Пневмонии: ступенчатая терапия амоÍсициллином/сульбаÍтамом

специалисты / пульмонолог
èÌ‚ÏÓÌËË: ÒÚÛÔÂ̘‡Ú‡fl ÚÂ‡ÔËfl
‡ÏÓÍÒˈËÎÎËÌÓÏ/ÒÛθ·‡ÍÚ‡ÏÓÏ
В.Е.Ноников
ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ
П
невмония (П) вызывается инфекционными агентами
и
представляет собой острый экссудативный воспалительный процесс,
локализующийся в паренхиме и интерстициальной ткани легкого. Самыми частыми возбудителями внебольничных П являются пневмококки, стрептококки, гемофильные
палочки и внутриклеточные агенты:
микоплазма, хламидия, легионелла,
вирусы. П, вызванные клебсиеллой,
нередко развиваются у алкоголиков
(аспирация рвотных масс). Внутрибольничные П чаще вызываются
стафилококками и грамотрицательными палочками, нередко резистентными внутрибольничными
штаммами.
В последние годы изменилась эпидемиологическая ситуация. Повсеместно регистрируется тенденция
возрастания резистентности к антибиотикам – в первую очередь к
препаратам, наиболее широко и на
протяжении многих лет использовавшимся на всех этапах лечения
(пенициллины, тетрациклины, котримоксазол). В регионе Москвы до
20–30% штаммов пневмококков устойчиво к ампициллину, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Другой
эпидемиологической особенностью является стабильное повышение частоты П, вызываемых микоплазмой и хламидиями. Это объясняется увеличением миграции населения, изменением привычных
мест отдыха (резко возросло число
граждан, посещающих южные страны) и, соответственно, возрастанием эпидемиологических контактов,
многочасовыми перелетами и т.д. В
учащении случаев легочного хламидиоза, вероятно, имеет значение
большое количество городских
птиц, инфицированных хламидиями.
Резистентность микроорганизмов
к β-лактамным антибиотикам (пенициллин, аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы) во многом обусловлена
развившейся в эру антибиотиков
способностью микроорганизмов
продуцировать ферменты β-лактамазы, инактивирующие антибиотики. С целью преодоления резистентности бактерий фарминдуст-
28
рия создала комбинированные препараты, состоящие из β-лактамного
антибиотика и ингибитора β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). В нашей стране на
протяжении многих лет применяются амоксициллин/клавулановая
кислота, ампициллин/сульбактам,
цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
тикарциллин/клавулановая кислота, получившие общее название «ингибиторозащищенные β-лактамные антибиотики». Одни из этих антибиотиков применяются только внутривенно, другие внутривенно и внутримышечно, третьи выпускаются в
двух лекарственных формах: для парентерального и перорального введения, что допускает возможность
ступенчатой терапии.
ÄÏÓÍÒˈËÎÎËÌ/ÒÛθ·‡ÍÚ‡Ï
Зарегистрированный в России ингибиторозащищенный β-лактамный
антибиотик
амоксициллин/сульбактам выпускается в двух
лекарственных формах: флаконы с
порошком для внутривенного и
внутримышечного введения и таблетки для перорального применения. Это позволяет использовать
антибиотик в различных режимах,
в том числе и для проведения ступенчатой терапии. Существенно,
что парентеральная лекарственная
форма может применяться как вну-
тривенно, так и внутримышечно, в
то время как распространенный
многие годы амоксициллин/клавулановая кислота парентерально
применяется только внутривенно.
Амоксициллин относится к хорошо
изученным антибиотикам и обладает хорошей всасываемостью и высокой биодоступностью. Сульбактам является ингибитором многих
плазмидных и некоторых хромосомных β-лактамаз, устойчив в водных растворах, активен при любом
способе введения и создает высокие
концентрации в легких и мочевых
путях. Собственной антибактериальной активностью сульбактам обладает в отношении нейссерий и
ацинетобактера. Сульбактам можно
вводить не только внутривенно, но
и внутримышечно. В отличие от
клавулановой кислоты для сульбактама не характерен такой побочный эффект, как диарея.
Присоединение сульбактама к
амоксициллину позволило расширить спектр действия антибиотика,
подавляет большинство грамположительных и грамотрицательных
микроорганизмов, обычно являющихся этиологическими агентами
бронхолегочных инфекций, за исключением
метициллинорезистентных стафилококков. Биологическим ограничением терапевтического коридора этого антибиотика
является отсутствие эффекта в от-
Режим дозирования лекарственного препарата
ТРИФАМОКС ИБЛ® (амоксициллин/сульбактам)
Дозы устанавливают в пересчете на амоксициллин. Препарат в форме
таблеток и суспензии для приема внутрь принимают независимо от приема
пищи.
Таблетки. Взрослым и подросткам старше 12 лет препарат назначают по 250
мг 3 раза в сутки, при тяжелом течении инфекции – по 500 мг 3 раза в сутки
или по 1 г 2 раза в сутки.
Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь. Следует
учитывать, что каждые 5 мл приготовленной суспензии 125 мг+125 мг
содержат 125 мг амоксициллина и 125 мг сульбактама; каждые 5 мл
приготовленной суспензии 250 мг+250 мг содержат 250 мг амоксициллина и
250 мг сульбактама.
Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного
введения. При внутривенном введении (дозы приведены в пересчете на
амоксициллин) взрослым и подросткам старше 12 лет вводят по 1 г 2–3 раза
в сутки. Продолжительность лечения – до 14 дней.
Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА / № 15 / 2007
ношении внутриклеточных агентов (микоплазма, хламидии, легионелла), что характерно для всех β-лактамных антибиотиков.
äÎËÌ˘ÂÒÍÓ ËÒÒΉӂ‡ÌËÂ
Изучение эффективности и переносимости амоксициллина/сульбактама (Трифамокс ИБЛ®) при лечении внебольничных пневмоний в режиме ступенчатой терапии проводилось на базе отделения пульмонологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой». Критериями
включения были рентгенологически подтвержденные П
легкой и средней тяжести течения у пациентов старше 18
лет. Критериями исключения являлись аллергия к β-лактамным антибиотикам, тяжелая полиорганная патология.
В исследование были включены 30 больных с рентгенологически доказанными П. Программа наблюдения включала
регулярные клинические осмотры, рентгенографию легких
(до лечения, на 7–10 дни терапии, при выписке), общий
анализ крови (до лечения, на 3–5 и 7–10 дни терапии), биохимический скрининг (1 сутки, 10–12 сутки), бактериологическое исследование мокроты (1 сутки, 5–7 сутки) при ее
наличии, серотипирование (Elisa-test) на антитела разных
классов к микоплазме и хламидиям.
Амоксициллин/сульбактам применялся в режиме ступенчатой терапии, лечение начиналось с внутривенного или
внутримышечного применения антибиотика по 1,5 г каждые 12 ч (а при П тяжелого течения по 1,5 г каждые 8 ч). Парентерально препарат применялся до улучшения состояния больного (нормализация температуры тела и лейкоцитарной формулы, явное клиническое улучшение), обычно
2–4 дня. После этого пациент переводился на пероральное
применение таблетированного (500 мг амоксициллина +
500 мг сульбактама) Трифамокса ИБЛ® по 1 таблетке три
раза в сутки, которое продолжалось 7–10 дней. При ежедневном клиническом наблюдении оценивались возможные побочные эффекты препарата.
Исследование проводилось с марта по ноябрь 2007 г. в
эпидемиологически неблагоприятный период (высокая частота микоплазменных и хламидийных П. Из общего числа
больных мужчин было 19, женщин – 11. Преобладали (20 из
30) лица пожилого и старческого возраста. При микробиологическом исследовании мокроты у 20 пациентов чаще
всего выделялись пневмококки, стрептококки, реже – гемофильные палочки. Эти микроорганизмы идентифицировались как в виде монокультур, так и ассоциаций агентов (чаще у лиц пожилого и старческого возраста). У двух пациентов, включенных в исследование, при серотипировании на
внутриклеточные агенты были выявлены антитела класса Ig
M к микоплазме. Этиологический агент был расценен как
бактериально-микоплазменная ассоциация, и в связи с
этим в схему лечения были включены макролиды.
На фоне парентерального лечения амоксициллином/сульбактамом у большинства пациентов была отмечена нормализация температуры тела в течение 3–4 дней,
отмечалось уменьшение кашля, исчезновение слизистогнойной мокроты. Аускультативно фиксировалась редукция аускультативных феноменов в легких, улучшалось общее состояние. В эти же сроки (3–5 день лечения) лейкоцитарная формула крови нормализовалась. Это позволяло в
ступенчатом режиме изменять путь введения препарата и
переходить от парентерального применения к пероральному приему антибиотика.
У одного пациента низкий субфебрилитет сохранялся 6
дней. У двух больных в связи с сохраняющейся лихорадкой
и ухудшением общего состояния в период парентерального
применения амоксициллина/сульбактама была проведена
коррекция антибактериальной терапии путем замены препарата на «респираторный» фторхинолон. Этиологически
достоверно расшифровать П у этих больных не удалось.
специалисты / пульмонолог
У всех пациентов, включенных в исследование, констатировано выздоровление. При этом успех у 26 из 30
больных был обеспечен ступенчатым применением амоксициллина/сульбактама. Средние сроки
применения препарата составляли
10 дней (из них 2–4 дня антибиотик
применялся парентерально, а 7–8
дней – перорально). У двух пациентов используемый антибиотик был
совершенно не эффективен, что определило необходимость его замены.
У двух пациентов отмечался первоначальный положительный эффект от
применения амоксициллина/сульбактама, однако выявление маркеров
острой микоплазменной инфекции
свидетельствовало в пользу дополнительного назначения макролидов,
так как рассчитывать на полное выздоровление этих больных при лечении только β-лактамным антибиотиком было сложно. При лечении больных амоксициллином/сульбактамом
побочных эффектов препарата зафиксировано не было.
Таким образом, при лечении внебольничных П легкой и средней тяжести течения амоксициллин/сульбактам оказался достаточно эффективным при применении антибиотика в режиме ступенчатой терапии. Переносимость препарата была хорошей. Естественно нельзя делать глобальные выводы на основании небольшого числа клинических наблюдений, однако 15-летний опыт применения ингибиторозащищенных аминопенициллинов
позволяет высказать определенные
30
суждения, важные для практических врачей. Тщательный сбор аллергологического анамнеза является важным условием успешной антибактериальной терапии, и следует помнить, что амоксициклин/
сульбактам не должен назначаться
больным с аллергией к β-лактамным антибиотикам (следует помнить, что это не только пенициллины и аминопенициллины, но и цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы).
Не следует назначать амоксициллин/сульбактам для лечения П, вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазма, хламидии,
легионелла), потому что эти агенты
не входят в спектр действия этого
антибиотика. С другой стороны, диагноз П требует применения антибактериальной терапии, и в это время обычно этиология не установлена. При П среднетяжелого и тяжелого течения уже более 10 лет применяется терапия β-лактамными антибиотиками в сочетании с макролидами или фторхинолонами. Эта же
тактика применима и в отношении
амоксициллина/сульбактама.
Парентерально
амоксициллин/сульбактам может применяться
внутривенно и внутримышечно. Это
его отличает от амоксициллина/клавуланата, вводимого только внутривенно. Следовательно, схем применения амоксициллина/сульбактама
может быть несколько: только внутривенно, только внутримышечно,
внутривенно с переходом на внутримышечное введение, только перо-
рально и в двух режимах ступенчатой
терапии (внутривенно – перорально
и внутримышечно – перорально).
Ступенчатую терапию нельзя применять при септическом течении П,
при нагноительных осложнениях,
менингитах, плохой всасываемости.
В амбулаторных условиях при лечении П легкого течения более всего показана пероральная терапия.
При этом следует помнить о необходимости соблюдения суточной
дозы собственно антибиотика (амоксициллина). Когда появился таблетированный амоксициллин/клавуланат он выпускался в таблетках, содержащих по 375 и 625 мг амоксициллина. Перорально нередко назначали по 1 таблетке три раза в
день, и мнения врачей об эффективности терапии различались. Средняя суточная доза амоксициллина –
1500 мг, и это все объясняет. Чтобы
избежать ошибки в режиме дозирования амоксициллина/сульбактама,
следует помнить, что таблетка, содержащая 500 мг амоксициллина +
500 мг сульбактама, должна назначаться три раза в сутки.
В связи с тем что сульбактам является не только ингибитором β-лактамаз, но и обладает собственной
антибактериальной активностью в
отношении Acinetobacter spp. и
Bacterroides fragilis, представляет
несомненный интерес и исследование in vitro по изучению чувствительности к амоксициллин/сульбактаму микроорганизмов, выделенных в отечественных лабораториях.