Протезы синовиальной жидкости: стандарты и - congress

Протезы синовиальной
жидкости: стандарты и
рекомендации
Страхов М.А.
Показания:
1. временно замещает и восполняет синовиальную
жидкость;
2. эффективен у пациентов на любой стадии патологии
суставов;
3. наиболее эффективен у пациентов с активной и
регулярной нагрузкой на пораженный сустав;
4. достигает своего терапевтического эффекта путем
«восстановления вязкости», благодаря чему
восстанавливаются реологические свойства
синовиальной жидкости и физиологические свойства
тканей пораженного остеоартрозом сустава.
Восстановление вязкости - это лечение, направленное на
уменьшение боли и дискомфорта, а также
обеспечивающее более экстенсивное движение
суставов.
Причины боли в коленном суставе
• Гонартроз
• Рассекающий остеохондрит
(болезнь Кенига)
• Хондромаляция
наколенника
• Болезнь Гоффа
• Асептический артрит
• Инфекционный синовит
или артрит
Остеоартрит
А что же другие суставы?
• предназначен только для внутрисуставного
введения врачом для лечения болевого
синдрома, вызванного остеоартритом
коленного, тазобедренного, голеностопного
или плечевого сустава.
Эпидемиология остеоартрита
(социальный аспект)
• Самая
распространенная
форма поражения
суставов
• Одна из главных причин
нетрудоспособности,
– Вызывающая
ухудшение качества
жизни
– Значительные
финансовые затраты
Эпидемиология остеоартрита
(возрастной аспект)
• Половой диморфизм
– В молодом возрасте
преобладают мужчины
– В пожилом возрасте —
женщины.
• у 2 % населения
моложе 45 лет
• у 30 % в возрасте 45—
64 лет
• у 63—85 % старше 65
лет
(Rebecca J. Frey. Osteoarthritis: Encyclopedia of Medicine)
Генетические факторы риска
•
•
•
•
наследственные нарушения и мутации коллагена II типа
наследственные заболевания костей и суставов
врожденные дисплазии
расовая/этническая принадлежность
WHO Disease and injury country estimates. World
Health Organization (2009).
Факторы риска остеоартрита
• Избыточный вес
• Особенности кровообращения и
структуры костной ткани в
некоторых локализациях
(например проксимальный отдел
бедра)
• Дисплазии
• Травматические повреждения
• Воспалительные заболевания
–
–
–
–
–
–
–
Ревматоидный артрит
Псориатрический артрит
Артит при клещевом энцефалите
Гонорейный артрит
Сифилитический артрит
Гнойный артрит
Подагрический артрит
Клиника (болевой синдром)
• «Механический» характер боли,
связанный с движением
• Утренняя скованность до 30 мин с
последующим облегчением
• По мере прогрессирования
заболевания интенсивность боли
увеличивается, она не исчезает после
отдыха и появляется в ночные часы
• Болезненные точки и плотные
утолщения по краю суставной щели,
• Ощущения напряжённости в суставе
• Умеренные признаки воспаления,
синовита
http://www.perioperativepain.com/Neuroanatomy_of_Pain.htm
Клиника (нарушение биомеханики)
• Ограничение объёма
движений, формирование
контрактур
• Снижение функциональных
возможностей сустава при
выполнении повседневной
работы
• Крепитация, щелчки при
движении в суставах
• Нестабильность в суставе,
возможно возникновение
деформаций
Рентгенодиагностика ОА
• сужение суставной щели
• уплощение и деформация
суставных поверхностей,
• кистовидные образования
• подвывихи,
• искривления оси конечностей
• краевые костные разрастания,
• субхондральный остеосклероз
• хондроматоз сустава
• диспластический компонент
• посттравматический компонент
Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.
Медицина, 1958. Т 1. С. 366
Международные ассоциации :
рекомендации по лечению
АРР
Ассоциация
ревматологов
России
Клинические рекомендации 2011:
Препараты гиалуроновой кислоты являются
эффективным методом лечения
остеоартроза
EULAR
Европейская
лига против
ревматизма
Рекомендации 2003:
Препараты с высокой молекулярной массой
показали более выраженный
обезболивающий эффект
OARSI
Международное
общество по
изучению
остеоартрита
Рекомендации 2008:
Препараты гиалуроновой кислоты обладают
более длительным обезболивающим
эфектом по сравнению с кортикостероидами
Комплексный подход
Рекомендации по лечению OARSI
•
•
Part 2 Основные базовые принципы лечения, согласованные
экспертной группой, 2007 г.
Part 3 Критическая оценка существующих принципов лечения и
систематический обзор текущих научных исследований, 2010 г.
Общие рекомендации
Нефармакологические рекомендации
Фармакологические методы лечения
Хирургические методы лечения ОА
Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis
Внутрисуставные инъекции
связанного гиалуроната (Ia, 64%)
AAOS Treatment of OA of the knee
June 2013
• РЕКОМЕНДАЦИЯ 9: "Мы рекомендуем не использовать
гиалуроновую кислоту (ГК) для пациентов с
симптоматическим остеоартритом коленного сустава"
• Рейтинг использования ГК был пересмотрен в сторону
понижения до негативного.
• Сила рекомендации : Сильная
• Создана из обзора 14 исследований
• Комитет по рассмотрению признал, что в целом была
статистически значимая разницы между ГК и солевым
раствором , но потому, что разница не была достаточно
сильна, это не может удовлетворить критерии MCII ,
рекомендация была изменена с нейтрального (
согласно предыдущему CPG ) на отрицательный.
• OARSI высказывают позицию аналогичную AAOS.
• Сдержанный подход к использованию препаратов
ГК.
• Конфликт интересов по ГК у 4 исследователей.
Особенности проведенного анализа
• Нет единой точки зрения на проблему
• Конфликт интересов исследователей
• Проводилась оценка различных препаратов
гиалуроновой кислоты
– Неопределенность по ОА коленного сустава
– Не рекомендовано при множественном ОА
– По сравнению с ГКС более выраженный эффект
к 2 неделе, а также между 12 и 26 неделями
• Необходимость дальнейших исследований
Национальные рекомендации
Внутрисуставное применение
производных ГК …. может
приводить к положительному
клиническому эффекту, однако
его выраженность и
продолжительность имеют
сильную вариабельность в
зависимости от физикохимических характеристик
конкретного лекарственного
средства
Классификация препаратов ГК
Низкомолекулярные (500-750 кДа)
Средний молекулярный вес (1000-3500кДа)
Смешанный молекулярный вес (750-2500 кДа)
Cross Link препараты (6000 кДа)
Препараты с биологически активными добавками
Механизмы действия ГК
• Любрикант и «амортизатор»
• Предотвращает потерю протеогликанов
• Предотвращает инвазию активированных
макрофагов
• Провоспалительные цитокины, в частности,
ИЛ-1 и ФНО-α, стимулируют выработку
гиалуронан-синтетазы, приводящей к
фрагментации ГК и прогрессированию
деструктивных изменений хряща
C.Belcher и соавт. (1997),
Механизмы, обеспечивающие
уменьшение боли
• Воздействие ГК на чувствительные нервные
окончания – т.н. антиноцицептивный
эффект, обусловленный подавлением
синтеза ПГE2 и брадикинина.
• прямое или опосредованное воздействие
ГК на субстанцию P (семейство
нейрокининовых пептидов), с которой
связывают развитие боли.
S.Aihara и соавт. (1992), A.R.Moore и соавт. (1995),
Медицинские задачи
• Улучшение биомеханики движения в суставе
• Восстановление вязкости синовиальной жидкости
при неэффективной терапии немедикаментозными
средствами или после оперативных вмешательств.
• Уменьшение боли
• Уменьшение дозы, и альтернативная замена
применяемым НПВП и кортикостероидам
• Восстановление вязкости синовиальной жидкости
пациентам, которым противопоказаны ингибиторы
ЦОГ-2 и неселективные НПВС, или у которых
в результате их применения получены
нежелательные побочные явления.
• Улучшение качества жизни при ОА (I, II, III).
Технология производства 1
• р. Streptococcus
• Молекулярный вес преимущественно до
3,500 млн Да
Технология производства 2
• Очистка от белка
• Высокий молекулярный вес
Особенности препаратов
органического происхождения
«Степень иммуногенности примесных
белков в продукте бактериального
происхождения может быть выше в
сравнении с примесными белками животной
гиалуроновой кислоты»
«С позиции токсикологии препараты ГК из
животных тканей могут быть более
предпочтительными для медицинского
применения»
Хабаров В.Н., Бойков П.Я., Селянин М.А. «Гиалуроновая кислота».Москва.: Практическая
медицина. 2012. 224с. (стр.35-36, 201)
Поперечно – связанная
гиалуроновая кислота «сross-linked»
Дополнительные связи
формирующие
макромолекулу.
В «сross-linked» варианте появились
новые, отличительные от других
препаратов ГК свойства.
• Период полувыведения «сross-linked»
макромолекулы увеличивается до 4 недель.
• Переход от 3-5 инъекций в течение месяца
к однократной процедуре повысил
ответственность врача за качество
манипуляции.
• Лечебный эффект от 26 недель до 1 года.
• Только интраартикулярное введение.
Синвиск – возможность выбора
схемы терапии
Синвиск – 3 иньекции
/ курс
Синвиск-I – одна иньекция
/ курс
Синвиск-I: преимущество
однократного введения
– Длительное облегчение боли при ОА после 1 инъекции
– Уменьшение потенциального риска развития
нежелательных явлений по сравнению с практикой
множественных внутрисуставных инъекций
– Повышает эффективность работы клиники и обращения
пациентов в клинику
1. Инструкция по применению Синвиска-I Джензайм Корпорейшн, 2009 г.
Синвиск / Синвиск – I максимально близок
по свойствам здоровой синовиальной
жидкости
1. Synvisc-One Prescribing Information. Cambridge, MA: Genzyme Corp; 2010. 2. Balazs EA, Watson D, Duff IF, Roseman S. Hyaluronic acid in synovial fluid, I:
molecular parameters of hyaluronic acid in normal and arthritic human fluids. Arthritis Rheum. 1967;10(4):357-376. 3. Synvisc Prescribing Information. Cambridge,
MA: Genzyme Corp; 2010. 4. Euflexxa Product Information. Parsippany, NJ: Ferring Pharmaceuticals Inc; 2009. 5. Data on file. Genzyme Corp. 6. Gel-One Package Insert.
http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf8/P080020c.pdf. Accessed April 6, 2011. 7. Hyalgan Prescribing Information. Bridgewater, NJ:
sanofi-aventis US LLC; 2009. 8. Orthovisc Prescribing Information. Raynham, MA: DePuy Mitek, Inc; 2005. 9. Supartz Prescribing Information. Memphis, TN: Smith & Nephew, Inc; 2007.
Мета-анализ: Кокрановский обзор
2006 г.
•
Общей сложностью было выявлено и проанализировано 76 испытаний, в
том числе 15 сравнительных исследований гиалуронанов/Гилана
•
Было выявлено 24 РKИ, в ходе которых проводили сравнение препарата
"Синвиск" и:
– Внутрисуставное введение плацебо (n = 11)
– Внутрисуставное введение стероидов (n = 2)
– Адекватного ухода (n = 2)
– НПВП (n = 2)
– Другие препараты ГК (n = 9)
– Внутрисуставного введения газообразного кислорода (n=1),
физиотерапии (n=1), стандартизированной программы упражнений
(n=1), в комбинации с артроскопией (n=1)
31
Публикации, подтверждающие клиническую эффективность Синвиска
Длительность обезболивающеего эффекта до 1 года
P
Более длительный эффект по сравнению со стероидами3
P
Более выраженное уменьшение боли и улучшение функционирования
суставов по сравнению с НПВП4
P
Превосходство в комплексе с адекватным уходом над одним уходом при
оценке по шкале WOMAC5
P
Более выраженное улучшение при оценке по подшкале WOMAC по
сравнению с гиалуронатом натрия6
P
Подтвержденный благоприятный профиль безопасности начальной1-5 и
повторной терапии1,7,8
P
Показывает клиническое превосходство по показателю улучшения
физического статуса пациента над раствором хлорида натрия,
кортикостероидами ВСВ, гиалуронатом натрия 1-3
P
Перенос сроков ПЗКС4
P
5
Потенциал
обеспечивать
сохранность
WOMAC -Western
Ontario and McMaster
Universities Arthritisхряща
Index
P
1. Wobig M et al. Clin Ther. 1998;20(3):410-423. 2. Chevalier X et al, Ann Rheum Dis. 2010; 69: 113-119. 3. Caborn D et al. J Rheumatol. 2004;31(2):333-343. 4. Adams ME et al. Osteoarthritis Cartilage. 1995;3(4):21332
226. 5. Raynauld JP et al. Osteoarthritis Cartilage. 2002;10(7):506-517. 6. Raman R et al. The Knee. 2008;15(4):318-324. 7. Waddell DD et al. J Surg Orthop Adv. 2006;15(1):53-59. 8. Raynauld JP et al. OsteoArthritis
and
Cartilage. 2005; 13:111-119.
Клинические эффекты и результат
использования
Синвиска/Синвиска-I
• Длительность обезболивающего эффекта более
1 года
• Противовоспалительное действие
• Доказанное протективное действие в отношении
хрящевой ткани
• Структурно - модифицирующий эффект на
хрящевую ткань и синовиальную жидкость
Клинические эффекты и результат
использования
Синвиска/Синвиска-I
• Улучшение качества жизни и снижение
потребности в НПВП
• Снижение потребности во внутрисуставных
инъекциях кортикостероидов в течение одного
года наблюдения
• Отодвигает сроки протезирования до 3,8 лет
Движение – это жизнь.
Наличие 2 форм Синвиска и богатая доказательная база позволяет успешно
применять его у различных категорий пациентов
С разрешения User:Russianname