И Особенности кровоснабжения боковых отделов верхней челюсти и проблемы гемостаза
реклама
276 стоматологический журнал • 3 • СЕНТЯБРЬ • 2007 имплантология Особенности кровоснабжения боковых отделов верхней челюсти и проблемы гемостаза при выполнении «классической» методики синус-лифтинга И Параскевич В.Л., канд. мед. наук, г. Минск Опанасюк И.В., главный врач Института прогрессивных стоматологических технологий, Киев, Украина нтенсивность и продолжительность кровоточивости во время формирования окна латеральной стенки верхнечелюстной пазухи при выполнении «классического» открытого синус-лифтинга зависит от нескольких факторов: индивидуальных особенностей топографии и калибра сосудов в боковых отделах верхней челюсти пациента, величины формируемого окна, артериального давления, реологических свойств крови. Известно, что кровоснабжение данной зоны осуществляется за счет задней верхней альвеолярной (a. alveolares superiores posteriores, AASP), небной (a. palatinae, AP) и подглазничной артерий (a. infraorbitalis, AI), а также артериального сплетения в зоне бугра верхней челюсти (plexus pterygoideus, PP). Перечисленные выше сосуды и сплетение являются ветвями a. maxillaris interna и анастомозируют между собой. Причем эти анастомозы более выражены при значительной атрофии альвеолярного отростка и образуют разветвленную сеть сосудов различного калибра на поверхности кости, располагаясь, как правило, поднадкостнично [4]. Иногда анастомозы располагаются внутрикостно. D. Kohavi (1994) описал случай наличия широкой ветви AASP, которая проходила через альвеолярный отросток и дно верхнечелюстной пазухи и анастомозировала с АР [2]. Каленчук В.В., клиника дентальной имплантологии, исследовательский центр RADIX, г. Черновцы, Украина Features of blood supply of maxillary lateral regions and problems of hemostasis during classical sinus-lifting procedure Однако наиболее распространены анастомозы AASP с AI. Топография этих анастомозов описана P. Solar с соавт. (1999), O. Jensen (1999), G. Tepper, C. Ulm (2004). P. Solar с соавт. считают, что анастомоз между AASP и AI является типичным и встречается в 100% случаев. При этом у 44% людей этот анастомоз располагается на вестибулярной поверхности латеральной стенки пазухи и представлен несколькими сосудами небольшого диаметра или мелкими сосудами, образующими сплетение [1,3,4]. В остальных случаях анастомоз располагается либо внутрикостно в толще латеральной стенки пазухи и представлен магистральным сосудом, либо образует сосудистую сеть на внутренней, антральной стороне латеральной стенки пазухи (рис. 1 и 2). При вестибулярном экстраоссальном анастомозе AASP/AI проблемы гемостаза при оперативном доступе к латеральной стенке верхнечелюстной пазухи практически не существует. Кровотечение после разреза и отслойки слизисто-надкостничного лоскута останавливается спонтанно или после инструментального прижатия тампона в течение 3–5 мин. При экстраоссальном антральном расположении AASP/AI — анастомоза существует риск повреждения сосудов при неаккуратном отслаивании слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и ее разрыве. Кроме того, существует риск кровоизлияний и вторичных кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде [4]. Внутрикостное расположение AASP/ AI- анастомоза является принципиально иной проблемой, так как расположенный внутрикостно магистральный сосуд «перекрывает» оперативный доступ к верхнечелюстной пазухе [1,4]. В связи с этим возникают, по меньшей мере, 2 вопроса. Первый. Насколько часто имеет место внутрикостный AASP/AI анастомоз? Для ответа на этот вопрос был проведен ретроспективный анализ компьютерных томограмм 200 пациентов, которым планировалось проведение субанатральной аугментации и имплантации. Как показал анализ томограмм, у стоматологический журнал • 3 • СЕНТЯБРЬ • 2007 имплантология Рис. 1. Препарат верхнечелюстной пазухи. На антральной поверхности латеральной стенки пазухи видна узура, в которой располагается артериальный анастомоз а Г б 277 Рис. 2. Препарат верхнечелюстной пазухи. Внутренняя сторона латеральной стенки, сохранена слизистая оболочка и сосуды (G. Tepper, C. Ulm, 2004): А — a. infraorbitalis; Б — a. alveolares superiores anteriores; В — артериальный AASP/AI анастомоз; Г — a. palatinae В Д Е Рис. 3.Томограммы боковых отделов верхней челюсти: А — в латеральной стенке пазухи имеется костный канал, где должен располагаться артериальный анастомоз; Б — в области латеральной стенки пазухи имеются два костных канала (стрелка 2) и еще один канал в области дна верхнечелюстной пазухи (стрелка 1), в котором может располагаться артериальный анастомоз между AASP и AP; В — сдвоенный внутрикостный канал в латеральной стенке пазухи (обследование проводилось после имплантации, синус-лифтинг не производился); Г — щелевидный костный канал артериального анастомоза в латеральной стенке пазухи; Д — костные каналы в латеральных стенках пазух. Справа — канал выше зоны, где обычно производится остеотомия, слева — в проекции планируемой остеотомии; Е — стрелками помечены выемки на антральной стороне латеральных стенок пазух. Типичная картина магистрального варианта антрального AASP/AI анастомоза а б Рис. 5.Остеотомия латеральной стенки верхнечелюстной пазухи. Стрелками указаны места, где велик риск повреждения артериального анастомоза при внутрикостном его расположении Рис. 4. Выделение внутрикостного сосудистого ствола AASP/AI анастомоза: А — состояние после препарирования борозды и выделения ствола артерии из латеральной стенки пазухи; Б — стрелками обозначены места где необходимо произвести перевязку сосуда Рис. 6.Оперативный доступ при классическом синус-лифтинге к верхнечелюстной пазухе. Остеотомия ее латеральной стенки. Стрелками указаны места, где необходимо забить костный канал при возникновении кровотечения из AASP/AI анастомоза 278 стоматологический журнал • 3 • СЕНТЯБРЬ • 2007 имплантология 19 из 200 пациентов было выявлено наличие костных каналов в зоне латеральной стенки верхнечелюстных пазух, в которых должны или могут располагаться сосуды, обеспечивающие AASP/AI анастомозы. При этом у 19 пациентов костные каналы сосудов латеральной стенки пазухи проецировались на зону остеотомии и формирования окна для доступа к зоне аугментации (рис. 3). В остальных 8 случаях каналы проецировались выше зоны планируемой операции (рис. 4). Еще у 32 пациентов были выявлены типичные для расположения крупных сосудов выемки на антральной стороне латеральной стенки пазух. В 17 из них выемки располагались в проекции планируемого оперативного доступа (рис. 5). У 15 пациентов костное ложе сосудов располагалось выше зоны, где обычно производится формирование окна при открытом синус-лифтинге (рис. 6). Таким образом, можно предположить, что внутрикостный AASP/AI анастомоз наблюдается примерно у 9–10% людей со значительной атрофией альвеолярного отростка и пневматическим типом строения верхнечелюстных пазух, еще у 16% имеет место экстраоссальный антральный AASP/AI анастомоз. Второй вопрос. Является ли внутрикостный AASP/AI анастомоз неразрешимой проблемой или противопоказанием к проведению «открытого» синус-лифтинга? Современные хирургические подходы позволяют выделить из костных каналов магистральные сосуды и обеспечить адекватный гемостаз. Если проведенное до операции томографическое обследование позволило выявить внутрикостный AASP/ AI анастомоз — необходимо сразу после отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов сформировать путем послойного, аккуратного препарирования специальной алмазной шаровидной фрезой, диаметром 4–5 мм, по ходу сосуда борозду в латеральной стенке пазухи. Затем необходимо выделить сосудистый ствол и перевязать его с двух сторон. После чего приступить к формированию окна. После завершения формирования окна и продвижения его в полость пазухи путем отслаивания ее слизистой оболочки, следует провести ревизию в области латеральной стенки пазухи, где находиться канал сосуда и, при сомнении в адекватности гемостаза дополнительно забить канал, обязательно с обеих сторон. При этом в качестве тампонирующего материала можно использовать аутокостные фрагменты (участки кости можно скусить с краев сформированного окна) или остеопластические материалы в виде твердых блоков или крупных гранул. Если до операции не было выявлено внутрикостное или антральное расположение AASP/AI анастомоза, для профилактики интенсивного кровотечения нужно с особой осторожностью производить препарирование вертикально расположенных медиального и дистального краев окна латеральной стенки пазухи при помощи алмазной шаровидной фрезы штрихующими движениями. Это обеспечивает надлежащий визуальный контроль остеотомии. Если эта мера оказалась недостаточно эффективна, и наступило повреждение сосуда, — необходимо его прижать инструментом (гладилкой, распатором) и произвести забой костного канала при помощи долота, отступя от края остеотомии на 0,5–1 мм. Как правило, в такой ситуации полностью остановить кровотечение не удается, поэтому следует приступить к формированию борозды для оперативного доступа к сосудистому каналу с целью его раскрытия с последующим выделением сосуда и его перевязки. Таким образом, из нашего клинического опыта следует, что в 9% случаев выполнения «классического» открытого синус-лифтинга хирурги могут столкнуться с существенными проблемами гемостаза из-за наличия артериального анастомоза между a. alveolares superiors posteriores и a. infraorbitalis, проходящего внутри латеральной стенки верхнечелюстной пазухи. Примерно в 16% случаев анастомоз вышеназванных артерий располагается на антральной стороне латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, что создает угрозу серьезных кровотечений при повреждении этого сосуда, как во время операций, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Практические рекомендации: 1. При томографическом обследовании перед операцией «открытого» синус-лифтинга необходимо детально проанализировать анатомические особенности латеральной стенки верхнечелюстной пазухи и определить вариант анастомоза между a. alveolares superiors posteriores и a. infraorbitalis. 2. При выявлении внутрикостного расположения анастомоза, расположенного в зоне формирования окна, вначале следует произвести выделение сосуда из костного канала и его перевязку и, лишь затем приступать к проведению самой операции «открытого» синус-лифтинга. 3. При выявлении антрального расположения анастомоза следует особое внимание уделить технике отслаивания слизистой оболочки пазухи, а в послеоперационном периоде для предупреждения вторичных кровотечений целесообразно назначение препаратов, оказывающих гемостатический эффект, например, дицинон (dicynone). 4. При повреждении анастомозов и обильном кровотечении во время операции необходимо произвести забивание костных сосудистых каналов для остановки кровотечения, а затем выделить из этих каналов сосуды и произвести их перевязку с целью предупреждения кровотечений в послеоперационном периоде. Литература 1. Jensen O. (ed). The sinus bone graft. Chicago, Quintessence Publ. Co., 1999. — 234 p. 2. Kohavi D. Demonstration of Unusually Wide Artery in the Maxillary Alveolar Bone Using a Reformatting Program of Computed Tomography: A Case Report // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. — 1994. — V.9. — P. 444–448. 3. Solar P., Geyerhofer U., Traxler H., Windisch A., Ulm C., Watzek G. Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedure // Clin. Oral Implants Res. — 1999. — V.10. — P. 34–44. 4. Watzek G. (ed) Implants in qualitatively compromised bone. Chicago, Quintessence Publ. Co., 2004. — P. 43–47.
