Интранатальная диагностика и профилактика β- гемолитического стрептококка

Интранатальная диагностика и профилактика βгемолитического стрептококка
Жан Карло Ди Ренцо
Данные этой лекции основаны на материалах согласительной конференции, на
которой был достигнут консенсус относительно бета-гемолитического стрептококка
между ведущими мировыми специалистами.
 Стрептококк группы В (GBS Streptococcus agalactiae) — грамм-положительная,
пирогенная, факультативная анаэробная бактерия.
 Стрептококк у взрослых преимущественно находится в ЖКТ или в мочеполовых
путях у женщин. Как правило, не причиняя вреда носителю. Носительство может
быть временным, хроническим или интермитирующим.
 10-37% случаев все беременные женщины — носители GBS. Из них 60-75%
остаются позитивными к концу беременности.
 50% новорожденных инфицируются во время родов от инфицированной матери, но
только у 1-2% развиваются тяжелые системные заболевания. Степень тяжести
инфекции зависит от степени инфицированности носителя во время родов и
разрыва плодной оболочки.
 Распространенность GBS у новорожденных колеблется от 0,5 до 5%, родившихся
живыми.
Основные последствия GBS-инфекции для матери
 Симптомы отсутствуют
 Хориоамнионит, преждевременные роды, эндометрит, инфекция мочевыводящих
путей
Основные последствия неонатальной инфекции
Очаговые или широко распространенные инфекции: остеомиелит, менингит, артрит,
пневмония, сепсис.
Материнские акушерские осложнения, вызванные GBS-инфекцией
 Преждевременные роды.
 Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).
 Длительный безводный период (более 18 часов).
 Лихорадка в родах.
 Факторы риска: молодой возраст матери, черная раса, ранее начало заболевания у
предыдущего ребенка.
Согласно последним исследованиям в различных странах от 10 до 27% беременных
женщин инфицированы GBS.
Наиболее важное обстоятельство, приводящее к заболеванию GBS у новорожденных
— воздействие на него микроорганизмов во время прохождения по родовому каналу.
Варианты инфицирования GBS новорожденного
Ранее начало заболевания
Способ передачи — вертикальный (от матери к плоду и новорожденному)
Проявляется ранним началом заболевания: в первые семь дней жизни. Причем в 90%
случаев начало приходится на первые12 часов жизни и ассоциируется с материнскими
акушерскими осложнениями.
Наиболее распространенные клинические проявления — сепсис, пневмония,
менингит.
Смертность среди новорожденных составляет от 4 до 10%. Однако оставшиеся в
живых дети могут страдать от инвалидности (нарушения слуха, зрения и/или
умственной отсталости).
Позднее начало заболевания
Способ передачи — вертикальный или горизонтальный (внутрибольничная инфекция
или от бессимптомного носителя).
Проявляется у новорожденных в течение первых семи дней жизни, причем
взаимосвязь с материнскими акушерскими осложнениями отсутствует.
Основные клинические проявления включают в себя менингит и сепсис.
Смертность составляет около 2,4%.
В итоге
 75% неонатальной GBS-инфекции встречается в первые шесть дней жизни
 25% неонатальной GBS инфекции развивается позднее (от 7 до 90 дней)
 Один из десяти детей с GBS-инфекцией умирает
Выжившие дети страдают от длительной инвалидности
 50% детей после перенесенного GBS менингита являются недееспособными
 у 25% детей имеются выраженные проблемы со здоровьем в последующем
Скрининг стрептококка группы В
Цель скрининга — выявление GBS-инфицированных матерей для проведения
интранатальной антибиотикопрофилактики (АБП) с целью уменьшения риска
развития ранней заболеваемости и смертности у новорожденных от GBS-инфекции.
Имеется несколько способов проведения скрининга GBS-инфекции. Однако, несмотря
на многочисленные исследования, общий консенсус отсутствует.
Основные стратегии проведения скрининга
Стратегия на основе риска
Внутриродовая АБП предлагается всем женщинам с установленными факторами
риска: ранее начало заболевания у предыдущего ребенка, преждевременные роды,
безводный промежуток более 18 часов, повышенная температура тела более 38С,
GBS-бактериурия, обнаруженная во время текущей беременности.
Универсальная стратегия скрининга (рекомендована центром контроля над
заболеваемостью)
Исследование вагинальных и ректальных мазков между 35-37 неделями беременности.
Всем носителям GBS и женщинам без результатов теста предлагается АБП в период
родов.
Различные модифицированные стратегии
Они заключаются в комбинировании в тех или иных аспектах первых двух стратегий.
Методика проведения скрининга в 35-37 недель беременности
Производится врачом или другим специалистом (иногда самой пациенткой в
соответствии с инструкцией) при помощи одного специального тампона. Вначале —
из дистальной части влагалища (у входа во влагалище), а затем — из прямой кишки.
Гинекологическое зеркало не используется.
Тампон помещает в специальный бульон и ожидается рост в течение 4-5 суток. Если
обнаруживается GBS, проводится определение чувствительности к эритромицину и
клиндамицину, поскольку у многих женщин очень высок риск аллергической реакции
на пенницилин, хоть он и рекомендуется в этой ситуации.
Транспортировка образцов и методика проведения самого анализа — достаточно
сложные процессы, которые должны проводиться с соблюдением всех требований
(инкубация, температурный режим, выявление колоний GBS и другие).
Некоторые опасения
 Снижение GBS сопровождается увеличением количества других микроорганизмов
(например, E. coli) и повышения устойчивости штаммов GBS к ампициллину.
 Антибиотики, применяемые у матери во время родов, воздействуют и на плод.
Поэтому у новорожденного нарушается заселение нормальной микрофлорой
кишечника и состояние ЖКТ. Что в последующем имеет долгосрочные негативные
последствия для ребенка: изменение иммуннотолерантности, а также нарушение
состояние здоровья в целом.
 Длительность проведения скрининг теста — в среднем 4-5 дней.
 Метод не обладает 100% эффективностью, а появление резистентности побудило
исследователей искать другие подходы.
 Колонизация GBS нестабильна до времени родов: в 30-40% случаев
положительных тестов в сроке 35-37 недель к моменту родов становятся
негативными, а в 5-12% негативных тестов — положительными. Поэтому
допускаются ошибки в лечении: назначение антибиотиков, когда GBS отсутствует
(до 40% случаев) либо их не применяют, когда GBS присутствует.
 У 60% матерей, дети которых страдали GBS, имелись факторы риска, но они не
были установлены в процессе скрининга.
Целесообразно ли проведение универсальной скрининг стратегии во время
родов?
Методика требует большой временной интервал (около семи дней), поэтому она не
подходит для применения в родах. Необходим быстрый тест.
Быстрые тесты старого поколения
Один из них — тест Granada Medium. Он прост в выполнении, очень чувствителен,
специфичен и более точен, нежели традиционный тест с посевом на кровяном агаре.
Однако для получения результатов требует от 12 до 18 часов, поэтому для женщины в
родах не подходит.
Тесты нового поколения
ПЦР в режиме реального времени
Тест обладает достаточным диапазоном чувствительности и специфичности, имеет
хорошие показатели прогностической ценности по сравнению с традиционным
тестом.
Преимущества методики ПЦР
 Может быть выполнена в родах, незадолго до родоразрешения.
 Для получения результата требуется около 30-40 минут.
 Может применяться у всех женщин.
 Согласно последним проведенным исследованиям методика ПЦР (амплификация
нуклеиновой кислоты) гораздо более чувствительна, нежели другие классические
методики, в том числе и универсальный скрининг.
Некоторые из этих тестов уже утверждены европейски союзом FDA: IDI-Strep, Xpert
GBS.
Тест Xpert GBS
Система позволяет распознавать геном GBS из полученного образца. Результат
система выдает течение 30 минут.
Этапы постановки теста
1. Забор вагинального и ректального мазка
2. Образец вставляется в картридж Xpert GBS
3. Картридж помещается в аппарат автоматической экстракции ДНК
4. Анализ результатов теста
Проведенные исследования с помощью Xpert GBS
Материалы и методы
 В течение трех месяцев исследовались женщины с одноплодной беременностью в
начале родов (срочные, преждевременные, с безводным промежутком) Некоторым
из них были проведен скрининг тест на 35-37 неделе беременности.
 Критерии исключения из исследования: плановое кесарево сечение, недавнее
использование местных или системных антибиотиков.
Результаты
 У 82,4% женщин с положительным скрининг тестом на 35-37 неделе беременности
к моменту родов GBS не обнаружился. А у 17,6%, наоборот, GBS присутствовал в
образце, тогда как ранее выявлен не был.
 При сравнении результатов с проведенными исследованиями у новорожденных
тест показывает высокую чувствительность, точность и специфичность.
Поэтому с использованием Xpert GBS-теста снижается применение антибиотиков в
родах у женщин с 30 до 16%, а также количество новорожденных с заболеваемостью
GBS.
Антибиотикотерапия, рекомендуемая в интрнатальном периоде
Пенициллин G — препарат выбора. Начальная доза — 5 миллионов едU (3g) с
последующим назначением по 2,5 g каждые 4 часа до момента родоразрешения.
Однако в некоторых странах пенициллин более не выпускается либо у пациентки
имеется аллергическая реакция на него. Поэтому применяется ампициллин,
цефалотин, клиндамицин или ванкомицин. При назначении этих препаратов следует
учитывать, что они вызывают большое количество побочных эффектов, а многие
штаммы резистентны к ним (25% случаев).
Новая стратегия антибиотикопрофилактики GBS-инфекции
Хлоргексидин — атибиотикоподобное вещество, которое обладает высокой
чувствительностью как к GBS, так и к Escherichia coli. Его использовали в
сравнительном исследовании с ампциллином.
Согласно его результатам в зависимости от степени инфицированности хлоргекседин
при местном применении эффективнее ампициллина. При использовании
хлоргекседина общие или местные побочные эффекты не были зарегистрированы.
Рекомендуемая местная терапия
При выявлении GBS
 Вагинальное орошение раствором хлоргегседина 0,2% каждые шесть часов
 Применение хлоргексединового вагинального геля 0,1% (однократно)
Хлоргекседин назначается сразу после преждевременного разрыва околоплодных
оболочек.
АБП в родах не применяется, если проводится плановое кесарево сечение.
Выводы
ПЦР в режиме реального времени — быстрый и очень точный тест для
идентификации GBS-инфекции по сравнению с культуральным скринингом.
Более того, тест:
 легок в использовании (любой работник может его выполнить)
 снижает экономические последствия расходов на здравоохранение даже при
сокращении необходимого персонала
 повышает точную идентификацию кандидатки для проведения внутриродовой
антибиотикопрофилактики GBS, в том числе у женщин с преждевременными
родами и/или преждевременным разрывом плодного пузыря
Ключевой момент рекомендуемой стратегии — использование универсального GBSскрининга в родах быстрыми ПЦР тестами в режиме реального времени или другими
NAAT тестами, обладающими высокой чувствительностью (более 90%) и
специфичностью (не менее 95%). Если такая возможность отсутствует, то
рекомендуется строгий оптимизированный антенатальный скрининг в сроке 35-37
недель беременности.
Основные выводы
 Культуральные исследования в период от 35 до 37 недель могут отсутствовать при
недоношенной беременности. Либо они дают ложные результаты, либо анализы во
время беременности не совпадают с теми, которые имеются на момент начала
родовой деятельности.
 Таким образом, женщины не пролечиваются при наличии GBS (10% беременных)
либо им необоснованно назначаются антибиотики при отсутствии показаний (в
40% случаев).
 Микробное присутствие GBS может быть временным, а иногда происходит
повторное инфицирование им. Поэтому для прогнозирования колонизации половых
путей необходимо выполнить тест к началу или в течение родов.
Ответы на вопросы
1. Какие схемы приема антибиотиков для профилактики GBS применяются в
группе высокого риска?
Существует 2 схемы:
 Во время родов назначается ампицилин по 2 г каждые 4 часа — антибиотик общего
действия.
 Применяется местно хлоргекседин (гель или раствор), который не передается
плоду.
2. Как проводить диагностику носительства бета-гемолитического
стрептококка, и в какие сроки беременности?
Согласно рекомендации экспертов Европейского союза необходимо перейти к
универсальному скринингу в интранатальном периоде с применением технологий,
которые используют ПЦР. В этом случае внутриродовая АБП проводится только
пациентам, у которых точно установлено носительство GBS.
3. Продолжается ли АБП у женщин из группы высокого риска в послеродовом
периоде и сколько она длится?
В этом нет необходимости за исключением случаев, когда предстоит кесарево сечение
по срочным показаниям. То есть интранатальная АБП длиться не более суток.
4. В случае кесарева сечения, когда предпочтительнее назначать антибиотики:
до разреза или после пересечения пуповины?
В этом случае нельзя руководствоваться наличием лишь инфицированностью GBS.
Однако, несомненно, всегда лучше назначить антибиотики матери после пересечения
или пережатия пуповины.
5. Как длительно можно применять хлоргекседин местно при наличии GBS, не
нарушая биоценоз?
Продолжительность действия геля хлоргексидина 14 часов, и, как правило, более 14
часов роды не продолжаются. Однако при желании вы можно повторить введение еще
одной дозы спустя это время. Если используется раствор хлоргексилина, то его
применяют каждые 6 часов.
Во время беременности хлоргекседин можно использовать в течение 10 дней для
лечения вагинитов.
6. Для исследования инфицирования GBS набираются образцы ректально и
вагинально. Оба образца исследуются в одном или двух катриджах?
Образец набирается одним тампоном: вначале — из влагалища, а затем — ректально.
Далее один тампон исследуется в одном катридже.