суставом с реберно-ключичными связками, составляет в среднем 3 см, отступя от суставной поверхности грудины. Утолщенные концы ключиц и вырезка грудины хорошо пальпируются через кожу и могут служить ориентирами при хирургическом вмешательстве на
ключицах и грудине.
Акромиально-ключичное сочленение находится на расстоянии 3-3,5 см от наружного края акромиального отростка лопатки. Акромион лопатки и акромиальный конец ключицы соприкасаются эллипсовидными поверхностями, которые нередко
разделены суставным диском. Капсула сустава укреплена акромиально-ключичной связкой, а все сочленение – мощной lig. coracoclavicularis, натянутой между ключицей и клювовидным отростком лопатки в виде буквы «V» (Рис. 1.1-Б).
Ключица покрыта мощным слоем надкостницы. К верхней части ее прикреплены две мышцы: с внутренней стороны m.
sternocleidomastoideus (ключичная порция), а с наружной – часть
m. trapezius. К нижней части также прикреплены две мышцы: с
внутренней – m. pectoralis major, с наружной – m. deltoideus.
9
А
Б
Рис. 1.1. Грудино-ключичное (А) и акромиально-ключичное (Б) сочленения [В.В.Кованов, 1965].
10
Подключичная мышца прикреплена по задненижней поверхности ключицы и предохраняет подключичные сосуды и нервы от
повреждения (a. et v. subclavia и plexus brachialis). За грудиноключичным сочленением находятся жизненно важные кровеносные сосуды: справа – a. et v. anonima, слева – a. carotis communis и a. subclavia, с обеих сторон – n. vagus. Эти сосуды во
время операции необходимо щадить, поэтому следует помнить
ориентиры, указывающие их месторасположение (Рис. 1.2): луковица внутренней яремной вены проецируется на внутреннюю
половину латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной
мышцы; confluens venarum – на наружную половину грудиноключично-реберного сочленения; верхний отдел truncus brachiocephalicus – на внутреннюю половину этого сочленения справа.
Слева на этот участок проецируется общая сонная артерия.
Рис. 1.2. Схема расположения магистральных сосудов за грудинноключичным сочленением [O.Scultze, 1914].
11
V. subclavia проецируется по линии, идущей от точки
верхневнутреннего конца ключицы (на 2 см кнаружи от конца)
до точки клювовидного отростка лопатки (на 3 см медиальнее
ее). A. subclavia пересекает ключицу в менее косом направлении, чем вена, располагаясь латеральнее (Рис. 1.3).
Рис. 1.3. Ключичная область, трансакромиальный разрез
[В.В.Кованов, 1965].
Плечевое сплетение проецируется примерно на середину
ключицы, всегда располагаясь латеральнее артерии. Их сочетание легко запомнить – ВАНя (Вена, Артерия, Нервы). Выход
плечевого сплетения из-под m. sternocleidomastoideus проецируется на точку, находящуюся на 3-4 см выше ключицы. Над ключицей плечевое сплетение пересекает нижнее брюшко m. omohyoideus (Рис. 1.4, 1.5).
Лопатка (os scapula) представляет собой треугольную плоскую кость, прилегающую к задней поверхности грудной клетки
на уровне от II до VII
ребра, с соответствующими краями: медиальРис. 1.4. Расположение плечевого сплетеный, обращенный к пония [O.Schultze, 1914].
звоночнику, латераль12
Рис. 1.5. Подключичные сосуды и нервы [В.В.Кованов, 1965].
ный и верхний. Латеральный угол утолщен и снабжен слабо углубленной суставной впадиной (cavitas glenoidalis). Передняя
поверхность лопатки обращена к ребрам, представляет плоское
углубление, называемое подлопаточной ямкой, где прикрепляется m. subscapularis. На задней поверхности проходит ость лопатки (spina scapulae), которая делит заднюю поверхность на две
неравные ямки: надостную (fossa supraspinata) и подостную (fossa infraspinata). Лопаточная ость, продолжаясь в латеральную
сторону, оканчивается отростком – акромионом (acromion), нависающим сзади и сверху над cavitas glenoidalis. На нем находится суставная поверхность для сочленения с ключицей.
Край суставной впадины отделяется от основной части
лопатки посредством шейки (collum scapulae) Над верхним краем впадины находится бугорок – место прикрепления сухожилия длинной головки m. biceps. У нижнего края ее имеется по13
добный бугорок, от которого берет начало длинная головка
трехглавой мышцы плеча. На верхнем крае лопатки за шейкой
находится клювовидный отросток (processus coracoideus), у основания которого располагается глубокая вырезка (incisura scapula), где проходят сосуды и нервы лопатки. При рентгенологическом исследовании эту вырезку можно по ошибке принять за
очаг деструкции, особенно у пожилых людей. С обызвествлением поперечной связки лопатки эта вырезка превращается в отверстие [6].
Следует отметить, что точки окостенения лопатки появляются в разное время, что нужно учитывать при диагностике
новообразований. К моменту рождения из костной ткани состоит только тело и ость лопатки, на первом году жизни появляются точки окостенения в клювовидном отростке, а синостоз наступает в 16-17 лет. В возрасте 11-18 лет добавочные точки окостенения появляются в теле и эпифизах (cavitas glenoidalis et
acromion) и апофизах (клювовидный отросток, медиальный край
и нижний угол лопатки). Акромион окостеневает из множественных точек, одна из которых может сохраняться на всю
жизнь. Полный синостоз всех ядер окостенения наступает в 1824 года.
Связки лопатки. Кроме связок с ключицей, о которых
указано выше, имеются три собственные связки, не имеющие
отношения к суставам: lig. coracoacromiale (Рис. 1.1-Б), которая
протягивается выше свода над плечевым суставом от переднего
края акромиона к клювовидному отростку, другая – lig. transversum scapulae sup. – натягивается над вырезкой лопатки, превращая ее в отверстие, третья – lig. transversum scapulae inf. – более
слабая, идет от основания акромиона через шейку лопатки к
заднему краю впадины; под ней проходит n. suprascapularis.
Мышцы лопатки. Лопатка связана с грудной клеткой
системой мышц, которые обуславливают ее функцию или смещение вместе с конечностью. В эту группу входят мышцы: m.m.
romboideus, levator scapulae, trapezius, pectoralis minor, serratus
anterior. Ромбовидные мышцы прикреплены к позвоночному
14
краю лопатки, начинаются от остистых отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков. Их функция – приближение
лопатки к позвоночнику. Аналогичную функцию имеет трапециевидная мышца (средние пучки), прикрепляющаяся к ости
лопатки. Передняя зубчатая мышца начинается от медиального
края лопатки, проходит спереди нее кнаружи и вниз и прикрепляется к 8 ребрам. Она прижимает лопатку к грудной клетке и
смещает ее несколько кнаружи и вниз. Иннервируется n. thoracicus longus. При параличе этих мышц возникает т.н. «крыловидная лопатка» (деформация, при которой внутренний край лопатки отстает от грудной клетки). Другая группа мышц, окружающая плечевой сустав, направлена от лопатки к плечевой кости.
На задней поверхности лопатки это m.m. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, которые прикрепляются к большому бугорку
плечевой кости, вращают ее кнаружи (вращательная манжета
плеча) и натягивают суставную капсулу, препятствуя ее ущемлению. M. teres major проходит спереди головки m. triceps, прикрепляется к малому бугорку плечевой кости и
вращает ее внутрь (Рис.
1.6). От передней поверхности лопатки начинается
лишь одна мышца (m. subscapularis), которая прикрепляется также к малому
бугорку.
Между
этой
мышцей и грудной стенкой образуется щель, заполненная клетчаткой, которая расширяясь, переходит в подмышечную впадину.
Рис. 1.6. Схема расположения мышц
В верхнем отделе
лопатки [Р.Д.Синельников,
впадины
на уровне малой
1967].
грудной мышцы плечевое
15
сплетение представлено тремя пучками – fasciculis medialis,
lateralis et posterius. В нижнем отделе внутренний пучок распадается на локтевой нерв, медиальные кожные нервы плеча и
внутреннюю порцию срединного нерва; наружный пучок – на
наружную часть срединного нерва и мышечно-кожный нерв (n.
musculocutaneus), задний пучок – на подкрыльцовый нерв [4].
Близко к proc. coracoideus, по ходу m. coracobrachialis, проходят
a. et v. axillaries вместе с большей частью нервов плечевого
сплетения. Следует отметить, что v. axillaris лежит наиболее поверхностно и фиксирована к подкрыльцовой фасции, поэтому
при повреждении не спадается (опасность воздушной эмболии).
Сосуды лопатки: a. suprascapularis (a. transversa scapulae)
является ветвью truncus thyreocervicalis (от a. subclavia) и проникает в m. supraspinatum и m.infraspinatum несколько краниальнее
lig. transversum scapulae. A. circumflexa scapulae является ветвью
a. subscapularis (от a. axillaris) и проходит под m. teres minor через foramen trilaterum, питая соответствующие мышцы.
Плечевой сустав представляет собой шаровидное сочленение, которое обеспечивает большой объем движений в нескольких плоскостях. Суставная впадина лопатки плоская и
мелкая, не соответствует величине головки плеча, ее размеры
увеличены за счет хрящевой губы (labrum glenoidale). Капсула
прикрепляется по краю суставной впадины лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Перед суставом проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (в межбугорковой борозде) и прикрепляется к tuberositas supraglenoidale.
В борозде сухожилие окутано внесуставным выпячиванием синовиальной оболочки сустава, что способствует легкому движению. В нижнем отделе капсула тонкая, поэтому здесь часто наблюдается ее разрыв и вывих головки плеча. Головка плечевой
кости представляет собой треть шара, диаметр которой у взрослых составляет 40-60 мм. Суставная впадина лопатки вчетверо
меньше суставной части головки плечевой кости, поэтому только одна треть ее соприкасается с суставной впадиной лопатки.
Этими особенностями можно объяснить частые вывихи в плече16
вом суставе и развитие
дегенеративно-дистрофических процессов, сопровождающихся болевым
синдромом.
В области плечевого сустава есть несколько слизистых сумок
(Рис. 1.7), но особое значение имеют две из них:
поддельтовидная и подакромиальная, сообщающиеся между собой, но
изолированные от сусРис. 1.7. Расположение слизистых сумок
тавной полости [4]. Сусв области плечевого сустава
тав укреплен связками:
[В.В.Кованов, 1965].
lig. coracohumerale и coracoacromiale, а также
окружающими мышцами, тонус которых обеспечивает фиксацию (стабильность) головки в суставной впадине. Особое значение в этом имеет дельтовидная мышца, иннервацию которой
осуществляет n. axillaris, огибающий хирургическую шейку
плечевой кости, и проходящий через foramen quadrilaterum. Повреждение нерва приводит к параличу мышцы и нестабильности
сустава.
Грудина (sternum). Длина грудины 16-20 см, толщина
колеблется от 5 до 13 мм (средняя – 8 мм) у взрослых. Состоит
из трех частей: верхняя – рукоятка (manubrium sterni), средняя –
тело (corpus sterni), нижняя – мечевидный отросток (processus xiphoideus). На верхнем краю рукоятка грудины имеет яремную
вырезку (incisura jugularis); по бокам от нее на каждой стороне –
по ключичной вырезке (incisura clavicularis), в которых происходит сочленение с грудинным концом ключицы.
17
Нижний край рукоятки и
верхний край тела образуют между собой выдающийся кпереди угол
грудины. По краю тела
имеются реберные вырезки, в которых происходит сочленение с хрящами ребер, начиная со
II по VII включительно.
Рис. 1.8. Грудина, сочленения с ребрами
[O.Schultze, 1914].
Мечевидный
отросток
имеет треугольную форму, но может варьировать по своему виду, быть раздвоенным, отклоненным кпереди
или кзади, иметь отверстия. Грудина имеет губчатое строение с
очень богатой кровеносной сетью (в основном за счет a. mammaria interna) и костным мозгом (Рис. 1.8).
Ребра (12 пар), своими задними концами соединяются с
телами грудных позвонков, передними концами – лишь 7 верхних ребер соединяются непосредственно с грудиной. Три ребра
(VIII, IX, X) присоединяются своими хрящами не к грудине, а к
хрящу предыдущего ребра, образуя реберную дугу. Ребра XI и
XII передними концами лежат свободно. На каждом ребре различают задний и передний концы, а между ними тело. Задний
конец имеет утолщение – головку ребра с суставной поверхностью, разделенной гребешком, посредством которой ребро сочленяется с телами позвонков. За головкой следует суженная
часть – шейка ребра. У места перехода шейки в тело находится
бугорок ребра с суставной поверхностью для сочленения с суставной поверхностью поперечного отростка соответствующего
позвонка. На вогнутой поверхности средних ребер вдоль нижнего края имеется бороздка, по которой проходят межреберные
сосуды и нерв. На верхней поверхности I ребра имеется бугорок
– место прикрепления m. scalenus anterior (Рис. 1.4); позади бугорка имеется небольшая борозда, в которую ложится подклю18
чичная артерия, перегибаясь через I ребро. Впереди бугорка находится другая, более плоская бороздка, для подключичной вены. Хрящевые части семи верхних ребер соединяются с грудиной посредством симфизов, хрящ I ребра непосредственно срастается с грудиной, образуя синхондроз. Спереди и сзади суставы подкрепляются лучистыми связками, которые на передней
поверхности грудины вместе с надкостницей образуют плотную
оболочку. Питание сочленений осуществляется из a. thoracica
internae, которая располагается на 15 мм кнаружи от края грудины, отходит от a. subclavia и прилежит к плевре, а на уровне 7
ребра делится на две ветви: a. musculophrenica и a. epigastrica
sup.
Соединения ребер с позвонками образованы сочленениями головок ребер и суставных фасеток грудных позвонков. От II
до X ребра сочленяются головками с двумя грудными позвонками, причем от гребешка головки ребра идет к межпозвонковому диску внутрисуставная связка, делящая полость сочленения на два отдела. Сочленения I, XI, XII ребер такой связки не
имеют.
19
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Литература
Воробьев В.П. Большой атлас анатомии человека. М.: АСТ,
2003.
Доэрти М., Доэрти Э. Клиническая диагностика болезней
суставов (перевод с англ. А.Г.Матвейкова). Минск: Тивали,
1993.
Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. М.: Медицина, 1965.
Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для
врачей. М.: Медицина, 1994.
Некачалов В.В. Патология костей и суставов. СПб: Сотис,
2000.
Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкевич В.И. Анатомия человека. М.: Медгиз, 1955.
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека (в трех томах).
М.: Медицина, 1967.
Schultze O. (Шультце О.) Атласъ и основы топографической
и прикладной анатомии (перевод доктора медицины
К.З.Яцуты). С-Петербургъ, 1914.
20
Глава II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ,
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
2.1.
Методы исследования
Применялись следующие методы исследования:
1. Клинический метод
Уделялось особое внимание тщательно собранному анамнезу заболевания, выяснению начальных симптомов опухолевого процесса, уточнению характера и локализации болей, наличию их в покое и в ночное время, ранее перенесенным заболеваниям, результатам предыдущих обследований и предшествовавшему лечению (физиотерапевтическое, лучевое), динамике
общего состояния больного в процессе заболевания. Клиническая картина при поражении различных костей, образующих
плечевой пояс, имеет свои некоторые особенности. При подозрении на новообразование лопатки обращалось внимание на наличие припухлости, а также неврологической симптоматики,
слабости и гипотрофии мышц верхней конечности на соответствующей стороне поражения, состоянию шейного отдела позвоночника. При локализации процесса в других отделах обращалось внимание на иррадиацию болей и нарушение функции конечности, а также функции внешнего дыхания.
Уточнялось состояние легких, мочеполовой системы, печени, лимфоузлов с целью исключения метастатического характера поражения, выполнялось ультразвуковое исследование внутренних органов, широко применялся пальпаторный метод в
пределах безболезненности. Больные неоднократно обследовались в предоперационном периоде, в процессе лечения, а также
в отдаленные сроки.
2. Лабораторный метод
Выполнялись общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, сиаловые
21
кислоты, кальций, фосфор, щелочная и кислая фосфатаза, дифениловая проба, С-реактивный белок и др.). В случаях подозрения на миеломную болезнь исследовали мочу на белок БенсДжонса, выполняли стернальную и тазовую пункцию с тщательным исследование пунктата.
3. Лучевые методы
Они занимали одно из ведущих мест в диагностике опухолей плечевого пояса. Обзорная и прицельная рентгенографии,
томография хорошего качества в большинстве случаев давали
значительную информацию о локализации, протяженности, характере патологического процесса. У некоторых больных выполнялись исследования в трехчетвертной проекции, делались
прицельные снимки с увеличением.
Исследования, проведенные на компьютерном томографе
(КТ), дают возможность выявить костные изменения небольших
размеров (до 5 мм), построить трехмерные реконструкции. В
РНПЦТО этот метод начал широко применяться в последние
десятилетия.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее
время вне конкуренции по сравнению с обычной рентгенографией. Она позволяет проводить огромный объем исследований в
самых тонких слоях. По записям информации можно сконструировать изображение в любом пространственном направлении, а также построить трехмерные изображения, показывающие детали взаимоотношения костных и мягкотканых образований.
4. Морфологический метод
Морфологически диагноз верифицирован у 97% больных. В 3% случаев пациенты от оперативного вмешательства
воздержались или к нему не было выявлено показаний. В 78,8%
случаев исследованию подвергались резецированные сегменты
костей вместе с новообразованием. Пункционная биопсия выполнялась при помощи специального набора игл под рентгенологическим (ЭОП) контролем.
22
Биопсийный и операционный материал исследовался по
общепринятой в патоморфологической лаборатории методике.
Изучали микропрепараты под световым микроскопом «Биолар»
с увеличением ×90 и ×200 раз и «Leica» c увеличением ×50 и
×1000 раз. Для гистохимического исследования брались мягкотканые кусочки из периферической и центральной части новообразования. Гистохимические исследования проведены у 275 пациентов.
Нами проводилось комплексное обследование больных с
опухолями плечевого пояса (клинический, лабораторный, рентгенологический, КТ, МРТ, и морфологический методы исследования). Уточнялась длительность течения заболевания, выполнялось сопоставление клинической симптоматики с рентгенологической картиной, а также с морфологическими данными, а у
ряда пациентов – и с продолжительностью жизни. Все это позволило выявить ряд закономерностей в течение процесса и
дифференциальной диагностики.
2.2.
Классификация
Предложено много классификаций опухолей костей (свыше 50). Большинство из них построены по гистогенетическому
типу, то есть опухолевые структуры образуют ту ткань, из которой она происходит. В русскоязычной литературе широкой популярностью пользуется классификация первичных опухолей
костей и пограничных с ними процессов Т.П.Виноградовой
(1973). Развернутую клиническую классификацию предлагает
С.Т.Зацепин (2001). В ней отражены не только опухоли костей и
опухолеподобные процессы, но и остеопороз, остеомаляция,
хондроматоз суставов, пигментный ворсинчато-узелковый синовит и другие поражения.
В повседневной работе ранее мы широко пользовались
классификацией Т.П.Виноградовой, а в последние 15 лет используем классификацию ВОЗ, как общепринятую в странах
Европы и Америки [15].
23
Классификация опухолей костей ВОЗ
1. ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
1.1. Остеохондрома
1.2. Хондрома
1.2.1. Энхондрома
1.2.2. Периостальная хондрома
1.2.3. Множественный хондроматоз
1.3. Хондробластома
1.4. Хондромиксоидная фиброма
1.5. Хондросаркома
1.5.1. Центральная
1.5.2. Периферическая
1.5.3. Дедифференцированная
1.5.4. Мезенхимальная
1.5.5. Светлоклеточная
2. КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
2.1. Остеоид-остеома
2.2. Остеобластома
2.3. Остеосаркома
2.3.1. Конвенциональная
2.3.1.1. Хондробластическая
2.3.1.2. Фибробластическая
2.3.1.3. Остеобластическая
2.3.2. Телеангиоэктатическая
2.3.3. Мелкоклеточная
2.3.4. Низкодифференцированная центральная
2.3.5. Вторичная
2.3.6. Паростальная
2.3.7. Периостальная
2.3.8. Высокодифференцированная поверхностная
3. ФИБРОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
3.1. Десмопластическая фиброма
3.2. Фибросаркома
24
4. ПРОЧИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ
4.1. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома
4.2. Злокачественная фиброзная гистиоцитома
5. САРКОМА ЮИНГА / ПРИМИТИВНАЯ
НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ
6. КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ
6.1. Злокачественная плазмоклеточная миелома
6.2. Злокачественная лимфома
7. ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ
7.1. Гигантоклеточная опухоль
7.2. Злокачественная гигантоклеточная опухоль
8. ХОРДАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
8.1. Злокачественная хордома
9. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
9.1. Гемангиома
9.2. Ангиосаркома
10. ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ ОПУХОЛИ
10.1. Лейомиома
10.2. Лейомиосаркома
11. ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
11.1. Липома
11.2. Липосаркома
12. НЕВРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
12.1. Нейролеммома
13. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ
13.1. Адамантинома
13.2. Метастатические поражения
14. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
14.1. Аневризмальная костная киста
14.2. Солитарная костная киста
14.3. Фиброзная дисплазия
14.4. Гистиоцитоз Х (эозинофильная гранулема кости)
14.5. Синовиальный хондроматоз суставов
25
2.3.
Общая характеристика клинических наблюдений
В работе обобщены клинико-рентгено-морфологические
данные обследования и результаты лечения 516 больных с опухолями и опухолеподобными поражениями плечевого пояса,
грудины и ребер, находившихся в стационаре ГУ РНПЦТО; из
них 262 – с доброкачественными опухолями, 144 – с опухолеподобными поражениями, 73 – с первично-злокачественными опухолями и 37 – с метастатическими поражениями (Табл.2.3.1).
Таблица 2.3.1.
Структура новообразований костей плечевого пояса,
грудины и ребер
Характер поражения
Доброкачественные опухоли
Остеома
Остеоидная остеома
Остеобластома
Хондрома
Остеохондрома
Хондробластома
Хондромиксоидная фиброма
Гигантоклеточная опухоль
Гемангиома
Доброкачественная фиброзная гистиоцитома
ВСЕГО доброкачественных опухолей
Опухолеподобные поражения
Костная киста
Аневризмальная костная киста
Эозинофильная гранулема
Фиброзная дисплазия
ВСЕГО опухолеподобных поражений
Доброкачественные поражения, ВСЕГО
Количество
21
6
3
35
151
8
2
28
4
4
262
102
18
3
21
144
406
26
Характер поражения
Злокачественные опухоли
Остеосаркома
Паростальная саркома
Хондросаркома
Саркома Юинга
Злокачественная лимфома
Миелома
Фибросаркома
Злокачественная фиброзная гистиоцитома
ВСЕГО злокачественных опухолей
Метастатические поражения
Злокачественные поражения, ВСЕГО
Количество
6
2
20
8
10
20
5
2
73
37
110
Из приведенных данных видно, что доброкачественные
новообразования встречались в 3,7 раза чаще, чем первичнозлокачественные и в 10,9 раза чаще, чем метастатические. Это
объясняется тем, что пациенты со злокачественными опухолями
в большинстве случаев направляются в онкологические лечебные учреждения. Среди доброкачественных новообразований
первое место по частоте занимают остеохондромы (37,2%), второе – солитарная костная киста (25,1%), третье – хондрома
(8,6%), четвертое – гигантоклеточная опухоль (6,9%), пятое –
остеома и фиброзная дисплазия (по 5,2%), шестое – аневризмальная костная киста (4,4%), остальные формы встречаются
значительно реже.
Среди первично-злокачественных опухолей первое место
по частоте занимают хондросаркома и миелома (по 27,4%), второе – злокачественная лимфома (13,7%), третье – саркома Юинга (10,96%), четвертое – остеосаркома (8,2%), пятое – фибросаркома (6,85%), остальные формы встречались в единичных наблюдениях.
Локализация доброкачественных новообразований была
различной. Так, например, костные кисты и костно-хрящевые
экзостозы в основном встречались в проксимальном отделе пле27
чевой кости, а остеома – в лопатке, фиброзная дисплазия – в
ребрах, гигантоклеточная опухоль одинаково часто поражала
лопатку и проксимальный отдел плечевой кости. Детальные
сведения о локализации доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений представлены в табл. 2.3.2.
Таблица 2.3.2.
Локализация доброкачественных новообразований
костей плечевого пояса, грудины и ребер
плечо
грудина
ребра
Остеома
Остеоидная остеома
Остеобластома
Хондрома
Остеохондрома
Хондробластома
Хондромиксоидная фиброма
Гигантоклеточная опухоль
Гемангиома
Доброкачественная фиброзная гистиоцитома
Костная киста
Аневризмальная киста
Эозинофильная гранулема
Фиброзная дисплазия
ВСЕГО
ключица
Нозологическая форма
лопатка
Локализация
ВСЕГО
13
3
5
60
1
9
1
-
1
1
3
2
4
1
2
13
72
7
2
9
3
2
1
3
2
2
1
-
6
1
11
15
4
2
-
21
6
3
35
151
8
2
28
4
4
1
93
2
6
1
1
22
95
12
1
8
224
11
4
1
12
56
102
18
3
21
406
Первично-злокачественные опухоли и метастатические
поражения чаще локализовались в проксимальном конце плечевой кости (29,1%), на втором месте по частоте стоит лопатка
(26,4%), затем следуют ребра (22,7%), реже всего поражались
ключица (11,8%) и грудина (10%). Хондросаркома чаще встре28
чалась в лопатке, миелома и лимфома – в ребрах и плечевой
кости, саркома Юинга – в лопатке. Метастазы чаще локализовались в плечевой кости, лопатке и ребрах. Детальные сведения о
локализации злокачественных опухолей и метастатических поражений представлены в табл. 2.3.3.
Таблица 2.3.3.
Локализация злокачественных новообразований
костей плечевого пояса, грудины и ребер
Локализация
ключица
плечо
грудина
ребра
Остеосаркома
Паростальная саркома
Хондросаркома
Саркома Юинга
Злокачественная лимфома
Миелома
Фибросаркома
Злокачественная фиброзная
гистиоцитома
Всего опухолей
Метастатические поражения
ВСЕГО
лопатка
Нозологическая форма
ВСЕГО
8
5
2
2
4
-
3
1
1
4
-
3
2
3
2
3
5
1
3
1
1
1
3
3
3
8
1
-
6
2
20
8
10
20
5
2
21
8
29
9
4
13
19
13
32
6
5
11
18
7
25
73
37
110
29
Литература
1. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. Опухоли скелета. М.,
СПб: Binom, Невский диалект, 2000.
2. Гистологическая классификация костных опухолей. Женева:
ВОЗ, 1974.- 63 с.
3. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых (руководство для
врачей). М.: Медицина, 2001.- 640 с.
4. Мельников P.А., Сухарев В.Ф. Комплексная диагностика
опухолей костей. Л.: Медицина, 1974.
5. Пожарисский К.М., Нейштадт Э.П., Маркочев А.Б., Чепик
О.Ф. Требования к макро- и микроскопическому исследованиям опухолей: Библиотека патологоанатома. М.: Медицина, 2005.- Вып. 65.- С. 24-28.
6. Сапожников А.Г., Доросевич А.Е. Гистологическая и микроскопическая техника. Смоленск: САУ, 2000.- С. 238-247.
7. Соловьев Ю.Н. Новые нозологические формы в классификации опухолей костей // Арх. патол., 1998.- Вып. 4.- С. 5761.
8. Соловьев Ю.Н. Опухоли костей: классификация, номенклатура, проблемы диагностики // Арх. патол., 2003.- №5.- С. 36.
9. Соловьев Ю.Н. Стратегия диагностики опухолей костей //
Вестник Российского онкол. науч. центра им. Н.Н.Блохина,
2003.- № 4.- С. 8-11.
10. TNM классификация злокачественных опухолей / Под ред.
проф. Н. Н. Блинова. СПб: Эскулап, 2003.
11. Bertoni F., Present D., Enneking W. Staging of bone tumors //
Contemp. Issues Surg. Pathol, 1988.- К. 11.- P. 47-83.
12. Companacci М. Bone and soft tissue tumors. New York: Springer-Verlag, 1999.
30
13. Greenspan A., Jundt G., Remagen W. Differential diagnosis in
orthopaedic oncology (2nd ed.) Lippincott-Raven Publishers,
2007.- 529 p.
14. Schajowicz F., Sissons Н., Sobin L. The World Health Organizatiojn’s histologic classification of bone tumors. А commentary
on the second edition // Cancer, 1995.- V. 75.- P. 1208-1214.
15. WHO classification of bone tumours. Pathology and genetics of
tumours of soft tissue and bone / Ed. by Ch. Fletcher, К. Unni, F.
Mertens. Lyon: IARC Press, 2002.
16. Unni К., Dahlin D. Grading of bone tumors // Semin. Diagn. Pathol, 1984.- V. 1.- P. 165-172.
31
Глава III. ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
И ДИАГНОСТИКА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ
ОПУХОЛЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ГРУДИНЫ И
РЕБЕР
В данном разделе излагаются клинико-рентгеноморфологические особенности новообразований, как доброкачественных, так и злокачественных, в зависимости от локализации
и характера структурных изменений при различных нозологических формах.
3.1.
Доброкачественные новообразования
3.1.1. Остеома
Остеома наблюдалась у 21 пациента в возрасте от 8 до 42
лет (средний возраст 24,8 года): в лопатке – 13 (мужчин – 9,
женщин – 4), грудине – 2 (мужчины), ребрах – 6 (женщины).
В лопатке опухоль локализовалась в области внутреннего
угла в 6 наблюдениях, в подостной ямке – 3, в шейке лопатки –
2, у основания ости – 2. В грудине остеома располагалась в теле,
а в ребрах – в средней части и у места перехода костной части в
хрящевую. В 3 наблюдениях было поражено V ребро, по одному
– II, VII и VIII.
Клинически начальным проявлением новообразования в
лопатке у 6 пациентов было случайное обнаружение безболезненной припухлости, у 7 имелись неприятные слабоболезненные ощущения, иногда возникали боли при движении в плечевом суставе, усиливающиеся при нагрузке, что затрудняло диагностику. При наличии у пациента болей в суставе возникает необходимость дифференциальной диагностики с плечелопаточным периартритом, поэтому следует выполнять не только рентгенографию, но и компьютерную томографию, которая облегчает выявление новообразования. Особенностью выявленных остеом лопатки являлось то, что более выраженные боли наблю32
дались при локализации процесса в шейке лопатки и у основания ости. Тепловые и электропроцедуры усиливали боль.
При локализации остеомы в грудине иногда появляются
боли в области сердца; в этом случае кроме лучевой диагностики, необходимо выполнить ЭКГ для исключения заболеваний
сердца.
В ребрах остеома протекает малосимптомно, при ее увеличении может появляться межреберная невралгия, вследствие
давления непосредственно на нерв при дыхании. Больные обращаются за медицинской помощью в связи с наличием припухлости, которая существует длительное время (до 10 лет в наших
наблюдениях).
Рентгенологическая картина остеомы лопатки – в месте
локализации процесса кость обычно вздута, отмечается наличие
различных размеров участков уплотнения костной ткани с четкими или расплывчатыми границами, в зависимости от гистологического строения остеомы (компактная или губчатая). В 4 наблюдениях отмечалось холмовидной формы костное образование, покрытое утолщенной надкостницей, напоминающее остеохондрому. Клинически в таких случаях определялось отстояние лопатки от поверхности грудной клетки. У 2 больных отмечался лопаточный «хруст» при движении. При локализации новообразования в теле лопатки у основания ее ости с наличием
выраженных болей и очага уплотнения на рентгенограмме, бывает весьма трудно отличить остеому от остеоид-остеомы.
Клинический пример:
Больная С., 21 год, поступила в клинику с жалобами на сильные боли
в левой лопатке, опухолевидное образование, постепенно увеличивающееся в
размерах. Объективно: в области ости левой лопатки имеется плотной консистенции образование, резко болезненное при пальпации. При движении в
плечевом суставе отмечается усиление болей по задней поверхности лопатки.
На рентгенограмме в месте отхождения ости от тела лопатки выявлено округлой формы образование размерами 2,0×1,0 см с нечеткими контурами, в
центре которого виден участок склероза. В зоне проекции локальных болей
имеется «вздутие» кортикального слоя, периостальной реакции нет. Клинический диагноз: Остеоидная остеома основания ости левой лопатки? Произ-
33
ведена резекция ости лопатки в пределах здоровых тканей. Микроскопически: в препаратах среди губчатой кости с миелоидным и жировым костным
мозгом имеется неправильной формы участок кости компактного строения с
хорошо выраженными базальными линиями склеивания. Диагноз: компактная остеома (Рис. 3.1.1). Приведенное наблюдение демонстрирует сложности
дифференциальной клинико-рентгенологической диагностики остеомы с остеоид-остеомой.
А
Б
Рис. 3.1.1. Микрофото больной С., 21 год. Окраска гематоксилином и эозином.
А – увеличение ×50. Среди губчатой кости располагается участок компактного строения. Диагноз: Компактная остеома;
Б – то же поле зрения, увеличение ×100. Нерегулярное строение
остеонов кости, узкие сосудистые каналы.
При проведении дифференциальной диагностики следует
иметь в виду редкую аномалию развития лопатки – неправильное формирование апофиза гребня лопатки. Встречается она у
подростков и лиц молодого возраста, проявляется наличием
припухлости овальной формы в средней части лопаточного
гребня. Иногда беспокоят боли, которые, как правило, проходят
с прекращением роста ребенка. Клинически при осмотре больного определяется плотная, как бы исходящая из гребня лопатки
и смещающаяся вместе с ней припухлость характерной формы.
На боковых рентгенограммах она имеет типичный вид; процесс
чаще односторонний. Данная патология не требует лечения, боли проходят самостоятельно с прекращением роста пациента.
Необходимо знать об этой редко встречающейся аномалии, что34
бы не принять ее за опухоль и не подвергнуть больного неоправданной операции.
В грудине определить остеому на рентгенограмме весьма
трудно. Помогает компьютерная томография и гистологическое
исследование. В ребрах рентгенологически выявляется опухолевидное образование с четкими контурами, корковый слой ребра
постепенно, без перерывов, переходит на опухоль. Губчатая и
компактная остеомы встречаются одинаково часто.
Морфологическому исследованию подвергались все резецированные участки кости с патологическим очагом. Макроскопически отмечается выпячивание несколько утолщенного
кортикального слоя. После декальцинации производится посегментное, последовательное вырезание кусочков для гистотопографического исследования всего удаленного материала. При микроскопическом исследовании у
10 больных выявлена
компактная остеома, у 11
– губчатая (Рис. 3.1.2).
Следует отметить, что
компактные
остеомы
Рис. 3.1.2. Микрофото больной Р., 32 гочаще
располагаются
да. Окраска гематоксилином и
эозином. увеличение ×90. Опвнутри кости и заметного
ределяется губчатого строения
выпячивания не дают.
костная ткань, межбалочные
Отмечается только непространства заполнены фиббольшое утолщение корроретикулярной тканью. Диагтикального слоя кости.
ноз: Губчатая остеома.
Для губчатой остеомы
характерно вздутие или выпячивание кости значительно больших размеров, имеющее холмовидную или трапециевидную
форму, выступающее над поверхностью кости.
Лечение остеом хирургическое, заключается в резекции
участка кости с патологическим очагом в пределах здоровых
тканей. Рецидивов мы не наблюдали.
35
3.1.2. Остеоидная остеома
Остеоид-остеома встречается редко, выявлена лишь у 6
пациентов в возрасте от 10 до 32 лет; локализовалась в лопатке у
3, в плечевой кости – у 2 и в ключице – у 1. В двух наблюдениях
процесс располагался в клювовидном отростке, у одного больного – в области внутреннего угла лопатки; и в ключице – в акромиальном конце. Основные клинические проявления – локальные ноющие боли постоянного характера, усиливающиеся
по ночам [7, 35, 43, 54]. Длительность процесса до поступления
в стационар была от 6 до 24 месяцев. Трое больных получали
физиотерапевтическое лечение, и отмечали усиление боли после
парафиновых аппликаций. В случаях поражения клювовидного
отростка наблюдалось ограничение функции плечевого сустава,
болезненность при пальпации, небольшая гипотрофия мышц
верхней конечности. На рентгенограммах определялось вздутие
пораженного участка лопатки, в котором имелся очаг деструкции неравномерной структуры со склеротическими контурами.
Редкость локализации остеоид-остеомы в лопатке и ключице,
наличие постоянных ночных болей, неравномерность структуры
пораженной кости послужили основой для первоначально ошибочного диагноза и неправильно начатого лечения у всех больных.
Клинический пример: Больной Р., 17 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в области правого плечевого сустава, усиление их в ночное
время, ограничение функции плечевого сустава из-за болей. Считает себя
больным 1,5 года, когда впервые появились боли, лечился в терапевтическом
стационаре. Парафиновые аппликации привели к резкому усилению болей.
Объективно отмечается гипотрофия мышц правой верхней конечности (плеча
– на 2 см, предплечья – на 1,5 см), болезненность при пальпации клювовидного отростка, резкое ограничение отведения конечности и наружной ротации плеча. На рентгенограмме клювовидный отросток лопатки вздут, определяется очаг деструкции неравномерной структуры, до 1,5см в диаметре,
окруженный склеротическим ободком. Предварительный диагноз: агрессивная хондрома. Пациенту произведена открытая биопсия с удалением патологического очага. Выделены ключично-акромиальное сочленение и сосудистонервный пучок, вывихнута ключица в сочленении. Клювовидный отросток
36
резко увеличен в размерах, деформирован,
кортикальный
слой имеет цианотичный оттенок. Резекция произведена в
пределах здоровых тканей.
Макропрепарат: клювовидный
отросток вздут, размером 5×3×2
см, на распиле виден очаг поражения, 1,0 см в диаметре,
выполненный тканью красноРис. 3.1.3. Микрофото больного Р., 17
вато-серого цвета, тестовидной
лет. Окраска гематоксилином и
консистенции. По периферии
эозином. увеличение ×50. Откостная ткань уплотнена, серомечается сеть остеоидных бавато-белого
цвета.
Микролочек, расположенных в хороскопически: «гнездо» опухоли
шо васкуляризированной оспредставлено густой сетью остеогенной ткани. Диагноз: Остеоидных и слабообызвествтеоид-остеома.
ленных костных балок, расположенных в богато васкуляризированной ткани с сочными одноядерными клетками остеобластического
характера, встречаются многоядерные клетки типа остеокластов (Рис 3.1.3).
Вышеописанная ткань окружена губчатой костью с утолщенными костными
балками. Гистологический диагноз: Остеоид-остеома.
Таким образом, вышеприведенное наблюдение подтверждает трудности клинико-рентгенологической диагностики остеоид-остеомы. Окончательный диагноз был установлен только
при гистологическом исследовании операционного материала. В
литературе мы не нашли сообщений об особенностях проявления этой опухоли при локализации ее в клювовидном отростке
лопатки. Анализ наших наблюдений показал, что наиболее характерными признаками являются упорные ночные боли, «вздутие» пораженного сегмента лопатки с наличием «гнезда» опухоли со склеротическим ободком. Весомую дополнительную информацию дает компьютерная томография [55]. Наиболее часто
дифференциальную диагностику приходится проводить с хондромой, но клиническая картина при хондроме несколько иная
(ночные боли менее выражены).
37
Лечение остеоид-остеомы только хирургическое – резекция в пределах здоровых тканей.
3.1.3. Остеобластома
Остеобластома в костях плечевого пояса, грудине и ребрах встречается крайне редко, выявлена лишь у 3 пациентов: в
ключице, грудине и ребре. Следует отметить, что по морфологической структуре остеобластома близка к остеоид-остеоме,
однако, по клиническому течению эти две опухоли значительно
отличаются между собой [32]. При остеоид-остеоме резкие боли
усиливаются по ночам, характерна рентгенологическая картина
(в центре «зерно» уплотнения с венчиком разрежения и затем
выраженным остеосклерозом). При остеобластоме болевой синдром менее выражен, рентгенологически выявляется несколько
небольших очагов деструкции, остеосклероз менее выражен, но
поражение более обширное [41].
Клинический пример: Больной К., 42 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в грудине с иррадиацией по межреберным нервам. Болеет 5
месяцев, лечился в областной больнице, где дважды делалась открытая биопсия, но диагноз не установлен. При поступлении: в нижней трети грудины
имеется плотное опухолевидное образование 6,0×5,0 см, неподвижное, болезненное при пальпации. После биопсии произведена резекция тела грудины с мечевидным отростком, дефект замещен аллотрансплантатом. Гистологически: ткань опухоли представлена сетью остеоидных и слабообызвествленных балочек, расположенных в богато васкуляризированной ткани с клетками остеобластического типа, встречаются многоядерные клеточные элементы (остеокласты). Гистологический диагноз: остеобластома.
У двух больных: девушки 15 лет (в ключице) и мужчины
31 года (в ребре) мы наблюдали агрессивную остеобластому.
Клинически в обоих случаях отмечался бурный рост опухоли,
выраженный болевой синдром, рентгенологически – очаг деструкции с нечеткими контурами, истонченным кортикальным
слоем. Микроскопически наблюдался полиморфизм остеобластических клеточных элементов, фигуры митозов. Больные оперированы: у пациента с остеобластомой ребра через год вновь
появились боли и опухолевидное образование, распространяю38
щееся на II грудной позвонок слева и сдавливающее спинной
мозг. Пациент повторно оперирован – произведена резекция на
значительном протяжении с вычленением ребра. Гистологический диагноз: Остеобластома агрессивная.
Данное наблюдение показывает, что при нерадикальном
удалении опухоли наблюдаются рецидивы и даже может быть
злокачественная трансформация.
3.1.4. Хондрома
Хондрома в костях плечевого пояса занимает третье место среди доброкачественных опухолей, выявлена у 35 пациентов: 13 случаев в проксимальном отделе плечевой кости, 11 – в
ребрах, 5 – в лопатке, и по 3 случая в ключице и грудине.
Хондрома лопатки. Локализация ее обычно совпадает с
центрами оссификации лопатки. Протекает заболевание медленно, появляются умеренные боли, увеличивающиеся при нагрузке конечности. С течением времени боли усиливаются, при
агрессивном росте появляются ночные. Рентгенологически выявляется очаг деструкции, как правило, с четкими контурами,
может появляться крапчатость в зоне очага [26], которая лучше
определяется на КТ и МРТ. При гистологическом исследовании
выявляется значительно большее, чем границы очага (выявляемые при лучевой диагностике), распространение опухоли в кости по межбалочным пространствам. Это очень важное обстоятельство, которое необходимо учитывать при определении
уровня резекции лопатки – ее следует проводить в пределах
здоровых тканей, отступя от видимых границ очага не менее чем
на 2,5-3 см. Проведенные гистохимические исследования позволили в одном случае определить начало злокачественной трансформации хондромы.
Клинический пример: Больная Г., 52 лет, поступила в РНПЦТО с диагнозом: рецидив хондромы верхнего края лопатки. Из анамнеза установлено, что 7 лет тому назад появились ноющие боли, длительное время лечилась
в ЦРБ по поводу плечелопаточного периартрита. Спустя 3 года появилась
39
плотная припухлость в области надплечья. В больнице по месту жительства
выполнено иссечение новообразования. Через 2 года появилась быстро увеличивающаяся припухлость в области рубца. При поступлении в наш центр
пальпировалось плотное опухолеподобное образование в верхнем отделе ло-
А
Б
В
Г
Рис. 3.1.4. Больная Г., 52 года.
А – рентгенограммы левой лопатки – видна деструкция тела
лопатки с участками уплотнения, вздутие верхнего отдела с
разрушением кортикального слоя кости;
Б – макропрепарат;
В – рентгенограммы макропрепарата.
Злокачественная трансформация хондромы лопатки (высокодифференцированная хондросаркома).
Г – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×200. Диагноз: Высокодифференцированная хондросаркома. Выраженный полиморфизм клеточных элементов, встречаются двуядерные.
40
патки, размерами 8,0×8,0 см, умеренно болезненное. Движения в плечевом
суставе ограничены, особенно отведение. Рентгенологически выявляется
вздутие верхнего отдела лопатки, очаг деструкции с крапчатостью в области
ости (Рис. 3.1.4-А). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено,
анализы крови и мочи в норме. Гистологически (биопсия) – хондрома с признаками злокачественной трансформации. Больной произведена скапулэктомия (Рис. 3.1.4-Б, 3.1.4-В). Микроскопически – опухолевая ткань из гиалинового хряща с признаками атипизма клеточных элементов и межуточного вещества (Рис. 3.1.4-Г). Заключительный диагноз: Хондросаркома высокодифференцированная.
Наш комментарий: У больной первая операция была выполнена без
учета структуры новообразования, недостаточно радикально, поэтому в
дальнейшем развился рецидив со злокачественной трансформацией опухоли.
При локализации хондромы в проксимальном отделе
плечевой кости больных беспокоят несильные периодические
боли, усиливающиеся при физической нагрузке, ограничение
подвижности в плечевом суставе, наличие без- или малоболезненного опухолевидного образования. Обращает на себя внимание несоответствие между скудностью клинических проявлений
и обширностью процесса в кости. Травму в анамнезе отмечали 5
больных, шестеро – до поступления в стационар лечились по
поводу различных заболеваний, получали физиотерапевтическое
лечение.
Рентгенологическая картина характеризуется наличием
четко очерченного очага деструкции, с участками уплотнения в
нем, что придает образованию «крапчатый» вид (Рис. 3.1.5). Наличие склеротического ободка отмечено в 6 наблюдениях, у 8 –
границы очага поражения были нечеткими, волнистыми (Рис.
3.1.6).
Хондрома ребер была выявлена у 11 больных в возрасте
от 3 до 57 лет (средний возраст – 39,3 года). Мужчин было 5,
женщин – 6. Локализация в передних отделах – 7, боковых – 3.
У одного больного процесс локализовался в области головки
ребра и был ошибочно принят за опухоль, исходящую из бокового отдела позвонка. Давность процесса от момента проявления заболевания до поступления в стационар – от 4 месяцев до
41
Рис. 3.1.5. Рентгенограмма больной З., 27 лет. Диагноз:
Внутрикостная обызвествляющаяся хондрома.
Верхняя треть плеча выполнена конгломератом
обызвествлений с неровными контурами.
Рис. 3.1.6. Рентгенограмма больного
Т., 3 года. Диагноз: Энхондрома. Очаг деструкции
округлой формы, ячеистой
структуры с четкими контурами и небольшими участками склероза вокруг.
Кортикальный слой кости
истончен, выражено вздутие.
10 лет. Восемь пациентов сами обнаружили у себя безболезненное неподвижное образование на ребре, у 1 больного опухоль
выявлена при флюорографии органов грудной клетки. Рентгенологически в большинстве случаев пораженный сегмент ребра
был вздутым, очаг деструкции имел четкие контуры, кортикальный слой истончен, но не разрушен, у 5 пациентов отмечена
«крапчатая» структура.
Хондрому ребер приходится дифференцировать с рядом
заболеваний: эозинофильной гранулемой, фиброзной дисплазией, плазмоцитомой и другими деструктивными процессами.
Клинические примеры: Девочка Ч., 14 лет, поступила в нашу клинику
из РНПЦДОГ с диагнозом: Эозинофильная гранулема III ребра (по данным
пункционной биопсии). Опухолевидное образование случайно выявлено при
42
Рис. 3.1.7. Микрофото больной Ч., 14 лет.
Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×100. Видны
поля опухоли, построенные по
типу гиалинового хряща, с признаками морфологического атипизма межуточного вещества и
клеточных элементов. Диагноз:
Энхондрома.
рентгенографии
грудной
клетки. На рентгенограмме в
стернальном отделе III ребра
справа определяется остеолитический очаг деструкции с
четкими контурами. Больной
выполнена резекция ребра в
пределах здоровых тканей.
Гистологически видны поля
опухолевой ткани, построенной по типу гиалинового
хряща, с признаками атипизма как клеточных элементов,
так и межуточного вещества
(Рис. 3.1.7). Гистологический
диагноз: Энхондрома.
Больной Г., 22 лет, переведен в РНПЦТО из областного онкодиспансера с
диагнозом: Костная киста? Хондрома? II ребра справа. Болеет в течение 2
лет, когда впервые появились боли в правом плечевом суставе. Неоднократно
безуспешно лечился по поводу плече-лопаточного периартрита. В последующем обследован в городском онкодиспансере, где выявлен очаг деструкции II ребра с вздутием его, но без разрушения кортикального слоя. Больной
направлен в нашу клинику для оперативного лечения. При поступлении:
умеренная болезненность при пальпации в подмышечной области на уровне
II ребра, без изменений со стороны мягких тканей. Движения в плечевом суставе в полном объеме. Анализы крови без патологии. На рентгенограмме определяется вздутие II ребра с четкими контурами, без периостальной реакции
(Рис. 3.1.8-А), полость очага заполнена бесструктурной тканью (вероятнее
всего соединительной). Клинический диагноз: Хондрома? II ребра справа.
Больному выполнена субтотальная резекция II ребра на протяжении 10 см,
доступом через подмышечную впадину. Гистологическое заключение: Фиброзная дисплазия (Рис. 3.1.8-Б).
43
А
Б
Рис. 3.1.8. Больной Г., 22 года.
А – рентгенограмма. Видно булавовидное вздутие II ребра с четкими
контурами. Клинический диагноз:
Костная киста? Хондрома?
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×100.
Гистологический диагноз: Фиброзная дисплазия. Среди клеточноволокнистой ткани определяются
примитивного строения костные
балки.
Эти наблюдения иллюстрируют
сложность клиникорентгенологической
диагностики при отсутствии характерной крапчатой структуры очага деструкции на рентгенограмме.
При локализации хондромы в
паравертебральной
области и головке
ребра наблюдаются
определенные трудности при ее дифференциации с остеохондромой.
Клинический
пример: Больной Б., 46
лет, поступил в клинику
с жалобами на боли под
правой лопаткой на уровне VIII-IX ребер по паравертебральной линии. Обследован в стационаре по месту жительства и РНПЦОМР, установлен диагноз: Остеохондрома боковой поверхности тел Th9-10. В нашей клинике выполнена операция – резецировано IX ребро, вскрыта плевральная полость,
выявлено опухолевидное образование, размерами 2,5×1,5×1,0 см, исходящее
из X ребра, и новообразование, размерами 4,0×2,5×2,0 см, исходящее из IX
ребра. Опухоль не связана с телами позвонков. Произведена экзартикуляция
пораженных ребер в пределах здоровых тканей на 3,0 см отступя от видимой
границы опухоли. Гистологический диагноз: Экхондрома.
Следует отметить, что в 3 наблюдениях при микроскопическом исследовании выявлены признаки атипизма как клеточных элементов, так и межуточного вещества, отмечено некоторое повышение содержания нуклеиновых кислот и гранул гли44
когена в опухолевых клетках. В этих наблюдениях определены
группы опухолевых элементов на расстоянии до 1,5 см от рентгенологически и макроскопически видимой границы очага деструкции. Следовательно, при определении уровня резекции ребра
необходимо отступить не менее 3 см от видимой на глаз границы для предупреждения рецидива.
Хондрома в грудине и ключице встречалась значительно
реже (по 3 случая). Хондрома обычно локализуется в теле грудины. Начальным признаком заболевания у наших пациентов
было появление опухолевидного образования, которое постепенно увеличивалось в размерах и в последующем сопровождалось болями. Первоначальными диагнозами были: перихондрит,
стенокардия. При поступлении в РНПЦТО во всех наблюдениях
выявлялась плотная, неподвижная припухлость, умеренно болезненная при пальпации. Рентгенологически – очаг деструкции
с четкими контурами и мелкими очажками уплотнения («крапчатость»). В ключице также определялся очаг деструкции,
утолщение пораженного конца ключицы (вздутие с «крапчатостью»). Для уточнения распространенности процесса некоторым
пациентам выполнялась компьютерная томография и сцинтиграфия с Тх99, отмечено накопление фармпрепарата в участке
поражения. После пункционной биопсии все больные оперированы. Гистологически диагноз подтвержден.
При морфологическом исследовании операционного материала – макроскопически ткань опухоли плотной консистенции, дольчатого вида серовато-голубого или серовато-белого
цвета с участками желтого и бурого. В плечевой кости определялось булавовидное вздутие кортикального слоя с цианотичным оттенком. В большинстве случаев кортикальный слой оставался интактным, его частичная деструкция, особенно в сочетании с экстраоссальным мягкотканным компонентом, обычно
указывала на быстрый рост опухоли или возможное начало злокачественной трансформации опухоли. Макроскопически ткань
опухоли распространялась на расстоянии до 1,0 см от рентгено45
Рис. 3.1.9. Микрофото больной В. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×50. Опухолевая ткань построена из зрелого гиалинового хряща,
дольчатого вида с прослойками из соединительной ткани,
содержащими тонкостенные
кровеносные сосуды. Видны
участки патологического
обызвествления основного
вещества и клеток. Гистологический диагноз: Хондрома.
Рис. 3.1.10. Микрофото больной Ч. Окраска гематоксилином и
эозином. увеличение ×200.
Определяется участок миксоматозно-измененного
межуточного вещества.
логической границы. Это
необходимо помнить при
определении уровня резекции.
При
микроскопическом
исследовании
ткань хондромы имела
вид зрелого гиалинового
хряща дольчатого вида с
прослойками из рыхлой
волокнистой
соединительной ткани, богатой
кровеносными сосудами
(Рис. 3.1.9). Межуточное
вещество неоднородно по
консистенции и окраске,
преобладает над клетками, определяются участки дистрофических изменений в виде миксоматоза
(Рис. 3.1.10), очагов некроза, так называемого патологического обызвествления основного вещества и клеток. Клеточные
элементы полиморфны,
распределены в основном веществе неравномерно. Клетки преимущественно мелких и
средних размеров, округлой, звездчатой или вытянутой формы. Двуядерные клетки редки
или не встречаются во46
обще. Ядра в клетках различной окраски и формы (бобовидные,
округлые, угловатые, звездчатые), но преобладают однородные,
темноокрашенные глыбки хроматина и ядрышки в них не видны.
Следует отметить, что в обычной хондроме, находящейся
в спокойном состоянии (так называемой «сенильной» или
зрелой хондроме), опухолевые клетки имеют однородные,
интенсивно окрашенные ядра, округлой или бобовидной формы.
Двуядерные клетки редки, ядра в них также небольших размеров и гиперхромные, как и в одноядерных клетках. В отличие от
зрелой, в «ювенильной» (растущей) хондроме отмечается большее разнообразие размеров ядер, они крупнее и не всегда однородны. Наличие зрелых клеток с примесью ювенильных обеспечивает полиморфизм клеточных элементов в опухолевой ткани.
Митозы в хондроме не встречаются.
В большинстве препаратов отмечалось истончение
кортикального слоя кости вследствие резорбции опухолевой
тканью, в кортикальном слое видны безклеточные участки.
Разрушение кортикального слоя наблюдалось в 8 случаях,
выход опухоли в мягкие ткани – в 4. Межбалочное пространство
кортикального
слоя
выполнено
рыхлой
волокнистой
соединительной
тканью
с
немногочисленными
периваскулярными круглоклеточными инфильтратами. Граница
перехода опухолевой ткани в кость обызвествлена. В некоторых
случаях определялось разрушение опухолевой тканью
субхондральной пластинки кости.
Обнаружено, что в 4 наблюдениях в опухолевой ткани
определялись участки активной пролиферации клеточных элементов, клетки местами преобладали над межуточным веществом (Рис. 3.1.11), встречались двух- и трех-ядерные, единичные
с крупными ядрами, в которых определялись глыбки хроматина
и четко различимые ядрышки (Рис. 3.1.12). Описанные изменения отмечались только в периферических отделах долек или самой опухоли.
47
Рис. 3.1.11. Микрофото больного С.
Окраска гематоксилином
и эозином. увеличение
×400. Отмечается клеточная пролиферация, встречаются единичные двуядерные клетки. Гистологический диагноз: Хондрома с преобладание
клеточных элементов
(пролиферирующая).
Рис. 3.1.12. Микрофото больной Ш.
Окраска гематоксилинэозином. увеличение
×1000.Видны двуядерные
клетки. В некоторых ядрах просматриваются ядрышки и глыбки хроматина.
При сопоставлении клинико-рентгенологических и морфологических данных в этих 4 случаях было выявлено наличие
резких ночных болей, нечеткие контуры очага деструкции и отсутствие крапчатости на рентгенограммах. В данных наблюдениях опухоль была оценена нами как пролиферирующая энхондрома, т.е. потенциально опасная в плане злокачественной
трансформации.
3.1.5. Остеохондрома
Среди доброкачественных новообразований костей плечевого пояса наиболее часто встречаются остеохондромы (костно-хрящевые экзостозы). Это системное, врожденное, наследственное заболевание, особая форма дисплазии зон роста костей
[18].
Под нашим наблюдением находился 151 пациент в возрасте от 4 до 64 лет (средний возраст – 15,8 лет). Преобладали
лица мужского пола (61%). Наиболее часто экзостозы локализо48
вались в проксимальном отделе плечевой кости (72 пациента) и
лопатке (60), в ребрах наблюдались у 15 больных, а в ключице и
грудине – по 2 случая.
В лопатке остеохондромы часто располагались на вентральной поверхности вдоль медиального края (34), в нижнем
углу (9), в лопаточной ости (4) и по верхнему краю.
В 48 наблюдениях костно-хрящевые экзостозы были
одиночными, и в 12 – множественными. С клинической точки
зрения, по нашему мнению, целесообразно выделить следующие
формы: единичные, множественные костно-хрящевые экзостозы
и остеохондромы больших размеров, при рентгенологическом
исследовании напоминающие «цветную капусту».
Начальными и единственными проявлениями заболевания у 16 больных была припухлость, медленно увеличивающаяся в размерах. В 13 наблюдениях постепенно начинало беспокоить длительно существовавшее безболезненное опухолевидное
образование, затем появлялись ноющего характера периодические боли при движении и в положении лежа на спине, у 7 больных интенсивность болей постепенно нарастала. Лопаточный
«хруст» при движении отмечался у 8 пациентов. На отставание
лопатки от наружной поверхности грудной клетки жаловались 7
больных. Это можно объяснить тем, что остеохондромы приподнимают тело лопатки, не вызывая болевых ощущений, благодаря наличию мышечных и фасциальных слоев, отделяющих
ее от грудной клетки. В 5 случаях образование выявлено случайно при рентгенографии. При поступлении в клинику у 5
больных была ограничена подвижность самой лопатки и плечевого сустава. Гипотрофия мышц надплечья и верхней конечности отмечена в 9 наблюдениях. На болезненность лопатки при
движениях и при пальпации опухолевидного образования указывали 15 больных.
Лабораторные исследования периферической крови и
мочи как при одиночных, так и при множественных остеохондромах, отклонений от нормальных показателей не выявили. На
рентгенограммах, произведенных в стандартных проекциях, не
49
всегда достаточно четко можно выявить наличие образования и
дифференцировать с хондромой. В ряде случаев, чтобы вывести
основание остеохондромы, следует делать тангенциальные
рентгенограммы. В большинстве наблюдений выявлялось опухолевидное образование с четкими контурами, лежащее на широком основании, с бугристыми очертаниями. В 10 случаях
имелись мелкие очажки уплотнения в хрящевом покрытии. Их
наиболее сложно дифференцировать с хондромой на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции. В сомнительных
случаях целесообразно выполнить КТ, позволяющую уточнить
характер и распространенность процесса.
Оперировано 54 больных. Удаление костно-хрящевого
экзостоза в пределах здоровой кости с кортикальной пластинкой
(краевая резекция) произведено у 42 пациентов, у 12 – выполнена
секторальная
резекция тела лопатки вместе с остеохондромой. В одном
наблюдении
одновременно удалялись
экзостозы на обеих
лопатках. Остальные
пациенты от оперативного
вмешаА
Б
тельства воздержаРис. 3.1.13. Больной Я., 10 лет.
лись.
А – рентгенограмма: остеохондрома, исходящая из внутренней
поверхности нижней части лопатки.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение
×90. Видна губчатая кость, покрытая гиалиновым хрящом, с неравномерным распределением клеточных элементов. Диагноз: Остеохондрома.
Клинические примеры: Больной Я., 10 лет,
поступил в детское отделение с жалобами на деформацию лопатки, которая обнаружена в 7-летнем возрасте, и незначительные боли при движении рукой. Лопатка отстает от грудной клетки;
50
в нижней части лопатки определяется плотное бугристое образование, интимно спаянное с ней. На рентгенограмме видно костное разрастание трациевидной формы на широкой ножке, исходящее из внутренней поверхности
лопатки (Рис. 3.1.13-А). Предоперационный диагноз: Остеохондрома лопатки. Выполнено оперативное вмешательство – удаление опухолевидного образования вместе с частью лопатки. Новообразование оказалось покрытым капсулой и окутанным хрящевой тканью. Макроскопически имеет холмовидную
форму, покрыто капсулой, на распиле имеет костное основание и хрящевой
покров. Гистологически: Остеохондрома с неравномерным распределением
клеточных элементов (Рис. 3.1.13-Б).
Больной Т., 10 лет, поступил в детское отделение с жалобами на увеличивающееся опухолевидное образование в области правой лопатки, которое выявлено в раннем детстве. При пальпации определяется костное образование, уходящее в подмышечную впадину, безболезненное. На рентгенограмме выявляется овальной формы костной плотности опухолевидное образование (Рис. 3.1.14-А). Предоперационный диагноз: остеохондрома лопатки.
Произведена операция: удаление опухоли вместе с частью лопатки. Костная
опухоль величиной с куриное яйцо, покрыта капсулой и хрящом, заходит
глубоко в подмышечную впадину. Гистологический диагноз: Остеохондрома.
Хрящевой слой широкий, с признаками морфологического атипизма (Рис.
3.1.14-Б).
А
Б
Рис.3.1.14. Больной Т.,10 лет.
А – рентгенограмма. Определяется эллипсовидной формы опухолевидное образование с ровными контурами, исходящее из
передненаружной поверхности лопатки. Клинический диагноз:
Остеохондрома.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение
×90. Виден широкий хрящевой слой с признаками морфологического атипизма. Гистологический диагноз: Остеохондрома.
51
Клиническая симптоматика остеохондром проксимального отдела плечевой кости обусловлена направленностью их
роста. У 80% больных начальным проявлением заболевания было наличие болезненной припухлости. Жалобы на боль возникали при значительных по размерам образованиях, и связаны они
были с давлением на мягкие ткани. Исключение составляли остеохондромы, растущие в направлении подмышечной впадины,
и сдавливающие сосудисто-нервный пучок.
В 13 наблюдениях бессимптомное, длительно имеющееся
опухолевидное образование постепенно увеличивалось в размерах, что сопровождалось появлением болей, интенсивность которых нарастала, наступало ограничение подвижности верхней
конечности. Это были больные старшего возраста. На коже 5
пациентов просматривался усиленный венозный рисунок. На
рентгенограммах, сделанных в этот период, выявлялась размытость, нечеткость наружных контуров экзостоза, участки обызвествления в хрящевом покрове. В 13 случаях образование выявлено случайно при рентгенографии, в 2 – после травмы.
Диагностика в большинстве случаев не вызывает затруднений (Рис. 3.1.15).
Исключение составляют остеохондромы
холмовидной
формы, приподнимающиеся над поверхностью кости.
Их
необходимо
дифференцировать
с периферическими
вариантами других
опухолевых
проА
Б
цессов,
в
частности
Рис. 3.1.15. Рентгенограмма больного Р., 14 лет.
Диагноз: Остеохондрома.
при наличии оссиА – прямая проекция;
фикатов – с губчаБ – боковая проекция.
той остеомой, а
52
иногда с паростальной саркомой.
Клинический пример: Больной Ч., 20 лет, болен в течение 1 года,
гда в левом плечевом суставе появились боли, усиливающиеся при нагрузке
и движениях. Лечился по месту жительства от плечелопаточного периартрита, получал физиопроцедуры без эффекта, появилась припухлость в верхнем
отделе плеча, умеренно болезненная при пальпации. Была выполнена рентгенография плечевого сустава, выявлено неопластическое образование шейки
левой плечевой кости, и больной из областной больницы направлен в
РНПЦТО с диагнозом: Костно-хрящевой экзостоз шейки левого плеча. При
поступлении беспокоят умеренные боли в области внутренней поверхности
левого плечевого сустава, пальпаторно определяется плотное новообразование, исходящее из плечевой кости, размерами с куриное яйцо, умеренно болезненное. На рентгенограмме отмечается опухолевидное образование,
имеющее вид цветной капусты с очагами оссификации мягких тканей (Рис.
3.1.16-А); на рентгенограмме в «эполетной» проекции контуры новообразования четкие, ножка узкая, исходит из кортикального слоя кости, а само новообразование грибовидной формы, костномозговой канал плечевой кости не
А
Б
Рис. 3.1.16. Рентгенограмма больного Ч., 20 лет.
А – прямая проекция. Определяется опухолевидное образование, имеющее вид «цветной капусты» с очагами оссификации мягких тканей;
Б – «эполетная» проекция. Контуры новообразования четкие, ножка его исходит из кортикального слоя кости.
Клинический диагноз: Остеохондрома шейки плечевой кости.
Гистологический диагноз: Паростальная саркома.
53
изменен (Рис. 3.1.16-Б). Клинический диагноз: Остеохондрома проксимального отдела плечевой кости. Больному выполнена краевая резекция с удалением опухолевидного образования единым блоком. Гистологический диагноз: Паростальная саркома. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент находился под наблюдением онкологов и ортопедов. Обследован через 16 лет после вмешательства – здоров, рецидива и метастазов не
выявлено, работает.
Это наблюдение еще раз показывает трудности клиникорентгенологической диагностики, казалось бы, ясной картины
остеохондромы [16, 49]. Постфактум можно сказать, что на
рентгенограмме в положении отведения видно, что кортикальный слой плечевой кости ровный, а новообразование исходит
как бы из надкостницы. При остеохондроме кортикальный слой,
напротив, плавно распространяется на экзостоз. Это важно учитывать в клинической практике.
Наиболее частой локализацией костно-хрящевых экзостозов в ребрах является место перехода костного отдела в
хрящевой на переднебоковой поверхности I и VI ребер и реберной дуги. Длительность процесса от выявления до поступления
в центр была от 3 месяцев до 5 лет. У 2 больных образование
выявлено при рентгенографии легких, и у 1 – при рентгенографии по поводу травмы.
Рентгенологически выявляется четко очерченное опухолевидное образование размерами 6×7×5 см, неоднородной плотности, с наличием мелких очагов уплотнения (крапчатый вид).
Наиболее сложными для диагностики являются остеохондромы,
исходящие из стернального конца I ребра. В случае роста экзостоза в сторону грудной полости нередко бывает трудно установить то место, откуда исходит опухолевидное образование (грудина, ребро или ключица). В таких случаях помогает КТисследование.
Клинический пример: Больной С. 16 лет, поступил в РНПЦТО с диагнозом: Остеохондрома I ребра справа. Самостоятельно выявил новообразование в области грудинного конца ключицы 1 год назад, последние месяцы
оно начало увеличиваться. Под стернальным концом правой ключицы определяется плотное неподвижное опухолевидное образование размерами с ку-
54
риное яйцо, слабо болезненное.
На рентгенограмме имеется
костное разрастание в виде
«цветной капусты», исходящее
из I ребра, давящее на ключицу
(Рис. 3.1.17). Выполнено удаление опухоли в пределах здоровых тканей, гистологический
диагноз: Остеохондрома.
В грудине и ключице костно-хрящевые экзоРис. 3.1.17. Рентгенограмма больного С.
стозы встречаются редко
16 лет. Видно новообразо(по 2 в наших наблюденивание в области I ребра и
ях). При наружном росте
стернального отдела ключицы
образования диагностика
в виде «цветной капусты».
не вызывает трудностей,
Диагноз: Остеохондрома I
ребра в области сочленения с
но при распространении
грудиной.
внутрь необходимо проводить КТ-исследование.
Морфологическому исследованию подверглись все удаленные остеохондромы. Макроскопически они представляли собой различных размеров образования (от 1,5 до 6×7×8 см), холмовидной, грибовидной или шаровидной формы, имеющие широкое костное основание или тонкую ножку, покрытую хрящом,
с бугристой или гладкой поверхностью. В образованиях, расположенных на ножке, четко выделялось основание и хрящевой
покров; при трапециевидной форме хрящевая поверхность выглядит полукруглой или уплощенной. В 11 наблюдениях образование имело мелкобугристый вид и напоминало «цветную капусту». На продольном распиле определялась четкая граница
между губчатой костью и хрящевым покрытием. Последнее
имело толщину от 0,3 до 2,5 см.
Следует отметить, что, в отличие от остеохондром длинных трубчатых костей, имеющих хорошо выраженную ножку, в
случае локализации экзостозов на лопатке, ребрах или грудине,
их основание, как правило, широкое и короткое, а в ряде случаев
55
(31), мы видели, как хрящевой покров доходит прямо до материнской кости,
вплотную к ней прилегая
(Рис. 3.1.18). В этих наблюдениях экзостозы имели грибовидную или холмовидную форму. Это следует учитывать при операции. Принимая во внимание высокую имплантациРис. 3.1.18. Макропрепарат больного
онную способность хрящеС., 16 лет. Диагноз: Остеовых клеток и возможность
хондрома I ребра.
На распиле видна хрящевая
рецидива, мы рекомендуем
ткань, проникающая в глубь
производить в таких случаребра.
ях резекцию части кости
вместе с экзостозом единым блоком апериостально, причем лучше оперировать электроножом.
Гистологически изучались препараты всей остеохондромы, если она был небольших размеров, при больших размерах –
изучались отдельные гистограммы из разных участков хрящевого покрытия и части костного основания. Особое внимание уделялось определению злокачественной трансформации и характерным признакам малигнизации.
Микроскопически остеохондрома построена из костного
основания или ножки и хрящевого покрова. Основание экзостоза состоит из губчатой кости, межбалочные пространства которой выполнены миелоидным костным мозгом у детей и жировым – у взрослых. Костные балки губчатой кости характеризовались выраженной порозностью и хаотичностью расположения. Губчатое вещество с кортикальной пластинкой ножки экзостоза плавно переходит непосредственно в кортикальную кость
и губчатое вещество материнской кости. Губчатая кость покрывалась слоем гиалинового хряща, отграниченного от окружаю56
щих тканей соединительнотканной капсулой (надхрящницей). В большинстве наблюдений четко выделялась базофильная линия,
отделяющая костную часть
экзостоза от хрящевой; чем
старше были пациенты, тем
чаще наблюдалось обызвеРис. 3.1.19. Микрофото больного П.,
47 лет. Окраска гематокствление
хряща
(Рис.
силином и эозином. уве3.1.19).
личение ×50. Видна четкая
Толщина и форма
базофильная линия, отграхрящевого слоя остеохондничивающая костную
ромы
характеризовались
ткань от хрящевой.
большим разнообразием. В
большинстве случаев он представлял собой сплошной слой, реже имел вид отдельных хрящевых «колпачков» на верхушках
костных выступов или уплощенных островков хряща. У основания хрящевого слоя хондроциты крупные, округлой формы, с
капсулой; у детей они имеют колонковое расположение (как в
ростковом хряще). Ближе к средней зоне хрящевого слоя клетки
также округлой формы, образуют изогенные группы пролиферации. В поверхностных участках хрящевого покрытия преобладают одиночные, вытянутые, мелкие клетки. Межуточное вещество однородное, с миксоматозно измененными участками,
микрокистами. Клеточные элементы полиморфны, встречаются
единичные двуядерные клетки.
При гистохимическом исследовании определялось низкое содержание ДНК в ядре и РНК в цитоплазме, единичные
гранулы гликогена, невысокая ферментативная активность кислой фосфатазы.
В 32 наблюдениях гистологическая картина резко отличалась от вышеописанной. В гиалиновом хряще были выражены
признаки тканевого атипизма. В отдельных полях зрения клеточные элементы преобладали над межуточным веществом.
57
Встречались изогенные группы пролиферации хондроцитов, двуядерные клетки (Рис.
3.1.20). Единичные клетки
имели «пухлые», интенсивно
окрашенные ядра с зернистым характером расположения хроматина в них. В этих
участках межуточное вещеРис. 3.1.20. Микрофото больного К.,
ство теряло характерный для
29 лет. Окраска гематокнего гомогенный вид, развосилином и эозином.
локнялось, а в 4 наблюдениувеличение ×50. Видно
утолщение надхрящниях имело вид «стекающих»
цы, изогенные группы
полос, как это описано у
пролиферации хондроТ.П.Виноградовой [5]. Надцитов, разволокнение
хрящница утолщена и предмежуточного вещества.
ставлена волокнистой соединительной тканью с единичными, небольшого размера островками атипичного гиалинового хряща и большим количеством
полнокровных кровеносных сосудов. Следует отметить, что подобная картина наблюдалась и у самого основания экзостоза,
прямо на материнском ложе, что является доказательством необходимости резекции не у основания «ножки» остеохондромы,
а на значительном протяжении (1,5-2,0 см), вместе с кортикальной пластинкой окружающего материнского ложа. В таких наблюдениях не просматривалась отграничивающая кость от хряща базофильная линия. Гистохимически определялось более высокое содержание ДНК в ядре, РНК в цитоплазме, гранул гликогена и более высокая ферментативная активность кислой фосфатазы. В одном случае, при наиболее резко выраженных вышеописанных признаках, был поставлен диагноз вторичной высокодифференцированной хондросаркомы; в другом – микроструктура была расценена как условно-злокачественная (возможно – начало злокачественной трансформации). В подобных
случаях следует проявлять особую осторожность в плане про58
гноза и наблюдать таких больных в течение длительного периода времени после оперативного вмешательства.
3.1.6. Хондробластома
Хондробластома наблюдалась в проксимальном отделе
плечевой кости у 7 пациентов и у 1 – в лопатке. Некоторые авторы дают следующее определение данной опухоли: «эпифизарная хондробластома», так как хондробластома развивается в
зоне роста костей и распространяется на эпифиз, имеет сложное
клеточное строение. Т.П.Виноградова (1973) отмечает сходство
некоторых хондробластом с остеобластокластомой (гибридные
формы). С.И.Липкиным [8] выделены 3 формы этой опухоли:
1. типичная;
2. смешанная;
3. злокачественная (первично-злокачественная, озлокачествленная).
Излюбленной локализацией хондробластомы является
проксимальный отдел плечевой кости [4, 40, 53], поэтому несколько шире остановимся на данной локализации этого процесса.
В наших наблюдениях преобладали больные мужского
пола (5) в возрасте от 15 до 26 лет (средний возраст – 17 лет).
Большинство беспокоили умеренные ноющего характера боли в
плечевом суставе, периодически возникающие или постоянные.
Нередко отмечалась иррадиация болей по суставу, усиливающаяся при движении и физической нагрузке. Интенсивным болям гистологически соответствует картина агрессивной или
(редко) малигнизированной хондробластомы. Затем появлялась
припухлость сустава, ограничение его функции. Травма в анамнезе была у 3 больных, у 1 наступил патологический перелом.
Длительность заболевания с момента появления первых
симптомов до поступления в РНПЦТО колебалась от 3 месяцев
до 5 лет. Наличие выраженной симптоматики поражения плечевого сустава приводило к тому, что большинство пациентов при
59
появлении первых признаков заболевания лечились амбулаторно и стационарно, а также в санаториях (трое из них прошли интенсивный курс физиотерапии) с предположительными диагнозами: плечелопаточный периартрит, ревматоидный артрит, реактивный синовит и т.п. Проводимое лечение эффекта не дало,
клинические проявления заболевания нарастали.
Объективно наблюдалось увеличение в размерах плечевого сустава, сглаженность и деформация его контуров, напряжение и утолщение капсулы, выпот. Пальпация в области сустава болезненна, в некоторых случаях пальпировалось плотное,
неподвижное, болезненное опухолевидное образование. Практически у всех больных, в той или иной степени, было выражено
ограничение движений в суставе за счет болей. В 5 случаях отмечалась умеренная гипотрофия мышц (дельтовидной, трапециевидной, мышц предплечья и кисти), у 5 больных в анализах
крови и мочи не было изменений, у 2 – имело место увеличение
СОЭ до 26 мм/ч.
Рентгенологически хондробластома представлена очагом
деструкции, округлой или овальной формы с четкими контурами, занимающим эпифиз (головку плеча), в некоторых случаях
(3) с распространением в сторону метафиза кости, ячеистой
структуры с мелкими точечными вкраплениями костной плотности. По периферии очаг отграничен узкой полоской склероза
(что было подтверждено морфологически), кортикальный слой
истончен и вздут над опухолью (Рис. 3.1.21), в половине случаев
с участками разрушения, что также подтвердило морфологическое исследование. В одном случае наблюдалась линия патологического перелома. КТ и МРТ позволили уточнить локализацию опухолевого очага, степень разрушения кортикального слоя
и взаимоотношение опухоли с сосудисто-нервными образованиями.
60
А
Б
Рис. 3.1.21. Больной Ш., 16 лет.
А – рентгенограмма;
Б – КТ.
Очаг деструкции расположен эксцентрично, с узким ободком
склероза по периферии. Кортикальный слой истончен и вздут
над опухолью.
Клинический диагноз: Хондробластома.
Хондробластома лопатки в наших наблюдениях отмечена у одной больной 15 лет; опухоль локализовалась в суставном
конце и доходила до субхондральной пластинки cavitas glenoidalis. Гистологический диагноз: Доброкачественная хондробластома. В плане предоперационной диагностики выполнялась
пункционная биопсия, диагноз хондробластомы был верифицирован во всех случаях.
Макроскопически ткань опухоли крошкообразного вида,
серовато-белого или серовато-голубого цвета с участками бурого (кровоизлияния) и большим количеством вкраплений белесоватого цвета (обызвествления). При удалении опухоли единым
блоком вместе с костью и прилежащими тканями отмечается
увеличение размеров кости, неровность ее контуров, реже булавовидное вздутие.
Микроскопически опухоль построена из клеток хондробластического типа средних размеров полиэдрической формы,
61
тесно прилежащих друг к
другу, с крупными овальными гиперхромными ядрами
и светлой цитоплазмой. Основное вещество гомогенное хондроидное, с участками типа зрелого гиалинового хряща (Рис. 3.1.22),
Рис. 3.1.22. Микрофото больного В.,
местами определяются уз15 лет. Окраска гематоксикие прослойки соединилином и эозином. увеличетельнотканной стромы, боние ×200. Опухолевая ткань
гатые кровеносными сосупостроена из тесно приледами, и специфическое
жащих друг к другу полиэдрических клеток и оксиобызвествление основного
фильного межуточного вевещества и клеток. Встрещества, встречаются едичаются гигантские многоничные гигантские многоядерные клетки остеоклаядерные клетки. Гистологистического типа. В 4 случаческий диагноз: Хондробластома.
ях наблюдались участки,
построенные по типу гигантоклеточной опухоли, внутри- и внеклеточные скопления зерен
гемосидерина. В двух случаях микроскопическая картина хондробластомы отличалась от вышеописанной – наблюдался полиморфизм клеточных элементов, некоторые клетки больших размеров с крупными гиперхромными ядрами, двуядерные, фигуры
митозов. Многоядерные гигантские клетки обнаруживались реже, полиморфны, меньших размеров (Рис. 3.1.23-А). Структура
опухоли приобретала более выраженный дольчатый вид с прослойками из веретенообразных клеток фибробластического типа
(Рис. 3.1.23-Б). В периферических отделах межуточного вещества встречались бескапсульные хондробластические элементы,
вытянутые и отростчатые, с гиперхромными ядрами. Клинически в этих наблюдениях боли были постоянными, интенсивными, беспокоили больных по ночам, отмечался быстрый рост
опухолевидного образования, рано наступало ограничение дви62
А
Б
Рис. 3.1.23. Микрофото больной П. 22 года. Окраска гематоксилином и
эозином.
А – увеличение ×200. Клетки стромы опухоли фибробластического типа, вытянутой и веретенообразной формы, по
строению напоминают фибросаркому.
Б – увеличение ×400. Выраженный полиморфизм клеточных
элементов, ядра интенсивно окрашены.
Гистологический диагноз: Хондробластома с признаками озлокачествления.
жений из-за болей и атрофия прилежащих мышц конечности.
При рентгенологическом исследовании определялся больших
размеров очаг деструкции литической структуры, с включениями костной плотности, выраженное истончение и вздутие кортикального слоя, участки его разрушения. Эти случаи были расценены нами как начальная стадия злокачественной трансформации хондробластомы [8].
Все больные оперированы – производилась секторальная
или сегментарная резекция в зависимости от распространенности и агрессивности процесса, дефект заполнялся ауто- или аллотрансплантатом. Методики оперативных вмешательств излагаются в соответствующем разделе.
3.1.7. Хондромиксоидная фиброма
Хондромиксоидная фиброма наблюдалась лишь у 2
больных (мальчика 11 лет и женщины 31 года) в проксимальном
отделе плечевой кости. Эта нозологическая форма чаще встречается в костях таза и нижних конечностей. Клинически заболе63
вание протекает медленно, без особой симптоматики в начальном периоде [6]. Рентгенологически кость в месте поражения
вздута, но кортикальная пластинка, как правило, не нарушена,
отмечается умеренный остеопороз, эксцентрично расположенные очаги деструкции, в которых видны отдельные полости разного размера с остатками костных перегородок, края очага довольно четкие с небольшим склеротическим ободком [37]. В диагностике помогают КТ и МРТ, но окончательный диагноз ставится только при гистологическом исследовании. При микроскопии выявляется наличие однородного хондроидного межуточного вещества со звездчатыми клетками, разделенного на
дольки тяжами мелких клеток, группирующихся вокруг сосудов
капиллярного и синусоидного типа, местами встречаются гигантские многоядерные клетки и макрофаги, мелкие очаги
обызвествления, участки миксоматоза [25, 58].
Лечение опухоли хирургическое – резекция в пределах
здоровых тканей с пластическим замещением дефекта, как и при
хондроме. Следует помнить, что хондромиксоидная фиброма
может подвергаться злокачественной трансформации. В наших
наблюдениях процесс был доброкачественный.
3.1.8. Гигантоклеточная опухоль
Гигантоклеточная опухоль (ГКО) наблюдалась у 28 пациентов в возрасте от 9 до 50 лет (средний возраст 19,2 лет): по
9 случаев в лопатке и плечевой кости, по 4 – в ключице и ребрах
и 2 случая – в грудине.
Следует отметить, что у детей до 5 лет ГКО встречается
редко. В большинстве случаев новообразование имеет доброкачественное течение [28, 45, 46], однако иногда наблюдается злокачественное перерождение, а также первично-злокачественное
течение. В периферических отделах костей конечностей заболевание протекает доброкачественней, чем в проксимальных, где
имеется много губчатой структуры с миелоидным костным мозгом. Частые рецидивы в костях с губчатым строением объясня64
ются наличием опухолевых клеток в просветах кровеносных сосудов и обусловлены своеобразием кровотока, который осуществляется не по замкнутому сосудистому руслу, а по эмбриональному типу, то есть между опухолевыми клетками, которые
могут попадать в ток крови [52].
Начальным проявлением заболевания в плечевой кости у
6 больных была боль, в 3 наблюдениях новообразование было
выявлено при патологическом переломе. На ранних стадиях
процесса боли обычно умеренные, периодические, ноющего характера, усиливаются при физической нагрузке, в покое мало
беспокоят больного. Ограничение подвижности в плечевом суставе отмечено у 6 больных. Длительность заболевания от момента появления начальных симптомов до госпитализации в
РНПЦТО была от 2 месяцев до 2 лет. У 6 больных в анамнезе
отмечена травма, 2 некоторое время лечились амбулаторно с
применением физиотерапевтических методов.
В двух наблюдениях клиническое течение процесса несколько отличалось от вышеописанного. Вслед за периодом относительно терпимых болей, у одного больного через 6 месяцев,
а у другого через 9, боли начинали нарастать по интенсивности,
принимали характер изнуряющих, беспокоили по ночам. Припухлость, вначале незначительная, начинала увеличиваться в
размерах. В одном наблюдении при поступлении в стационар
был хорошо выражен сосудистый рисунок над новообразованием, отмечалось ограничение движений в плечевом суставе.
Ячеисто-трабекулярная структура очага деструкции была у 6
больных. При динамическом наблюдении распространение опухоли шло как по направлению к суставному хрящу, так и к метафизарному отделу кости, в 4 наблюдениях она занимала весь
поперечник кости. Кортикальный слой резко истончался, в двух
случаях был разрушен. Граница между опухолевой тканью и
губчатым веществом кости была нечеткая, как бы «расплывчатая» (Рис. 3.1.24). Склеротический ободок не характерен для
данной опухоли и нами был отмечен лишь в одном наблюдении.
Ячеистая картина опухоли обусловлена не наличием костных
65
перегородок в ее толще, как
это принято считать, а неравномерным лизисом кости вокруг опухоли (Т.П.Виноградова). Однако такая
рентгенологическая картина не является специфической для гигантоклеточной
опухоли, так как может наблюдаться и при других
процессах [5].
При прогрессировании заболевания опухоль из
ячеисто-трабекулярной
формы переходит в литиРис. 3.1.24. Рентгенограмма больной
ческую. Последняя харакК. 20 лет. Определяется
теризуется вздутием кортивздутие кости, очаг десткального слоя кости, вплоть
рукции ячеисто-трабекудо его разрушения и выхолярной структуры; кортикальный слой истончен,
дом процесса за пределы
местами разрушен. Выполпораженного сегмента в
нена сегментарная резекция
мягкие ткани.
плечевой кости с экзартикуГигантоклеточная
ляцией и пластикой алопухоль может поражать
лотрансплантатом. Гистологический диагноз: Гиганлюбой отдел лопатки, но
токлеточная опухоль.
чаще верхнюю часть ее, отростки, шейку, то есть те
места, которые наиболее богаты миелоидным костным мозгом.
В начальном периоде болезни клинические проявления выражены нечетко, что обусловлено глубокой локализацией опухоли
[19]. Рентгенологическая картина характеризуется ячеистой
структурой и «вздутием» кости в очаге поражения.
66
Клинический
пример: Больной З.,
10 лет, поступил в
детское
отделение
РНПЦТО с жалобами
на наличие опухолевидного образования
в области левой лопатки и незначительную
болезненность
при движениях руки.
А
Б
Опухолевидное обраРис. 3.1.25. Больной З., 10 лет.
зование заметила мать
А – рентгенограмма. Определяется
4 месяца назад. При
большой очаг разрежения с четкими
поступлении со стоконтурами по нижневнутреннему краю
роны внутренних орлопатки.
ганов изменений не
Б – микрофото. Окраска гематоксиливыявлено.
Местно
ном и эозином.
пальпируется опухоувеличение×200. Гигантоклеточная
левидное образование
опухоль с характерным для нее интерпо нижневнутреннему
стициальным типом кровоснабжения.
краю лопатки, плотное, слабо болезненное. На рентгенограмме определяется очаг разрежения с четкими контурами,
размером 5×5см (Рис. 3.1.25-А). На уровне вздутия – ячеистая структура с
тонкими, хорошо очерченными перегородками между ячейками. Произведена пункционная биопсия. Диагноз: Гигантоклеточная опухоль. Произведена
операция: резекция нижневнутреннего края лопатки с иссечением участка
кожи и прилежащих мышц. Макропрепарат: 7×6×4см, кость вздута, кортикальный слой истончен, на разрезе – опухоль красно-бурого цвета. Гистологически: опухолевая ткань состоит из одноядерных клеток типа остеобластов
и многоядерных типа остеокластов с интерстициальным типом кровоснабжения. (Рис. 3.1.25-Б). Диагноз: Гигантоклеточная опухоль.
В случае поражения шейки лопатки процесс доходил до
суставного хряща, но целостность его не нарушал. Все больные
оперированы, производилась резекция пораженного участка лопатки в пределах видимых здоровых тканей.
Гигантоклеточная опухоль в ключице одинаково часто
поражала стернальный и акромиальный концы (по два случая).
67
При наличии типичной клинико-рентгенологической картины
диагностика не представляет больших трудностей, но в стернальном отделе ключицы может быть затруднена. Приходится
проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, прежде всего с аневризмальной и солитарной кистами.
Следует выполнить КТ и МРТ, однако решающее значение имеет пункционная биопсия: при получении янтарной жидкости устанавливается диагноз солитарной костной кисты, при наличии
крови – аневризмальной, а буро-серой ткани – ГКО.
Все больные оперированы – выполнялась секторальная
или сегментарная резекция в пределах здоровых тканей с аутопластикой дефекта трансплантатом из малоберцовой кости или
аллопластикой.
Клинический пример: Больной Г., 9 лет поступил в детское отделение РНПЦТО с диагнозом: Солитарная костная киста правой ключицы. Из
анамнеза установлено, что 3 месяца назад появились боли в ключице после
небольшой травмы, а через месяц родители заметили утолщение ключицы.
По месту жительства выполнена рентгенография, диагностирована киста.
При поступлении – визуально и пальпаторно определяется утолщение округлой формы грудинного отдела ключицы, безболезненное, не спаянное с мягкими тканями. На рентгенограмме визуализируется очаг деструкции с четкими контурами (Рис. 3.1.26-А). На КТ – очаг пониженной плотности, со скле-
А
Б
Рис. 3.1.26. Больной Г., 9 лет.
А – рентгенограмма;
Б – КТ.
Очаг деструкции стернального конца ключицы с ровными краями, некоторое утолщение кости (вздутие).
Клинико-рентгенологический диагноз: Костная киста.
Гистологический диагноз: Гигантоклеточная опухоль.
68
ротическим ободком в области грудинного конца ключицы, размерами
12×8×15 мм (Рис. 3.1.26-Б). Заключение специалиста лучевой диагностики:
Костная киста. Больной оперирован – произведена секторальная резекция в
пределах здоровых тканей, аллопластика дефекта. Морфологический диагноз: Гигантоклеточная опухоль.
Гигантоклеточная опухоль ребер локализовалась: в I, III,
IV – в стернальном отделе, в VIII – по передне-подмышечной
линии. Возраст пациентов составил от 17 до 23 лет. Протекало
заболевание медленно, основным проявлением являлось наличие припухлости, слабоболезненной при пальпации и глубоком
вдохе.
Клинический пример: Больной Т., 17 лет поступил в РНПЦТО с диагнозом: Фиброзная дисплазия VIII ребра справа. Полгода тому назад появилась припухлость в правой половине грудной клетки на уровне VIII ребра, за
3 месяца до этого была травма грудной клетки, но на нее не обратили внимание, так как болезненность пациента не очень беспокоила. При поступлении:
грудная клетка ассиметрична, на уровне VIII ребра определяется плотная
А
Б
Рис. 3.1.27. Больной Т., 17 лет.
А – рентгенограмма. Очаг деструкции с четкими границами,
вздутие VIII ребра.
Б – макропрепарат.
Морфологический диагноз: Гигантоклеточная опухоль.
69
припухлость, умеренно болезненная при пальпации, не спаянная с мягкими
тканями. На рентгенограмме виден очаг деструкции VIII ребра по переднеподмышечной линии (Рис. 3.1.27-А). Выполнена КТ – размеры очага
35×20×10 мм. Заключение специалиста по лучевой диагностике: Фиброзная
дисплазия. (По нашему мнению, больше данных за гигантоклеточную опухоль). Больному произведена резекция ребра в пределах здоровых тканей
(Рис. 3.1.27-Б). Гистологический диагноз: Гигантоклеточная опухоль.
Гигантоклеточная опухоль в грудине встречается редко.
Мы наблюдали лишь двух больных, у которых гистологически
верифицирована ГКО. Следует отметить, что клиникорентгенологически поставить диагноз трудно, даже применяя
современные методы исследования – КТ и МРТ, так как патогномоничных признаков у заболевания нет, подобные очаги деструкции могут наблюдаться при различных патологических
процессах (миелома, хондрома, ГКО и др.). Поэтому для уточнения диагноза следует выполнять биопсию, но иногда и она
бывает малоинформативна из-за малого количества полученного
материала.
Клинический пример: Больной Б., 28 лет, поступил в РНПЦТО из
областной больницы для уточнения диагноза и лечения. Болеет в течение 2
лет, беспокоят боли в грудине, распространяющиеся по ходу межреберных
промежутков. Длительное время пациент лечился по поводу межреберной
невралгии. Рентгенологически выявлена деструкция тела грудины. Выполнена пункционная биопсия, но из-за малого количества материала точный диагноз установить не удалось. По рекомендации онколога больной был направлен в наш центр с диагнозом: Фиброзная дисплазия? При поступлении –
в области тела грудины пальпируется опухолевидное образование, исходящее из кости, умеренно болезненное, размерами 4,0×5,0 см. Рентгенологически определяется вздутие грудины в средней трети, контуры очага нечеткие.
Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Гистологическое
заключение по материалам пункционной биопсии: «Больше данных за ГКО».
Больному произведена резекция тела грудины вместе с опухолью единым
блоком, дефект заполнен аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологический диагноз: Гигантоклеточная опухоль. Обследован через год после операции, значительная перестройка трансплантата, признаков рецидива ГКО не выявлено.
Аналогичная клиническая картина была и у второго
больного с гигантоклеточной опухолью грудины. Приведенное
70
наблюдение подтверждает трудности диагностики новообразований грудины, из чего следует необходимость динамического
наблюдения, применения современных методов исследования и
целесообразность выполнения полноценной биопсии (получение
достаточного количества информативного биоптата).
Макроскопически удаленные сегменты грудины с опухолью выглядели вздутыми, на распиле кортикальный слой кости
неравномерно источен, опухоль четко отграничена от неповрежденной кости, тестовидной консистенции, красно-бурого цвета
с участками желтовато-серого (некроз), серозными и кровяными
кистами.
Микроскопически доброкачественная ГКО построена из
двух типов клеток: однородных округлых остеобластического
типа и полиморфных гигантских многоядерных остеокластического типа, равномерно распределенных во всех полях зрения.
(Рис. 3.1.28-А). Определяется интерстициальный тип кровотока,
синусоидальные сосуды и тонкостенные капилляры, очаговый
ксантоматоз. Следует отметить, что даже в доброкачественной
гигантоклеточной опухоли нередко встречаются фигуры митозов. В кариоплазме одноядерных клеток ДНК имелась в небольшом количестве, бледно окрашенный неширокий ободок
РНК окружал ядро, в единичных одноядерных клетках выявлялся гликоген, ферментативная активность кислой фосфатазы была высокой. Строма опухоли выражена слабо, представлена
нежно-сетчатыми структурами аргирофильных волокон. При
озлокачествлении гигантоклеточной опухоли определяется полиморфизм и атипизм одноядерных клеточных элементов, многоядерные гигантские клетки уменьшены в размерах, встречаются реже, повышено количество митозов, интерстициальный
тип кровотока был выражен в меньшей степени, особенно по
периферии новообразования (Рис. 3.1.28-Б). При гистохимическом исследовании в клетках выявлены более интенсивно окрашенные зерна ДНК, чаще встречались гранулы гликогена.
71
А
Б
Рис. 3.1.28. Микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение
×200.
А – больная Г., 17 лет. Доброкачественная гигантоклеточная
опухоль. Опухолевая ткань построена из однотипных одноядерных клеток с разбросанными среди них гигантскими
многоядерными, интерстициальный тип кровотока.
Б – больная С., 20 лет. Озлокачествленная гигантоклеточная
опухоль. Выявляется полиморфизм и атипизм одноядерных
клеточных элементов, количество гигантских многоядерных
клеток снижено. Отсутствует интерстициальный тип кровотока в ткани опухоли.
Изучение гистологических срезов показало, что распространение доброкачественной гигантоклеточной опухоли происходит не более чем на 0,5-1,0 см от рентгенологически видимой границы. Этот факт следует учитывать при выборе типа и
объема хирургического вмешательства, резекция может быть
более щадящей, чем при хрящевых новообразованиях, но только
при точно установленном диагнозе.
Гистологическую дифференциальную диагностику ГКО
следует проводить с аневризмальной костной кистой, с которой
она имеет некоторое сходство. Это особенно сложно по материалу, полученному при пункционной или трепанбиопсии. Солидный характер опухолевой ткани, отсутствие остеоида и типичная для гигантоклеточной опухоли гистологическая картина
говорят в пользу последней.
72
3.1.9. Гемангиома
Гемангиома в костях плечевого пояса, грудине и ребрах
наблюдается исключительно редко [17, 57]. Под нашим наблюдением за все годы находились четверо больных. У одной пациентки (18 лет) опухоль локализовалась в лопатке, у другой (19
лет) – в грудине, у двух пациентов мужского пола (возраст 57 и
60 лет) – в ребрах.
В предоперационном периоде диагностика достаточно
сложна, при рентгенологическом исследовании обычно выявляется очаг деструкции с вздутием кости, без периостальной реакции. Болевой синдром, как правило, выражен слабо, появляется
только при физической нагрузке. У молодых людей гемангиому
следует дифференцировать с гигантоклеточной опухолью, аневризмальной кистой, эозинофильной гранулемой; у людей старшего и пожилого возраста, прежде всего – с метастатическими
поражениями и системными заболеваниями (миеломной болезнью).
Гемангиома ребер была у двух мужчин с локализацией в
стернальных отделах VI и IХ ребер. В одном случае заболевание
начиналось с появления постепенно нарастающих ноющих болей по ходу ребра. Спустя 1,5 года больной обнаружил припухлость. Диагноз направившего учреждения: Фиброзная дисплазия. У другого больного очаг деструкции выявлен случайно при
рентгеноскопии органов грудной клетки. Диагноз направившего
учреждения: Костная киста. Оба больных направлены в
РНПЦТО для оперативного лечения. При поступлении у них
пальпировалась плотная болезненная припухлость, интимно
спаянная с ребром.
Рентгенологически пораженный участок ребра выглядел
вздутым, с истончением кортикального слоя кости; структура
его в одном наблюдении была крупноячеистая, в другом – мелкоячеистая. Оба пациента оперированы: произведена резекция
ребра в пределах здоровых тканей. Гистологически в одном наблюдении – кавернозная, а в другом – смешанная гемангиома.
73
Следует отметить, что гемангиомы в стернальном отделе ребер
встречаются чрезвычайно редко, что надо учитывать при дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения.
3.1.10.
Доброкачественная фиброзная
гистиоцитома
Доброкачественная фиброзная гистиоцитома наблюдалась у 4 пациентов: у одного – в ключице, у трех – в плечевой
кости. Данная нозологическая форма выделена морфологами
сравнительно недавно. В классификации ВОЗ она включена в
группу «Прочие соединительнотканные опухоли». Раньше доброкачественная фиброзная гистиоцитома, очевидно, относилась
к многоликой гигантоклеточной опухоли. Обычно она поражает
взрослых и сопровождается слабо выраженным болевым синдромом. На рентгенограммах выявляется очаг деструкции ячеистой структуры, с четкими контурами без ободка склероза и периостальной реакции [24]. Морфологически ткань опухоли состоит из образующих завихрения переплетающихся пучков волокон, гистиоцитарных и фибробластоподобных клеток, а также
разного количества гигантских клеток Тутона [15, 30]. Лечение
новообразования – хирургическое.
Клинический пример: Больная Я., 62 года, страдает умеренными болями в области верхней трети плеча в течение полугода. Лечилась амбулаторно по поводу плечелопаточного периартрита без эффекта. Обследована в
онкодиспансере по месту жительства, где был установлен клиникорентгенологический диагноз: Очаг деструкции проксимального отдела правой плечевой кости (костная киста? гигантоклеточная опухоль?), и больная
направлена в РНПЦТО для оперативного лечения. При поступлении: умеренная гипотрофия мышц правого надплечья, при пальпации – резкая болезненность по передневнутренней поверхности головки плеча; имеется ограничение движений в суставе, наиболее выраженное при отведении и наружной
ротации. На рентгенограмме определяется очаг деструкции в головке и шейке плечевой кости, с тонкими перегородками, периостальная реакция отсутствует (Рис. 3.1.29-А). На МРТ аналогичная картина – обширная деструкция
эпиметафиза, без поражения суставной поверхности (Рис. 3.1.29-Б). Клинический диагноз: Гигантоклеточная опухоль. Больной произведена открытая
74
биопсия с удалением патологического очага в пределах здоровых тканей, с
заполнением пострезекционного дефекта губчатым аллотрансплантатом.
Морфологический диагноз: Доброкачественная фиброзная гистиоцитома
(Рис. 3.1.29-В). Послеоперационное течение без осложнений. Контрольное
обследование через 5 лет 2 месяца – движения в суставе в достаточном объеме, безболезненные; на рентгенограмме контуры сустава четкие, ровные, костная структура в шейке неравномерная (неполная перестройка аллотрансплантата). Результатами операции больная довольна.
А
Б
В
Рис. 3.1.29.Больная Я. 62 года.
А – рентгенограмма. Очаг деструкции в шейке и головке плечевой кости, истончение кортикального слоя.
Б – МРТ. Обширный очаг деструкции с разрушением кортикального слоя в шейке и частично в головке плечевой кости.
Клинико-рентгенологический диагноз: Гигантоклеточная опухоль.
В – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином.
увеличение ×400. Ткань опухоли построена из переплетающихся пучков гистиоцитоподобных и фибробластических клеток с небольшим количеством многоядерных.
Гистологический диагноз: Доброкачественная фиброзная гистиоцитома.
75
3.1.11.
Эозинофильная гранулема
Эозинофильная гранулема также редко встречается в
костях плечевого пояса, грудине и ребрах. Под нашим наблюдением находилось всего трое больных мужского пола в возрасте
4, 18 и 23 года. Локализовалось образование в ключице, плечевой кости и ребре (по 1 случаю).
По классификации ВОЗ эозинофильная гранулема кости
относится к группе «Опухолеподобные поражения». Очаги могут быть как одиночные, так и множественные, клинически проявляются умеренными локальными болями [3, 42]. Рентгенологически выявляется очаг деструкции с четкими контурами, вокруг может быть слабо выраженный склеротический ободок.
Процесс необходимо дифференцировать с хондромой, доброкачественной фиброзной гистиоцитомой, гигантоклеточной опухолью и др..
Клинический пример: Больной А., 18 лет, поступил в РНПЦТО с диагнозом: Хондрома ключицы. Из анамнеза установлено, что боли в ключице
появились 6 месяцев назад при физической нагрузке, но за медпомощью
больной не обращался, так как боли были периодическими. На комиссии в
военкомате выявлена припухлость в области ключицы, в медучреждении по
месту жительства выполнена рентгенография и обнаружен очаг деструкции.
Больной направлен в РНПЦТО для стационарного обследования и выработки
тактики лечения. При поступлении: контуры правой ключицы в стернальном
А
Б
Рис. 3.1.30. Больной А., 18 лет.
А – рентгенограмма. Видно искривление ключицы, вздутие
стернального отдела и значительных размеров очаг деструкции.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином.
увеличение ×400. Среди грануляционной ткани видны скопления эозинофилов, единичные гигантские многоядерные клетки.
Морфологический диагноз: Эозинофильная гранулема.
76
отделе сглажены, пальпаторно определяется значительных размеров, плотная, исходящая из кости, безболезненная припухлость. Рентгенологически:
по верхнему краю стернального отдела ключицы кортикальный слой вздут,
поверхность его ровная, изогнутая, в центре кости определяется очаг деструкции (Рис. 3.1.30-А). На КТ – вздутие грудинного конца ключицы за счет
наличия объемного образования размером 5,0×2,5 см, с мелкими плотными
включениями. Кортикальный слой на уровне образования резко истончен.
Заключение: Новообразование грудинного конца ключицы (хондрома?).
Больному выполнена секторальная резекция стернального конца ключицы в
пределах здоровых тканей, аутопластика дефекта. Макропрепарат: часть
ключицы размерами 6,0×2,5×1,0 см, на распиле имеется полость, заполненная
белесоватыми массами с участками желто-бурого цвета. Морфологический
диагноз: Эозинофильная гранулема (Рис. 3.1.30-Б).
Данный пример иллюстрирует трудности клиникорентгенологической диагностики эозинофильной гранулемы.
Уточнить диагноз в подобных случаях позволяет биопсия.
3.1.12.
Костные кисты
(солитарная и аневризмальная)
Костные кисты часто встречаются в метафизах длинных
трубчатых костей, особенно в проксимальном отделе плечевой.
Аневризмальная киста встречается в 4-5 раз реже, чем солитарная. По рентгенологической картине оба заболевания схожи, но
по течению и прогнозу значительно отличаются. Аневризмальная киста протекает более агрессивно, может давать рецидивы
после нерадикального удаления [44]. Некоторые авторы выделяют «солидный вариант аневризмальной костной кисты», который протекает агрессивно как настоящая опухоль, может достигать больших размеров и разрушать замыкательную пластинку
кости [18]. Течение солитарной кисты, как правило, более медленное, прогноз более благоприятный.
Под нашим наблюдением находилось 120 больных с данной патологией. В 102 наблюдениях была солитарная киста, в 18
– аневризмальная. В плечевой кости солитарная киста была у 95
пациентов, аневризмальная – у 12; в ключице соответственно – у
2 и 6; в ребрах – у 4 (солитарная), в лопатке – у 1 пациента (со77
литарная). В грудине кисты не наблюдались вообще. Следовательно, преимущественная локализация костных кист – это проксимальный отдел плечевой кости (89%).
Первым проявлением заболевания в проксимальном отделе плечевой кости у 70% больных явился патологический перелом. Очаг деструкции литического характера выявлялся на
рентгенограммах у 39 больных, у 54 он имел крупноячеистую
структуру (Рис. 3.1.31-А). Во всех наблюдениях отмечено «булавовидное» вздутие проксимального отдела плечевой кости,
резкое истончение кортикального слоя (Рис. 3.1.31-Б). Следует
отметить, что ни в одном случае мы не видели периостальной
реакции.
А
Б
Рис. 3.1.31. Рентгенограммы костных кист.
А – Больной Д., 13 лет. Крупноячеистая структура очага деструкции. Диагноз: Аневризмальная костная киста.
Б – Больной К., 12 лет. Видно «булавовидное» вздутие проксимального отдела плечевой кости с большим очагом деструкции,
истончение кортикального слоя кости. Диагноз: Солитарная костная киста.
В наших наблюдениях аневризмальная киста ключицы
встречалась чаще солитарной. Она была у 6 пациентов из 8 и
протекала несколько более агрессивно; у 4 больных наблюдалась в детском и подростковом возрасте и у 2 – во взрослом, то78
гда как солитарная имела место только у детей (2). Обе разновидности кист одинаково часто поражали стернальный и акромиальный конец ключицы. В 3 случаях киста выявлена при патологическом переломе (аневризмальная – 2, солитарная – 1), у
одного больного солитарная киста обнаружена случайно при
рентгенографии легких.
Клинический пример: Больная М., 10 лет, поступила в РНПЦТО с
жалобами на сильные боли в области акромиального конца правой ключицы,
появившиеся после падения. При поступлении отмечается умеренная припухлость, резко болезненная при пальпации. На рентгенограмме (Рис. 3.1.32А) отмечается «булавовидное» вздутие, очаг деструкции крупноячеистой
структуры, значительное истончение кортикального слоя, патологический
перелом ключицы. Клинический диагноз: Патологический перелом акромиального отдела правой ключицы (Аневризмальная? Солитарная? костная киста). Решение консилиума (онкологи и ортопеды): произвести открытую биопсию с экспресс-исследованием и последующей резекцией пораженного участка ключицы в пределах непораженных тканей. Больной выполнена сегментарная резекция акромиального конца ключицы с замещением дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости (Рис. 3.1.32-Б). На распиле макропрепарата видны участки ткани темно-бурого цвета, мягко-эластичной консистенции, полости заполнены геморрагическим содержимым. Гистологический диагноз: Аневризмальная костная киста.
А
Б
Рис. 3.1.32. Рентгенограммы больной М., 10 лет.
А – вздутие акромиального конца ключицы, истончение кортикального слоя кости, патологический перелом. Клинический
диагноз: Костная киста, патологический перелом ключицы.
Б – После операции. Дефект заполнен аутотрансплантатом.
Гистологический диагноз: Аневризмальная костная киста.
79
В ребрах (4) и лопатке (1) встречались только солитарные костные кисты. Протекали они медленно, без выраженной
симптоматики. В двух случаях киста в ребре выявлена при плановом флюорографическом обследовании.
Макроскопическая картина костных кист различается в
зависимости от их типа. Так, при простой (солитарной) костной
кисте отмечается резкое истончение кортикального слоя кости,
на распиле – полость с соединительнотканными перегородками
или без них (однокамерная или многокамерная киста), которая
заполнена «янтарной» жидкостью. В случаях аневризмальной
кисты на распиле видны разделенные толстыми бурого цвета
соединительнотканными перегородками полости разных размеров, заполненные кровянистым содержимым. В 7 наблюдениях
имелись небольшие участки опухолевой ткани мягкоэластичной
консистенции.
Микроскопически стенки солитарной костной кисты состоят из волокнистой соединительной ткани с сосочковыми выростами, иногда с наличием вновь образованных примитивного
строения костных или остеоидных структур. Содержимое таких
кист – серозное. (Рис. 3.1.33-А). При аневризмальной кисте
строение несколько отличается: оболочки толще, состоят из
коллагеновой ткани с большим количеством кровеносных сосу-
А
Б
Рис. 3.1.33. Микрофото. Окраска гематоксилином и эозином.
Увеличение ×100.
А – больной Д. Диагноз: Солитарная костная киста.
Б – больной К. Диагноз: Аневризмальная костная киста.
80
дов и многоядерных гигантских клеток остеокластического типа. Местами определяются слабо обызвествленные костные
структуры, глыбки остеоида, очаговый гемосидероз. Оболочки
окаймляют полости, заполненные кровью (Рис. 3.1.33-Б).
В трех наблюдениях аневризмальной кисты выявлены
солидные поля опухолевой ткани, идентичные по строению гигантоклеточной опухоли (Рис. 3.1.34). В оболочках и перегородках кисты в двух наблюдениях обнаружена хондроидная ткань,
в одном – хрящевая ткань с тенденцией к окостенению. В одном
наблюдении также отмечена повышенная литическая активность в соединительнотканных клеточных элементах в непосредственной близости с остеоидом, в связи с чем возникла необходимость провести
дифференциальную диагностику с телеангиэктатической остеогенной саркомой. Основным отличием этих
двух заболеваний является отсутствие в аневризмальной
костной
кисте выраженного атиРис. 3.1.34. Микрофото больного Н. Окраска гематоксилином и эозином.
пизма, полиморфизма
увеличение ×100. Наряду с обоклеточных элементов и
лочками кисты, в препаратах
гиперхромности
их
видны фрагменты опухолевой
ядер, большого количеткани, по строению сходной с
ства митозов.
ГКО.
При сопоставлении двух разновидностей костных кист следует отметить, что
аневризмальные более агрессивны. Они имеют тенденцию к быстрому и значительному распространению, достигают больших
размеров, могут полностью разрушать кортикальную пластинку
кости. При них кость в поперечнике значительно расширена, что
обуславливает характерный рентгенологический симптом «булавовидного» вздутия.
81
Лечение костных кист проводится в зависимости от
структурных изменений, локализации и возраста больных (более
подробно см. соответствующий раздел). В 5 случаях наблюдался
рецидив заболевания после оперативного лечения (в сроки от 6
месяцев до 7 лет): 4 – в проксимальном отделе плечевой кости
(солитарная – 3, аневризмальная – 1) и 1 – в ключице (аневризмальная).
3.1.13.
Фиброзная дисплазия
Фиброзная дисплазия наблюдалась у 21 пациента, локализовалась она преимущественно в ребрах (12) и плечевой кости
(8), в ключице отмечена только в одном случае, в лопатке и грудине – не зарегистрирована. Поэтому мы изложим клиникорентгенологическую картину только при поражении ребер и
плечевой кости.
Фиброзная дисплазия проксимального отдела плечевой
кости наблюдалась у 8 пациентов в возрасте от 10 до 47 лет,
одинаково часто у лиц обоего пола. Заболевание длительное
время протекало бессимптомно, первыми признаками являлись
утолщение кости и боли (3); у 5 больных при небольшой травме
наступил патологический перелом.
Рентгенологически обычно определяется утолщение пораженного сегмента кости, наличие крупных остеолитических
очагов деструкции с четкими границами, истончение кортикального слоя кости [29, 51].
Клинический пример: Больной В., 12 лет, переведен в РНПЦТО из
стационара по месту жительства с диагнозом: Гигантоклеточная опухоль
проксимального отдела правой плечевой кости. Из анамнеза установлено, что
боли появились 2 года назад при занятиях спортом. При поступлении верхняя
треть плеча увеличена в объеме, определяется умеренная болезненность при
пальпации. На рентгенограмме в эпиметафизе плечевой кости отмечается
вздутие, деструкция крупноячеистой структуры, размерами 10,6×3,7 см, кортикальный слой истончен, внутренняя стенка его неровная (Рис. 3.1.35-А). Со
стороны внутренних органов патологии не выявлено, анализы крови и мочи в
норме. Клинический диагноз: Гигантоклеточная опухоль. Больному произведена секторальная резекция плечевой кости, дефект обработан и замещен
82
А
Б
Рис. 3.1.35. Больной В., 12 лет.
А – рентгенограмма. Вздутие проксимального отдела плечевой
кости, очаг деструкции больших размеров, крупноячеистой
структуры. Клинический диагноз: Гигантоклеточная опухоль.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение
×100. Среди клеточно-волокнистой ткани видны беспорядочно
разбросанные примитивные костные балочки.
Гистологический диагноз: Фиброзная дисплазия.
спонгиозным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Гистологическая картина: клеточно-волокнистая соединительная ткань, в которой беспорядочно расположены примитивные костные балочки (Рис. 3.1.35-Б). Гистологический диагноз: Фиброзная дисплазия.
Фиброзная дисплазия ребер была у 7 мужчин и 5 женщин
в возрасте от 19 до 52 лет. Чаще процесс локализовался во II, VI,
VII и XI ребрах. Начальным проявлением в 5 наблюдениях было
появление безболезненного образования, еще в 5 – процесс выявлен во время флюорографии органов грудной полости. С правильно установленным диагнозом поступило в РНПЦТО 5 больных, у остальных были диагнозы: остеобластокластома (5) и
хондрома (2). Травму в анамнезе отмечали 6 пациентов, 2 некоторое время получали физиотерапевтическое лечение.
Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии весьма характерна – равномерное вздутие пораженного фрагмента
ребра на большом протяжении с резким истончением корти83
кального слоя кости, внутренний контур которого имеет фестончатый вид. Структура кости значительно изменена – диффузно разрежена на большом протяжении (до 15 см), имеет очаговый характер, что придает поражению кистозный вид. На фоне разряжения могут просматриваться костные перекладины,
единичные или множественные (ячеистый вид). Это служит основанием для установления ошибочного диагноза «Гигантоклеточная опухоль». Ни в одном случае не было патологического
перелома и периостита ребра, но поперечник его на пораженном
участке в 2-4 раза увеличен по сравнению со смежным непораженным отделом.
Клинический пример: Больной А., 31 год, поступил в РНПЦТО с диагнозом: Хондрома VI ребра слева. Отмечает умеренные боли в левой поло-
А
Б
Рис. 3.1.36. Больной А., 31 год.
А – рентгенограмма. Булавовидное вздутие ребра с очагами уплотнения и разрежения, четкими контурами.
Клинический диагноз: Хондрома.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином.
увеличение ×200. Среди волокнистой соединительной ткани
видны вновь образованные примитивные остеоидные и слабообызвествленные балочки.
Морфологический диагноз: Фиброзная дисплазия.
84
вине грудной клетки в течение 3 лет. Лечился физиопроцедурами от межреберной невралгии, эффекта не было. Диагноз поставлен при флюорографии.
При поступлении отмечает боли на уровне VI ребра слева при пальпации,
припухлость не определяется. На рентгенограмме выявляется значительных
размеров опухолевидное образование с четкими контурами, (5,0×6,0 см) распространяющееся в грудную полость (Рис. 3.1.36-А). Со стороны внутренних
органов патологии не выявлено. Больному произведена резекция ребра на
протяжении 17,5 см единым блоком вместе с опухолью. Гистологический
диагноз: Фиброзная дисплазия (Рис. 3.1.36-Б). Проведено морфологическое
исследование резецированной части ребра: на продольном распиле – истончение кортикального слоя кости, полость заполнена плотной фиброзной соединительной тканью серо-белого цвета, с трудом отделяющейся от подлежащей кости. Микроскопически опухоль построена из волокнистой соединительной ткани различной степени зрелости, богатой коллагеновыми волокнами. В ней беспорядочно расположены примитивного строения остеоидные
и слабообызвествленные балочки. Остеогенез как в различных участках, так
и в пределах одного и того же поля зрения выражен по-разному. В одних
участках он представлен единичными остеоидными структурами, в других –
образует густую сеть костных балочек примитивного строения, что может
послужить причиной для установления неправильного диагноза остеомы.
Отличительной чертой остеогенеза при фиброзной дисплазии является то, что образованные костные структуры никогда не становятся функционально зрелыми и не приобретают
правильной гистоархитектоники, среди фибробластической ткани встречаются островки остеобластической и хрящевой ткани.
Гистохимическое исследование выявляет более высокое содержание ДНК в ядрах и РНК в цитоплазме, увеличение ферментативной активности кислой фосфатазы в тех наблюдениях, в которых заболевание сопровождалось нарастающими по интенсивности болями. На рентгенограммах у этих больных имелась
обширная деструкция ребра с резким истончением кортикального слоя, изъеденность его внутренней пластинки, что указывает
на агрессивность процесса и возможность в дальнейшем злокачественной трансформации. В таких случаях необходимо производить более обширную резекцию с иссечением окружающих
мягких тканей.
85
В двух случаях при локализации фиброзной дисплазии в
проксимальном отделе плечевой кости наступили рецидивы заболевания после удаления патологического очага (через 5 и 8
лет), причем в одном случае гистологически обнаружены участки злокачественной трансформации образования.
3.2.
Злокачественные опухоли
В наших наблюдениях первично-злокачественные опухоли встречались в 14% случаев от всех новообразований данной
локализации. Наиболее часто поражалась лопатка (21), плечевая
кость в верхней части (19) и ребра (18), реже ключица (9) и грудина (6). Эти данные отличаются от литературных, так как многие больные с первично-злокачественными опухолями лечатся в
онкологических учреждениях, а в наш центр поступали только
для оперативного вмешательства. В предоперационном периоде
чрезвычайно важно установить правильный диагноз, ибо от него
зависит выбор тактики дальнейшего лечения. В сложных случаях необходим консилиум с участием смежных специалистов
(онкологов, ортопедов-травматологов, специалистов по лучевой
диагностике и морфологов).
3.2.1. Остеосаркома
Остеосаркома встречалась у 6 пациентов в возрасте от 3
до 35 лет: в проксимальном отделе плечевой кости и в ребрах
(по 3). Наиболее часто остеосаркома поражает длинные трубчатые кости, в первую очередь дистальный отдел бедренной и
проксимальный большеберцовой костей (кости, образующие коленный сустав). Многие авторы связывают это с возрастным ускорением роста скелета, когда под влиянием эндогенных и экзогенных факторов происходит нарушение энхондрального остеогенеза с последующим бластоматозным ростом. Следует отметить, что остеосаркома чрезвычайно злокачественная опухоль,
склонная к быстрому метастазированию гематогенным путем в
легкие и другие органы, может метастазировать и в другие отде86
лы скелета и лимфоузлы [9, 27]. Эпифизарный и суставной
хрящ, как правило, являются барьером для распространения на
эпифиз и смежную кость, поэтому рост опухоли далее идет по
синовиальной оболочке. Основным различием между остеосаркомой и хондросаркомой является то, что последняя возникает
из сформированного хряща, не дает опухолевого остеоида и
кости из саркоматозной ткани. Остеосаркома появляется из костеобразующих соединительнотканных элементов, превращается
в опухолевую остеоидную ткань и кость, хотя при этом нередко
образуется и опухолевый хрящ, который в последующем переходит в костную ткань.
Основным клиническим симптомом остеосаркомы является боль, которая на начальных стадиях умеренная, увеличивается при физических нагрузках. У ряда больных боли появляются одновременно с припухлостью. Клинически различают два
вида остеосарком: быстро развивающуюся, с острым началом,
резкими болями и с менее выраженными клиническими проявлениями.
Рентгенологическая картина зависит от локализации и
распространенности процесса. Выделяют следующие варианты
остеосарком: остеолитический, остеосклеротический и смешанный. Наиболее агрессивное течение наблюдается при остеолитическом варианте (выражен лизис кости, лучистый периостит,
козырек Кодмана). При остеосклеротическом варианте течение
более медленное, менее выражен болевой синдром, сама кость,
периостит и спикулы более плотные.
Гистологически остеосаркома отличается большим разнообразием картины не только в каждом отдельном случае, но и
в разных полях зрения одной и той же опухоли. Для дифференциального гистологического диагноза остеосаркомы и хондросаркомы у нас в центре используется гистохимическое определение фосфатазы ткани опухоли. При остеосаркоме щелочная
фосфатаза показывает высокую активность, особенно в периферических отделах опухоли. При хондросаркоме эта реакция незначительная.
87
Клинический пример: Больная Б., 45 лет, переведена из стационара
по месту жительства в РНПЦТО с диагнозом: Хондробластома проксимального отдела плечевой кости (установлен на консилиуме с участием онкологов
и ортопедов). Из анамнеза: боли в плечевом суставе появились за 3 месяца до
поступления. Длительно консервативно лечилась по поводу остеоартроза по
месту жительства, получала физиопроцедуры. При поступлении беспокоят
боли в левом плечевом суставе, особенно по ночам, резкое ограничение движений в нем, пальпаторно отмечается болезненность в области головки и
шейки плечевой кости, имеется умеренная отечность сустава. Рентгенологически выявляется деструкция головки и шейки плечевой кости с разрушением кортикального слоя в верхнем отделе головки и очаги уплотнения кости
на фоне остеопороза шейки (Рис. 3.2.1-А). В общем анализе крови имелось
повышение СОЭ (19 мм/ч), в биохимическом – повышение AST до 0,7 МЕ/л
(норма 0,1-0,45), ALT – до 1,1 МЕ/л (норма 0,1-0,8) и щелочной фосфатазы –
до 40 МЕ/л (норма 0,5-1.3). Со стороны внутренних органов патологии не
выявлено. Указанные изменения, с учетом имевшихся клинико-рентгенологических данных, побудили нас усомниться в диагнозе, поэтому было приня-
А
Б
Б
Рис. 3.2.1. Рентгенограммы больной Б., 45 лет. Морфологический диагноз: Остеосаркома.
А – до операции: деструкция головки и шейки плечевой кости с
частичным разрушением кортикального слоя, очаги уплотнения
в костномозговом канале;
Б – макропрепарат;
В – после операции: дефект плечевой кости замещен эндопротезом по А.В.Воронцову.
88
то решение выполнить трепанбиопсию новообразования. Гистологическое
заключение по результатам биопсии: Морфологическая картина наиболее
характерна для остеосаркомы. С учетом этого больной выполнена сегментарная резекция с вычленением в суставе, отступя от видимых границ поражения на 8 см (Рис. 3.2.1-Б). Операция завершена эндопротезированием проксимального отдела плечевой кости по А.В.Воронцову (Рис. 3.2.1-В). После
гистологического исследования всего удаленного материала установлен диагноз: «Остеосаркома высокой степени злокачественности». Послеоперационный период протекал без особенностей. Спустя 4 месяца после операции
наступил рецидив опухоли, с большим мягкотканым компонентом. По решению консилиума онкологов и ортопедов было решено провести комплексное
лечение; однако, учитывая наличие металлоконструкций и отсутствие отдаленных метастазов, предварительно выполнить межлопаточно-грудную ампутацию, которая и была осуществлена. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная получала специальное лечение, однако через 1
год после ампутации появились метастазы в легких, и больная умерла.
Наиболее трудна диагностика в предоперационном периоде при остеосаркоме ребра, ибо не наблюдается такой яркой
клинико-рентгенологической картины, как в случаях ее локализации в длинных трубчатых костях. В наших наблюдениях процесс локализовался в боковых отделах V, VI и IX ребер. Заболевание проявлялось болью в ночное время, нарастающей интенсивности. Припухлость появлялась через 1,5-2 месяца после появления болей. Длительность анамнеза до поступления в стационар составляла от 3 до 9 месяцев (средняя – 4,5 месяца). При
пальпации отмечалась резкая болезненность опухолевидного
образования, размеры которого были от 3,0×2,5 до 12,0×7,0 см.
Следует отметить, что при смешанном варианте остеосаркомы ребра в начальном периоде заболевания симптоматика
была скудной, отсутствовали видимые рентгенологически деструктивные изменения, поэтому больные лечились у терапевтов,
невропатологов, кардиологов с различными диагнозами, получали физиопроцедуры. Диагностика в начальной стадии затруднена также из-за проекционных наложений на рентгенограмме,
поэтому в сомнительных случаях необходимо проводить КТ или
МРТ.
89
В наших наблюдениях в одном случае рентгенологические изменения носили остеолитический характер, без четких
границ, с разрушением кортикального слоя кости на значительном протяжении и наличием экстраоссальной тени гомогенной
структуры. В двух наблюдениях был смешанный вариант остеосаркомы, особенностью которого является сочетание процессов
деструкции и созидания костной ткани. Выраженная периостальная реакция отсутствовала во всех наблюдениях, что затрудняло клинико-рентгенологическую верификацию диагноза.
Морфологическое исследование проведено у всех пациентов. Гистологически при остеолитическом варианте отмечается выраженный полиморфизм и атипизм многочисленных клеточных элементов с выраженной митотической активностью,
остеогенез незначительный и представлен глыбками атипичного
межуточного вещества и единичными примитивного строения
остеоидными балочками. При остеосклеротическом варианте
остеогенез обычно более выражен, клеточные элементы менее
многочисленны, полиморфизм и атипизм их выражен в меньшей
степени. При смешанном варианте типичной гистологической
картины нет, в различных полях зрения преобладает либо один,
либо другой вариант строения опухоли.
Лечение остеогенных сарком – комплексное, проводится
согласно разработанному РНПЦОМР им. М.Н.Александрова
протоколу в онкологических лечебных учреждениях. В наш
центр все больные поступали по направлению онкологов для
выполнения хирургического этапа лечения.
3.2.2. Хондросаркома
Хондросаркома в костях плечевого пояса наблюдалась у
20 пациентов, в том числе в лопатке – 8, в плечевой кости, ключице, грудине и ребрах – по 3 случая.
Хондросаркома лопатки была у 8 пациенток в возрасте
от 16 до 62 лет (средний возраст 43,8 года). Первым симптомом
в 5 наблюдениях была боль, у 3 из них – в области плечевого
90
сустава. При локализации процесса в шейке лопатки боль носила постоянный характер, усиливалась по ночам, становилась изнуряющей. В остальных наблюдениях боль была умеренной, периодической, ноющего характера. В 3 наблюдениях пациенты
жаловались на припухлость, которая постепенно увеличивалась
в размерах. Несколько иное клиническое течение отмечено у
одной больной (Б., 22 года) – протекая на фоне беременности,
заболевание развивалось крайне быстро, напоминая остеосаркому. Для уточнения диагноза потребовалась биопсия, тактика лечения была разработана совместно с онкологами. Следует отметить, что большинство больных до поступления в РНПЦТО лечились по месту жительства по поводу плече-лопаточного периартрита, получали физиопроцедуры, что способствовало быстрому росту новообразования. В одном случае заболевание протекало бессимптомно, и было обнаружено случайно при флюорографии. При поступлении в РНПЦТО у 5 больных выявлялась
больших размеров опухоль, занимающая над- и подостные ямки,
значительную часть тела лопатки. В одном наблюдении она локализовалась в области надплечья и плечевого сустава, в 2 –
распространялась на верхнюю треть плеча. У одной больной (Г.,
52 года) плечевой сустав в объеме был увеличен в 3 раза по
сравнению со здоровым. Нарушение функции плечевого сустава
из-за болей отмечалось у 6 больных, и сопровождалось атрофией мышц верхней конечности. Расстройство кровообращения и
отек конечности были у 2 пациентов, выраженная сеть подкожных венозных сосудов – у 1 больного. При пальпации опухолевые узлы плотные, с четкими контурами, интимно спаянны с
лопаткой. В общем анализе крови у 2 больных отмечалось ускорение СОЭ до 30 мм/час, увеличение количества лейкоцитов до
12×109, снижение гемоглобина до 90 г/л; в остальных случаях
показатели анализов были в пределах нормы.
Рентгенологически у 6 больных имелась обширная деструкция тела лопатки с ее отростками; у 3 – с разрушением суставной впадины и переходом на головку плечевой кости и акромиальный конец ключицы, с множественными бесструктурными
91
обызвествлениями, с разрушением кортикального слоя на значительном протяжении и наличием обширных размеров экстраоссального компонента. Это придавало опухоли «крапчатый»
вид. Характерно, что по задней поверхности лопатки мягкотканный компонент был значительно больших размеров, чем по
передней, и имел крупнобугристые очертания, в то время как по
передней ее поверхности опухоль как бы стелилась вдоль тела
лопатки. У одной больной выявлен крупноячеистый остеолитический очаг в области шейки лопатки с переходом на суставную
впадину и клювовидный отросток (последний был резко вздут).
Такая рентгенологическая картина послужила основанием для
ошибочного предоперационного диагноза (ГКО). В одном наблюдении обширная, остеолитического характера, без участков
обызвествления, деструкция ⅔ лопатки с ее отростками, а также
и головки плечевой кости, не соответствовала классической
рентгенологической картине хондросаркомы, и диагноз был установлен с полной уверенностью только после гистологического
исследования. В ряде случаев, при наличии «крапчатости»,
рентгенологически отличить хондросаркому от хондромы достаточно трудно [47].
Клинический пример: Больная Г., 52 года, переведена в РНПЦТО из областной больницы с диагнозом: Рецидив хондромы правой лопатки. Из анамнеза: 7 лет назад в областной больнице произведена резекция верхнего отдела
правой лопатки вместе с опухолью. Гистологический диагноз: Хондрома.
Спустя 3 года выявлен рецидив в области рубца, который удален. Однако
через 3,5 года вновь наступил рецидив, обследована в областной больнице;
со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Учитывая большие
размеры новообразования, больная направлена в наш центр. При поступлении в верхней части правой лопатки определяется плотное, округлой формы
опухолевидное образование, умеренно болезненное, связанное с костью, размерами 8,0×8,0 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены. На рентгенограмме определяется дефект лопатки в задне-верхнем отделе, мягкотканый
компонент, очаги уплотнения (крапчатость) по всей верхней и средней части
лопатки (Рис. 3.2.2-А). На КТ выявлена аналогичная картина. Консилиум с
участием ортопедов, онкологов и морфологов пришел к заключению, что
имеющиеся клинико-рентгенологические данные – повторный рецидив хондромы, его размеры, общая давность заболевания указывают на возможность
92
А
Б
Рис. 3.2.2. Рентгенограммы больной Г.,
52 года.
А – видна деструкция верхней и
средней части лопатки с выраженной крапчатостью;
Б – макропрепарат. Четко определяются островки уплотнения.
злокачественной трансформации хондромы в хондросаркому; больной показана
скапулэктомия. Пациентке
выполнено удаление лопатки с опухолью единым блоком (Рис. 3.2.2-Б) с полным
иссечением всех рубцов,
плечевая кость подвешена к
ключице. Гистологический
диагноз: Высокодифференцированная хондросаркома.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная осмотрена
через 12 лет после операции, признаков рецидива
опухоли не выявлено.
Описываемый рядом авторов симптом «вздутия» лопатки
при хондросаркоме мы видели только у 3 больных на рентгенограммах, сделанных в начальном периоде заболевания. При
этом следует отметить, что характерной «крапчатости» там мы
не нашли, она появлялась значительно позже, что и подчеркивает трудность диагностики хондросаркомы в раннем периоде заболевания. Кроме того, в самом начале заболевания больным
рентгенологическое обследование не назначалось, оно выполнялось только после обнаружения опухолевидного образования.
Клинический пример: Больная К., 50 лет, поступила в РНПЦТО из
городской клинической больницы с диагнозом: Хондробластома левой лопатки? Из анамнеза: боли в области лопатки, усиливающиеся при движении в
плечевом суставе, появились 2 года назад, в последний год появилась припухлость в области надплечья, болезненная при пальпации. С течением времени она стала увеличиваться, появились ночные боли. Местно: по задней
93
А
Б
В
Рис. 3.2.3. Больная К., 50 лет.
А – рентгенограмма. Видна деструкция верхнего отдела лопатки;
Б – КТ. Определяется вздутие кости с истончением кортикального слоя;
В – рентгенограмма макропрепарата. Виден мягкотканый компонент.
поверхности левого надплечья имеется неподвижное, исходящее из кости
опухолевидное образование. На рентгенограмме видна деструкция верхнего
отдела лопатки (Рис. 3.2.3-А); на КТ четко определяется новообразование
размерами 6,4×6,3×5,9 см с вздутием кости изнутри, кортикальный слой истончен, но не разрушен (Рис. 3.2.3-Б). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализы крови без существенных отклонений от нормы.
Заключение специалиста лучевой диагностики: Гигантоклеточная опухоль?
верхнего отдела левой лопатки. Больной выполнена открытая биопсия с удалением патологического очага в пределах здоровых тканей – секторальная
резекция верхних отделов лопатки единым блоком с мягкотканым компонентом (Рис. 3.2.3-В). Гистологический диагноз: Высокодифференцированная
хондросаркома. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная находилась под наблюдением онкологов и ортопедов по месту жительства. Результат через 8,5 лет после операции – работает по специальности, операцией довольна, признаков рецидива нет.
Все больные с хондросаркомой лопатки оперированы:
шести была произведена скапулэктомия (у 4 из них она сочеталась с резекцией верхней трети плечевой кости и акромиального
конца ключицы в пределах видимых здоровых тканей с эндо94
протезированием), двум больным выполнена обширная секторальная резекция в пределах здоровых тканей.
Хондросаркома проксимального отдела плечевой кости
наблюдалась у 3 больных в возрасте от 50 до 76 лет (средний
возраст – 59,6 лет). Клиническая симптоматика в начале
развития процесса слабо выражена и мало характерна [36, 38]. В
связи с этим установить начальные проявления процесса было
трудно. По мере развития болезни боли усиливались, принимали
постоянный характер, становились изнуряющими. При
пальпации выявлялся различных размеров плотный, неподвижный экстраоссальный компонент новообразования с бугристой
поверхностью, четкими контурами, интимно спаянный с костью.
На рентгенограммах определялся неправильной формы очаг
деструкции с наличием беспорядочно расположенных участков
просветления, что придавало опухоли крапчатый вид. Это
является важным дифференциально-диагностическим признаком данного новообразования. В проксимальном отделе плечевой кости хондросаркома локализовалась в эпиметафизе (2) и
метафизе (1) с распространением на значительную часть диафиза. Гистологически выявлены хондросаркомы высокой, средней
и низкой степени дифференцировки (по одному наблюдению).
При изучении рентгенограмм больных с хондросаркомой
особое внимание уделялось выяснению характера переходной
зоны от очага деструкции к неповрежденной кости, а также
структуре очага поражения в кости и мягкотканого компонента.
В последующем полученные данные были сопоставлены с результатами морфологического исследования, т.е. со степенью
дифференцировки опухолевой ткани. Рентгенологически нами
были выделены следующие группы:
A. Граница очага деструкции четкая, зона перехода имеет линейный вид, мягкотканный компонент ясно отграничен от
окружающих тканей и содержит большое количество участков обызвествления;
95
B.
Граница очага деструкции неровная, волнистая, имеется множество мелких остеолитических очагов просветления. Переходная зона более 1
см шириной, нечеткая. «Крапчатость» в этой группе выражена
слабее (Рис. 3.2.4);
C.
Очаг деструкции литического характера без видимых
границ, как со стороны кости,
так и мягких тканей, без участков обызвествления.
Рис 3.2.4. Рентгенограмма больПо характеру рентгеноного Г. Хондросаркома
логических изменений можно
средней степени диффебыло определить границу между
ренцировки. Очаг дестопухолью и костью; для уточнерукции ячеистой струкния взаимоотношения опухоли с
туры с нечеткими границами. Кортикальный
окружающими мягкими тканяслой вздут, с участками
ми наиболее информативными и
разрушения, периоценными были результаты КТ и
стальная реакция.
МРТ. По этим данным можно
было судить о степени минерализации опухолевой ткани, а по
уменьшению плотности тени – о наличии некрозов в опухоли.
Все наши предположения в последующем подтвердились при
гистологическом исследовании.
Хондросаркома в грудине и ребрах (по 3 случая) встречается реже, чем в лопатке, но в грудине превалирует над другими
первичными злокачественными новообразованиями данной локализации (3 из 6 наблюдений). Больные с этим заболеванием
грудины длительно лечатся у терапевтов, так как боли долгое
время расцениваются как проявление стенокардии. К ортопеду
или онкологу больные нередко попадают поздно, когда опухоль
сдавливает средостение и радикальная операция связана с большими техническими трудностями, обусловленными не только
96
необходимостью удаления опухоли единым блоком в сложных
анатомических условиях, но и потребностью последующего
восстановления каркаса грудной клетки для предупреждения
флотации переднего средостения.
Хондросаркома в ключице наблюдалась у 3 пациентов в
возрасте от 9 до 30 лет (средний возраст – 18,6 лет). У двух пациентов опухоль локализовалась в акромиальном конце ключицы, у одного – в стернальном. Гистологический диагноз во всех
случаях: высокодифференцированная хондросаркома. Больные
поступали в РНПЦТО для оперативного лечения из онкологических лечебных учреждений, где им проводилась биопсия.
Клинический пример: Больная Х., 9 лет, переведена в РНПЦТО из
РНПЦДОГ с диагнозом: Хондросаркома правой ключицы. Из анамнеза установлено, что 4,5 месяца назад мать больной заметила припухлость в области
ключицы. Консультирована ортопедом областной клинической больницы,
заподозрена опухоль ключицы, пациентка направлена в РНПЦДОГ, где полностью обследована рентгенологически, выполнена сцинтиграфия с Tc99,
произведена открытая биопсия. Установлен диагноз: Высокодифференцированная хондросаркома. При поступлении в РНПЦТО отмечено: в области
правой ключицы определяется опухолевидное образование плотной консистенции размерами 8,0×4,0 см, посредине которого имеется изъязвление послеоперационного рубца. На рентгенограмме: акромиальный конец ключицы
утолщен, булавовидной формы, кортикальный слой истончен, с участками
деструкции и «крапчатой» структурой (Рис. 3.2.5-А). Больной произведена
субтотальная резекция ключицы с иссечением измененного послеоперационного рубца и апериостальным выделением ключицы, опухоль удалена единым блоком (Рис. 3.2.5-Б). Гистологический диагноз: Высокодифференцированная хондросаркома (Рис. 3.2.5-В). Послеоперационный период протекал
без осложнений, больная выписана под наблюдение онколога. В течение 4
лет самочувствие девочки было хорошим, затем вновь появилась припухлость, констатирован рецидив заболевания. Рентгенологически определялось
утолщение оставшегося фрагмента ключицы с четкими бугристыми контурами на уровне резекции. Тактика лечения согласована с онкологами, больная
оперирована повторно – выполнена экстирпация оставшейся части ключицы
единым блоком с опухолью. Гистологический диагноз: Хондросаркома средней степени дифференцировки. Переведена в РНПЦДОГ для проведения
специального лечения. Макроскопически хондросаркома имела различный
вид и размеры, поверхность ее была бугристой. На разрезе опухоль имела
97
А
Б
В
Рис. 3.2.5. Больная Х., 9 лет.
А – рентгенограмма. Определяется вздутие акромиального конца
ключицы, доходящее почти до средней трети, выражена крапчатость.
Б – рентгенограмма макропрепарата.
В – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином.
увеличение ×400. Клеточные элементы с интенсивно окрашенными ядрами, видны двуядерные клетки. Диагноз: Высокодифференцированная хондросаркома.
серовато-голубой цвет, полупрозрачный вид, дольчатый характер. Местами
на поверхности разреза выступали белесоватые или желтоватые очаги обызвествления и оссификации. Встречались участки миксоматозно измененной
ткани.
Микроскопически в разных опухолях определялась хрящевая ткань различной степени зрелости: от эмбриональной до
высокодифференцированной.
Наиболее сложной для микроскопической диагностики
является высокодифференцированная (G1) хондросаркома (12
случаев), которая по своему строению напоминает хондрому.
Ткань опухоли дольчатого строения, отделена от окружающей
ткани соединительнотканной капсулой. Межуточное вещество
98
преобладало, либо находилось в равных отношениях с
клеточной массой – умеренная клеточность (Рис. 3.2.6).
Поля некрозов встречались
редко, но миксоматозные
изменения межуточного вещества были довольно часРис. 3.2.6. Микрофото больной П.
ты. Отмечена особенность –
Окраска гематоксилином и
чем крупнее по размерам
эозином. увеличение ×200.
Преобладает межуточное
опухоль, тем более выражен
вещество, клеточные элемиксоматоз и некроз ткани.
менты немногочисленны,
В одном случае, где опухоль
в капсулах. Диагноз: Выбыла чрезвычайно больших
сокодифференцированная
размеров и длительно сущехондросаркома.
ствовала (2 года), практически вся она была некротизированной и только по периферии сохранились жизнеспособные участки опухолевой ткани. Питание
опухоли происходило за счет сосудов, расположенных в междольковых прослойках фиброзной ткани. Большинство клеток
объединены группами за счет хрящевых капсул. Ядра мелкие,
круглые, гиперхромные, однако встречались единичные большие темные ядра, занимающие основной объем клетки. Двуядерные клетки в поле зрения – от единичных до 3-4, митозы не
встречались. Очень часто наблюдались вторичное костеобразование и обызвествление. При наличии полей со скоплением клеток опухоль относилась к умеренной анаплазии (II степень).
В среднедифференцированных (G2) хондросаркомах (6
случаев) сохранялся дольчатый характер новообразования. Наряду с участками, характерными для высокодифференцированной хондросаркомы, отмечались участки с преобладанием клеточного компонента, в отдельных местах среди клеток встречались кровеносные сосуды (Рис. 3.2.7). Обызвествление и костеобразование встречались не часто и были слабо выражены, однако вторичные изменения межуточного вещества опухоли
99
(некрозы, миксоматоз) наблюдались часто. Клеточность была особенно выражена по направлению к периферии долек, местами
клетки утрачивали свой
хрящевой вид, становились
Рис. 3.2.7. Микрофото больного Г.
мелкими, полиморфными,
Окраска гематоксилином и
наряду с этим появлялись
эозином. увеличение ×200.
гигантские и двуядерные,
Неоднородность межуточного вещества, выраженный
выраженная капсула сохрамиксоматоз, преобладание
нялась лишь у единичных
клеточных элементов. Диагклеток. Ядра различной веноз: Среднедифференцироличины и формы, гиперванная хондросаркома.
хромные, встречались единичные фигуры митозов.
Появление больших полей веретеноклеточного компонента позволяло расценивать опухоль как низкодифференцированную
хондросаркому.
В низкодифференцированных (G3) хондросаркомах (2
случая) дольчатость обычно отсутствовала, преобладали участки, где клеточный компонент был более выражен, чем межуточный. Основное вещество миксоматозно изменено, более плотные участки редки или не встречаются. В отдельных местах межуточное вещество можно было заметить только в узких пространствах между тесно расположенными клетками, нередко
оно было в виде гомогенных эозинофильных масс, напоминающих остеоид, однако, в отличие от остеогенной саркомы, формирование в этих участках атипичной кости не обнаружено
(Рис. 3.2.8-А). В таких случаях хрящевая природа клеток распознавалась с трудом. Отмечалось обилие кровеносных сосудов,
как в межуточном веществе (тонкостенные синусоиды), так и в
соединительнотканных прослойках между дольками (капиллярного типа). Выражен полиморфизм клеток, часто они принимают вытянутую, веретенообразную форму, интенсивно окраше100
А
Б
Рис. 3.2.8. Низкодифференцированная хондросаркома.
А – микрофото больного Т. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×400. Преобладание клеточных элементов
над межуточным веществом.
Б – микрофото больного А. Окраска по Ван-Гизону. увеличение ×1000 (иммерсия). Гигантская многоядерная клетка
(стрелка).
ны. Нередко опухолевые клетки становились вытянутыми и напоминали фибросаркому или веретеноклеточную саркому. Ядра
крупные, преимущественно светлые, округлые или неправильной формы, в них четко просматривается хроматин, изредка 1-2
ядрышка, нередки фигуры митозов, много 2-3 ядерных клеток,
местами до 3-4 в поле зрения, встречаются гигантские клетки с
несколькими уродливыми ядрами (Рис. 3.2.8-Б).
Изучение содержания нуклеиновых кислот в клетках
хондросаркомы показало, что количество, распределение и интенсивность окраски ДНК и РНК зависят от уровня дифференцировки клеточных элементов. Наименьшее их количество наблюдалось в высокодифференцированных хондросаркомах и
наибольшее – в низкодифференцированных. Содержание гликогена также зависело от степени зрелости опухолевых элементов.
Наибольшее количество крупных гранул отмечено в низкодифференцированных хондросаркомах. В зрелых опухолях гликоген
выявлялся в значительно меньшем количестве в виде мелких
гранул. В новообразованиях средней степени дифференцировки
содержание его было умеренным, гранулы среднего размера.
101
Изучение гистотопографических срезов показало неравномерное
распределение гликогена в опухолевой ткани. По периферии долек его было значительно больше, т.е. в местах наиболее активного роста и размножения клеток, где в большей степени выражен атипизм. Изучение содержания фосфатаз в хондросаркомах
выявило высокую ферментативную активность кислой фосфатазы. Определялась она в виде темных глыбок сульфида свинца в
цитоплазме опухолевых клеток. Наиболее высокая степень активности отмечена в зрелых хондросаркомах, в низкодифференцированных активность была значительно ниже. Эти данные
следует учитывать при определении тактики лечения и прогнозе.
Для высокодифференцированных хондросарком характерен длительный период развития, медленный рост опухоли, которая может достигать больших размеров, трансформируясь в
низкодифференцированную с очагами распада. Болевой синдром сильнее выражен при локализации процесса ближе к суставной впадине. Низкодифференцированные хондросаркомы
характеризуются более быстрым течением, в случае беременности – молниеносным. Рентгенологически они проявляются остеолитическим очагом деструкции без характерной «крапчатости».
Нами производилось рентгенологическое исследование
удаленных вместе с опухолью макропрепаратов в двух проекциях и сопоставление их с рентгенограммами, сделанными больному в аналогичных проекциях перед операцией. Это дало возможность определить степень распространенности процесса
рентгенологически и морфологически. По разработанной нами
системе посегментного гистотопографического изучения всего
макропрепарата, вырезались кусочки с соответствующей их
маркировкой. В последующем, при изучении микропрепаратов
составлялась схема распространенности опухоли в кости. Благодаря полному изучению всего макропрепарата, мы пришли к
выводу, что ни одна из исследуемых нами нозологических форм
опухолей не обладает такой способностью распространяться по
102
костномозговым пространствам губчатой кости, как хондросаркома. Мы находили отдельные группы опухолевых клеток на
значительном расстоянии от видимой рентгенологически и макроскопически границы опухоли. В одном наблюдении основная
масса опухолевой ткани ограничивалась средней третью тела
лопатки, а отдельные группы хрящевых опухолевых клеток мы
обнаружили в межбалочных пространствах в нижнем углу лопатки, т.е. на 7 см ниже видимой границы опухоли. Вышеприведенные особенности распространения хондросаркомы лопатки
дают нам основание говорить, что при хирургическом лечении
наиболее целесообразно производить апериостальную скапулэктомию вместе с мышцами и связками, а не резекцию лопатки.
Мы наблюдали 5 рецидивов хондросаркомы после оперативного лечения в сроки от 7 месяцев до 7,5 лет: 2 случая в ключице и по 1 в лопатке, проксимальном отделе плеча и грудине.
3.2.3. Саркома Юинга
Саркома Юинга встречается в костях плечевого пояса
значительно реже, чем хондросаркома. Она наблюдалась у 8 пациентов, в том числе у 5 в лопатке, у 2 в – проксимальном отделе плечевой кости и у одного – в ключице.
Основным клиническим проявлением данного заболевания является боль, которая с течением времени усиливается, появляются ночные боли. В некоторых наблюдениях отмечен волнообразный характер течения болезни, напоминающий воспалительный процесс [14, 39]. Одновременно с усилением болевого
синдрома, повышалась температура тела до 38ºС и выше, после
противовоспалительных препаратов боли постепенно утихали,
но через некоторое время вновь появлялись. Рентгенологически
наряду с деструкцией отмечался луковичный периостит. С нашей точки зрения, такое волнообразное течение заболевания
можно объяснить следующим образом: усиление болей и повышение температуры тела обусловлено отслойкой периоста опухолевыми и некротическими массами – т.е. реакцией организма
103
на асептический воспалительный процесс. После выхода новообразования за пределы надкостницы наступает улучшение, боли уменьшаются, температура тела нормализуется, но процесс
продолжается. Опухолевые и некротические ткани покрываются
соединительнотканной оболочкой – образуется как бы новая
надкостница, затем вновь происходит отслоение соединительнотканного периоста и сильные боли возобновляются, повышается температура тела. На рентгенограмме в это время можно
выявить луковичный периостит. Окончательный диагноз подтверждается только морфологически. Указанная клиникорентгенологическая картина заболевания характерна в основном
для поражения длинных трубчатых костей, в плоских костях
(лопатка) саркома Юинга протекает в большинстве случаев иначе: отсутствует луковичный периостит, слабо выражены признаки эндостального костеобразования; значительная деструкция кости сопровождается болями, в том числе и ночными. Постоянным признаком является наличие экстраоссального компонента без участков уплотнения.
Саркома Юинга в лопатке наблюдалась у молодых больных (5) в возрасте от 7 до 25 лет (средний возраст – 15,2 лет).
Начальным проявлением была локальная боль, а припухлость
появлялась спустя 2-4 месяца. На основании клиникорентгенологических данных первоначально саркома Юинга лопатки была заподозрена в 3 наблюдениях, в одном был установлен предположительный диагноз фиброзной дисплазии, в другом – гемангиомы. Процесс локализовался в надостной ямке у 2
больных, в шейке лопатки – у 2, и в нижней части ее – в одном
случае.
На рентгенограмме выявлялись мелкие остеолитические
очаги деструкции в 3 наблюдениях, в 2 – структура опухоли была ячеистая. Во всех случаях отмечалось разрушение кортикальной пластинки и наличие экстраоссального компонента гомогенного характера, периостальная реакция вообще не наблюдалась. Морфологически диагноз верифицирован у всех пациен104
тов; двое больных после биопсии переведены в онкологический
стационар, трое по согласованию с онкологами оперированы.
Клинический пример: Больная Г., 7 лет, поступила в РНПЦТО с жалобами на сильные боли в области правой лопатки. Со слов матери, они появились 6 месяцев назад, но были периодическими, а в последние 3 месяца
усилились, также появилась припухлость, увеличивающаяся в размерах. Пациентка лечилась консервативно у педиатра, без эффекта. При поступлении:
в области надостной ямки определяется плотная опухоль округлой формы
без четких границ, болезненная при пальпации. На рентгенограмме в верхних
отделах лопатки выявляются мелкие очаги деструкции с нарушением целости
кортикальной пластинки и наличием округлой формы мягкотканого компонента размером с куриное яйцо. Со стороны внутренних органов патологии
не выявлено. Анализы крови: лейкоциты – 7,15×10¹²; гемоглобин – 120 г/л,
СОЭ – 10 мм/ч. Выполнена трепанбиопсия. Гистологический диагноз: Саркома Юинга (Рис. 3.2.9). Больная переведена в РНПЦДОГ для проведения
специального лечения.
Рис. 3.2.9. Микрофото больной Г., 7 лет. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×200. Видны поля опухолевой ткани, представленные однотипными клетками с интенсивно окрашенными
ядрами. Диагноз: Саркома Юинга.
В плечевой кости саркома Юинга протекала несколько
иначе.
Клинический пример: Больной Б., 25 лет, поступил в РНПЦТО с жалобами на сильные боли в верхнем отделе правого плеча, которые появились
полгода тому назад, повышение температуры тела до 38°C и выше. Лечился
от воспалительного процесса (артрита плечевого сустава), в том числе с применением физиотерапевтических методов, эффекта не было. При поступлении правая конечность приведена к грудной клетке, движения в плечевом
105
А
Б
В
Рис. 3.2.10. Больной Б., 25 лет.
А – рентгенограмма. В эпиметафизе плечевой кости виден
крупноячеистой структуры очаг деструкции.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином.
увеличение ×400. Ткань опухоли состоит из округлой и полиэдрической формы клеток с интенсивно окрашенными ядрами. Диагноз: Саркома Юинга.
В – рентгенограмма после операции. Выполнена резекция
проксимального отдела плечевой кости, дефект замещен
массивным аналогичным аллотрансплантатом.
.
суставе резко ограничены, болезненны, пальпация также болезненна. На
рентгенограмме в эпиметафизе плечевой кости выявляется очаг деструкции
крупноячеистой структуры с истончением кортикального слоя (Рис. 3.2.10А). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Клинический
диагноз: Первично-злокачественная опухоль. Выполнена пункционная биопсия. Гистологический диагноз: Саркома Юинга (Рис. 3.2.10-Б). По согласованию с онкологами больной переведен в онкологический диспансер по месту жительства для проведения специального лечения. После выполнения его
пациент повторно поступил в РНПЦТО для оперативного лечения, ему произведена сегментарная резекция проксимального отдела правой плечевой
кости в пределах здоровых тканей с вычленением в суставе и заменой дефекта аналогичным аллотрансплантатом (Рис. 3.2.10-В). Послеоперационный
период протекал без осложнений, больной возвращен в онкодиспансер, где
получал химиолучевую терапию. Спустя 5 лет выявлен рецидив, метастазы в
легких; больной умер.
106
Приведенные примеры показывают трудности ранней диагностики саркомы Юинга.
3.2.4. Злокачественная лимфома
Данная нозологическая форма по ранее используемым
классификациям относилась к ретикулосаркоме [13]. Опухоль
может развиваться в кости и лимфатических узлах, поражая
кость вторично. В отличие от саркомы Юинга, которая чаще
встречается у детей и молодых, лимфома поражает людей более
старшего возраста, после 30 лет [20].
В плечевом поясе лимфома наблюдалась нами в 10 случаях: в плечевой кости и ребрах – по 3, в лопатке – 2, в ключице
и грудине – по 1 пациенту. Клинически злокачественная лимфома проявляется не такими сильными болями, как саркома
Юинга, протекает медленно, весьма чувствительна к лучевой
терапии. В начале развития процесса общее состояние больного
длительное время остается удовлетворительным – обращает на
себя внимание контраст между обширностью видимых рентгенологических изменений и хорошим общим состоянием больного [31]. Значительная деструкция бывает при литическом варианте; симптом вздутия наблюдается при крупноячеистых очагах
остеолиза с медленным ростом. Мелкоочаговый характер деструкции отмечается при быстром течении заболевания. Периостальное костеобразование выражено незначительно, мягкотканный компонент проявляется уплотнением мягких тканей на
уровне деструкции кости без известковых включений.
Клинический пример: Больной Т., 22 года, поступил в РНПЦТО с
жалобами на боли в левой лопатке, усиливающиеся по ночам. Считает себя
больным в течение 1 года. По месту жительства получал физиолечение по
поводу плечелопаточного периартрита без особого эффекта, последние 1,5
месяца появилась припухлость. При поступлении определяется плотное опухолевидное образование величиной с гусиное яйцо в надостной области, слабоболезненное при пальпации. Регионарные лимфоузлы не увеличены. На
рентгенограмме выявляется очаг деструкции лопатки с мягкотканным компонентом, сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника.
107
А
Б
В
Рис. 3.2.11. Больной Т., 22 года.
А – рентгенограмма
макропрепарата. Большой
мягкотканный компонент.
Б – рентгенограмма после
операции. Лопатка замещена
эндопротезом по А.В.Воронцову.
В – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение
×400. Крупные полиморфные
клетки с гиперхромными ядрами с
ядрышками, видны единичные
митозы. Диагноз: Злокачественная
лимфома.
Со стороны внутренних
органов патологии не выявлено, анализы крови и
мочи в пределах нормы.
Предоперационный диагноз: Саркома лопатки. Выполнена
трепанбиопсия,
гистологическое заключение: Злокачественная слабодифференцированная
опухоль. По согласованию
с онкологами больному
выполнена апериостальная
скапулэктомия с иссечением части прилежащих
мышц (Рис. 3.2.11-А), с
последующим эндопротезированием по А.В.Воронцову (Рис. 3.2.11-Б). После
тщательного посегментного гистологического исследования установлен морфологический
диагноз:
Злокачественная лимфома
(Рис. 3.2.11-В). Препараты
консультированы в ВОНЦ
(г.Москва) акад. Ю.Н.Соловьевым, диагноз подтвержден. Больной переведен в РНПЦОМР для комплексного лечения, однако
через 9 месяцев выявлены
многочисленные метастазы
в легких. Пациент умер
через 1,5 года после операции.
Это наблюдение
демонстрирует
быстро протекающую
108
лимфому; очевидно, физиопроцедуры, которые получал больной, стимулировали рост новообразования.
В ребрах заболевание начиналось постепенно, длительность от начала заболевания до поступления пациента в
РНПЦТО составляла от 6 до 12 месяцев.
Клинический пример: Больная М., 15 лет, поступила в РНПЦТО из
областного онкодиспансера с диагнозом: Саркома Юинга XII ребра. Из анамнеза установлено, что за 6 месяцев до поступления впервые почувствовала
А
Б
В
Г
Рис. 3.2.12. Рентгенограммы больной М., 15 лет.
А – до операции. Утолщение, деструкция XII ребра с очагами
уплотнения.
Б – Макропрепарат. Опухоль ребра значительных размеров.
Микрофото больной М., 15 лет Окраска гематоксилином и
эозином.
В – увеличение ×100;
Г – увеличение ×400. Ткань опухоли построена из округлой и
овальной формы клеток с крупными ядрами, в которых хорошо просматриваются зерна хроматина и ядрышки.
Диагноз: Злокачественная лимфома.
109
боль в области XII ребра. Во время отдыха на юге летом усиленно прогревала
болезненное место, тогда же мать выявила припухлость. По приезде домой
была госпитализирована в областную больницу, где обследована, выявлена
деструкция XII ребра остеолитического характера, выполнена пункционная
биопсия. Гистологический диагноз: Саркома Юинга. После курса химиотерапии направлена в наш центр для оперативного лечения. При поступлении: в
области XII ребра справа по лопаточной линии определяется плотное, неподвижное, болезненное опухолевидное образование размерами 18,0×8,0 см. На
рентгенограмме определяется вздутие свободного конца XII ребра, очаг деструкции мелкоячеистой структуры с нечеткими контурами и мягкотканным
компонентом (Рис. 3.2.12-А). Явной патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Больной выполнена операция: резекция XI и XII ребер вместе с участком диафрагмы в пределах здоровых тканей (Рис. 3.2.12-Б). Окончательный гистологический диагноз: Злокачественная лимфома (Рис. 3.2.12В, Г). Для дальнейшего лечения больная переведена в РНПЦОМР.
В плечевой кости злокачественная лимфома обычно располагается в проксимальном отделе, но может распространяться по
костномозговому каналу и в диафиз. Рентгенологически определяется мелкоячеистая деструкция
кости, обычно без периостальной
реакции – кость как бы «изъедена
молью» (Рис. 3.2.13).
Диагностика лимфомы по
клинико-рентгенологическим данным весьма затруднительна и возможна только с учетом морфолоРис. 3.2.13. Рентгенограмма
гического исследования [33]. Макбольного К., 40 лет.
В плечевой кости
роскопически ткань лимфомы
множество мелких
мягкоэластичной
консистенции,
остеолитических
серого или серовато-розового цвеочажков («изъедента, тестоватой консистенции с наная молью» кость),
личием кровоизлияний. Микропатологический перелом. Диагноз:
скопически выявляются поля злоЗлокачественная
качественных лимфоидных клеток
лимфома.
110
(Рис. 3.2.12-В, Г), которые полностью заполняют межбалочные
пространства, костная ткань подвергается выраженной резорбции с образованием реактивного склероза. Клеточные элементы
округлой и овальной формы с крупными хорошо окрашенными
ядрами. Ядерный хроматин располагается пылевидно или в виде
мелких зерен. При импрегнации серебром выявляется сеть нежных ретикулиновых волокон, оплетающих клетки. При окраске
на гликоген по Бесту, последний не выявляется. Эти две окраски
являются важнейшими диагностическими критериями в дифференциальной диагностике между злокачественной лимфомой и
саркомой Юинга.
Первичная лимфома чаще отличается диффузным ростом, представлена небольшими овоидной или округлой формы
лимфатическими клетками с базофильной четко очерченной цитоплазмой и гистиоцитарным компонентом [50]. Вторичная
лимфома может быть как диффузная, так и узловая. В отличие
от саркомы Юинга, ядра в клетках больших размеров, в них четко прослеживается хроматин и одно или несколько ядрышек,
гликоген в цитоплазме не обнаруживается, однако наблюдается
сеть ретикулиновых волокон, оплетающих клетки. Микроскопическая дифференциальная диагностика обычно проводится с
саркомой Юинга, миеломой, примитивной нейроэктодермальной опухолью (PNET), метастазом нейробластомы и другими
круглоклеточными опухолями.
3.2.5. Миелома
Миелома в наших наблюдениях (20 больных) встречалась
также часто, как и хондросаркома. Она чаще локализовалась в
ребрах (8), проксимальном отделе плечевой кости (5), реже в
ключице (4), лопатке (2) и грудине (1). В современной классификации ВОЗ миелома отнесена в группу «костномозговые опухоли», отдельно солитарная миелома (плазмоцитома) не выделена. Ряд авторов рассматривает солитарную миелому и миеломную болезнь как варианты проявления одного и того же
111
опухолевого процесса. При миеломной болезни имеется множественное поражение костного скелета (позвоночник, плоские,
длинные трубчатые кости, ребра, череп), такие больные находятся на лечении в гематологических или онкологических лечебных учреждениях и, как правило, не подлежат оперативному
лечению [1, 21, 22, 56], поэтому в данной работе особенности
диагностики и лечения миеломной болезни мы не рассматриваем.
Миелома лопатки наблюдалась у 2 пациентов (45 и 46
лет) с локализацией в клювовидном отростке и шейке.
Клинический пример: Больная С., 45 лет, поступила в РНПЦТО с
жалобами на боли в левом плечевом суставе, ограничение подвижности в
нем, общую слабость. Начало заболевания связывает с травмой, перенесенной за 4 года до поступления, когда был поставлен диагноз: перелом лопатки.
При поступлении левое плечо находится в приподнятом положении, при
пальпации определяется болезненность в области шейки и клювовидного
отростка. На рентгенограммах – очаг деструкции в шейке и клювовидном
отростке лопатки, ячеистой структуры, размерами 8×3×3 см. (Рис. 3.2.14-А),
признаков мягкотканого компонента нет. Предварительный диагноз: ГКО
шейки и клювовидного отростка лопатки. Больной произведена пункционная
биопсия, гистологически больше данных за миелому. Выполнена операция –
скапулэктомия одним блоком вместе с опухолью и мышечным футляром;
А
Б
Рис.3.2.14. Больная С.,45 лет.
А – рентгенограмма. Видны очаги деструкции ячеистой структуры в теле, шейке и клювовидном отростке лопатки.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином.
увеличение ×200. Ткань опухоли построена из клеток типа
плазматических. Диагноз: Миелома.
112
головка плеча подвешена к ключице. Микроскопическая картина: в препаратах среди костных балок, подвергнутых пазушной и остеокластической резорбции, видна ткань опухоли, построенная из клеток типа плазматических,
различной степени дифференцировки. Диагноз гистологический: миелома
(Рис. 3.2.14-Б). Больная переведена в онкологический диспансер по месту
жительства для дальнейшего лечения.
При миеломе проксимального отдела плечевой кости в
большинстве случаев наступает патологический перелом вследствие остеолитического поражения и истончения кортикального
слоя (в нашем материале у всех больных наблюдался перелом
плечевой кости при незначительной травме). В начале заболевания боли не сильные, ноющего характера, с иррадиацией по
всей руке. В последующем они становятся интенсивными, изнуряющими, иногда появляются
внезапно на фоне хорошего самочувствия, что объясняется
лизисом кортикального слоя
кости и раздражением надкостницы опухолевыми массами.
При исследовании периферической крови существенных изменений не выявляется, в отличие от миеломной болезни, при
которой всегда высокая СОЭ и
наблюдается диспротеинемия.
У больной В., 45 лет, мы
Рис. 3.2.15. Рентгенограмма
наблюдали первично-множестбольной В., 45 лет.
В области метафиза
венное злокачественное пораплечевой кости опрежение организма: за 3 года до
деляются остеолитипоявления признаков вовлечеческие очаги деструкния плечевой кости больная
ции, патологический
была оперирована по поводу
перелом.
Клинический диагноз:
рака щитовидной железы. РентГКО.
генологически и на КТ опредеМорфологический
лялись остеолитические очаги
диагноз: Миелома.
113
деструкции (Рис. 3.2.15), что послужило основанием для ошибочного диагноза (ГКО). Морфологическое исследование биопсийного материала позволило установить диагноз миеломы,
пациентка переведена в онкологический диспансер по месту жительства для дальнейшего лечения.
Клинический пример: Больная А., 55 лет, поступила в РНПЦТО с
диагнозом: ГКО верхней трети правой плечевой кости, патологический перелом. Из анамнеза: болеет около четырех лет, когда появились боли в области
плеча. При незначительной травме получила патологический перелом верхней трети плечевой кости, лечилась гипсовой повязкой на протяжении 1,5
месяцев, затем ЛФК и физиотерапия, но боли не прекращались. В областной
клинической больнице полностью обследована: рентгенография плечевого
пояса, костей таза, грудной клетки, черепа; осмотрена гематологом – миеломная болезнь исключена. Там же произведена открытая биопсия шейки,
А
Б
В
Рис. 3.2.16. Больная А., 55 лет.
А – рентгенограмма. Видно вздутие проксимального отдела
плечевой кости ячеистой структуры, остеопороз, патологический перелом наружной пластинки с неполной консолидацией. Клинический диагноз: ГКО?
Б – рентгенограмма макропрепарата.
В – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×1000. Опухолевая ткань построена из плазмоцитоподобных клеток с крупными интенсивно окрашенными ядрами, в
которых четко просматривается хроматин.
Гистологический диагноз: Миелома.
114
головки и верхней трети плечевой кости (в 3 участках), отмечена повышенная кровоточивость раны и размягчение костной структуры. Бактериологическое исследование раневого содержимого – высеяны стафилококк и стрептококк, не чувствительные ко всем группам антибиотиков. Гистологическое
заключение: Фиброзная дисплазия. При поступлении в наш центр: контуры
правого плечевого сустава сглажены, при пальпации – резкая болезненность,
движения в суставе ограничены, болезненны, особенно отведение и внутренняя ротация. Рентгенологически (Рис. 3.2.16-А): остеопороз проксимального
отдела плечевой кости, истончение кортикального слоя и нарушение целостности наружной пластинки, значительные очаги деструкции (в метафизе –
крупноячеистый, в головке – мелкоячеистый). В анализах – незначительное
повышение СОЭ (14 мм/ч), гипопротеинемия (60 г/л). В РНПЦТО после детального анализа клинико-рентгенологических данных и пересмотра гистологических препаратов установлен предоперационный диагноз: ГКО? Патологический перелом в стадии неполной консолидации. Больной выполнена
сегментарная резекция верхней трети плечевой кости (Рис. 3.2.16-Б) с замещением дефекта массивным аналогичным аллотрансплантатом («полусустав») на цементе. Рана зажила первичным натяжением. Гистологический диагноз (после посегментного исследования): Миелома (Рис. 3.2.16-В).
Данное наблюдение иллюстрирует трудности не только
клинико-рентгенологической, но и морфологической диагностики.
В ключице миелома чаще локализовалась в стернальном
конце, реже – в акромиальном и в диафизе. В одном случае было
множественное поражение костей скелета.
Клинический пример: Больная П., 67 лет, переведена из онкологического диспансера в РНПЦТО с диагнозом: Костная киста левой ключицы,
патологический перелом. Из анамнеза: считает себя больной 6 месяцев, когда
произошел перелом левой ключицы при падении (Рис. 3.2.17-А). В травматологическом отделении по месту жительства установлено, что перелом патологический, наступил на уровне очага деструкции ключицы (костная киста?).
Больная осмотрена в онкодиспансере, диагноз подтвержден; лечилась консервативно, наступило сращение перелома в обычные сроки. Спустя полгода
при незначительной травме наступил повторный перелом на том же месте.
При поступлении: в области средней трети левой ключицы отмечается опухолевидное образование, умеренно болезненное при пальпации, движения в
плечевом суставе ограничены, преимущественно отведение и ротация. На
рентгенограмме определяется очаг деструкции в средней трети ключицы, с
разрушением кортикального слоя (патологический перелом), значительным
115
А
Б
Рис. 3.2.17. Рентгенограммы больной П., 67 лет.
А – Очаг деструкции ключицы овальной формы с четкими
контурами, без периостальной реакции, поднадкостничный
перелом без смещения отломков.
Б – Повторный патологический перелом средней трети ключицы на почве опухолевидного образования – обширный очаг
деструкции с мягкотканным компонентом.
Клинико-рентгенологический диагноз: Патологический перелом средней трети ключицы на почве опухоли (MTS?).
Гистологический диагноз: Миелома.
мягкотканным компонентом (Рис. 3.2.17-Б). На рентгенограмме, выполненной при первичном переломе (Рис. 3.2.17-А), в средней части ключицы виден
очаг деструкции с четкими контурами, без периостальной реакции, поднадкостничный перелом без смещения отломков на уровне медиальной части
кистозного изменения. Со стороны внутренних органов – возрастные изменения, явной патологии не выявлено. На основании клиникорентгенологических данных поставлен диагноз: Патологический перелом
ключицы на уровне опухолевидного образования (первичная опухоль или
метастаз). Больной выполнена открытая биопсия с удалением патологического очага единым блоком в пределах здоровых тканей – удален сегмент ключицы длиной 12 см, который веретенообразно вздут, патологический очаг
плотноэластичной консистенции. Гистологический диагноз: Миелома. Больная направлена в онкологический диспансер по месту жительства.
Трудности предоперационной диагностики в подобных
случаях связаны с тем, что в пожилом возрасте чаще, чем первично-множественные, наблюдаются метастатические поражения, а солитарная миелома обычно локализуется в метафизарных отделах костей, т.е. там, где имеется губчатая структура
[34].
116
В ребрах миелома протекает у части больных малосимптомно, в некоторых случаях, в зависимости от морфологической структуры опухоли, сравнительно быстро. В 4 наших наблюдениях из 8 к моменту поступления в РНПЦТО процесс носил множественный характер.
Клинические примеры:
Больная А., 56 лет, поступила в РНПЦТО с диагнозом: Новообразование VII ребра слева. Из анамнеза установлено, что опухолевидное образование небольших размеров выявлено 1,5 года назад при флюорографии, до
этого оно больную не беспокоило, около 1 года назад появились небольшие
боли и припухлость. Была выполнена рентгенография, обнаружена деструкция ребра значительных размеров, и пациентка направлена в центр для оперативного лечения. При поступлении: отмечается болезненность при пальпации по ходу VII ребра, на 5-8 см слева от позвоночника, образование плотной
консистенции, связанное с ребром. Рентгенологически определяется вздутие
VII ребра на протяжении 7 см от головки, неправильной формы, ячеистой структуры, с резким истончением кортикального слоя кости (Рис.
3.2.18). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Предоперационный диагноз: ГКО VII
ребра? Больной выполнено субтотальное удаление ребра с интраоперационной экспресс-биопсией (экзартикуляция в сочленении с позвоночником, резецировано на протяжеРис. 3.2.18. Рентгенограмма больнии 12 см единым блоком вместе с
ной А., 56 лет.
опухолью). Гистологическое заклюРезкое вздутие вертебчение: Миелома. Больная обследоварального отдела VII ребна спустя 8,5 лет после операции –
ра, деструкция крупнорецидива и диссеминации процесса
ячеистой структуры, резне выявлено, операцией довольна.
кое истончение кортикального слоя и остеопороз кости. Клинический
диагноз: ГКО. Морфологический диагноз: Миелома.
117
Больная Ш., 44 года, (преподаватель) поступила в РНПЦТО с
подозрением на саркому IV ребра
справа. Считает себя больной в течение 1 года, когда появились боли в
области правой лопатки с иррадиацией до молочной железы. Длительное время страдает железодефицитной анемией. При поступлении жалобы на общую слабость, потливость, головокружения, повышение
артериального давления до 180/90
мм рт. ст., боли в области правой
Рис. 3.2.19. Рентгенограмма больлопатки. Лечилась от межреберной
ной Ш., 44 года.
невралгии. Локально: по задне-подОчаг деструкции, вздумышечной линии по ходу IV ребра
тие ребра, истончение
пальпируется умеренно болезненная
кортикального слоя,
припухлость плотной консистенции,
небольшие участки уписходящая из кости. На рентгенолотнения.
грамме: ребро вздуто на протяжении
Клинический диагноз:
5-6 см, имеются участки деструкции
Хондрома ребра?
с четкими контурами (Рис. 3.2.19). В
Гистологический диагобщем анализе крови – повышение
ноз: Миелома.
СОЭ до 31 мм/ч, прочие показатели
в пределах нормы. Клинический диагноз: Хондрома IV ребра? Проведен консилиум с участием ортопедов и онкологов, решено выполнить открытую
биопсию с удалением патологического очага в пределах здоровых тканей.
Ребро резецировано отступя от очага на 4-5 см в обе стороны. Гистологический диагноз: Миелома. Пациентка переведена в онкологический стационар по месту жительства.
Приведенные наблюдения указывают на сложность клинико-рентгенологической диагностики миеломы ребра.
В грудине миелома была выявлена лишь у одной больной.
Больная А., 54 года, поступила в РНПЦТО с жалобами на боли в области грудины, которые беспокоили пациентку в течение 5 месяцев. Безуспешно лечилась у кардиологов. Спустя 2 месяца от начала заболевания заметила опухолевидное образование в области грудины. При поступлении – определяется опухолевидное образование плотной консистенции, слабо болезненное при пальпации. На рентгенограмме: вздутие всего тела грудины,
118
А
Б
Рис. 3.2.20. Больная А., 54 года.
А – рентгенограмма макропрепарата.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×400. Видны поля плазматических клеток, белковые массы.
Гистологический диагноз: Миелома.
крупноячеистая остеолитическая деструкция, напоминающая картину
«мыльных пузырей» Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
В общем анализе крови – повышение СОЭ до 37 мм/ч, прочие показатели в
пределах нормы. Выполнена пункционная биопсия: масса плазматических
клеток различной степени дифференцировки; гистологический диагноз:
Миелома. По согласованию с онкологами больной выполнена субтотальная
резекция тела грудины с прилежащими реберными хрящами, мечевидным
отростком и частично рукояткой (Рис. 3.2.20-А). Дефект замещен аналогичным аллотрансплантатом. Заключительный диагноз: Миелома (Рис 3.2.20-Б).
Пациентка переведена в онкологический стационар по месту жительства для
дальнейшего лечения.
Для подтверждения диагноза солитарной миеломы необходимым условием является обязательная гистологическая верификация и доказательство наличия единственного очага деструкции с помощью лучевых, радиоизотопных и других методов
исследования. Необходимо также, чтобы данные стернальной
пункции были отрицательными, отсутствовали диспротеинемия
и протеинурия.
119
Макроскопически ткань опухоли обычно сероватокрасного цвета, мягкоэластической консистенции. Микроскопически опухолевая ткань состоит из клеток плазматического типа
округлой или слегка овальной формы (Рис. 3.2.14-Б, 3.2.16-В,
3.2.20-Б). Ядра небольших размеров чаще располагаются эксцентрично, хроматин в виде базофильно окрашенных зерен находится под ядерной мембраной, наподобие «спиц в колесе»,
встречаются единичные, более крупные клетки, с интенсивно
окрашенными ядрами, изредка – двуядерные, встречаются фигуры митозов. Следует отметить, что в одних опухолях клетки
более крупных размеров, в других – мельче. Крупные клетки
имеют хорошо выраженную протоплазму, ядро не всегда располагается эксцентрично. Расположение клеток при миеломе, как
правило, диффузное, но при импрегнации срезов серебром можно выявить скудную строму, разделяющую опухоль на отдельные участки. Элементы костного мозга определяются по периферии, мозг выглядит истощенным. Костные балки и кортикальные пластинки подвергаются пазушной резорбции опухолевыми клетками. Опухолевая ткань хорошо кровоснабжается,
большинство сосудов имеют вид синусов, окаймленных миеломными клетками.
Изучено содержание нуклеиновых кислот в клетках опухоли. ДНК располагалось в ядре в виде зерен разной величины,
окрашенных в фиолетовый цвет, встречались ядра, в которых
ДНК в виде гомогенной, интенсивно окрашенной субстанции
заполняла всю кариоплазму. В опухолях с выраженным атипизмом клеточных элементов ДНК было больше, зерна ее были окрашены интенсивнее. РНК определялась в цитоплазме в виде
венчика или ободка вокруг ядра. В опухолях с однотипным гистологическим строением она была представлена однородной,
слабо оксифильной субстанцией, окружавшей ядро, при выраженном атипизме клеточных элементов – образовывала более
широкий ободок, окрашена была интенсивнее. Изучение ферментативной активности фосфатаз в клеточных элементах миеломы выявило наличие активности кислой фосфатазы и отсутст120
вие – щелочной. Локализовалась кислая фосфатаза в протоплазме опухолевых клеток. Активность ее была выше в опухолях с
типичным гистологическим строением, по сравнению с новообразованиями с выраженным клеточным атипизмом.
3.2.6. Фибросаркома
Фибросаркома наблюдалась у 5 больных в возрасте от 14
до 58 лет (средний возраст – 36,6 лет), преобладали лица женского пола (4). Локализация: у 4 больных – в лопатке, у одного –
в ребре.
В лопатке чаще встречался центральный вариант опухоли (3), реже периферический (1). В двух наблюдениях центральная фибросаркома поражала шейку и верхний край лопатки, заполняла всю надостную ямку и доходила до ости, распространяясь на акромиальный отросток [23]. Длительность процесса до
поступления в стационар была от 6 месяцев до 6 лет. Начальным
проявлением заболевания являлась боль ноющего характера,
припухлость появлялась через 2-4 года после начала болей. Затем в клиническом течении наступали резкие изменения, боли
усиливались, начинали беспокоить по ночам, припухлость увеличивалась в размерах.
Клинический пример: Больной З., 23 года, переведен в РНПЦТО из
областной клинической больницы с диагнозом: Остеохондрома правой лопатки. Из анамнеза установлено, что впервые почувствовал боль в плечевом
суставе во время занятий спортом. По месту жительства лечился с применением физиопроцедур по поводу плечелопаточного периартрита, боли уменьшились и практически не беспокоили в течение 4 лет. Затем вновь возобновились и стали усиливаться по ночам, в последнее время стали невыносимыми. Пациент обследован в областной клинической больнице по месту жительства и направлен в наш центр для оперативного лечения. При поступлении: заметная гипотрофия мышц правого плечевого пояса, по наружному
краю лопатки определяется опухолевидное образование, распространяющееся в подмышечную впадину. На рентгенограмме – обширная деструкция тела
лопатки с мягкотканным компонентом, остеопороз головки плечевой кости и
лопатки. Клинический диагноз: Саркома лопатки? Выполнена пункционная
биопсия, получено заключение: Злокачественная опухоль фибробластическо-
121
А
Б
Рис. 3.2.21. Больной З., 23 года.
А – рентгенограмма. После скапулэктомии: головка плеча подвешена к ключице.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение
×400.
Диагноз: Фибросаркома низкодифференцированная.
го генеза. Проведен консилиум с участием онкологов и ортопедов, пациенту
предложено оперативное лечениие – удаление лопатки. Выполнена скапулэктомия с частичным иссечением окружающих мышц, головка плечевой кости
подвешена к акромиальному концу ключицы с помощью лавсановой ленты
(Рис. 3.2.21-А). Макроскопически: опухоль покрыта капсулой, на разрезе:
деструкция кости, полость заполнена тканью темно-розового цвета. Гистологически: в препаратах видна богатая «сочными» клеточными элементами
фибробластическая ткань с выраженным атипизмом, наличием фигур атипичных митозов, единичными многоядерными клетками (Рис. 3.2.21-Б). Гистологический диагноз: Низкодифференцированная фибросаркома. Больной
переведен в онкологический стационар по месту жительства для дальнейшего лечения.
В ребрах фибросаркома встречается крайне редко, нами
наблюдалась лишь у одной пациентки.
Больная К., 50 лет, поступила в РНПЦТО с жалобами на болезненное, плотное образование в области IX ребра слева, которое заметила 2 месяца назад. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не
выявлено, анализы крови и мочи в норме. Рентгенологически: IX ребро слева
по подмышечной линии утолщено, очаг деструкции литического характера
без четких контуров, кортикальная пластинка разрушена на протяжении 5 см,
122
тень мягкотканого компонента гомогенной структуры. Предоперационный
клинический диагноз: Фиброзная дисплазия, не исключена злокачественная
трансформация. Проведен консилиум с участием онкологов и ортопедов, решено выполнить резекцию пораженного ребра единым блоком в пределах
здоровых тканей, с экспресс-морфологическим исследованием опухоли. Выполнено оперативное вмешательство, новообразование иссечено отступя 3 см
от видимых границ деструкции. Макропрепарат размерами 12,0×6,0×5,0 см,
опухоль на разрезе серовато-белого цвета. Микроскопически: ткань построена из «сочных» веретенообразных клеток, которые вместе с коллагеновыми
волокнами переплетаются в виде пучков. Встречаются фигуры атипичных
митозов. Гистологический диагноз: Фибросаркома средней степени дифференцировки. Больная переведена в онкологический стационар по месту жительства для дальнейшего лечения.
Гистотопографическое изучение препаратов показало,
что опухолевая ткань распространяется за определяемую рентгенологически и визуально границу на 1,5-2 см [18], что необходимо учитывать при планировании объема оперативного вмешательства.
3.3.
Метастатические поражения
Метастатические поражения костей плечевого пояса,
грудины и ребер наблюдались у 37 пациентов. Наиболее часто
встречались в проксимальном отделе плечевой кости (13), лопатке (8) и ребрах (7), реже – в грудине (5) и ключице (4). Возраст больных – от 37 до 76 лет, (средний возраст – 55,3 лет, чаще всего после 50 лет).
Начальным проявлением заболевания в лопатке была
боль ноющего характера, постепенно усиливающаяся по интенсивности, локализовавшаяся в области надплечья и плечевого
сустава, затем появлялась припухлость. Двое больных указывали на травму, предшествовавшую заболеванию, и с нею связывали появление болей. Здесь мы хотим особенно подчеркнуть,
что при метастатических поражениях лопатки клиническая симптоматика вначале весьма сходна с таковой при плечелопаточном периартрите. Принимая во внимание возраст больных,
можно понять то, что всем им первоначально был поставлен ди123
агноз плечелопаточного периартрита, и они получали тепловые
процедуры (5), массаж и т.п. Рентгенологическое обследование
производилось тогда, когда боль начинала принимать изнуряющий характер, беспокоила в ночное время, появлялась видимая
на глаз припухлость. Длительность процесса до поступления в
клинику колебалась от 3 до 13 месяцев (в среднем 9,7 месяца).
При осмотре обращала на себя внимание гипотрофия
мышц надплечья, ограничение подвижности в области плечевого сустава из-за болей. В отличие от иррадиирущих болей при
новообразованиях в области шейного отдела позвоночника и
шейном остеохондрозе, неврологическая симптоматика не выявлялась. У 6 больных на момент поступления в РНПЦТО определялась припухлость, болезненная при пальпации, интимно
спаянная с костью.
На рентгенограммах выявлены деструктивные изменения
в области акромиального отростка у 2 больных, в верхнем крае
лопатки – у 3, в теле и шейке лопатки – также у 3. Во всех наблюдениях поражение носило остеолитический характер. У 5
пациентов оно было бесструктурным, а у 3 – имело крупноячеистую структуру, что послужило основанием заподозрить у них
гигантоклеточную опухоль, так как именно эти больные были
более молодого возраста (32, 42 и 47 лет). Участки просветления
в лопатке были одиночными, неправильной формы, с нечеткими
изъеденными контурами.
Клинический пример: Больной В., 52 года, поступил в РНПЦТО с
диагнозом: ГКО правой лопатки. Беспокоят ноющего характера боли в течение года, постепенно ухудшалась функция плечевого сустава; по поводу плечелопаточного периартрита лечился амбулаторно по месту жительства, получал тепловые процедуры. Так как проводимое лечение эффекта не имело, был
обследован стационарно по месту жительства, и с предположительным диагнозом ГКО направлен в наш центр. При поступлении выявлена гипотрофия
мышц правого плечевого пояса, болезненная припухлость в области надплечья. На рентгенограмме – обширный ячеистой структуры очаг деструкции
тела лопатки и клювовидного отростка (Рис. 3.3.1-А). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Проведен консилиум с участием ортопедов и онкологов, решено провести экспресс-биопсию опухолевого очага, и
124
в случае злокачественного характера новообразования – выполнить скапулэктомию. Согласие больного получено, при интраоперационной биопсии
выявлены злокачественные клеточные элементы без четкой верификации,
произведена скапулэктомия. В месте поражения определяется вздутие и выступание опухоли на 6 см, новообразование мягкоэластичной консистенции.
Окончательный гистологический диагноз: Метастаз гипернефромы (Рис.
3.3.1-Б). Больной переведен в онкологический стационар по месту жительства, где ему выполнена нефрэктомия. Отдаленный результат неизвестен.
А
Б
Рис. 3.3.1. Больной В., 52 года.
А – рентгенограмма. Определяется ячеистого строения деструкция тела и клювовидного отростка, вторичный остеопороз головки плечевой кости.
Клинико-рентгенологический диагноз: ГКО.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение
×400. Клетки опухоли светлые, полигональные, четко очерченные, ядра компактные, гиперхромные. Строма разделяет опухолевые элементы на дольки.
Морфологический диагноз: Метастаз гипернефромы, светлоклеточный вариант.
Особенностью метастатических поражений лопатки является симптом «вздутия», причем при данной локализации он
наблюдался чаще, чем при метастатических поражениях других
отделов скелета. Нами он отмечен у 6 пациентов. Вздутие, по
всей вероятности, зависит не от природы первичного источника,
а является проявлением своеобразной реакции лопаточной кости
на внедрение опухоли. Обращала на себя внимание плавность
перехода контуров вздутого очага. Кортикальный слой кости
часто был резко истонченным, иногда вовсе отсутствовал на
125
значительном протяжении в связи с разрушением его растущей
опухолью и образованием экстраоссального компонента.
Морфологическое исследование произведено у всех
больных. У двух из них материал был получен путем пункционной биопсии, у 6 – удалена пораженная лопатка (скапулэктомия)
после предварительной биопсии. По характеру первичного очага
преобладал рак почки (5), рак желудка имел место в одном случае, у 2 больных выявлена метастатическая аденокарцинома из
невыясненного первичного очага. В нашем материале, как и по
данным других авторов, среди метастатических поражений лопатки преобладает рак почки. Создается впечатление, что имеется предрасположенность данной опухоли к метастазированию
именно в лопатку. Причем в четырех наблюдениях поражение
лопатки было со стороны пораженной почки, и только в одном –
с противоположной. Во всех 5 случаях метастазы рака почки
были солитарными, это подтверждается данными сцинтиграфии.
Изучение удаленных макропрепаратов показало, что в 5 из них
экстраоссальный компонент опухоли был отграничен от окружающих тканей фиброзной капсулой, и распространение его
шло в пределах соответствующего миофасциального образования. В одном случае (низкодифференцированный рак желудка)
опухоль инфильтративно прорастала поперечнополосатые
мышцы и была огромных размеров (с головку новорожденного
ребенка). Двум больным после пункционной биопсии и установления диагноза произведена нефрэктомия в онкологическом
стационаре, и вторым этапом – скапулэктомия у нас в центре. В
последующем они получали специальную терапию в различных
онкологических лечебных учреждениях.
Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики метастатических поражений с первичными опухолями лопатки. Их объединяет локализация опухолевого процесса. Наиболее характерно поражение шейки,
верхнего края и ости лопатки, клювовидного отростка. Такая
избирательность может быть обусловлена особенностями анатомического строения лопатки, неравномерным распределением
126
губчатого вещества кости – наибольшее его количество расположено именно в области шейки и ости лопатки.
Рентгенологическая картина первичных и вторичных новообразований лопатки во многом идентична – носит остеолитический характер, сопровождается вздутием кости.
Следует отметить, что даже самое тщательное клиникорентгенологическое исследование, КТ и МРТ не всегда позволяют разграничить первичное и вторичное поражение кости, так
как чаще всего какие-либо клинические проявления и лабораторные данные, свидетельствующие о наличии процесса во
внутренних органах, отсутствуют. Поэтому дифференциальная
диагностика должна основываться на результатах гистологического исследования материала из патологического очага.
Клинический пример: Больной В., 42 года, поступил в РНПЦТО с
жалобами на постоянные ноющего характера боли в области правой лопатки.
Болеет 6 месяцев, получал ФТЛ, которое давало временный эффект. При поступлении в области клювовидного отростка определяется болезненная припухлость 3×4 см. На рентгенограмме и КТ – деструкция тела лопатки в области суставной впадины и клювовидного отростка, с разрушением кортикального слоя (Рис. 3.3.2-А, Б). Выполнена пункционная биопсия; заключение – гипернефроидный рак (светлоклеточный вариант). Больной направлен
в РНПЦОМР, где диагноз подтвержден; рекомендована скапулэктомия с по-
А
Б
В
Рис. 3.3.2. Больной В. 42 года. Диагноз: Метастаз гипернефроидного рака.
А – рентгенограмма до операции. Значительная деструкция тела
лопатки, клювовидного отростка и суставного конца.
Б – КТ до операции. Большой мягкотканный компонент.
В – рентгенограмма макропрепарата.
127
следующим лечением в онкологическом диспансере по месту жительства.
Пациенту произведена скапулэктомия (Рис. 3.3.2-В), и он переведен в онкологический стационар по месту жительства.
Метастатические поражения проксимального отдела
плечевой кости имелись у 13 больных в возрасте от 46 до 70 лет
(в среднем – 57,8 лет). У всех наблюдаемых нами пациентов метастатическое поражение плечевой кости явилось начальным
признаком бессимптомной злокачественной опухоли внутренних органов. У 9 больных отмечены патологические переломы
плечевой кости.
Основной контингент больных с метастатическими поражениями был в возрасте от 50 до 70 лет, поэтому при жалобах
на боли им первоначально ставились диагнозы: остеохондроз,
радикулит, периартрит, и длительное время они лечились от
этих заболеваний. Характер начальных болей при метастазах в
проксимальный отдел плечевой кости такой же, как и при обострении остеохондроза и шейного радикулита. Тем не менее,
есть одно «но», на которое всегда следует обращать внимание:
интенсивность боли при метастатическом поражении постепенно усиливается, начавшись, они уже не исчезают. Особое внимание следует обращать на усиление болей от физиотерапевтических процедур. И еще один важный момент – это появление
или усиление ночных болей.
При изучении анамнестических данных особое значение
надо придавать выяснению причин хирургических операций,
даже если они производились много лет назад. Так, у одной
больной метастаз появился спустя более десяти лет после нефрэктомии по поводу рака. При изучении анализов мочи нужно
обращать внимание на наличие даже следов белка, единичных
эритроцитов, а при обнаружении таковых – тщательно исследовать мочевыводящую систему, проводить тщательное нефрологическое обследование больного.
У больных с длительными и упорными болями в области
плечевого сустава при отягощенном онкологическом анамнезе,
даже при отрицательных результатах обычного рентгенологиче128
ского обследования, необходимо провести более информативные диагностические исследования, такие как сцинтициграфия,
КТ, МРТ и др.
Начальным симптомом метастатического поражения при
раке почки (10) были боли ноющего характера в верхней трети
плеча, увеличивающиеся при нагрузке, болезненность и ограничение подвижности в плечевом суставе. Гистологические исследования Т.С.Беспалова показали, что при выходе опухоли за
пределы кости по периферии новообразования образуется капсула из надкостницы и реактивной соединительной ткани, отсутствует перифокальное костеобразование. Этим можно объяснить своеобразный характер болей при вторичном поражении
проксимального отдела плечевой кости.
При рентгенологическом исследовании при метастазе гипернефроидного рака почки чаще всего определялся очаг деструкции остеолитического характера, бесструктурный, с нечеткими изъеденными контурами (Рис. 3.3.3-А) и мягкотканным
А
Б
В
Рис. 3.3.3. Метастазы гипернефроидного рака. Рентгенограммы.
А – больной М., 70 лет. Остеолитический очаг деструкции.
Б – больной Ж., 57 лет. Мягкотканный компонент.
В – больной Д., 58 лет. Макропрепарат. Разрушение плечевой
кости на значительном протяжении.
129
компонентом (Рис. 3.3.3-Б). Следует отметить, что для метастатических поражений характерны значительных размеров, распространяющиеся на большом протяжении деструктивные изменения плечевой кости (Рис 3.3.3-В) при нерезко выраженном
болевом синдроме.
По рентгенологической картине можно выделить три
формы метастатического поражения: остеолитическую, остеобластическую и смешанную. Нами отмечена некоторая зависимость характера рентгенологических изменений от органной
принадлежности вторичной опухоли. Так, для метастазов рака
почки характерен остеолитический характер поражения, для рака щитовидной железы – остеосклеротический. Анализ нашего
материала показал, что больные с метастатическими поражениями длительное время находились под наблюдением невропатологов, терапевтов и лечились по поводу остеохондрозов, шейного радикулита, периартрита и др.
Гистологические исследования метастатических опухолей показали преобладание в данной локализации метастазов
светлоклеточного рака почки (9), реже встречались метастазы
рака желудочно-кишечного тракта (рак желудка и сигмовидной
кишки, 2), щитовидной железы (1) и аденокарциномы из невыясненного источника (1).
Метастатические поражения ключицы наблюдались у 4
пациентов в возрасте от 32 до 76 лет. Гистологически верифицированы метастаз эмбрионального рака яичка (больной 32 лет),
легкого, желудка и недифференцированной аденокарциномы.
Клинический пример: Больной М., 65 лет, поступил в РНПЦТО с
жалобами на боли в правом плечевом суставе и ограничение движений в нем.
Около 3 лет назад у пациента был перелом ключицы, после чего начали беспокоить периодические ноющего характера боли. Получал тепловые и другие
физиотерапевтические процедуры по поводу плечелопаточного периартрита.
В последнее время боли значительно усилились, появилась припухлость, которая начала быстро увеличиваться в размерах. При поступлении: в области
правой ключицы определяется припухлость, плотная на ощупь, болезненная,
размерами 8×10 см. Движения в правом плечевом суставе ограничены, внутренняя ротация болезненна. На рентгенограмме определяется полное разру-
130
А
Б
Рис. 3.3.4. Больной М., 65 лет.
А – рентгенограмма. Деструкция наружной трети ключицы с
разрушением кортикального слоя и патологическим переломом. \
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×400.
Диагноз: Метастаз аденокарциномы.
шение акромиального отдела ключицы (Рис. 3.3.4-А). Учитывая клиникорентгенологическую картину, у больного заподозрена злокачественная опухоль, ему произведена трепанбиопсия. Гистологический диагноз: метастатическая аденокарцинома, нельзя исключить перстневидно-клеточный рак (Рис.
3.3.4-Б). Больной переведен в онкологический диспансер по месту жительства, где у него выявлен рак желудка.
Метастатическое поражение грудины и ребер также
вызывает значительные трудности при дифференциальной диагностике с первичными новообразованиями. При выявлении очага у лиц пожилого возраста следует думать о возможности метастаза, необходимо тщательно обследовать внутренние органы.
В грудине очаги деструкции чаще локализуются в теле и
рукоятке. Заболевание, как правило, начинается с появления загрудинных болей ноющего характера, постепенно нарастающих
по интенсивности. Длительность процесса до поступления в
стационар составляет от 4 месяцев до 3 лет, т.к. пожилые люди
лечились от кардиологических заболеваний. Особенностью
рентгенологических изменений является наличие обширной деструкции остеолитического характера с разрушением задней и
передней кортикальной пластинок на значительном протяжении,
131
которые сохраняются в виде отдельных островков. Тень мягкотканого компонента гомогенной структуры, без четких контуров.
Нами наблюдались метастазы гипернефроидного рака у 2 пациентов, рака яичника – у 1, рака предстательной железы – у 1, и
рака легкого – у 1.
Клинический пример: Больная К., 61 год, переведена в РНПЦТО из
онкологического стационара для оперативного лечения с диагнозом: Хондросаркома грудины. Из анамнеза установлено, что считает себя больной в течение 3 лет, когда появилось небольшое выпячивание в области верхней части
грудины, долгое время лечилась от стенокардии и синдрома Титце; 10 лет
назад больной выполнено удаление яичника с надвлагалищной ампутацией
матки (малигнизированная киста яичника). При поступлении: в верхней части грудины определяется опухолевидное образование с двумя очагами: верхний 10,0×6,0 см, нижний 3,0×4,0 см, болезненные при пальпации, эластичной
консистенции. На рентгенограмме: в области сочленения рукоятки с телом
грудины определяется деструкция задней кортикальной пластинки и бугри-
А
Б
Рис. 3.3.5. Больная К. 61 год.
А – рентгенограмма. Опухолевидное образование с неровными
контурами, исходящее из внутренней кортикальной пластинки
и распространяющееся в переднее средостение.
Б – микрофото. Окраска гематоксилином и эозином. увеличение ×100.
Диагноз: Метастатическая папиллярная аденокарцинома яичника.
132
стая неравномерной плотности опухоль 8,0×5,0 см, внедряющаяся в переднее
средостение на 6 см (Рис. 3.3.5-А), по передней поверхности грудины в этой
области отмечается утолщение до 1 см, отодвигающее мягкие ткани кпереди.
Больной выполнена трепанбиопсия в двух точках; гистологически опухоль
построена из железистых структур с полиморфизмом клеток, наличием
псаммоматозных телец (Рис. 3.3.5-Б); морфологический диагноз: Папиллярная аденокарцинома яичника с метастазами в грудину. Больная переведена в
РНПЦОМР.
Данное наблюдение показывает сложность как клиникорентгенологической, так и морфологической диагностики по
данным пункционной биопсии. Следует обратить внимание на
одну важную деталь – где производить пункционную биопсию в
грудине, особенно при подозрении на метастатическое поражение? Они, как правило, локализуются в верхней трети грудины.
Поэтому пункция в нижней трети оказывается малоэффективной, т.к. опухолевой ткани здесь может и не быть.
При метастатическом поражении ребер дифференциальная диагностика в предоперационном периоде также бывает
затруднительна, т.к. в основном выявляются неспецифические
деструктивные изменения; боли в начальном периоде несильные, периодические, затем нарастают по интенсивности, беспокоят по ночам, припухлость появляется позже. Поэтому длительное время пациенты лечатся от межреберной невралгии.
Длительность заболевания от появления первых признаков до
поступления в РНПЦТО у наших пациентов (7) была от 6 месяцев до 2 лет. Поражались ребра от I до IX. Наиболее сложная
диагностика при локализации метастаза в I ребре. При поступлении в стационар общее состояние пациентов обычно удовлетворительное, все они были предварительно обследованы в онкологических диспансерах по месту жительства и поступали с
заключениями об отсутствии поражения внутренних органов.
Диагнозы направивших учреждений были различными: гигантоклеточная опухоль, костная киста, фиброзная дисплазия, хондросаркома. Последняя была «установлена» у больного с поражением стернального отдела IX ребра, у которого на рентгенограммах наряду с мелкими остеолитическими очагами деструк133
ции имелись очажки уплотнения, что придавало поражению
«крапчатый вид», столь характерный для хрящеобразующих
опухолей. При гистологическом исследовании оказалось, что
это был метастаз перстневидно-клеточного слизеобразующего
рака. Рентгенологическая картина отражала смешанный вариант
метастаза рака. В остальных наблюдениях деструкция была остеолитической.
Клинический пример: Больная З., 52 года, поступила в РНПЦТО с
жалобами на боли в левой половине грудной клетки и подреберье, преимущественно ночью. Считает себя больной в течение 16 месяцев, когда впервые
появились указанные жалобы. Лечилась по месту жительства от гастрита;
кроме медикаментозных препаратов получала ФТЛ (грязелечение, ультразвук, электрофорез с обезболивающими средствами), временами отмечала
улучшение, но в последние 3 месяца боли усилились. В областной больнице
по месту жительства выполнена
рентгенограмма реберного каркаса,
выявлена деструкция VIII ребра слева, направлена в РНПЦТО с диагнозом: Гигантоклеточная опухоль. При
поступлении видимой деформации
грудной клетки не наблюдается, при
пальпации – болезненность по ходу
VIII ребра слева. На рентгенограмме
определяется полный лизис VIII ребра с сохранением только головки и
шейки, на месте деструкции – бесструктурная мягкотканая тень с нечеткими контурами (Рис. 3.3.6).
Рис. 3.3.6. Рентгенограмма больБольная оперирована – произведено
ной З., 52 года.
вычленение VIII ребра с частичной
Деструкция VIII ребра,
резекцией VII ребра и удалением
мягкотканая бесструкопухоли единым блоком с частью
турная тень на месте его
плевры в пределах видимых здорорасположения.
вых тканей (опухоль на одном учаКлинический диагноз:
стке проросла плевру). МакроскопиГКО, литическая форма.
чески: ткань опухоли серо-розового
Гистологический диагцвета, напоминает «рыбье мясо» с
ноз: Аденокарцинома из
участками некрозов. Микроскопиченевыясненного источниски: в препаратах видна ткань опука.
холи, построенной по типу диффе-
134
ренцированной аденокарциномы с частыми фигурами атипичных митозов и
хорошо выраженной стромой. Гистологический диагноз: Метастаз аденокарциномы из невыясненного источника. Больная переведена в РНПЦОМР, где
у нее был выявлен рак желудка.
Дифференциальная диагностика метастатических поражений ребер должна проводиться не только с их опухолями, но
и с мягкоткаными новообразованиями грудной стенки, легких,
плевры и др.
Таким образом, для своевременной диагностики опухолей и опухолеподобных поражений плечевого пояса, грудины и
ребер необходима повышенная онкологическая настороженность. При неэффективности проводимого консервативного лечения, недостаточно точной верификации нозологической формы патологического процесса следует применять современные
методы обследования (КТ, МРТ, сцинтиграфию) и биопсию с
тщательным гистологическим исследованием, а в сомнительных
и особо сложных случаях целесообразно проводить консилиум с
участием онкологов, ортопедов и морфологов.
135
Литература
1. Алексеев Г.А., Андреева Н.Е. Миеломная болезнь.- М.: Медицина, 1966.
2. Астахова Е.И. К рентгенодиагностике гемангиом костей //
Ортопед., травматол. и протезир., 1963.- №8.- С. 51-54.
3. Берченко Г.H. Солитарная эозинофильная гранулема кости //
Архив патол.,1995. -№1.- С. 27-34.
4. Виноградова T.П., Голубев Н.А. О хондробластоме // Арх.
патол., 1960.- Вып. 7.- С. 20-25.
5. Виноградова T.П. Опухоли костей.- М.: Медицина, 1973.
6. Виноградова Т.П., Липкин С.И. Хондромиксоидная фиброма
// Арх. патол., 1975.- Вып. 4.- С. 84-85.
7. Лаврищева Г.И. О сущности остеоидных остеом // Арх. патол., 1991.- Вып. 6.- С. 24-28.
8. Липкин С.И. Злокачественная хондробластома кости (к вопросу о вариантах строения и гистологической диагностике)
//Apx. патол., 1995.- Вып. 1.- С. 23-27.
9. Маркочев А.Б. Некоторые вопросы морфологии и дифференциальной диагностики остеосарком: Автореф. дисс. …
канд. мед. наук.- Л., 1969.
10. Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б. Опухоли и опухолеподобные
заболевания костей.- СПБ, 2007.
11. Некачалов В.В. Патология костей и суставов.- СПб: Сотис,
2000.
12. Пашкевич Л.А. Диагностика опухолей лопатки: методические рекомендации.- Минск, 1996.
13. Слонимская Е.М. Первичная ретикулосаркома кости // В кн.:
Опухоли костей (клиника, диагностика, лечение).- Томск:
Изд-во Томского университета, 1990.- С. 224-230.
14. Соловьев Ю.Н. Саркома Юинга // Вопр. онкол., 2002.- №1.С. 7-17.
15. Феденко Ф.Н., Синюков П.А. Доброкачественная фиброзная
гистиоцитома кости // Архив патол., 1989.- №8.- С. 74-77.
136
16. Шерман Л.А., Михайлов И.Г., Кузьмина Л.Г., Дорошко И.Г.
Паростальная остеогенная саркома плеча // Вестн. рентгенол.
радиол., 1999.- №2.- С. 40-42.
17. Adler С. Hemangioma of bone // In: Bone Diseases, Berlin:
Springer, 2000.- P. 370-375.
18. Antonescu С., Erfandos R., Huvos А. Primary fibrosarcoma and
malignant fibrous histiocytoma of bone – comparative ultrastructural study: evidence of а spectrum of fibroblastic differentiation
// Ultrastruct. Pathol., 2000.- V. 24.- P. 83-91.
19. Aoki I., Moser R., Vinb Т. Giant cell tumor of the scapula. А review of 13 cases // Skeletal. Radiol., 1989.- V. 18.- P. 427-434.
20. Вааг J., Burkes R., Bell R., Blackstein М., Fernandes В., Lander
F. Primary non-Hodgin's lymphoma of bone. А clinicopathologic
study // Cancer., 1994.- N 73.- P. 1194-1199.
21. Bartl R., Frisch В., Fetch-Moghadam А., Kettner G., Jaeger К.,
Sommerfeld W. Histologic classification and staging of multiple
myeloma // Am. J. Clin. Pathol., 1987.- V. 87.- P. 342-355.
22. Bataille R., Sany J. Solitary myeloma: clinical and prognostic
features of review of 114 cases // Cancer, 1981.- N 48.- P. 845851.
23. Bertoni F., Capanna R., Calderoni P., Bacchini P., Campanacci
М. Primary central (medullary) fibrosarcoma of bone // Semin.
Diagn. Pathol., 1984.- V. 1.- P. 185-198.
24. Bertoni F., Саlderoni Р., Bacchini Р. Benign fibrous histiocytoms
of bone // J. Bone Joint Surg. [Аm.], 1986.- V. 68.- P. 1225-1230.
25. Bleiweiss I., Klein М. Chondromyxoid fibroma. Report of six
cases with immunohistochemical studies // Mod. Pathol., 1990.V. 3.- P. 664-666.
26. Brein Е., Mirra J., Lucr J. Benign and malignant cartilage tumors
of bone and joint // Skeletal. Radiol., 1999.- V. 28.- P. 1-20.
27. Campanacci М., Cervellati G. Osteosarcoma. А review 345 cases
// Ital. J. Orthop. Traumatol., 1975.- V. 1.- P. 5-22.
28. Campanacci М., Baldini N., Bariani S., Sudanese А. Giant-cell
tumor of bone // J. Bone Joint Surg. [Am.], 1987.- N 69.- P. 106114.
137
29. Chapurlat R., Meuneir P. Fibrousa dysplasia of bone // Baittieres
Best. Pract. Clin. Reumatol., 2000.- V. 14.- P. 385-398.
30. Clarke В., Xipell J., Thomas D. Benign fibrous histiocytoma of
bone // Am. J. Surg. Pathol., 1985.- V. 9.- P. 806-815.
31. Clayton F., Butler J., Ayala А., Ro J., Zornoza I. Non-Hodgin's
lymphoma in bone. Раthоlogic and radiologic features with clinical correlates // Cancer., 1987.- N 60.- P. 2494-2501.
32. Della Rocca С., Huvos А. Osteoblastoma: varied histological
рrеsеntatins with а benign clinical course. An analysis of 55
саsеs // Аm. J. Surg. Pathol., 1996.- V. 20.- P. 841-850.
33. Dosoretz D., Raymond А., Murphy G. Primary lymphoma of
bone: the relationship of mоrphologic diversity to clinical behavior// Cancer, 1982.- N 50.- P. 1009-1014.
34. Frassica D., Frassica F., Schray М., Sim F., Kyle R. Solitary
plasmacytoma of bone. Mayo Clinic experience // Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys., 1989.- V. 16.- P. 43-48.
35. Frassica F., Waltrip R., Sponseller P., Ма L., McCarthy Е. Clinicopathologic features and treatment of osteoid osteoma and osteoblastoma in children and adolescents // Orthop. Clin. Nоrth.
Am., 1996.- V. 27.- P. 559-574.
36. Gitelis S., Bertion F., Ricci P., Campanacci М. Chondrosarcoma
of bone. The experience at the Istituto Ortopedico Rizzoli // J.
Bone Joint Surg. [Am.], 1981.- V. 63.- P. 1248-1257.
37. Gherfinzoni F., Rock М., Ricci P. Chondromyxoid fibroma. The
experience at the Instituto Ortopedico Rizzoli // J. Bone Joint
Surg. [Am.], 1983.- V. 65.- P. 198-204.
38. Healey J., Lane J. Chondrosarcoma / Clin. Оrthор., 1986.- V.
204.- P. 119-129.
39. Kissane J., Askin F., Fuikes М., Stratton L., Shirleu S. Ewing's
sarcoma of bone. Clinicopathologic aspects of 303 cases from the
intergroup Ewing's sarcoma study // Hum. Pathol., 1983.- V. 14.P. 773-779.
40. Kurt А., Unni К., Sim F., McLeod R. Chondroblastoma of bone
// Hum. Pathol., 1989.- V. 20.- P. 965-976.
138
41. Lucas D., Unni К., McLeod R., О’Lonnor М., Sim F. Osteoblastoma: clinicopathologic study of 306 cases // Hum. Pathol.,
1994.- V. 25.- P. 117-134.
42. Makley J., Carter J. Eosinophilic granuloma of bone // Clin. Orthop., 1986.- V. 204.- P. 37-44.
43. Marcove R., Heelan R., Huvos А., Healey J., Lindegue В. Osteoid osteoma. Diagnosis, localization and treatment // Clin. Оrthор.,
1991.- V. 254.- P. 197-201.
44. Martinez V., Sissons H. Aneurysmal bone cyst. А review of 123
cases including primary lesions and those secondary to other
bone pathology // Cancer, 1988.- N 61.- Р. 2291-2304.
45. Masui F., Ushigome S., Fujii К. Giant-cells tumor of bone: а clinicopathologic study of prognostic factors // Pathol. Int., 1998.V. 48.- P. 723-729.
46. McDonald D., Sim F., McLeod R., Dahlin D. Giant-сеll tumour
of bone // J. Bone Joint Surg. [Am.], 1986.- V. 68.- P. 235-242.
47. Mirra J., Gold R., Downs I., Eckardt J. А new histologic
аpproach to the differentiation of enchondroma and chondrosarcoma of the bone. А clinicopathologic analysis of 51 cases //
Clin. Orthop., 1985.- V. 201.- P. 214-237.
48. Mirra J. Bone tumors. Clinical, radiologic and pathologic correlations. — Philadelphia: Lea&Febiger, 2000.
49. Okada К., Frassica F., Sim F., Beabout I., Bond J., Unni К. Parosteal osteosarcoma. А clinicopathological study // J. Bone Jоint
Surg. [Am.], 1994.- V. 76.- P. 366-378.
50. Ostrowski М., Unni К., Banks P. Malignant lymphoma of bone //
Cancer, 1986.- N 58.- P. 2646-2655.
51. Park Y., Unnii К., McLeod R., Pridchard D. Osteofibrous dysplasia. Clinicopathologic study of 80 cases // Hum. Pathol., 1993.V. 24.- P. 1339-1347.
52. Sara А., Ауаlа А., el-Naggar М., Raimond А., Murray I. Giantcell tumor of bone // Cancer, 1990.- N 66.- P. 2186-2190.
53. Springfield D., Capanna R., Gherlinzoni F., Picci P., Campanacci
M. Chondroblastoma. А review of seventy cases // J. Bone Joint
Surg. [Am.], 1985.- V. 67.- P. 748-755.
139
54. Schajowicz P. Tumor and tumorlike lesions of bone and joints.
Pathology, radiology and treatment. New York, 1994.
55. Spouge А., Thain L. Osteoid osteoma: MR imaging revisited //
Clin. Imaging, 2000.- V. 24.- P. 19-27.
56. Sukpanichnant S., Cousar J., Leelasiri А., Graber S., Greer J.,
Collins R. Diagostic сriteria and histologic grading in multiple
myeloma. Histologic and immunohistologic analisis оf 176 case
with clinical correlation // Hum. Pathol., 1994.- V. 25.- Р. 308318.
57. Wenger D., Wold L. Benign vascular lesions of bone: radiologic
and pathologic features // Skeletal Radiol., 2000.- V. 29.- P. 6374.
58. Yokoyama R., Tsuneyoshi М., Enjoji М., Shinohara N., Masuda
S. Prognostic factors of fibrous histiocytoma of bone. А clinical
and histopathologic analysis of 34 cases // Саncer, 1993.- N 72.P. 1902-1908.
140
Глава IV. ОПЕРАТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ГРУДИНЫ И РЕБЕР
В предоперационном периоде очень важно установить
правильный диагноз с верификацией нозологической формы новообразования и уточнением агрессивности процесса, подтвержденного морфологически. Место биопсии должно быть выбрано рационально, чтобы оно в последующем было удалено при
основной операции. Показания к сохранным оперативным вмешательствам указаны при описании клинико-рентгено-морфологической структуры каждой нозологической формы опухоли в
главе III. Здесь мы отметим, что противопоказанием для сохранной операции является распространение злокачественной опухоли на сосудисто-нервный пучок и прорастание ее в грудную
клетку. В последние десятилетия ряд авторов стремятся сгруп-
А
Б
В
Рис. 4.1. Классификация резекций плечевого пояса при опухолях
(по П.Х.Шугабейкеру, М.М.Малауэру, 1996)
Тип 1 – Внутрисуставная резекция плечевой кости.
А Тип 2 - Частичная резекция лопатки.
Тип 3 – Полное внутрисуставное удаление лопатки.
Тип 4 – Внутрисуставная резекция лопатки и головки плеча.
Б
Тип 5 – Внесуставная резекция плечевой кости и суставной
впадины лопатки.
В Тип 6 – Внесуставная резекция плечевой кости и полное удаление лопатки.
141
пировать существующие оперативные способы на плечевом
поясе и классифицируют их в зависимости от распространенности и агрессивности опухолевого процесса [1, 10, 15, 28, 37, 38,
42]. Так, П.Х.Шугабейкер, М.М.Малауэр [42] в своей монографии «Хирургия сарком мягких тканей и костей» приводят классификацию резекций плечевого пояса, включающую шесть типов (Рис. 4.1).
В каждом типе характеризуется сохранение или иссечение мышц: А – отводящие мышцы плеча сохранены; Б – отводящие мышцы резецированы или полностью удалены. Оперативные вмешательства, относящиеся к категории А, производятся в пределах анатомической структуры, а относящиеся к категории Б – при выходе новообразования за анатомическую структуру. В большинстве случаев резекции типа I, II, III выполняются по поводу доброкачественных опухолей или, реже, при высокодифференцированных злокачественных новообразованиях.
Резекции типа IV, V, VI чаще выполняются при саркомах лопатки и плечевой кости в комплексном лечении средней и высокой
степени злокачественности.
С.Т.Зацепин [18] предлагает свою классификацию, основанную на богатом личном опыте оперативного лечения костных опухолей, особенно плечевого пояса.
1. Краевая резекция лопатки.
2. Резекция суставного конца лопатки с аллопластикой или эндопротезированием.
3. Резекция тела лопатки с оставлением суставного конца.
4. Удаление лопатки – скапулэктомия.
5. Межлопаточно-грудная резекция (плече-лопаточная резекция при злокачественных опухолях верхнего конца плечевой кости).
6. Реплантация верхней конечности на сосудисто-нервном
пучке.
7. Удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с
последующим эндопротезированием плечевой кости (операция Зацепина).
142
В нашей работе будут излагаться оперативные вмешательства на лопатке, ключице, проксимальном отделе плечевой
кости, грудине и ребрах.
4.1. Хирургические технологии при опухолях и
опухолеподобных поражениях лопатки
Оперативные вмешательства у 85 пациентов выполнены
при доброкачественных новообразованиях, в том числе при остеоме – 13, остеоид-остеоме – 3, хондроме – 5, остеохондроме –
54, хондробластоме – 1, гигантоклеточной опухоли – 7, гемангиоме – 1, костной кисте – 1. Оперативные вмешательства при
первично-злокачественных опухолях выполнены у 14 пациентов, в том числе при хондросаркоме – 8, саркоме Юинга – 3,
злокачественной лимфоме – 1, миеломе – 1, фибросаркоме – 1.
При метастатическом поражении лопатки оперировано 6 пациентов. Всего с доброкачественными и злокачественными новообразованиями лопатки оперативные вмешательства выполнены
у 105 больных.
Хирургические доступы к лопатке при новообразованиях
в ней. В зависимости от локализации опухоли, структуры и распространенности процесса при планировании оперативного
вмешательства применяются различные доступы. Они могут
быть сгруппированы в две категории: а – малоинвазивные (частичные), когда речь идет о резекции лопатки вместе с опухолью;
б – обширные, когда необходимо обнажить всю лопатку для
удаления ее или выполнить более объемную операцию – межлопаточно-грудную резекцию [2, 18, 26, 30, 46]. Первая группа
доступов выполняется при доброкачественных неагрессивных
новообразованиях (остеома, остеоид-остеома, остеохондрома,
костная киста, ячеистая форма ГКО), вторая – при агрессивных
доброкачественных, с разрушением кортикального слоя или переходом на смежные структуры и злокачественных опухолях
(литическая форма ГКО, хондросаркома, фибросаркома и др.).
143
Выполнялись следующие оперативные вмешательства:
1) краевая и секторальная резекция – 55 случаев;
2) обширная секторальная или сегментарная резекция – 20 (в
т.ч. с костной пластикой суставной впадины);
3) скапулэктомия – 15;
4) межлопаточно-грудная резекция – 9;
5) межлопаточно-грудная ампутация – 6.
В случаях расположения опухоли вблизи
вертебрального края лопатки разрез ведут дугообразно вдоль этого края,
обнажают и отсекают
мышцы, прикрепляющиеся
к нему, оттягивают латерально
трапециевидную
мышцу (Рис. 4.1.1-А). Если
необходимо
обнажить
Рис. 4.1.1. Хирургические доступы к
внутреннюю поверхность
лопатке:
лопатки, то раздвигают
А – к вертебральному краю;
или рассекают волокна
Б – по Лангенбеку-Олье (для
подлопаточной
мышцы.
удаления всей лопатки).
Несколько труднее доступы к верхнему краю лопатки, а также к ее телу и суставному
концу. Наиболее распространен задний доступ для обнажения
всей лопатки – по Лангенбеку-Олье (Рис. 4.1.1-Б) [2, 58].
В ряде случаев приходится пользоваться переднезадним
доступом и видоизменять его в зависимости от ситуации [18,
24]. С.Т.Зацепин предложил производить скапулэктомию из
двух доступов: передний – между дельтовидной и большой
грудной мышцами. Из этого доступа отсекают от клювовидного
отростка лопатки сухожилия трех мышц, осуществляют мобилизацию сосудисто-нервного пучка, который отводят книзу, перевязывают поперечную артерию лопатки, затем рассекают капсулу плечевого сустава и сухожилие подлопаточной мышцы. В
144
последующем он начал
продлевать разрез кнаружи
и вверх, чтобы рассечь
ключично-акромиальный
сустав и мобилизовать переднюю поверхность тела
лопатки. Задний доступ:
разрез выполняется по
вертебральному краю лопатки и ости, головка плеРис. 4.1.2. Хирургические доступы к
чевой кости подвешиваетлопатке:
ся к ключице лавсановой
А – Передне-задний доступ
лентой (Рис. 4.1.2-А).
по С.Т.Зацепину для удалеВ.Д.Чаклин
[37]
ния лопатки: передний разрез
предложил резекцию сус– между дельтовидной и
большой грудной мышцами;
тавного конца лопатки с
задний – по вертебральному
сохранением
частичной
краю лопатки;
функции
плечевого
сустаБ – Резекция суставного конва. Доступ передневнутца лопатки и наружной части
ренний с резекцией наключицы по В.Д.Чаклину –
отделение от клювовидного
ружной части ключицы,
отростка трех, прикрепляювыделением
сосудистощихся к нему, сухожилий, оснервного
пучка,
отсеченитеотомия наружной части
ем длинной головки m. biключицы и тела лопатки, удаceps brahii, вскрытием сусление единым блоком с опухолью.
тава, отсечением 3 сухожилий (m. pecthoralis min.,
m. coracobrachialis, m. biceps brachii) от клювовидного отростка
и выделением его. Дальше производится остеотомия тела лопатки, и опухоль удаляется единым блоком с клювовидным отростком. Головку плеча вправляют так, чтобы она примыкала к
мышцам, покрывающим грудную клетку (Рис. 4.1.2-Б).
145
А
Б
Рис. 4.1.3. Схема реконструктивной операции при рецидиве гигантоклеточной опухоли верхней части лопатки по М.И.Куслику.
А – верхне-внутренняя часть тела и лопаточная ость вздуты
и поражены новообразованием.
Б – верхняя половина лопатки вместе с отростками и суставной площадкой отсутствуют. Головка плечевой кости расщепом соединена с наружным краем лопатки. Верхневнутренний край лопатки с прикрепляющейся трапециевидной мышцей подшит к внутреннему углу.
В случае поражения верхнего конца лопатки М.И.Куслик
(цит. по В.Д.Чаклину [37]) предложил оригинальную сохранную
операцию при гигантоклеточной опухоли, когда после резекции
пораженного участка лопатки, выполнил артродез между головкой плеча и наружным краем лопатки, а также укрепил лопатку
пришиванием участка верхнего угла ее вместе с мышцами и акромиальным концом (Рис 4.1.3-А). Разрез выполняется в проекции лопаточной ости, затем поворачивается кпереди до плечевого сустава. Отделяются дельтовидная и трапециевидная мышцы
от лопаточной ости, отсекается небольшой участок неизмененной кости у внутреннего края лопатки вместе с прикрепляющейся мышцей, поднимающей угол лопатки и неизмененный конец
146
акромиона. Вскрывается плечевой сустав, иссекается суставная
сумка, вывихивается головка плечевой кости, двуглавая и трехглавая мышцы отделяются от лопатки. Остеотомируется поперечно лопатка ниже опухоли. Головка плечевой кости обезхрящивается, в ней делается паз для внедрения оставшейся части
лопатки. Сохранившаяся верхняя пластинка лопатки вместе с
прикрепленной мышцей фиксируется к внутреннему краю оставшейся части. Конец акромиона фиксируется к плечевой кости (Рис. 4.1.3-Б).
При доброкачественных опухолях тела лопатки с разрушением субхондральной пластинки сустава у молодых пациентов в РНПЦТО разработан и применен в клинике способ секторальной резекции с аутопластикой суставной части cavitas glenoidalis (И.Р.Воронович, О.А.Соколовский) [35]. Метод осуществляется следующим способом: из доступа по ходу sulcus deltoideo-pectoralis и затем по передней поверхности ключицы до
средней трети выполняют поднадкостничную остеотомию ее.
Подключичный сосудисто-нервный пучок отводят книзу и кнутри. Подлопаточную мышцу пересекают у места прикрепления к
плечевой кости. После вскрытия плечевого сустава и отсечения
caput longus m.bicepitis brachii производят ревизию головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Клювовидный отросток остеотомируют в пределах здоровых тканей на протяжении
1 см от его верхушки и отводят вместе с прикрепляющимися к
нему сухожилиями m.m. coracobrachialis, pectoralis minor, caput
brevis m.bicepitis. Ключицу остеотомируют в латеральной части
ее, а акромиальный отросток – на расстоянии 1-2 см от акромиально-ключичного сочленения. После выделения опухоли производят резекцию пораженной кости в пределах здоровых тканей. Удаляемый фрагмент включает верхнюю часть суставной
поверхности лопатки с участком шейки, часть лопаточного
гребня и основание акромиального и клювовидного отростков
единым блоком вместе с опухолью (Рис. 4.1.4). Из крыла подвздошной кости берут аутотрансплантат соответствующего размера, вставляют в дефект лопатки так, чтобы вогнутая часть его
147
соответствовала впадине, и фиксируют 2 шурупами. Ключица
фиксируется пластиной, верхушка клювовидного отростка
вместе с прикрывающими сухожилиями трансоссально фиксируется к трансплантату.
Рис. 4.1.4. Схема операции удаления доброкачественной опухоли (хондробластома) суставной части лопатки.
А – до операции;
Б – после иссечения пораженного участка и остеотомии ключицы;
В – после завершения операции. Дефект заполнен аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости с хорошей конгруэнтностью суставных поверхностей, фрагменты ключицы фиксированы пластиной.
Клинический пример: Больная В., 15 лет, поступила в клинику с диагнозом: хондробластома левой лопатки? Клинически по передней поверхности левого плечевого сустава в проекции передневнутреннего квадранта суставной поверхности лопатки, непосредственно над головкой плечевой кости,
определяется безболезненное бугристое образование плотной консистенции.
Движения в плечевом суставе ограничены, умеренно болезненны, в локтевом
– в полном объеме, безболезненны. Ангионеврологических расстройств со
стороны верхней конечности нет. Рентгенологически определяется очаг деструкции шейки левой лопатки размером 6×4 см с поражением двух третей
суставной поверхности лопатки (Рис. 4.1.5-А). В области основания клювовидного отростка прослеживаются два небольших очага деструкции, соединяющихся с основным очагом. Нижняя треть суставной поверхности лопатки
интактна. Умеренный остеопороз костей плечевого пояса. На МРТ виден округлой формы очаг деструкции с четкими контурами (Рис. 4.1.5-Б). Гистологический диагноз по биопсии: хондробластома (без признаков агрессивности). Во время операции выполнена резекция опухоли лопатки в пределах
здоровых тканей с аутопластикой образовавшегося дефекта участком крыла
подвздошной кости по описанному выше способу. Послеоперационный пе-
148
риод протекал без осложнений. Контрольная рентгенография через 1 год после вмешательства – конгруэнтность суставных поверхностей сохранена,
консолидация трансплантата полная (Рис. 4.1.5-В). Спустя пять лет после
операции рецидива опухоли не выявлено, болей не отмечает, операцией довольна, движения в плечевом суставе в достаточном объеме. Рентгенологически: достигнутая в результате вмешательства анатомически правильная форма суставной поверхности лопатки сохранена, прослеживается перестройка
трансплантата, фиксированного двумя шурупами. Суставная щель хорошо
прослеживается. Наступила консолидация ключицы.
А
Б
В
Рис. 4.1.5. Больная В., 15 лет.Диагноз: Хондробластома левой лопатки.
А – рентгенограммы до операции: определяется деструкция тела и суставной впадины лопатки;
Б – МРТ до операции: значительных размеров мягкотканое образование тела лопатки, разрушающее субхондральную пластинку впадины. Костная структура головки плеча и лопатки за
пределами очага поражения сохранена;
В – рентгенограммы через 1 год после реконструкции. Конгруэнтность сочленяющихся поверхностей хорошая, отведение
плеча достаточное.
Данный способ обеспечивает восстановление анатомически правильной формы суставной поверхности лопатки за счет
149
сохранения ее интактной части и аутопластики образовавшегося
дефекта участком крыла подвздошной кости. Использование аутотрансплантата создает предпосылки для достижения консолидации в оптимальные сроки, снижает риск возникновения осложнений инфекционного генеза и тугоподвижности плечевого
сустава. В результате использования аутотрансплантата, повторяющего кривизну суставной поверхности лопатки, обеспечивается максимальное приближение формы ее суставной поверхности к анатомически правильной, что создает оптимальные условия для последующей нормальной биомеханической функции
плечевого сустава, улучшения исходов лечения и качества жизни пациента.
Как отмечено выше, наибольшее количество новообразований в лопатке приходится на остеохондрому (костнохрящевые экзостозы) – 54 наблюдения. Если они располагаются
поверхностно и распространяются дорсально, то удаление их не
представляет больших затруднений. В случаях значительных
А
Б
Рис. 4.1.6. Больной К., 22 года. Диагноз: Остеохондрома лопатки.
А – рентгенограмма. Пунктиром намечена линия сечения.
Б – КТ. Экзостоз вдавливается в межреберный промежуток.
Больной оперирован. Доступ по медиальному краю лопатки.
Раздвинута подлопаточная мышца, обнажен экзостоз размерами 7×5×4 см, на широкой ножке; резецирован в пределах здоровых тканей. Осмотр через 1,5 года – признаков рецидива нет.
150
размеров экзостоз на внутренней поверхности лопатки при движении и даже дыхании вызывает болезненность и гипотрофию
ребер от давления (Рис. 4.1.6). В подобных случаях следует удалять экзостоз у основания в пределах здоровых тканей. Раневую
поверхность целесообразно коагулировать и снять нагар. «Сбивать» экзостозы не следует, т.к. они часто рецидивируют, лучше
удалять с частью здоровой кортикальной пластинки [4, 47].
При злокачественных опухолях лопатки необходимо
тщательно обследовать больного, чтобы принять окончательное
решение о характере и объеме оперативного вмешательства.
Следует учитывать темп роста, локализацию, распространенность, особенности гистологической структуры и клинического
течения. Необходимо уточнить состояние внутренних органов,
нет ли метастазов. Особенно ценную информацию дает гистологическая структура новообразования.
В лопатке наиболее часто, по сравнению с другими первичными злокачественными новообразованиями данной локализации, встречаются хондросаркомы (около 70%). По нашему
мнению, при хондросаркомах низкой и средней степени злокачественности, когда опухоль еще не распространилась на мягкие
ткани, показана скапулэктомия. Если в процесс вовлечены окружающие мягкие ткани, скапулэктомия дополняется резекцией
плечевого сустава. В случаях сарком высокой степени злокачественности показано комплексное лечение в онкологическом
лечебном учреждении (по показаниям может быть выполнена
межлопаточно-грудная резекция). Если опухоль проросла не
только мягкие ткани, но и сосуды, лучше применить вначале
специальное лечение, а затем межлопаточно-грудную ампутацию. Объем и последовательность лечебных мероприятий следует согласовывать с онкологами.
Как отмечено выше, для выполнения скапулэктомии
предложено несколько доступов:
Обычная скапулэктомия выполняется следующим образом. Делают Т-образный разрез (по Лангенберку-Олье) или его
ведут вдоль вертебрального края лопатки, загибая кверху по на151
правлению к акромиальному отростку. Послойно отсекают от
верхнего края лопатки m.m. levator scapulae, omohyoideus, затем
m. rhomboideus, serratus ant., а у наружного ее края – m. teres major et minor, cap. longum bicepitis brachii, caput long m. tricepitis
brachii. От клювовидного отростка отсекают сухожилия трех
мышц: малой грудной, клювовидно-плечевой и короткой головки двуглавой. Следует щадить магистральные сосуды и нервы и
помнить, что подключичные сосуды и нервы близко проходят
около клювовидного отростка (несколько кнутри от него).
Вскрывают плечевой сустав, вывихивают головку плечевой кости, отсекают верхушку клювовидного отростка, оттягивают лопатку вместе с опухолью от грудной клетки и удаляют ее. Следует отметить, что из чисто заднего доступа для того, чтобы мобилизовать клювовидный отросток, необходимо сравнительно
сильно оттягивать лопатку назад. Если опухоль не располагается
по передней поверхности лопатки вблизи клювовидного отростка, то это можно сделать, но при поражении клювовидного отростка существует опасность повреждения опухоли и сосудов
или отрыва части отростка от лопатки, поэтому мы предпочитаем переднезадний доступ [18].
Межлопаточно-грудная резекция. Т.И.Тихов (1914), а затем Б.Э.Линберг (1922) предложили удаление лопатки вместе с
ключицей и резекцией верхней трети плечевой кости при злокачественных опухолях плечевого пояса. Разрез ведут вдоль ключицы, от ее медиального отдела и дальше между большой грудной и дельтовидной мышцами на плече, выделяют v.cephalica до
подключичной вены. Если опухоль небольшая, то вену сохраняют, при значительных размерах – перевязывают и пересекают.
Затем производят отсечение сухожилия m. pectoralis major от
плечевой кости и трех мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку лопатки. В глубине раны располагается сосудистонервный пучок, покрытый рыхлой клетчаткой. Пересекают
ключицу на границе средней и наружной части. Подключичную
мышцу осторожно выделяют и пересекают, послойно обнажают
на всем протяжении сосудисто-нервный пучок, тщательно отде152
ляют его от лимфатических узлов, клетчатки и смещают книзу.
Затем выделяют, перевязывают и пересекают a. transversa scapulae, нисходящую ветвь a. transversa colli и circumflexa scapuli.
После этого перевязывают a. circumflexa humeri ant. et post., отодвигают книзу n. musculocutaneus и n. axillaris, при необходимости выделяют лучевой нерв, пересекают мышцы плеча и апериостально остеотомируют плечевую кость. В случаях опухоли
тела лопатки оставляют дистальную часть дельтовидной мышцы, а плечевую кость пересекают ниже места прикрепления лопаточных мышц. При поражении акромиального отростка лопатки иссекают дельтовидную мышцу, затем выполняют разрез
в области надплечья, огибая выступающую часть опухоли. После мобилизации лопатки удаляют ее единым блоком с дистальным отделом ключицы и верхним отделом плечевой кости и окружающими мышцами. При типичной операции ТиховаЛимберга плечевая кость не подшивается к ключице (рука свисает). В последующем эту операцию многие авторы модифицировали [18].
Н.Е.Махсон [24] предложил передний доступ продлить
кверху на надплечье и соединить с задним доступом по вертебральному краю лопатки. Он производит пересечение сухожилий
подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышц,
после чего широко обнажается шейка лопатки и суставная капсула. Капсула не вскрывается, шейка лопатки пересекается у самой суставной поверхности, акромиальный отросток отсекается
так, чтобы он остался в связи с ключицей. Однако при значительном распространении целесообразнее выполнять скапулэктомию с вычленением сустава и части ключицы. Межлопаточно-грудная резекция и плечелопаточная резекция – это одна и та
же операция. Показания к выполнению первой – злокачественные опухоли лопатки, второй – опухоли верхнего конца плечевой кости, когда процесс вышел за ее пределы в мышцы [25].
153
Приводим клинические примеры:
Больной X., 24 года. Страдает болями в левом плечевом суставе в течение 1 года. Лечился амбулаторно, получал физиопроцедуры, но значительного облегчения не отмечал. Последние 3 месяца боли стали сильными, беспокоят по ночам. При обследовании в областной больнице выявили новообразование лопатки. Поступил в РНПЦТО для уточнения диагноза и лечения.
На рентгенограмме – лопатка вздута, видны очаги деструкции в костях плечевого сустава (Рис. 4.1.7-А). Выполнена пункционная биопсия, гистологический диагноз: Хондросаркома средней степени дифференцировки. Предложена ампутация, от которой пациент отказался. Выполнена экстирпация лопатки, плечевого сустава, верхней трети плечевой кости и акромиального
конца ключицы (Рис. 4.1.7-Б). Плечевая кость подвешена к ключице на лавсановой ленте. В течение 2 лет наблюдений рецидива опухоли не выявлено,
функция удовлетворительная, больной операцией доволен.
А
Б
Рис. 4.1.7. Рентгенограммы больного X., 24 года. Хондросаркома лопатки.
А – До операции: лопатка вздута, видны очаги деструкции в
костях плечевого сустава;
Б – После операции: плечевая кость подвешена к ключице на
лавсановой ленте.
Больная К., 43 года, поступила в РНПЦТО с диагнозом: Опухолевидное образование тела лопатки. Из анамнеза: беспокоят боли в левом плечевом
суставе в течение 7 месяцев. Лечилась амбулаторно с применением физиопроцедур без эффекта. В последние 1,5 месяца боли усилились, особенно по
ночам. Обследовалась в областной клинической больнице, выявлен очаг деструкции в теле лопатки. При поступлении: Общее состояние больной удовлетворительное, беспокоят боли в суставе, особенно при отведении и ротации
плеча. На рентгенограмме (Рис. 4.1.8-А) определяется большой очаг деструкции в теле и шейке лопатки с частичным разрушением субхондральной кост-
154
А
Б
Рис. 4.1.8. Больная К., 43 года. Миелома лопатки.
А – рентгенограмма до операции – виден очаг деструкции в теле
и шейке лопатки;
Б – рентгенограмма макропрепарата (вздутие проксимального
отдела)
ной пластинки. Лабораторные анализы крови и мочи без отклонения от нормы, со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Для уточнения
структуры выполнена трепан-биопсия. Гистологический диагноз: миелома.
Предложено удаление лопатки, получено согласие. Выполнена тотальная
скапулэктомия. Головка плечевой кости трансоссально фиксирована лавсановой лентой к акромиальному концу ключицы. Иммобилизация гипсовой
повязкой в положении отведения плеча на 90о. Послеоперационный период
протекал без осложнений: конечность освобождена от иммобилизации через
2 недели. Больная направлена в онкологическое лечебное учреждение для
специального лечения. Макропрепарат (Рис. 4.1.8-Б) представляет лопатку с
резким вздутием проксимального отдела. После декальцинации проведено
гистологическое исследование на различных участках макропрепарата.
Окончательный морфологический диагноз: солитарная миелома. Осмотрена
через год: рецидива и метастазов не выявлено. Руку отводит до прямого угла,
болей нет. Движения в локтевом суставе и кисти в полном объеме. Находится
под наблюдением онколога.
Больная Г. 52 года. Поступила в Центр с диагнозом: опухолевидное
образование правой лопатки. Беспокоят практически постоянные ноющего
характера боли, постепенно усиливающиеся, ночные. Считает себя больной в
течение примерно полугода. Обследована в онкодиспансере по месту жительства – на рентгенограмме определяется вздутие, крупноячеистый очаг
деструкции верхней части правой лопатки (4.1.9-А). В РНПЦОМР больной
выполнена пункционная биопсия, гистологический диагноз: Злокачественная
155
А
Б
Рис. 4.1.9. Больная Г. 52 года. Злокачественная лимфома.
А – рентгенограмма. Вздутие,
крупноячеистый очаг деструкции
верхней части правой лопатки.
Б – макропрепарат. Узлы опухоли в верхних и средних отделах
лопатки.
лимфома. Проведен курс
глубокой рентгенотерапии, и
больная
переведена
в
РНПЦТО, где ей произведена скапулэктомия. На макропрепарате видны узлы опухоли в верхних и средних
отделах лопатки (Рис. 4.1.9Б). Течение послеоперационного периода без особенностей, пациентка переведена в РНПЦОМР для дальнейшего лечения.
В последние десятилетия для замещения обширных пострезекционных дефектов
плечевого пояса применяются различные эндопротезы,
которые
пришли на смену аллотрансплантации [43]. С.Т.Зацепин [18] предложил после удаления лопатки и всей плечевой кости производить эндопротезирование (операция С.Т.Зацепина). Автор указывает, что у больных злокачественная опухоль плеча интимно примыкала к лопатке, поэтому была показана межлопаточно-грудная ампутация. Однако они категорически отказывались, поэтому С.Т.Зацепиным были разработаны показания и техника операции: одномоментное удаление единым блоком лопатки, всей плечевой
кости с покрывающими их мышцами и (для сохранения функции конечности) одномоментное замещение плечевой кости эндопротезом. Головка эндопротеза подвешивается к ключице.
Такая операция выполнена 3 больным: 2 – с остеосаркомой
верхнего и среднего отделов плечевой кости, 1 – с хондросаркомой верхней и средней трети плечевой кости больших размеров.
Эндопротез плечевой кости изготавливается заранее из пластмассы (метилметакрилат, полиамид-12).
156
В случае поражения хондросаркомой лопатки с распространением опухолевого процесса на плечевой сустав и надплечье обычно выполняют межлопаточно-грудную резекцию без
эндопротезирования или осуществляют эндопротезирование
только лопатки. В случае преимущественного поражения плечевой кости выполняют эндопротезирование ее.
При хондросаркомах высокой и средней степени дифференцировки нами разработана методика эндопротезирования
всего плечевого пояса (после межлопаточно-грудной резекции),
включающая лопатку, ½ ключицы и верхнюю часть плечевой
кости, и осуществлена на практике с вполне удовлетворительными результатами.
Предлагаемая методика тотального эндопротезирования
плечевого пояса включает изготовление в предоперационном
периоде по макетам и рентгенограммам эндопротеза (из акрилоксида), соответствующего по размерам участку кости, предполагаемому к резекции. Края эндопротеза лопатки оплетаются
для прочности металлической проволокой. Весь плечелопаточный комплекс удаляется вместе с опухолью единым блоком: лопатка, проксимальный отдел плечевой кости и латеральная часть
ключицы с покрывающими их мышцами; эндопротез всего плечевого пояса устанавливается на место межлопаточно-грудной
резекции, при этом эндопротез лопатки фиксируют к ребрам
лавсановыми нитями, эндопротезы проксимального отдела плечевой кости и латеральной части ключицы фиксируют интрамедуллярно на цементе к соответствующим опилам. Дополнительно латеральный конец эндопротеза ключицы через сформированные отверстия фиксируют к акромиальному отростку эндопротеза лопатки лавсановыми нитями. Плечевой сустав укрепляют за счет ушивания мягких тканей и соответствующих
мышц. Способ поясняется схемами (Рис. 4.1.10).
157
А
Б
В
Г
Д
Е
Рис. 4.1.10. Схема тотального эндопротезирования плечевого пояса.
А – схема поражения лопатки хондросаркомой, с распространением процесса на плечевой сустав и надплечье;
Б – схема межлопаточно-грудной резекции;
В – схема установки тотального эндопротеза плечевого пояса.
Г – эндопротез лопатки;
Д – эндопротез проксимального отдела плеча;
Е – эндопротез акромиального отдела ключицы.
Клинический пример: Больная Ч., 57 лет, в течение 5 лет лечилась по
поводу плечелопаточного периартрита правого плечевого сустава, получала
физиотерапевтические процедуры в поликлинике по месту жительства без
эффекта. В последние 8 месяцев боли усилились, появилась значительная
припухлость в области надплечья, спустя 4 месяца обследовалась в
РНПЦОМР, где рентгенологически определены очаги деструкции лопатки,
установлен диагноз: гигантоклеточная опухоль правой лопатки; со стороны
внутренних органов патологии не выявлено. Больная направлена в РНПЦТО
для оперативного лечения. При поступлении: умеренная гипотрофия правого
плечевого пояса, надплечье приподнято, в проекции лопатки определяется
158
деформация с бугристостью костных образований, которые болезненны при
пальпации; движения в плечевом суставе резко ограничены, ощущается
хруст. На рентгенограмме (Рис.4.1.11-А) выявляется вздутие лопатки, множественные очаги деструкции, суставная поверхность разрыхлена, кортикальный слой верхней части лопатки разрушен, акромиальный конец ключицы оттеснен опухолью кверху. Выполнена биопсия, гистологическое заключение: хондросаркома высокодифференцированная. Учитывая значительное
разрушение верхней части лопатки, предложена межлопаточно-грудная ампутация, от которой больная категорически отказалась, но согласилась на
органосохранную операцию. Ей была выполнена межлопаточно-грудная резекция: удалены единым блоком лопатка, наружная часть ключицы, верхний
отдел плечевой кости с капсулой сустава, пораженные опухолью. Дефект
заполнен комплексным эндопротезом – лопатки, верхней части плечевой
кости и наружной части ключицы по разработанному способу
(И.Р.Воронович, Г.М.Никитин). В положении больной на спине с валиком
под правый бок произведен разрез по передней поверхности плечевого сустава (по sulcus deltoideopectoralis), затем по нижнему краю ключицы до границы наружной и средней трети ее продлен кверху и медиально по надплечью
до внутреннего края лопатки и продолжен до нижнего угла. Кожа с клетчат-
А
Б
Рис. 4.1.11. Рентгенограммы больной Ч., 57 лет. Диагноз: Хондросаркома.
А – до операции. Видно вздутие лопатки с разрушением ее
краев с очагами деструкции и уплотнения.
Б – Через 15 лет после скапулэктомии с удалением одним
блоком плечевого сустава, головки плечевой кости и части
ключицы, эндопротезирования всего плечевого пояса.
159
кой отсепарирована, отсечены сухожилия трех мышц, прикрепляющихся к
верхушке клювовидного отростка, выполнена мобилизация сосудистонервного пучка, пересечена ключица медиальнее ключично-клювовидной
связки. Подключичная и дельтовидная мышцы отделены от места прикрепления; выделен (без вскрытия) плечевой сустав. Отсеченная от места начала
дельтовидная мышца вместе с подмышечным нервом смещены ниже шейки
плечевой кости, последняя остеотомирована. Затем в положении больной на
боку перевязаны и пересечены сосуды, огибающие плечевую кость и наружную часть лопатки, отсечены мышцы поднимающие лопатку, ромбовидная и
трапециевидная в месте их прикрепления, а также надостная, подостная и
подлопаточная. Затем весь плечелопаточный комплекс вместе с опухолью
удалены единым блоком. Подмышечные лимфоузлы не увеличены, взяты на
гистологическое исследование. Эндопротез лопатки фиксирован к ребрам в 3
точках на двух уровнях через сформированные в нем отверстия. Эндопротезы
плечевой кости и ключицы интрамедулярно фиксированы к воспринимающим костям на цементе. Дополнительно наружный конец эндопротеза ключицы фиксирован к акромиальному отростку эндопротеза лопатки лавсановыми нитями. Плечевой сустав укреплен ушиванием мягких тканей и соответствующих мышц (плечевая кость не подшивалась к акромиальному отростку эндопротеза лопатки, так как дельтовидная мышца не отсекалась у места
прикрепления на ней). Установлены два активных дренажа и произведен глухой шов раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Периодически больная обследовалась, осмотрена через 15 лет, рецидива опухоли не выявлено (Рис. 4.1.11-Б), функция руки удовлетворительная, поднимает
руку до 90°, в локтевом суставе и кисти движения в полном объеме. Результатами операции больная очень довольна.
Таким образом, абластичная радикальная межлопаточногрудная резекция по поводу хондросаркомы лопатки и тотальное эндопротезирование всего плечевого пояса (лопатки, верхней части плечевой кости, латеральной части ключицы) по
предлагаемому способу позволяет обеспечить стойкий положительный результат и улучшить качество жизни больного.
Эндопротезирование всего плечевого пояса выполнено у
2 больных с хондросаркомой лопатки с большим мягкотканым
компонентом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отдаленный результат у второго больного нам не известен, так как пациент выбыл за пределы страны через 1,5 года после операции; за этот промежуток времени рецидива не было,
операцией был доволен.
160
Метастатическое поражение лопатки бывает весьма
трудно отличить от первичной опухоли. Несмотря на тщательное обследование внутренних органов, первичный очаг в некоторых случаях не выявляется. У таких больных вся надежда на
биопсию, однако, и она не всегда помогает установлению точного диагноза. В зависимости от клинической ситуации может
быть сочтено целесообразным повторное выполнение биопсии с
забором большего количества материала. Решение должно приниматься совместно с онкологами в зависимости от распространенности процесса, клинико-рентгенологической картины, данных КТ, МРТ, сцинтиграфия и др. [3].
Если процесс литический и в значительной степени разрушил костную структуру тела лопатки, опухолевые клетки (по
биопсии) имеют злокачественный характер, но во внутренних
органах очагов поражения не выявлено, можно произвести скапулэктомию. Но если биопсия позволяет установить первоисточник поражения, например, опухоль почки, а в других органах
и системах метастазов не выявляется, то, по нашему мнению,
хирургическая тактика должна быть иной. Первым этапом необходимо удалить почку с последующей адекватной химиолучевой терапией, вторым – выполнить тотальную скапулэктомию.
В трудных случаях последовательность лечебных мероприятий
необходимо решать консилиумом специалистов – онкологов,
радиологов, ортопедов, морфологов.
Клинический пример: Больной В., 42 года. Поступил в РНПЦТО с
новообразованием правой лопатки. Болен около 6 месяцев, беспокоят сильные ночные боли. Со стороны внутренних органов явной патологии не выявлено. На рентгенограммах имеются множественные очаги деструкции левой
лопатки, которые лучше визуализируются на КТ (Рис. 4.1.12-А). Произведена
пункционная биопсия, гистологический диагноз: Метастаз гипернефроидного
рака. Пациент переведен в онкодиспансер, где ему удалили правую почку и
рекомендовали скапулэктомию в РНПЦТО, которая выполнена. Разрез вдоль
вертебрального края лопатки, дугообразно загибая кверху и далее к акромиальному отростку, затем по sulcus deltoideopectoralis. Электроножом отделены мышцы, вскрыт сустав, от клювовидного отростка отделены сухожилия
трех прикрепляющихся к нему мышц, выделен сосудисто-нервный пучок,
рассечен ключично-акромиальный сустав. Лопатка вместе с капсулой сустава
161
А
Б
Рис. 4.1.12. Больной В., 42 года. Метастаз гипернефроидного рака в левой
лопатке.
А – КТ до операции. Видны множественные очаги деструкции.
Б – рентгенограмма макропрепарата.
и частично с мышцами удалена. В акромиальном конце ключицы и головке
плечевой кости сделан туннель, через него проведена лавсановая лента, плечо подтянуто к ключице. На рис 4.1.12-Б представлена рентгенограмма макропрепарата, на которой видны очаги поражения. Больной в онкодиспансере
получал химиолучевую терапию. В течение 1,5 лет чувствовал себя вполне
удовлетворительно, затем появились множественные метастазы.
Межлопаточно-грудная ампутация (amputation interscapulothoracica) – это ампутация руки вместе с лопаткой, которая
выполняется при злокачественных опухолях лопатки и области
плечевого пояса, распространенности процесса с мучительными
болями, но при отсутствии метастазов [25]. В.Д.Чаклин указывает, что вычленение плеча вместе с лопаткой впервые сделано
Кросбери в 1836 г. по поводу остеосаркомы [37]. Технику ампутации детально разработал Berger в 1883 г. В последующем многие авторы модифицировали ее, и она описана в различных руководствах по хирургии, травматологии и ортопедии. По нашему мнению, наиболее целесообразен ракеткообразный разрез,
который начинается от грудино-ключичного сочленения, идет
параллельно ключице до наружной трети, затем поворачивается
книзу, в подмышечную впадину, ракеткообразно охватывает
162
плечевой сустав, поворачивается
кнаружи до нижнего угла лопатки,
идет дальше вдоль вертебрального
края лопатки и соединяется с началом (Рис. 4.1.13).
В предоперационном периоде важно определить степень распространенности процесса, насколько заинтересованы магистральные сосуды. В большинстве
Рис. 4.1.13. Схема разреза
случаев их можно выделить после
при межлопарассечения ключицы в средней треточно-грудной
ти. Вначале обнажается и пересекаампутации.
ется артерия, затем вена. После этого обнажают плечевое сплетение и после введения 0,5-1% раствора новокаина – пересекают. Затем выделяется лопатка вместе
с заинтересованными мышцами и наружным концом ключицы.
При этом важно удалить все лимфатические узлы из подключичной и подмышечной областей. Обязателен активный дренаж
раны.
Больной Г., 78 лет. На рентгенограмме (Рис. 4.1.14-А) видно полное
разрушение тела лопатки, части ключицы с переходом процесса на плечевую
кость в области большого бугорка. Страдает болями более 5 лет. Обследовался в областной клинической больнице, был установлен диагноз: новообразование лопатки (хондросаркома?) и предложено оперативное лечение, но от
операции пациент отказался. Поступил в наш центр с мучительными болями
и огромной опухолью плечевого пояса (Рис. 4.1.14-Б). Предложена межлопаточно-грудная ампутация, на которую получено согласие. Больному выполнена экзартикуляция правой верхней конечности по вышеописанной методике (Рис. 4.1.14-В). Операцию перенес благополучно, несмотря на почтенный
возраст. Чувствовал себя вполне удовлетворительно в течение 1,5 лет, затем
появились метастазы и через 2 года больной умер.
При обширных оперативных вмешательствах во время
операции и в ближайшем послеоперационном периоде смертных
случаев у нас не было. Нагноение раны мы наблюдали у 2 пациентов, а у 1 – некроз кожного лоскута. После некрэктомии раны
163
А
Б
В
Рис. 4.1.14. Больной Г., 78 лет. Диагноз: «Хондросаркома»
А – рентгенограмма – полное разрушение тела лопатки и части ключицы, с переходом процесса на плечевую кость
Б – внешний вид больного
В – после выполнения межлопаточно-грудной ампутации.
у этих больных зажили первичным натяжением без осложнений,
у одного больного пришлось удалить эндопротез лопатки.
Подводя некоторые итоги оперативного лечения опухолей и опухолеподобных поражений лопатки, можно сказать следующее. Краевая и секторальная резекции лопатки осуществляются в основном при остеохондроме и не представляют больших сложностей, послеоперационный период протекает обычно
благоприятно, несколько сложнее технически удаление экзостоза в верхнем отделе лопатки, области клювовидного отростка –
нужно учитывать анатомические особенности. Среди 54 пациентов, оперированных по поводу остеохондромы, осложнений и
рецидивов заболевания в течение 6-8 месяцев мы не наблюдали.
Резекция суставного конца лопатки с аутопластическим замещением пострезекционного дефекта из крыла подвздошной кости может быть выполнена по нашей методике при доброкачественной хондробластоме, хондроме, гигантоклеточной опухоли с
неагрессивным течением. При обширной секторальной или сегментарной резекции (20) лопатки, в том числе с костной пласти164
кой, в послеоперационном периоде осложнений не было. Временная иммобилизация и реабилитационные мероприятия проводились по общепринятым правилам.
Скапулэктомию (15 случаев) целесообразно выполнять
при агрессивных доброкачественных опухолях, разрушающих
тело лопатки и суставную поверхность. В случаях злокачественных опухолей высокой степени дифференцировки, когда они
еще не распространились на мягкие ткани, целесообразна скапулэктомия с частичной резекцией ключицы и эндопротезированием лопатки (6 случаев). Срок фиксации в среднем составляет 1,5 месяца с отведением руки на 90°, затем реабилитация в
щадящем режиме.
Межлопаточно-грудная резекция (выполнена у 9 пациентов) показана при злокачественных опухолях высокой и средней
степени дифференцировки с разрушением кортикального слоя и
небольшим мягкотканным компонентом. У молодых пациентов
она возможна с эндопротезированием лопатки (4) или тотальным эндопротезированием костей плечевого пояса (2). К данной
операции следует подходить индивидуально и по строгим показаниям.
Межлопаточно-грудная ампутация (осуществлена у 6 пациентов) выполняется при запущенных случаях с прорастанием
сосудов и нервов (по согласованию с онкологами проводится
комплексное лечение в пред- и послеоперационном периодах).
Доступ (разрез), по нашему мнению, наиболее целесообразен
«ракеткообразный». Послеоперационный период у наших больных протекал без существенных осложнений.
После скапулэктомии, межлопаточно-грудной резекции и
эндопротезирования плечевого пояса анатомические результаты
оказались вполне удовлетворительными и хорошими косметически. Функциональные результаты были более скромными, но
больные могли поднимать (отводить) руку до 60-90°, а движения в локтевом суставе, суставах кисти и пальцев были в полном
объеме. Следует заметить, что сами пациенты результатами были довольны, даже после ампутации, так как у них исчезали из165
нуряющие боли. Отдаленные исходы и осложнения излагаются
ниже.
4.2.
Хирургические технологии при опухолях
ключицы
Оперативные вмешательства при новообразованиях ключицы выполнены у 27 пациентов, в том числе при доброкачественных – у 18 (гигантоклеточная опухоль – 4; аневризмальная
костная киста – 6; хондрома – 2, остеобластома, остеохондрома,
доброкачественная фиброзная гистиоцитома, костная киста, эозинофильная гранулема и фиброзная дисплазия – по 1), и у 9
больных – при злокачественных (хондросаркома и миелома – по
3, саркома Юинга – 1, метастатические поражения – 2).
Следует отметить, что оперативные вмешательства при
опухолях ключицы могут представлять значительные сложности
в случаях распространения процесса на мягкие ткани и сдавления сосудисто-нервных стволов. Поэтому хирургу, оперирующему в этом регионе плечевого пояса, необходимо хорошо знать
анатомо-топографические особенности данной области, чтобы
справиться в трудных ситуациях. Здесь мы хотим напомнить некоторые хирургические доступы для обнажения подключичных
сосудов. Среди многочисленных доступов наиболее распространены над- и подключичные [2, 18, 49, 58].
Обнажение сосудов над ключицей. Выполняют разрез над
ключицей на 1 см выше ее длиной 7-8 см, который достигает
наружного края m. sternocleidomastoideus. Рассекают кожу, платизму и поверхностный апоневроз, перевязывают v. jugularis ext.
За наружным краем кивательной мышцы располагается жировая
ткань, а под ней m. scalenus ant. вместе с пересекающим ее n.
phrenicus. Кнаружи от этой мышцы пальпируют пульсирующую
подключичную артерию, медиальнее ее располагается подключичная вена, которые лежат на первом ребре. Следует осторожно работать над первым ребром, чтобы не поранить сосуды, купол плевры и ductus thoracicus.
166
Обнажение сосудов под ключицей. Делают разрез длиной
7-8 см параллельно нижнему краю ключицы, на 1 см ниже ее.
Он занимает среднюю треть ключицы и снаружи доходит до sulcus deltoideopectoralis. Рассекают кожу, поверхностную фасцию,
частично волокна большой грудной мышцы, в глубине раны обнажают глубокую подмышечную фасцию, под которой находится жировая ткань, рассекают фасцию и проникают тупым путем
в жировую подушку, находят m. pectoralis minor, под ней проходит артерия, направляясь к руке. В этом месте под ключицей тупо обнажают артерию. Делать это надо очень осторожно, так как
здесь артерия тесно прилегает к вене и плечевому сплетению. В
экстремальных и сложных случаях целесообразно произвести
рассечение или резекцию ключицы, что значительно облегчает
обнажение сосудов.
Резекция и экстирпация ключицы. При доброкачественных опухолях (14 пациентов) без разрушения кортикального
слоя резекция выполнялась субпериостально. При разрушении
кортикального слоя агрессивными доброкачественными (гигантоклеточная опухоль) и злокачественными опухолями (9) – апериостально. Дефект, как правило, заполнялся аутотрансплантатом из малоберцовой кости; лишь у отдельных больных при
злокачественных опухолях вообще не заполнялся или производилось эндопротезирование по А.В.Воронцову. Разрез обычно
выполняется несколько ниже ключицы, чтобы лоскут хорошо
покрывал пересаженный трансплантат.
Клинический пример: Больная М., 10 лет, поступила в РНПЦТО с
патологическим переломом акромиального отдела правой ключицы. Месяц
назад после падения наступил перелом, лечилась амбулаторно. На рентгенограмме выявлено вздутие акромиального конца ключицы, и больная направлена в наш центр для оперативного лечения. При поступлении: умеренная
болезненность при пальпации в области дистального отдела ключицы, где
имеется небольшая припухлость, рентгенологически определяется вздутие
акромиального конца правой ключицы, деструкция его с резким истончением
кортикального слоя (Рис. 4.2.1-А). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Клинический диагноз: Гигантоклеточная опухоль правой
ключицы. Больной выполнена сегментарная резекция акромиального конца
правой ключицы с вычленением в суставе и интраоперационной экспресс-
167
биопсией. Доступ Г-образный: начиная в подключичной области от средней
трети ключицы, затем кнаружи, загибая кверху над сочленением. Дистальный конец булавовидно утолщен; осторожно отделен от мягких тканей, ключица остеотомирована на 2 см проксимальнее очага поражения, затем пересечены связки и капсула сустава, резецированный конец ключицы удален
единым блоком вместе с опухолью, дефект заполнен аутотрансплантатом,
взятым из диафиза малоберцовой кости. Фиксация к проксимальному отделу
ключицы винтом, к акромиону лопатки – трансоссально П-образным швом и
дополнительно спицей (Рис. 4.2.1-Б). Гистологический диагноз: Аневризмальная киста. Послеоперационный период протекал без осложнений. Спустя
2,5 месяца наступило сращение аутотрансплантата с воспринимающей
костью, акромиально-ключичное сочленение хорошо прослеживается. Срок
наблюдения 2,5 года. Наступила практически полная перестройка трансплантата, рецидива опухоли нет, движения в руке в полном объеме, безболезненные.
А
Б
Рис. 4.2.1. Рентгенограммы больной М., 10 лет. Диагноз: Аневризмальная
костная киста.
А – до операции. Определяется вздутие акромиального конца
ключицы и истончение кортикального слоя;
Б – через 2,5 месяца после операции. Дефект замещен аутотрансплантатом из малоберцовой кости, определяется сращение
с воспринимающей костью.
К выбору оперативного вмешательства при аневризмальной кисте необходимо подходить с осторожностью, учитывая
агрессивность течения процесса, помня, что она может давать
злокачественную трансформацию, которая не наблюдается при
солитарной костной кисте. Следует гистологически исследовать
стенку полости кисты после трепанбиопсии или ее удаление
[14].
168
Клинический пример: Больная К., 13 лет, страдает болями в области
левой ключицы и плечевого сустава с иррадиацией по всей руке, которые
появились за месяц до обращения к врачу. Обследовалась амбулаторно по
месту жительства, выявлено опухолеподобное образование в области стернального отдела ключицы. С диагнозом: Киста ключицы направлена в областную больницу, где сделана пункция, во время которой получена кровь и
установлен диагноз: Аневризмальная киста. Больная там же оперирована:
выполнена экскохлеация. Во время операции из раны обильное кровотечение; передняя стенка полости резко истончена, оболочка кисты по возможности удалена, полость заполнена измельченными спонгиозными аллотрансплантатами, смоченными в растворе ε-аминокапроновой кислоты. Кровотечение остановлено. Заживление первичное. Спустя 4 месяца болевой синдром возобновился, больная направлена в РНПЦТО для оперативного лечения. При поступлении: в области стернального конца левой ключицы визуально определяется деформация, пальпируется слабоболезненное плотное
новообразование размерами 13,5×10 см (Рис. 4.2.2-А), рентгенологически –
грудинный конец вздут, кортикальный слой истончен, местами разрушен,
прилегающие мягкие ткани утолщены (Рис. 4.2.2-Б). На КТ определяется новообразование размерами 30×54×20 мм. Структура очага неоднородна, отмечается неравномерное утолщение прилежащих мышц (инфильтрация). На
МРТ выявлено, что новообразование смещает яремную и подключичную вены кзади (Рис. 4.2.2-В). Проведен консилиум с участием ангиохирурга и ортопеда. Для уточнения степени сдавления магистральных сосудов и определения тактики хирургического лечения рекомендовано дуплексное сканирование и ангиография брахицефальных сосудов (с артериальной и венозной
фазами). Больная обследована в РНПЦ кардиохирургии, где проведены указанные исследования – контуры грудной аорты четкие, ровные, брахиоцефальные сосуды – без видимой патологии. Там же девочка оперирована совместной бригадой ортопедов и сосудистых хирургов (Г.А.Бродко,
Д.В.Турлюк) – выполнена субтотальная резекция ключицы с вычленением в
грудино-ключичном суставе единым блоком с опухолью. Дефект заполнен
аутотрансплантатом из малоберцовой кости, который подшит к грудине Побразным швом и фиксирован пластиной к сохраненному акромиальному
концу ключицы (Рис. 4.2.2-Г). Макропрепарат: фрагмент ключицы
10,0×6,0×3,5 см булавовидно вздут, окружен мягкими тканями (Рис. 4.2.2-Д),
на разрезе – многокамерная полость, заполненная бурого цвета мягкотканым
содержимым. Гистологическое заключение: Аневризмальная киста с участками активного клеточного роста. Послеоперационный период протекал без
осложнений. Обследована через 1 год после операции: болей и деформации
нет, движения в плечевом суставе в полном объеме, наступила консолидация
трансплантата с воспринимающей костью, рецидива нет (Рис. 4.2.2-Е). Остается под наблюдением онкологов и ортопедов.
169
А
Б
В
Г
Д
Е
Рис. 4.2.2. Больная К., 13 лет. Диагноз: Аневризмальная костная киста,
рецидив.
А – внешний вид больной;
Б – рентгенограмма до операции. Значительная деструкция
стернального отдела ключицы с разрушением кортикального
слоя;
В – МРТ до операции. Определяется мягкотканное опухолевидное новообразование ячеистого строения, смещающее
магистральные сосуды кзади;
Г – фото во время операции. Дефект ключицы заполнен аутотрансплантатом из малоберцовой кости;
Д – фото макропрепарата;
Е – рентгенограмма через 1 год после операции. Сращение.
170
Приведенное наблюдение ярко иллюстрирует возможность быстрого агрессивного течения аневризмальной кисты с
выраженным смещением сосудов, что необходимо учитывать
при определении тактики лечения. Также агрессивно может
протекать и хондрома стернального отдела ключицы.
Клинический пример: Больная А., 39 лет, в течение длительного
времени страдает умеренными болями в области правого ключичногрудинного сочленения. Неоднократно обращалась к хирургу поликлиники
по месту жительства, лечилась консервативно, получала физиотерапевтические процедуры, эффекта не было, боли в ключице усилились, иррадиировали в правую лопатку и плечо. Больная направлена в областной онкодиспансер, где обследована рентгенологически и установлен диагноз: Гемангиома
стернального конца ключицы, и пациентка направлена в РНПЦТО для хирургического лечения. При поступлении в области стернального конца правой
ключицы определяется значительная припухлость, болезненная при пальпации, твердой консистенции, боли распространяются в подмышечную область
и лопатку, усиливаются при движениях руки. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, анализы в пределах нормы. Рентгенологически
определяется вздутие стернального конца ключицы с большим очагом деструкции, кортикальный слой истончен, но не разрушен (Рис. 4.2.3-А). Диагноз
«Гемангиома ключицы» у нас вызвал сомнение, была выполнена пункционная биопсия. Микроскопически: среди губчатой кости имеется гиалиновый
хрящ с признаками атипизма клеточных элементов и межуточного вещества,
встречаются поля некрозов. Гистологический диагноз: Энхондрома с активным ростом. Больной произведена резекция стернального отдела ключицы с
вычленением в суставе и резекция ⅔ по длине (отступя на 2,8 см от границы
новообразования), с предварительным выделением сосудов. Дефект заполнен
А
Б
Рис. 4.2.3. Рентгенограммы больной А., 39 лет. Энхондрома правой ключицы.
А – до операции. Резкое вздутие стернального отдела ключицы
с большими очагами деструкции;
Б – после операции. Выполнена обширная резекция с пластикой
дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости.
171
аутотрансплантатом из малоберцовой кости. Фиксация толстой спицей интрамедулярно, в суставе трансплантат укреплен П-образным трансоссальным
лавсановым швом по В.К.Калнберзу (Рис. 4.2.3-Б). Послеоперационный период протекал без осложнений. Обследована через 19 лет – самочувствие
хорошее, операцией довольна, ощущает небольшую боль при большой физической нагрузке, движения в плечевом суставе в полном объеме. Рентгенологически – полная перестройка трансплантата, умеренно выраженный артроз в
ключично-акромиальном сочленении. Результат признан хорошим.
У пожилых людей при агрессивных опухолях акромиального отдела ключицы после обширной сегментарной резекции
нами выполнялось эндопротезирование по А.В.Воронцову, что,
по-нашему мнению, оправданно.
Клинический пример: Больная К., 65 лет, переведена в РНПЦТО из
онкологического стационара для оперативного лечения с диагнозом: Гигантоклеточная опухоль акромиального отдела ключицы (по результатам биопсии). На рентгенограмме определяется значительная деструкция дистального отдела левой ключицы, вздутие его, истончение кортикального слоя, патологический перелом (Рис. 4.2.4-А). Со стороны внутренних органов – возрастные изменения, гипертоническая болезнь I-II ст. Выполнена резекция ⅔
ключицы с вычленением ее в акромиально-ключичном сочленении и эндопротезированием по А.В.Воронцову (Рис. 4.2.4-Б). Обследована через 3 года
– рецидива нет, функция конечности удовлетворительна, операцией довольна.
А
Б
Рис. 4.2.4. Рентгенограммы больной К., 65 лет. Гигантоклеточная опухоль.
А – до операции. Значительная деструкция дистального отдела
ключицы, вздутие его;
Б – после операции. Произведена резекция ключицы, эндопротезирование по А.В.Воронцову.
Следует отметить, что при выполнении оперативных
вмешательств на плечевом поясе по поводу хрящевых опухолей
172
необходимо учитывать не только их агрессивность, но и возможность рецидива. Во время операции следует тщательно соблюдать абластику и выполнять ее более радикально, чем при
других доброкачественных опухолях.
Клинический пример: Больной Ж., 30 лет, был направлен в РНПЦТО
для оперативного лечения с диагнозом: Хондрома левого надплечья, связанная с ключицей. Из анамнеза: за 3,5 месяца до поступления заметил безболезненное опухолевидное образование в области левого надплечья, которое
постепенно начало увеличиваться, появились боли и ограничение движений в
А
Б
В
Г
Рис. 4.2.5. Больной Ж. ,30 лет. Диагноз: Хондросаркома высокой степени
дифференциации, рецидив после оперативного лечения.
А – рентгенограмма. Деструкция акромиального отдела
ключицы с мягкотканым компонентом, вовлечением в процесс акромиально-ключичного сочленения;
Б – рентгенограмма макропрепарата;
В – рентгенограмма спустя 19,5 лет. Признаков рецидива
нет;
Г – функциональный результат через 19,5 лет после операции
173
плечевом суставе. В поликлинике по месту жительства поставлен диагноз:
Липома, и больной направлен в онкодиспансер, где диагноз уточнен: Хондрома надплечья, связанная с акромиальным концом ключицы. При поступлении выявлено мягкотканое образование левого надплечья, спаянное с акромиальным отделом левой ключицы. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Больному произведено удаление новообразования с краевой резекцией ключицы. Гистологически опухоль построена из гиалинового
хряща с признаками морфологического атипизма клеточных элементов и межуточного вещества. Заключение: Хондросаркома средней степени дифференцировки. Больной направлен в онкодиспансер по месту жительства, где
получал лучевую терапию. После лучевой терапии в течение года ощущал
боли в плечевом суставе, затем они прошли, однако спустя 3 года возобновились, появилась припухлость в месте бывшей операции. Был госпитализирован в онкологический стационар, где выполнена биопсия и выявлен рецидив
основного заболевания; больной переведен в наш центр для оперативного
лечения. На рентгенограмме (Рис. 4.2.5-А) и КТ определяется умеренная деструкция акромиального отдела ключицы с мягкотканым компонентом и вовлечением в процесс акромиально-ключичного сочленения. Пациенту выполнена резекция ключицы (½ ее длины), акромиального и клювовидного
отростков лопатки у их основания, частичное удаление трапециевидной и
дельтовидной мышц, капсулэктомия плечевого сустава единым блоком с
мягкотканым компонентом. Визуально головка плечевой кости и cavitas glenoidalis не изменены. Головка плеча лавсановой нитью подвешена к остеотомированному концу ключицы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Макропрепарат размерами 7,5×5,4 см представляет собой конгломерат, включающий часть ключицы, акромион, клювовидный отросток с
мягкотканым компонентом (Рис. 4.2.5-Б). Гистологически – поля гиалинового хряща с выраженным атипизмом клеточных элементов и межуточного
вещества, фигуры атипичных митозов. Заключение: Хондросаркома средней
степени зрелости. В дальнейшем больной находился под наблюдением онкологов и ортопедов. Обследован спустя 19,5 лет после операции – болей нет,
рецидива не выявлено, операцией доволен, работает. Может поднять оперированную руку почти до прямого угла (Рис. 4.2.5-В, Г). Результат лечения
признан хорошим.
В случаях обширного поражения ключицы злокачественной опухолью с мягкотканным компонентом и разрушением
кортикального слоя кости мы выполняли вычленение ее единым
блоком вместе с мягкотканным компонентом без замещения дефекта, из-за опасности некроза участка кожи над трансплантатом.
174
Клинический пример: Больной С., 35 лет, направлен в РНПЦТО из
городского травматологического отделения с диагнозом: Патологический
перелом стернального конца левой ключицы. Из анамнеза: за полгода до поступления без какой-либо причины появилась припухлость в области стернального конца ключицы, к врачам не обращался. Пациент, идя с работы,
упал на область левого плечевого сустава, появилась резкая боль в области
ключицы. В больнице скорой помощи выявлен перелом стернального конца
левой ключицы, наложена фиксирующая повязка, лечился амбулаторно. Боли
постепенно нарастали, припухлость ключицы увеличивалась, рентгенологически была выявлена деструкция ее стернального отдела. При поступлении: в
области медиального отдела левой ключицы имеется припухлость размерами
5,0×10,0 см, плотная на ощупь, болезненная при пальпации. Над ключицей
определяются увеличенные лимфоузлы. Движения в плечевом суставе болезненны, объем их сохранен. Неврологических расстройств не выявлено. Рентгенологически (Рис. 4.2.6-А) определяется значительное вздутие стернального отдела ключицы с очагами деструкции, истончение кортикального слоя и
нарушение его целостности. Со стороны внутренних органов патологии не
выявлено. Клинический диагноз: Патологический перелом левой ключицы на
почве опухолевого процесса. Выполнена трепан-биопсия, предварительный
морфологический диагноз: Злокачественная гемангиоэндотелиома. Учитывая
диагноз, больному произведена экстирпация всей ключицы с мягкотканым
компонентом (предварительно обнажены и смещены вниз подключичные
сосуды) без замещения дефекта. На рентгенограмме макропрепарата (Рис.
4.2.6-Б) видна не только большая деструкция и вздутие стернального отдела
ключицы с переломом кортикального слоя, но и мягкотканый компонент.
А
Б
Рис. 4.2.6. Рентгенограммы больного С., 35 лет. Диагноз: Солитарная миелома.
А – до операции. Вздутие стернального отдела ключицы с очагами деструкции;
Б – макропрепарат.
175
Окончательный морфологический диагноз: Солитарная миелома. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичное,
сосудисто-неврологических расстройств не наступило. Больной переведен
для дальнейшего лечения в онкологический стационар по месту жительства.
Следует отметить, что у ряда больных, особенно в детском возрасте, при злокачественных опухолях без значительного
мягкотканого компонента может быть выполнена субтотальная
или тотальная резекция с замещением пострезекционного дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости – как этап в
комплексном лечении. В таких случаях необходимо согласование тактики хирургического лечения с онкологами.
Обычно резекция ключицы производится путем поперечной остеотомии на уровне неизмененной костной ткани (Рис.
4.2.7-А), проксимальнее или дистальнее опухоли, в зависимости
от ее локализации, с последующим подтягиванием ключицы
вместе с опухолью кпереди и апериостальным выделением пораженного сегмента с окружающими мягкими тканями (Рис.
4.2.7-Б). После выделения опухоли производится вторая поперечная остеотомия ключицы на уровне неизмененной кости (или
экзартикуляция), и пораженный сегмент удаляется [6]. Дефект
ключицы замещается ауто- или аллотрансплантатом, который
А
Б
Рис. 4.2.7. Техника резекции ключицы по Б.Бойчеву.
А – остеотомия ключицы;
Б – выделение пораженного сегмента путем подтягивания ключицы вместе с опухолью.
176
фиксируется одним из известных способов. Однако неоадьювантная терапия, наряду со снижением активности опухолевого
процесса и отграничением опухоли, неизбежно приводит к развитию рубцового процесса в окружающих ключицу мягких тканях. Это значительно затрудняет процесс выделения пораженного сегмента ключицы и значительно повышает риск развития
такого грозного интраоперационного осложнения, как повреждение подключичных сосудов и нервных образований. Наиболее
высок риск при завершении выделения пораженного сегмента
ключицы, на уровне перехода к здоровой части кости, т.к. этот
этап вмешательства вынужденно производится в глубине операционной раны, без достаточного визуального контроля.
Для удаления ключицы после открытой биопсии и химиотерапии по поводу саркомы Юинга с большими рубцовыми
изменениями нами использован разработанный способ субтотального удаления ключицы при злокачественных опухолях.
Суть этого способа представлена на рис. 4.2.8.
Разрез кожи проводится вдоль ключицы, отступя книзу
на 1-2 см. С использованием электрохирургического инструментария выделяют пораженный сегмент ключицы вместе с опухолью в пределах непораженных тканей спереди, сверху и снизу
проксимально и дистально до уровня неизмененной кости. На
уровне неизмененной кости проксимальнее и дистальнее опухоли ключицу выделяют субпериостально. Под ключицу подводят
подъемники Фолькмана и кость пересекают поперечно с помощью осциллирующей пилы (или пилы Джигли). При невозможности сохранения одного из суставных концов ключицы производят ее экзартикуляцию в соответствующем (акромиальноключичном или грудинно-ключичном) сочленении. Пораженный сегмент ключицы захватывают зажимом Микулича (или
пулевыми щипцами) проксимально и дистально и смещают кпереди. Попеременно отклоняя кпереди дистальный и проксимальный концы пораженного сегмента, попеременно разворачивая его книзу и кверху, опухоль тупо и остро апериостально выделяют из окружающих тканей. Дефект ключицы замещают по177
догнанным по месту костным ауто- или аллотрансплантатом и
фиксируют одним из известных способов. При использовании
металлоостеосинтеза показано применение титановых имплантатов. Положение трансплантата и адекватность остеосинтеза
контролируют рентгенологически. В рану устанавливают активный дренаж и ушивают послойно наглухо, конечность иммобилизируется повязкой Дезо. Послеоперационное ведение – по
общепринятым правилам. Адъювантная терапия проводится в
А
Б
В
Г
Рис. 4.2.8. Способ субтотального удаления ключицы при злокачественных
опухолях.
А – схема ключицы с опухолью до операции;
Б – схема ключицы после двойной остеотомии и смещения пораженного сегмента;
В – схема ключицы после удаления пораженного сегмента;
Г – схема ключицы после выполнения костной пластики.
(1 – ключица, 2 – опухоль, 3 – линия сечения ключицы, 4 – направления выделения сегмента ключицы с опухолью, 5 – сосудисто-нервный пучок, 6 – пострезекционный дефект, 7 – установленный в дефект трансплантат).
178
соответствии с утвержденными протоколами, в зависимости от
характера поражения. Металлофиксатор удаляют после полной
перестройки трансплантата, степень и сроки которой контролируют рентгенологически.
Клинический пример: Больная П., 9 лет, переведена в РНПЦТО из
РНПЦДОГ для хирургического лечения с диагнозом: Саркома Юинга. Из
анамнеза: родители девочки заметили припухлость в области правого надплечья и обратились в ЦРБ, где пациентка обследована, выявлено опухолевидное образование и больная переведена в областной онкодиспрансер. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Рентгенологически
определяется значительное изменение структуры дистальной трети правой
ключицы на протяжении 6 см с неровными контурами и луковичным периоститом, мелкими участками разрежения в центре (Рис. 4.2.9-А). Больная переведена в РНПЦДОГ, где тщательно обследована, выполнена открытая биопсия и установлен диагноз: Саркома Юинга (PNET), метастазов не выявлено;
проведено лечение по протоколу Euro E.W.I.N.G.99. После лечения наступи-
А
Б
В
Рис. 4.2.9. Рентгенограммы больной П., 9 лет. Диагноз: Саркома Юинга.
А – до специальной терапии. Виден «луковичный» периостит
ключицы на протяжении 6 см с неровными контурами;
Б – после специальной терапии. Заметное уменьшение периостита, структура кости приближается к норме;
В – после операции. Дефект ключицы замещен костным трансплантатом и фиксирован пластиной и спицей.
179
ло значительное улучшение. Рентгенологически структура ключицы приближается к норме (Рис. 4.2.9-Б), остался лишь участок уплотнения у акромиального конца. Проведен консилиум с участием онкологов, ортопедов,
морфологов, и рекомендовано оперативное лечение на базе РНПЦТО. Пациентке произведена субтотальная резекция правой ключицы с замещением
дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости по вышеописанной методике. Линейным разрезом на всем протяжении ключицы, с иссечением послеоперационного рубца (после биопсии) рассечены мягкие ткани до кости,
апериостально выделена ключица, рассечено ключично-акромиальное сочленение, под него подведена лопатка Фолькмана, осциллирующей пилой пересечена ключица на расстоянии 2 см от грудино-ключичного сочленения.
Сегмент ключицы с опухолью захвачен двумя зажимами Микулича: за акромиальный конец и у места опила, и, смещая кпереди, ротируя его книзу и
кверху, опухоль отделена от подключичных сосудов, нервов и мягких тканей.
Ключица удалена с окружающими тканями единым блоком. Из малоберцовой кости взят трансплантат соответственно размерам дефекта и пересажен
на место ключицы, фиксирован дистально к акромиону П-образным чрезкостным швом и спицей, проксимально к сохраненному участку ключицы металлической пластиной (Рис. 4.2.9-В). Послеоперационный период протекал
без осложнений. Для дальнейшего лечения пациентка переведена в
РНПЦДОГ. Гистологическое заключение после исследования всего макропрепарата: Саркома Юинга. Обследована через 1 год, рецидива и болей нет,
движения в плечевом суставе в достаточном объеме. Фиксаторы удалены.
Находится под наблюдением РНПЦДОГ.
Это наблюдение показывает, что при своевременном выявлении и комплексном лечении саркомы Юинга можно достичь
благоприятных результатов.
Подводя итоги данного раздела, следует отметить, что
очень важна ранняя диагностика новообразований ключицы и
своевременное лечение в специализированных учреждениях, где
может быть оказана медицинская помощь в полном объеме, при
сотрудничестве онкологов и ортопедов, занимающихся данной
проблемой.
4.3. Хирургические технологии при новообразованиях
проксимального отдела плеча
Оперативные вмешательства при новообразованиях проксимального отдела плечевой кости проведены у 216 больных.
180
Из них доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения были у 195 (костные кисты – 79, остеохондрома – 72,
хондрома – 13, гигантоклеточная опухоль – 9, фиброзная дисплазия – 8, хондробластома – 7, фиброзная гистиоцитома – 3,
хондромиксоидная фиброма – 2, остеоид-остеома – 2); злокачественные новообразования и метастатические поражения – у 21.
Краевая или секторальная резекция была применена у
118 больных, внутриочаговая (расширенная экскохлеация) – у
68 пациентов с костными кистами. При значительном разрушении кости, а также при злокачественных и метастатических поражениях в 15 случаях выполнено полное удаление сегмента
плеча с вычленением в суставе (сегментарная резекция), и в 13 –
обширная резекция на протяжении (с сохранением головки плечевой кости). Кроме этого, пункционная терапия при костных
кистах у детей и подростков использована в 58 случаях; метод
транспозиции патологического очага от зоны роста (по
С.С.Наумовичу) с использованием аппарата Илизарова осуществлен у 27 пациентов. Несовпадение количества пролеченных
больных и количества выполненных оперативных вмешательств
связано с тем, что ряду пациентов по различным причинам (рецидив патологического процесса, отсутствие ожидаемого эффекта от пункционной терапии, двухэтапное оперативное лечение по С.С.Наумовичу) выполнялось последовательно несколько операций. Так, мы были вынуждены выполнить открытое
удаление патологического очага у 38 больных (из 58) в сроки от
5 месяцев до 2 лет после проведения пункционной терапии в
связи с отсутствием ожидаемого эффекта либо рецидивом. Вместе с тем, из 27 больных, которым проводилась транспозиция
зоны роста по С.С.Наумовичу, самопроизвольная перестройка
наступила у 8 пациентов, что исключило необходимость резекции.
Выбор хирургического доступа в каждом случае производился индивидуально, в зависимости от характера, особенностей локализации и течения опухолевого (опухолеподобного)
процесса. Следует отметить, что выполнение хирургического
181
вмешательства на проксимальном отделе плечевой кости может
представлять существенные сложности в случаях распространения патологического процесса на мягкие ткани, при сдавлении
сосудисто-нервных образований.
В литературе описано большое количество доступов к
верхней трети плечевой кости и их модификаций, однако практически во всех случаях патологический очаг может быть удален из переднего доступа. В редких случаях, при поражении
внутренней или задневнутренней поверхности, может потребоваться медиальный доступ [2, 18, 49, 58].
Передний доступ осуществляется по sulcus deltoideopectoralis: разрез кожи начинают от клювовидного отростка лопатки на 1 см ниже ключицы и ведут по переднему краю дельтовидной мышцы. V. cephalica и ветви a. thoracoacromialis смещаются кнутри, отсекается ключичная порция дельтовидной
мышцы и отводится кнаружи, открывая pr. coracoideus с прикрепляющимися к нему m.m. coracobrachialis, pectoralis minor, caput
brevis m. biceps brachii, а также капсулу сустава. Для обнажения
головки, анатомической шейки плеча и передних отделов суставной впадины необходимо отсечь верхушку pr. coracoideus
вместе с прикрепляющимися мышцами и отвести ее книзу кнутри, мобилизовать сухожилие m. subscapularis и отвести его книзу (Рис. 4.3.1-А1). Для расширения доступа кверху разрез продлевается вдоль pr. acromialis лопатки, с отсечением соответствующей порции m. deltoideus (Рис. 4.3.1-А2). При необходимости расширения книзу, для обнажения хирургической шейки и
верхней трети плечевой кости, разрез продлевается по sulcus bicipitalis lat., доступ осуществляется между m. deltoideus и caput
brevis m. biceps, при этом caput longum m. biceps смещается
кнутри (Рис. 4.3.1-А3) [49, 58].
182
А
В
Рис.4.3.1. Доступы к плечевому суставу и верхней трети плечевой кости:
А – передний доступ (пояснения в тексте).
В – медиальный доступ (пояснения в тексте).
Передний доступ и его модификации обеспечивают
возможность вмешательства на передних отделах суставной
впадины лопатки и головки плеча, области малого бугорка,
передних, наружных (в положении внутренней ротации плеча) и
внутренних (в положении наружной ротации) отделах шейки
плеча.
Медиальный (подмышечный) доступ технически более
сложен, обеспечивает меньший обзор и используется значительно реже – исключительно при расположении патологического
очага по внутренней и задневнутренней поверхности плечевой
кости. Разрез кожи идет от нижнего края большой грудной
мышцы книзу по ходу s. bicipitalis med., v. basilica при этом
смещается кзади; фасция рассекается кпереди от межмышечной
перегородки; a. et v. brachialis, n. medianus смещаются вместе с
m. biceps кпереди, n. ulnaris вместе с m. triceps – кзади (Рис.
4.3.1-В). При необходимости, этот доступ легко может быть
продлен как дистально, так и проксимально (при этом необходимо выделить, мобилизовать и взять на держалку все элементы
сосудисто-нервного пучка) [49, 58].
183
Краевая резекция применялась, как правило, при остеохондромах, объем вмешательства планировался по результатам
дооперационного обследования (рентгенография, КТ). Учитывалось, что при хрящевых опухолях сечение кости должно отстоять от видимых границ образования не менее чем на 1,5-2 см
[31]. Вместе с остеохондромой производилось иссечение прилежащей надкостницы. Обычно после выполнения краевой резекции показаний к костной пластике не бывает [4, 27, 49], однако при удалении обширных остеохондром, «оплетающих»
кость, такая необходимость может возникнуть.
Клинический пример: Больная М., 32 года, поступила в РНПЦТО с
жалобами на наличие обширного новообразования верхней трети левого плеча, ограничение функции плечевого сустава. Пальпаторно выявлено плотное
безболезненное исходящее из кости образование, объем движений в
суставе резко ограничен, признаков сдавления сосудисто-нервных
образований нет. Рентгенологически определяется исходящее из
метафиза плечевой кости новообразование с четкими контурами,
имеющее форму «цветной капусты», оплетающее кость с трех сторон (Рис. 4.3.2-А). Клинический
диагноз: Остеохондрома верхней
трети левой плечевой кости. Больной выполнено удаление опухоли,
А
Б
при этом головка плеча и непреРис. 4.3.2. Рентгенограммы больной
рывность самой кости сохранены;
М., 32 года. Диагноз: Осв связи со значительным объемом
теохондрома.
резекции произведена пластика
А – до операции. «Опледефекта кортикальной пластинки
тающее» верхнюю треть
линейными аллотрансплантатами,
плечевой кости новообрарасположенными по окружности
зование, имеющее вид
кости и фиксированными серк«цветной капусты».
ляжными швами. Гистологическое
Б – через 1 год после вызаключение: остеохондрома. Конполнения резекции, аллотрольный осмотр через 1 год –
пластики. Неполная перефункция конечности удовлетвористройка трансплантатов.
тельная, неполная перестройка
184
кортикальных аллотрансплантатов, признаков рецидива опухоли нет (Рис.
4.3.2-Б).
Внутриочаговая резекция (расширенная экскохлеация)
применялась при костных кистах у детей и подростков. Учитывая склонность аневризмальных костных кист к рецидивированию, следует с повышенным вниманием относиться к определению показаний к внутриочаговой резекции и планированию
объема вмешательства [18, 27, 44, 45, 67].
Расширенная экскохлеация, кроме обработки стенок полости фрезой (на глубину 1-3 мм) и вскрытия костномозгового
канала, предусматривает химическую (этиловый спирт, фенол) и
термическую обработку (жидкий азот, термокоагуляция) или их
сочетание [18, 48, 49, 62, 68]. Следует отметить, что на территории бывшего СССР наиболее широко использовались этиловый
спирт и электрокоагуляция, что в первую очередь связано с простотой и доступностью этих методов. Вместе с тем, с конца 70-х
годов XX века, благодаря работам Н.П.Демичева, в практику
вошла обработка пострезекционной полости жидким азотом,
обладающая рядом преимуществ – бóльшая глубина воздействия, хорошая визуализация зоны обработки, высокая эффективность [16]. Правда, этот метод требует более сложного технологического обеспечения.
В РНПЦТО применяется следующая технология выполнения внутриочаговой резекции: после вскрытия патологической полости ее содержимое аспирируется, оболочки и мягкие
ткани, костные перегородки и перемычки удаляются, стенки обрабатываются фрезами на глубину 2-3 мм, до обнажения визуально неизмененной костной ткани, вскрывается костномозговой канал. После завершения собственно внутриочаговой резекции, что всегда контролируется рентгенологически, стенки пострезекционной полости обрабатываются электрокоагуляционным инструментом с последующей тампонадой марлевыми шариками, смоченными 70° этиловым спиртом, на 3-5 минут. Заполнение дефекта в большинстве случаев производится измельченными на «костной мельнице» спонгиозными аллотрансплан185
татами. Трепанационное отверстие закрывается «створкой», изготовленной из тонкого кортикального аллотрансплантата или
деминерализованного костного матрикса. Следует отметить, что
при достаточной толщине стенок костной полости, возможно
применение «аутостворки» [40, 61].
Клинический пример: Больная С., 9 лет, патологический очаг выявлен за 3 месяца до поступления в РНПЦТО при переломе. Пальпаторно определяется умеренное вздутие проксимального отдела плечевой кости, безболезненное при пальпации; функция конечности сохранена полностью. На
рентгенограмме – очаг деструкции протяженностью до 10 см, с четкими контурами, отдельными перегородками, истончением кортикального слоя, без
признаков повреждения зоны роста (Рис. 4.3.3-А). Клинический диагноз: Солитарная костная киста. Выполнена внутриочаговая резекция, пластика дефекта измельченными спонгиозными аллотрансплантатами (Рис. 4.3.3-Б).
Диагноз подтвержден
морфологически. Течение послеоперационного периода без осложнений,
контроль
через 1 год – функция
конечности
полная,
признаков
рецидива
нет (Рис. 4.3.3-В).
В части случаев, преимущественно в ранних наблюдениях, для заполнения постреА
Б
В
Рис. 4.3.3. Рентгенограммы больной С., 9 лет. Диаг- зекционной полосноз: Солитарная костная киста.
ти использовалась
А – до операции. Очаг деструкции верх«костная щебенка»
ней трети плеча, с четкими контурами,
(крупно
измельотдельными костными перегородками,
истончением кортикального слоя кости; Б ченные кортикаль– после внутриочаговой резекции, аллоные
аллотранспластики. Полость туго заполнена изплантаты),
при
мельченными спонгиозными транспланэтом трепанационтатами;
ное отверстие в
В – контроль через 1 год. Практически
полное восстановление структуры кости. кости «створкой»
186
не закрывалось, так как вероятность миграции таких трансплантатов в окружающие мягкие ткани, в отличие от высокоизмельченных спонгиозных, практически отсутствует. Основным
недостатком «костной щебенки», на наш взгляд, является
бόльший срок перестройки и восстановления костной структуры. При значительном истончении стенок патологической полости и снижении прочности кости мы использовали линейный
кортикальный аллотрансплантат, один конец которого внедрялся в метафиз, а другой – заклинивался в костномозговом канале.
Остаточная полость вокруг такого трансплантата заполнялась
высокоизмельченными спонгиозными аллотрансплантатами [41,
66].
Клинический пример: Больной Д., 13 лет, поступил в РНПЦТО с жалобами на периодические ноющие боли в верхней трети левого плеча. Патологический очаг выявлен при переломе за 1 год до госпитализации (лечился в
гипсовой повязке по месту жительства, сращение наступило в обычные сроки). Пальпаторно определяется
незначительное
вздутие верхней трети
плечевой кости, умеренная болезненность и «пергаментный хруст» на отдельных участках. На
рентгенограмме выявляется крупноячеистый очаг
деструкции верхней трети
левой плечевой кости, с
четкими контурами, истончением кортикального
А
Б
В
Рис. 4.3.4. Рентгенограммы больного Д., 13 лет. слоя, отстоящий от зоны
роста на 2-2,5 см (Рис.
Диагноз: Солитарная костная киста.
Клинический
А – до операции. Крупноячеистая де- 4.3.4-А).
диагноз:
Солитарная
костструкция плеча, с четкими контурами,
ная
киста.
Выполнена
истончением кортикального слоя косвнутриочаговая резекция,
ти;
Б – после операции. Выполнена внут- пластика дефекта линейным кортикальным и изриочаговая резекция, аллопластика;
В – контроль через 3 года. Восстанов- мельченными спонгиозными аллотрансплантатами
ление структуры кости.
187
(Рис. 4.3.4-Б). Гистологическое заключение: Солитарная костная киста. Течение послеоперационного периода без осложнений; контроль через 3 года –
функция конечности полная, признаков рецидива нет (Рис. 4.3.4-В).
Секторальная резекция, в отличие от внутриочаговой, не
предполагает вскрытия патологического очага; для замещения
пострезекционного дефекта, в зависимости от его размеров,
применяются как измельченные, так и массивные трансплантаты [18, 27, 49, 52, 54, 63]. В последние годы появляются многочисленные сообщения о применении искусственных и синтетических костно-пластических материалов на основе донорской
кости глубокой переработки, гидроксиапатитов и др. [19, 20, 32,
55, 60].
При замещении костного дефекта после выполнения секторальной резекции нами применялись следующие подходы:
если дефект кости составлял менее ¼ по окружности, то пластика выполнялась измельченными спонгиозными аллотрансплантатами так же, как и при расширенной экскохлеации. При
бόльших размерах дефекта использовался массивный кортикально-спонгиозный аллотрансплантат, который плотно внедрялся в ложе и, при необходимости, фиксировался одним из
известных способов (шуруп, проволочный серкляж и т.п.); остаточные полости вокруг него заполнялись измельченными спонгиозными аллотрансплантатами. Если удаляемый сектор включал в себя часть головки плеча с суставной поверхностью (субхондральное расположение опухоли с вовлечением в процесс
суставного хряща), то пострезекционный дефект замещался аналогичным массивным аллотрансплантатом, также включающим
соответствующую часть суставной поверхности («четвертьсустав»). В таких случаях требовалась надежная фиксация
трансплантата к ложу – применялся остеосинтез шурупами [41,
66].
Клинический пример: Больной Р., 24 года, жалобы при поступлении
в РНПЦТО на ноющего характера боли в области правого плечевого сустава,
появившиеся без видимой причины за 3-4 месяца до госпитализации. Активные движения в суставе умеренно ограничены из-за болей, пассивные – в
полном объеме. Пальпация безболезненна, контуры кости не изменены. Рент-
188
генологически (Рис. 4.3.5-А) и на КТ (Рис. 4.3.5-Б) определяется очаг деструкции наружных отделов головки плечевой кости. Клинический диагноз:
Гигантоклеточная опухоль головки правой плечевой кости? Больному выполнена экспресс-биопсия (заключение – хондробластома), секторальная резекция шейки и головки правой плечевой кости с частью суставной поверхности. Пострезекционный дефект замещен массивным аналогичным аллотрансплантатом (Рис. 4.3.5-В). Гистологическое заключение: Хондробластома. Течение послеоперационного периода без осложнений, объем движений в плечевом суставе, обеспечивающий повседневные бытовые потребности, восстановлен через 6 месяцев после вмешательства.
А
Б
В
Рис. 4.3.5. Больной Р., 24 года. Диагноз: Хондробластома.
А, Б – рентгенограмма и КТ до операции. Субхондральный очаг
деструкции головки и бугорковой области плечевой кости (линией намечен планируемый объем резекции);
В – рентгенограмма после операции. Дефект замещен массивным аналогичным кортикально-спонгиозным аллотрансплантатом, который фиксирован к ложу шурупами.
Сегментарная резекция выполняется при тотальном или
субтотальном поражении проксимального конца плечевой кости, когда отсутствует техническая возможность сохранения суставной поверхности – при агрессивной литической форме гигантоклеточной опухоли, аневризмальных костных кистах, метастатических поражениях, злокачественных опухолях и т.п. [18,
49].
189
Пострезекционный дефект после удаления проксимального отдела плеча может быть замещен с помощью специального модульного (т.н. «опухолевого») эндопротеза [63],
индивидуального эндопротеза по А.В.Воронцову [12] или
массивного аналогичного аллотрансплантата-«полусустава» [54,
68]. Разумеется, при злокачественных опухолях наиболее оправданным является применение современных эндопротезов; к
сожалению, в нашем распоряжении таких конструкций не было.
Эндопротезирование по А.В.Воронцову в настоящее время применяется редко, однако в отдельных случаях, преимущественно у лиц пожилого возраста со злокачественными новообразованиями, оно может быть методом выбора. Основным преимуществом этого метода является относительная простота –
его выполнение не требует какой-либо особой хирургической
техники или инструментария, ножка эндопротеза фиксируется
интрамедулярно на костном цементе.
Клинический пример: Больная М., 27 лет, поступила в РНПЦТО с
жалобами на боли в области правого плечевого сустава и верхней трети плеча, наличие опухолевидного образования. Считает себя больной в течение 2-3
месяцев, обследована в онкологическом учреждении по месту жительства,
где выполнялась пункционная биопсия – получены элементы крови. Активные движения в суставе ограничены из-за болей, пальпаторно по передненаружной поверхности в верхней трети правого плеча определяется умеренно
болезненное плотно-эластичное, исходящее из кости образование, регионарные лимфоузлы не увеличены. На рентгенограмме выявляется очаг деструкции с нечеткими контурами, наличием обширного мягкотканого компонента;
неполный перелом плечевой кости на уровне патологического очага (Рис.
4.3.6-А). Клинический диагноз: Гемангиома (?) верхней трети правой плечевой кости, агрессивный рост. Непосредственно перед выполнением вмешательства больной была выполнена открытая биопсия и экспресс-гистологическое исследование полученных материалов, предварительное заключение – аневризмальная костная киста с выраженным атипизмом и полиморфизмом клеточных элементов, большим количеством митозов в полях зрения
(агрессивный рост, высокая вероятность злокачественной трансформации).
Учитывая клиническую картину течения заболевания и морфологические
данные, было принято решение выполнить резекцию проксимального отдела
плечевой кости и экстраоссального компонента единым блоком (Рис. 4.3.6Б). Пострезекционный дефект замещен эндопротезом, изготовленным по ме-
190
А
Б
В
Рис. 4.3.6. Рентгенограммы больной М., 27 лет.
Диагноз: Аневризмальная костная
киста, активная фаза, агрессивное течение, патологический перелом.
А – до операции. Очаг деструкции
верхней трети плечевой кости с нечеткими контурами, обширным экстраоссальным компонентом, патологический перелом.
Б – макропрепарат;
В – после операции. Дефект замещен
эндопротезом по А.В.Воронцову.
тоду А.В.Воронцова (Рис.
4.3.6-В). Заключительный
клинико-морфологический диагноз: Аневризмальная костная киста,
активная фаза, агрессивное течение, патологический перелом. Рана зажила
первичным натяжением,
течение послеоперационного периода без особенностей. При контрольном
обследовании через два
года после вмешательства
признаков рецидива патологического процесса не
выявлено, имеется умеренно выраженная приводная контрактура в плечевом суставе, существенно не ограничивающая
возможности самообслуживания.
Массивный аналогичный аллотрансплантат-«полусустав»
использовался при резекции верхней трети плечевой кости; его
«подгонка» в соответствии с истинными размерами дефекта
производилась во время операции. Фиксация к опилу плечевой
кости выполнялась по типу «русского замка», дополнительно
интрамедуллярно устанавливался линейный кортикальный аллотрансплантат.
Клинический пример: Больной Ш., 17 лет, поступил в РНПЦТО с
жалобами на тупые боли в левом плечевом суставе при резких движениях,
которые появились примерно за 6 месяцев до госпитализации. За три года до
появления болей пациент был оперирован в онкологическом учреждении по
месту жительства по поводу хондробластомы головки левой плечевой кости
– выполнялось удаление патологического очага, аллопластика дефекта. При
191
обращении движения в плечевом суставе у больного резко ограничены, пальпаторно определяется нарушение рельефа и деформация головки плеча; на
рентгенограмме и КТ – очаг деструкции головки и шейки с экстраоссальным
компонентом (Рис. 4.3.7-А). Клинический диагноз: Хондробластома, агрессивное течение, рецидив. Учитывая агрессивный характер течения заболевания, субтотальное поражение головки, наличие экстраоссального компонента, было решено выполнить резекцию проксимального отдела плечевой кости
единым блоком (Рис. 4.3.7-Б). Образовавшийся дефект был замещен аналогичным аллотрансплантатом, фиксация которого осуществлена на интрамедулярно установленном линейном кортикальном аллотрансплантате шурупами по типу «русского замка» (Рис. 4.3.7-В). Гистологическое заключение:
Хондробластома с явлениями атипизма, полиморфизма клеточных элементов. Течение послеоперационного периода без осложнений, функция конечности восстановлена в объеме, достаточном для самообслуживания, через 6
месяцев.
А
Б
В
Рис. 4.3.7. Рентгенограммы больного Ш., 17 лет. Диагноз: Хондробластома, агрессивное течение, рецидив.
А – до операции. Очаг деструкции головки и шейки плечевой
кости;
Б – макропрепарат;
В – после операции. Дефект замещен массивным аналогичным трансплантатом («полусустав»); интрамедулярно установлен линейный кортикальный трансплантат, остеосинтез
типа «русский замок».
192
В тех случаях, когда особенности опухолевого поражения
требовали резекции не только эпиметафиза, но и бóльшей части
диафиза кости, фиксация «полусустава» осуществлялась интрамедуллярно стержнем (с применением костного цемента).
Клинический пример: Больная Д., 27 лет, поступила в РНПЦТО с
жалобами на прогрессирующее увеличение в объеме верхней и средней трети
правого плеча. Деформацию впервые заметила около 10 лет назад, за медицинской помощью не обращалась. В течение нескольких последних месяцев
беспокоят боли, прогрессирование деформации заметно ускорилось. При
клиническом осмотре обращает на себя внимание значительное увеличение в
объеме, вздутие верхней и средней трети правого плеча, существенное ограничение объема движений в плечевом суставе, умеренная болезненность при
пальпации новообразования. На рентгенограмме определяется резкое вздутие, деформация головки, верхней и средней трети плечевой кости, множественные неправильной формы очаги деструкции без четких границ (Рис. 4.3.8А). Выполнена открытая биопсия,
морфологическое заключение: Фиброзная дисплазия, признаки активного роста, клеточный атипизм.
Принимая во внимание активизацию
опухолевого роста, появление и постепенную интенсификацию болей,
объем поражения, а также результаты морфологического исследования
биопсийного материала, было принято решение выполнить обширную
резекцию плечевой кости в пределах
здоровых тканей и заместить дефект
А
Б
массивным аналогичным аллотрансРис. 4.3.8. Рентгенограммы больной
плантатом. Произведено субтотальД., 27 лет. Диагноз: Фиброз- ное удаление плечевой кости с выная дисплазия.
членением в плечевом суставе,
А – до операции. Вздутие,
трансплантат фиксирован интрадеформация головки, верхмедуллярным стержнем на костном
ней и средней третей правой цементе. Гистологическое заключеплечевой кости, множестние: Фиброзная дисплазия с явлениями атипизма и полиморфизма
венные очаги деструкции;
Б – после операции. Дефект клеточных элементов. Течение послеоперационного периода без осзамещен массивным аналоложнений. Функция конечности
гичным трансплантатом.
восстановлена в объеме, достаточ-
193
ном для самообслуживания, через 5 месяцев. Больная осмотрена через 2 года
после выполнения вмешательства – признаков рецидива нет, функция конечности удовлетворительная (Рис. 4.3.8-Б).
Резекция на протяжении выполняется, когда опухолевой
процесс не затрагивает головку плечевой кости, и при удалении
опухоли технически возможно сохранить эпифиз и бугорковую
область. Замещение костного дефекта в этих случаях может
производиться как массивными аналогичными аллотрансплантатами, так и «опухолевыми» эндопротезами [18, 49, 63]. Мы
использовали массивный аналогичный аллотрансплантат; для
увеличения площади его контакта с окружающими тканями в
стенках формировались множественные сквозные отверстия
диаметром 4,5 мм (по динамике их заполнения новообразованной костной тканью можно было также судить о степени остеоинтеграции). Фиксация трансплантата к опилу диафиза плечевой
кости сложностей не представляла: чаше всего применялся остеосинтез шурупами по типу «русского замка», головка плечевой кости фиксировалась пучком спиц (в сочетании с проволочным швом типа Вебера или без него). Возможен также стабильный остеосинтез пластинами АО, что позволяет полностью отказаться от применения внешней иммобилизации и проводить
активное восстановительное лечение в максимально сжатые
сроки, однако этот метод увеличивает травматичность вмешательства и вероятность развития осложнений [41, 66].
Клинический пример: Больной Б., 15 лет, патологический процесс
выявлен при переломе за 1,5 года до госпитализации (клинический диагноз –
костная киста). Всего в анамнезе два патологических перелома с интервалом
в 6 месяцев; после второго перелома больному проводился курс пункционной
терапии с введением стероидных препаратов. При поступлении в РНПЦТО
жалобы на боли в области плечевого сустава при движениях, периодические
ночные боли. Активные движения в суставе ограничены из-за болей, пассивные – в полном объеме. При пальпации выявлено нарушение рельефа, вздутие и деформация кости, на отдельных участках – «пергаментный хруст» и
болезненность. Укорочение плеча 1,5 см. На рентгенограмме и на КТ определяется ячеистый очаг деструкции, с множественными перегородками, длиной
до 12 см, с истончением кортикального слоя, вздутием и деформацией кости
(Рис. 4.3.9-А). Клинический диагноз: Аневризмальная (?) костная киста.
194
А
Б
В
Рис. 4.3.9. Рентгенограммы больного Б., 15 лет. Диагноз: Аневризмальная
костная киста, агрессивное течение.
А – до операции. Обширный очаг деструкции;
Б – после операции. Дефект замещен массивным аналогичным
перфорированным трансплантатом, остеосинтез дистально по
типу «русского замка», проксимально – пучком спиц и проволочным швом;
В – контроль через 3 года. Перестройка аллотрансплантата.
Больному выполнена экспресс-биопсия (гистологическое заключение: аневризмальная костная киста, выраженный клеточный полиморфизм); учитывая
клинико-рентгено-морфологическую картину, произведена резекция верхней
трети плечевой кости на протяжении с сохранением головки и бугорковой
области. Пострезекционный дефект замещен массивным аналогичным аллотрансплантатом, который фиксирован дистально двумя шурупами по типу
«русского замка», а проксимально – спицами Илизарова и проволочным
швом (Рис. 4.3.9-Б). Гистологическое заключение: Аневризмальная костная
киста; активная клеточная пролиферация, полиморфизм. Течение послеоперационного периода без осложнений, контроль через 3 года после вмешательства – функция конечности восстановлена полностью, укорочение плеча
2 см (Рис. 4.3.9-В).
Специальные хирургические технологии при кистах
проксимального отдела плечевой кости у детей и подростков
У детей и подростков открытое удаление патологического очага, находящегося в непосредственном контакте с ростко195
вой пластинкой, связано с высоким риском ее повреждения и
последующим развитием деформаций и укорочением сегмента
[14, 18, 27, 44, 49, 56]. В связи с этим последние десятилетия при
костных кистах начали широко применяться такие малоинвазивные методы лечения, как декомпрессия, штифтование, пункционная пломбировка патологических полостей измельченной
костью, деминерализованным костным матриксом или искусственными материалами, а также пункционная терапия с использованием стероидных препаратов, ингибиторов фибринолиза и
аутогенного костного мозга [5, 23, 29, 32, 34].
Декомпрессивные оперативные вмешательства применяются как при солитарных, так и при аневризмальных костных
кистах, их цель – снижение внутриполостного давления и, следовательно, создание условий для перехода кист в пассивную
форму и перестройки патологического очага. Декомпрессия
осуществляется путем множественной перфорации стенок полости или введения специальных канюлированных шурупов;
этот метод часто сочетается с внутриполостным введением стероидных препаратов и (или) аутогенного костного мозга. С аналогичной целью, а также для предупреждения патологического
перелома пораженного сегмента, применяется установка интрамедуллярного фиксатора, проходящего через полость кисты. В
ряде случаев используется пункционная пломбировка полости
солитарной кисты высокоизмельченными костными аллотрансплантатами, деминерализованным костным матриксом или различными искусственными материалами; при аневризмальных
костных кистах применяется эмболизирующая терапия [19, 32,
36, 39, 50, 51, 53, 59, 64, 65].
К сожалению, мы не имеем собственного опыта применения указанных методов.
В нашем центре при лечении костных кист у детей и подростков широко применяются два метода, снижающие вероятность ятрогенного повреждения ростковой зоны:
- Пункционная терапия с введением в полость кисты стероидных препаратов и ингибиторов фибринолиза;
196
- Транспозиция патологического очага от зоны роста с помощью аппарата внешней фиксации.
Пункционная терапия костных кист с внутриполостным
введением стероидных препаратов (кеналог, дипроспан или аналоги) и ингибиторов фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота)
нами использовалась наиболее широко.
Общепризнанным считается, что введение стероидных
препаратов способствует уменьшению образования транссудата
и снижению давления в полости кисты, что приводит к ее заполнению костной тканью. Известно также, что коагуляционная
активность содержимого кисты снижена, а фибринолитическая –
повышена. Поэтому, с целью коррекции этих нарушений, в полость вводится ингибитор фибринолиза. В настоящее время рекомендуется одновременное введение в полость кисты раствора
ε-аминокапроновой кислоты (или контрикала) и взвеси стероидных препаратов; при этом процедура повторяется 3-5 раз и более, с промежутками от 2 недель до 2 месяцев [7, 21, 34, 53, 57].
Мы применяли следующую схему: пункция костной кисты выполнялась (под рентгенконтролем) толстой иглой по направителю (спица Киршнера). Затем, на максимально возможном расстоянии от первой, устанавливалась вторая игла. Проточное промывание полости осуществлялось 0,9% раствором
NaCl (200-300 мл, до получения чистых промывных вод). Промывание завершалось введением 50-150 мл 5% раствора εаминокапроновой кислоты (в зависимости от объема кисты); после этого одна из игл извлекалась, а через оставшуюся – вводилось 40 мг дипроспана (или одного из аналогов). Пункции повторялись 4-5 раз с промежутком от 4 до 10 недель. В дальнейшем за больными осуществлялось динамическое наблюдение до
восстановления костной структуры. При отсутствии положительной динамики либо наступлении рецидива выполнялось открытое удаление патологического очага – как правило, внутриочаговая резекция [40, 61].
197
Клинический пример: Больной Г., 6 лет, патологический очаг выявлен за 5 месяцев до госпитализации в РНПЦТО при переломе, лечился консервативно по месту жительства. При поступлении верхняя треть правого
плеча увеличена в объеме, пальпаторно определяется вздутие кости, местами
умеренная болезненность и «пергаментный хруст», активные движения в
суставе ограничены из-за болей. Укорочение плеча на 1 см. На рентгенограмме – крупноячеистый очаг деструкции с четкими контурами, кортикальный слой истончен, вздут. Расстояние от патологического очага до зоны роста – 1-3 мм (Рис. 4.3.10-А). Клинический диагноз: Аневризмальная костная
киста. Больному четырежды, с интервалом в 4 недели, произведена пункция
кисты (содержимое – кровь под давлением), после лаважа в полость вводилось 50 мл 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты и 40 мг дипроспана
(Рис. 4.3.10-Б). На контрольной рентгенограмме, выполненной через 1,5 месяца после завершения курса пункционной терапии, определяется положительная динамика – утолщение кортикальной пластинки и костных перемычек, уменьшение размеров ячеек кистозной полости. При рентгенологиче-
А
Б
В
Рис. 4.3.10. Рентгенограммы больного Г., 6 лет. Диагноз: Аневризмальная
костная киста.
А – до операции. Крупноячеистый очаг деструкции с вздутием кости, четкими контурами, истончением кортикального
слоя;
Б – во время одной из пункций. В полость введено 2 иглы;
В – через 14 месяцев после завершения пункционной терапии.
Кортикальная пластинка в значительной степени восстановлена, очаг заполнен новообразованной крупноячеистой спонгиозной костной тканью.
198
ском контроле еще через 1 год выявлено восстановление кортикальной пластинки на всем протяжении, патологический очаг практически полностью
заполнен новообразованной крупноячеистой спонгиозной костной тканью
(Рис. 4.3.10-В). Больной остается под нашим наблюдением.
К сожалению, эффективность пункционной терапии, по
не до конца ясным причинам, остается недостаточно предсказуемой: по различным данным, выздоровление наступает в 3070% случаев, частота рецидивов или неполного излечения доходит до 50% [7, 40, 53, 57, 61]. В результате этот метод в последние годы чаще используется с целью, если не излечить больного, то, по крайней мере, отодвинуть во времени сроки открытого
оперативного вмешательства и тем самым снизить вероятность
ятрогенного повреждения зоны роста (развития деформаций
сегмента и его укорочения) [7, 53, 57].
Способ перемещения патологического очага от зоны
роста с помощью аппарата внешней фиксации (Г.А.Илизарова)
был разработан в нашем центре д.м.н. С.С.Наумовичем и к.м.н.
С.П.Козловским (а.с. СССР №681595) и активно используется
при лечении костных кист у детей и подростков [22, 33, 40, 61].
Применение этого способа основано на следующих фактах:
1. Расположение патологического очага (костной кисты) непосредственно у ростковой пластинки в большинстве случаев
приводит к ее поражению и нарушению роста сегмента.
2. Технически корректно выполненный дистракционный эпифизеолиз не приводит к существенному нарушению функции зоны роста.
Показания к применению способа неоднократно подвергались пересмотру и в настоящее время четко сформулированы:
- Расположение патологического очага в непосредственной
близости от ростковой пластинки (менее чем в 2-3 мм);
- Верифицированный диагноз солитарной или аневризмальной
костной кисты в фазах отграничения или восстановления (без
признаков активного роста);
199
- Стенка полости толщиной не менее 2 мм на протяжении ⅔
окружности кости;
- Укорочение сегмента не менее чем на 1,5 см;
- Перспектива продолжения костного роста в течение 2 лет и
более.
Вмешательство состоит из двух этапов – собственно перемещения костной кисты от зоны роста (I) и, после формирования полноценного костного регенерата, ее удаления (II).
На I этапе, после выполнения стандартного предоперационного обследования, производится монтаж аппарата Илизарова
на плечо. Конструкция состоит из двух стандартных опорных
узлов: на проксимальный эпифиз плечевой кости – 2 спицы в
дуговой опоре, на нижней трети диафиза плечевой кости – 2
спицы в кольцевой опоре. Дистракция с темпом 1 мм/сутки начинается на 2-3 сутки после операции; эпифизеолиз наступает,
как правило, через 7-10 суток. После этого дистракция приостанавливается на 5-6 суток, а затем возобновляется в прежнем
темпе до формирования регенерата необходимой длины. После
этого аппарат стабилизируется на срок, необходимый для полноценного «созревания» регенерата (формирования замыкательной пластинки на всем его протяжении). Период фиксации
обычно равен или несколько превышает срок дистракции (5-6
недель). На протяжении всего времени нахождения больного в
аппарате проводится ЛФК, направленная на поддержание достаточного объема движений в плечевом и локтевом суставах. После достижения регенератом достаточной плотности и структуры аппарат демонтируется, и восстановительное лечение активизируется (ФТЛ, ЛФК с отягощением и т.п.).
На II этапе, спустя 3-6 месяцев после снятия аппарата и
полного восстановления функции конечности, производится
удаление костной кисты. При этом вероятность интраоперационного повреждения ростковой пластинки минимальна, так как
в результате первого этапа вмешательства патологический очаг
был перемещен от зоны роста на 1,5-2 см, что вполне достаточно для свободного выполнения внутриочаговой резекции.
200
Клинический пример: Больной К., 8 лет, патологический очаг обнаружен за 1 год до госпитализации в РНПЦТО при переломе; лечился консервативно по месту жительства. При поступлении функция конечности не нарушена, имеется укорочение сегмента на 2 см. Пальпаторно определяется
безболезненное вздутие проксимального отдела плеча. На рентгенограммах –
очаг деструкции с четкими контурами, умеренным истончением и вздутием
кортикального слоя кости. Расстояние от очага до зоны роста – 1-3 мм (Рис.
4.3.11-А). Клинический диагноз: Солитарная костная киста. Больному произведен первый этап вмешательства – дистракционный эпифизеолиз и формирование регенерата длиной 2,5 см – перемещение патологического очага от
зоны роста (Рис. 4.3.11-Б). После «созревания» дистракционного регенерата
аппарат демонтирован и больному проведен курс восстановительного лечения. Спустя 3 месяца выполнен второй этап вмешательства – расширенная
экскохлеация, пластика дефекта крупноизмельченными кортикальными аллотрансплантатами (Рис. 4.3.11-В). Гистологическое заключение: Солитарная
А
Б
В
Г
Рис. 4.3.11. Рентгенограммы больного К., 8 лет. Диагноз: Солитарная костная киста.
А – до операции. Крупноячеистый очаг деструкции, с четкими
контурами, истончением кортикального слоя и вздутием кости,
отстоит от зоны роста на 1-3 мм;
Б – I этап оперативного лечения. Дистракционный эпифизеолиз;
В – II этап оперативного лечения. Внутриочаговая резекция, аллопластика, дефект замещен крупноизмельченными кортикальными трансплантатами;
Г – контроль через 1 год. Неполная перестройка аллотрансплантатов, признаков рецидива нет, зона роста сохранена.
201
костная киста. Осложнений при проведении первого и второго этапов вмешательства не было. Контрольное обследование через 1 год – функция конечности восстановлена полностью, укорочения сегмента нет, зона роста сохранена (Рис. 4.3.11-Г).
При применении описанного способа нами было отмечено, что в ряде случаев после эпифизеолиза и формирования дистракционного регенерата наступает самопроизвольная перестройка и закрытие костной кисты (подобно тому, как это в ряде
случаев наблюдается при патологическом переломе), что исключало необходимость второго этапа хирургического лечения
– расширенной экскохлеации [22, 33, 40, 61].
Клинический пример: Больной К., 13 лет, болен в течение 2 лет, костная киста выявлена при патологическом переломе (всего в анамнезе два
А
Б
В
Г
Рис. 4.3.12. Рентгенограммы больного К., 13 лет. Диагноз: Солитарная
костная киста.
А – до операции. Очаг деструкции с четкими контурами, отдельными костными перемычками, истончением кортикального слоя, вздутием кости, в наружных отделах очаг прилежит к зоне роста;
Б – I этап оперативного лечения. Дистракционный эпифизеолиз, начало формирования костного регенерата;
В – контроль через 2 месяца после демонтажа апп. Илизарова.
Уменьшение размеров ячеек, утолщение костных перемычек;
Г – контроль через 1 год. Кортикальный слой восстановлен на
всем протяжении, трабекулярная костная структура на месте
патологического очага, зона роста сохранена.
202
перелома с интервалом в год). Лечился консервативно по месту жительства.
При поступлении в РНПЦТО функция конечности не нарушена, имеется укорочение плеча 1,5 см. При пальпации определяется аномалия контуров кости,
болезненности нет. На рентгенограмме – очаг деструкции длиной до 10 см, с
четкими контурами, отдельными перемычками, умеренным истончением
кортикального слоя и вздутием кости; в наружных отделах очаг прилежит к
зоне роста (Рис. 4.3.12-А). Клинический диагноз: Солитарная костная киста.
Больному осуществлен первый этап вмешательства – дистракционный эпифизеолиз; киста перемещена на 2 см от зоны роста (Рис. 4.3.12-Б). После «созревания» дистракционного регенерата аппарат демонтирован, проведен курс
восстановительного лечения. На контрольной рентгенограмме через 2 месяца
после снятия аппарата Илизарова определяется значительная положительная
динамика: утолщение кортикальной пластинки и костных перемычек,
уменьшение размеров ячеек (Рис. 4.3.12-В). Учитывая указанные изменения,
от второго этапа вмешательства решено воздержаться, больной оставлен под
наблюдением. Контрольное рентгенологическое обследование еще через 1
год показало, что кортикальный слой кости восстановлен на всем протяжении, на месте очага – «неравномерная» трабекулярная костная структура,
зона роста сохранена (Рис. 4.3.12-Г). Больной остается под нашим наблюдением.
Таким образом, при лечении новообразований проксимального отдела плечевой кости, особенно у детей и подростков, важнейшее значение имеет ранняя предоперационная диагностика, что позволяет выработать адекватную лечебную тактику и проводить своевременное лечение в онкологических или
ортопедических стационарах, специализирующихся на оказании
помощи больным с рассматриваемой патологией.
4.4.
Хирургические технологии при новообразованиях
грудины
Оперативные вмешательства выполнены у 21 пациента, в
том числе при доброкачественных новообразованиях – у 11 (остеома – 2, остеобластома – 1, хондрома – 3, остеохондрома – 2,
гигантоклеточная опухоль – 2, гемангиома – 1), при первичнозлокачественных – у 5 (хондросаркома – 3, миелома – 1, злокачественная фиброзная гистиоцитома – 1), и при метастатическом поражении – у 5 (первичный очаг: почка – 3, яичник – 1,
молочная железа – 1). Кроме этого, у 2 пациентов при злокаче203
ственных опухолях выполнена лишь биопсия, и после уточнения
диагноза они направлены в онкологические лечебные учреждения для соответствующего комплексного лечения. Опухолевой
процесс наиболее часто локализовался в теле грудины, несколько реже в рукоятке. При остеохондроме и остеоме, если они локализовались в теле грудины и распространялись кнаружи и
кпереди, а не в грудную полость, удаление новообразования в
пределах здоровых тканей не представляет больших сложностей. При агрессивных хондромах и гигантоклеточных опухолях
необходима резекция на значительном протяжении от очага деструкции на всю толщину грудины. Если очаг деструкции
большой величины и прорастание злокачественной опухоли
идет за пределы кортикального слоя грудины, то целесообразно
полное ее удаление вместе с частью реберных хрящей.
Следует помнить, что ребра, соединяясь с грудиной спереди и с грудными позвонками сзади вместе с мышцами и диафрагмой, создают грудную полость, защищают от механического воздействия и атмосферного давления внутренние органы,
расположенные в ней (легкие, сердце, крупные кровеносные сосуды и др.). После обширных резекций грудины с частью ребер
при злокачественных опухолях очень важно рационально закрыть дефект грудной стенки. При недостаточном закрытии она
совершает парадоксальные движения, что отрицательно сказывается на функции органов грудной клетки, дыхании и кровоснабжении.
Хирургические технологии для резекции или полного
удаления грудины зависят от характера, распространенности,
локализации и размеров опухолевого процесса. Разрезы могут
быть вертикальными – начинаются на шее в области вырезки
грудины и спускаются вниз по грудине и ниже мечевидного отростка. Известен Т-образный доступ, состоящий из горизонтальной части, проведенной от средней трети одной ключицы
дальше через ключично-грудинные сочленения до средней трети
второй ключицы; затем от середины этого разреза делают второй – вертикальный по середине грудины до белой линии живо204
та. Реже применяется поперечный доступ, проходящий по направлению II или III-IV ребер слева направо поперек грудины
[2, 13, 18, 49, 58].
Следует отметить, что в литературе недостаточно полно
освещены хирургические аспекты при новообразованиях грудины. Обычно авторы располагают небольшим количеством наблюдений. Значительным опытом располагает С.Т.Зацепин [18],
им оперировано 29 больных, из которых по поводу хондросаркомы – 22, озлокачествленной хондробластомы – 1, остеобластомы – 1, паростальной саркомы – 1, гемангиомы – 1, озлокачествленной тератомы – 1, метастаза гипернефромы – 1 и гемангиоэндотелиомы – 1.
В предоперационном периоде очень важно поставить
правильный диагноз. В большинстве случаев приходится прибегать к биопсии, чтобы верифицировать нозологическую форму.
Только при остеохондроме и остеоме можно сразу производить
краевую резекцию с удалением новообразования в пределах
здоровых тканей (выполнена нами у 4 пациентов).
Секторальная и сегментарная резекция верхней и средней
части грудины производится следующим образом: разрез ведут
от яремной вырезки (несколько выше ее) до мечевидного отростка, кожу с мягкими тканями отсепарируют апериостально от
грудины и субхондрально от реберных хрящей, включая места
прикрепления большой грудной мышцы. Несколько латеральнее
грудины в межреберные промежутки для гидропрепаровки загрудинного пространства медленно вводится 0,5% раствор новокаина (около 60,0 мл), при этом иглу следует несколько изогнуть, чтобы не попасть в плевральную полость. Если необходимо резецировать верхнюю часть грудины, то раствор новокаина дополнительно вводится за грудину со стороны ее вырезки. Рассекают грудинно-ключичные сочленения, осторожно
смещают сосуды и субхондрально пересекают реберные хрящи,
отступя от грудины на 1,5-2,0 см, затем приподнимают верхнюю
часть грудины и тупо отделяют мягкие ткани от нее. После этого осциллирующей пилой грудину пересекают поперечно ниже
205
новообразования на 2-3 см, предварительно вставив за нее защитник (лопатку Буяльского), можно пользоваться пилой Джигли или остеотомом (очень осторожно). Тщательный гемостаз
осуществляют с помощью электрокоагуляционного инструментария. Дефект замещают костным трансплантатом (ауто или алло) из крыла подвздошной кости; его фиксируют трансоссально
к дистальной части грудины, к ребрам и концам ключиц (в
трансплантате делают соответствующие углубления для соединения с концами ключиц). Устанавливают два активных дренажа – один загрудинно, другой – подкожно, рана зашивается наглухо. Дренажи удаляют через 2 – 3 дня. Такая операция выполнена у 7 пациентов. Послеоперационное течение у них было без
осложнений [11].
В случаях локализации опухоли в нижней части грудины,
что бывает реже, операция проходит несколько проще. Разрез
проводят вертикально от уровня рукоятки грудины до мечевидного отростка, иногда и ниже. Также проводится инфильтрация
раствором новокаина загрудинного пространства; пересекается
мечевидный отросток и реберные хрящи на соответствующем
уровне. Нижняя часть грудины приподнимается, и загрудинные
ткани тупо отделяются. Под грудину устанавливаются защитники, и она остеотомируется на необходимом уровне. Послеоперационный дефект заполняется, как правило, аутотрансплантатом
из крыла подвздошной кости (реже аллокостью), он фиксируется трансоссально лавсановыми швами. Такое оперативное вмешательство выполнено у 4 пациентов при доброкачественных
новообразованиях, получены благоприятные результаты [11].
Значительно сложнее выполнить полное удаление всей
грудины с частью прилежащих к ней реберных хрящей и заполнить послеоперационный дефект грудной стенки. Разрез проводится вертикально, начиная выше грудины, по медиальному
краю кивательной мышцы, и продолжается ниже мечевидного
отростка. В случаях, когда необходимо резецировать концы
ключицы, разрез выполняют Т-образно: горизонтальная часть
проходит над вырезкой грудины и над ключицами, вертикальная
206
– по середине грудины вниз, ниже мечевидного отростка. Полное удаление всей грудины с частью реберных хрящей при злокачественных опухолях выполнено у 6 больных.
Для закрытия дефекта грудины предложено много методов: ауто- и аллотрансплантаты из крыла подвздошной кости,
реберные комплексы, различные имплантаты из синтетических
тканей, пластины из пластмасс и металла (титана) [8, 17].
При сравнительно небольших дефектах на всю толщу
грудины мы успешно заполняли его алло- или аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.
Клинический пример: Больная Т., 19 лет, медработник, поступила в
РНПЦТО с опухолевидным образованием грудины. Из анамнеза: начало заболевания связывает с занятием гимнастикой, когда 2 года назад во время
выполнения упражнения почувствовала боль в области грудины и какой-то
щелчок. После отдыха боль уменьшилась, но при нагрузке вновь усиливалась, к врачам не обращалась. Спустя 4 месяца появилась припухлость в
верхней части грудины. В последующем была сделана рентгенограмма, выявлена деструкция рукоятки грудины. В онкологическом стационаре по месту жительства выполнена пункционная биопсия, которая оказалась малоинформативной (элементы крови). Больной предложена операция – резекция
рукоятки грудины, от которой она воздержалась. С течением времени припухлость в области рукоятки грудины начала увеличиваться, пациентка была
направлена в наш центр для оперативного лечения. При поступлении жалуется на умеренные боли в области рукоятки грудины и припухлость, пальпируется болезненное новообразование, выступающее над грудиной на 2,5-3 см,
овальной формы, плотной консистенции, размерами 7×5 см. На рентгенограмме выявляется деструкция (6,0×4,0 см) рукоятки грудины, вздутие ее,
значительное истончение кортикального слоя кости. Со стороны внутренних
органов патологии не выявлено. Клинический диагноз: Гигантоклеточная
опухоль? Предложена операция – резекция верхней трети грудины с предварительной экспресс-биопсией и заменой пострезекционного дефекта аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости (Рис. 4.4.1-А, Б); получено согласие. Выполнена операция: продольным разрезом от яремной вырезки до
нижней трети выделена передняя поверхность грудины; верхняя часть ее
вздута, рукоятка увеличена в размерах; опухолевидное образование заходит
за вырезку, спаяно с тремя верхними хрящевыми сочленениями. Осторожно
выделены и смещены латерально от грудинно-ключичных сочленений мягкие ткани, сосуды несколько сдвинуты кнаружи и книзу, рассечены связки
сочленений. С двух сторон заведены подъемники, края раны растянуты в
стороны, пересечены реберные хрящи I, II, III ребер с обеих сторон, тело гру-
207
дины остеотомировано поперечно на уровне IV реберного хряща. Проксимальный отдел грудины отделен от мягких тканей и удален, не вскрывая
опухоли (размеры макропрепарата – 8,0×7,0×3,0 см). Из крыла подвздошной
кости взят аутотрансплантат соответствующего размера, адаптирован в пострезекционном дефекте. Поскольку суставные концы ключиц оставались
покрытыми мягкими тканями и хрящом, они трансоссально фиксированы к
сформированным в аутотрансплантате выемкам. Дистальная часть трансплантата закреплена (интрамедулярно) небольшим аутотрансплантатом и
двумя трансоссальными швами (латерально). Установлены два активных
дренажа (один за грудиной, другой – кпереди от трансплантата). Рана ушита
послойно наглухо. Макропрепарат цианотичного цвета, на распиле определяется очаг буро-красного цвета с участками серого, тестовидной консистенции. Гистологический диагноз: Венозная гемангиома. Послеоперационный
период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением.
Фиксация грудной клетки стягивающей повязкой осуществлялась в течение 1
месяца. Пациентка наблюдалась в течение года, рецидива новообразования
не выявлено. Трансплантат сросся с воспринимающей костью (Рис. 4.4.1-В).
Движения в верхних конечностях в полном объеме, но при физической нагрузке ощущает умеренную боль в области грудино-ключичных сочленений.
Рекомендовано ограничение физической нагрузки; в последующем больная
по неизвестной причине выбыла из-под контроля.
А
Б
В
Рис 4.4.1. Больная Т., 19 лет. Диагноз: Венозная гемангиома.
А – схема расположения опухоли в грудине и границы резекции;
Б – схема замещения дефекта аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости;
В – рентгенограмма через 1 год после операции. Приживление
аутотрансплантата к воспринимающей кости.
При обширных опухолях грудины с выходом за ее пределы грудной стенки представляет серьезную проблему не только
208
удаление грудины с новообразованием, но и восстановление жесткости каркаса, необходимого для предупреждения возникновения парадоксального дыхания. Для замещения дефектов используются васкуляризированные и неваскуляризированные
фрагменты ребер, полимерные протезы, синтетические сетки и
многое другое.
Для закрытия средней величины пострезекционных дефектов грудной стенки В.Д.Чаклин [37] имплантировал резецированные сегменты ребер или широкие пластины из подвздошной кости. Н.Н.Трапезников и А.М.Цуркан (1989) использовали
аутодермальные имплантаты. В последние десятилетия при
больших дефектах многие хирурги применяют различные эндопротезы, состоящие из полимеров или металла (титана).
С.Т.Зацепин (2001) успешно замещал дефекты большим аутотрансплантатом, а также пластинами из фторопласта или титана
[18].
В.А.Тарасов с соавторами [17] разработали и выполняют
с 1996 г. следующий способ замещения обширных дефектов
грудины и ребер, позволяющий восстановить каркас грудной
клетки: от яремной вырезки книзу выполняют два полуовальных
разреза кожи и клетчатки, окаймляющих опухоль, затем продолжают разрез по белой линии живота на 10 см. Выделяют экстраплеврально передние отделы ребер и ключиц, пересекая их
на 2 см от видимых границ опухоли, затем последнюю удаляют
единым блоком вместе с мягкими тканями. Для закрытия плевральных полостей и переднего средостения используют сальник
на питающей ножке. Стабилизацию каркаса грудной клетки
осуществляют никелид-титановой пластиной с отверстиями для
фиксации по краям. В отрезках ребер и ключиц просверливают
отверстия для проведения нитей. На нижнем конце протеза имеется заточенный плоский выступ, который внедряется в мечевидный отросток, а сам протез фиксируется к ребрам и ключицам с помощью полиэфирной ленты. Для закрытия металлического протеза и дефекта мягких тканей в области грудины производят выкраивание кожно-мышечного лоскута, включающего
209
в себя широчайшую мышцу спины. Сосуды лоскута мобилизуют
до задней аксиллярной линии. Через подкожный туннель лоскут
проводят в рану и фиксируют по краям ее узловыми швами. Сохраненное кровоснабжение лоскута способствует процессам регенерации и обеспечивает устойчивость к инфекции. Такое замещение грудины было выполнено у 4 больных (в 2 случаях были метастазы рака молочной железы, по 1 – ангиосаркома и метастаз остеосаркомы в грудину). В раннем послеоперационном
периоде у 2 больных возник краевой некроз перемещенного
кожного лоскута, он был иссечен в пределах здоровых тканей,
что не повлияло на лечение. Результаты прослежены автором в
сроки от 6 до 26 месяцев. Во всех случаях сохранялась хорошая
стабильность грудной клетки.
А.С.Бурлаков и А.Н.Махсон [8] предложили особый способ восстановления целостности грудной клетки после удаления
грудины при ее метастатическом поражении. Для закрытия дефекта плевры также используют сальник на питающей ножке.
Костный каркас восстанавливается с помощью пластин, изготовленных в ходе операции из быстротвердеющей пластмассы.
Изготовленные узкие пластины (как ребра) фиксировали
лавсановыми швами к опилам противоположных ребер и
скрепляли их между собой, создавая на месте удаленной
грудины прочную конструкцию в виде решетки. Для закрытия
раны также использовали торакодорсальный лоскут из широчайшей мышцы спины. Оперировано 3 больных с метастазами
рака молочной железы. У всех пациентов раны зажили
первичным натяжением.
В РНПЦТО разработана и применена на практике перфорированная титановая пластина для закрытия обширного дефекта грудной стенки после удаления грудины с частью реберных
хрящей по поводу хондросаркомы, отличающаяся тем, что на
ней сделаны частые перфорации по всей площади; по краям отверстия имеют небольшой диаметр (2,5 мм) для фиксации лавсановыми нитями к реберным хрящам, а на остальной площади
– отверстия диаметром 8,0 мм для прорастания соединительной
210
ткани и прочной фиксации имплантата. Пластина изготавливается заранее, размеры и форма определяются по рентгенограммам больного, сделанным с соответствующими метками; толщина пластины – 1,5 мм. Грудина вместе с опухолью и реберными хрящами (по 1,5 – 2,0 см с обеих сторон) удаляется единым блоком через вертикальный разрез, который ведут посредине грудины, начиная его несколько выше яремной вырезки и
продолжая до верхушки мечевидного отростка и немного ниже.
На концах реберных хрящей делается пропил (ниша-расщеп) на
глубину 1,5 см, а также на концах ключиц – на глубину 0,8-1,0
см. Пластина внедряется в эти пропилы и прочно фиксируется
через соответствующие отверстия в них к реберным хрящам,
ключицам и мечевидному отростку. Предложенная пластина и
ее применение поясняется схемами (Рис.4.4.2) и клиническим
примером.
Клинический пример. Больная К. 62 лет переведена в институт из
онкоучреждения с диагнозом: Хондрома грудины (вторичная хондросаркома
с пролиферацией и атипией
клеточных элементов). Из
анамнеза: считает себя
больной в течение года,
когда появились боли в
области грудины. Длительное время лечилась амбулаторно по поводу перихондрита грудины, безуспешно
получала тепловые процедуры. Затем была направлена в онкодиспансер, где
обследована рентгенологиА
Б
чески, выявлен очаг дестРис. 4.4.2. Схема применения титановой
рукции в грудине и сделана
пластины для замещения грудибиопсия. Гистологически:
ны.
хрящевые клетки с признаА – расположение опухоли в груками атипии и пролиферадине и разрез для ее удаления;
ции клеточных элементов,
Б – закрытие дефекта передней
диагноз:
Хондросаркома.
стенки грудной клетки перфориБольная
переведена
в
рованной титановой пластиной.
РНПЦТО для хирургиче-
211
ского лечения. При поступлении: в области грудины от III до VI реберных
хрящей определяется опухолевидное образование, размерами 10×6×5 см,
больше слева, плотное на ощупь, связанное с костью грудины, но не спаянно
с кожей и клетчаткой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгенологически определяется значительное вздутие грудины, очаги деструкции с
отдельными участками уплотнения (Рис. 4.4.3-А, Б). Со стороны внутренних
органов и анализов крови патологических изменений не выявлено. Больной
произведена операция – удаление грудины вместе с частью реберных хрящей
(от I до VII) единым блоком вместе с опухолью, замещение дефекта передней
грудной стенки перфорированной титановой пластиной (Рис. 4.4.3-В, Г). Разрез по средней линии начинается несколько выше яремной вырезки и продолжается до мечевидного отростка, послойно рассечены мягкие ткани до
кости и отслоены латерально вместе с мышцами на 5-6 см. Передняя поверхность грудины бугристая, опухолевидное образование 15×5 см, плотной консистенции. Выделены ключично-грудинные сочленения, реберные хрящи с
двух сторон на протяжении 2,5-3 см от грудины. Отсечена стернальная ножка
кивательной мышцы и смещена кнаружи от места прикрепления, рассечен
связочный аппарат грудинно-ключичного сочленения с обеих сторон. Пересечены реберные хрящи (I-II – на 1,5 см от сочленений, III-IV – на 4 см от
грудины, нижние – на 3,5 см). После введения 0,5% раствора новокаина в
межреберные промежутки вся грудина вместе с опухолью удалена единым
блоком. Отдельные опухолевые узлы распространялись в переднее средостение, но не были спаяны с перикардом, удалены. Гистологический диагноз:
Хондросаркома средней степени дифференцировки. Макропрепарат грудины
вместе с резецированными концами ребер представляет собой конгломерат
размерами 16×8×4 см. На передней поверхности имеется крупнобугристое
плотное новообразование бело-голубого цвета, интимно спаянное с костью
грудины. На задней поверхности два опухолевых узла размерами 5,0×1,5 и
2,0×1,0 см. Для закрытия дефекта использована заранее приготовленная перфорированная титановая пластина. Для ее фиксации произведен расщеп
(пропил) стернальных концов ключиц на глубину 1,5 см и реберных хрящей
на 1,0 см. В эти расщепы внедрена боковая часть пластины и фиксирована
трансоссально и трансхондрально лавсановой нитью через отверстия в пластине, мечевидный отросток также подшит к пластине. Послеоперационный
период протекал без осложнений, расстройств деятельности дыхательной и
сердечно-сосудистой систем не отмечено. В послеоперационном периоде
проводились реабилитационные мероприятия, самочувствие пациентки было
вполне удовлетворительным, однако уже через полгода после операции появился рецидив опухоли (плотные узлы) на передней поверхности пластины в
средней части и в верхнем полюсе под молочной железой, метастазы во
внутренних органах не выявлены. Больной произведена повторная операция
– удаление рецидивных узлов новообразования (спереди величиной с грец-
212
кий орех, над молочной железой в верхнем квадранте, размерами 5,0×2,0 см).
Больная постоянно находилась под наблюдением онкологов и ортопедов.
Металлическая пластина не удалялась, она прочно фиксировала грудную
стенку. В последующем вновь появились два рецидивных узла на уровне IVV ребер справа, которые также были удалены (величиной с грецкий орех и
А
Б
В
Г
Рис. 4.4.3. Рентгенограммы больной К., 62 года. Диагноз: Хондросаркома
грудины.
А – до операции. Спица-ориентир для определения точного
размера необходимой титановой пластины;
Б – до операции (томограмма). Обширные очаги деструкции с
разрушением кортикального слоя;
В – после операции (прямая проекция);
Г – после операции (боковая проекция).
Дефект замещен перфорированной титановой пластиной.
213
фасоль). Срок наблюдения составил 2 года, больная умерла от распространения опухолевого процесса и сердечнососудистой недостаточности.
Это наблюдение убедительно показывает, что тепловые
процедуры в области грудины при неутонченном диагнозе назначать нельзя, необходимо своевременно применять современные методы обследования, при неясной ситуации – выполнять
повторную биопсию. Предложенный метод закрытия обширного
дефекта грудной стенки перфорированной титановой пластиной
хорошо стабилизирует каркас и препятствует образованию загрудинной гематомы. Несмотря на повторные оперативные
вмешательства, гнойных осложнений не наблюдалось.
При отсутствии титановых пластин, в ряде случаев дефект приходится заполнять аллокостью.
Клинический пример: Больной В., 48 лет, (преподаватель) поступил в
РНПЦТО для оперативного лечения с диагнозом: Хондросаркома грудины.
Из анамнеза: 5 лет назад ударил грудину при падении с лестницы, но боль
вскоре прошла. Спустя полгода на месте бывшей травмы появилось опухолевидное образование, постепенно увеличивающееся в размерах, особых болей
не отмечал, к врачам не обращался. За последние месяцы появился болевой
синдром на месте припухлости, которая стала увеличиваться быстрее. Обратился к хирургу поликлиники по месту жительства, а затем в РНПЦОМР, где
полностью обследован, выполнена трепанбиопсия и установлен диагноз:
Хондросаркома. Больной переведен в РНПЦТО. При поступлении выявляется опухолевидное образование на грудине от уровня II межреберья справа,
распространяющееся вниз и влево почти до мечевидного отростка, плотное,
бугристое, неподвижное, не спаянное с клетчаткой и кожей, выступающее
над поверхностью на 4 см. Сосудистый рисунок не выражен. Рентгенологически определяется опухолевидное образование на передней поверхности
грудины с неровными контурами, размерами 12,0×6,0 см, исходящее из кортикального слоя, в средостение вдается тень полуовальной формы с четкими
контурами, размерами 4,0×3,0 см (Рис. 4.4.4-А, Б). Со стороны внутренних
органов: Гипертоническая болезнь II ст., нарушение жирового обмена III ст.
Выполнена операция – тотальная резекция грудины с замещением дефекта
аллотрансплантатом. Разрез начат несколько выше яремной вырезки (по ходу
медиальной поверхности m. sternocleidomastoideus), затем вертикально вниз
до мечевидного отростка; выделена грудина на всем протяжении и сочленения с ней ключиц и реберных хрящей. Опухоль на передней поверхности
плотная, гладкая, твердой консистенции. Выполнена резекция всей грудины
вместе с опухолью до мечевидного отростка, реберные хрящи пересечены у
214
грудины. Подготовлен аллотрансплантат необходимого размера из крыла
подвздошной кости, установлен в дефект и фиксирован к ключицам, мечевидному отростку и реберным хрящам (Рис. 4.4.4-В). Послеоперационный
период протекал без осложнений. Фиксация грудной клетки осуществлялась
плотной повязкой, а в последующем – ортезом. Макропрепарат: размеры
удаленного комплекса – 16,0×12,0×7,0 см. На передней поверхности грудины
расположен опухолевый узел 14,0×7,0×7,0 см, на задней поверхности – второй узел 5,0×3,0×5,0 см, плотной консистенции, поверхность бугристая. На
разрезе опухолевая ткань дольчатого строения серо-голубого цвета с участками красно-бурого. Гистологический диагноз: Хондросаркома высокодифференцированная (Grade I). Пациент переведен в онкологический диспансер
по месту жительства. В последующем периодически обследовался, рецидива
не выявлено, работал преподавателем, без больших физических нагрузок.
Срок наблюдения после операции – 16,5 лет, в возрасте 64,5 лет умер от сердечно-сосудистого заболевания (по данным адресного бюро МВД).
А
Б
В
Рис. 4.4.4. Рентгенограммы больного В., 48 лет. Диагноз: Хондросаркома.
А – до операции (боковая проекция). Видны два больших узла:
один на передней поверхности, с четкими контурами, распространяется от верхней трети грудины до нижней трети; второй
значительно меньших размеров, распространяется в полость
грудной клетки;
Б – до операции (косая проекция). Видны четкие контуры
большого узла;
В – после операции (боковая проекция). Дефект заполнен костным трансплантатом.
215
Следует отметить, что наша анестезиолого-реанимационная служба к таким операциям заранее серьезно готовилась и
оказалась на высоте. Серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов не отмечалось.
4.5.
Хирургические технологии при опухолях и
опухолеподобных поражениях ребер
Оперативное лечение осуществлено у 50 пациентов, из
них у 37 – с доброкачественными новообразованиями (остеома –
1; остеобластома – 1; остеохондрома – 11; хондрома – 6; гигантоклеточная опухоль – 2; гемангиома – 2; фиброзная дисплазия
– 11; костная киста – 3), у 10 – с первично-злокачественными
(хондросаркома – 3, плазмоцитома – 6, злокачественная лимфома – 1), и у 3 – с метастатическими поражениями.
При небольших размерах доброкачественных опухолей в
боковой части ребер (ниже II ребра) удаление новообразования
путем резекции в пределах здоровых тканей особых трудностей
не представляет. Разрез выполняют по ходу ребра с опухолью,
обнажают его субпериостально (если кортикальный слой не разрушен и не очень истончен), или осторожно апериостально, обратив особое внимание на нижний отдел, где проходят межреберные сосуды и нервы. Подводят защитники и пересекают ребро в пределах здоровых тканей, отступя от очага деструкции на
2-2,5 см с обеих сторон. Затем двумя зажимами (с одного и другого конца), приподнимая конгломерат с опухолью, отделяют от
окружающих мягких тканей и удаляют единым блоком [9].
Клинический пример: Больная Б., 6 лет, поступила в РНПЦТО с диагнозом: Хондрома V ребра справа. Образование было выявлено при рентгенографии грудной клетки по поводу бронхита. При поступлении: общее состояние девочки хорошее, болей нет, дыхание свободное, хрипов не прослушивается. Визуально и пальпаторно изменений со стороны ребер не выявлено. На рентгенограмме по среднеключичной линии определяется вздутие V
ребра справа размерами 2,0×3,0 см овальной формы с истончением кортикального слоя, четкими контурами (Рис. 4.5.1-А), без признаков роста и периостита. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Больной
216
выполнена резекция ребра на протяжении 5,5 см (Рис. 4.5.1-Б). Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологический диагноз: Хондрома. Осмотрена через 6 лет, признаков рецидива нет, практически здорова
(Рис. 4.5.1-В).
А
Б
В
Рис. 4.5.1. Рентгенограммы больной Б., 6 лет. Диагноз: Хондрома.
А – до операции. Булавовидное вздутие V ребра справа, кортикальный слой истончен.
Б – после операции. Дефект ребра.
В – через 6 лет после операции, рецидива нет.
Осторожнее следует выделять ребро в месте его сочленения с грудиной.
Клинический пример: Больной А., 17 лет, поступил в РНПЦТО из
областной больницы с диагнозом: Хондрома переднего отдела IV ребра справа. Опухолевидное образование выявлено при допризывном обследовании по
месту жительства. При поступлении: в области IV ребра справа по парастернальной линии определяется небольшая припухлость, безболезненная при
пальпации. На рентгенограммах и КТ выявлено новообразование IV ребра в
стернальной части, уходящее в полость грудной клетки, с участком оссификации размером 4,6×3,5 см. Со стороны внутренних органов патологии не
выявлено. Заключение специалиста по КТ: Хондрома. Больному произведена
резекция ребра на протяжении 8,0 см с вычленением в стернальном сочленении (Рис. 4.5.2); предварительно введено 40,0 мл 0,5% раствора новокаина в
загрудинное пространство и за ребро, чтобы оттеснить a.mammaria int.. В
плевральную полсть установлен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологический диагноз: Остеохондрома.
217
А
Б
В
Рис. 4.5.2. Больной А., 17 лет. Диагноз: Остеохондрома ребра.
А – во время операции. Новообразование стернального отдела
ребра (пересечено);
Б – во время операции. Дефект после резекции ребра;
В – макропрепарат.
Значительные трудности представляет удаление опухоли
вертебральной части ребра с вовлечением в процесс его головки.
Разрез проводится по ходу ребра, не доходя 2,5-3,0 см до остистых отростков. После рассечения мягких тканей длинные
мышцы спины отделяются от суставных отростков. Выделяется
пораженный участок кости, пересекаются задние связки сочленения с позвонками, затем латеральнее очага поражения на 2,02,5 см ребро остеотомируется и постепенно отделяется от плевры до тела позвонка. После этого заводятся подъемники, рана
расширяется, острым распатором пересекаются передние связки
сочленения головки с позвоночником, производится экзартикуляция фрагмента ребра вместе с опухолью. При значительных
размерах новообразования приходится делать Т-образный раз218
рез: вертикально вдоль спинных мышц, и горизонтально по ходу
ребра. Длинные мышцы спины отделяются (при необходимости
могут быть надсечены) от поперечных отростков, приподнимаются, обнажается сочленение головки с позвонком, с внутренней поверхности связочный аппарат рассекается, пораженное
ребро латерально от опухоли остеотомируется и удаляется так
же, как описано выше.
Клинический пример: Больной Б., 46 лет, поступил в РНПЦТО с диагнозом: Остеохондрома заднего средостения, исходящая из головок ребер.
Из анамнеза: около полугода беспокоят боли в межреберном промежутке на
уровне IX-X ребер и под правой лопаткой, затрудняющие дыхание. Обследовался в районной и областной больницах, затем в РНПЦОМР, где был установлен диагноз, и пациент направлен в РНПЦТО для оперативного лечения.
При поступлении: отмечает болезненность при пальпации на уровне VIII-X
ребер по задней поверхности паравертебрально в межреберных промежутках
в момент вдоха. На рентгенограмме в проекции реберно-позвоночного сочленения на уровне Th8-9-10 определяется опухолевидное образование костной структуры на широком основании с четкими ровными контурами (Рис
4.5.3-А). Больному выполнена резекция IX-X ребер вместе с опухолью единым блоком. Разрез по ходу межреберного промежутка Th9-Th10 до длинных
мышц спины, которые
несколько
оттянуты
медиально. Выделены
межреберные сосуды,
перевязаны и пересечены, нерв после введения 5,0 мл 1,0% раствора новокаина также
пересечен. Выделены
IX и X ребра на протяжении 10,0 см. IX
А
Б
ребро пересечено на
Рис. 4.5.3. Рентгенограммы больного Б., 46 лет.
расстоянии 9,0 см от
Диагноз: Остеохондрома.
позвоночника, X ребро
А – до операции. Видно плотное опу– 4,5 см. Новообразохолевидное образование с четкими
вание распространяетконтурами на уровне Th8-Th10, прися вверх вдоль позволежащее к позвонкам.
ночника до VIII ребра
Б – после операции. Дефекты IX и X
и ниже – до X, с теларебер.
ми позвонков оно не
219
связано, однако сдавливает и смещает плевру кнутри. Опухоль плотная, бугристая, легко отделяется от плевры. Вместе с резецированными ребрами (после вычленения их головок из сочленений с позвоночником) новообразование удалено (Рис. 4.5.3-Б). Тщательный гемостаз, установлен активный дренаж в плевральную полость, рана ушита наглухо. Макропрепарат: фрагмент
IX ребра размером 9,0×2,5×1,5 см и фрагмент X ребра размером 4,5×2,0×1,5
см. Гистологический диагноз: Остеохондрома. Послеоперационное течение
без осложнений. Спустя 2 месяца после операции вернулся на работу по своей специальности (строитель). При изучении отдаленных результатов получены сведения, что пациент умер, причина смерти: Атеросклеротический
кардиосклероз. Рецидива опухоли не было. Срок наблюдения 12 лет 4 месяца.
При гигантоклеточной опухоли и хондроме поражение
ребра бывает на значительном протяжении, с резким вздутием и
истончением кортикального слоя кости.
Клинический пример: Больной Т., 17 лет, поступил в РНПЦТО с диагнозом: Фиброзная дисплазия VIII ребра справа. Заболевание связывает с
травмой. За 8 месяцев до поступления был ушиб грудной клетки при падении
со спортивного снаряда, а спустя 3 месяца появилась припухлость в нижней
части грудной клетки справа. При поступлении: грудная клетка ассиметрична, в нижней ее части на уровне VIII ребра справа по среднеключичной и передне-подмышечной линиям определяется припухлость костной плотности
4×2 см, болезненная при
пальпации и перкуссии,
не спаянная с мягкими
тканями. Дыхание свободное. На рентгенограмме (Рис. 4.5.4-А)
видно резкое вздутие
ребра на протяжении 5,5
см с деструкцией и истончением кортикального слоя, но без прорыва
его. На КТ – аналогичА
Б
ная картина. Со стороны
Рис. 4.5.4. Больной Т., 17 лет. Диагноз: Гиганвнутренних органов патоклеточная опухоль.
тологии не выявлено.
А – рентгенограмма. Видно вздутие
Пункционная биопсия,
ребра с истончением кортикального
сделанная в онкодиспанслоя;
сере, была неинформаБ – макропрепарат.
тивна (элементы крови
220
без опухолевых клеток). Пациенту выполнена резекция VIII ребра вместе с
опухолью единым блоком. Разрезом по ходу VIII ребра справа рассечены
мягкие ткани до кости, постепенно, частично апериостально, частично субпериостально, выделена опухоль, которая оказалась спаяна с окружающими
тканями, ребро пересечено на 2,0 см кнаружи от очага деструкции, далее выделен неизмененный участок ребра вентральнее опухоли (ближе к грудине) и
новообразование удалено в пределах здоровых тканей (Рис. 4.5.4-Б). В процессе удаления было значительное кровотечение из мелких сосудов. Гемостаз, дефект плевры ушит, установлен активный дренаж, рана ушита наглухо.
Гистологический диагноз: Гигантоклеточная опухоль с исходом в аневризмальную костную кисту. В послеоперационном периоде наблюдался пневмоторакс, который ликвидирован консервативными методами. Рана зажила первичным натяжением. Наблюдался в течение 1 года, рецидива не было, клинически здоров.
Особенно значительные трудности возникают при опухолях I ребра или при поражении трех верхних ребер одновременно. I ребро поражается сравнительно редко, но доступ к нему
затруднен, особенно при больших размерах опухоли. Следует
помнить, что над I ребром проходят шейные нервные корешки,
образующие плечевое сплетение и подключичные артерия и вена, а по верхней поверхности его прикрепляется ряд мышц.
В наших наблюдениях I ребро было поражено у 5 пациентов, II – у 4, III – у 2. Все три верхних ребра одномоментно
были вовлечены в опухолевый процесс у 2 пациентов.
В случаях поражения стернальной части I ребра оперативное вмешательство осуществляют следующим образом: разрез начинают от нижней
трети медиального края m.
sternocleidomastoideus и дугообразно ведут книзу, огибая грудино-ключичное сочленение до середины или
наружной трети ключицы
(Рис. 4.5.5). Отделяют ключичную ножку мышцы от
Рис. 4.5.5. Схема доступа к стерключицы, осторожно выденальному отделу I ребра.
ляют подключичную вену,
221
артерию и плечеголовной ствол, уходящий за грудину, затем
мобилизуют заднюю поверхность грудинно-ключичного сочленения, пересекают связки, вычленяют стернальный конец ключицы и смещают ее книзу и кпереди. Отсекают межреберные
мышцы по нижнему краю I ребра, затем хрящ первого ребра от
сочленения с грудиной, продолжают мобилизацию ребра с опухолью латерально до здоровых тканей и удаляют единым блоком. После удаления стернальной части I ребра вместе с опухолью в ложе устанавливается активный дренаж, ключица фиксируется к грудине трансоссально П-образными швами.
Клинический пример: Больная К. 48 лет, страдает болями в правом
плечевом суставе в течение нескольких лет, лечилась от плечелопаточного
периартрита, но значительного эффекта не отмечает. Последние полгода появились боли в области правого грудино-ключичного сочленения, затем обнаружила припухлость в нем; боли за последние 2 месяца заметно усилились.
Обследовалась в городской и областной больницах, после консультации онколога направлена для оперативного лечения в РНПЦТО с диагнозом: Доброкачественная опухоль стернального конца I ребра. При поступлении
предъявляет жалобы на боли в области правого грудино-ключичного сочленения, где имеется значительная
припухлость плотной консистенции,
умеренно болезненная при пальпации. На рентгенограмме (Рис. 4.5.6)
выявляется булавовидное вздутие
стернального конца I ребра с четкими контурами размерами 3,0×4,0 см,
истончение кортикального слоя,
признаков мягкотканого компонента
не выявлено. Произведена резекция
Рис. 4.5.6. Рентгенограмма больстернального конца I ребра единым
ной К., 48 лет. Диагноз:
блоком вместе с опухолью, с выдеЭнхондрома стернальнолением и вычленением ключицы по
го отдела I ребра. Опревышеописанной методике. Гистолоделяется булавовидное
гический диагноз: Энхондрома. Повздутие с четкими ровслеоперационный период протекал
ными контурами. Клюбез осложнений.
чично-реберное сочленение не разрушено, мягкотканый компонент не
выявляется.
222
При опухолях заднего отдела и головки I ребра оперативное вмешательство выполнятся следующим образом: разрез ведут вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы и дальше под ключицей дугообразно продлевают в боковой треугольник шеи, осторожно отсекают мышцы, прикрепляющиеся к ребру, оберегая сосудисто-нервные стволы. Отношение к ним должно быть максимально бережным. Нервные
стволы не следует сильно натягивать крючками во избежание
пареза руки в послеоперационном периоде. Вначале выделяется
средняя часть ребра, затем осторожно подходят к его шейке, остеотомируют ребро латеральнее поперечного отростка I грудного позвонка. После этого проксимальный конец приподнимается
и дальше выделяется шейка и головка ребра, пересекаются передние связки сочленения и ребро вместе с опухолью удаляется.
В случаях поражения только головки ребра или небольшого участка заднего отдела его, оперативное вмешательство
можно с успехом выполнить задним доступом, подобно тому,
как выполняется гемиляминэктомия, с несколько большей отслойкой мышц латерально.
Клинический пример: Больная Л., 10 лет, поступила в РНПЦТО из
областной больницы с диагнозом: Остеохондрома I ребра справа. При поступлении жалуется на умеренные боли в области заднего отдела грудной клетки в верхней части и по боковой поверхности шеи, где пальпируется небольшая слабоболезненная припухлость. На рентгенограмме определяется значительное вздутие заднего
отдела I ребра с четкими контурами,
распространяющееся кверху несколько выше поперечного отростка VII
шейного позвонка (Рис. 4.5.7). Со
стороны внутренних органов патолоРис. 4.5.7. Рентгенограмма больгии не выявлено. Больной выполнена
ной Л., 10 лет. Диагноз:
резекция I ребра вместе с опухолью и
Остеохондрома. Видно
вычленением в суставе с примененивздутие дорсального
ем вышеописанного доступа. Послеотдела I ребра с четкиоперационный период протекал без
ми контурами.
осложнений, ангионеврологических
223
расстройств не было. Гистологический диагноз: Остеохондрома с пролиферацией клеточных элементов. Больная переведена в РНПЦДОГ.
При локализации агрессивного новообразования в заднем
отделе ребер опухолевый процесс может распространяться на
дуги и тела соответствующих позвонков и вызывать неврологическую симптоматику. В таких случаях необходимо, кроме удаления опухоли, выполнять декомпрессию спинного мозга.
При локализации злокачественной опухоли в I-III ребрах
с распространением в грудную полость для выработки тактики
оперативного лечения целесообразно провести консилиум с участием онкологов, ортопедов и торакальных хирургов (на случай
необходимости резекции верхушки легкого хирургическую бригаду желательно усилить торакальным хирургом). В процессе
выполнения вмешательства у таких больных возможны различные непредвиденные осложнения, и к ним оперирующая бригада должна быть подготовлена.
Клинический пример: Больная Д., 58 лет, поступила в РНПЦТО из
онкологического стационара с диагнозом: Хондрома III ребра. Из анамнеза:
беспокоят умеренные боли в правом плечевом суставе и подмышечной области в течение 5 месяцев, к врачам не обращалась. Лечилась дома тепловыми процедурами. Патологию выявили при флюорографии и направили в онкодиспансер, где больная полностью обследована. При рентгенологическом и
КТ исследовании выявлено вздутие и деструкция III ребра в подмышечной
области, размерами 6,5×4,0×3,5 см, с распространением в грудную полость,
резким истончением кортикального слоя (без его разрушения). Больная оперирована: S-образный разрез от m.pectoralis major до m. latissimus dorsi и по
краю ее вниз на 10 см, обнажено измененное III ребро, осторожно выделено и
резецировано в пределах здоровых тканей, установлен активный дренаж, рана ушита наглухо. Первые послеоперационные часы протекали благополучно, но затем развилось обильное кровотечение в плевральную полость. Больную срочно взяли в операционную, произведена ревизия раны и торакотомия,
выявлен источник кровотечения – сегментарный сосуд, который прошит и
перевязан, кровотечение остановлено. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. При тщательном гистологическом исследовании установлен диагноз: Метастатическая аденокарцинома, вероятнее всего из половых органов. Больная переведена в РНПЦОМР.
Клинический пример: Больной Т., 53 года, переведен в РНПЦТО из
онкологического стационара с диагнозом: Рецидив хондросаркомы VII ребра
с прорастанием в дугу и тело Th7-Th8, с неврологической симптоматикой
224
(парез правой ноги) и метастазами в легкие. За 8 месяцев до поступления пациенту в специализированном стационаре выполнена резекция VII ребра по
поводу хондросаркомы, но наступил рецидив. Нами совместно с торакальными хирургами произведена переднебоковая декомпрессия спинного мозга
с удалением патологического очага и краевая резекция легкого, где выявлен
метастаз. Доступ Т-образный, с частичным рассечением длинных мышц спины. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной находился под наблюдением онкологов, в последующем появились множественные
метастазы.
Поражение трех верхних ребер одним новообразованием
(одномоментно) встречаются исключительно редко, удаление их
единым блоком чрезвычайно трудно. Под нашим наблюдением
находился годовалый ребенок с врожденной остеохондромой,
синостозом трех верхних ребер и наступившим парезом правой
руки.
Клинический пример. Больная А., 1 год, поступила в РНПЦТО из областной больницы с диагнозом: Аномалия развития трех верхних ребер справа, парез правой верхней конечности. Со слов матери выяснено, что девочка
родилась с небольшой припухлостью в области правой ключицы, на это внимания не обратили. Руками двигала нормально. С течением времени припухлость начала увеличиваться, появилась слабость в правой руке. Родители обратилась к педиатрам, которые направили в РНПЦДОГ. Обследована в специализированном стационаре, выявлена аномалия развития верхних трех ребер и остеохондрома, которая, увеличиваясь, давит на плечевое сплетение.
При поступлении: пальпируется плотное новообразование над правой ключицей, не спаянное с кожей, ребенок слабо поднимает правую руку, движения в пальцах сохранены, но слабые. Рентгенологически определяется слияние трех ребер в один конгломерат, от которого отходит остеохондрома, распространяющаяся кверху. Клинический диагноз: Остеохондрома; врожденная
аномалия развития, синостоз I-II-III ребер, прогрессирующий вялый парез
правой верхней конечности. Больной произведена резекция трех ребер вместе с опухолью. Гистологический диагноз: остеохондрома с пролиферацией и
атипизмом клеточных элементов. Наблюдение в течение года, рецидива не
выявлено, парез руки через 4 месяца уменьшился, затем функция конечности
восстановилась. В дальнейшем родители уехали за пределы Беларуси вместе
с ребенком.
Доступ к переднему и среднему отделу I-II-III ребер мы
осуществляли следующим образом: разрез от уровня IV ребра
ведут парастернально кверху до уровня ключично-стернального
сочленения, затем загибают латерально по ходу ключицы до на225
ружной трети ее, после чего овально продлевают в шейном треугольнике. Рассекают мягкие ткани, выделяют субпериостально
ключицу и вычленяют в грудинно-ключичном сочленении. Конец ключицы приподнимают и смещают ее кверху и кпереди.
Определяют пульсацию артерии, осторожно тупо выделяют вену, которая располагается медиальнее артерии, подводят защитник и смещают сосуды несколько кверху. Латеральнее сосудов
осторожно выделяют нервные стволы плечевого сплетения (без
особого натяжения) и отводят латерально. Затем вычленяют
первое ребро из сочленения с грудиной и постепенно отделяют
верхний отдел новообразования от мягких тканей на шее, осторожно, чтобы не повредить плевру и сосуды. После этого отделяют мышцы от передней поверхности ребер, в межреберных
промежутках определяют сосуды, лигируют и пересекают. Первое ребро остеотомируют вблизи сочленения с грудиной и в
средней трети, на расстоянии 1,5-2,0 см от опухоли. Затем остеотомируют II и III ребро на таком же расстоянии, с медиальной и латеральной стороны захватывают костодержателем (или
другим инструментом) за пересеченные концы комплекс новообразования с ребрами и медленно выделяют его из грудной
клетки. При повреждении внутренней грудной артерии ее клипируют на двух уровнях (выше и ниже повреждения); в случае
повреждения плевры ее ушивают. Стернальный конец ключицы
вправляют в сочленение и фиксируют П-образным швом к грудине. В ложе устанавливается активный дренаж, дефект ребер
не замещается, рана ушивается наглухо.
Приведенные выше примеры говорят о чрезвычайных
сложностях хирургического лечения новообразований I-II-III
ребер. Необходим значительный опыт, наличие соответствующих инструментов и оборудования. В сложных случаях целесообразно провести не только консилиум специалистов, занимающихся данной патологией, но в бригаду хирургов включить онкологов, ортопедов и торакальных хирургов, имеющих опыт сосудистой хирургии.
226
4.6. Ошибки, осложнения, результаты оперативных
вмешательств
Ошибки в диагностике и тактике хирургического лечения
новообразований костей плечевого пояса встречаются сравнительно часто. Это, прежде всего, касается постановки правильного диагноза с верификацией нозологической формы, длительности неадекватного лечения, позднего обследования пациента с
применением современных методов (КТ, МРТ, сцинтиграфия и
др.), особенно при опухолях лопатки и грудины. В поликлиниках нередко ставят распространенные диагнозы: плечелопаточный периартрит, артрозо-артрит плечевого сустава, перихондрит
или синдром Титце в области реберных хрящей и грудины. Длительная терапия не оказывает эффекта, и пациента направляют к
специалистам, занимающимся костной патологией, нередко уже
со значительными деструктивными изменениями.
Предоперационные ошибки в стационаре, чаще всего
связаны с недооценкой агрессивности патологического процесса
и особенностей морфологической структуры новообразования, а
также выбора нерационального доступа и объема оперативного
вмешательства. Чтобы их избежать, необходима точная верификация нозологической формы с учетом предрасположенности
некоторых доброкачественных опухолей к злокачественной
трансформации.
Во время операции ошибки, в основном, касаются несоблюдения онкологических правил – абластики, футлярности,
зональности при злокачественных опухолях, а при доброкачественных – хирургической тактики и объема резекции: нецелесообразно выполнять экскохлеацию при литических формах гигантоклеточной опухоли, хондроме и др. Следует особо осторожно относиться к выполнению операций при хондросаркомах,
так как при них нередки рецидивы и имплантация саркоматозных клеток в области послеоперационной раны.
Во время операции, особенно при злокачественных опухолях лопатки с большим мягкотканым компонентом, хирург
227
может оказаться в такой ситуации, когда в предоперационном
периоде планировалась скапулэктомия, а по ходу операции установлено, что опухоль распространилась дальше на плечевой
сустав. Поэтому целесообразно выполнить более обширную
операцию – межлопаточно-грудную резекцию. Это следует предусмотреть в предоперационном периоде, согласовать возможные варианты с больным и ближайшими родственниками, заранее приготовить соответствующие инструменты, а, главное,
оперирующий хирург и вся бригада должны быть готовы к различным возможным ситуациям.
Во время операции и в раннем послеоперационном периоде после вмешательств, включая межлопаточно-грудную резекцию с эндопротезированием плечевого пояса и тотальную
резекцию грудины с реберными хрящами и закрытием грудной
стенки титановой пластиной или массивными костными трансплантатами, летальных исходов у нас не было. У одной больной
после резекции III ребра развился гемоторакс, она повторно
оперирована, выявлен источник кровотечения, сосуд лигирован.
У некоторых больных в послеоперационном периоде наблюдались общеклинические осложнения: пневмония, бронхит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Проводилось консервативное лечение, ЛФК, ИВЛ, вспомогательная вентиляция
легких и т.д.; оно оказалось эффективным.
Послеоперационные нагноения отмечены у 2 больных
после 105 оперативных вмешательств по поводу опухолей (у 15
пациентов выполнена скапулэктомия, в т.ч. у 6 из них установлен эндопротез лопатки; у 9 – выполнена межлопаточно-грудная
резекция; у 6 – вычленение плечевого пояса); у одного пациента
был некроз краев кожного лоскута. У всех больных после некрэктомии раны зажили без осложнений, но в одном случае
пришлось удалить эндопротез лопатки.
После оперативных вмешательств на ключице и ребрах
гнойно-некротических осложнений не было. После операций на
плечевой кости такие осложнения отмечены у 2 больных: у 1
выполнено частичное удаление аллотрансплантата и дренирова228
ние, рана зажила без осложнений, у второго было частичное
расхождение краев раны, выполнен повторный отсроченный
шов. При проведении дистракционного эпифизеолиза в 8 случаях имелось воспаление мягких тканей вокруг спиц в аппарате
Илизарова, которое купировано консервативно. При опухолях
грудины (оперирован 21 пациент) нагноительных осложнений
не было ни у одного больного.
Результаты оперативных вмешательств. Изучение отдаленных результатов вызвало большие затруднения, так как
после распада СССР многие пациенты поменяли место жительства, оказались в разных странах, а лица женского пола сменили
фамилию. Поэтому нам приходилось обращаться в адресные
бюро областных управлений МВД, но и оттуда во многих случаях сведений не поступало или ответ был лаконичен: такой-то
гражданин (Ф.И.О.) в области не значится. Во многом это связано со значительными сроками, прошедшими после завершения
лечения (до 27 лет). Все же нам удалось получить сведения о
190 пациентах. За этот промежуток времени умер 21 больной, в
основном у них были злокачественные опухоли: миелома – у 7,
хондросаркома – 3, остеосаркома – 1, злокачественная лимфома
– 1, саркома Юинга – 1, метастатические поражения костей плечевого пояса – 4. При доброкачественных новообразованиях 4
пациента умерли от сопутствующих заболеваний, в основном от
сердечно-сосудистой патологии.
При анализе результатов оперативного лечения следует
учитывать не только нозологическую форму опухоли, но и локализацию, так как встречаемость в разных отделах очень разнообразна. К примеру, в проксимальном отделе плечевой кости
наиболее часто встречаются костные кисты (167 наблюдений), а
в лопатке – только одна; остеома в лопатке – 13 случаев, а в
плечевой кости не встречалась; хондросаркома в лопатке у 8 пациентов, а в плече – у 3. Поэтому целесообразно давать оценку
результатам операций раздельно в зависимости от нозологической формы и локализации процесса.
229
При новообразованиях лопатки отдаленные исходы изучены у 33 пациентов в сроки от 1 года до 26 лет после операции;
в том числе при доброкачественных новообразованиях – у 23,
злокачественных – у 10. При остеоме (4) и остеоид-остеоме (1)
результаты были хорошими, рецидивов не было. Больным выполнялась резекция в пределах здоровых тканей без замещения
дефекта. При хондроме (2) и хондробластоме (1) – резекция части суставной впадины с аутопластикой, рецидива опухоли не
было, функция в плечевом суставе в 2 случаях хорошая, в 1 –
удовлетворительная. При остеохондроме отдаленные исходы
изучены у 13 пациентов в сроки: у 1 больного спустя 2 года, у
остальных – от 8 до 20 лет. В основном проводилась краевая резекция с удалением новообразования в пределах здоровых тканей, в 1 случае с частью лопатки. Рецидива новообразований не
было, функция в плечевом суставе в 11 случаях хорошая, в 2 –
удовлетворительная.
При гигантоклеточной опухоли отдаленные результаты
удалось проверить лишь у 2 пациентов в сроки 15 лет и 24 года
после операций: в 1 случае больной была выполнена секторальная резекция в пределах здоровых тканей с благоприятным исходом, во втором – резекция всего акромиона и значительной
части верхнего отдела лопатки с хорошим результатом.
Клинический пример. Больная С., 17 лет, поступила в РНПЦТО с диагнозом: Гигантоклеточная опухоль правой лопатки. Из анамнеза: впервые
почувствовала боли в области лопатки около 3 лет назад, но за медпомощью
длительное время не обращалась. При рентгенографии по месту жительства
выявлен очаг деструкции в лопатке, обследована в областной больнице, откуда и переведена в РНПЦТО. При поступлении: в области акромиального
отростка и лопаточной ости пальпируется плотное опухолевидное образование, спаянное с костью, болезненное, размерами 5,5×4,0 см. На рентгенограмме определяется очаг деструкции акромиона и значительной части лопаточной ости ячеистой структуры с истончением и вздутием кортикального
слоя. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Больной выполнена резекция акромиона с проксимальной частью лопатки и вычленением в ключично-акромиальном суставе единым блоком с опухолью. Суставная
впадина лопатки была интактна, она не резецировалась. Связочный аппарат и
часть капсулы плечевого сустава подшиты к ключице. Гистологическое за-
230
ключение: Гигантоклеточная опухоль без признаков злокачественной трансформации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Результат
через 24 года: самочувствие хорошее, болей нет, работает учителем, операцией довольна. На рентгенограмме видно отсутствие акромиального отростка
и значительный дефект кости с четкими контурами в верхней и средней части
лопатки. Результат лечения признан хорошим.
Результаты оперативного лечения злокачественных опухолей значительно скромнее. Больные, как правило, получали
комплексное лечение и после операции переводились в онкологические лечебные учреждения. Из 20 пациентов со злокачественными опухолями и метастатическими поражениями лопатки
отдаленные исходы мы смогли уточнить лишь у 10. Из них 5
умерли в разные сроки после операции: хондросаркома – 3 пациента (ампутация плечевого пояса – 1, через 2 года; межлопаточно-грудная резекция – 1, через 15 лет; скапулэктомия – 1, через 6 лет); миелома – 1 (через 5 лет), и метастатическое поражение – 1 (скапулэктомия, через 6 месяцев). Пять пациентов живы,
сроки наблюдения: одна – 1,5 года, у остальных – от 8 до 15 лет.
По клинико-рентгенологическим критериям результат лечения в
этих случаях был вполне удовлетворительным, метастазов не
выявлено.
Клинический пример. Больная Б., 22 года, медсестра, поступила в
РНПЦТО с диагнозом: Опухолевидное образование правой лопатки, которое
было выявлено при флюорографии. После тщательного обследования в стационаре на основании клинико-рентгенологических и морфологических данных (биопсия) установлен диагноз: Хондросаркома лопатки. Произведена
скапулэктомия. Доступ – разрез от угла правой лопатки по медиальному
краю до уровня spina scapulae и дальше через надплечье к клювовидному отростку и по ходу sulcus deltoideopectoralis ниже шейки правой плечевой кости. Поэтапно выделена опухоль и вместе с лопаткой удалена, головка плечевой кости подвешена лавсановой нитью к ключице. Гистологическое заключение: Высокодифференцированная хондросаркома. Послеоперационный
период протекал без осложнений. Находилась под наблюдением онкологов и
ортопедов. Учитывая высокую дифференцировку опухоли, химиолучевая
терапия не применялась. Срок наблюдения 13 лет 9 месяцев, работает по
специальности, операцией довольна, рецидива и метастазов не выявлено.
Клинический пример. Больная С., 45 лет (медработник), поступила в
РНПЦТО из областного онкологического диспансера с диагнозом: Гигантоклеточная опухоль левой лопатки. При поступлении: жалобы на боли в облас-
231
ти левого плечевого сустава и надплечья. Три года назад получила перелом
верхней трети плечевой кости, лечилась по месту жительства, боли уменьшились, но полностью не прошли. За последние 6 месяцев появилась припухлость в области плечевого сустава и надплечья. Обследовалась в онкодиспансере по месту жительства. При поступлении: на рентгенограмме выявляется вздутие шейки лопатки с очагами деструкции в ней, акромиальном и
клювовидном отростках ячеистого строения, размерами 8,0×4,0×3,0 см.
Больной произведена скапулэктомия единым блоком вместе с опухолью, головка плечевой кости подвешена к ключице. Послеоперационный период
протекал без осложнений. Гистологический диагноз: Солитарная миелома
(плазмоцитома). Больная переведена в онкологический стационар, где получала соответствующую химиотерапию, находилась под наблюдением онкологов. После операции пациентка длительное время работала по специальности, рецидива и распространения процесса не было. При изучении отдаленных результатов из адресного бюро получены сведения, что гражданка выбыла в Россию. Срок наблюдения составил 9 лет 8 месяцев.
Результаты оперативных вмешательств на ключице.
Среди 27 пациентов, которые подверглись хирургическому лечению, отдаленные результаты изучены у 17 пациентов
в сроки от 1 года до 25 лет. При доброкачественных новообразованиях результаты оказались хорошими у всех 10 обследованных.
Клинический пример. Больная С. 17 лет поступила в РНПЦТО из городской больницы с диагнозом: Гигантоклеточная опухоль правой ключицы.
Боли в области ключицы появились за 5 месяцев до поступления, 2,5 месяца
назад появилась припухлость, Лечилась по месту жительства согревающими
компрессами от воспалительного процесса (без эффекта), после этого боли
усилились, припухлость начала увеличиваться. Обследована в онкологическом диспансере, где установлен вышеуказанный диагноз. При поступлении
в области стернального конца правой ключицы определяется опухолевидное
образование, болезненное при пальпации, плотное, исходящее из кости.
Рентгенологически стернальный конец ключицы вздут, деструкция кости
5,0×3,5 см, истончение кортикального слоя. Со стороны внутренних органов
патологии не выявлено. Больной произведена резекция ⅔ медиального конца
ключицы с вычленением в грудинно-ключичном сочленении единым блоком
с опухолью. Дефект замещен аутотрансплантатом из малоберцовой кости,
фиксация металлической спицей интрамедулярно, серкляжный шов на месте
стыка с воспринимающей костью, П-образный лавсановый шов с вырезкой
грудины. Гистологическое заключение: Гигантоклеточная опухоль. Послеоперационный период протекал без осложнений. Обследована через 22 года
232
после вмешательства, болей и рецидива нет. Движения в плечевом суставе в
полном объеме.
При злокачественных новообразованиях у 7 обследованных исходы были следующими: хондросаркома – из 3 пациентов
у 2 наступил рецидив в сроки 3,5 и 4 года, они повторно оперированы, рецидивов и метастазов в последующем не было. Все
пациенты живы, сроки наблюдения 13, 24 и 25 лет после операции. При саркоме Юинга срок наблюдения составил 1,5 года,
больная получала комплексное лечение, рецидива и метастазов
не выявлено.
Результаты оперативных вмешательств на проксимальном
отделе плечевой кости.
Исходы оперативных вмешательств при доброкачественных опухолях и опухолеподобных поражениях проксимального
отдела плечевой кости были изучены у 96 больных в сроки от
1,5 до 10 лет после операции. Хорошие результаты получены в
79 случаях, удовлетворительные (ограничение функции конечности, деформация или укорочение плеча и др.) – в 9. Рецидив
патологического процесса зарегистрирован у 8 больных.
При остеоид-остеоме выполнялась краевая резекция с
удалением патологического очага, в обоих случаях получены
хорошие результаты, сроки наблюдения составили 3 и 5 лет.
При хондроме (8 больных) выполнялись краевая и секторальная
резекции с удалением опухоли единым блоком (5), сегментарная
резекция с вычленением головки плечевой кости в суставе и замещением дефекта аллотрансплантатом (3). Результаты изучены
у 4 пациентов в сроки от 1,5 до 10 лет после операции, в том
числе после сегментарной резекции с вычленением в суставе и
аллотрансплантацией – у 2 больных: хороший исход в одном
случае, удовлетворительный – во втором (приводная контрактура в плечевом суставе). Хороший результат после краевой и секторальной резекций получен еще у 2 пациентов.
При хондробластоме оперативные вмешательства выполнены 6 больным, из них троим – сегментарная резекция с вычленением в суставе и аллопластикой, двоим – краевая резекция
233
с аллопластикой и у одного – краевая резекция без костной пластики. Отдаленные исходы удалось проверить лишь у 2 из них
(1 – сегментарная резекция и аллопластика, 1 – краевая) в сроки
1,5 и 2 года, у обоих получен хороший результат. При хондромиксоидной фиброме (всего 2 случая) исход изучен у одной
больной через 10 лет – выполнялась краевая резекция, получен
хороший результат.
При остеохондромах применялась, как правило, краевая
резекция без костной пластики (аллопластика была применена
лишь в 1 случае после удаления обширной «оплетающей» кость
опухоли), результаты в сроки от 1 до 5 лет изучены у 32 больных. В подавляющем большинстве случаев были получены хорошие клинико-рентгенологические результаты, в трех – был
частичный рецидив новообразования, у двух из них потребовались повторные вмешательства (благоприятный исход).
При фиброзной дисплазии (8 больных) и фиброзной гистиоцитоме (3) выполнялась секторальная резекция с замещением дефекта аллотрансплантатами. Отдаленные результаты в
срок от 1,5 до 4 лет были изучены у 3 пациентов с фиброзной
дисплазией и 2 – с фиброзной гистиоцитомой; у 4 из них получены хорошие результаты. В одном случае после удаления очага
фиброзной дисплазии развилась стойкая контрактура в плечевом
суставе, но рецидива новообразования не было.
При костных кистах у 58 больных была применена пункционная терапия с введением в полость ингибиторов фибринолиза и стероидных препаратов, что в 20 случаях привело к полному или практически полному восстановлению костной структуры, каких-либо осложнений при применении этого метода не
было. У 38 больных ожидаемый от внутриполостного введения
препаратов эффект не наступил, им произведено открытое удаление кисты (в сроки от 6 месяцев до 4 лет после начала пункционной терапии).
Клинический пример. У больного Д., 9 лет, очаг деструкции выявлен
за 4 месяца до госпитализации в РНПЦТО при патологическом переломе (лечился консервативно). На рентгенограмме определяется крупноячеистый
234
очаг деструкции верхней трети правой плечевой кости, вздутие ее, истончение кортикального слоя. Клинический диагноз: Костная киста. Больному четырежды с промежутками 1,5-2 месяца выполнена пункция кисты с введением 40 мг кеналога. На момент завершения пункционной терапии – рентгенологически положительная динамика, утолщение костных стенок, имелись
признаки заполнения полости новообразованной костной тканью. Однако
при контрольном исследовании спустя 1,5 года выявлен рецидив, потребовавший открытого оперативного вмешательства. Наиболее вероятной причиной неудовлетворительного результата пункционной терапии явилась многокамерность кисты, что препятствовало равномерному распределению стероидных препаратов по всем полостям, что и не позволило получить ожидаемый эффект. После оперативного лечения достигнут хороший результат.
После транспозиции патологического очага по
С.С.Наумовичу при костных кистах (27) у 8 больных наступило
спонтанное заполнение полости кисты новообразованной костной тканью; у остальных через 4-8 месяцев после демонтажа аппарата Илизарова выполнена внутриочаговая резекция, получены хорошие результаты (19).
После применения внутриочаговой резекции по поводу
костных кист (79 больных), в т.ч. как самостоятельного способа
лечения (22), так и после дистракционного эпифизеолиза и
пункционной терапии (57) результаты лечения изучены в сроки
от 1 года до 7 лет у 49 пациентов (у 6 из них – аневризмальная
киста). Хорошие исходы получены у 43 пациентов, удовлетворительные результаты – у 6: наступило частичное повреждение
ростковой пластинки с укорочением и деформацией проксимального отдела плеча (у 2 из них сформировались также стойкие контрактуры).
Клинический пример. Больной Д., 11 лет, находился под наблюдением после проведения курса пункционной терапии по поводу костной кисты.
Через 1,5 года после завершения курса рентгенологически выявлен рецидив.
Больному произведена расширенная экскохлеация, пластика дефекта кортикальными аллотрансплантатами. Течение послеоперационного периода без
особенностей. Гистологическое заключение: Солитарная костная киста. При
контрольном обследовании через 6 лет после операции у больного имеется
укорочение плеча на 4 см, варусная деформация проксимального отдела плечевой кости, контрактура в суставе. Причина развития деформации и укоро-
235
чения – интраоперационное повреждение проксимальной зоны роста и ее
преждевременное неравномерное закрытие.
Неудовлетворительный результат лечения – рецидив костных кист, потребовавший повторного оперативного вмешательства – отмечен у 5 пациентов (в т.ч. у 1 – с аневризмальной
кистой).
Клинический пример. Больной П., 10 лет. Патологический очаг выявлен за 1 год до поступления в РНПЦТО при патологическом переломе, лечился консервативно. На рентгенограмме – крупноячеистый очаг деструкции
верхней трети правого плеча. Клинический диагноз: Костная киста. Больному
выполнена расширенная экскохлеация, аллопластика дефекта кортикальными
трансплантатами. Течение послеоперационного периода без осложнений.
Гистологическое заключение: Солитарная костная киста. Через 2 года после
вмешательства выявлен частичный рецидив на границе верхней и средней
третей плечевой кости. Выполнено повторное оперативное вмешательство –
расширенная экскохлеация, аллопластика дефекта линейным кортикальным и
измельченными спонгиозными трансплантатами. Гистологическое заключение: Солитарная костная киста. Контрольная рентгенограмма через 1 год после повторного оперативного вмешательства: неполная перестройка аллотрансплантатов, признаков рецидива нет. Причина рецидива – техническая
ошибка при выполнении оперативного вмешательства – недостаточный объем резекции.
При гигантоклеточной опухоли у 5 больных произведена
сегментарная резекция с вычленением в суставе и аллопластикой. У одного из них через 5 месяцев после операции развилось
глубокое нагноение, выполнена секвестрнекрэктомия, налажено
промывное дренирование – воспалительный процесс купирован.
Обследован через 3 года, признаков рецидива опухоли нет, имеется выраженное ограничение движений в суставе.
После оперативных вмешательств при злокачественных
опухолях и метастатических поражениях проксимального отдела плечевой кости (21) результаты лечения прослежены у 9 пациентов. Умерли 7 человек в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет после
операций. Двое больных (остеосаркома – 1, единичный метастаз
рака почки – 1) по данным паспортного стола МВД живы, однако на наше письмо не откликнулись.
236
Результаты хирургического лечения новообразований грудины
Из всех пациентов, оперированных с опухолями грудины,
отдаленные исходы уточнены у 10 в сроки от 1,5 лет до 21 года.
При доброкачественных опухолях (5 больных) исходы были
вполне удовлетворительными.
При злокачественных опухолях грудины результаты изучены у 5 пациентов в сроки от 2 лет до 21 года после вмешательства. Умерло 3 пациентов, оперированных по поводу хондросаркомы в сроки 2, 14, 21 год. Живы 2 пациента с миеломой
(срок наблюдения 2,5 года) и злокачественной фиброзной гистиоцитомой (4 года), рецидива и метастазов в процессе наблюдения не выявлено.
Результаты оперативных вмешательств при новообразованиях
ребер.
Из оперированных больных с доброкачественными новообразованиями (37) исходы изучены у пациентов с остеохондромой (11) и фиброзной дисплазией (11), а также с хондромой
(6). При злокачественных опухолях – с солитарной миеломой
(6), хондросаркомой (3) и метастатическими поражениями (3).
Отдаленные исходы после обширных резекций уточнены
у 25 пациентов в сроки от 1,5 до 22 лет, в том числе по поводу
доброкачественных новообразований – у 18, злокачественных –
у 7. Умерло 3 больных, в т.ч. 1 – с солитарной миеломой (спустя
10 лет после операции, от распространения процесса); 1 – с остеобластомой (рецидив, повторная операция – резекция II ребра
с вычленением в позвоночнике, злокачественная трансформация, срок наблюдения – 4 года); и 1 пациент – с остеохондромой
IX-X ребер (через 12 лет, причина смерти – хроническая ишемическая болезнь сердца). Остальные больные после резекции ребер по поводу доброкачественных новообразований живы, рецидивов не наблюдалось.
После операций по поводу злокачественных новообразований больные переводились в онкологические учреждения для
проведения специального лечения и наблюдения, поэтому наши
сведения по отдаленным исходам малочисленны (2). Одна боль237
ная после обширной резекции ребра по поводу миеломы жива
(срок наблюдения 8 лет), еще одна жива после резекции ребра
по поводу хондросаркомы (срок наблюдения 1,5 года).
Анализ данных хирургических вмешательств при опухолях и опухолеподобных поражениях костей плечевого пояса,
грудины и ребер показывает, что достигнутые результаты соответствуют показателям, приводимым современными отечественными и зарубежными авторами.
238
Литература
1. Айвазян В.П., Айвазян А.В., Абарцумян В.Г., Давидян К.А.
Органосохранная концепция при оперативном лечении злокачественных костных опухолей // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Часть I.- Минск: Тоник, 2004.С.265.
2. Атлас онкологических операций // ред. В.И.Чиссов.- М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008.- С.565-621.
3. Беспалов Г.С. Закономерности метастазирования опухолей в
костях.- Л.: Медицина, 1971.- 120 с.
4. Бобков А.В. Хирургическое лечение экзостозной хондродисплазии у детей: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.- СПб,
2001.- 27 с.
5. Богосьян А.Б., Тенилин Н.А., Соснин А.Г. Метод консервативного лечения костных кист у детей // ОТП, 1993.- №2.С.73-74.
6. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия
и травматология.- София, 1961.
7. Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Колчев О.В. К вопросу
лечения костных кист // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч-практической
конференции детских травм-ортоп России, Саратов, 2005.С.352-353.
8. Бурлаков А.С., Махсон А.Н. Восстановление грудной клетки при метастатическом поражении грудины // Вестн. травмат. ортоп. им. Н.Н.Приорова, 2004.- №2.- С. 67-69.
9. Воронович И.Р. Особенности оперативного лечения больных с опухолями ребер // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. травмат.ортоп. РБ.- Минск, 1998.
10. Воронович И.Р. Хирургические технологии при опухолях и
опухолеподобных поражениях плечевого пояса // Развитие
травматологии и ортопедии в Республике Беларусь на со239
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
временном этапе: Материалы VIII съезда травматологовортопедов Республики Беларусь, Минск, 2008.- С.391-394.
Воронович И.Р. Хирургическое лечение больных с опухолями грудины // Материалы итоговой науч.-практ. конф.
БелНИИТО.- Минск, 1997.
Воронцов А.В. Индивидуальное эндопротезирование суставов и дефектов костей конечностей при оперативном лечении больных с опухолями скелета//Вестник хирургии. 1987. - № 9. - С. 64-67.
Герасимов С.С. Трансстернальный доступ в хирургическом
лечении рака легкого: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.М.: РАМН, 1998.- 28 с.
Гольберт З.В. К вопросу об аневризматических костных
кистах // Хирургия, 1964.- №8.- С. 130-134.
Дедков А.Г. Толстопятов Б.А., Климнюк Г.И. Реконструктивные операции при саркомах костей // Материалы III
съезда онкологов и радиологов СНГ.- Минск: Тоник, 2004.С.272-273.
Демичев Н.П. Криохирургия костных опухолей. Избранные
очерки / ред. А.Н.Тарасов.- Астрахань, 2009.- С.15-196.
Замещение обширного дефекта тканей после резекции грудины по поводу опухоли / В.А.Тарасов, С.В.Филатов и др. //
Вестник хирургии им. Н.Н.Грекова, 2000.- №5.- С.52-54.
Зацепин С.Т. Костная патология у взрослых. Руководство
для врачей.- М.: Медицина, 2001.- 640 с.
Имплантат «Перфоост» в костной патологии детского возраста / А.И.Снетков, А.Р.Франтов и др. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматологовортопедов России. Саратов, 14-16 сентября 2005 г. – СанктПетербург, 2005.- С.321-322
Клинический опыт использования биоимплантатов Тутопласт в детской травматологии и ортопедии / И.Е.Алещенко,
А.Г.Ельцин и др. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической кон240
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
ференции детских травматологов-ортопедов России. Саратов, 14-16 сентября 2005 г. – Санкт-Петербург, 2005.- С.334336
Крисюк А.П., Куценко Т.А., Сивак Н.Ф. Метод лечения
аневризмальных кист костей // ОТП, 1984.- № 11.- C.59-62.
Лечение костных кист вблизи зоны роста длинных костей у
детей / Наумович С.С., Крючок В.Г. и др. // Материалы 6
съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. С.
420.
Малоинвазивные интервенционные методы в лечении пациентов с опухолевым поражением костей / В.В.Тепляков,
С.А.Седых и др. // Вестник травм. ортоп. им. Н.Н.Приорова,
2007.- №2.- С. 9-13.
Махсон Н.Е., Махсон А.Н. Адекватная хирургия при опухолях плечевого и тазового пояса. М., 1998.
Межлопаточно-грудная
ампутация
/
В.А.Тришкин,
Н.В.Беляк и др. // Вестник хирургии им. Н.Н.Грекова, 2000.№5.- С.78-81.
Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для
врачей. М.: Медицина, 1994.- С.77-81.
Моргун В.А., Зубков Д.Е., Шолохова Н.А. Хирургическое
лечение диспластических и опухолевых поражений костей
при внутри- и околосуставной локализации // Актуальные
вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы
научно-практической конференции детских травматологовортопедов России. Саратов, 14-16 сентября 2005 г.- СанктПетербург, 2005.- С.304-306
Опухоли костей (клиника, диагностика, лечение) / ред.
Ю.В.Ланцман.- Томск: изд-во Томского университета,
1990.- 206 с.
Опыт применения инновационных технологий в детской костной патологии / А.И.Снетков, А.К.Морозов и др. // Вестник травм. ортоп. им. Н.Н.Приорова, 2007.- №2.- С. 3-9.
Органосохранные операции при костных саркомах /
А.Т.Амирасланов, Э.Э.Ибрагимов и др. // Материалы III
241
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
съезда онкологов и радиологов СНГ, Часть II.- Минск: Тоник, 2004.- С.97-98.
Особенности диагностики и хирургического лечения доброкачественных хрящевых опухолей / И.Э.Шпилевский,
Н.О.Голутвина и др. // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2009.- С.459-460.
Применение аллопластического имплантата Коллапан при
замещении дефектов костей у детей / А.И.Снетков,
Г.Н.Берченко и др. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической
конференции детских травматологов-ортопедов России. Саратов, 14-16 сентября 2005 г. – Санкт-Петербург, 2005.С.390-391.
Профилактика инвалидизации детей с костными кистами,
расположенными вблизи зоны роста длинных трубчатых
костей / С.С.Наумович, В.Г.Крючок и др. // Научнопрактические аспекты реабилитации инвалидов. Тезисы
докладов.- Минск, 1991.- Ч. 1, С. 129.
Соколов Т.П. Наш опыт лечения солитарной кисты кости
минералокортикоидными препаратами // ОТП, 1986.- № 3.С. 48-49.
Способ оперативного лечения опухолей суставной поверхности лопатки / И.Р.Воронович, А.И.Воронович и др. // Развитие травматологии и ортопедии в Республике Беларусь на
современном этапе: Материалы VIII съезда травматологовортопедов Республики Беларусь, Минск, 2008.- С.394-395.
Стимуляция репаративной регенерации деминерализованным костным матриксом при пункционной костной пластике костных кист у детей / В.К.Ивченко, Г.И.Фадеев и др. //
Вестн. хирургии им.Грекова, 1994.- № 7-12 (153), С. 83-86.
Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. М.: Медицина,
1974.- 177 с.
242
38. Чиссов В.И. Пути развития органосохраняющего лечения в
онкологии // Материалы III съезда онкологов и радиологов
СНГ.- Минск: Тоник, 2004.- С.42-46.
39. Шевцов В.И., Митрофанов А.И., Борзунов Д.Ю. Комплексный подход к лечению костных кист // Травм ортоп России,
2007.- № 1.- C. 59-62.
40. Шпилевский И.Э. Хирургическое лечение костных кист у
детей и подростков // Современные методы диагностики и
лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы: Материалы научно-практической
конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь.- Минск, 2006.- С.300-302.
41. Шпилевский И.Э., Соколовский О.А., Пашкевич Л.А. Замещение дефектов костей конечностей после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений у
детей и подростков // Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых: Материалы научно-практической
конференции травматологов-ортопедов России с международным участием.- Москва, 23-24 апреля 2008.- М: ЦИТО,
2008.- С. 287-289.
42. Шугайбер П.Х., Малауэр М.Н. Хирургия сарком мягких
тканей и костей. Принципы и оперативная техника (пер.
А.М.Авербах, ред. И.Г.Русаков). М.: Медицина, 1996.- 440с.
43. Эндопротезирование суставов в лечении опухолей опорнодвигательного аппарата / Г.А.Сепнян, Г.А.Галстян и др. //
Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ.- Минск:
Тоник, 2004.- С.285.
44. Adler C.P., Kozlowski K. Primary bone tumors and tumorous
condition in children.- Springer-Verlag: London, 1993. – 267 p.
45. Aneurysmal Bone Cyst of the Extremities. Factors Related to
Local Recurrence After Curettage with a High-Speed Burr /
C.P.Gibbs, M.C.Heffele et al. // The Journal of Bone and Joint
Surgery, 1999.- Vol. 81-A.- P.1671-8.
243
46. Aoki I., Moser R., Vinb Т. Giant-cell tumor of the scapula. А
review of 13 cases // Skeletal. Radiol., 1989.- Vol. 18.- P. 427434.
47. Brein Е., Mirra J., Lucr J. Benign and malignant cartilage tumors
of bone and joint // Skeletal. Radiol., 1999.- Vol. 28.- P. 1-20.
48. Bumči I., Vlahović T. Significance of opening the medullar canal in surgical treatment of simple bone cyst // J. Pediatr. Orthop.,
2002.- Vol. 22.- P. 125-129.
49. Campbell’s operative orthopaedics // ed. S.T.Canale.- CD-book,
Thieme: NewYork, 2004.
50. Cannulation of simple bone cysts / H.Tsuchiya, M.E.AbdelWanis et al. // J Bone Joint Surg, 2002.- Vol. 84-B.- P.245-248.
51. Carpenter B., Motley T. Bone Matrix Therapy for Aneurysmal
Bone Cysts // J Am Pediatr Med Assoc, 2005.- Vol. 95(4).P.394-397.
52. Cartilage Tumors: Evaluation and Treatment / R.A.W.Marco,
S.Gitelis et al. // J Am Acad Orthop Surg, 2000.- Vol.8.- P.292304.
53. Cottalorda J., Bourelle S. Current treatment of primary aneurismal bone cysts. A review // J Pediatr Orthop, 2006.- Vol. 15 (3).P.155-167.
54. Dion N., Sim F.H. Instructional Course Lectures, the American
Academy of Orthopaedic Surgeons – The Use of Allografts in
Orthopaedic Surgery. Part I: The Use of Allografts in Musculoskeletal Oncology. Instructional Course Lecture // J Bone Joint
Surg [Am] 2002; 84-A; 644-54
55. Finkemeier C.G. Current Concepts Review – Bone-Grafting and
Bone-Graft Substitutes // J Bone Joint Surg [Am] 2002; 84-A;
454-64
56. Gupta A.K., Crawford A.H. Solitary Bone Cyst with Epiphyseal
Involvement: Confirmation with Magnetic Resonance Imaging.
A Case Report and Review of the Literature // J Bone Joint Surg
[Am] 1996; 78-A; 911-5
244
57. Hashemi-Nejad A., Cole W.G. Incomplete healing of simple
bone cysts after steroid injections // JBJS-B, 1997.- Vol.79-b.P.727-730
58. Jordan C., Mirzabeigi E. Atlas of orthopaedic surgical exposures. Thieme: NewYork, 2000.- 227 p.
59. Kanellopoulos A.D. Percutaneous reaming followed by injection
of a mixture of demineralized bone matrix and autologous bone
marrow for the treatment of simple bone cysts in children // 6th
EFORT Congress.- 2003.- Helsinki, Finland.- Abstract CD.O3099.
60. New materials / Hasan H., Bartiloglu L. et al. // 3d Meeting of
the ASAMI, Istanbul, 2004.- P.62-67.
61. Pashkevich L., Shpileuski I., Golutvina N. Our experience of
bone cysts treatment // SICOT/SIROT 2008: XXIV Triennal
World Congress.- Hong Kong, 24-28.08.2008.- Abstract CD.16566
62. Phenol as local adjuvant and bone grafting following excision of
enchondromas / I. Bisbinas, D. Georgiannos et al. // 6th EFORT
Congress.- 2003.- Helsinki, Finland.- Abstract CD.- P9117.
63. Prosthetic reconstruction of the humerus after resection of primary tumors: experience of the Istituto Rizzoli in 277 cases /
P.Ruggieri, A.Angelini et al. // 10th EFORT Congress: Abstract
CD.- Vienna, 2009.- F133
64. Roposch A., Saraph V., Linhart W.E. Flexible Intramedullary
nailing for the treatment of unicameral bone cysts in long bones
// JBJS, 2000.- Vol. 82-A.- P. 1447-1453.
65. Rougraff B.T., Kling T.J. Treatment of Active Unicameral Bone
Cysts with Percutaneous Injection of Demineralized Bone Matrix and Autogenous Bone Marrow // J Bone Joint Surg [Am]
2002; 84-A; 921-9
66. Shpileuski I., Pashkevich L., Sakalouski O. Bone grafting and
osteosynthesis at benign bone tumors tumor-like lesions of long
bones // 5th SICOT/SIROT Annual International Conference:
Abstract Book.- Marrakesh, Morocco, 2007.- P. 313
245
67. Surgical Treatment and Recurrence Rate of Aneurysmal Bone
Cysts in Children / J.Dormans, B.Hanna et al. // Clin Orthop Relat Res, 2004.- Vol. 421.- P.205-211.
68. Therapeutic options in giant cell tumor of bone: local curettage
versus wide resection / A.Pop, T.Bataga et al. // 6th EFORT
Congress.- 2003.- Helsinki, Finland.- Abstract CD.- P9102.
246
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностика и хирургическое лечение опухолей и опухолеподобных заболеваний плечевого пояса менее разработаны по
сравнению с новообразованиями в длинных трубчатых костях.
Клиническая симптоматика опухолевых процессов чрезвычайно
разнообразна, поэтому такие больные длительно наблюдаются
различными специалистами и получают неадекватное лечение.
Диагностические ошибки наблюдаются в 85% случаев. Для
улучшения ранней диагностики, а также верификации опухолевого процесса необходима онкологическая настороженность,
тщательное обследование и динамическое наблюдение. Для выявления изменений в костях наиболее ценным после рентгенографии методом является КТ, она помогает уточнить структуру
костной и мягких (в меньшей степени) тканей, размер очага деструкции. МРТ помогает лучше уточнить взаимоотношения
опухолевого очага в кости с прилежащими нервными стволами,
мышцами и сосудами, что имеет чрезвычайно важное значение.
В Беларуси исторически сложилось так, что больные с
тяжелыми заболеваниями костей, и особенно с опухолевыми
поражениями, обращались к ортопедам, которые не только удаляли опухоль, но и производили реконструктивно-восстановительные операции по замещению пострезекционных дефектов и
для сохранения конечностей. Один из соавторов (И.Р.Воронович) занимается вопросами клинико-рентгенологической диагностики и хирургическим лечением опухолей костей более полувека (56 лет), а второй (Л.А.Пашкевич) – тщательно изучает
особенности морфологической структуры новообразований костей и сопоставления гистологических данных с клиникорентгенологическими проявлениями при различных нозологических формах в течение 34 лет. Лишь в последнее десятилетие в
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова начали широко заниматься сохранными операциями при
костной онкологии.
247
В работе обобщен многолетний опыт диагностики и лечения опухолей костей плечевого пояса, грудины и ребер у 516
больных, из которых 419 проведено оперативное лечение. С
учетом клинико-рентгенологических и морфологических наблюдений, в работе даны рекомендации по улучшению диагностического и лечебного процесса.
Тщательное гистологическое и гистохимическое исследование при сопоставлении с клинико-рентгенологическими
данными, а также результатами КТ и МРТ позволяют выявить
ряд особенностей течения доброкачественных, первичнозлокачественных и метастатических процессов в костях плечевого пояса, грудины и ребер, а также определить признаки злокачественной трансформации некоторых доброкачественных
новообразований (остеохондрома, хондрома, литическая форма
гигантоклеточной опухоли и др.), которые в лопатке подвергаются озлокачествлению чаще, чем при других локализациях
(например, в длинных трубчатых костях).
Доброкачественные хрящевые опухоли, как правило,
имеют мало выраженную клиническую картину, особенно на
ранних стадиях, основным симптомом является припухлость, а
боль чаще связана с давлением опухоли на окружающие мягкие
ткани, и особенно на сосуды и нервы. Более выражена клиническая картина у больных со злокачественными опухолями, проявляющаяся не только болевым синдромом, но и нарушением
функции плечевого сустава.
Злокачественные опухоли в подавляющем большинстве
случаев локализуются в теле и шейке лопатки, стернальном отделе ключицы, проксимальном отделе плечевой кости, теле грудины. На рентгенограммах следует обращать внимание на вздутие кости; наличие очага деструкции (чаще остеолитического
характера), на состояние кортикального слоя кости (целостность
его или «прорыв»), на наличие мягкотканого компонента, что
лучше всего выявляется на КТ в сравнении со здоровой стороной. Наличие мягкотканого компонента более характерно при
остеосаркоме, хондросаркоме, саркоме Юинга. Также нужно об248
ращать внимание на патологическое костеобразование и обызвествление, появление бесформенных плотных включений в
мягкотканую опухоль, которые наиболее характерны для хрящевых новообразований.
Среди опухолей лопатки нередко встречаются новообразования хрящевого генеза, что, очевидно, связано с особенностями процесса окостенения лопатки. Первично-злокачественные новообразования чаще наблюдаются в местах расположения центров оссификации, где больше губчатого вещества и
прикрепляются большие группы мышц. Типичным местом локализации хондром и остеохондром является тело и медиальный
край лопатки, а хондросарком – верхний отдел тела и ость.
В ключице чаще поражается стернальный отдел, в верхней трети плечевой кости превалируют костные кисты, которые
имеют тенденцию к распространению по диафизу, в грудине поражается в основном ее тело (хондрома и хондросаркома).
Для решения вопроса об объеме и способе операции
очень важно в предоперационном периоде верифицировать
структуру опухоли, ее степень зрелости. Для этого, кроме клинико-лучевой диагностики, следует прибегать к пункционной,
трепан- или открытой биопсии. К этой операции нужно относиться как к серьезному вмешательству и выполнять под рентгенологическим контролем. Лишь при остеохондромах и локальных отграниченных очагах (остеоид-остеома, костные кисты, фиброзный остит и т.п.) в костях, образующих плечевой сустав, и ребрах допустимо выполнение открытой биопсии с полным удалением патологического очага в пределах визуально неизмененных тканей.
При эксцентрично расположенных доброкачественных
новообразованиях и опухолеподобных поражениях костей плечевого пояса следует производить резекцию опухоли с основанием, т.е. с кортикальным слоем кости на 1,5-2,5 см в стороны
от ее видимой границы (остеохондрома, остеоид-остеома, остеобластома и др.). В случаях центрального расположения доброкачественного новообразования (гигантоклеточная опухоль,
249
хондрома) следует производить удаление не только опухоли, но
и части прилежащей здоровой кости, не вскрывая очаг (секторальная резекция), полость заполнять костными трансплантатами. При технической невозможности выполнения такого вмешательства показана сегментарная резекция с замещением дефекта
аналогичным трансплантатом. При костных кистах проксимального конца плечевой кости у детей и подростков вблизи зоны
роста наиболее целесообразно низведение очага деструкции путем дистракционного эпифизеолиза по С.С.Наумовичу, а затем
его удаление с замещением дефекта аллотрансплантатом, если
не наступает спонтанная перестройка кости. При распространении доброкачественных опухолей (гигантоклеточная опухоль,
хондрома, хондробластома, остеобластома) в мягкие ткани показана расширенная апериостальная резекция, как и в случаях
их злокачественной трансформации.
Резекция суставного конца лопатки с пластикой аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости по нашей методике, с сохранением конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, может быть выполнена при хондробластоме. Скапулэктомию целесообразно выполнять при агрессивных доброкачественных опухолях, разрушающих большую часть тела лопатки и
суставную поверхность. При злокачественных опухолях лопатки
высокой степени зрелости, когда они еще ограничены соединительнотканной капсулой и не распространились на окружающие
мягкие ткани (мышцы), может быть выполнена скапулэктомия с
частью ключицы и эндопротезированием. Межлопаточногрудная резекция показана при злокачественных опухолях высокой и средней степени дифференцировки у молодых людей,
желательно с эндопротезированием. В случаях низкодифференцированных злокачественных опухолей следует проводить совместно с онкологами комплексное лечение; межлопаточногрудная ампутация показана при мучительных болях только после проведения специального лечения и при отсутствии метастазов.
250
При доброкачественных спокойно протекающих новообразованиях (хондрома, остеома, остеохондрома) грудины показана секторальная резекция с замещением дефекта аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. При злокачественных
(хондросаркома, миелома) целесообразно выполнить «тотальное» удаление грудины с частью реберных хрящей единым блоком. Для закрытия обширных дефектов грудной стенки можно
применять разработанную нами перфорированную титановую
пластину.
При агрессивных доброкачественных опухолях проксимального отдела плечевой кости (хондробластома, гигантоклеточная опухоль, хондрома) целесообразно выполнить обширную
секторальную или сегментарную резекцию с заполнением дефекта аллотрансплантатом. В случаях злокачественных опухолей показано эндопротезирование. При распространении злокачественного опухолевого процесса на плечевой сустав необходима межлопаточно-грудная резекция.
При опухолях ребер значительные трудности представляет резекция I ребра; приходится временно вычленять ключицу в
грудинно-ключичном сочленении (при поражении переднего
отдела). В случаях локализации опухоли в задних отделах ребер
вблизи позвоночника необходим Г- или Т-образный доступ с
вычленением ребер у соответствующих позвонков.
Эффективность оперативного лечения опухолей и опухолеподобных заболеваний зависит как от гистологической структуры, так и от локализации, распространенности процесса,
взаимоотношения с сосудисто-нервными образованиями и особенно от своевременности оперативного вмешательства, его
объема и радикальности.
Мы надеемся, что наши рекомендации, основанные на
большом опыте, будут благоприятно приняты специалистами,
занимающимися костной патологией и поспособствуют улучшению диагностики и лечения, повышению качества жизни пациентов с этой тяжелой патологией.
251
Производственно-практическое
издание
Воронович Иосиф Робертович,
Пашкевич Людмила Антоновна,
Шпилевский Игорь Эдуардович и др.
НОВООБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА,
ГРУДИНЫ И РЕБЕР
(ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ)
Ответственный за выпуск А.А.Березовик
Подписано в печать 17.03.2010.
Формат 60×84/16. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Усл.печ.л. 17,88. Уч.изд. 18,05
Тираж 100. Заказ 103.
Издатель и полиграфическое исполнение ПЧУП «Бизнесофсет».
ЛИ №02330/0494334 от 16.03.2009.
ЛП №02330/0150481 от 25.02.2009.
Пр-т Независимости, 95/3, 220043, г. Минск