СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Биомаркеры в диагностике неотложных состояний Беневоленский Д.С. (Москва) ыстрая и точная диагностика, немедленное приня тие решения о наиболее эффективном лечении – ру тинная и в то же время сложнейшая задача, стоящая перед врачами при поступлении больного в неотложном состоянии. Изменение состояния больного может проис ходить быстро (в течение секунд и минут), что требует экс тренного вмешательства. Изменение артериального давле ния, частоты и ритма пульса, температуры, частоты дыхания, некоторых биохимических показателей – все это свидетельство физиологической нестабильности. Без лече ния у такого больного развивается мультиорганная недо статочность. Врач должен действовать быстро, чтобы избе жать дальнейшего поражения жизненно важных органов и систем организма. Необходим постоянный мониторинг, желательно в режиме реального времени, различных пока зателей, включая лабораторные, для оценки эффективнос ти проводимой терапии. В этой ситуации неотъемлемой частью оказания медицинской помощи становится бы строе, надежное и точное измерение концентрации крити ческих биомаркеров. Лабораторные исследования можно проводить либо в центральной лаборатории, либо внелабо раторными методами (например, в экспресслаборатории или непосредственно у постели больного). Измерения в центральной лаборатории в большинстве случаев более точны, надежны и дешевы. К факторам, влияющим на вре мя до получения результата, относятся: задержки с достав кой пробы в лабораторию, проведение преаналитических процедур, необходимых для подготовки пробы, продолжи тельность анализа и задержки с доставкой результата леча щему врачу. Основное преимущество внелабораторных методов – круглосуточная доступность и быстрота выпол нения анализа, то есть короткое время до получения ре зультата. Очевидно, что в неотложной ситуации любой этиологии время имеет первостепенное значение, поэтому естественно стремление приблизить ургентную лаборатор ную диагностику к месту лечения больного. Для диагностики и лечения неотложных состояний наиболее важно оценить состояние следующих систем организма путем измерения соответствующих лаборатор ных показателей: 1) Кислородный статус артериальной крови (pO2 – напря жение кислорода в артериальной крови, ctHb – общая Б концентрация гемоглобина, Hct – гематокрит, sO2 – са турация гемоглобина, FO2Hb – фракция оксигемогло бина, FHHb – фракция восстановленного гемоглобина, FCOHb – фракция карбоксигемоглобина, FMetHb – фракция метгемоглобина, FHbF – фракция фетального гемоглобина); 2) Кислотнощелочное равновесие (pH, pCO2 – напряже ние кислорода в крови); 3) Водноэлектролитный баланс (Na+, K+, Ca2+, Cl); 4) Углеводный обмен (глюкоза, лактат); 5) Функциональное состояние почек (креатинин, мочевина); 6) Гемостаз (Dдимер, протромбиновое время/междуна родное нормализованное отношение [ПВ/МНО], ак тивированное частичное тромбопластиновое время [АЧТВ], активированное время свертывания [АВС]); 7) Биомаркеры для диагностики и стратификации риска отдельных заболеваний: a. Некроз миокарда (тропонины I и T, креатинкиназа MB [КФКMB], миоглобин); b. Сердечная недостаточность (натрийуретический пептид типа B [BNP или NTproBNP]); c. Воспаление (Cреактивный белок [CRP], прокаль цитонин) В последнее время Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации издало ряд приказов, регламентирующих порядок оказания меди цинской помощи больным с неотложными состояниями. В некоторых из них (№ 409н «Об утверждении порядка оказания неонатологической медицинской помощи», № 966н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями», № 991н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», № 1044н «Об утверждении порядка оказания медицин ской помощи больным с сердечнососудистыми заболева ниями, требующими диагностики или лечения с примене нием хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов») подчеркивается необходимость оснащения операционных и отделений интенсивной терапии лабо раторным оборудованием, прежде всего анализаторами кислотнощелочного равновесия и газового состава крови. 95 СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Наиболее полно разработаны рекомендации по лабора торному оснащению в приказе № 599н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля». В нем говорится, что в лечебнопрофилактическом уч реждении, где оказывается неотложная помощь больным с сердечнососудистыми заболеваниями, необходимо обеспечить проведение следующих лабораторноинстру ментальных исследований в экстренном (безотлагатель ном) порядке и в любое время суток: • общего анализа крови и мочи; • гематокрита; • уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, КФК, МВКФК, Dдимера, фибрино гена в сыворотке крови; • активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); • активированного времени свертывания (АВС); • кислотнощелочного баланса и газового состава крови. К счастью, современное развитие медицинской тех ники позволяет получить широкий спектр параметров одновременно из одной пробы крови, и избежать загро мождения лечебнодиагностического отделения лабора торным оборудованием. Так классический анализатор кислотнощелочного и газового состава серии ABL800 Radiometer способен за 2 минуты в 95 мкл цельной ге паринизированной крови измерить следующие пара метры: 1) для оценки кислородного статуса артериальной крови (pO2, ctHb, Hct, sO2, FO2Hb, FHHb, FCOHb, FMetHb, FHbF); 2) для оценки кислотнощелочного равновесия (pH, pCO2); 3) для оценки водноэлектролитного баланса (Na+, K+, Ca2+, Cl); 4) для оценки углеводного обмена (глюкоза, лактат); 5) для оценки функции печени (билирубин); 6) для оценки функционального состояния почек (креа тинин). Иммунофлюоресцентный анализатор AQT90 Radiometer способен в цельной крови c антикоагулянтом (гепарин или ЭДТА) измерить: 1) биомаркеры некроза миокарда (тропонины I и T, КФК MB, миоглобин); 2) биомаркер сердечной недостаточности (NTproBNP); 3) биомаркер воспаления (CRP); 4) биомаркер активации свертывания (Dдимер); 5) биомаркер беременности (βхорионический гонадот ропин человека). 96 В ближайшем будущем этот анализатор сможет, кроме того, определить времена свертывания: ПВ/МНО и АЧТВ. Таким образом, два настольных анализатора перекрывают практически весь спектр параметров, необходимых для ла бораторной диагностики неотложных состояний. Однако широкий спектр измеряемых параметров – это не единственное требование к внелабораторным анализа торам. Идеальный внелабораторный анализатор должен: • обеспечивать лабораторное качество (высокая чувстви тельность и точность измерения, не хуже чем в цент ральной лаборатории); • позволять делать свободный выбор набора измеряемых параметров; • быть простым в эксплуатации и обслуживании; • работать с цельной кровью, без какойлибо предвари тельной обработки или раскапывания пробы; • осуществлять автоматический забор пробы; • гарантировать отсутствие контакта медицинского пер сонала с кровью и отходами в процессе анализа; • иметь достаточную производительность; • иметь возможность подключения к лабораторным и госпитальным информационным системам (для уда ленного контроля за анализатором и автоматического получения данных). Для анализаторов, находящихся непосредственно в лечебном отделении, особенно важны простота в экс плуатации и обслуживании и возможность использова ния цельной крови, без какойлибо предварительной об работки или раскапывания пробы. Именно так работает система 1st automatic Radiometer, полностью автоматизи рующая перемешивание и забор крови анализатором из шприца, а также перенос информации о пробе со штрих кода шприца в анализатор. Исключен контакт оператора с кровью во время анализа, так как отбор пробы произво дится иглой путем прокалывания защитного колпачка специального шприца safePICO. При этом шприц остает ся герметично закрытым. Точно так же, при работе с им мунофлюоресцентным анализатором AQT90 Radiometer необходимо вставить закрытую вакуумную пробирку в анализатор, выбрать необходимые параметры и через некоторое время получить результат. Пробирка остается герметично закрытой. Исключен и контакт с отходами. Применение современных внелабораторных методов анализа позволяет быстрее и в любое время суток полу чать нужный результат, что сокращает время до начала лечения и улучшает прогноз, особенно в неотложных си туациях. Клиницисты и лабораторные специалисты дол жны совместно выработать наиболее оптимальный алго ритм использования внелабораторных аналитических методов в схеме лечения больного.