фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
В.Е.Ноников, Т.Д.Константинова, Н.И.Ленкова, И.Н.Аргеткина
Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента РФ, Москва
Consilium medicum N2/1999
Антибактериальная химиотерапия составляет основу эффективного лечения пневмоний. Расходы на
антибактериальные препараты весьма значительны, что определяет актуальность изучения эффективных схем
лечения, отличающихся экономической рентабельностью. Проблемам фармакоэкономики до последнего
времени в нашей стране уделялось мало внимания. Ранее единые цены на лекарственные средства
устанавливались государством. Осуществлялись централизованная закупка и распределение препаратов по
регионам и учреждениям. Анализ стоимости антибактериальных препаратов в рыночных условиях *1, 2+
показывает, что ценообразование является многофакторным и цены варьируют в широком диапазоне. В то
же время стоимость лекарства является лишь существенной частью затрат на лечение. Целью настоящего
исследования являлась фармакоэкономическая оценка различных схем антибактериальной терапии
пневмоний. При этом учитывались только прямые расходы: стоимость антибактериального средства и
расходуемых материалов (одноразовые шприцы, иглы, системы для внутривенных вливаний, стерильные
растворы), необходимых для внутривенного или внутримышечного введения препаратов. Использовали
официальный Регистр лекарственных средств России (1997/1998 гг.), в котором приведены оптовые цены на
препараты в условных единицах (у. е.), эквивалентных доллару США *2+, и справочное издание “Медицина”
(Мобиле, 1999). Для наглядности сравнения оценивались стандартные дозировки препаратов для взрослых и
единая продолжительность (7 сут) курсовой терапии, что соответствует минимальным срокам применения
практически всех антибиотиков. Существенно важно оценить стоимость именно курсовой терапии, а не
упаковки или флакона препарата. В настоящей работе не рассматриваются другие аспекты
фармакоэкономики: затраты рабочего времени персонала, частота осложнений, стоимость лечения этих
осложнений.
В течение многих лет в Российской Федерации препаратами первого ряда при амбулаторном лечении
бронхолегочных инфекций, в том числе и пневмоний легкого течения, являются ко-тримоксазол (бисептол) и
полусинтетические тетрациклины (доксициклин, метациклин). Стоимость курса лечения доксициклином
(Россия) является минимальной и составляет 0,24 у. е. При использовании этого же препарата,
произведенного за рубежом, лечение обходится значительно дороже (“Ciech Polfa”, Польша - 1,28 у. е.;
“Nycomed”, Австрия - 1,44 у. е.). Пероральная терапия бисептолом (“Ciech Polfa”, Польша) обходится в 1,4 у. е.
Развитие резистентности некоторых микроорганизмов к этим препаратам и изменение эпидемиологической
ситуации обусловили в последние годы более широкое применение современных макролидов.
Фармакоэкономические показатели таблетированных макролидов приведены в табл. 1. Хорошо видно, что
эритромицин (Россия) экономически более целесообразен - стоимость курсовой терапии составляет лишь
1,68 у. е., т. е. в 7 раз ниже, чем лечение ровамицином или рулидом и в 15 раз - по сравнению с
вильпрафеном и клацидом. Следует отметить, что частота побочных явлений у эритромицина выше, и в
отношении гемофильной палочки он менее эффективен, чем макролиды нового поколения. Особенности
фармакокинетики эритромицина определяют необходимость применения антибиотика с 6-часовыми
интервалами, что менее удобно для больного. Тем не менее препарат эффективен и имеет многократные
преимущества в стоимости, что немаловажно. Несколько дороже эритромицина макропен (мидекамицин),
который используется сравнительно редко, возможно из-за малой осведомленности практических врачей об
этом антибиотике.
Таблица 1. Стоимость лечения пероральными макролидами
Относительно широко при лечении пневмоний в амбулаторных условиях стали применяться фторхинолоны,
что не всегда обосновано, потому что наиболее распространенные сейчас на отечественном рынке препараты
(офлоксацин и ципрофлоксацин) не всегда эффективно подавляют пневмококки и стрептококки. В отличие от
представленных в табл. 1 данных по макролидам, каждый из которых является оригинальным препаратом, в
табл. 2 приведена стоимость лечения ципрофлоксацином в одинаковых дозах, но производимым
различными компаниями. Существующие 3-4-кратные различия в ценах ставят перед клиницистом
принципиально новую задачу - не только правильно выбрать антибиотик и определить дозировки, но и
ориентироваться в сложной политике цен.
Таблица 2. Стоимость пероральной терапии ципрофлоксацином (500 мг/сут)
При проведении антибактериальной терапии перорально стоимость лечения фактически сводится только к
затратам на приобретение препарата. В большинстве случаев при терапии пневмоний антибиотики
применяются парентерально, причем при пневмониях тяжелого течения предпочтителен внутривенный путь
введения. Стоимость парентерального лечения антибиотиками значительно выше. Цена парентерального
антибиотика в несколько раз превышает цену его таблетированной формы. К прямым расходам на лечение,
кроме стоимости лекарства, добавляется и стоимость введения. Из данных табл. 3 видно, что внутривенное
капельное введение любого антибиотика 3 раза в сутки стоит 2,61 у. е., не считая цены периферического
катетера, который целесообразно устанавливать при терапии, планируемой на несколько дней. Можно
отметить, что при внутривенном применении ампициллина или гентамицина стоимость расходуемых
материалов в 3,5-4 раза выше цены собственно антибиотика.
Таблица 3. Стоимость расходуемых материалов для внутривенного введения антибактериальных средств
Начальная терапия пневмоний практически всегда является эмпирической, и при пневмониях тяжелого
течения нередко применяются сочетания антибиотиков, которые способны обеспечить эффективное
подавление наиболее вероятных возбудителей. В России при лечении пневмоний наиболее часто
применяются сочетания гентамицина с ампициллином или клафораном. Как видно из данных табл. 4,
стоимость одних суток такого лечения равна стоимости 7-дневного курса пероральной терапии. Сочетание
аугментина с гентамицином может быть оправдано при лечении внутрибольничных пневмоний, когда
предполагается наличие резистентных штаммов стафилококков. Сочетание цефалоспоринов 3-го поколения с
макролидами (клафоран + эритромицин) показано при лечении внебольничных пневмоний в тех случаях,
когда нельзя исключить вероятность легионеллеза. Одновременное назначение ципрофлоксацина и
цефтазидима (фортум) оправдано при лечении пневмоний, вызванных синегнойной палочкой. Наконец, при
аспирационных пневмониях, которые обычно вызываются грамотрицательной флорой и/или анаэробами,
может быть целесообразным сочетание фортума, амикацина и метронидазола. Последний вариант
сочетанной терапии обходится почти в 27 у. е. в сутки.
Таблица 4. Стоимость сочетанной внутривенной антибактериальной терапии при пневмониях тяжелого
течения
Антибиотики-карбапенемы (меронем, тиенам) сегодня являются препаратами наиболее широкого спектра
действия. Они подавляют грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также анаэробы. Вне
спектра их действия остаются только внутриклеточные микроорганизмы: микоплазма, легионелла, хламидия.
Эти антибиотики позволяют использовать монотерапию вместо сочетаний антибиотиков при эмпирической
терапии тяжелых инфекций. Стоимость суточной дозы карбапенемов достигает 80 у. е. При сравнении цен
одинаковых доз этих препаратов меронем оказывается дороже, однако стоимость курсового лечения этим
препаратом ниже, так как допустимо использование меньших суточных доз, более продолжительное
хранение разведенного антибиотика.
В последние годы в ряде стран успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down)
антибактериальная терапия *3-8+. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного
(или внутримышечного) применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2-3
сут), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного,
сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза,
возможен переход на пероральное применение антибактериальных средств, если предполагается хорошая
всасываемость. На этапе пероральной терапии предпочтительными *7+ являются препараты, показатели
фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки.
При ступенчатой терапии на всех ее этапах может использоваться один и тот же антибиотик (монотерапия),
препараты из одной группы (когда один применяется парентерально, а второй - перорально) или
последовательная терапия антибиотиками разных групп, но одинакового спектра действия.
Считается *9+, что ступенчатую терапию нельзя применять при менингите, септическом эндокардите,
полирезистентной флоре, плохой всасываемости. Правильно применяемая ступенчатая терапия не уступает
по эффективности парентеральному лечению, приводит к сокращению числа осложнений, связанных с
инъекциями и внутривенными катетерами. Стоимость лечения снижается не только вследствие различной
цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет значительного уменьшения расхода
шприцев, капельниц, стерильных растворов. Сокращаются затраты рабочего времени персонала на
выполнение назначений.
Изучение вопроса о возможности ступенчатой антибактериальной терапии улучшить экономические
параметры лечения пульмонологических больных (без ущерба для качества) показало следующее (табл. 5).
Стоимость перорального применения препаратов в 6-12 раз ниже, чем использование этих же лекарственных
средств внутривенно. В то же время таблетированные препараты не всегда могут обеспечить необходимую
эффективность лечения, особенно при пневмониях тяжелого течения. При ступенчатой схеме пациенты
получают внутривенно лишь 30% курсовой дозы антибиотика, что приводит к значительному снижению
стоимости лечения. Так, при использовании амоксиклава 7-дневная ступенчатая терапия одного больного
обходится на 71,1 у. е. меньше, чем внутривенное лечение той же продолжительности. При 7-дневном
ступенчатом лечении ровамицином обеспечивается снижение стоимости лечения больного на 79,65 у. е. по
сравнению с курсовой внутривенной терапией. При лечении таривидом ступенчатый метод снижает
стоимость лечения на 84 у. е.
Таблица 5. Стоимость курса (7 дней) антибактериальной монотерапии в различных режимах
Таким образом, ступенчатая терапия по своей эффективности не уступает парентеральной антибактериальной
терапии, но по стоимости ниже в среднем на 60%.
Заключение
Пероральное применение антибактериальных средств наиболее экономично, однако не может обеспечить
оптимальной терапией всех больных пневмониями. Более эффективно парентеральное введение
антибиотиков, которое нередко требует значительных финансовых затрат, особенно при использовании
сочетания антибиотиков и внутривенных инфузиях. Ступенчатая антибактериальная терапия может
обеспечить эффективную терапию пневмоний. Средняя продолжительность парентерального применения
антибиотиков составляет 2-3 дня, а пероральная терапия проводится 5-7 дней. Предпочтительной
представляется монотерапия, потому что на этапе парентерального лечения оценивается не только
эффективность, но и переносимость лекарственного средства, что может быть существенным для лиц с
аллергическими заболеваниями.
Ступенчатая антибактериальная терапия экономически более целесообразна. При ее использовании
стоимость лечения снижается на 30-60%. На этапе парентерального применения антибиотиков в зависимости
от выбранного препарата может использоваться и внутривенный (более дорогой) и внутримышечный путь
введения.
Литература:
1. Медицина // Мобиле. 1999; 30(204):298 с.
2. Оптовые цены на лекарственные средства // Регистр лекарственных средств России / под ред. Ю. Ф.
Крылова. Изд. 5. М.,1997/1998;878 с.
3. Буданов С. В. Ступенчатая антибиотикотерапия инфекций // Клинический вестник. 1996;4:20-2
4. Ноников В. Е., Макарова О. В., Минаев В. И., Константинова Т. Д. Применение ровамицина при
лечении бронхолегочных инфекций // Клин. фармакол. и терапия 1995;4(1):18-21.
5. Ноников В. Е., Ленкова Н. И., Макарова О. В., Ритчик Л. А. Ступенчатая терапия офлоксацином
бронхолегочных заболеваний // Антибиотики и химиотерапия. 1996;41(9):50-2.
6. Ноников В. Е., Константинова Т. Д., Ленкова Н. И., Минаев В. И., Ритчик Л. А. Эффективность
амоксициллин/клавуланата калия при лечении бронхолегочных инфекций в стационаре //
Антибиотики и химиотерапия. 1997;42(10):15-8.
7. Conly J., Low D. Intravenouse to oral antibiotic stepdown therapy: improving the quality of care and
reducting costs // Can J Infect Dis 1995;6(Suppl. A):3-5.
8. Vogel F. Sequental Therapy in the Hospital Management of Lower Respiratory Infections // Amer J Med.
1995;99(Suppl. 6B):14-9.
9. Ramirez J. Advances in antibiotic use: switch therapy // Curr Ther Res. 1994;55(Suppl. A):30-4.