«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
advertisement
«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ВОРОБЬЕВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ Михайлова Ю.В. Москва - 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………… 5 ГЛАВА 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……..……… 1.1. Проблема инфекционной безопасности при 16 оказании стоматологической помощи……………………………………... 16 1.2. Основные тенденции наркомании в Российской Федерации и ее роль в распространении ВИЧ–инфекции и вирусных гемоконтактных гепатитов………………………………………. 22 1.3. Обеспечение инфекционной безопасности врачей стоматологического профиля и пациентов……........................... 29 1.4. Анализ нормативно-правовых стоматологической помощи аспектов населению оказания Российской Федерации………………………………………………………… 36 1.5. Международные пациентов и подходы к медицинских обеспечению работников безопасности (контент- анализ)…………………………………………………………….. ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МЕТОДИКА 39 И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………… 55 2.1. Методы сбора и обработки статистического материала ……… 55 2.2. Характеристика базы исследования ……………………………. 63 2.3. Кадровое обеспечение и объемы стоматологической помощи населению Ивановской области…………………………………. 65 ГЛАВА 3. ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ВРАЧЕЙ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ………. 71 3.1. Результаты опросов врачей стоматологического профиля, студентов и интернов ..…………………………………………... 71 3.2. 3 «Аварийные» ситуации при оказании стоматологической помощи……………………………………………………………. 3.3. Результаты опроса организаторов здравоохранения 88 и предложения по обеспечению инфекционной безопасности медицинских работников и пациентов при оказании стоматологической помощи ……………………………....…….. 94 ГЛАВА 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НАРКОМАНИИ И ЕЕ СВЯЗЬ СО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ…………. 99 4.1. Анализ заболеваемости наркоманией в Российской Федерации, федеральных округах и субъектах РФ за период с 2000 по 2012 гг. ..…………………………………………………. 99 4.2. Потребление инъекционных наркотиков в Российской Федерации и федеральных округах……………………………... 101 4.3. Анализ численности зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков в Центральном федеральном округе и его субъектах …………………………………………... 104 4.4. Анализ ситуации по потреблению инъекционных наркотиков в Ивановской области……………................................................. 108 4.5. ВИЧ-инфицирование наркотиков в среди потребителей инъекционных Федерации, Центральном Российской федеральном округе и его субъектах…………………………… 110 4.6. Медико-социальная характеристика пациентов с наркотической зависимостью и контрольной группы…………. 112 4.7. Причины обращения наркозависимых за пациентов стоматологической и пациентов помощью контрольной группы…………………………………………………………….. ГЛАВА 5. ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ И 123 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВИРУСНЫМИ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С, ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ…………………………………………………….. 131 5.1. 4 Анализ заболеваемости и путей инфицирования вирусным гепатитом В на территории Ивановской области ……............... 5.2. Анализ заболеваемости и путей инфицирования вирусным гепатитом С на территории Ивановской области ……………... 5.3. 131 136 Заболеваемость ВИЧ-инфекцией на территории Ивановской области.............................................................................................. 141 5.4. Изучение характера и направленности связей между первичной заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией 5.5. Изучение первичной характера и направленности заболеваемостью связей наркоманией и 143 между вирусными гепатитами В и С…………………………………………………. 148 ГЛАВА 6. МЕХАНИЗМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ………. 158 6.1. Организационные аспекты обеспечения инфекционной безопасности при стоматологической помощи в медицинских организациях………………..…………………………………….. 158 6.2. Пути снижения гемоконтактными вероятности инфекциями инфицирования при оказании стоматологической помощи……………………………………... 162 6.3. Совершенствование гражданско-правовых отношений при оказании стоматологической помощи ………………………….. 166 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………….... 178 ВЫВОДЫ………………………………………………………… 197 ПРЕДЛОЖЕНИЯ……………………………………………….. 201 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ…………………… 205 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………….. 206 ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………….…... 239 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. По заключению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и данным международных экспертов, к началу нового тысячелетия проблема безопасности медико-санитарной помощи приобрела глобальные масштабы во всех странах мира независимо от уровня их развития, явилась новым вызовом для общественного здоровья и систем здравоохранения (Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ), 2002 г.; Всемирный альянс за безопасность пациентов. Программа перспективного развития 2005; Gikas A., 2002; Vincent J.L., 2003). При разработке ВОЗ Программных мероприятий обеспечения безопасности пациентов было установлено отсутствие унифицированной системы анализа, учета, отчетности и оценки ситуации по безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании медицинской помощи, недостаточность новых знаний по проблеме разработки и внедрения доказательных практик. По заключению международной экспертной группы, созданной ВОЗ, под руководством доктора Давида Батиса (2004 г.) научные исследования по проблеме безопасности медицинской помощи были определены как глобальные научно-исследовательские приоритеты для всех стран - членов ВОЗ, составлен список наиболее приоритетных направлений, рекомендуемых для научноисследовательских работ. Российская Федерация принимала активное участие в разработке концептуальных принципов обеспечения безопасности медицинской помощи, поддержала Резолюцию ВАЗ и выразила готовность к её реализации. Особая актуальность проблемы обеспечения безопасности при оказании стоматологической помощи обусловлена комплексом особых её характеристик: - стоматологическая помощь является одной из самых востребованных видов помощи; 6 - высокая степень возможных угроз воздействия инфекций, связанных со спецификой взаимообусловленности и взаимодействия пациент-врач-пациент; - стоматологическая служба объединяет как терапевтические, так и хирургические, в том числе высокотехнологичные виды помощи, что диктует необходимость особого подхода к организации лицензирования, системы внутреннего и внешнего контроля качества и безопасности стоматологической помощи; - неудовлетворительная система анализа, оценки регистрации случаев и путей инфицирования пациентов; - отсутствие реальных механизмов защиты прав пациентов на получение качественной и безопасной медицинской помощи. Высокая частота распространения наркомании, гемоконтактных вирусных гепатитов и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), особенно среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), создает высокие риски инфицирования при оказании стоматологической помощи, что определяет новые угрозы с позиции общественного здоровья и общественного здравоохранения (Стародубов В.И., Калининская А.А., Дзугаев К.Г., 2006; Бутова В.Г., Мальсагов А.М.-Б., Бинну С.И. и др., 2009; Еремеева Л.В., 2010; Иванова М.А. и др., 2010; Боговская Е.А., 2012; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2013; Александрова О.Ю. и др., 2013). В связи с ростом числа заражений гемоконтактными инфекциями среди ПИН, такими как вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция, изучение социального статуса и состояния стоматологического здоровья пациентов с наркотической зависимостью в целях оптимизации обеспечения безопасности оказания стоматологической помощи является важным (Kalinina O., Norder H., Vetrov T. et al., 2001; Шустов А.В., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.Ф. и др., 2004; Paintsil E., Verovochkin S., Dukhovlinova E. et al., 2009; Айрапетян С.М., 2011), поскольку возникает реальная угроза заражения практически здоровой части пациентов и сотрудников, оказывающих населению стоматологическую помощь. 7 Особая настороженность в работе стоматологов необходима в связи с тем, что в последние годы все чаще регистрируются случаи заражения вирусными гемоконтактными гепатитами в медицинских организациях (Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М. и др., 2000; Калинина О.В., Мукомолов С.Л., 2000; Жебрун А.Б., 2003; Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Заботина Е.Е. и др., 2011). Так, в 2010 году доля заражений в медицинских учреждениях вирусным гепатитом С составила 2,8% (Покровский В.И., Жебрун А.Б., 2011). Вышеизложенное позволило диссертационного исследования, исследования разработку и обосновать актуальность проблемы концептуальные подходы проведения механизмов обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи. Цель исследования: разработать и научно обосновать систему мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов и медицинских работников при оказании стоматологической помощи. Задачи. 1. Изучить национальные и международные концептуальные подходы и направления деятельности по обеспечению безопасности пациентов, как глобальной проблемы и нового вызова системам здравоохранения. 2. Оценить ситуацию по обеспечению инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи пациентам путем опроса врачей и организаторов здравоохранения стоматологического профиля, студентов стоматологического факультета и интернов. 3. Установить частоту выявления наркомании, гемоконтактных вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции в Ивановской области и провести анализ взаимосвязи наркомании с данными инфекциями. 4. Изучить медико-социальные храктеристики стоматологических пациентов с наркотической зависимостью и без нее и основные причины их обращения за стоматологической помощью. 8 5. Выявить пути и частоту инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами В и С в медицинских организациях, в том числе стоматологического профиля. 6. Научно обосновать организационно-функциональную модель и механизм ее реализации по обеспечению инфекционной безопасности пациентов при оказании стоматологической помощи и врачей стоматологического профиля. Научная новизна исследования заключается в том, что: 1. По результатам комплексного анализа ситуации по инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи, международных подходов и направлений деятельности по обеспечению безопасности пациентов и медицинского персонала установлено, что проблема обеспечения безопасности при оказании медицинской помощи носит глобальный характер и является новым вызовом для систем здравоохранения всех стран независимо от уровня их развития. 2. Впервые в основу проведенного комплексного медико-социального исследования положено теоретическое обоснование неизбежности высокого уровня существующих рисков распространения инфекции при оказании стоматологической помощи в силу её специфических характеристик. Получена фактическая доказательная база причин и факторов, определяющих степень угроз передачи несоответствие инфекции при оказании стоматологической материально-технического оборудования помощи: стандартам оснащения учреждений стоматологического профиля, недофинансирование и дефицит кадров, особенно среднего и младшего медицинского персонала, низкая мотивация или недостаточная квалификация персонала, неудовлетворительный уровень информирования медработников и пациентов о возможных угрозах и мерах по их нивелированию. 3. На основе результатов стоматологического здравоохранения инфицирования, анонимного анкетного профиля, студентов и определены категории лиц, основные компоненты цикла опроса интернов, организаторов подверженных передачи врачей риску заболевания, 9 механизмы передачи инфекции и основные причины инфицирования гемоконтактными инфекциями пациентов и медицинского персонала при оказании стоматологической помощи в государственных и частных медицинских организациях, что явилось доказательной базой для разработки конкретных рекомендаций для медицинских учреждений различных форм собственности. 4. По данным анкетного опроса знаний и навыков студентов, интернов по вопросам обеспечения безопасности пациентов и медицинских работников при оказании стоматологической помощи установлен недостаточный уровень подготовки по профилактике знанию конкретных инфицирования, степени превентивных мероприятий ответственности по медицинского персонала при нарушении прав пациентов на получение качественной и безопасной медицинской помощи. 5. Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по впервые выявленной наркомании в Ивановской области, Центральном федеральном округе (ЦФО) и Российской Федерации (РФ) в динамике за 13 лет и потреблению инъекционных наркотиков за период с 2005 по 2012 гг. показал рост частоты потребления инъекционных наркотиков в Ивановской области и на территории ЦФО, что формирует нарастающую угрозу инфицирования пациентов и персонала при оказании стоматологической помощи. Установлена средняя корреляционная связь распространения наркомании c острым вирусным гепатитом В, сильная связь - c острым вирусным гепатитом С в Ивановской области; сильная связь - c острыми вирусными гепатитами В и С по стране в целом. 6. Доказано, что непременным условием профилактики и снижения риска инфицирования гемоконтактными инфекциями в медицинских учреждениях является необходимость безопасности информирования стоматологических услуг, и пациентов обоснована в отношении важная роль общественных организаций в принятии решений потребителями по адресности 10 обращения за необходимой стоматологической услугой с учетом факторов качества и безопасности. 7. На основе результатов диссертационного исследования создана научная доказательная база для разработки концептуальных подходов, разработан и внедрен комплекс межсекторальных мероприятий, дифференцированных алгоритмов действий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов при оказании стоматологической помощи и врачей стоматологического профиля. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Получение новых научных знаний для повышения безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании медицинской помощи является научно-исследовательским приоритетом для общественного здоровья и систем здравоохранения. 2. Высокая частота заражения гемоконтактными инфекциями и низкая настороженность специалистов в плане инфицирования при оказании стоматологической помощи населению свидетельствуют о неэффективности проводимых мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности. 3. Рост числа зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков, а также высокая доля инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами В и С в медицинских организациях, в том числе стоматологического профиля, высокий удельный вес парентерального инфицирования вирусными гемоконтактными гепатитами определяют высокие риски инфицирования и требуют разработки и принятия эффективных мер по обеспечению безопасности пациентов и врачей при оказании стоматологической помощи. 4. Обеспечение инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала зависит от внедрения в практику медицинских учреждений стоматологического профиля механизмов ее реализации. организационно-функциональной модели и 11 Научно-практическая значимость исследования. Результаты комплексного анализа по заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и путей инфицирования на территории Ивановской области были положены в основу разработки комплексной целевой региональной Программы Ивановской области «Профилактика и борьба со СПИД и инфекционными заболеваниями». Результаты комплексного исследования среди пациентов с наркотической зависимостью и без нее, анализ путей инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами в Ивановской области, а также анализ опроса врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения послужили обоснованием пациентов для стоматологических создания услуг при региональной Ивановской Ассоциации областной общественной организации по защите прав потребителей. Накапливаемая в общественных организациях пациентов достоверная информация помогает объективное решение потребителям по стоматологических адресности обращения услуг за принять необходимой стоматологической услугой с учетом всех факторов, в первую очередь безопасности и качества, а не только с учетом ценообразований и сроков исполнения. Создание привело к региональной повышению Ассоциации стоматологических информированности населения в пациентов отношении инфекционной безопасности, снижению инфицирования гемоконтактными инфекциями при получении стоматологической помощи. Применение алгоритмов действий пациентов и врачей стоматологического профиля при оказании медицинских услуг способствует обеспечению безопасности и повышению качества оказания стоматологической помощи. Региональная Ассоциация стоматологических пациентов обеспечивает возможность получения качественной стоматологической помощи с гарантийными обязательствами медицинских организаций и полным пакетом документов по ним. Практика показывает, что ни один из пациентов, получивших консультацию 12 Ассоциации, в не был инфицирован в Министерство гемоконтактными инфекциями. Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования использованы: - при разработке предложений, направленных Здравоохранения Российской Федерации, по обеспечению инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи; - при разработке и реализации трех целевых региональных Программ: «Специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь» (Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области № 406 от 16.12.2010 г.); «Профилактика и борьба со СПИД и инфекционными заболеваниями» (Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области № 406 от 16.12.2010 г.); «Модернизация здравоохранения Ивановской области на 2011-2012 гг.» (Постановление Правительства Ивановской области № 28-п от 22.02.2011 г.); - при разработке соглашения о сотрудничестве между Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ивановской области и Ивановской областной общественной организацией по защите прав потребителей, в состав которой входит региональная Ассоциация пациентов стоматологических услуг; - в методических рекомендациях «Система обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи» для врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения; - в предложениях по обеспечению противоэпидемиологической безопасности пациентов в стоматологии, направленных в Общероссийский союз общественных объединений «Союз Потребителей Российской Федерации»; - в практической работе общественных организаций по защите прав потребителей (пациентов) в Российской Федерации; - в практической работе стоматологических медицинских организаций Ивановской и Белгородской областях, Удмуртской республики; - 13 в учебном процессе медицинских высших учебных заведений (ВУЗ): Ивановской государственной Оренбургской государственной медицинской академии (ИвГМА), государственной медицинской академии, Смоленской медицинской академии, Ижевской государственной медицинской академии; - в учебном процессе курсов повышения квалификации последипломного образования и средне-специальных медицинских учебных заведений (ОГБОУ СПО «Кинешемский медицинский колледж»). Уровень внедрения результатов диссертационного исследования – федеральный, региональный и муниципальный. Личный вклад автора. Диссертантом лично разработана программа и план комплексного изучения здоровья пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, в том числе с наркотической зависимостью; проведен сбор первичного материала и его компьютерная обработка; осуществлено обобщение найденных закономерностей с применением современных статистических методов; проведен анкетный опрос врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения, студентов стоматологического факультета и интернов; разработаны памятки для врачей разных специальностей по повышению информированности, настороженности и обеспечению безопасности в целях снижения инфицирования гемоконтактными инфекциями; разработаны алгоритмы действий пациентов и врачей стоматологического профиля при оказании медицинской помощи; организационно-функциональная разработан модель комплекс обеспечения мероприятий и инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи; создана региональная Ассоциация пациентов стоматологических услуг. Диссертант участвовал: в разработке пяти видов анкет для опроса исследуемых групп пациентов и специалистов стоматологического профиля (личное участие 84%); в организации и проведении опроса, в том числе текущего наблюдения за пациентами с наркотической зависимостью и 14 составляющими контрольную группу пациентов, не употребляющих наркотики (87%); в подготовке координационного совета и реализации по делам работы потребителей межведомственного при Правительстве Ивановской области в части участия общественного объединения (80%). Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на межинститутской научной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины». Москва, 2010; на научно-практической конференции с международным участием «Геронтологические чтения – 2011». Белгород, 2011; на Утробинских чтениях. Казань, 2012; на Всероссийской научно-практической междисциплинарной конференции Военного клинического госпиталя им. Бурденко. Москва, 2012; на IV Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний». Москва, 2012; на II Международном Конгрессе Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов. Москва, 2012; на VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов. - Москва, 2013; на VI съезде дерматовенерологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы дерматовенерологии и косметологии». Витебск, 2013; на Юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов, посвященной 90-летию ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер». Саратов, 9 октября 2013; на II Международной научной конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы». Ставрополь, 2012; на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти канд. мед. наук, доцента Нагибина А.А. (первому заведующему кафедрой стоматологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России) «Актуальные вопросы стоматологии». Иваново, 2013; на Международной заочной научнопрактической конференции «Перспективы развития науки и образования». Тамбов, 2014; на общем собрании членов региональной Ассоциации пациентов стоматологических услуг при Ивановской областной общественной организации по защите прав потребителей. Иваново, 2014; на заседаниях кафедры стоматологии № 2 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная 15 медицинская академия». Иваново, 25 октября 2013, 14 февраля 2014; на служебных совещаниях Стоматологического общества Ивановской области в 2011–2014 гг. Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 печатные работы, в том числе 18 - в журналах, рекомендуемых ВАК. Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (293 источника литературы, в том числе 179 отечественных и 114 зарубежных авторов), приложений. Общий объем работы составляет 287 страниц компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 46 рисунками и 4 схемами. 16 ГЛАВА I. ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Проблема инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи Стоматологическая помощь является одной из самых востребованных видов медицинской помощи населению (Стародубов В.И., Калининская А.А., Дзугаев К.Г., 2006; Бутова В.Г., Мальсагов А.М.-Б., Бинну С.И. и др., 2009; Турчиев А.Г., 2012; Kalininskaya A.A., Ildarov R. B., 2013). За последние десятилетия отечественная стоматология достигла больших успехов (Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш. и др., 2009; Кулаков А.А., Кречина Е.К., 2012). Особую значимость приобретает повышение инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи населению как в отношении врача, так и пациента. Данная проблема сохранения общественного здоровья в настоящее время является одной из актуальных в отечественном здравоохранении и государства в целом (Щепин О.В., Любенко О.Г., 2010) и одним из важнейших критериев его благополучия (Дмитриева Т.Б., 1997; Гололобова Т.В., 2014). Следует отметить, что в сохранении здоровья населения, помимо современных организационно-профилактических аспектов, особое место отводится образу жизни (Алпатова Л.М., 2000; Бондаренко Н.Н., Коновалова Ю.В., 2001; Леус П.А., 2000; Расулов М.М., Курбанова Э. А., Расулов И.М., 2000; Shadiev K.K., Leonus P.A., 1998). Учитывая большие экономические затраты на восстановление утраченного соматического и «стоматологического здоровья», его сохранение является актуальным не только в рамках стоматологии (Shiber G.J., Poullier L.M. et al., 1991; Saltwan R.B., 1992; WHO 1999; Бутова В.Г., Комаров Г.А. и др., 2000; Седова Н.Н., Дмитриенко С.В., 2001; Логинова Н.К., 2001; 17 Рошковский В.М., 2000; Уланова О.П., Бедненко П.П., 2000), но и в других отраслях здравоохранения. Однако до настоящего времени не существует единой программы по профилактике стоматологической заболеваемости (Воронин В.Ф., 2001; Кузьмина Э.М. и др., 2001; Леонтьев В.К., Шевченко О.В., 2001). В условиях современного здравоохранения конкурентоспособной стала частная структура оказания медицинской помощи, отличительным аспектом которой является более высокая оснащенность и сервис обслуживания. В то же время частная медицина в большинстве стран мира традиционно является одним из структурных элементов системы здравоохранения в целом (Baudrillard J., 1968; Culyer A.J; Johnson B., 1986; Chinarlet C., 1994). Однако отношение к частным медицинским учреждениям в России и за рубежом не является однозначным (Леонтьев В.К., 1997; Blendon R.J. et al., 1991; Murray C. J., Lopez A.D. 1996). При этом актуальность проблемы оценки и обеспечения качества медицинской помощи в России и в мире в целом определяется постоянным совершенствованием технологий оказываемой помощи и т.д. (Ball R., 1996; Duncel W., Audemir U., 1997; Линденбратен А.А., 2001; Birch K., Scrfvens E. et al., 2000; Попова Т.Г., Базикян Э.А. и др., 2008). В многочисленных исследованиях, посвященных проблемам здоровья российского населения в период реформирования, отмечено, что наиболее выраженные негативные тенденции сформировались среди молодежи наиболее активной в социальном, экономическом и репродуктивном плане (Семенова В.Г., Федоткина С.А., 2010). Основными направлениями развития охраны здоровья населения и реформирования системы здравоохранения было предусмотрено снижение заболеваемости, в том числе вирусными гепатитами. Заболеваемость вирусными гепатитами еще во времена СССР оставалась на высоком уровне, особенно в республиках Средней Азии, где они в 3-4 раза превышали среднесоюзные и составляли практически половину от общего числа заболевших вирусными гепатитами в стране (Приказ МЗ СССР № 408 от 1989). Распространенность 18 различных инфекций оказывает существенное влияние на здоровье населения, а усилия, направленные на сокращение заболеваемости и ликвидацию инфекций, следует рассматривать как фактор сохранения здоровья нации (Петручук О.Е., Щепин В.О., Бедрин А.В. и др., 2008). Известно, что стоматологическое здоровье имеет связь с состоянием желудочно-кишечного тракта и нашло описание в трудах многих зарубежных авторов (Bartlett D.W. et al., 1996; Mobley H.L., 1996; Beales I.L. et al., 1997; Mizuno Y., Nishida J., Ebihara Y., 1997; Cave D.R., 1998; Blaser M.J., 1999; Brandtzaeg P., 2001; Mandel I.D., 2002; Mangan D.F., 2002; Burt B.A. et al., 2003; Nguyen A.M., Graham D.Y., Zaatari F.A., 2005). Начиная с ХХ века и до наших дней, благодаря усилиям мирового сообщества, достигнуты значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями. Несмотря на прогресс медицинской науки и практики в данной области, актуальность проблемы противодействия инфекционным болезням не только сохранилась, но даже возросла (Онищенко Г.Г., 2007). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, «здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов» (Slate G., Spenser J., 1994). Тем не менее, уровень стоматологического здоровья россиян продолжает неуклонно ухудшаться (Образцов Ю.Л., 2006; Симановская О.Е., 2008), а новые условия функционирования отрасли предъявляют повышенные требования к потенциалу кадров (Калининская А.А., Мещеряков Д.Г., Ильдаров Р.Б., 2013). Среди стоматологической патологии высокое распространение получили кариес и пародонтит (Oliver R.C., Brown L.J., Loe H., 1998; Tonetti M.S., 2000; Laurisch E., 2003). Известно, что в нарушении здоровья высокая роль отводится образу жизни (Леус П.А., 2000; Алпатова Л.М., 2000; Бондаренко Н.Н., Коновалова Ю.В., 2001; Иванова М.А., 2006; Иванова М.А. и др., 2010). В нарушении «стоматологического здоровья» определенную роль играют алиментарные факторы (Touyz S.W., 1993; Ritchie C.S., 2002), подтверждением 19 которого является рост доли больных, обратившихся с запущенными случаями хронических заболеваний (Мосеева М.В., 2012). В связи с влиянием стоматологической патологии на состояние внутренних органов, соблюдение гигиены полости рта является необходимым (Sedelmayer J., 2003; Swinson B., Witherow H., Norris P., Lloyd T., 2004). Социально-экономические процессы в обществе за последние два десятилетия ощутимо изменили условия оказания стоматологической помощи населению (Иорданишвили А.К., 2008). Для оценки состояния стоматологической помощи особую ценность представляют специальные исследования (Smith A.S., Lang W.P., 1993). Доля лиц, готовых посетить стоматолога, снижается с уменьшением уровня доходов как среди мужчин, так и женщин. (Айрапетян С.М., 2011). Известно, что в ряде случаев в стоматологии имеет место ненадлежащее оказание медицинской помощи (Laurence J., 2000). Быховская О.А., 2002; Ермошина М.Ю., 2006; Пашинян Г.А., Попова Т.Г., Кураева Ю.Е., 2007; Бозров М.Р., 2008; Попова Т.Г. и др., 2008). Это может нанести стоматологической ущерб здоровью помощью. стоматологических проблем В и этой пациентам, связи механизмов их обратившимся установление профилактики за основных является чрезвычайно актуальной проблемой как практического здравоохранения, так и науки. Высокая частота распространения наркомании также ставит под угрозу физическое и моральное здоровье молодежи (Наркомания в России в оценках социологов, 2007), социальную стабильность общества (Еремеева Л.В., 2010), а также стоматологическое здоровье населения, поскольку среди наркозависимой части населения часто регистрируются вирусные гемоконтактные гепатиты В и С (Павлова Т.М., 2012), а поражения слизистой оболочки полости рта имеют свои особенности (Кардынова Т.Н., 2001). Известно, что главная опасность гепатита С в большинстве случаев заключается в его позднем и случайном выявлении, а также в возможности перехода в хроническую форму (Баженова Е.А., Ларионова Н.В., Федорова Е.А. 20 и др. 2012), что повышает риск инфицирования, особенно при многократном использовании медицинских инструментов и перчаток, а также через татуировки и пирсинги (Roberts E.A., Yeung L., 2002). Антитела к вирусному гепатиту С появляются до и после начала клинических симптомов (Сох А.L. et al., 2005). К примеру, тестирования, проведенные среди потребителей внутривенных наркотиков в различные годы разными авторами, показали, что в пределах 80 – 90% из них имели антитела к вирусному гепатиту С, что свидетельствует о высоком риске инфицирования данной категории населения (Кириллова Л.Д., Филатов А.Н., Коростин М.И. и др., 2000; Thomas D.L., Vlahov D., Solomon L., 1995; Di Biscegle A.M., 1998; Hagan H., Mc Gough J., Thiede H., 1999; Hahn J.A., Page–Shafer K., Lum P.J., 2001; Thorpe L.E., Ouellet L.J., Hershow R., 2002; Thomas D.L., Astemborski J., Rai R.M., 2008). Более частый переход гепатита С в хроническую форму, по сравнению с гепатитом В, подтвердили значительно высокие показатели заболеваемости, несмотря на то, что заболеваемость острыми формами, обусловленными данными гепатитами, отмечается в прямо противоположном соотношении (Мукомолов С.Л., Левакова И.А., 2011; Нечаев В.В., Мукомолов С.Л., Назаров В.Ю. и др., 2011). В современных условиях подобный эпидемиологический процесс отмечен как в России, так и в Соединенных Штатах Америки (США) (Daniels D., Grytdal S., Wasley A., 2009). Не зря, после открытия вируса гепатита С в 1989 году (Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al., 1989), началось интенсивное изучение различных аспектов этой инфекции (Мукомолов С.Л., Левакова И.А., Сулягина Л.Г. и др., 2012). Эпидемиологические особенности вирусного гепатита С в стране были известны уже в 90-годах. Установлено несколько разновидностей субтипов вируса С (Львов Д.К., Миширо С., Селиванов Н.А., 1995). По данным источников литературы, в начале 90-х годов до 50-60% инфицирований гепатитом С происходило в лечебно-профилактических учреждениях, в то время как в конце 90-х годов до 60-80% заражений было связано с применением наркотиков (Богач В.В., 2000; Шальгильдян И.В., 2001). Изучение социального 21 статуса стоматологических пациентов с наркотической зависимостью является чрезвычайно актуальным, поскольку прослеживается рост числа заражений среди потребителей инъекционных психотропных препаратов (Шустов А.В., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.Ф. и др., 2004; Kalinina O., Norder H., Vetrov T. et al., 2001; Paintsil E., Verovochkin S., Dukhovlinova E. et al., 2009). Это представляет угрозу заражения практически здоровой части пациентов и сотрудников, оказывающих им стоматологическую помощь. Особая настороженность в работе стоматологов необходима в связи с тем, что имеются случаи медицинского заражения гепатитом С (Vogel W.E., 1999; Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М. и др., 2000; Калинина О.В., Мукомолов С.Л., 2000; Жебрун А.Б., 2003; Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Заботина Е.Е. и др., 2011). По данным ВОЗ, в Европе ежегодно происходит инфицирование вирусным гепатитом В до 304 000 медицинских работников (Puro V. et al., 2005). Доля заражений в медицинских учреждениях вирусным гепатитом С в 2010 году составила 2,8% (Покровский В.И., Жебрун А.Б., 2011). По данным источников литературы, достаточно высок также уровень профессионального заражения ВИЧ-инфекцией (Болехан В.Н., Буланьков Ю.И., Новиков А.Л., 2005; Нарсия Р.С., Козырина Н.В., Суворова З.К. и др., 2012). За последние 10–15 лет рост инфицирования вирусным гепатитом В произошел в два раза. Тенденция к снижению заболеваемости появилась лишь с 2001года (Шальгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003; Шальгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова О.Н., 2007; Коршунова Г.С., Чернявская О.П., Котова Е.А., 2008). В условиях современного здравоохранения одним из механизмов оптимизации безопасности заражения вирусом гепатита В является вакцинопрофилактика (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович В.А., 2006), которая помогает избежать инфицирования (Gaeta G.B., Stroffolini T., Ascione T., 2000; Alter M.J., Seeff L.B. et al., 2004; Gaeta G.B., Precone D.F. et al., 22 2006). В то время как против вирусного гепатита С пока специфическая вакцинопрофилактика не разработана. Процесс травматизации при оказании стоматологической помощи либо при обработке медицинского инструментария чреват риском заражения вирусными гемоконтактными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Исследования путей инфицирования вирусным гепатитом В на территории Италии показали, что лечение в больницах, хирургические вмешательства (Spijerman I.J. et al., 2002), лечение зубов и бритье в парикмахерских занимают до 30,0% от числа всех инфицирований. Таким образом, в последние годы прослеживается тенденция к ухудшению стоматологического здоровья. Сохранение и укрепление здоровья населения является первостепенной задачей не только в стоматологии, но и в здравоохранении в целом. Ненадлежащее оказание стоматологической помощи может причинить вред здоровью пациентам, а процесс травматизации чреват заражением специалистов. Одну из главных проблем при оказании стоматологической помощи представляют вирусные гепатиты и ВИЧ – инфекция. Особую опасность представляют вирусный гепатит С и ВИЧинфекция, поскольку в настоящее время пока еще не разработана специфическая профилактика. В связи с вышеизложенным, в условиях современного здравоохранения одной из главных проблем организаторов здравоохранения является разработка механизмов обеспечения безопасности при оказании стоматологической помощи населению. 1.2. Основные тенденции наркомании в Российской Федерации и ее роль в распространении ВИЧ–инфекции и вирусных гемоконтактных гепатитов Данные мировой статистики свидетельствуют о повсеместном росте числа больных наркоманией (Всемирный доклад Организации Объединенных Наций (ООН), 2011, 2012 гг.). В этой связи частота распространения наркотической зависимости 23 среди населения, особенно среди несовершеннолетних, является не только медицинской, но и серьезной экономической проблемой общества (Ледванова Т.Ю., Витренко М.Ю., Коломейчук А.В., Бычков Е.Н, 2009; Иванец Н.Н., 2002, Иванец Н.Н., Куклин А.А., Кошкина Е.А., 2005; Ледванова Т.Ю., Староверов А.Т., 2000; Михайлова Ю.В. и др., 2012). Данная проблема имеет весьма высокую злободневность также в рамках общеевропейского масштаба (Староверов А.Т., Бычков Е.Н., Хлебников А.Н., 2009; Абрамов А.Ю. и др., 2014). Наркомания, как и любое социально обусловленное заболевание, представляет чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему общества, поскольку пристрастие к наркотикам отражается не только на качестве жизни самих больных, но и на созависимых родственниках и окружающих (Павлова Т.М., 2012), а также влияет на здоровье потомства и демографическую ситуацию в стране в целом. В этой связи вопросам наркомании и поиску механизмов их профилактики посвящены труды многих отечественных ученых (Стародубов В.И., Какорина Е.П. и др., 2006; Брюн Е.А., 2009; Францева В.О., 2011). Известно, что наркотическая зависимость чаще развивается в молодом возрасте в связи с социальной дезадаптацией и неустроенностью в обществе либо из любопытства, желания показаться взрослым и побуждений поддержать компанию (Худяков А.В., 2001; Павлова Т.М., 2012). Высокая заболеваемость наркологическими расстройствами среди подростков (до 1779,6 случаев на 100 тыс. населения или 1,7% от общей численности соответствующего населения страны) отмечена и другими учеными (Дмитриевский Б.В., 2007; Ладная Н.Н., Иванова М.А., 2010). Средний возраст приобщения к наркотикам приходится на 15-17 лет. Причем случаи первичного употребления наркотиков детьми в возрасте 11-13 лет стали наблюдаться несколько чаще (Энтин Г.М., Энтина Е.Г., 2001; Кошкина Е.А., 2003; Hibell B., Guttormsson U. et al., 2009; Иванова М.А., Павлова Т.М., Бузик О.Ж., 2010; Скворцова Е.С., 2012; Павлова Т.М., 2012). 24 Учитывая широкое распространение наркотизации среди подростков, особое внимание следует обратить на привлечение ресурсов массовой информации и молодых родителей (Бузик О.Ж, Тучин П.В., Агибалова Т.В., 2010), так как средний возраст приобщения к наркотикам составляет ныне широкий диапазон 10-17 лет (Михайлова Ю.В. и др., 2014). По данным официальной статистики, известно, что в наркологических учреждениях страны прослеживается ежегодный рост регистрации больных. К примеру, в 2005 г. было зарегистрировано 343,5 тыс. больных наркоманией, что составило 241,3 на 100 тыс. населения (Егоров А.Ю., 2002; Егоров А.Ю. и др., 2005; Кошкина Е.А., 2009; Суворов О.В. и др., 2011). По сравнению с 2000 годом, данный показатель вырос на 22,5%. Далее наблюдалась стабилизация показателя. Социально-экономические преобразования в обществе, в связи с переходом к рыночной экономике, распространения наркомании, что привели к стремительному росту повлияло на рост и других социально обусловленных заболеваний (Стародубов В.И., Какорина Е.П. и др., 2006; Брюн Е.А. и др., 2011). Наряду с Ираном и Афганистаном, Россия входит в тройку лидирующих стран мира по потреблению наркотических веществ (Иванов В.П., 2010). За прошедшие с момента распада СССР годы, уровень наркотизации в стране вырос в пределах двадцати раз, приобретя характер национальной эпидемии. В последние годы масштабы и темпы распространения наркомании в стране ставят под угрозу здоровье молодежи и будущее значительной ее части, а также социальную стабильность российского общества (Егоров А.Ю., Шайдукова Л.К., 2005; Еремеева Л.В., 2010). В этой связи, очевидно, что в борьбе с глобальной эпидемией необходимо межсекторальное взаимодействие с интеграцией силовых структур, правительства, общественных организаций и т.д. (Францева В.О., 2011). Очевидно, что наркотическая зависимость оказывает негативное влияние на демографическую ситуацию в стране (Иванец Н.Н., Куклин А.А., Кошкина 25 Е.А. и др., 2005), в связи с высокой смертностью наркозависимых пациентов. Поэтому проблема наркотизации и разработка мер профилактики ее распространения в стране представляет чрезвычайную актуальность на правительственном уровне. В этой связи, в числе основных задач государственных и муниципальных органов управления здравоохранением в сфере профилактики наркомании является оказание консультативной помощи родителям несовершеннолетних, получающих соответствующее лечение, поскольку наркотизация приобрела серьезную угрозу национальной безопасности (Шоетова Н.С., 2005; Стародубов В.И., Какорина Е.П. и др., 2006; Коротких Р.В., Расстегаев В.В., Растегаева И.Н., Голикова Д.В., 2011). Проблема, связанная с наркотизацией в России, стала еще более ощутимой с началом системы реформирования, в том числе и структуры здравоохранения (Стародубов В.И., Какорина Е.П. и др., 2006). На основе системного подхода возможна разработка мер противодействия распространению наркотиков (Сорокин А.А., 2010). На рынке «тяжелых» наркотиков относительно недорогим и доступным для желающих приобщиться является героин, что расширяет возможность потребления внутривенных наркотиков. Особую опасность представляют инъекционные наркотики, поскольку создают реальную угрозу распространения вирусных гемоконтактных гепатитов и ВИЧ-инфекции. К примеру, по данным Федерального центра по борьбе с приобретенного иммунного дефицита (СПИД) и Синдромом инфекционными заболеваниями, лишь за 2002 год до 80,0% ВИЧ-положительных людей составили потребители внутривенных наркотиков (Падалкин В.П. и др., 2012). В последние годы совершенствование технологии управления реабилитационно-профилактической наркологической помощью продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой (Брюн Е.А., Духанина И.В., Москвичев В.Г., 2007). 26 По оценкам международных экспертов, не менее 1% населения разных стран употребляют инъекционные наркотики, из них 5-8% составляют мужчины моложе 30 лет (WHO, 2006). В настоящее время Москва, как и вся Россия, переживает эпидемию потребления наркотиков и других психоактивных веществ (Брюн Е.А., Духанина И.В., Москвичев В.Г., 2007). В связи с ростом наркотизации в стране, ВИЧ-инфекция продолжает оставаться важнейшей медико-социальной проблемой как в Российской Федерации (Покровский В.В., Ермак Т.Н. и др., 2003; Покровский В.В. и др., 2007), так и в мировом масштабе. При ВИЧ-инфекции имеет место поражение слизистой оболочки полости рта (Balumar F. et al., 1996; Kalinina O., Norder H., Vetrov T. et al., 2001; Barlett J.G., 2005; Paintsil E., Verovochkin S., Dukhovlinova E. et al., 2009; Daniels D., Grytdal S., Wasley A., 2009), и отсутствие настороженности врачей может привести к профессиональному заражению. На территории РФ с каждым годом продолжает увеличиваться число ВИЧ-инфицированных лиц (Онищенко Г.Г., 2009; Онищенко Г.Г, Верещагин А.И., 2010), нередко приводящих к утрате трудоспособности (Запарий Н.С., Гнатко Ю.В., Запарий С.П., 2012). Вирусные гепатиты, как и ВИЧ-инфекция, представляют традиционно серьезную глобальную проблему. Среди вирусных гепатитов особое место занимают парентеральные вирусные гепатиты (Кандабарова Т.А., 2005; Михайлова Ю.В. и др., 2012). Более чем у 40% потребителей инъекционных наркотиков выявляют сочетанное инфицирование вирусными гемоконтактными гепатитами и ВИЧ инфекцией (Swati G., Sarman S., 2006). Параллельно с ростом ВИЧ-инфекции, увеличивается число инфицированных вирусными гепатитами, особенно гепатитом В (WHO, 2002), что представляет актуальность проблемы. Эпидемиологическая ситуация по гепатитам, главным образом, связана с ростом наркомании (Яковлев А.А., Поздеева Е.С., 2010). Актуальность проблемы распространения гепатитов обусловлена совокупностью социальных, экономических и эпидемиологических показателей (Яковлев А.А., Поздеева 27 Е.С., Евдокимова Л.П. и др., 2008). Исходя из особенностей возбудителя, причин возникновения и путей распространения, вирусные гепатиты делят на гепатиты А, В, С, Е и Д. Вирусные гепатиты В и С наиболее часто регистрируются у пациентов с наркотической зависимостью (Eds B.N. et al., 1996; Sivapalasingam S., Malak S.F. et al., 2002; Иванова М.А., Павлова Т.М., Бузик О.Ж., 2010). По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам гепатиты входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России. Существенное увеличение распространения всех нозологических форм вирусных гепатитов связано как с очередным циклическим подъемом, так и с широким спектром социальных проблем в жизни населения, способствующих реализации путей передачи инфекции. В 2000г. относительно 1998 г. заболеваемость гепатитом В возросла на 15,6% и гепатитом С на 45,1%. Увеличились показатели и скрыто протекающего парентерального гепатита В на 4,1% и гепатита С на 20,6% (Шаханина И.Л., Радуто О.И., 2001). В динамике заболеваемости гепатитами прослеживалась ярко выраженная цикличность, особенно среди детей, свидетельствующая о недостаточном контроле над инфекцией (Миндлина А. Я., Полибин Р. В., 2010). В этой связи основными направлениями развития охраны здоровья населения и реформирования системы здравоохранения является снижение заболеваемости вирусными гепатитами. В связи с высокой коварностью гепатитов В и С на государственном уровне за ними признан статус социально-обусловленной патологии (Асратян А.А., Исаева О.В., Михайлов М.И., 2005; Онищенко Г.Г., 2002, 2003; Попова Л.Л., Спиридонов А.М., Зотова Л.М. и др., 2008). Предупредить вирусный гепатит во многих случаях бывает проще, чем вылечить пациента. Поэтому к первейшим мерам профилактики гепатитов на официальном уровне можно отнести постоянную разъяснительную и просветительскую работу, поскольку вирусные гепатиты – это большая 28 группа антропонозных заболеваний, протекающих с поражением печени, имеющих различные этиологические, эпидемиологические и патогенетические характеристики (Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К., 2000). В этой связи просветительская работа должна стать приоритетным направлением здравоохранения. Весьма высокую долю (80%) больных вирусными гепатитами составляют молодые люди, что представляет колоссальный социальный и экономический ущерб (Сон И.М., Леонов С.А., Гречко А.В. и др., 2005). В практике стоматолога вызывает особую озабоченность неблагополучная эпидемиологическая ситуация по гемоконтактным вирусным гепатитам, поскольку смертность от гепатитов В и С на земном шаре сопоставима с потерями второй мировой войны (Арямкина О.Л., 2005). Ведущие позиции в структуре вирусных гепатитов, по данным ряда авторов, занимает микст-гепатит В+С (Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Левакова И.А., 2000; Поздеева Е.С., Яковлев А.А., Соловьева Д.П., 2008). Имеются данные, свидетельствующие о кумулирующем эффекте при инфицировании двумя гепатотропными вирусами, приводящими к более быстрому прогрессированию патологического процесса в печени, чем при моноинфекции (Alexander J., Kowdley K.V., 2006). Гепатит С – повсеместно распространенное вирусное заболевание человека, актуальность которого высока для системы здравоохранения всех стран мира, включая Россию. От 25,0-40,0% (Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., 2001) до 80% случаев гепатит С переходит в хроническое носительство, которое может прогрессировать в цирроз печени (WHO 1999; Гаврилова И.В., Шустов А.В., Кочнева Г.В. и др., 2005). Фактором риска заражения гепатитом С является употребление наркотиков (Sivapalasingam S., Malak S.F., Sullivan J.F., 2002). В этой связи проведение исследований в области эпидемиологии и инфекционных заболеваний, изменений в их динамике, делает возможным проведение 29 прогностических расчетов (Zika E., Paci D. et al., 2011; Fortin S., Pathmasiri S. et al., 2011; Dillner J., Andersson K., 2011; Zielhuis G.A., 2012). Во всем мире общепризнано, что система эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями является эффективной формой слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами, четко реагирующей на все возможные изменения его развития (Мамаев Т.М., 2007). Известно, что эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями предполагает диагностическую оценку эпидемиологической ситуации и разработку на этой основе эффективных сценариев управления эпидемическим процессом (Исаева Н.В., Фельдблюм И.В., 2005). Проводимые в последние годы масштабные социально-экономические преобразования позволили добиться улучшения санитарно- эпидемиологической обстановки в стране, снижения уровня инфекционной заболеваемости (Онищенко Г.Г., 2009) и повышения профилактики стоматологических заболеваний (Jones J.A., Orner M.B. et al., 2003). Таким образом, по данным отечественных и зарубежных источников, широкое распространение вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции прослеживается среди потребителей инъекционных наркотиков. В связи с чем необходим поиск комплексных подходов к их профилактике, поскольку рост наркомании влияет на распространение ВИЧ-инфекции, вирусных гемоконтактных гепатитов и других социально значимых заболеваний. 1.3. Обеспечение инфекционной безопасности врачей стоматологического профиля и пациентов Более 900 миллионов человек в мире инфицировано вирусом гепатита С (Козько В.И., Соломенник А.О., Бондарь А.Е., 2011), в связи с чем рост хронической вирусной патологии ставит вопрос о новом подходе к подбору и воспитанию кадров инфекционной службы (Покровский В.В.,2006), а также по поиску путей повышения инфекционной безопасности при оказании 30 медицинских услуг, особенно в стоматологии, поскольку стоматологические заболевания занимают второе место в структуре обращаемости населения России в медицинские учреждения и третье – в структуре общей заболеваемости (Сохов С.Т., Кабанова А.В., 2011). На фоне роста различных гемоконтактных инфекций, обеспечение инфекционной безопасности является чрезвычайно актуальной проблемой (ФЗ РФ от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ; Власов В.В., 2005). Во всех странах мира стоматологическая патология остается одной из самых массовых (Кустов И.Н., 2008). При этом наблюдается стабильная тенденция к ухудшению стоматологического статуса населения страны (Сорокин В.Н., 2006; Сохов С.Т., Айрапетян С.М. и др., 2009). В ухудшении стоматологического здоровья имеет значение патологическое воздействие со стороны микроорганизмов, обитающих в полости рта, таких как стрептококки, хеликобактер и другие (Allais G., 2008; Kim N. et al., 2008; Мосеева М.В., 2012). Следовательно, стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества оказания медицинской помощи, системы страхования и инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи (Bonang D.M., 2000; Halling F., Ordell S., 2000; Girand A., 2001), в том числе стоматологической. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными гепатитами, на территории РФ зарегистрировано четыре случая передачи ВИЧ-инфекции от пациента медицинскому персоналу при проведении инвазивных вмешательств. Еще несколько случаев расследуются. Помимо этого, на сегодняшний день нет данных о зарегистрированных случаях передачи ВИЧ-инфекции от пациента к пациенту в условиях медицинского учреждения (Покровский В.В. и др., 2001; Катаева В.А., Лакшин A.M., Тарасенко C.B. и др., 2010). В этой связи необходим мониторинг профилактики профессионального заражения в лечебных учреждениях, особенно стоматологического профиля (Покровский 31 В.И. и др., 2000; Нарсия Р.С., 2005; Baggaley R.E., Boily M.C. et al., 2006; Ладная Н.Н., Нарсия Р.С., Юрин О.Г., 2009). Проблема взаимосвязи состояния зубочелюстной системы и качества жизни людей имеет высокую социальную и общественную значимость (Йолов Ц.В., 2002). Ведущей составляющей мотивации, в свою очередь, является качество стоматологической помощи предоставляемых услуг в том или ином конкретном учреждении, а также уровень цен на эти услуги и состояние доходов населения (Кустов И.Н., 2010). Поскольку в программе проведения диспансеризации отсутствуют обязательные стоматологические осмотры (Сохов С.Т. и др., 2009), нередко пациенты обращаются несвоевременно, а малоимущая часть населения практически не имеет возможности своевременно посещать стоматолога. Проблема организации стоматологической помощи всегда амбулаторно-поликлинической находилась в центре внимания организаторов здравоохранения (Вагнер В.Д., 2004). Стоматологическая помощь – одна из самых распространенных разновидностей (Сагина О.В., 2010) и востребованных видов специализированной медицинской помощи населению Уровень распространенности патологии зубочелюстной области среди взрослого населения России достигает до 95% (Кустов И.Н., 2008). Любая специфическая система стоматологического обслуживания может быть полезна и оправдана лишь в том случае, если она будет способствовать поддержанию здоровья (Stebner F.A., 1997) и восстановлению трудоспособности человека (Shadiev K.K., Leonus P.A., 1998). Сложность решения задач по совершенствованию стоматологической помощи населению определяется все возрастающим уровнем заболеваемости населения болезнями зубочелюстной системы. Рост расходов здравоохранения на стоматологические услуги определяется не только недостаточной доступностью медицинской помощи для большей части российского населения, но и поведением людей в плане охраны здоровья (Сохов С.Т., Кабанова А.В., 2011). Неблагополучные условия труда имеют высокий риск влияния не только 32 на общее состояние здоровья работающих, но и на формирование патологии полости рта (Федина И.Н., 2011). Формирование хорошего здоровья зависит от социальных, экономических, культурных факторов, поведения человека и его развития (Сохов С.Т., Павлов Н.Б., 2010). Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды (Куркатов С.В., Тихонова И.В., 2009), а также создание условий обеспечения безопасности заражения гепатитами врачей стоматологического профиля и пациентов при оказании стоматологической помощи. Следует отметить, что стоматология занимает одно из первых мест по жалобам пациентов. Вопросам ненадлежащего оказания медицинской помощи населению посвящено ряд трудов отечественных авторов (Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001; Бутова В.Г. и др., 2005; Быховская О.А. и др., 2005; Баклушина Е.К., 2006; Ермошина М.Ю., 2006; Пашинян Г.А., Попова Т.Г., Кураева Ю.Е., 2007; Бозров М.Р., 2008; Попова Т.Г. и др., 2008). С учетом вышеизложенного, необходимо разработать комплекс мероприятий, позволяющих уменьшить риск врачебных ошибок и повысить инфекционную безопасность при оказании стоматологической помощи населению, поскольку обеспечение качества и инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи является стратегической задачей здравоохранения во всем мире. Для обеспечения инфекционной безопасности необходимо соблюдение требований ФЗ № 52 от 30.03.1999 г. «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения». Все индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны выполнять требования производственный санитарного контроль, в том законодательства, числе посредством осуществлять проведения лабораторных исследований и испытаний, а также осуществлять гигиеническое обучение работников, что позволит обеспечить безопасность и сохранность здоровья человека. Чрезвычайно важным 33 аспектом профилактики профессионального инфицирования является постоянное использование средств индивидуальной защиты: помимо халата, шапочки, масок, перчаток, фартука, необходимо обязательное использование защитных очков или экрана. При выполнении медицинских услуг необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. Следует четко соблюдать требования по обработке рук в зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи, следовать рекомендациям по применению конкретного антисептического средства (Рабинович И.М. и др., 2006). В условиях роста заболеваемости гепатитами В, С, D и другими опасными инфекциями, как широкого распространения ВИЧ-инфекции совершенно очевидна потребность разработки мероприятий по повышению инфекционной безопасности, что особенно касается стоматологических учреждений (независимо от форм собственности), поскольку на современном этапе во всем мире микст-гепатиты В, С, D рассматриваются как профессиональные заболевания медицинских работников, контактирующих с кровью пациентов (Марієвський В.Ф., 2005; Малый В.П., Чуйков М.Л., 2011). Известно, что частота случаев инфицирования вирусом гепатита В при стоматологических вмешательствах имеет тенденцию к росту. К примеру: в Иркутске удельный вес их увеличился с 4,6 в 1987 г. до 16,4 % в 1991 г.; в Новосибирске в 1995г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях отмечено 54 случая инфицирования пациентов вирусным гепатитом В (что составило 25,2% от общего числа инфицированных), из них 34 – у стоматологов (Бочаров Е.Ф., Пухаев В.И., Быстрова Л.А., 1997). Среди причин инфицирования как пациентов, так и врачей-стоматологов является нарушение санитарнопротивоэпидемического режима: работа врачей без перчаток, масок, защитных очков; нехватка инструмента одноразового использования, его недостаточная очистка, дезинфекция и стерилизация (Куцевлюк В.Ф., Куцевлюк С.В., 1998). Таким образом, обеспечение инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи населению является одной из злободневных 34 проблем для всех стран мира, а стоматологи должны быть отнесены в группу повышенного риска инфицирования (гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями). Согласно санитарно- эпидемиологическим правилам (СП) 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В», в целях повышения безопасности при проведении медицинских манипуляций, врачам стоматологического профиля необходима своевременная вакцинация против гепатита В. Другим важным аспектом профилактики инфицирования является соблюдение правил и режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария, контактирующего с кровью, соприкасающегося со слизистой оболочкой (Приказ МЗ № 408 от 12.07.1989), расширение использования одноразового инструментария, шприцев, боров, наконечников для слюноотсосов и т.д. Поскольку с кровью и прочими биологическими жидкостями организма человека могут передаваться ВИЧ-инфекция, вирусные гемоконтактные гепатиты В, С, D и другие инфекционные заболевания, то медицинские работники, независимо от данных эпидемиологического анамнеза, наличия или отсутствия лабораторных данных по специфической диагностике, должны всегда относиться к биологическим средам организма как к потенциально зараженным. Рост числа профессионального заражения, в свою очередь, свидетельствует о высокой парентеральной нагрузке медицинских работников (Каира А.Н., Ющенко Г.В., 2002; Зодионченко В.С., Ливандовский Ю.А., 2004; Баранов А.В., 2008). Однако на практике не все врачи соблюдают правила инфекционной безопасности (CDC, 1991; Марієвський В.Ф., 2005). Исследования зарубежных авторов на предмет соблюдения инфекционной безопасности позволили не только выявить ошибки проведения процедуры инфекционного контроля, но и повысить качество оказываемой стоматологической помощи населению (Rеznік D.А., Веdnarsh I.L., 2006). Результаты научных 35 исследований показали, что в частных стоматологических клиниках лучше организовано качество инфекционного контроля, чем в государственных (Будняк М.А., 2011). При стоматологических манипуляциях неизбежны повреждения слизистой оболочки полости рта, возникновение кровотечений, что приводит к инфицированию медицинского инструментария, слепков, протезов (Reznik D.A., Bednarsh I.L., 2006). На приеме у стоматолога часто оказываются пациенты, незнающие или скрывающие свое заболевание, больные в стадии инкубации, которые могут стать источником инфекции для других пациентов и для персонала лечебного учреждения (Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., 2003). Поэтому в нашей стране проводится обязательное обследование врачейстоматологов на наличие инфекционных заболеваний (Катаева В.А. и др., 2010). Современная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, гепатитам и другим гемоконтактным инфекциям обосновывает повышенное внимание к их профилактике и возросшим требованиям к качеству проводимых дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекций. Дезинфекция как мероприятие, направленное на разрыв связей между звеньями эпидемического процесса, используется как с профилактической, так и с противоэпидемической целью в борьбе с инфекционными болезнями. (Покровский В.И. и др., 2000). Известно, что больные с воспалительными процессами составляют 60,8% от общего количества госпитализированных в стоматологические стационары (Абакаров С.И. и др., 2000). В этой связи проблема профилактики и лечения внутрибольничных инфекций остается наиболее актуальной в стоматологии. В учреждениях стоматологического профиля г. Москвы ежегодно регистрируются единичные случаи внутрибольничного инфицирования пациентов, что свидетельствует о недостатке учета и трудностях диагностики внутрибольничной инфекции в данной области медицины (Кузнецова М.Ю., 2011). 36 Во время стоматологического приема возникает риск передачи инфекции как от пациента к пациенту, так и от пациента к медицинскому персоналу (Рабинович И.М. и др., 2006; Reznik D.A., Bednarsh I.L., 2006). Для минимизации риска передачи инфекционных заболеваний во время оказания стоматологических услуг на территории РФ были введены в действие санитарные правила и нормы (СанПиН) № 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010 «Санитарно-эпидемиологические осуществляющим медицинскую требования деятельность», к организациям, поскольку отмечается значительное число случаев инфицирования пациентов в стоматологических клиниках (Абакаров С.И. и др., 2000). Таким образом, стоматологической, при оказании медицинской имеется высокий риск помощи, инфицирования особенно вирусными гепатитами и ВИЧ–инфекцией. В этой связи необходим постоянный мониторинг случаев внутрибольничного инфицирования как пациентов, так и медицинского персонала. Необходимо повысить соблюдение контроля над выполнением рекомендаций по инфекционной безопасности при оказании стоматологических медицинских услуг. 1.4. Анализ нормативно-правовых аспектов оказания стоматологической помощи населению Российской Федерации В Федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 4 отмечается, что одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. В пункте 13 статьи 79 «Обязанности медицинских организаций» этого же закона указывается о проведении мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний. В Федеральном законе № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г. «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения (с изменениями от 31 декабря 2005 г.)» отмечено, 37 несоблюдение что нормативно-правовых актов, устанавливающих санитарно-эпидемиологические требования (в том числе критерии безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания для человека, гигиенические и иные нормативы), создает угрозу жизни или здоровью человека, а также угрозу возникновения и распространения заболеваний. Профилактика инфекционных заболеваний человека, возникновение и распространение которых обусловлено воздействием на человека биологических факторов среды обитания (возбудителей инфекционных заболеваний) и возможностью передачи болезни от заболевшего человека, особую актуальность имеет в практике стоматолога. Статья 8 данного закона гласит о том, что граждане имеют право на получение безопасных услуг, к которым относится и стоматологическая помощь. Согласно статьи 33 вышеуказанного закона, больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и лица, контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению, а в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. инфекционных Лица, заболеваний, являющиеся если они носителями могут явиться возбудителей источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода, на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей, они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию. Организация 38 стоматологической помощи взрослому населению осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях». Организация стоматологической помощи и вопросы обеспечения безопасности врачей и пациентов детского возраста проводятся в соответствии с Приказом Минздрава России от 13 ноября 2012 № 910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями». В Приказах № 445 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 июня 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с изменениями зубов и их опорного аппарата» и № 17 от 13 января 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с челюстно-лицевыми аномалиями, другими уточненными изменениями зубов и их опорного аппарата и другими болезнями челюстей» прописаны стандарты оказания специализированной медицинской помощи с челюстно-лицевыми аномалиями. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании ВИЧ-инфекцией прописан в Приказе № 689н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом отмечено, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», где что оказание стоматологической помощи проводится соответствующими врачами-специалистами с учетом рекомендаций врачейинфекционистов. Для обеспечения стоматологической помощи при наличии ВИЧинфекции при Центрах профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями рекомендуется наличие в штате врача-стоматолога-терапевта в расчете 1 на 15 000 больных ВИЧ-инфекцией. В рамках 39 распространения профилактики ВИЧ-инфекции на региональном уровне в Ивановской области имеется информационное письмо для медработников «Профилактика профессионального заражения ВИЧинфекцией медицинского персонала» от 14 марта 2011 года. Наряду с вышеизложенными нормативно-правовыми документами, мероприятия по обеспечению инфекционной безопасности отражены в СанПиНах 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» и 2.1.7.2790–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», в санитарных правилах (СП) 3.1.5.2826–10 «Профилактика ВИЧинфекции», 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В», 3.1.958-00 «Профилактика вирусных эпидемиологическому гепатитов. надзору за вирусными Общие положения гепатитами»; к 3.5.1378–03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности». Таким образом, выполнение требований, изложенных в вышеперечисленных нормативных документах, должны способствовать снижению риска распространения гемоконтактных инфекций и повышению обеспечения безопасности пациентов и специалистов при оказании стоматологической помощи, в то же время инфицирование гемоконтактными инфекциями остается на высоком уровне. Это требует дополнительного детального исследования и разработки комплекса мероприятий, позволяющих повысить инфекционную безопасность. 1.5. Международные подходы к обеспечению безопасности пациентов и медицинских работников (контент-анализ) Распространение «нозокомиальных» инфекций в мире. Ежегодно сотни миллионов пациентов во всем мире подвергаются воздействию инфекций, связанных с медико-санитарной помощью. Такие инфекции являются самыми 40 распространенными и неблагоприятными реакциями в области здравоохранения, но из-за трудностей в сборе надежных данных истинное глобальное бремя этих инфекций неизвестно. Инфекции, связанные с медико-санитарной помощью (ИСМСП), называют также «нозокомиальными» или «внутрибольничными» инфекциями. Это инфекции, развивающиеся у пациентов во время получения медицинской помощи в больнице или другом медицинском учреждении, которые не присутствовали и не находились на стадии инкубационного периода у пациентов на момент их госпитализации. ИСМСП могут поражать пациентов в любых типах учреждений, где они получают медицинскую помощь, и могут также появляться после выписки пациентов. Кроме того, они включают профессиональные инфекции среди персонала. На основе данных из ряда стран можно предположить, что ИСМСП ежегодно поражают сотни миллионов пациентов во всем мире. Бремя ИСМСП в странах с низким и средним уровнем дохода в несколько раз превышает аналогичный показатель, чем в странах с высоким уровнем дохода. В результате воздействия инфекций, связанных с медико-санитарной помощью, пациент может пребывать в больнице более продолжительное время, у него может возникнуть долговременная нетрудоспособность, повышенная устойчивость микроорганизмов к антимикробным средствам, что влечет за собой огромное дополнительное финансовое бремя, увеличение смертности, высокие затраты для системы здравоохранения, а также эмоциональный стресс для пациентов и их семей (Burke J.P., 2003; Bates D.W., 2009). Выявлено, что эти инфекции могут оказывать влияние на пациентов, получающих помощь в любых учреждениях здравоохранения. Однако данных по бремени болезней, связанных с ИСМCП, недостаточно. Исследования в области безопасности пациентов начались еще в 1950-е и 1960-е годы. Однако тогда этой проблеме не было уделено достаточного внимания. Фактические данные стали накапливаться с начала 90-х годов прошлого столетия. Одним из основных на тот период было исследование медицинской практики, 41 проведенное в США в Гарварде в 1991 году. Последующие исследования в Австралии, Великобритании и США позволили получить дополнительные данные, которые поставили эту проблему в центр внимания мировой медицинской общественности (Report on the burden of endemic health careassociated infection worldwide, 2011). Риск заразиться нозокомиальными инфекциями зависит от факторов, связанных с инфекционным агентом (например, вирулентность, выживаемость в окружающей среде, резистентность к антимикробным веществам), восприимчивым организмом (например, пожилой возраст, низкая масса тела при рождении, основные заболевания, ухудшение состояния, иммуносупрессия, недостаточность питания), а также с пребыванием в отделении интенсивной терапии, длительной госпитализацией, использованием инвазивных приборов и процедур и так далее. Хотя риск заболеть инфекциями, связанными с медикосанитарной помощью, универсален и присутствует в каждом медицинском учреждении по всему миру, но глобальное бремя неизвестно из-за сложности сбора достоверных диагностических данных. Это объясняется сложностью вопроса и отсутствием единства критериев, используемых для диагностики таких инфекций, а также тем, что системы наблюдения за ними в большинстве стран фактически вышеизложенного, отсутствуют ИСМCП (Pellowe остаются C.M., скрытой и 2003). Исходя из сложной проблемой, поскольку ни одно учреждение и ни одна страна в мире на данный момент не могут сказать, что решили эту проблему (Руководство ВОЗ по гигиене рук, 2013). Факторы риска заболеть внутрибольничной инфекцией изменяются в зависимости от медицинского учреждения и различий в уровне дохода в странах. Наиболее высокий риск заражения в развивающихся странах. Однако данных по ним значительно меньше, чем по развитым странам. В развитых странах также отмечаются случаи ИСМCП. Ряд авторов подчеркивают, что заболевания, связанные с воздействием внутрибольничных инфекций, возникают в развитых странах у 5–15% госпитализированных 42 пациентов и могут поражать от 9% до 37%, больных, поступивших в отделение интенсивной терапии (The Global Patient Safety Challenge 2005–2006 «Clean Care is Safer Care», 2005; Vincent J.L., 2003). В проведенных исследованиях по странам с высоким доходом высокий риск заражения ИСМСП отмечается в следующих случаях (Lizioli A., 2003; Klavs I., 2003; Gravel D., 2007; Kritsotakis E.I., 2008; Lanini S., 2009; Gordts B., 2010 ): возраст более 65 лет при неотложной помощи и в блоках интенсивной терапии: пребывание в госпитале более 7 дней; введение центрально венозного катетера; введение катетера в мочевой пузырь; введение эндотрахеальной трубки; хирургические операции; пониженный иммунитет, вызванный травмой; нейтропения; функциональные нарушения или коматозное состояние. Недавние исследования, проведенные в Европе, доказали, что во всех больницах распространенность ИСМCП колебалась от 4,6% до 9,3%. Ориентировочно 5 миллионов случаев заражения ИСМCП происходят ежегодно в Европе в больницах скорой помощи, приводя к 135 000 смертей ежегодно, что представляет собой примерно 25 миллионов дополнительных дней пребывания в больнице, что соответствует экономическому бремени в 13– 24 миллиарда евро в год (Gikas A., 2002; Klavs I., 2003; Di Pietrantoni C. et al., 2004; Eriksen H.M. et al., 2005; Reilly J., 2008). В Европе были проведены несколько проектов по борьбе с внутрибольничными инфекциями в медучреждениях длительного ухода. В таких учреждениях зарегистрированы от одной до трех инфекций в год. (Golliot F., 2001). 43 Предполагаемый рост заболеваемости ИСМCП в США составил 4,5% в 2002 году, что соответствует 9,3 инфекциям на 1000 пациенто-дней и 1.7 миллионам зараженных пациентов, и годовому экономическому урону в размере $ 6,5 миллиардов в 2004 году (Klevens R.M., 2007). Примерно 99 000 смертей было связано с ИСМП (Stone P.W. et al., 2005). Распространенность инфекции, полученной в отделениях интенсивной терапии, колеблется, по оценкам, от 9% до 37% в Европе и от 12% до 80% в США (Vincent J.L., 2003; Edwards J.R.,2008). К обычным сложностям, с которыми сталкиваются при диагностировании ИСМCП, в развивающихся недостоверность странах лабораторных добавляются данных, еще ограниченный нехватка и доступ к диагностической аппаратуре, например, радиологии, а также плохое ведение записей. (Wagner M.B., 1997; Eriksen H.M. et al., 2005; Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2013). Риск развития инфекций в области хирургического вмешательства, наиболее часто встречающийся тип ИСМП в развивающихся странах, значительно выше, чем в развитых странах (Gosling R., 2003; Rosenthal V.D., 2008; Zaidi A.K., 2005). Инфекции, связанные с медико-санитарной помощью, среди медицинских работников. Медицинские работники также могут заразиться во время оказания медицинской помощи и ухода за больными. Во время вспышки вирусной геморрагической лихорадки Марбурга в Анголе заражение внутри медицинского учреждения сыграло важную роль в усилении вспышки (Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении…, 2013). Кластер внутрибольничных инфекций, включая заражение медработников, был яркой чертой тяжелого острого респираторного синдрома (Ofner-Agostini M., 2006). Таким же образом медработники были заражены во время пандемии гриппа. Передача вирусов (например, ВИЧ, гепатита В) и бактериальных заболеваний, 44 включая туберкулез, медицинским работникам также хорошо известна (Wilburn S., Eijkemans G., 2007). Случайные уколы иглой у медицинских работников могут происходить в процессе проведения инъекции или после, в том числе при работе с инфицированными острыми инструментами. В 2003 году ВОЗ опубликовала данные о бремени болезни от случайного укола иглой среди медработников, данные показали, что 3 млн. случаев случайного укола иглой привели к новым случаям инфицирования среди медработников - 37% гепатит В, 39% гепатит С и около 5,5% новых случаев ВИЧ инфицирования (Комплект методических материалов по безопасности инъекций и сопутствующим процедурам, 2011). Инфицирование через зараженные руки медработников — это наиболее распространенный способ в большинстве учреждений и он происходит в пять последовательных шагов (Larson E.L., 2000; Hilburn J., 2003; Pittet D., 2004; Johnson P.D., 2005; Grayson M.L., 2008): - микроорганизмы присутствуют на коже пациента, или же попали на предметы из ближайшего окружения пациента; - микроорганизмы должны попасть на руки медработников; - микроорганизмы должны быть способны к выживанию на руках медработника как минимум несколько минут; - простое мытье рук или обработка антисептиком должны быть выполнены некорректно или не выполнены вообще, или средство для гигиены было неподходящее; - контаминированные руки или руки медработника должны вступить в прямой контакт с другим пациентом или предметом, который вступит в прямой контакт с пациентом. Микроорганизмы, связанные с оказанием медицинской помощи, можно обнаружить не только на инфицированных или дренированных ранах, но довольно часто на участках абсолютно здоровой кожи. (Vernon M.O., 2006; Riggs M.M., 2007). 45 Ряд исследований показал, что медработники могут контаминировать свои руки или перчатки грамотрицательными бактериями, S. aureus, энтерококком или C. difficile, выполняя «чистые процедуры» или дотрагиваясь до неповрежденных участков кожи пациентов(Riggs M.M., 2007). После контакта с пациентом и / или контаминированными объектами внешней среды в окружении пациентов, микроорганизмы могут выживать на руках медработников различное время (от 2 до 60 минут). Руки медработников могут быть прогрессивно заселены собственной микрофлорой (резидентная микрофлора) (Vernon M.O., 2006). Неправильная утилизация опасных отходов острых режущих инструментов также является фактором риска для медработников, персонала, который занимается утилизацией, а также для населения на местном уровне, что может привести к инфицированию от случайных уколов и последующей передачи инфекции через кровь. (Комплект методических материалов по безопасности инъекций и сопутствующим процедурам, 2011). Программа Всемирной организации здравоохранения по обеспечению безопасности пациентов. В октябре 2004 года ВОЗ создала программу обеспечения безопасности пациентов в ответ на Резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения WHA55.18 (2002 г.), где ВОЗ и государствам-членам настоятельно рекомендуется уделять, по возможности, самое пристальное внимание проблеме безопасности пациентов, а также создавать и укреплять научно обоснованные системы, необходимые для повышения безопасности больных и качества медико-санитарной помощи, включая мониторинг лекарственных средств, медицинского оборудования и технологии. Создание этой программы свидетельствует о важности безопасности пациентов в качестве глобальной проблемы здравоохранения. В это же время был создан Всемирный Альянс за безопасность пациентов, который и по сегодняшний день занимает место в программе ВОЗ по безопасности пациентов, включенный в блок информации, доказательств и 46 исследований. Создание Всемирного Альянса легло в основу Лондонской декларации о безопасности пациентов. (World Alliance for Patient Safety, 2005). Целью Программы ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов является координация, распространение и ускорение улучшений в области безопасности пациентов во всем мире, чему способствует международное сотрудничество и деятельность между государствами-членами ВОЗ, Секретариатом ВОЗ, техническими экспертами и потребителями, а также специалистами и промышленными группами. Ежегодно ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов разрабатывает ряд программ, охватывающих системные и технические аспекты, с целью улучшения безопасности пациентов в мире. Глобальные задачи в области безопасности пациентов – выявление темы, охватывающей какой-либо крупный и значительный аспект риска для пациентов, получающих медицинскую помощь, который имеет отношение к каждому государству-члену ВОЗ. В настоящее время определены три таких задачи. Задача 1. Чистота повышает безопасность медицинской помощи. Связанные с медико-санитарной помощью инфекции были выбраны в качестве первой Глобальной задачи в области безопасности пациентов. Центральная тема – «Чистота повышает безопасность медицинской помощи». В качестве составной части этой задачи разработано Руководство ВОЗ по гигиене рук в медико-санитарной помощи и набор дополнительных методик по осуществлению. Работа, проделанная ВОЗ и другими международными организациями, свидетельствует о том, что наибольшему воздействию инфекций, связанных с медико-санитарной помощью, подвергаются развивающиеся страны. Большинство таких инфекций можно предотвратить благодаря надлежащей гигиене рук: работники здравоохранения должны мыть руки в надлежащее время и надлежащим образом. В рамках важной глобальной деятельности по 47 улучшению гигиены рук в медицинских учреждениях, возглавляемой ВОЗ в поддержку работников здравоохранения, в 2009 году была провозглашена ежегодная глобальная кампания «Спасайте человеческие жизни: соблюдайте чистоту рук» (Руководство ВОЗ по гигиене рук, 2013). Цель кампании — побудить медицинский персонал к действиям в учреждениях оказания медицинской помощи, продемонстрировав, что гигиена рук лежит в основе уменьшения числа внутрибольничных инфекций и обеспечения безопасности пациентов. Роль Всемирной организации здравоохранения заключается в том, чтобы привлекать к участию медицинский персонал в этом глобальном движении и способствовать действиям в его поддержку. Для поддержания усилий по улучшению безопасности пациентов необходимы целенаправленные действия и инновации – оба эти фактора сегодня чрезвычайно важны. Многие меры профилактики инфекции и инфекционного контроля, включая гигиену, просты, недороги и эффективны, но для их осуществления требуется подотчетность и изменение поведения персонала. Основными решениями и перспективами для улучшения профилактики инфекций и инфекционного контроля, определенными программой «Чистота повышает безопасность медицинской помощи», являются следующие: определение местных детерминантов бремени ИСМСП; улучшение систем отчетности и эпиднадзора на национальном уровне; обеспечение минимальных требований в отношении учреждений и ресурсов, специально выделяемых на проведение эпиднадзора за ИСМСП, на уровне отдельных институтов, включая потенциал микробиологических лабораторий; обеспечение наличия основных компонентов инфекционного контроля на национальном уровне и на уровне отдельных медицинских учреждений; применение стандартных мер предосторожности, в частности наилучших практических методик соблюдения гигиены рук; улучшение образования и подотчетности персонала; 48 проведение научных исследований для принятия и утверждения протоколов эпиднадзора на основе реальных условий в развивающихся странах; проведение научных исследований в области потенциального привлечения пациентов и их семей к отчетности и контролю за ИСМСП. Для этого была создана Сеть ВОЗ «Чистые руки» - сеть стран, участвующих в кампании. На основе обмена знаниями и взаимного обучения эта неформальная сеть будет укреплять и поддерживать усилия и действия, способствующие устойчивым изменениям поведения медико-санитарных работников путем усиленного соблюдения гигиены рук. Это будет способствовать уменьшению бремени ИСМСП и укреплению безопасности пациентов на глобальном уровне. Рисунок 1.5.1. Страны-участницы сети ВОЗ «Чистые руки» Задача 2. Пациенты за безопасность пациентов. Пациенты за безопасность пациентов – это привлечение пациентов и потребителей путем создания глобальной сети, управляемой пациентами и организациями пациентов, для защиты безопасности пациентов. Программа «Пациенты за безопасность пациентов» создана для выражения общего мнения пациентов и потребителей, обеспокоенных проблемами в области безопасности пациентов. 49 Программа «Пациенты за безопасность пациентов» подчеркивает важную роль пациентов и потребителей в усилиях по улучшению качества и безопасности медицинской помощи в мире. Она работает с глобальной сетью пациентов, потребителей, лиц, осуществляющих уход, и потребительских организаций в поддержку участия пациентов как в программах по обеспечению безопасности пациентов в странах, так и в глобальных программах ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов. Конечной целью является улучшение безопасности медицинской помощи во всех медицинских учреждениях в мире путем привлечения потребителей и пациентов в качестве партнеров. Задача 3. Безопасная хирургия спасает жизни. Программа «Безопасная хирургия спасает жизни» была создана подразделением ВОЗ «Безопасность пациентов» в рамках усилий Всемирной организации здравоохранения по сокращению числа случаев смерти в результате хирургических вмешательств во всем мире. Цель этой программы состоит в том, чтобы направить политическую приверженность и волю клинических специалистов на решение важных проблем в области безопасности, включая неадекватную практику обеспечения безопасности при анестезии, предотвратимые хирургические инфекции и плохие коммуникации между членами бригады. Эти проблемы являются распространенными, смертельно опасными и предотвратимыми во всех странах и во всех учреждениях. Для оказания помощи хирургической бригаде в сокращении числа таких проблем подразделение ВОЗ по безопасности пациентов в консультации с хирургами, анестезиологами, медсестрами, экспертами по вопросам безопасности и пациентами во всем мире определила десять основных задач для обеспечения хирургической безопасности. Они объединены в Контрольный перечень ВОЗ о хирургической безопасности. Цель этого Контрольного перечня состоит в укреплении принятой практики обеспечения безопасности и 50 в содействии лучшей коммуникации между представителями различных клинических дисциплин и их коллективным усилиям. Контрольный перечень предназначен для использования клиницистами, заинтересованными в повышении безопасности проводимых ими операций и в уменьшении числа предотвратимых случаев смерти и осложнений в результате хирургических вмешательств. Его использование продемонстрировало связь со значительным сокращением числа случаев осложнений и смерти в различных больницах и медучреждениях, а также связь с улучшениями в соблюдении базисных стандартов помощи (Le T.A., 2007; Haynes A.B., 2009; Практическое руководство по использованию контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности. Безопасная хирургия спасает жизни, 2009). Научные исследования для обеспечения безопасности пациентов. Научные исследования для обеспечения безопасности пациентов – это проведение исследований в области глобальной распространенности неблагоприятных реакций и разработка быстрой методики оценки для использования в развивающихся странах. Программа ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов осуществляет крупный исследовательский проект для понимания сущности вреда, наносимого пациентам в 10 развивающихся странах и странах с переходной экономикой, и с целью ускорить распространение и использование результатов научных исследований для повышения безопасности медицинской помощи во всех государствах-членах ВОЗ. Глобальные научно-исследовательские приоритеты в области безопасности пациентов. Безопасность затрагивающей пациентов страны на всех является уровнях глобальной развития. Для проблемой, разработки соответствующих решений необходимо понимание масштабов этой проблемы и основных факторов, усугубляющих ее. Программа ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов разработала перечень глобальных научно- исследовательских приоритетов, отражающих обширные области, где 51 имеются существенные пробелы в знаниях и где, как ожидается, расширение знаний будет способствовать значительному улучшению безопасности пациентов и уменьшению вреда. Цели программы: заполнять пробелы в знаниях по важным проблемам безопасности пациента; продвигать исследования по безопасности пациента и поощрять распространение результатов исследований по всем системам здравоохранения во всем мире; вносить вклад в подготовку необходимой базы для разработки новых решений и для более эффективного использования принятых решений для обеспечения безопасности пациента; облегчить разработку подходящих средств и методов исследований, уделяя особенное внимание районам, страдающим от недостатка информации и ресурсов; обеспечить международный обмен информацией между практиками, исследователями и специалистами в области безопасности пациента в различных регионах ВОЗ; осуществлять руководство в отношении приоритетности проведения исследований по вопросу безопасности пациента; определять, в каком объеме следует проводить исследования по вопросу безопасности пациента, делая особый акцент на развивающиеся страны и страны, находящиеся в переходном периоде. Отчетность и извлечение уроков в вопросе безопасности пациента. Международная рабочая группа специалистов, созданная ВОЗ, под руководством доктора Давида Батиса, составила список глобальных исследовательских приоритетов, указывающих на обширные области, где существуют значительные пробелы в знаниях и где дальнейшая информация могла бы внести большой вклад в повышение безопасности пациента и 52 снижение причиняемого вреда. Пользуясь техникой Делфи, группа создала консенсус, основанный на систематическом обзоре научной литературы. Окончательный список приоритетов основан на тяжести и частоте встречающейся проблемы, величине вреда и его распространенности, а также на влиянии проблемы на эффективность работы системы здравоохранения в целом. Было установлено пятьдесят тем, являющихся наиболее приоритетными, отдельно для развивающихся стран, стран, находящихся в переходном периоде и развитых стран. Для развивающихся и переходных стран сверхприоритетной областью явилось развитие и тестирование приемлемых решений, за которыми следует расчет эффективности затрат стратегий, снижающих риски. Ведущими приоритетами для развитых стран явился недостаток коммуникации и координации, скрытые организационные ошибки. Наиболее приоритетные направления деятельности, имеющие отношение к стоматологической помощи: местные эффективные и приемлемые решения; эффективность затрат принятых решений; подделка и некачественные лекарственные препараты; компетентность, обучение и навыки; инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; степень и характер небезопасной медицинской помощи; претворение в жизнь имеющихся знаний; безопасная инъекционная практика; небезопасная практика работы с кровью; коммуникация и координация; культура безопасности; скрытые организационные ошибки; человеческий фактор при выполнении процедур; 53 информационные технологии и системы в здравоохранении; роль пациента в организации безопасности пациента; человеческий фактор при использовании различных устройств и аппаратов; неблагоприятное воздействие лекарственных препаратов. Приоритетный список следует периодически пересматривать, чтобы быть уверенным в его полезности для повышения безопасности пациента. Самые важные знания в области безопасности пациента заключены в ответе на вопрос: как предотвратить нанесение вреда пациенту во время лечения. Фундаментальная роль систем отчетности состоит в повышении уровня безопасности пациента благодаря выводам, сделанным в результате ошибок системы здравоохранения. Ошибки часто совершаются из-за слабости систем и часто имеют общие корни, следовательно, можно их обобщить и откорректировать. Хотя каждое событие уникально, вероятно, у ряда случаев есть общие черты и источники риска, которые могут остаться незамеченными, если о совершенных ошибках не сообщают и их не анализируют. ВОЗ совместно с профессором Лусианом Леапе разработала проект руководства по применению систем отчетности и извлечения уроков из сделанных ошибок с целью улучшения безопасной помощи пациенту. Отчетность является фундаментальным условием для определения проблем, связанных с безопасностью пациента. Однако, сама по себе она не может дать полной картины всех источников риска и вреда, причиненного пациенту. В проекте руководства указываются также и другие информационные источники по вопросу безопасности пациента, которые могут быть использованы как службами здравоохранения, так и государственными службами. В июле 2008 года в Балтиморе на конференции в Университете Джона Хопкинса ВОЗ создала Международное практическое сообщество по вопросу систем отчетности и извлечения уроков. С момента своего создания это сообщество объединило сотни международных специалистов, занимающихся 54 этими вопросами. Сообщество взяло на себя обязательства по распространению имеющейся информации, принятых решений, нововведений и наилучшей практики в области обеспечения безопасности пациента. Кроме того, сообщество ставит перед собой задачу помочь осознать важность применения систем отчетности и извлечения уроков из сделанных ошибок во всем мире (Cresswell K.M. et al., 2013). Таким образом, проведенный контент-анализ показал, что безопасность пациентов является глобальной проблемой, затрагивающей страны на всех уровнях развития. Для разработки соответствующих решений необходимо понимание масштабов этой проблемы и основных факторов, усугубляющих ее. Программа ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов разработала перечень глобальных научно-исследовательских приоритетов, отражающих обширные области, где имеются существенные пробелы в знаниях и где, как ожидается, расширение знаний будет способствовать значительному улучшению безопасности пациентов и уменьшению вреда. Необходимо уделять особое внимание усилению и наращиванию устойчивого потенциала путем развития институциональной компетентности и включения научно-исследовательских программ в существующие системы здравоохранения. Полученные данные должны содействовать научно-исследовательской работе в целях понимания масштабов и характера проблем в области безопасности пациентов путем проведения исследований в разных странах и действий на национальном уровне. Подводя итог, можно сказать, что Программа ВОЗ «Безопасность пациентов» на протяжении многих лет содействует привлечению внимания к этой важной проблеме и привлекает разные страны к конкретным действиям по ее решению. 55 ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Теоретической основой анализа и оценки программы безопасности пациентов и медицинских работников при оказании стоматологической помощи с позиции общественного здоровья и общественного здравоохранения явились концептуальные принципы и механизмы по безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании медико-санитарной помощи, разработанные Всемирной Организацией Здравоохранения и провозглашенные в Резолюции 54-й Ассамблеи ВОЗ в 2002 году. Российская Федерация, как страна-член ВОЗ, поддержала Резолюцию и выразила готовность к её реализации. Методологической платформой исследования явились принципы системного подхода с учетом особенностей рассматриваемой проблемы – высокой степени взаимообусловленности и взаимодействия её элементов: пациент-медработник-пациент, оказание профилактической, терапевтической, хирургической, ортопедической помощи в рамках одной специальности – стоматология. 2.1. Методы сбора и обработки статистического материала Предметом исследования являлась организация процесса оказания стоматологической помощи различным группам пациентов. Объектом исследования являлись: пациенты с наркотической зависимостью и без нее, обратившиеся за стоматологической помощью; мнение врачей стоматологического студентов профиля, стоматологического инфекционной безопасности организаторов факультета при оказании и здравоохранения, интернов ИвГМА стоматологических об услуг; возможные причины инфицирования гемоконтактными инфекциями врачей и пациентов при оказании стоматологической помощи. 56 Методы исследования: статистический, монографический, контент-анализ, социологический, текущее наблюдение, математический, корреляционный анализ, научное прогнозирование, сравнительный анализ, организационный эксперимент. Анализ заболеваемости наркоманией и вирусными гепатитами пациентов с наркотической зависимостью проведен по данным учетной формы № 003/у («Медицинская карта стационарного больного»), обратившихся за медицинской помощью в Московский научно-практический центр (МНПЦ) наркологии за период с 2010 по 2012 гг., а контрольной группы пациентов – по данным учетной формы № 043/у («Медицинская карта стоматологического больного»), обратившихся за помощью в стоматологическое отделение Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Ивановская клиническая больница имени Куваевых» г. Иваново за период с 2010 по 2012 гг. Проведен анализ отчетных форм федерального статистического наблюдения за период с 2000 по 2012 годы: № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» (Приказ Росстата: об утверждении формы от 13.08.2009 г. № 171); № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (Приказ Росстата: об утверждении формы от 31.12.2010 г. № 483); № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» (утверждена Постановлением Госкомстата РФ от 04.09.2000 г. № 76 (в редакции от 28.01.2009 г.); № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (утвержденных Приказом Росстата соответствующего года); № 61 «Сведения о контингентах больных (утверждена Постановлением Росстата от 09.01.2008 г. № 1); ВИЧ-инфекцией» 57 форма № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку». Исследование включало 6 этапов (таблица 2.1.1). Первый этап диссертационного исследования включал: - анализ источников литературы по вопросам организации безопасности при оказании стоматологической помощи; - контент-анализ международных принципов обеспечения безопасности пациентов и персонала в медицинских учреждениях; - анализ врачебного состава и объемов работы врачей стоматологического профиля в Ивановской области; - разработка анкет анонимного опроса пациентов с наркотической зависимостью и контрольной группы, организаторов здравоохранения и врачей стоматологического профиля, студентов и интернов стоматологического факультета; Таблица 2.1.1 Методика, объем и организация исследования Цель исследования: разработать и научно обосновать систему мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов и медицинских работников при оказании стоматологической помощи. Этапы исследования Источник информации и объем Методы исследования исследования 1. 1. Анализ источников литературы, контент-анализ международных принципов по проблеме безопасности при оказании стоматологической помощи. Анализ врачебного состава стоматологической помощи Ивановской области. Проведение анкетного опроса среди врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения, студентов стоматологического факультета и интернов ИвГМА. Источники литературы, в том числе отечественной (n=179) и зарубежной (n=114), Международные документы ВОЗ. Форма № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» по Ивановской области за 2012 год (n=1); форма № 30 «Сведения о лечебнопрофилактическом учреждении» по Ивановской области за 2007-2012 год (n=6). Анкеты врачей стоматологического профиля (n=468); анкеты организаторов здравоохранения (n=30); анкеты студентов стоматологического факультета и интернов, обучающихся по программе «Стоматология общей практики» (n=131). Монографический, контент-анализ, статистический, социологический, математический, сравнительный анализ 58 2. Анализ данных заболеваемости наркоманией в Российской Федерации, ЦФО и Ивановской области, гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации и Ивановской области за период с 2000 по 2012 гг. 3. Текущее наблюдение и анкетный опрос среди наркозависимых и контрольной группы пациентов. Анализ медико-социальных характеристик стоматологических пациентов с наркотической зависимостью и без нее. 4. Анализ заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами В и С и путей их инфицирования в Ивановской области. Форма № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» за период с 2000 по 2012 гг. по РФ (n=165), ЦФО (n=553) и Ивановской области (n=32); форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» за период с 2000 по 2012 гг. по РФ (n=26) и Ивановской области (n=26); форма № 61 «Сведения о контингентах ВИЧ инфекцией» за период с 2005 по 2012 гг. по Ивановской области (n=8) и РФ (n=8). Форма 003/у «Карта стационарного больного» (n=700); форма 043/у «Карта стоматологического больного» (n=700). Анкеты наркозависимых пациентов (n=700), анкеты пациентов контрольной группы (n=700) Статистический, математический, аналитический, научного прогнозирования Текущее наблюдение, социологический, математический, сравнительный анализ Форма № 058/у «Экстренное извещение Статистический, об инфекционном заболевании, пищевом, аналитический остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» по Ивановской области за период с 2005 по 2013 гг. (n=916) 5. Оценка взаимосвязи заболеваемости наркомании с ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными вирусными гепатитами В и С. Формы федерального статистического Математический, наблюдения № 12 «Сведения о числе корреляционный заболеваний, зарегистрированных у анализ больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» с 2000 по 2013 гг. по РФ (n=28) и Ивановской области (n=28); форма № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» с 2000 по 2013 гг. по РФ (n=14) и Ивановской области (n=14); форма № 61 «Сведения о контингентах ВИЧ инфекцией» с 2000 по 2013 гг. по РФ (n=14) и Ивановской области (n=14) 6. Разработка и научное обоснование комплекса мероприятий по обеспечению безопасности врачей стоматологического профиля и пациентов при оказании стоматологической помощи. Результаты предыдущих этапов исследования Организационный эксперимент Методы сбора информации Выкопировка данных из первичной медицинской документации и форм федерального статистического наблюдения, текущее наблюдение больных, анкетный опрос. 59 - проведение анкетного опроса среди организаторов здравоохранения, врачей стоматологического профиля, студентов стоматологического факультета и интернов ИвГМА. Всего в Ивановской области работает 370 врачей стоматологического профиля в государственных медицинских организациях (МО), и 300 врачей трудятся в частных медицинских организациях. Для получения репрезентативных данных объема выборки был использован метод расчета Меркова А.М. и Полякова Л.Е. (1974) бесповторной выборки (формула 2.1.1). N t2 P q n , N 2 t 2 P q (2.1.1) где n – необходимый объем выборки; N – численность генеральной совокупности; t – доверительный коэффициент (2); P – доля изучаемого признака в общей совокупности (97%); q – величина обратная показателю (100–97=3)% – предельная ошибка выборки (1,0%) Численность врачей стоматологического профиля в Ивановской области составляет N=670 человек, при этом количестве объем выборки составил (формула 2.1.2): 670 2 2 97 3 n 425 670 12 2 2 97 3 (2.1.2) Выборочная совокупность составила 425 человек. Нами было проанкетировано 498 врачей стоматологического профиля, 30 из них являются организаторами стоматологической помощи. На стоматологическом факультете медицинской академии всего учится 176 студентов, а на факультете последипломного образования проходят обучение по программе «Стоматология общей практики» 28 интернов. 60 В анкетном опросе приняли участие студенты стоматологического факультета c третьего по пятый курс и интерны, обучающиеся по программе «Стоматология общей практики», число которых составило N=134 человека. Студенты первого и второго курсов не принимали участие в анкетном опросе в связи с тем, что они пока не владеют практическими знаниями и им затруднительно рассуждать о механизмах обеспечения безопасности при выполнении профессиональных обязанностей. Для получения репрезентативных данных объема выборки была использована формула 2.1.3. 134 2 2 97 3 n 120 134 12 2 2 97 3 (2.1.3) Таким образом, выборочная совокупность составила 120 человек. Нами проанкетирован 131 человек данной группы респондентов. Второй этап включал: - анализ данных форм статистического наблюдения по заболеваемости наркоманией, гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией в Ивановской области, ЦФО и РФ; - расчет объема выборки для получения репрезентативных данных для анкетного опроса среди наркозависимых и контрольной группы пациентов. Для этого была использована формула 2.1.1. Численность учтенных наркозависимых пациентов (НЗП) в Ивановской области составляла N=1648 человек, при этом количестве объем выборки составил (формула 2.1.4): n 1648 22 97 3 682 1648 12 22 97 3 (2.1.4) Таким образом, выборочная совокупность составила 682 человека. Для проведения анкетирования и текущего наблюдения было взято среди наркозависимых (основная группа, n1= 700) и контрольной группы (n2= 700) пациентов. 61 Достоверность проводилась по методике Стьюдента (p<0,05) (формула 2.1.5): 2, p1 p2 t= m12 m22 (2.1.5) где P1 и P2 – относительные показатели m1 и m2 - их средние ошибки При этом, если t > 2, то отличие - величина статистически достоверная. Средняя ошибка показателя рассчитывалась по формуле 2.1.6: m= ± pq , n (2.1.6) где P- величина относительного показателя q = (100 - P); n – число наблюдений. Третий этап включал: - анкетный опрос среди наркозависимых и контрольной группы пациентов; - текущее наблюдение за больными, обратившимися за стоматологической помощью во время стационарного лечения в соматических отделениях МНПЦ наркологии г. Москвы (основная группа), а также за контрольной группой пациентов, из числа обратившихся в стоматологическое отделение Ивановской клинической больницы имени Куваевых г. Иваново; - анализ медико-социальных характеристик наркозависимых пациентов в сравнении с контрольной группой. Четвертый этап включал: - проведение анализа заболеваемости, возрастных характеристик больных вирусными гемоконтактными гепатитами В и С и путей их инфицирования в Ивановской области. На пятом этапе: - проведен анализ заболеваемости наркоманией в сопоставлении с вирусными гемоконтактными гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией; - расчеты 62 интенсивных вирусными гепатитами, проведены заболеваемости и экстенсивных показателей наркотической зависимости; коэффициентов линейной корреляции ( r ) между наркотической зависимостью и ВИЧ-инфекцией, наркотической зависимостью и вирусными гепатитами В и С (с 2000 по 2013 гг.) методом квадратов (метод Пирсона). Метод квадратов включал построение вариационных рядов для каждого из сопоставляемых признаков, обозначив первый и второй ряд Х и У соответственно, определение для каждого вариационного ряда среднего значения (М1 и значения от М2) ,вычисление отклонения (dx и dy) каждого числового среднего значения своего вариационного ряда. Расчет коэффициента по методу квадратов производился по формуле 2.1.7: rxy= ∑ 𝑑𝑥 х 𝑑𝑦 √(∑ 𝑑2 ∑ 𝑑2 ) 𝑥Х 𝑦 (2.1.7) Ошибка коэффициента корреляции, вычисленного методом квадратов (Пирсона) по формуле 2.1.8: 𝑚𝑟𝑥𝑦= √ 2 1−𝑟𝑥𝑦 (2.1.8) 𝑛−2 Достоверность коэффициента 2.1.9: t= 𝑟𝑥𝑦 определяется по формуле (2.1.9) 𝑚𝑟𝑥𝑦 Критерий корреляции t оценивается по таблице значений t с учетом степеней свободы (n-2). Использовались таблицы Л.С. Каминского. Критерий должен быть равен или больше табличного соответствующего вероятности р≥99%. С помощью коэффициента корреляции условно оценивали тесноту связи между признаками, считая значения коэффициента равные от 0 до ±0,299 слабая, от ±0,3 до ±0,699 средняя и от ±0,7 до ±1,0 сильная. (Л.Е. Поляков, 1971). 63 На шестом этапе: - разработан и научно обоснован комплекс мероприятий по обеспечению безопасности врачей стоматологического профиля и пациентов при оказании стоматологической помощи. Статистическая обработка информации осуществлялась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel 2010, STATISTICA 6. Таким образом, при выполнении настоящего исследования и обработке полученных результатов исследования нами были использованы традиционные методы статистического анализа, которые применяются и в других отраслях науки. Изучена обеспеченность врачами стоматологического профиля в Ивановской области, ситуация по организации стоматологической помощи терапевтического, хирургического и ортопедического профиля, а также результаты профилактических осмотров. Результаты текущего наблюдения за наркозависимыми пациентами и контрольной группой позволили установить особенности половозрастных и медико-социальных характеристик больных. Оценка наркотической зависимости и заболеваемости вирусными гемоконтактными гепатитами В и С, а также ВИЧ-инфекцией позволила разработать механизмы обеспечения безопасности медицинского персонала и пациентов, обратившихся за стоматологической помощью. Результаты настоящего исследования были представлены в виде методических рекомендаций здравоохранения, монографии для врачей-стоматологов «Современные тенденции и организаторов по социально- значимым заболеваниям в Российской Федерации». 2.2. Характеристика базы исследования Данные об основной группе наркозависимых пациентов собраны на базе МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы за период с 2010 по 2012 гг., где 64 имеется стоматологическое консультативно-диагностическом подразделении, квалифицированная терапевтическая в отделение котором и хирургическая при оказывается стоматологическая помощь наркологическим пациентам. В Центре разработана и действует программа производственного контроля (исследование смывов, материалов на качество стерильности, контроль микроклимата – температуры, влажности и скорости движения воздуха, оснащенности приточно-вытяжной вентиляцией). В штате отделения имеется 1 стоматолог – терапевт, 1 стоматолог – хирург и 1 медицинская сестра. Для оказания стоматологической помощи пациентам соответственно развернуты кабинеты: для приема хирургических пациентов; для приема терапевтических пациентов; стерилизационная; ординаторская для работы с документацией. По набору и площадям кабинеты соответствуют санитарным нормам (СанПиН 2.1.3.2630-10). Применяемые в процессе работы материалы имеют санитарно-эпидемиологическое заключение. Стены помещений, согласно санитарным требованиям, выложены кафельной плиткой до потолка, потолки окрашены водоэмульсионной краской, полы выстланы плиткой. Стоматологическое (установкой отделение стоматологической, оснащено двумя современной креслами, аппаратурой радиовизиографом, фотополимеризационной лампой, апекслокатором, ультразвуковой ванной для обработки инструментария и плазменным стерилизатором), что позволяет оказывать качественную специализированную стоматологическую помощь. Для обработки инструментария и биологического материала используются дезинфицирующие средства, разрешенные к использованию. Отделение оснащено тремя бактерицидными установками. Организация стоматологического отделения при наркологическом учреждении позволяет своевременно выявлять патологию и оказывать пациентам квалифицированную 65 стоматологическую помощь. Поскольку данная группа пациентов представляет группу риска по распространению гемоконтактных инфекций как вирусных гепатитов, так и ВИЧ-инфекции, то специалисты с особой настороженностью ведут прием, данный подход к организации стоматологической помощи существенно повышает безопасность как пациентов, так и специалистов. Для решения поставленных задач по теме диссертационного исследования статистическому наблюдению подверглось также население Ивановской области, из числа обратившихся за стоматологической помощью в стоматологическое отделение Ивановской клинической больницы имени Куваевых за период с 2010 по 2012 гг. Стоматологическое отделение Ивановской клинической больницы имени Куваевых обслуживает в среднем 55200 человек в год. Отделение обеспечивает население лечебно-хирургической медицинской помощью стоматологического профиля, состоит из двух лечебных кабинетов и одного хирургического. В отделении имеется шесть стоматологических установок, фотополимеризационные лампы, апекслокаторы, ультразвуковая ванна для обработки инструментария, специализированную что позволяет стоматологическую оказывать помощь. качественную Стерилизация инструментария проводится автоклавированием и сухожаровым способом. 2.3. Кадровое обеспечение и объемы стоматологической помощи населению Ивановской области В Ивановской области проживает 1060109 человек, в том числе детей в возрасте от 0 до 14 лет – 141300, от 15 до 17 лет – 29967, взрослого населения области – 888842. В области функционирует четыре взрослых и одна детская стоматологические поликлиники. В области насчитывается более 80 стоматологических отделений/кабинетов при медицинских организациях, в том числе 20 ортопедических кабинетов/отделений. В санаториях развернуто 66 четыре стоматологических кабинета, в школах пять, при промышленных предприятиях три. Развитие частной стоматологии привело к созданию в регионе более 130 стоматологических кабинетов. Отсутствие статистических данных по частным стоматологическим организациям не позволяет провести достоверный анализ данных оказанной ими помощи и частоты обращения населения, хотя нормативные документы предусматривают представление ими статистической информации. Материально-техническая база стоматологических организаций разнилась. Оснащение материально-технической базы идет прогрессивнее в тех поликлиниках, которые работают самостоятельно при наличии платных услуг. Доля врачей-стоматологов от общего числа специалистов стоматологического профиля составляет 24,6%. В Ивановской области велика доля зубных врачей – 75,4%, от общей численности врачей стоматологического профиля. В РФ в целом обеспеченность врачами-стоматологами составила 2,19‰, зубными врачами 1,09‰ (в Ивановской области – 0,9 и 2,63‰ соответственно). Стоматологи в небольшом количестве каждый год пополняют штаты региона, но количество их в государственные МО с каждым годом уменьшается, в связи с оттоком специалистов в частные структуры. Молодые специалисты также не доходят до государственных МО. Пополнение кадрового потенциала в области шло в основном за счет выпуска зубных врачей Кинешемского медицинского училища до закрытия в нем зубоврачебного отделения. В этой связи практически вся нагрузка приходится на зубных врачей. В области мало врачей – стоматологов, доминирует «зубной врач-универсал». Обеспеченность стоматологами и зубными врачами в области на лечебнохирургическом приеме составляет 3,4‰ взрослого населения. Обеспеченность врачами на ортопедическом приеме – 0,32‰. 67 Обеспеченность специалистами в Ивановской области за последний год изучаемого периода представлена в таблице 2.3.1. Таблица 2.3.1 Обеспеченность врачами стоматологического профиля в Ивановской области Специальности Штатные должности 52,25 Физические лица 27 Стоматологи-ортодонты 2,5 2 Стоматологи детские 9,75 6 Стоматологи-терапевты 14,75 16 Стоматологи-хирурги 9,5 4 Стоматологи-ортопеды 47,0 34 Челюстно-лицевые хирурги 8,5 2 144,25 91 257 279 401,25 370 Стоматологи общей практики Итого Зубные врачи Всего Таким образом, общее число врачей-стоматологов в Ивановской области, работающих в государственной системе здравоохранения 91, из них имеют квалификационные категории – 53,8% (таблица 2.3.2). Таблица 2.3.2 Распределение врачей стоматологического профиля по квалификационным категориям в Ивановской области Специальность Всего Высшая Первая Вторая 1 2 3 4 5 Стоматологи общей практики 27 7 2 Стоматологи детские 6 3 Стоматологи-терапевты 16 8 4 1 68 продолжение таблицы 2.3.2 1 2 3 4 5 Стоматологи-хирурги 4 3 Стоматологи-ортодонты 1 1 Стоматологи-ортопеды 34 13 Челюстно-лицевые хирурги 2 1 Всего 91 36 11 2 Зубные врачи 279 33 47 11 Итого 370 69 58 13 1 5 Контроль качества деятельности медицинских организаций по оказанию стоматологической помощи населению Ивановской области проводится отделом контроля и лицензирования медицинской деятельности Департамента здравоохранения Ивановской области, территориальными Управлениями Росздравнадзором и Роспотребнадзором. За шесть лет (с 2007 по 2012 гг.) число всех посещений стоматологов выросло на 41,2%, среднегодовой темп прироста составил 8,2%. При этом наиболее ощутимый рост посещения стоматологов был среди взрослого населения на 42,9%, в возрастной группе детей до 14 лет – на 37,7%, а от 15 до 17 лет – на 33,4%. Среди посещений специалистов превалировали повторные посещения, поскольку рост Среднегодовой первичных темп посещений прироста произошел первичных лишь на посещений 21,3%. врачей стоматологического профиля в Ивановской области составил 4,3%. Среди первичных пациентов также наиболее высокий рост посещаемости врачей был среди взрослого населения, который увеличился на 23,9%, в возрастной группе детей до 14 лет – на 22,7%, а в возрастной группе детей от 15 до 17 лет число первичных посещений уменьшилось на 5,1% (таблица 2.3.3). 69 Таблица 2.3.3 Динамика числа посещений к стоматологам в Ивановской области за период с 2007 по 2012 гг. Года Посещений всего из них: детьми до 14 лет детьми 15-17 лет взрослым населением Первичных посещений всего из них: детьми до 14 лет детьми 15-17 лет взрослым населением Санировано всего из них: детей до 14 лет детей 15-17 лет взрослого населения Санировано в порядке плановой санации детей до 14 лет детей 15-17 лет 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1060340 1025244 1014269 1099369 1344985 1497683 213331 201289 203221 225169 303501 293092 60979 47136 49423 55964 67365 81319 786030 776819 761625 818236 974119 1123272 216649 215447 217527 212835 251065 262693 50622 45178 51606 53896 67660 62116 17577 12755 15853 13627 17814 16672 148450 157514 150068 145312 165591 183905 113401 115015 118223 125165 125237 155549 27652 28792 29066 36790 36094 39909 13169 8385 10353 13344 12944 18902 72580 77838 78804 75031 76199 96738 72443 64161 60328 63662 74990 85450 38066 39027 33409 37684 44240 42522 13291 10709 12186 13001 13660 12299 взрослого населения Вылечено зубов 21086 14425 14733 12977 17090 30629 392306 341872 335080 356363 370399 363221 Удалено зубов 170819 154048 154048 147364 145050 157962 Наиболее высокий рост числа санированных пациентов был в возрастной группе детей до 14 лет (на 44,3%), от 15 до 17 лет и среди взрослого населения число санированных также увеличилось на 43,5 и 33,3% соответственно. 70 Вероятно, своевременно проводимые мероприятия по санации кариозных зубов повлияли на снижение хирургического вмешательства по поводу удаления зубов (на 7,5%). Среднегодовое снижение обращаемости с целью удаления зубов составило 1,5%. Данные таблицы 2.3.4 свидетельствуют о незначительном снижении числа посещений специалистов за смену, что отразилось на снижении числа поставленных пломб и удаленных зубов. Количество вылеченных зубов по отношению к числу удаленных незначительно выросло. Своевременное и качественное оказание медицинской помощи стоматологическим пациентам отразилось на снижении осложненного кариеса. Таблица 2.3.4 Средние показатели работы на одного специалиста в день за период с 2007 по 2012 гг. Параметры Число посещений в день Установлено пломб в день Удалено зубов в день УЕТ в день Соотношение не осложненного кариеса к осложненному Соотношение вылеченных зубов к числу удаленных Среднее число дней нетрудоспособности Таким образом, 2007 2008 2009 2010 2011 2012 12,7 12,6 12,7 12,8 11,2 11,6 7,1 7,7 7,3 7,1 6,2 6,8 5,5 4,02 5,1 6,4 3,1 3,4 24,1 24,9 25,7 28,2 28,0 28,4 2,1:1 3,1:1 2,8:1 2,6:1 3,1:1 3,8:1 2,2:1 2,6:1 2,4:1 2,4:1 2,5:1 2,3:1 6,2 5,4 6,3 5,9 7,9 6,2 сложившаяся организационная структура стоматологической помощи определяет высокую ее доступность населению Ивановской области. 71 ГЛАВА 3. ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ВРАЧЕЙ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 3.1. Результаты опросов врачей стоматологического профиля, студентов и интернов По данным официального статистического наблюдения, Ивановская область входит в десятку неблагополучных территорий Центрального Федерального округа по распространенности потребителей инъекционных наркотиков. Поскольку наркотическая зависимость нередко является причиной инфицирования различными вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией и другими инфекциями, нами проведен анализ выявления путей инфицирования вирусными гепатитами В и С на территории Ивановской области. По результатам анализа, за последние восемь лет происходило ежегодное инфицирование вирусными гепатитами в медицинских организациях, в том числе при оказании стоматологической помощи. В целях усовершенствования научных подходов по обеспечению безопасности пациентов, врачей стоматологического профиля и повышения качества оказания стоматологической помощи населению Ивановской области проведен анонимный анкетный опрос среди врачей стоматологического профиля Ивановской области, организаторов стоматологической помощи, интернов и студентов третьего – пятого курсов стоматологического факультета Ивановской государственной медицинской академии (приложения 1,2,3). Всего в анкетировании участвовало 629 человек, из них 20,8% - студенты и интерны; 74,4% – врачи стоматологического профиля (стоматологи, стоматологи-терапевты, стоматологи-хирурги и зубные врачи); 4,8% - организаторы здравоохранения стоматологического профиля. Основную часть 72 составил женский контингент как среди студентов и интернов 66,4%, так и среди врачей Ивановской области 72,0%. В основном возрастной состав врачей был в интервале от 30 до 60 лет. Преимущественная часть из них была в возрасте от 31 до 40 лет (32,7%). Распределение врачей по возрастным характеристикам представлено на рисунке 3.1.1. 12,8% 8,1% 17,3% 32,7% 29,1% до 30 лет 31 - 40 лет 41 - 50 лет 51 - 60 лет старше 60 лет Рисунок 3.1.1. Распределение врачей стоматологического профиля по возрасту (в %) Как представлено на рисунке 3.1.1, основная часть врачей стоматологического профиля Ивановской области находится в активном трудоспособном возрасте. Студенты первых двух курсов не принимали участие в анкетном опросе в связи с тем, что они пока не владеют практическими знаниями и им затруднительно рассуждать о механизмах обеспечения безопасности при выполнении профессиональных обязанностей. С третьего по пятый курс студенты, принявшие участие в анкетном опросе, были практически в равных долях с небольшим перевесом в сторону студентов третьего курса. Соотношение интернов и студентов стоматологического факультета с учетом курсов обучения представлено на рисунке 3.1.2. 73 26,7% 22,9% 24,4% 3 курс 26,0% 4 курс 5 курс интерны Рисунок 3.1.2. Распределение интернов и студентов стоматологического факультета (в%) Анализ сотрудников стоматологических организаций по занимаемой должности показал, что преимущественную часть из них составили зубные врачи 64,6%. Врачи – стоматологи терапевтического и хирургического профиля не превышали 6,4% и 2,1% соответственно. Распределение респондентов по занимаемой должности представлено на рисунке 3.1.3. 0,6% 6,4% 2,1% 10,7% 15,6% зубной врач врач-стоматолог общей практики врач-стоматолог-хирург 64,6% врач-стоматолог-ортопед врач-стоматолог-терапевт челюстно-лицевой хирург Рисунок 3.1.3. Распределение врачей по профилю работы (в %) Из числа опрошенных (43,4%) имели стаж работы более 20 лет. Практически каждый пятый (18,8%) работал по специальности от 11 до 15 лет. Минимальная часть (2,6%) врачей стоматологического профиля, принявших участие в анонимном анкетном опросе, имели стаж менее одного года. 74 Практически в равных отношениях были специалисты, имевшие стаж работы в организациях стоматологического профиля от одного до пяти (11,1%) и от шести до десяти лет (11,3%). Распределение респондентов по стажу работы в стоматологических организациях по вышеизложенным специальностям представлено на рисунке 3.1.4. 43,4% 11,1% 2,6% 11,3% 18,8% 12,8% до 1 года от 1 до 5 лет от 6 до 10 лет от 11 до 15 лет от 16 до 20 лет более 20 лет Рисунок 3.1.4. Распределение врачей стоматологического профиля по стажу работы (в %) Опрос по форме принадлежности медицинской организации, где работают специалисты, показал, что большинство из них работают по вышеизложенной специальности в государственных медицинских организациях здравоохранения (67,8%). Практически каждый пятый из числа опрошенных работает в частных медицинских организациях здравоохранения (22,2%), минимальная часть занята в стационарных отделениях медицинских организаций (0,6%), где были предусмотрены койки стоматологического профиля. Занимающиеся частной практикой при оборудованных кабинетах для приема стоматологических пациентов составили 9,4% опрошенных. По данным опроса, практически каждый третий из числа опрошенных сотрудников стоматологических организаций работал в частной системе, однако большинство из них 65,8% желали бы работать в государственной 75 организации здравоохранения при наличии достойной зарплаты. Изъявили желание работать в частной системе оказания стоматологических услуг 34,2% респондентов. В то же время у 29,3% опрошенных возникало желание сменить место работы в случае, если найдется более высокооплачиваемая работа. Среди студентов и интернов большинство 69,5% после окончания обучения в медицинской академии имели желание работать в частной системе здравоохранения. Практически каждый четвертый 26,7% опрошенный желал работать в государственной стоматологической организации, остальные 3,8% к моменту опроса еще не определились с желаемым местом работы. У большинства 87,0% респондентов в процессе обучения не возникало желания сменить специальность, сомнения возникали у 3,8%, желание сменить специальность имели 9,2% респондентов. Оценка квалификационного уровня специалистов показала, что более чем каждый пятый 22,4% имел первую, незначительно меньшая часть 18,2% – высшую квалификационную категории. Вторую квалификационную категорию имели 16,7% опрошенных. Остальные 42,7% работали без квалификационной категории. Из числа опрошенных 0,4% имели ученую степень кандидата медицинских наук. Распределение респондентов по наличию квалификационной категории по специальности представлено на рисунке 3.1.5. 18,2% 42,7% 22,4% 16,7% высшая первая вторая без категории Рисунок 3.1.5. Распределение врачей по квалификационному уровню (в %) При этом половина 76 специалистов 50,0% за время работы по специальности более трех раз прошла курсы усовершенствования, три раза – 18,2%, два раза – 14,5%, всего один раз – 17,3%. Помимо сертификационных курсов повышения квалификации, большинство специалистов совершенствовали свои знания посредством обмена опытом с коллегами 77,6%, чтения статей в журналах по своей специальности – 45,3% (Рисунок 3.1.6). 90 77,6 80 70 60 45,3 50 40 30 16,7 20 12,0 10 6,4 0 врачи общение с коллегами монографии Интернет и краткосрочные курсы статьи в журналах научные общества Рисунок 3.1.6. Пути повышения квалификации врачей (в %) Для получения знаний по специальности большинство студентов стоматологического факультета и интернов, помимо лекций, читали учебники 81,7%, каждый третий пользовался Интернетом 35,1%, а также использовали другие доступные источники повышения знаний, которые представлены на рисунке 3.1.7. 77 90 81,7 80 70 60 50 35,1 40 30 21,4 20 7,6 10 3,8 0 студенты и интерны учебники статьи в журналах монографии интернет консультации практикующих врачей Рисунок 3.1.7. Пути повышения знаний студентов и интернов (в %) Проводилась также оценка работы стоматологических организаций среди их сотрудников по пятибалльной системе, где цифра 5 означала оценку работы отлично, 2 – неудовлетворительно, 3 – удовлетворительно, 4 – хорошо. Практически каждый четвертый 23,3±1,9% опрошенный оценил работу своей организации на отлично, большинство 65,8±2,1% респондентов оценили как хорошую, а 10,9±1,4% дали удовлетворительную оценку. Анализ оценки морально-психологического микроклимата в своем коллективе показал, что большинство сотрудников стоматологических организаций оценили как хороший 61,1±2,2%, каждый четвертый – отличный 25,4±2,0%, удовлетворительную оценку дали 13,5±1,6% респондентов. Таким образом, результаты анонимного анкетирования среди врачей стоматологического профиля показали, что преимущественная их часть находится в активном трудоспособном возрасте. Максимальную долю среди врачей, принявших участие в опросе, составляют зубные врачи, которые в штатном расписании имеют преимущественный перевес. Менее половины врачей имеют медицинский стаж работы более 20 лет, большинство из них имеют квалификационные категории. В связи с низкой заработной платной не каждый специалист желал бы работать в государственном учреждении. Профессиональный уровень студенты и 78 интерны повышают посредством чтения учебников и использования Интернета, в то время как врачи – посредством общения с коллегами по обмену опытом и чтения статей в профильных журналах. В анкету был включен вопрос об отношении врачей к расширению сферы платных услуг в стоматологической практике, который показал, что более половины 53,0±2,3% опрошенных поддерживали расширение платных стоматологических услуг при сохранении бесплатной стоматологической помощи. За перевод всей стоматологической помощи в разряд платных медицинских услуг положительно отнеслись 43,8±2,2% врачей. Лишь 3,2±0,8% респондентов были за то, чтобы вся стоматологическая помощь оказывалась бесплатно. В отношении расширения платных стоматологических услуг с сохранением бесплатной стоматологической помощи большинство студентов и интернов 86,2±3,0% ответили положительно. За переход стоматологической помощи в разряд платных услуг без сохранения бесплатной стоматологической помощи отметили 13,0±2,9% респондентов, в то время как были против введения платной стоматологической помощи лишь 0,8% опрошенных. Оценка специалистов стоматологических организаций к развитию рыночных отношений в сфере здравоохранения в целом была положительной в 81,0±1,8% случаях. Выразили безразличие к данному вопросу 12,8±1,5% опрошенных, лишь 6,2±1,1% респондентов были против развития рыночных отношений в сфере здравоохранения. Поскольку за расширение платных услуг в стоматологической помощи с частичным сохранением бесплатных услуг было большинство студентов и интернов, не удивительно, что за развитие рыночных отношений в сфере здравоохранения в целом их было также большинство 51,2±4,3%. Практически в равных соотношениях интерны и студенты выразили безразличие к данной проблеме либо затруднились с ответом – 19,8 и 19,1% соответственно. 79 В отношении влияния развития рыночных отношений в организациях здравоохранения на культуру обслуживания и соблюдение этических норм более половины врачей 55,6±2,3% считали, что при рыночных условиях они повысятся. Почти такого же мнения были студенты и интерны 58,8%. Варианты ответов о возможности влияния развития рыночных отношений на культуру обслуживания и соблюдение этических норм при оказании стоматологической помощи представлены на рисунках 3.1.8 и 3.1.9. 13,2% 31,2% повысится 55,6% затруднились ответить не изменится Рисунок 3.1.8. Мнение врачей о влиянии рыночных отношений на культуру обслуживания и соблюдение этических норм (в %) 24,4% 58,8% 11,4% 5,4% повысится понизится не изменится затруднились ответить Рисунок 3.1.9. Мнение студентов и интернов о влиянии рыночных отношений на культуру обслуживания и соблюдение этических норм (в %) Большинство врачей 62,4% имели дополнительные источники повышения своего материального благосостояния. Не имели дополнительного заработка 80 более одной трети респондентов 37,6%. Более четверти опрошенных 27,1% имели возможность совмещать работу в своей организаций, в частной медицинской организации совмещали 21,8%, в другой государственной медицинской организации – 10,9%, имели дополнительную работу – 3,9%, не связанную с медициной. Поддержку развития рыночных отношений в сфере здравоохранения большинство врачей 76,3% объясняли возможностью повышения качества стоматологической помощи; 14,5% - затруднились с ответом; меньшая часть опрошенных выразили пессимистичное отношение к развитию рыночных отношений, в том числе 9,0% считали, что рыночные отношения не будут способствовать повышению качества стоматологической помощи, а 0,2% считали, что рыночные отношения будут только способствовать снижению качества стоматологической помощи (рисунок 3.1.10). 0,2% 14,5% 76,3% 9,0% повысится не изменится понизится затруднились ответить Рисунок 3.1.10. Мнение врачей о влиянии расширения платных услуг на качество стоматологической помощи (в %) В отношении качества лечения в стоматологических организациях при расширении платных стоматологических услуг большинство студентов и интернов 64,1% считали, что качество может повыситься. Варианты ответов в отношении перспектив повышения качества стоматологической помощи при расширении платных услуг представлены на рисунке 3.1.11. 81 10,7% 6,1% 64,1% 19,1% повысится не изменится понизится затруднились ответить Рисунок 3.1.11. Мнение студентов и интернов о влиянии расширения платных услуг на качество стоматологической помощи (в %) По мнению большинства студентов и интернов 68,7±4,1% в условиях рыночных отношений в стоматологической помощи повысится благосостояние сотрудников. Однако практически каждый четвертый 24,4±3,5% затруднился с ответом. Часть опрошенных считали, что рыночные отношения не повлияют на благосостояние сотрудников 6,9±2,8%. Врачи 81,0% имели надежду на повышение благосостояния. Оценка респондентов о возможности влияния развития рыночных отношений в медицинских организациях на благосостояние сотрудников представлена на рисунке 3.1.12. 82 студенты и интерны врачи 8,5% 10,5% 24,4% 81,0% 68,7% 6,9% повысится не изменится повысится затруднились ответить затруднились ответить не изменится Рисунок 3.1.12. Оценка врачами, студентами и интернами влияния развития рыночных отношений в медицинских организациях на благосостояние сотрудников (в %) Как следует из рисунка 3.1.12, большинство респондентов считали, что развитие рыночных отношений в медицинских организациях будет способствовать повышению благосостояния сотрудников. Практикующие врачи стоматологического профиля, студенты и интерны основной причиной конфликтов, возникающих при оказании стоматологической помощи, практически в равных соотношениях считали характерологические особенности самих пациентов (67,7±2,1%) и (68,7±4,1%) соответственно. Большинство врачей стоматологического профиля отметили редко возникающие конфликты с пациентами (63,7±2,2%), часто возникающие конфликты (1,9±0,6%). профессиональных Отсутствие обязанностей конфликтов отметила при практически выполнении третья часть опрошенных (34,4±2,1%). У студентов и интернов в (18,3±3,4%) редко возникали конфликты с пациентами при прохождении учебной практики, большинство из них (81,7±3,4%) конфликты с пациентами отрицали. 83 Различные причины конфликтов, возникающих с пациентами при оказании стоматологической помощи, по мнению сотрудников стоматологических организаций, студентов 3-5 курсов стоматологического факультета и интернов Ивановской государственной медицинской академии, отражены на рисунке 3.1.13. 80 70 68,7 67,7 60 50 40 30 25,0 20 22,1 15,2 12,2 16,8 17,6 25,0 10 2,1 0 врачи студенты и интерны характер пациента образовательный уровень пациента другие причины возраст пациента действия со строноы персонала Рисунок 3.1.13. Причины конфликтов с пациентами при оказании стоматологической помощи (в %) Анализировались профессиональной также причины, деятельности которые мешают специалистам выполнению стоматологических организаций. Среди причин, препятствующих выполнению профессиональных обязанностей, более половины 59,4% опрошенных указали на недостаточное обеспечение стоматологических организаций необходимыми средствами для качественного обследования и лечения, где они работали на момент опроса. Остальные не выражали недовольства в этом плане. Среди других причин преимущественная часть практикующих специалистов отметила низкую заработную современной плату и необходимость оргтехники на подрабатывать рабочем месте 36,1%, 23,7%, отсутствие устаревшие организационные формы работы 10,5%, недостаточную квалификацию 9,0%, 84 устаревшие инструкции по регистрации заболеваний 7,7%, конфликты с пациентами 1,7 %, неудовлетворительный психологический микроклимат в коллективе 1,3%, конфликты с руководством 0,6%. Практически каждый пятый специалист не видел никаких причин, препятствующих выполнению профессиональных обязанностей, 8,1% затруднились с ответом. Мнение студентов и интернов, принявших участие в опросе, представляется интересным, поскольку 41,2% из них уже сочетали учебу с работой. Вероятно, поэтому уже представляли возможности государственных и частных медицинских организаций. Так, 74,8% респондентов считали, что государственные медицинские организации не обладают достаточными средствами для качественного обследования и лечения пациентов. Меньшая часть 11,5% испытывали затруднения с ответом, в то время как 13,7% считали, что государственные медицинские организации имеют достаточное оснащение для полноценного и качественного оказания стоматологических услуг. Удовлетворенность своей работой испытывал практически каждый третий врач 30,1%, частичную удовлетворенность выразили большинство респондентов 64,8%, неудовлетворенность – минимальная часть опрошенных 5,1%. В отношении необходимости проведения профилактических осмотров врачами стоматологического профиля более половины сотрудников стоматологических организаций ответили положительно 59,4%. Меньшая часть респондентов не поддерживала включение врачей стоматологического профиля в перечень проведения профилактических осмотров. По мнению большинства (80,1%) студентов и интернов, необходимо расширить объем профилактических осмотров в стоматологии, 19,9% не видят в этом необходимости. В отношении привлекательности своей работы 39,1% врачей отметили, что она им очень нравится. Этот и другие варианты ответов представлены на рисунке 3.1.14. 85 8,5% 52,4% 39,1% пожалуй, нравится очень нравится затруднились с ответом Рисунок 3.1.14. Варианты ответов врачей в отношении привлекательности своей работы (в %) Большинство врачей 55,8% отметили, что одним из положительных аспектов в своей работе является возможность оказания помощи населению. На втором месте отмечено наличие социальных гарантий, таких как оплачиваемый лист временной нетрудоспособности, ежегодно оплачиваемый отпуск 42,7%. На третьем месте отмечен стабильный уровень заработной платы 37,4% (рисунок 3.1.15). 60 42,7 50 55,8 37,4 40 25,9 24,4 30 19,9 16,5 20 10 0 результаты опроса возможность оказания помощ и людям социальные гарантии стабильный уровень заработной платы работа связана с общ ением отношения в коллективе график работы близость к дому Рисунок 3.1.15. Варианты ответов врачей в отношении положительных аспектов в своей работе (в %) 86 В своей будущей профессии большинство студентов и интернов также положительным аспектом считали возможность оказания помощи людям 74,1% (рисунок 3.1.16). 80 70 60 74,1 39,7 50 37,4 40 30 7,6 20 10 0 результаты опроса возможность оказания помощи людям уровень заработной платы работа связана с общением другое Рисунок 3.1.16. Варианты ответов студентов и интернов в отношении положительных аспектов в своей будущей профессии (в %) Иногда психологический дискомфорт испытывали от общения с пациентами более половины врачей 53,9%. Практически каждый пятый 20,9% часто ощущал психологическую нагрузку во время работы с пациентами, 15,8% – постоянно высокую психологическую нагрузку. Не испытывали психологической нагрузки лишь 9,4% респондентов. Почти третья часть 36,1% врачей испытывали неудовлетворенность работой только в связи с низким уровнем заработной платы; 9,8% респондентов работа не устраивала в связи с необходимостью общения с пациентами; 6,4% – не устраивал характер труда. Практически в равных соотношениях не устраивала работа в связи с отношением в коллективе - 4,9%, отдаленностью от дома и графиком работы по 4,7%. Остальных врачей 25,2% не устраивали другие причины. Все устраивало 3,5% респондентов. 87 Часть студентов и интернов 28,2% отметили ряд недостатков в организации стоматологической помощи, таких как: отсутствие современных технических средств для оказания стоматологической помощи в системе государственного здравоохранения в связи с недостаточным финансированием; низкая заработная плата врачей; отсутствие современных стоматологических материалов в государственных поликлиниках; недоукомплектованность кадрами в государственных МО; отсутствие проведения санитарно-просветительской работы среди населения, направленной на своевременную профилактику и лечение стоматологических заболеваний; недостаток и даже отсутствие поликлиник и кабинетов в ряде населенных пунктов и районов; недостаточное время на прием в расчете на одного пациента. Даже притом, что большинство медицинских организаций имеют низкую обеспеченность необходимой современной аппаратурой, большинство опрошенных врачей отметили высокую привлекательность своей профессии. Многие из опрошенных студентов и интернов выразили привлекательность к будущей профессии, хотя некоторые аспекты профессии не всех удовлетворяли. Так, 38,2% опрошенных отметили, что их не устраивает характер труда, еще большую часть 42,8% не устраивали другие причины. Практически каждому пятому 19,9% не нравилось, что работа связана с общением, меньшую часть 6,9% практически все устраивало в своей будущей профессии. Анализ мнения стоматологического врачей факультета стоматологического и интернов в профиля, отношении студентов расширения рыночных отношений в стоматологической помощи показал, что большинство из них к данному направлению развития стоматологической помощи относились положительно. К тому же большинство врачей считали, что 88 развитие рыночных отношений может способствовать повышению культуры обслуживания, соблюдения этических норм и благосостояния сотрудников. Студенты стоматологического факультета и интерны развитие рыночных отношений связывали с повышением качества стоматологической помощи и возможностью повышения благосостояния сотрудников. Одним из положительных моментов в своей будущей профессии большинство студентов и интернов видели в возможности оказания помощи людям. Отрицательными профессиональных моментами обязанностей, в работе, мешающими большинство выполнению респондентов считали недостаточное финансирование организации. 3.2. «Аварийные» ситуации при оказании стоматологической помощи Нарушение целостности кожных покровов рук специалистов при оказании стоматологической помощи может повлечь за собой инфицирование вирусными гемоконтактными гепатитами, ВИЧ-инфекций и другими инфекциями. Известно, что в практике специалистов наблюдаются случаи инфицирования вирусными гепатитами В и С при выполнении профессиональных обязанностей. Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, невнимании, неосторожного обращении с колюще-режущими предметами, возникновении «аварийной» ситуации. Под «аварийной» ситуацией в нормативных документах подразумевают случай, создающий угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения. В этой связи нами проведен опрос среди специалистов стоматологического профиля, студентов и интернов о случаях повреждения целостности кожных покровов рук, возникновении риска инфицирования при этом, о мерах предосторожности при выполнении 89 профессиональных обязанностей, а также о мнении по обеспечению их безопасности и пациентов при оказании стоматологической помощи. Так, из числа врачей 82,2% государственных и 79,1% частных медицинских организаций при выполнении профессиональных обязанностей испытывали повреждение целостности кожных покровов рук, затруднились вспомнить 13,4 и 13,5%, не повреждали лишь 4,4 и 7,4% соответственно. Почти каждый четвертый студент и интерн 26,0±3,9% уже за время прохождения учебной практики повреждал целостность кожных покровов рук, хотя практически все 92,4±2,3% пользовались перчатками. Всегда пользовались перчатками при выполнении профессиональных обязанностей лишь 50,6% врачей государственных и 63,5% частных медицинских организаций; 41,9 и 35,8% при оказании стоматологической помощи перчатками пользовались не всегда, а 7,5 и 0,7% соответственно работали без перчаток. Данные анкетного опроса будущих специалистов показывают, что за время прохождения учебной практики не все из них имели настороженность в плане инфицирования. Использование одноразовых перчаток врачами, студентами и интернами при оказании стоматологической помощи представлено на рисунке 3.2.1. 100 92,4 90 80 63,5 50,6 70 60 41,9 50 35,8 40 30 3,0 20 7,5 4,6 0,7 10 0 всегда не всегда не пользовались студенты, интерны врачи частных медицинских организаций врачи государственных медицинский организаций Рисунок 3.2.1. Доля респондентов, использующих одноразовые перчатки при оказании стоматологической помощи (в %) 90 Постоянному риску себя подвергали 4,6% студентов и интернов, так как не пользовались перчатками; 3,0% пользовались ими периодически. Использование перчаток создает безопасность инфицирования при оказании стоматологической помощи как самих сотрудников, так и пациентов стоматологических организаций, однако врачи стоматологического профиля в настоящее время еще не привыкли к уважительному отношению к пациентам, так как не всегда пользуются одноразовыми перчатками. Часто перчатки повреждались. во Несмотря стоматологических время на то, организаций оказания что стоматологической больше пользуются половины перчатками помощи специалистов при оказании стоматологической помощи, в 85,8% врачей частных МО и 90,3% врачей государственных МО имели риск инфицирования в связи с повреждением целостности перчаток. У остальных повреждения перчаток не было. Частота повреждения перчаток у врачей при оказании стоматологической помощи, а также студентов и интернов во время прохождения учебной практики отражена на рисунке 3.2.2. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85,8 90,3 70,2 29,8 14,2 никогда 9,7 иногда студенты, интерны врачи частных медицинских организаций врачи государственных медицинский организаций Рисунок 3.2.2. Доля респондентов, получавших повреждения перчаток при оказании стоматологической помощи (в %) 91 По данным нашего опроса, практически половина врачей 53,4% частных и 48,1% врачей государственных МО не всегда меняют одноразовые перчатки после каждого пациента, за всю смену могут позволить себе работать в одних перчатках 12,2 и 25,6% соответственно; регулярно меняют перчатки после каждого пациента 34,4 и 26,3% соответственно. В отличие от практикующих врачей со стажем, будущие специалисты чаще соблюдали требования санитарной гигиены: большинство из них 76,3% меняли перчатки после каждого пациента, что представлено на рисунке 3.2.3. 80 76,3 53,4 70 48,1 60 50 34,4 25,6 40 26,3 15,3 30 8,4 12,2 20 10 0 всегда не всегда никогда студенты, интерны врачи частных медицинских организаций врачи государственных медицинский организаций Рисунок 3.2.3. Частота смены одноразовых перчаток респондентами после каждого пациента (в %) Данные результаты свидетельствуют о высоком риске инфицирования различными патогенными микроорганизмами и гемоконтактными инфекциями как пациентов, так и самих респондентов. Большинство студентов и интернов при оказании стоматологической помощи пользовались защитными очками или защитным экраном 80,2%, периодически пользовались 12,2%, никогда не пользовались 7,6%. 92 Следует отметить, что специалисты стоматологического профиля также подвергают риску инфицирования не только стоматологических пациентов, но и самих себя, поскольку 55,4% врачей частных МО и 44,7% врачей государственных МО при оказании стоматологической помощи пользуются защитными очками или защитным экраном; пользуются, но не всегда 20,9 и 24,7%; никогда не пользуются ими 23,7 и 30,6% соответственно (рисунок 3.2.4). 90 80,2 80 55,4 70 60 44,7 50 30,6 40 23,7 30 7,6 20 20,9 24,7 12,2 10 0 пользуюсь не пользуюсь пользуюсь не всегда студенты, интерны врачи частных медицинских организаций врачи государственных медицинский организаций Рисунок 3.2.4. Использование респондентами защитных очков или защитного экрана при оказании стоматологической помощи (в%) В основном 84,5% специалистов стоматологического профиля частных МО и 65,9% государственных МО при работе с пациентами используют защитную маску; используют, но не всегда – 9,4 и 19,1%; не используют 6,1 и 15,0% соответственно. Большинство будущих специалистов при оказании стоматологической помощи пользовались маской 84,0%, часть из них пользовались ею периодически 14,5%, никогда не пользовались 1,5% опрошенных. Большинство будущих 93 специалистов 88,6±2,8% перед оказанием стоматологической помощи знакомились с записями в амбулаторной карте пациента в целях уточнения возможных инфекционных заболеваний. Не всегда знакомились с записями в амбулаторной карте 8,4±2,5%, никогда не знакомились – 3,0% студентов и интернов. Врачи подвергают себя риску инфицирования, игнорируя ознакомление с записями в амбулаторной карте о наличии в анамнезе инфекционных заболеваний. Так, по данным нашего опроса, чтобы обезопасить себя перед началом оказания стоматологической помощи, 62,2% специалистов частных и 49,1% государственных МО знакомились с записями в медицинской карте о наличии инфекционных заболеваний. Никогда не знакомятся с записями в амбулаторной карте 5,4 и 20,3%; знакомятся, но не всегда – практически третья часть 32,4 и 30,6% соответственно. Часть студентов и интернов 1,5% не знали правил асептики и антисептики, большинство из них 98,5±1,0% были осведомлены в данных вопросах. Из числа практикующих врачей в частных МО 23,0 и 16,9% врачей государственных МО предлагали пациентам прополоскать рот специальным раствором перед стоматологическим вмешательством, никогда не предлагали 20,3 и 32,8%, больше половины врачей предлагали периодически 56,7 и 50,3% соответственно. Большинство будущих специалистов 75,6% считали необходимым перед стоматологическим вмешательством предложить пациенту прополоскать рот водой либо специальным раствором, периодически предлагали – 16,0%, никогда не предлагали – 8,4% опрошенных. Почти каждый государственных МО пятый специалист не задумывался 19,6% о частных возможном и 17,5% заражении гемоконтактными инфекциями. Считали, что возможно инфицирование - 80,4 и 82,5% соответственно. Практически все студенты и интерны 93,1± 2,2% считали, что возможно инфицирование ВИЧ-инфекцией или другими инфекциями при оказании 94 стоматологической помощи, лишь минимальная их часть об этом никогда не задумывалась 6,9%. В связи с неблагополучной ситуацией по заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ – инфекцией, большинство студентов и интернов 94,7±1,9% считали важным обследование пациентов на ВИЧ и вирусные гепатиты перед оказанием стоматологической помощи, только 5,3% из них выразили к этому безразличие. В то же время большинство из них 91,6±2,4% были за создание единой компьютерной базы данных по инфицированным ВИЧ и другими гемоконтактными инфекций. По мнению 36,1% врачей, необходимо ввести обязательное обследование пациентов на ВИЧ и вирусные гепатиты перед оказанием стоматологической помощи; 63,9% - также считают это желательным. Практически все специалисты стоматологических учреждений 93,2±1,1% также считают необходимым иметь единую компьютерную базу о лицах с ВИЧ–позитивной кровью. Сомнения в этом плане возникли у 6,8± 1,1% опрошенных. Таким образом, при сложившейся неблагополучной ситуации по заболеваемости вирусными гепатитами и ВИЧ - инфекцией в последние годы, специалисты стоматологического профиля допускают нарушения санитарноэпидемиологических требований, работая без защитных очков, экрана, а порой без смены одноразовых перчаток после каждого пациента или вовсе без них. 3.3. Результаты опроса организаторов здравоохранения и предложения по обеспечению инфекционной безопасности медицинских работников и пациентов при оказании стоматологической помощи Проведен опрос среди 30 организаторов здравоохранения, число которых составили главные врачи, их заместители, заведующие отделениями стоматологических организаций всех форм собственности, по обеспечению безопасности сотрудников и пациентов при оказании стоматологических услуг. 95 По профессиональной принадлежности 60,0% составили стоматологи; 40,0% – организаторы здравоохранения; 23,3% – стоматологи-терапевты; 20,0% – стоматологи-ортопеды; 10,0% – стоматологи-хирурги; 3,3% - челюстнолицевые хирурги. Основная часть (83,3%) респондентов работали в государственных медицинских организациях. Общий стаж на руководящей должности в равных соотношениях (по 26,7%) имели от 1 до 5 и от 11 до 15 лет; 23,3% – от 6 до 10 лет; 13,3% – от 16 до 20 лет; 10,0% – более 20 лет. Анкетные данные по стажу работы на руководящей должности у организаторов здравоохранения показывают их достаточный опыт для принятия организационных решений по обеспечению безопасности пациентов и специалистов при оказании стоматологической помощи. Практически каждый третий – 30,0% имел высшую квалификационную категорию, первую – 23,4%, вторую – 13,3%. Остальные на момент опроса не имели удостоверений о принадлежности квалификационной категории, ученую степень имели – 3,3%. На момент опроса более трех раз прошли курсы усовершенствования – 50,0%, три раза – 36,7%, два раза – 13,3% руководителей. Организаторы здравоохранения повышали свой профессиональный уровень: путем посещения научных обществ 90,0%; посредством чтения статей в профильных журналах 76,7%; обсуждением профессиональных вопросов с коллегами 73,3%; чтением монографий 20,0%; посещением краткосрочных курсов и семинаров – 10,0%; с использованием Интернета 53,3%. Большинство руководителей 80,0% были за развитие рыночных отношений в стоматологии при сохранении бесплатной стоматологической помощи. Положительно относились и к развитию рыночных отношений в медицине в целом – 90,0%. Основная часть 83,3% из них с развитием рыночных отношений полагали, что повысится качество стоматологических слуг, в равных соотношениях (по 3,3%) были мнения, что рыночные отношения могут 96 негативно отразиться на качестве оказываемых услуг либо никак не повлияют. Большинство – 90,0% предполагали повышение благосостояния сотрудников. По мнению 86,7% организаторов здравоохранения, государственные организации не качественного заработную обладают достаточными обследования плату и лечения специалистов 46,7%, средствами пациентов; что для проведения отметили вызывало низкую необходимость трудоустраиваться на дополнительную работу для повышения материального благосостояния. Организаторы здравоохранения отметили недоукомплектованность средним и младшим персоналом 46,7 и 36,7% соответственно. Мнение руководителей об организации стоматологической помощи представлено на рисунке 3.3.1. 90 80 70 86,7 46,7 60 30,0 40 30 46,7 36,7 33,3 50 16,7 20,0 10,0 20 10 0 результаты опроса недофинансирование слабые знания медицинской этики недостаточная квалификация высокая загруженность специалистов недоукомплектованность средним медперсоналом недоукомплектованность младшим медперсоналом отсутствие современной оргтехники на рабочем месте низкая заработная плата устаревшие организационные формы работы Рисунок 3.3.1. Результаты опроса организаторов стоматологической помощи Устаревшие организационные формы работы отметили – 20,0%, слабые знания специалистов по вопросам медицинской этики – 16,7%, недостаточную 97 квалификацию персонала стоматологических организаций – 10,0%. Все это мешало оказанию качественной стоматологической помощи населению, а иногда становилось причинами конфликтов с пациентами. Наличие редких конфликтов отметили 93,3% организаторов стоматологической помощи. В то же время большинство (76,7%) организаторов стоматологической помощи основной причиной конфликтов считали характерологические особенности пациентов; высокую загруженность специалистов (33,3%); низкий образовательный уровень пациентов (30,0%); трудности в своевременном получении стоматологической помощи (26,7%) и возраст пациентов (13,3%). В большей части одна медицинская сестра приходится на три врача 66,7%, одна медицинская сестра – на четыре врача 16,6%, и одна медицинская сестра – на два врача 6,7%, что существенно замедляет своевременность оказания стоматологической помощи и влияет на ее качество. До 76,7% респондентов отметили поступление устных жалоб от пациентов, в 3,3% жалобы были в письменном виде. Основываясь на результаты проведенного исследования, нами разработан перечень мероприятий по снижению риска инфицирования ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными вирусными гепатитами в МО стоматологического профиля: создание единой базы данных по инфицированным ВИЧ и гемоконтактными гепатитами; проведение экспресс-анализа на ВИЧ и гемоконтактные гепатиты перед хирургическим стоматологическим вмешательством; использование современных средств индивидуальной защиты; проведение вакцинации медперсонала против гепатита В; тщательный сбор анамнеза; относиться к каждому пациенту как к потенциальному носителю ВИЧ – инфекции и гемоконтактных гепатитов; иметь базу данных по наркозависимым пациентам; информирование пациентом врача об имеющихся инфекционных заболеваниях; 98 обучение медперсонала алгоритму действий в случае «аварийной» ситуации (при нарушении целостности кожных покровов во время проведения стоматологического вмешательства); соблюдение СанПина 2.1.3.2630-10 (по разделу V Санитарно- гигиенические требования к стоматологическим организациям). В целях снижения риска инфицирования как пациентов, так и сотрудников стоматологических организаций при оказании стоматологической помощи необходимо соблюдать следующие гигиенические требования безопасности врача и пациента: предлагать пациентам перед стоматологическим вмешательством прополаскивать полость рта антисептическим раствором; применять кольчужные перчатки при хирургических стоматологических вмешательствах; применять одноразовый инструментарий; применять одноразовые перчатки и производить их смену после каждого пациента. В том числе для органов управления здравоохранением, врачами были высказаны следующие предложения: организовать стоматологические кабинеты для ВИЧ– инфицированных при Центрах по профилактике ВИЧ/СПИДа; организовать стоматологические кабинеты при инфекционных больницах для пациентов, страдающих гемоконтактными гепатитами; при оказании врачом стоматологической помощи данной категории больным должно быть обязательное участие медицинской сестры. Таким образом, результаты исследования были использованы для разработки предложений по обеспечению безопасности при оказании стоматологической помощи и методических рекомендаций для врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения. 99 ГЛАВА 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НАРКОМАНИИ И ЕЕ СВЯЗЬ СО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 4.1. Анализ заболеваемости наркоманией в Российской Федерации, федеральных округах и субъектах РФ за период с 2000 по 2012 гг. Укрепление здоровья населения и повышение качества медицинских услуг является приоритетным направлением отечественного здравоохранения. В этой связи в стране проводятся масштабные мероприятия по модернизации существующей системы организации населению. Основной целью повышение доступности и оказания модернизации улучшение медицинской помощи здравоохранения является качества медицинских услуг, оказываемых населению страны в системе государственных медицинских организаций. Совершенствование существующей модели здравоохранения в разрыве от государственных и частных медицинских организаций представляется не вполне реальным, ввиду обращения части населения в частные медицинские организации во избежании постановки на учет. В связи с чем, такая система обращения и учета наркологических больных лишь по обращаемости в государственные медицинские организации может представлять обманчивую картину по заболеваемости в стране без максимально полного учета больных. По данным форм федерального статистического наблюдения за анализируемые годы (2000-2012 гг.) заболеваемость наркоманией в РФ и ЦФО, выявленной впервые в жизни, уменьшилась на 72,6 и 61,6% соответственно, составив в 2012 г. 13,9 и 12,9 на 100 тыс. населения. В Ивановской области также отмечено снижение показателей заболеваемости на 69,9%, составив в 2012 г. 9,1 на 100 тыс. населения. При этом максимально высокой первичная заболеваемость наркоманией в Российской Федерации и на территории Ивановской области регистрировалась 100 в 2000–2001 годах – ближайшие годы после дефолта, что можно расценить как «негативный ответ» на социальные потрясения в обществе. С 2005 года наблюдался новый умеренный подъем первичной заболеваемости наркоманией – с последующей стабилизацией показателей (рисунок 4.1.1). 60 50,7 50 43,7 40 30 30,2 16,0 20 10 19,1 19,0 29,7 14,7 20,8 18,7 17,2 17,7 8,5 5,9 0 2000 2001 2002 2003 7,6 2004 10,7 2005 Российская Федерация 9,6 10,9 2006 2007 17,8 17,5 15,3 14,9 15,4 13,9 12,8 9,1 2008 2009 2010 2011 2012 Ивановская область Рисунок 4.1.1. Заболеваемость впервые выявленной наркоманией на территории РФ и Ивановской области за период с 2000 по 2012 гг. (на 100 тыс. населения) Показатели заболеваемости наркоманией в разные годы исследуемого периода и на отдельных территориях страны разнились. К примеру, в целом по уровню впервые выявленной заболеваемости наркоманией на территории страны наиболее неблагоприятная ситуация сохранялась в Уральском (УФО) (24,4 на 100 тыс. населения), Сибирском (СФО) (19,5 на 100 тыс. населения) и Дальневосточном (ДФО) (18,2 на 100 тыс. населения) федеральных округах. В данных федеральных округах в 2012 году прослеживалось превышение среднероссийского показателя заболеваемости (13,9 на 100 тыс. населения). 101 На территории Центрального федерального округа показатель впервые выявленной заболеваемости наркоманией в 2012 году был ниже среднероссийского на 7,2%. В ряде субъектов ЦФО отмечалось превышение среднероссийского показателя, в таких как Смоленской (20,1 на 100 тыс. населения), Воронежской (18,1), Московской (16,2), Брянской (15,4) областях, г. Москва (16,6). Рост показателей впервые в жизни выявленной заболеваемости наркоманией относительно предыдущего года произошел в Смоленской (с 16,5 до 20,1 на 100 тыс. населения), Московской (с 14,5 до 16,2), Владимирской (с 7,4 до 9,8) областях, г. Москва (с 13,2 до 16,6). Известно, что наркотическая зависимость повышает риск инфицирования ВИЧ и гемоконтактными вирусными гепатитами, в связи с чем изучение заболеваемости по гемоконтактным инфекциям является чрезвычайно актуальным. 4.2. Потребление инъекционных наркотиков в Российской Федерации и федеральных округах В целом по Российской Федерации за период 2005-2012 гг. число зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) снизилось на 2,9%. Одновременно за этот же промежуток времени данный показатель возрос в ЦФО на 20,7%, Северо-Западном (СЗФО) (на 17,2%), СевероКавказском (СКФО) (на 11,0%), Приволжском (ПФО) (на 17,2%) и в Дальневосточном (на 3,5%) федеральных округах. Наибольшее снижение изучаемого контингента отмечалось в Южном федеральном округе (ЮФО) – на 31,1% (рисунок 4.2.1). 102 3000,0 2500,0 2000,0 1500,0 1000,0 500,0 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Дальневосточный ФО 187,1 194,6 187,2 164,3 195,2 203,9 206,3 193,7 Сибирский ФО 444,5 443,8 452,3 446,5 412,0 394,0 360,9 329,7 Уральский ФО 367,6 371,9 382,6 395,7 368,5 362,0 334,1 322,7 Приволжский ФО 274,2 235,1 299,9 308,3 301,1 321,6 323,7 321,4 Северо-Кавказский ФО 165,3 164,2 170,5 186,4 187,0 196,9 188,9 183,5 Южный ФО 310,1 311,8 302,8 332,8 276,1 273,3 253,0 213,8 Северо-Западный ФО 160,3 164,0 184,3 194,0 199,0 206,0 192,0 187,9 Центральный ФО 168,1 188,9 188,9 164,1 202,9 210,7 207,6 202,9 Российская Федерация 260,4 257,8 274,8 274,2 272,2 276,4 264,8 252,8 Рисунок 4.2.1. Численность зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков в РФ и в федеральных округах за период с 2005 по 2012 гг. (на 100 тыс. населения) Трехгодичная динамика численности потребителей инъекционных наркотиков не столь однозначна как в Российской Федерации, так и в федеральных округах. Примером тому служат темпы приростов показателей в Российской Федерации, Центральном, Северо-Западном, Северо-Кавказском и Дальневосточном федеральных округах, в которых после их шестилетних положительных значений зарегистрирована отрицательная динамика. Однонаправленность процессов отмечается только в Южном федеральном округе, имеющем нарастающее снижение числа потребителей инъекционных наркотиков (таблица 4.2.1). 103 Таблица 4.2.1 Темпы прироста числа зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков среди населения в РФ и федеральных округах СУБЪЕКТЫ ФЕДЕРАЦИИ (в %) 2007/ 2010/ 2012/ 2012/ 2005 2008 2011 2005 Российская Федерация 5,5 0,8 -4,5 -2,9 Центральный ФО 12,4 28,4 -2,3 20,7 Северо-Западный ФО 15,0 6,2 -2,1 17,2 Южный ФО -2,4 -17,9 -15,5 -31,1 Северо-Кавказский ФО 3,2 5,6 -2,9 11,0 Приволжский ФО 9,4 4,3 -0,7 17,2 Уральский ФО 4,1 -8,5 -3,4 -12,2 Сибирский ФО 1,8 -11,8 -8,7 -25,8 Дальневосточный ФО 0,1 24,1 -6,1 3,5 При проведении ранжирования федеральных округов по числу зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков в 2005 и 2012 гг. выявленно, что лидирующую позицию занимает Сибирский ФО (таблица 4.2.2). Таблица 4.2.2 Ранжирование федеральных округов РФ по числу зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков в 2005 и в 2012 гг. (на 100 тыс. населения) СУБЪЕКТЫ ФЕДЕРАЦИИ 2005 Ранг 2012 Ранг 1 2 3 4 5 Центральный федеральный округ (ЦФО) 168,1 VI 202,9 V Северо-Западный федеральный округ (СЗФО) 160,3 VIII 187,9 VII Южный федеральный округ (ЮФО) 310,1 III 213,8 IV Северо-Кавказский федеральный округ (СКФО) 165,3 VII 183,5 VIII 104 продолжение таблицы 4.2.2 1 2 3 4 5 Приволжский федеральный округ (ПФО) 274,2 IV 321,4 III Уральский федеральный округ (УФО) 367,6 II 322,7 II Сибирский федеральный округ (СФО) 444,5 I 329,7 I Дальневосточный федеральный округ (ДФО) 187,1 V 193,7 VI Обращают на себя внимание «прорывные» показатели федеральных округов с перестановкой ранговых мест – Приволжский ФО (с IV на III место), Центральный ФО (с VI на V место) и Северо-Западный ФО (с VIII на VII место). Таким образом, подобная ситуация обусловлена неблагоприятной обстановкой по числу учтенных ПИН и требует усиления медико- организационных мероприятий. 4.3. Анализ численности зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков в Центральном федеральном округе и его субъектах Центральный федеральный округ включает в себя наибольшее число субъектов среди всех федеральных округов Российской Федерации – всего 18 регионов. Наряду с этим в данном округе регистрируется самая высокая численность населения, включая трудоспособный возраст. В ЦФО за период 2005–2012 гг. произошло увеличение числа зарегистрированных лиц, употребляющих инъекционные наркотики в 1,2 раза (таблица 4.3.1). При рассмотрении трехлетних темпов прироста анализируемого показателя выявлено, что максимальные его значения имеются в 2008–2010 гг. (+28,4%), а в дальнейшем, после устойчивой положительной динамики, наметился некоторый регресс. Так, число зарегистрированных употребляющих наркотики, за 2011-2012 гг. снизилось на 2,3%. лиц, 105 Таблица 4.3.1 Число зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков всего (наркоманы + потребители наркотиков с вредными последствиями, на 100 тыс. населения) СУБЪЕКТЫ ФЕДЕРАЦИИ 2005 2006 2007 Российская Федерация 260,4 257,8 274,8 Центральный федеральный округ Белгородская область 168,1 188,9 91,7 158,5 73,4 86,5 60,8 60,9 275,9 309,9 132,1 138,2 120,3 117,8 182,4 219,0 118,7 160,0 105,7 117,9 168,5 202,3 64,9 82,0 66,2 71,1 196,8 203,8 99,2 101,0 121,3 132,4 183,9 174,8 108,5 105,40 238,8 260,70 Брянская область Владимирская область Воронежская область Ивановская область Калужская область Костромская область Курская область Липецкая область Московская область Орловская область Рязанская область Смоленская область Тамбовская область Тверская область Тульская область Ярославская область город Москва 2007/ 2005 (%) 2008 2009 2010 5,5 274,2 272,2 276,4 188,9 12,4 164,1 202,9 132,4 85,5 67,8 266,1 121,8 118,9 248,4 235,6 133,2 209,9 94,4 80,2 207,3 140,3 134,5 168,2 113,4 250,2 44,4 16,5 11,5 -3,6 -7,8 -1,2 36,2 98,5 26,0 24,6 45,5 21,2 5,3 41,4 10,9 -8,5 4,5 4,8 157,5 95,3 62,2 63,7 30,2 160,6 261,1 233,5 146,0 188,7 79,9 82,9 195,0 138,9 129,1 150,2 112,0 224,4 178,1 113,9 63,8 347,5 156,1 156,4 329,6 232,1 199,6 221,0 86,4 73,1 207,8 136,1 138,0 167,4 87,3 249,6 2010/ 2008 (%) 2012/ 2011 (%) 2012/ 2005 (%) 2011 2012 0,8 264,8 252,8 -4,5 -2,9 210,7 28,4 207,6 202,9 -2,3 20,7 199,0 144,4 65,2 365,2 174,9 161,2 387,5 251,2 238,6 227,7 92,7 79,7 203,7 134,8 138,4 174,1 83,0 245,1 26,5 51,5 4,8 473,3 479,1 0,4 48,4 7,6 63,4 20,7 16,0 -3,9 4,7 -3,0 7,2 15,9 -25,9 9,2 179,3 168,0 67,7 390,3 178,1 164,5 344,5 256,7 238,7 221,8 88,2 80,9 195,4 128,5 136,3 165,4 74,9 235,8 177,4 196,3 75,3 370,9 206,3 164,7 342,4 258,4 245,3 220,0 89,3 73,9 203,8 125,7 131,5 154,7 77,2 219,7 -1,1 16,9 11,2 -5,0 15,8 0,1 -0,6 0,7 2,8 -0,8 1,3 -8,7 4,3 -2,2 -3,5 -6,5 3,1 -6,8 93,5 167,4 23,9 34,4 56,2 36,9 87,7 117,7 132,1 30,6 37,6 11,6 3,6 26,7 8,4 -15,9 -28,9 -8,0 106 При сопоставлении данных по ЦФО со среднероссийскими показателями выявлено, что в 2005 г. они были ниже в 1,5 раза, но в 2012 г. уже только в 1,2 раза. Кроме этого, в 2005 году только Воронежская область имела показатели выше, чем по Российской Федерации в целом. К 2012 году ситуация несколько изменилась – добавилось еще два субъекта, имеющие превышающие среднероссийские значения – Костромская область (в 1,4 раза) и Курская область (в 1,02 раза). Данные выше, чем у Центрального федерального округа в 2005 году имели шесть субъектов: Воронежская область, г. Москва, Смоленская, Тульская, Костромская и Московская области. В 2012 г. спектр субъектов расширился: Воронежская, Костромская, Курская, Липецкая и Московская области, г. Москва, Ивановская и Смоленская области (субъекты представлены в порядке убывания показателя). Структурный анализ ЦФО показал, что среди всех его субъектов на первом месте находится Воронежская область, значения которой по исследуемому показателю превышали как среднероссийские, так и данные по ЦФО (в 2005 г. – на 6,0 и 64,1%, а 2012 г. – на 46,7 и 82,8% соответственно) (таблица 4.3.2). Обращает на себя внимание тот факт, что Тульская и Ярославская области, а также г. Москва улучшили свои показатели (они снизились на 15,9; 28,9 и 8,0%, соответственно), в то время как в других областях (особенно в Брянской области: +167,4%) возросло число наркотические вещества за период 2005–2012 гг. лиц, употребляющих 107 Таблица 4.3.2 Соотношение числа зарегистрированных ПИН в субъектах ЦФО к данным по РФ и средним данным по ЦФО (в %) 2005 год 2012 год СУБЪЕКТЫ ФЕДЕРАЦИИ Субъект отн к РФ отн к ЦФО Субъект отн к РФ отн к ЦФО на 100 тыс.нас. Белгородская область Брянская область Владимирская область Воронежская область Ивановская область Калужская область Костромская область Курская область Липецкая область Московская область Орловская область Рязанская область Смоленская область Тамбовская область Тверская область Тульская область Ярославская область город Москва 91,7 73,4 60,8 275,9 132,1 120,3 182,4 118,7 105,7 168,5 64,9 66,2 196,8 99,2 121,3 183,9 108,5 238,8 % -64,8 -71,8 -76,7 6,0 -49,3 -53,8 -30,0 -54,4 -59,4 -35,3 -75,1 -74,6 -24,4 -61,9 -53,4 -29,4 -58,3 -8,3 % -45,5 -56,3 -63,8 64,1 -21,4 -28,4 8,5 -29,4 -37,1 0,2 -61,4 -60,6 17,1 -41,0 -27,8 9,4 -35,5 42,1 на 100 тыс.нас. 177,4 196,3 75,3 370,9 206,3 164,7 342,4 258,4 245,3 220,0 89,3 73,9 203,8 125,7 131,5 154,7 77,2 219,7 % -29,8 -22,4 -70,2 46,7 -18,4 -34,9 35,4 2,2 -3,0 -13,0 -64,7 -70,8 -19,4 -50,3 -48,0 -38,8 -69,5 -13,1 % -12,6 -3,3 -62,9 82,8 1,7 -18,8 68,8 27,4 20,9 8,4 -56,0 -63,6 0,4 -38,1 -35,2 -23,8 -62,0 8,3 4.4. Анализ ситуации по потреблению инъекционных наркотиков в Ивановской области Детальный анализ Ивановской области выявил, что в ней произошло снижение общей численности населения и ее трудоспособной части (-4,8% и 8,6% соответственно). В то же время значительно увеличивалось число ПИН среди населения Ивановской области на 56,2% (рисунок 4.4.1). Тем не менее, на фоне волнообразной динамики исследуемого показателя выделяются данные 2008 года, которые могут быть интерпретированы двояко. Это несовершенство статистического учета либо внедрение новых 108 организационных форм работы, резко улучшившей показатели по ПИН, что маловероятно. 250,00 500 400 200,00 300 150,00 200 100,00 100 0 50,00 -100 0,00 Ивановская область Погодовые темпы прироста показателя 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 132,10 138,20 121,80 30,20 156,10 174,90 178,10 206,30 4,62 -11,87 -75,21 416,89 12,04 1,83 15,83 -200 Рисунок 4.4.1. Число зарегистрированных ПИН среди населения Ивановской области (на 100 тыс. населения) и погодовые темпы прироста показателя (в %) за период с 2005 по 2012 гг. При сопоставлении показателей зарегистрированных ПИН Ивановской области выявлены идентичные тенденции с данными по ЦФО. Численность зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков, за последние восемь лет в Ивановской области выросла на 56,2%, составив в 2012 году 206,3 на 100 тыс. населения, по ЦФО – на 20,7%, в то время как в целом по стране произошло ее снижение на 2,9% (рисунок 4.4.2). Сравнительный анализ учтенных ПИН в Ивановской области относительно РФ И ЦФО показал отрицательную динамику по Ивановской области. Так, если в 2005 г. в Ивановской области показатель по ПИН был ниже, чем по РФ и ЦФО на 49,3 и 21,4% соответственно, то к концу исследуемого периода (2005–2012 гг.) ситуация резко изменилась, и показатель относительно РФ стал меньше на 18,4%, а относительно ЦФО выше на 1,7%. 109 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Российская Федерация 260,40 257,80 274,80 274,20 272,20 276,40 264,80 252,80 Центральный федеральный округ 168,10 188,90 188,90 164,10 202,90 210,70 207,60 202,90 Ивановская область 132,10 138,20 121,80 30,20 156,10 174,90 178,10 206,30 Рисунок 4.4.2. Сравнительная динамика численности зарегистрированных ПИН в РФ, ЦФО и Ивановской области за период с 2005 по 2012 гг. (на 100 тыс. населения) Наиболее отражает исследуемый процесс с выраженными экстремумами, полиноминальная линия тренда, показывающая, что при долгосрочном прогнозе до 2025 года число ПИН среди населения Ивановской области будет расти (рисунок 4.4.3). 1 800,00 1 600,00 y = 5,1399x 2 - 34,305x + 165,52 R 2 = 0,5289 1 400,00 1 200,00 Ивановская область 1 000,00 Полиномиальный (Ивановская область) 800,00 600,00 400,00 200,00 20 25 20 23 20 21 20 19 20 17 20 15 20 13 20 11 20 09 20 07 20 05 0,00 Рисунок 4.4.3. Прогноз численности зарегистрированных ПИН в Ивановской области до 2025 года Полученный прогноз 110 можно считать правоверным, поскольку коэффициент аппроксимации достаточно высок (R2 = 0,53). Таким образом, в Ивановской области за исследуемый период времени зарегистрировано увеличение числа потребителей инъекционных наркотиков. К 2012 году увеличилось количество субъектов ЦФО, превышающих среднее значение ПИН относительно ЦФО в целом. 4.5. ВИЧ-инфицирование среди потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации, Центральном федеральном округе и его субъектах Потребление наркотиков нередко является фактором повышенного риска инфицирования, в том числе гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧинфекцией. Большую опасность в плане инфицирования представляют потребители инъекционных наркотиков, особенно инъекционного способа их применения. По данным статистического наблюдения, среди потребителей инъекционных наркотиков отмечается увеличение числа впервые в жизни зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 2012 г. в двенадцати субъектах ЦФО. Наиболее неблагоприятная ситуация наблюдается в Тверской, Рязанской, Орловской, Московской областях и г. Москве. В 2012 году из общего числа потребителей инъекционных наркотиков в целом по стране имели ВИЧпозитивный статус 16,0% наркозависимых пациентов, по ЦФО и Ивановской области – 12,3 и 14,9% соответственно. На территории Ивановской области доля ВИЧ-позитивных потребителей инъекционных наркотиков в 2012 году в 1,2 раза выше, чем в целом по округу. По сравнению с предыдущим годом, в девяти субъектах Центрального федерального округа произошел рост доли ВИЧ-инфицированных среди потребителей инъекционных наркотиков, в том числе и в Ивановской области на 12,0% (таблица 4.5.1). 111 Таблица 4.5.1 Удельный вес ПИН, имеющих ВИЧ-позитивный статус, от общего числа зарегистрированных ПИН на территории ЦФО за период с 2010 по 2012 гг. (в %) Субъекты Российская Федерация Центральный ФО Тверская область Рязанская область Орловская область Московская область г. Москва Ивановская область Костромская область Владимирская область Ярославская область Тульская область Брянская область Смоленская область Белгородская область Калужская область Липецкая область Воронежская область Тамбовская область Курская область Таким образом, 2010 г. % ранг 14,4 11,5 32,4 1 24,7 2 22,1 3 18,0 4 14,4 5 13,4 6 9,7 9 10,8 7-8 10,8 7-8 6,6 10 5,4 11 4,1 14 4,2 13 4,3 12 2,0 15 0,3 18 1,3 16 0,8 17 сведения о 2011 г. % ранг 15,1 12,2 39,1 1 22,7 2-3 22,7 2-3 18,0 4 16,1 5 13,3 6 11,6 7 10,3 8 9,3 9 7,2 11 7,8 10 3,5 13 3,4 14 4,3 12 2,1 15 0,3 18 1,6 16 0,8 17 числе 2012 г. % ранг 16,0 12,3 33,2 1 26,2 2 23,3 3 17,7 4 16,4 5 14,9 6 11,1 7 9,7 8 8,8 9 7,9 10 6,8 11 4,2 12 4,1 13 3,6 14 2,1 15 1,4 16 1,3 17 0,9 18 зарегистрированных случаев потребителей внутривенных инъекционных наркотиков, среди обратившихся в государственные наркологические учреждения, по-прежнему, свидетельствуют о высоком уровне их распространения в стране. При этом доля потребителей инъекционных наркотиков, инфицированных ВИЧ и превышающая 5,0%, отмечается в 11 регионах ЦФО. Таким образом, с 2010 по 2012 гг. среди потребителей инъекционных наркотиков выросла доля потребителей с ВИЧ-позитивным статусом в Российской Федерации, ЦФО и Ивановской области. 112 В целом по Российской Федерации за период 2005–2012 гг. число зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков снизилось на 2,9%. Одновременно за этот же промежуток времени данный показатель вырос в ЦФО на 20,7%. В то же время значительно увеличивалось число ПИН среди населения Ивановской области на 56,2%. Это в свою очередь является фактором риска распространенности инфицирования среди данного контингента гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. 4.6. Медико-социальная характеристика пациентов с наркотической зависимостью и контрольной группы Для каждого возраста и социального статуса характерна патология со стороны зубов и слизистой оболочки полости рта. Нами проведен сравнительный анализ спектра стоматологической патологии в различных возрастных группах у наркозависимых пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, в сопоставлении с пациентами контрольной группы, не употребляющими наркотики. С целью установления основных стоматологических проблем у пациентов с наркотической зависимостью и в контрольной группе, являющихся причиной обращения за стоматологической помощью, согласно задачам исследования, нами проведен опрос (n=700) наркозависимых (основная группа) и (n=700) пациентов контрольной группы (приложения 4, 5). Исследование проводилось среди возрастной группы 15-39 лет, так как при анализе заболеваемости наркоманией, ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В и С по Ивановской области основную группу риска составляет именно этот возрастной диапазон. Наблюдение за пациентами с наркотической зависимостью, нуждающимися в стоматологической помощи, проводилось во время их пребывания на стационарном лечении в Московском научно-практическом центре наркологии. Основную часть пациентов составили мужчины (64,0%), 113 женщин было более 1/3 (36,0%) от общего числа исследуемых. Возраст наркозависимых пациентов (НЗП) варьировал от 15 до 39 лет, в среднем (20,8±2,4) года. Критерием включения пациентов в контрольную группу явилось: возраст от 15 до 39 лет, отсутствие хронической соматической патологии, неупотребление наркотиков. Соотношение мужчин и женщин контрольной группы (59,0 и 41,0% соответственно) было практически такое же, как в основной исследуемой группе пациентов с наркотической зависимостью. По возрастным характеристикам контрольная группа стоматологических пациентов распределилась следующим образом: от 15 до 17 лет – 18%; от 18 до 29 лет – 45,0%; от 30 до 39 лет – 37,0%. Преимущественная часть данной категории больных приходилась на возрастную группу от 18 до 29 лет. Возраст контрольной группы пациентов варьировал от 15 до 39 лет, составив в среднем (21,7±2,2) года. По возрастным характеристикам исследуемая группа пациентов с наркотической зависимостью распределилась следующим образом: от 15 до 17 лет – 1,0%, от 18 до 29 лет - 73,0%, от 30 до 39 лет – 26,0%. Распределение пациентов с наркотической зависимостью и контрольной группы по возрастной характеристике представлено на рисунке 4.6.1. контрольная группа наркозависимые пациенты 18,0% 37,0% 26,0% 1,0% 45,0% 73,0% 15-17 лет 18-29 лет 30-39 лет 15-17 лет 18-29 лет 30-39 лет Рисунок 4.6.1. Распределение пациентов с наркотической зависимостью и контрольной группы по возрасту (в %) Результаты анализа 114 больных с наркотической зависимостью по возрастной характеристике показали, что пристрастие к наркотикам получило максимальное распространение среди населения фертильно активного возраста как мужского, так и женского. В этой связи очевидно влияние наркотизации на здоровье не только самих наркозависимых пациентов, но и на окружающих, родных и их будущее потомство. Соответственно, наркотизация наносит ощутимый ущерб здоровью подрастающего поколения и демографической ситуации в стране в целом. Полученные результаты исследования свидетельствуют о чрезвычайно важной социальной значимости проблемы наркотизации, поскольку пристрастие к наркотикам вызывает необходимость оказания неоднократной дорогостоящей медицинской помощи по поводу возникновения кризисных ситуаций. С учетом вышеизложенного, очевидно, что наркомания представляет одну из важных медико-социальных проблем здравоохранения и государства в целом ввиду высокого распространения наркотической зависимости среди наиболее активной части населения как в плане репродуктивного, так и трудоспособного возраста. По данным текущего наблюдения, особенно рано развивалось пристрастие к наркотикам у женщин. Очевидны значительные последствия наркотизации для производственной сферы: большинство пациентов, как правило, не имеют возможности трудоустроиться либо выполнять свою работу в связи с повышенной тягой к наркотикам и их последствиями. Влияние на демографическую ситуацию определяется низкой продолжительностью жизни наркозависимых пациентов и риском рождения нездорового потомства, поскольку, по данным нашего исследования, основная часть данной категории населения приходится на репродуктивно-активный возраст. Таким образом, полученные результаты настоящего исследования подтверждают значимость и актуальность проблемы наркотизации как социально-обусловленной 115 патологии. Результаты анализа больных с наркотической зависимостью по возрастной характеристике показали, что возраст исследуемой группы пациентов был несколько моложе, чем в контрольной группе стоматологических больных. Для установления сравнительный анализ отличительных особенностей, медико-социальных нами проведен характеристик пациентов контрольной группы и стоматологических пациентов с наркотической зависимостью. Распределение пациентов с наркотической зависимостью и контрольной группы по социальному статусу представлено на рисунке 4.6.2. 70 65,0 60 50 40 30 20 10 29,9 28,0 18,0 14,2 7,0 6,6 6,0 8,6 2,9 2,5 2,0 2,2 1,5 5,0 0,6 0 контрольная группа учащиеся и студенты служащие безработные сфера обслуживания наркозависимые пациенты рабочие работники торговли водители частные предприниматели Рисунок 4.6.2. Сфера профессиональной занятости исследуемых групп пациентов (в %) Данные рисунка 4.6.2 свидетельствуют о превалировании в контрольной группе пациентов учащихся и студентов, на втором месте – рабочих. Наименьшая часть пациентов в данной группе приходилась на частных предпринимателей и работников сферы обслуживания. Анализ текущего наблюдения и анкетного опроса наркозависимых пациентов свидетельствуют о негативных последствиях пристрастия к наркотическим веществам, 116 поскольку большинство из них не имели возможности трудоустроиться, поэтому являлись безработными 65,0%, из числа которых 1,5% находились на иждивении у родителей, остальные были на иждивении у сожителей либо имели разовые доходы. Основная часть 73,0% безработных находится в возрасте 18-29 лет. В ряде случаев причины безработицы были обусловлены ограничениями физических возможностей и признанием определенной степени инвалидности по состоянию здоровья (5,0%). Часть наркозависимых пациентов не смогли получить никакого специального образования в связи с высоким пристрастием к наркотикам. Из-за отсутствия специального образования среди трудоустроенных пациентов на первом месте были рабочие 14,2%. Работники сферы обслуживания составили 5,0%, торговли – 2,2%, студенты 8,6%, служащие – 2,9%, водители автотранспорта – 1,5%, имели частную фирму – 0,6%. Анализ результатов исследования социального статуса наркозависимых пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, показал, что преимущественную часть составили безработные, которых в 9,9 раза было больше, чем в контрольной группе. Распределение пациентов контрольной группы по образовательному уровню с учетом гендерных различий показал, что среди мужчин было больше с высшим образованием, в то время как среди женщин было больше учащихся высших и средних специальных учебных заведений. Среди мужчин также больше было лиц с полным средним образованием. Женщин, обучающихся в высших учебных заведениях, было практически в три раза больше, чем мужчин. Со средним специальным образованием также женщин было больше в 1,3 раза. Следует отметить, что женщин с высшим и средним образованием было в равных соотношениях. характеристик Результаты свидетельствуют исследования о наиболее с учетом высокой гендерных вероятности трудоустроиться женской категории пациентов, поскольку женщин с высшим и 117 со средним специальным образованием было больше, чем мужчин, что влияет не только на наиболее благополучную возможность трудоустройства, но и на социализацию в обществе (рисунок 4.6.3). 48 40,0 40 31,4 31,5 32 27,4 24,4 24 16,2 16 13,6 13,6 8 0 1,4 0,5 мужчины женщины среднее высшее учащиеся средних учебных заведений среднее специальное студенты ВУЗ ов Рисунок 4.6.3. Образовательный уровень контрольной группы пациентов (в %) Анализ общего образовательного уровня пациентов контрольной группы показал, что основную долю составили лица со средним специальным образованием – 35,0%, более одной четверти – 29,0% учащиеся средних учебных заведений, у каждого пятого было полное среднее образование (20%), высшее образование имели 15,1%, студентами ВУЗов являлись 0,9%. Анализ социального статуса наркозависимых пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, показал их достаточно низкий образовательный уровень. К примеру, большинство мужчин имели среднее (41,3%), среднее специальное (36,4%) образование, высшее образование имели лишь 5,7%, 118 являлись студентами ВУЗов или средних специальных учебных заведений 0,9 и 15,7% соответственно. У женщин превалировало среднее специальное образование (36,5%), среднее образование имели 29,3%, высшее – 7,2%, не законченное высшее – 10,0%, являлись студентами ВУЗов и учащимися средних специальных учебных заведений 9,2 и 7,8% соответственно. Если среди мужчин превалировали лица со средним образованием, то большинство женщин имели среднее специальное образование. К примеру, мужчин со средним образованием было больше, чем женщин в 1,4 раза, в то время как разница между мужчинами и женщинами, имевшими среднее специальное образование, была несущественной. Однако в группе наркозависимых пациентов женщин с высшим образованием было в 1,3 раза больше, чем мужчин. Существенная разница также между мужчинами и женщинами в данной группе больных была среди учащихся в высших учебных заведениях в сторону женского населения: 0,9 и 9,2% (p<0,05). Следовательно, среди учащихся ВУЗов женщин было в 10,2 раза больше, чем мужчин (рисунок 4.6.4). 48 41,3 40 36,4 36,5 32 29,3 24 15,7 16 10 8 7,2 5,7 0 0 мужчины среднее высшее студенты ВУЗ ов 9,2 7,8 0,9 женщины среднее специальное не законченное высшее учащиеся средних учебных заведений Рисунок 4.6.4. Образовательный уровень наркозависимых пациентов (в %) 119 У наркозависимых пациентов наиболее частой причиной потери здоровья являлись гепатиты, что снижало качество их жизни. Особую проблему имели пациенты, использующие инъекционные наркотики, у которых нередко причиной осложнений являлось развитие вирусных гепатитов С и В. Жертвами наркозависимых пациентов часто становились их половые партнеры. Следует отметить, что в контрольной группе пациентов данная проблема встречалась намного реже (рисунок 4.6.5). наркозависимые контрольная группа 0,1% 3,5% 25,4% 27,3% 0,8% 7,9% 96,4% 38,6% гепатит В гепатит С гепатит С+В Гепатит С+B+D отсутствие вирусного гепатита гепатит В гепатит С отсутствие вирусного гепатита Рисунок 4.6.5. Гепатиты, выявленные в исследуемых группах пациентов (в%) По данным рисунка 4.6.5 очевидно, что у большинства наркозависимых пациентов поражению подвергалась печень. Свидетельством тому являются данные о том, что гепатит С был зарегистрирован у 38,6% наркозависимых пациентов, гепатит В – у 27,3%, сочетание гепатитов С+В – у 7,9%, сочетание гепатитов С+В+D – у 0,8%. По результатам анализа, лишь одна четвертая часть (25,4%) наркозависимых респондентов, потребляющих внутривенные наркотики, не были инфицированы гепатитом, в то время как в контрольной группе пациентов основная часть не страдала гепатитами (96,4%). 120 Результаты исследования свидетельствуют о вероятности токсического влияния наркотических веществ на печень. В то же время инъекционный прием наркотиков, очевидно, способствовал распространению вирусной инфекции, поражающей печеночные клетки и создающей серьезную медико-социальную проблему. Результаты исследования показали, что большинство в исследуемой группе пациентов из наркотических средств предпочитали героин в суточной дозе от 1 до 5 граммов. В остальных же случаях героин сочетался с приемом других наркотических веществ. Чаще потребляли сочетание героина с пивом до 1 литра, героина с «Лирикой» до пяти таблеток и анаши с водкой. На втором месте у пациентов, потребляющих инъекционные наркотики, был метадон от 0,5 до 2,0 граммов (22,2%), на третьем месте (7,1%) – метамфетамин (винт). Применялись также другие психоактивные вещества, частота использования которых представлена в таблице 4.6.1. Таблица 4.6.1 Разновидности наркотических средств и суточная толерантность Перечень наркотических средств 1 Героин внутривенно: до 1 г до 2 г до 4 г более 5 г Продукт, получаемый из 0,5-1,0 кг семян мака Метадон до 0,5 г Метадон до 2 г Амфетамин до 0,3 г Буторфанол Метамфетамин (Винт) Марехуана Нурофен Полинаркомания: Героин 0,5 г + пиво 1 л Героин 0,5 г + «Лирика» 5 таблеток Героин + метадон Героин + водка всего в % 2 34,9 31,8 29,4 3,9 4,8 14,3 7,9 3,2 2,4 7,1 0,8 0,8 31,8 15,9 6,4 6,4 121 1 Героин + тропикамид Героин 0,6 г + трамадол 1,0 мл Героин + Метамфетамин (Винт) Героин + трамадол Героин + нурофен Героин + алкогольный коктейль Героин + кокаин Героин 0,5 г + пипольфен 0,25 г (4 ампулы) Анаша + водка 0,5 л Амфетамин + водка Марихуана + водка 0,5 л Метадон + кокаин Метамфетамин (Винт) + тропикамид Анаша + пиво Анаша + водка Водка + азалептин Лирика + трамодол Метадон + Метамфетамин (Винт) Метадон + пиво Кокаин + алкококтейль продолжение таблицы 4.6.1 2 4,8 3,9 2,4 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 17,5 13,5 7,1 2,4 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 Один раз в день употребляли наркотические вещества 14,3% пациентов, от 2 до 4-х раз в день – 73,8%, не чаще 1 раза в месяц – 1,6 %, от 2-х до 3-х раз в неделю – 8,7%, от 4-х и более раз в неделю – 1,6% пациентов. За последний год невозможность отказаться от ежедневного приема наркотических веществ отметили 40,5%, еженедельного – 17,5%, ежемесячного – 18,2%, менее 1 раза в месяц – 13,5% респондентов. Не теряли надежду отказаться от их приема – 10,3% респондентов. Потребление наркотических веществ ежедневно мешало выполнять запланированные мероприятия – 23,8%, еженедельно – 27,0%, ежемесячно – 18,2%, менее 1 раза в месяц – 10,3% пациентам, остальные не замечали влияния психоактивных веществ. У максимальной доли наркозависимых пациентов необходимость снятия «ломок» возникала менее одного раза в месяц (38,1%) либо один раз в месяц (24,6%). Частота появления «ломок» и необходимости их купирования отражена на рисунке 4.6.6. 122 8,7% 18,3% 10,3% 24,6% 38,1% ежедневно ежемесячно затруднились с ответом еженедельно менее 1 раза в месяц Рисунок 4.6.6. Частота кризисных ситуаций в связи с отсутствием приема наркотиков (в %) Чувство вины и раскаяния от потребления наркотических веществ ежедневно приходило у 57,1%, еженедельно – у 18,2%, ежемесячно – у 6,3%, реже 1 раза в месяц – у 12,7%. Следовательно, данным пациентам необходима не только медицинская, но и психологическая помощь, а также поддержка со стороны родственников и близкого окружения. Потребление наркотических веществ снижало концентрацию внимания и память: невозможность вспомнить текущие события в связи с употреблением наркотических веществ ежедневно отмечали 5,6%, еженедельно – 17,5%, ежемесячно – 19,1%, реже 1 раза в месяц – 13,5%, затруднились с ответом 44,3% наркозависимых пациентов. Потребление наркотических веществ также нередко являлось причиной телесных повреждений – у 42,1%. В течение последнего года 82,6% и более года назад 7,2% пациентам, потребляющим наркотические вещества, родственники и медицинские работники предлагали прекратить дальнейшее их потребление. Никогда не предлагали прекратить их прием – 10,2%. По данным исследования, очевидно, что наркотическая порабощенность пациентов мешала их социализации в обществе. Большинство из них, имея мнимую надежду побороть влечение к наркотикам самостоятельно, оказывались в самоизоляции от общества. В связи с чем данная категория 123 пациентов нуждается в активной поддержке со стороны родственников и близкого окружения. Полученные результаты исследования свидетельствуют также о необходимости расширения профилактической работы среди населения репродуктивно-активного возраста, учащихся школ, средних и высших учебных заведений в целях снижения распространения вирусных и других инфекций, связанных с употреблением наркотиков. В ряде случаев у отдельных респондентов возникало желание прекратить прием наркотических веществ. Мотивацией для прекращения дальнейшего потребления наркотических веществ у 82,5% респондентов были различные обстоятельства, у 15,9% – во время «ломки», у остальных такого желания не возникало. 4.7. Причины обращения за стоматологической помощью наркозависимых пациентов и пациентов контрольной группы Проблема организации стоматологической помощи в различных группах населения имеет свои особенности. Женщины, особенно с высоким уровнем образования, более ответственно относятся к своему здоровью. Наряду с установлением причин обращения за стоматологической помощью исследуемых групп пациентов, нами была изучена и частота их обращения по различным проблемам стоматологического здоровья. Анкетный опрос показал, стоматологической что пациенты помощью контрольной чаще, чем группы пациенты обращались с за наркотической зависимостью, хотя у части пациентов с наркотической зависимостью потребности посещения врача стоматологического профиля регистрировались чаще. По данным исследования, причинами несвоевременного обращения за стоматологической помощью контрольной группы чаще являлись: боязнь (21,4%); отсутствие времени (22,0%); материальные затруднения (29,6%); затруднились с ответом (27,0%). Результаты исследования 124 показали, что наиболее частой стоматологической патологией у наркозависимых пациентов являлся кариес, его осложнения и воспалительные заболевания пародонта. Индекс КПУ у пациентов, страдающих наркотической зависимостью, увеличивается с возрастом: в 15-17 лет составил 6,32, а в 30-39 лет – 19,44 за счет увеличения числа поставленных пломб (П) и удаленных зубов (У) (таблица 4.7.1). Таблица 4.7.1 Значение индекса КПУ у потребителей наркотиков в зависимости от возраста Составляющие индекс КПУ Возрастные группы 15-17 18-29 30-39 КПУ 6,32 11,61 19,44 К 1,92 3,52 3,39 П 3,64 5,85 6,27 У 0,76 2,24 9,78 Максимальное число кариозных зубов (К) на одного НЗП приходится на возрастную группу 18-29 лет в связи с тем, что в возрастной группе 30-39 лет возрастает количество удаленных зубов (9,78). В контрольной группе пациентов КПУ увеличивается с возрастом с 3,68 (15-17 лет) до 12,48 (30-39 лет). Максимальное число кариозных зубов приходится на возрастную группу 30-39 лет (3,83) (таблица 4.7.2). При анализе КПУ в группе НЗП и контрольной группе установлено, что индекс КПУ в 1,7 раза выше у наркозависимых пациентов. 125 Таблица 4.7.2 Значение индекса КПУ у контрольной группы пациентов в зависимости от возраста Составляющие индекс КПУ Возрастные группы 15-17 18-29 30-39 КПУ 3,68 6,86 12,48 К 1,07 2,75 3,83 П 2,18 3,06 5,71 У 0,43 1,15 2,94 В группе НЗП пародонтит выявлялся у 76,8% (в возрастных группах 3039 лет – у 61,5%, в 18-29 лет – у 83,2%). В контрольной группе пародонтит выявлен у 39,0% (в возрастных группах 30-39 лет – у 51,7%, в 18-29 лет – у 43,2%). Очевидно, что с возрастом частота развития пародонтита увеличивалась в контрольной группе пациентов, в то время как среди наркозависимых пациентов ситуация несколько разнилась. Если в контрольной группе пациентов в возрасте 15-17 лет данная патология не наблюдалась, то в наркозависимой группе она регистрировалась уже в возрасте 15-17 лет у 14,3%. Контингент наркозависимых пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, составил в основном молодой возраст, что в определенной мере связано с влиянием наркотических препаратов на организм человека, способствующих развитию стоматологической патологии. Это приводило в дальнейшем к снижению качества жизни пациентов, в связи с последующим нарушением других функций желудочно-кишечного тракта. Наркозависимые пациенты реже обращались к стоматологу. К примеру: 34,1% респондентов были у стоматолога 6 месяцев назад; 24,6% – 2 года назад; год назад – 21,4%; 5 лет назад – 1,6%. 126 Удельный вес пациентов обратившихся впервые составил 18,3% (рисунок 4.7.1). 18,3% 34,1% 1,6% 21,4% 24,6% 6 месяцев назад 2 года назад год назад 5 лет назад обратились впервые Рисунок 4.7.1. Частота обращения за стоматологической помощью наркозависимых пациентов (в %) В контрольной группе категория пациентов, обратившихся впервые, составила 2,4%, что свидетельствует об их более внимательном отношении к своему стоматологическому здоровью и здоровью в целом. Пациенты контрольной группы посещали стоматолога чаще, чем пациенты основной группы (p<0,05) (рисунок 4.7.2). 2,4% 19,0% 10,0% 29,7% 38,9% 3 месяца назад 6 месяцев назад 1,5 года назад обратились впервые год назад Рисунок 4.7.2. Частота обращения за стоматологической помощью пациентов контрольной группы (в %) Причинами обращения за стоматологической помощью наркозависимых пациентов послужили: острая зубная боль – 46,0%; появление кариеса и его 127 осложнений – 43,7%; проведение профилактических процедур – 10,3%. В контрольной группе пациентов причины распределились следующим образом: острая зубная боль – 36,5%; появление кариеса и его осложнений – 26,5%; проведение профилактических процедур – 15,0%; заболевания слизистой оболочки полости рта – 12,0%; протезирование – 10,0% (рисунок 4.7.3). 56 46,0 48 43,7 36,5 40 32 26,5 24 15,0 16 10,0 12,0 10,3 8 0 контрольная группа наркозависимые пациенты острая зубная боль кариес и его осложнения профилактика протезирование заболевания слизистой оболочки полости рта Рисунок 4.7.3. Причины обращения за стоматологической помощью пациентов основной и контрольной групп (в %) Таким образом, в обеих группах пациентов в большей степени причиной обращения за стоматологической помощью явилась острая зубная боль, появление кариеса и его осложнений. Наркозависимые пациенты реже обращались с целью профилактики по сравнению с пациентами контрольной группы. По поводу лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и ортопедического лечения наркозависимые пациенты в большинстве случаев не находили возможности для обращения. Нередко причиной тому являлись материальные затруднения ввиду отсутствия работы, либо мешало пристрастие к наркотикам. По данным исследования, очевидно, что наркотические вещества оказывали негативное влияние на состояние зубов. К примеру, 128 наркозависимыми пациентами отмечено, что именно за период потребления наркотических веществ ухудшилось состояние зубов. Лишь за период применения наркотических веществ у 73,0% респондентов появились новые кариозные полости; у 65,1% – выпали пломбы; 49,2% респондентов отметили, что зубы стали реагировать на температурные и химические раздражители; у 44,4% – изменился цвет зубов; у 40,5% – появился зубной налет. В период потребления наркотических веществ у 58,7% на языке периодически появлялся налет; 5,6% - отмечали высыпания на языке; 2,4% ощущали отечность языка. Жалобы отсутствовали – у 30,1%. При осмотре у 3,2% – выявлен десквамативный глоссит. Спектр изменений поверхности языка у исследуемых групп пациентов представлен на рисунке 4.7.4. 80 72,2 70 58,7 60 50 40 30 30,1 23,5 20 10 1,2 5,6 3,1 2,4 0 контрольная группа различный налет наркозависимые пациенты высыпания отечность языка отсутствие жалоб Рисунок 4.7.4. Спектр изменений поверхности языка у исследуемых групп пациентов (в %) В контрольной группе лишь 1,2% пациентов отмечали на поверхности языка появление точечных высыпаний; 3,1% ощущали отечность языка; белый налет на дорсальной поверхности языка периодически появлялся у 23,5%; жалобы отсутствовали у 72,2%. 129 Таким образом, пациенты контрольной группы отмечали жалобы на изменение поверхности языка в 2,5 раза реже, чем пациенты с наркотической зависимостью (p<0,05). У наркозависимых пациентов менялось также состояние десен. Так, у 33,3% НЗП появилась их повышенная кровоточивость; у 14,3% развивалась подвижность зубов в результате воспалительных заболеваний пародонта. Пациенты контрольной группы кровоточивость десен отмечали в 20,1% случаях, что в 1,7 раза ниже, чем у наркозависимых пациентов. У всех наркозависимых пациентов имели место патологические изменения со стороны красной каймы губ, в том числе периодическое появление сухости у 50,8%; герпетические высыпания - 24,6%; появление чешуйко-корок различного цвета - 24,6%. В контрольной группе пациентов из жалоб следует отметить: периодически появляющиеся заеды в углах рта у 10,1%, герпетические высыпания на красной кайме губ - 12,5%; сухость губ - 23,1%. Таким образом, наиболее чаще проблемы на красной кайме губ возникали у наркозависимых пациентов, в то время как 54,3% пациентов контрольной группы подобных ощущений не испытывали. Вследствие раздражения слизистой оболочки щек острыми краями разрушающихся зубов, у 3,2% НЗП в полости рта периодически появлялись эрозии. Проявление ксеростомии также отмечали практически все наркозависимые пациенты и только 3,2% жаловались на повышенную функцию слюнных желез. В контрольной группе пациенты жалоб на снижение либо повышение функции слюноотделения не предъявляли. Результаты анализа данных по обращаемости за стоматологической помощью пациентов с наркотической зависимостью показали, что у большинства из них причинами для обращения к стоматологу послужила острая зубная боль, появление кариеса и его осложнений, с профилактической целью обратились лишь 10,3%. Пациенты контрольной группы с кариесом и его 130 осложнениями обращались за стоматологической помощью в 1,6 раза реже, а с профилактической целью – в 1,5 раза чаще, чем наркозависимые пациенты. В связи с тем, что для оказания медицинской помощи данной категории больным необходим широкий арсенал лекарственных препаратов, ввиду токсического поражения жизненно важных органов, проведение профилактических мероприятий является более актуальным и экономически менее затратным, особенно при оказании стоматологической помощи. Следовательно, проблему наркомания практического представляет чрезвычайно здравоохранения и научных актуальную исследований и продолжает оставаться одной из важных медико-социальных проблем, поскольку наркотическая зависимость, особенно при потреблении инъекционных наркотиков, зачастую является причиной распространения ВИЧинфекции и вирусных гемоконтактных гепатитов. Все это требует больших усилий в разработке и проведении профилактических мероприятий со стороны организаторов здравоохранения, специалистов-наркологов и специалистов других профилей, преподавательского коллектива, общественных организаций. 131 ГЛАВА 5. ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВИРУСНЫМИ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С, ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 5.1. Анализ заболеваемости и путей инфицирования вирусным гепатитом В на территории Ивановской области Вирусные гепатиты представляют одну из серьезных медико-социальных проблем отечественного здравоохранения в связи с ежегодной регистрацией новых случаев заболеваний среди различных возрастных групп населения, в том числе на территории Ивановской области. В начале анализируемого периода (в 2005 году) на территории Ивановской области было зарегистрировано 185 случаев острого вирусного гепатита В (ОВГВ), показатель заболеваемости которым составил 16,2 на 100 тыс. населения, в то время как по стране показатель заболеваемости составил 8,6 на 100 тыс. населения, что в 1,9 раза ниже, чем в Ивановской области. В последующий период до 2009 года в Ивановской области наблюдалось снижение показателей. С 2010 года показатели были нестабильными, в то время как по стране в целом наблюдалось стабильное снижение показателей. За анализируемый период с 2005 по 2012 гг. показатель заболеваемости по Ивановской области уменьшился на 78,4%, а по стране в целом – на 83,7%. В 2012 году показатель заболеваемости в области был выше в 2,5 раза, чем по стране (рисунок 5.1.1). В ряде муниципальных районов области показатели заболеваемости превышали среднеобластной уровень. К примеру, в начале анализируемого периода показатели были выше среднеобластного уровня на территории четырех муниципальных районов области: от 26,0 в г. Иваново до 42,0 на 100 тыс. населения в Тейковском районе. В г. Иваново в 2005 году зарегистрировано 114 случаев заболевания вирусным гепатитом В, что 132 составило 61,6% от числа зарегистрированных по области. На протяжении анализируемого периода большинство впервые зарегистрированных случаев острого вирусного гепатита В приходилось на областной центр г. Иваново (в 2005 г.– 61,6; 2006 г.–56,0; 2008 г. – 45,0; 2010 г. – 50,0; 2011 г. – 60,0%). 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16,2 11,8 8,6 8,6 5,9 4,0 4,5 7,0 2,7 3,5 5,3 4,0 РФ 1,4 2,2 2,7 1,8 Ивановская область Рисунок 5.1.1. Заболеваемость вирусным гепатитом В на территории РФ и Ивановской области за период с 2005 по 2012 гг. (на 100 тыс. населения) Наиболее неблагополучная ситуация по заболеваемости острым вирусным гепатитом В на территории Ивановской области до 2010 года была в возрастной группе населения от 15 до 19 лет. Показатель заболеваемости в данной группе в 2005 году составил 0,44 на 1000 соответствующего населения. Исключением явился 2007 год, когда наиболее неблагополучная ситуация наблюдалась в возрастной группе от 20 до 29 лет, в которой показатель заболеваемости составил 30,3 на 100 тыс. соответствующего населения. В 2010 году основную часть среди впервые инфицированных составили лица в возрасте от 20 до 29 лет – 64,6%. В 2011 году основная часть заболевших приходилась на возрастные группы 20-29 лет 41,4 и 30-39 лет 34,5%. В конце анализируемого периода наиболее неблагополучной по заболеваемости ОВГВ являлась возрастная группа 20–39 лет, на которую приходилось 60,0% впервые инфицированных. По социальной 133 принадлежности наиболее высокие показатели заболеваемости наблюдались среди учащихся средних специальных учебных заведений (от 0,15 до 0,44 на 1000 соответствующего населения), студентов высших учебных заведений (от 0,41 до 0,47 на 1000 соответствующего населения), медицинских работников (от 0,24 до 0,34 на 1000 соответствующего населения). Следует отметить, что парентеральный путь передачи вирусного гепатита В составлял от 40,1 в 2006 г. до 21,6% в 2012 г. (таблица 5.1.1). Максимальная доля инфицирования вирусным гепатитом В при парентеральных вмешательствах приходилась на 2006 год, после которого данный показатель к 2012 году уменьшился в 1,9 раза. В течение первых четырех лет анализируемого периода каждый 3 – 4 случай инфицирования происходил в медицинских организациях. К примеру, в 2005 году непосредственно в медицинских организациях получили инфицирование 24,9% больных вирусным гепатитом В, 2006 г. – 32,6%; 2007 г. – 26,6%; 2008 г. – 34,4%. В процессе исследования нами был проведен анализ ежегодной регистрации впервые выявленных случаев инфицирования вирусным гепатитом В при обращении за стоматологической помощью. Максимальное число инфицирования при оказании стоматологической помощи наблюдалось в 2006 (18,2) и в 2008 (17,2%) годах. За анализируемый период (2005–2012 гг.) доля инфицированных в стоматологических кабинетах выросла в два раза, относительно предыдущего (2011 г.) – в 1,6 раза. Вирусный гепатит В относится к одним из основных профессиональных заболеваний медицинского персонала, что связано с относительной «легкостью» заражения. Так, профессиональное заражение медицинских работников (при выполнении профессиональных обязанностей) происходило практически ежегодно от 1,1 (в 2007 г.) до 6,9% (в 2011 г.), за исключением 2010 и 2012 годов. 134 Таблица 5.1.1 Пути инфицирования вирусным гепатитом В на территории Ивановской области за период с 2005 по 2012 гг. (в %) 1. 2. Годы Парентеральный путь (в том числе строки 3,6,7) 3. в медицинских организациях (в том числе строки 4,5) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 27,6 40,1 36,2 36,0 23,3 25,1 27,5 21,6 24,9 32,6 26,6 34,4 11,6 18,8 10,3 16,2 4. в стоматологических кабинетах 2,7 18,2 10,6 17,2 2,3 10,4 3,4 5,4 5. профессиональное инфицирование 2,7 6,1 1,1 3,1 2,3 - 6,9 - 6. при инъекционном введении наркотиков 2,7 3,0 5,3 1,6 11,6 6,3 3,4 5,4 7. проведение татуировок и пирсинга - 4,5 4,3 - - - 13,8 - 8. Половой путь 9,7 11,4 13,8 10,9 11,6 12,5 24,1 27,0 9. Прочие и неустановленные причины 62,7 48,5 50,0 53,1 65,1 62,4 48,4 51,4 Итого в % (сумма строк 2,8,9) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 10. 135 С 2005 по 2011 гг. доля профессионального инфицирования выросла в 2,6 раза, что свидетельствует о санитарно-эпидемиологического необходимости режима при ужесточения выполнении соблюдения медицинских манипуляций и разработки механизмов профилактики инфицирования в медицинских организациях. Доля инфицирования при инъекционном введении наркотических веществ была в пределах 1,6 (в 2008 г.) до 11,6% (в 2009 г.). За анализируемый период доля инфицирования данным путем выросла в два раза, составив в 2012 году 5,4%. Так же, как и в стоматологических кабинетах, доля инфицированных при инъекционном введении наркотиков относительно предыдущего года выросла в 1,6 раза. Заражения острым вирусным гепатитом В были при нанесении татуировок и пирсинга от 4,3% (2007 г.) до 13,8% (2011 г.), что свидетельствует об отсутствии контроля санитарно-эпидемиологического режима в косметологических кабинетах. Половой путь инфицирования регистрировался несколько реже, чем парентеральный путь. Однако в конце анализируемого периода доля полового инфицирования несколько превысила случаи парентерального заражения. Наиболее высокая доля инфицирования вирусным гепатитом В половым путем наблюдалась в конце анализируемого периода. За последние восемь лет половой путь инфицирования вырос в 2,8 раза, относительно предыдущего года – в 1,1 раза. Пути инфицирования ОВГВ оставались неустановленными от 48,4 в 2011 г. до 65,1% в 2009 г. За анализируемый период доля неустановленных путей уменьшилась в 1,2 раза, но относительно предыдущего года вновь выросла в 1,1 раза. В целом по Ивановской области сохраняется тенденция по снижению заболеваемости острым вирусным гепатитом В. Таким образом, за последние восемь лет анализируемого периода доля парентерального инфицирования острым вирусным гепатитом В на территории Ивановской области незначительно уменьшилась, в том числе в медицинских 136 организациях. В то же время в стоматологических кабинетах и при употреблении инъекционных наркотиков данный путь инфицирования вырос в два раза. Увеличился в 2,7 раза и половой путь инфицирования. Число неустановленных причин инфицирования незначительно снизилось. 5.2. Анализ заболеваемости и путей инфицирования вирусным гепатитом С на территории Ивановской области В начале анализируемого периода (в 2005 году) в области было зарегистрировано 32 случая острого вирусного гепатита С (ОВГС), показатель заболеваемости при этом составил 2,8 на 100 тыс. населения. В динамике показатели заболеваемости острым вирусным гепатитом С на территории Ивановской области, по сравнению со среднестатистическими показателями по стране в целом, были не стабильными. Пиковые показатели наблюдались в 2007, 2009 и 2011 годах. В начале анализируемого периода показатель заболеваемости вирусным гепатитом С в целом по Российской Федерации в 1,6 раза превышал уровень заболеваемости на территории Ивановской области, а в 2011 году он стал ниже в 1,3 раза. За другие годы анализируемого периода показатели заболеваемости острым вирусным гепатитом С на территории Ивановской области были ниже либо на одном уровне с данными по стране в целом (рисунок 5.2.1). За анализируемый период (2005-2012 гг.) показатель заболеваемости в Ивановской области уменьшился на 46,4%, а по стране в целом на 66,7%. В первые 3 года анализа (2005-2007 гг.) ситуация по заболеваемости острым вирусным гепатитом С, как и В, наиболее неблагополучной была в возрастной группе 15–19 лет (0,13 на 1000 соответствующего населения). В последующие годы максимальная часть инфицированных вирусным гепатитом С приходилась на возрастную группу 20–29 лет (до 57,9%). К концу анализируемого периода заболеваемость острым вирусным гепатитом С была 137 сосредоточена среди взрослого населения: 87,5% случаев в возрастной группе 20–39 лет. 4,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4,1 3,5 2,8 2,4 3,4 2,3 2,2 3,4 1,5 2,8 2,2 РФ 2,2 2,1 1,8 1,5 Ивановская область Рисунок 5.2.1. Динамика заболеваемости вирусным гепатитом С на территории РФ и Ивановской области в 2005–2012 гг. (на 100 тыс. населения) Парентеральный путь инфицирования вирусным гепатитом С практически за все годы анализируемого периода был выше, чем подобное инфицирование вирусным гепатитом В. Максимальная доля парентерального инфицирования гепатитом С наблюдалась в начале анализируемого периода (56,3%), что в два раза выше, чем гепатитом В (27,6%) за тот же период (таблица 5.2.1). В динамике за последние восемь лет доля парентерального инфицирования вирусным гепатитом С среди других путей инфицирования уменьшилась в 1,8 раза, относительно предыдущего года – в 1,1 раза. Следует отметить, что в начале анализируемого периода практически каждый третий (34,4 в 2005 г. и 28,9% в 2006 г.) получал инфицирование при проведении различных манипуляций в медицинских организациях. К 2012 году долю инфицирования в медицинских организациях удалось снизить до 18,8%. 138 Таблица 5.2.1 Пути инфицирования вирусным гепатитом С на территории Ивановской области за период с 2005 по 2012 гг. (в %) 1. 2. Годы Парентеральный путь (в том числе строки 3,6,7) 3. в медицинских организациях (в том числе строки 4,5) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 56,3 52,6 50,0 45,8 23,0 34,7 33,4 31,3 34,4 28,9 23,7 25,0 11,5 21,7 12,5 18,8 4. в стоматологических кабинетах 21,9 21,0 13,2 12,5 3,8 8,7 4,2 6,3 5. профессиональное инфицирование - - - 4,1 - 4,3 4,2 - 6. при инъекционном введении наркотиков 21,9 18,4 18,4 16,7 7,7 8,7 12,5 12,5 7. проведение татуировок и пирсинга - 5,3 7,9 4,1 3,8 4,3 8,4 - 8. Половой путь 12,5 10,5 18,4 16,7 15,5 13,0 12,5 18,8 9. Прочие и неустановленные 31,2 36,9 31,6 37,5 61,5 52,3 54,1 49,9 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 причины 10. Итого в % (сумма строк 2,8,9) 139 В целом за последние восемь лет инфицирование вирусным гепатитом С в медицинских организациях уменьшилось в 1,8 раза, но относительно предыдущего года вновь выросло в 1,5 раза. К инфицированию вирусным гепатитом С в медицинских организациях относятся случаи профессионального заражения медицинских работников при выполнении профессиональных обязанностей, а также случаи заражения пациентов при получении стоматологической помощи. В начале анализируемого периода практически каждый пятый случай инфицирования вирусным гепатитом С происходил при посещении стоматолога (21,9 в 2005 г. и 21,0% в 2006 г.). К 2012 году доля пациентов, получивших инфицирование в стоматологических кабинетах, уменьшилась в 3,5 раза, хотя относительно предыдущего года вновь выросла в 1,5 раза. Если инфицирование медицинских работников вирусным гепатитом В происходило практически ежегодно, то гепатитом С были инфицированы лишь в течение трех лет анализируемого периода. За этот период доля медицинских работников, получивших инфицирование вирусным гепатитом С, была практически на одном уровне (4,1 в 2008 г. и 4,3% в 2010 г.). За все годы анализируемого периода доля пациентов, инфицированных вирусным гепатитом С при применении инъекционных наркотиков, была более высокой, чем вирусным гепатитом В. Так, если при использовании инъекционных наркотиков вирусным гепатитом В заражались от 1,6 в 2008 г. до 11,6% в 2009 г., то гепатитом С – от 7,7 в 2009 г. до 21,9% в 2005 г. В течение первых трех лет анализируемого периода практически каждый пятый пациент получал инфицирование посредством инъекционных наркотиков. К 2012 году доля пациентов, получивших инфицирование данным путем, уменьшилась в 1,8 раза. За последние два года анализируемого периода доля пациентов, получивших инфицирование вирусным гепатитом С посредством инъекционных наркотиков, остается стабильной на одном уровне (12,5%). 140 Практически ежегодно выявлялись случаи инфицирования вирусным гепатитом С при проведении татуировок и пирсинга, за исключением 2005 и 2012 годов. Половой путь инфицирования вирусным гепатитом С за весь анализируемый период не снижался ниже 10,5%. Наиболее высокий уровень инфицирования при половом контакте наблюдался в конце анализируемого периода (18,8%). Пиковый показатель также наблюдался в 2007 году (18,4%). В целом за весь анализируемый период доля пациентов, получивших инфицирование вирусным гепатитом С при половом контакте, выросла в 1,5 раза, хотя к 2011году уже достигала уровня 2005 года. Пути инфицирования вирусным гепатитом С были не установлены от 31,2% в 2005 г. до 61,5% в 2009 году. За последние восемь лет доля неустановленных случаев инфицирования вирусным гепатитом С выросла в 1,6 раза, в то время как по вирусному гепатиту В уменьшилась в 1,2 раза. В общей структуре вирусных гепатитов на долю хронического вирусного гепатита С приходилось 76,3%. На хронический вирусный гепатит В приходилось более четверти вирусных гепатитов (в 2010 г. – 34,1%, в 2011 г. – 26,6%). В 2012 году показатель заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С в 3,5 раза превысил уровень заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В, составив 22,5 на 100 тыс. населения при показателе заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В – 6,5 (в 2011 г. – 20,2 и 8,0; в 2010 г. – 17,3 и 10,0 соответственно). В последние годы наблюдался рост регистрации больных хроническим вирусным гепатитом С в 2 раза (2006 г. – 10,8о/оооо, 2012 г. – 22,5о/оооо). Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С в 2012 году превзошла показатель острого вирусного гепатита С в 15 раз. В конце анализируемого периода было зарегистрировано 238 случаев хронического вирусного гепатита С, что выше предыдущего года на 11,2%. 141 В ряде муниципальных районов области складывалась неблагополучная ситуация, в их число вошли г. Вичуга, Родниковский и Фурмановский районы. В г. Кохма, где сосредоточена основная часть наркопотребителей, показатель заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С превышал среднеобластной уровень заболеваемости в 5,7 раза. Таким образом, в течение анализируемого периода доля парентеральной передачи острого вирусного гепатита С имела тенденцию к снижению, в то время как в медицинских организациях парентеральный путь передачи относительно предыдущего года незначительно вырос. За последние два года доля, получивших инфицирование посредством применения инъекционных наркотиков, оставалась практически стабильной. При этом половой путь и неустановленные пути передачи инфекции имели тенденцию роста. Мероприятия по обеспечению безопасности врачей и пациентов при оказании стоматологической помощи за период с 2010 по 2013 гг. позволили уменьшить инфицирование ОВГВ в 1,3 раза, а ОВГС в 2,4 раза. В 2012, 2013, 2014 годах инфицирование гемоконтактными вирусными гепатитами медицинского персонала стоматологических МО не было отмечено. 5.3. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией на территории Ивановской области Ивановская область продолжает оставаться в числе территорий Российской Федерации с высоким уровнем заболеваемости по ВИЧ-инфекции. За анализируемый период заболеваемость в Ивановской области увеличилась в 2 раза от 30,7 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 61,9 в 2012 г., в то время как по стране в 1,9 раза от 27,4 в 2005 г. до 52,9 в 2012 г. (рисунок 5.3.1). 142 70 61,9 56,6 50,7 60 46,5 50 40,9 35,5 40 46,8 52,9 30,7 41,3 30 43,9 44,0 47,1 34,7 20 27,4 29,2 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 Российская Федерация 2010 2011 2012 Ивановская область Рисунок 5.3.1. Динамика впервые выявленной заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории РФ и Ивановской области за период с 2005 по 2012 гг. (на 100. тыс. населения) В 2008 году, по данным Государственного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Ивановской области, число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции составило 3594, из них – 6 детей в возрасте до 17 лет. Основная часть ВИЧинфицированных приходится на областной центр (56,3%). На диспансерном учете в 2009 году состояло 4 413 человек, из них 40 детей, получивших инфицирование при перинатальном контакте, в их число также входят лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях. В 2009 году было выявлено 454 новых случаев ВИЧ-инфицированных, что на 12,7% больше, чем в предыдущем году (403 случая). Общее число ВИЧинфицированных в 2009 году относительно 2008 года увеличилось на 22,8%, а относительно 2005 года (2328 случаев) – на 89,6%. Распространенность ВИЧ-инфекции в области в 2009 году составила 411,2 на 100 тыс. населения (2008 г. – 332,9). 143 В последние годы активизировалась передача ВИЧ-инфекции половым путем. К примеру, среди впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции в 2009 году получили инфицирование половым путем 42,3% (2008 г. – 38,8%). Среди впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции в 2009 году получили инфицирование при употреблении наркотиков 32,7% (2007 г. – 46,0; 2008 г. – 44,8%). Ситуация по ВИЧ-инфекции на территории Ивановской области, как и в целом по стране, остается напряженной. Общее число ВИЧ–инфицированных в 2010 году составило 4 861 человек. Распространенность в 2011 году составила 5389 человек. В 2011 году практически каждый седьмой случай инфицирования ВИЧ происходил при потреблении инъекционных наркотиков. Общее число ВИЧ-инфицированных граждан в 2012 году составило 6026 человек. К концу анализируемого периода число лиц, живущих с ВИЧинфекцией на территории Ивановской области, выросло с 0,4 (2005 г.) до 0,6% (2012 г.). Таким образом, за последние восемь лет отмечается увеличение заболеваемости по ВИЧ-инфекции на территории Ивановской области. Количество впервые выявленных случаев инфицирования ВИЧ за анализируемый период выросло в 2 раза. 5.4. Изучение характера и направленности связей между первичной заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией По данным статистического наблюдения, большинство наркозависимых пациентов имеют высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными вирусными гепатитами и другой инфекцией. В этой связи, для установления корреляционной связи между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией, нами проведен расчет методом квадратов (по Пирсону) коэффициента корреляции изучаемых явлений. 144 Для расчета коэффициента корреляции и коэффициента достоверности исходными данными послужили: заболеваемость наркоманией и ВИЧинфекцией на территории страны и Ивановской области за период с 2000 по 2013 гг. Результаты расчета корреляционной связи между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией, установленной впервые в жизни на территории Российской Федерации, представлены в таблице 5.4.1, на рисунке 5.4.1, в таблице 5.4.2. Таблица 5.4.1 Заболеваемость наркоманией и ВИЧ-инфекцией в РФ за период с 2000 по 2013 гг. Год Заболеваемость наркоманией в РФ Заболеваемость ВИЧ в РФ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 50,7 43,7 19,0 16,0 14,7 17,2 19,1 20,8 18,7 17,8 17,5 15,4 13,9 12,6 38,4 55,3 30,4 22,5 19,9 27,4 29,2 34,7 41,3 43,9 44,0 47,1 52,9 57,0 60,0 50,0 40,0 y = 1,502x - 2974,9 R² = 0,2755 55,3 50,7 44,0 43,7 38,4 34,7 30,4 30,0 27,4 22,5 20,0 10,0 0,0 1998 16,0 2000 2002 14,7 17,2 2004 Заболеваемость наркоманией в РФ Линейная (Заболеваемость наркоманией в РФ) 57,0 47,1 43,9 29,2 20,8 19,9 19,0 41,3 52,9 2006 19,1 18,7 17,8 17,5 15,4 13,9 12,6 y = -1,7895x + 3611,7 R² = 0,4489 2008 2010 2012 2014 Заболеваемость ВИЧ в РФ Линейная (Заболеваемость ВИЧ в РФ) Рисунок 5.4.1. Динамика заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией в РФ за период с 2000 по 2013 гг. 145 Таблица 5.4.2 Расчет коэффициента корреляции между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией на территории РФ ЗаболеваеЗаболеваемость мость ВИЧ Годы наркоманией в РФ в РФ X Y 2000 50,7 38,4 2001 43,7 55,3 2002 19,0 30,4 2003 16,0 22,5 2004 14,7 19,9 2005 17,2 27,4 2006 19,1 29,2 2007 20,8 34,7 2008 18,7 41,3 2009 17,8 43,9 2010 17,5 44,0 2011 15,4 47,1 2012 13,9 52,9 2013 12,6 57,0 21,2 38,9 302,4 r= 0,17 1663,59 1863,02 dx= Х-Мх dy= У-Му dx Х dy dx 2 dy 2 29,5 22,5 -2,2 -5,2 -6,5 -4,0 -2,1 -0,4 -2,5 -3,4 -3,7 -5,8 -7,3 -8,6 -0,5 16,4 -8,5 -16,4 -19,0 -11,5 -9,7 -4,2 2,4 5,0 5,1 8,2 14,0 18,1 -14,8 369,0 18,7 85,3 123,5 46,0 20,4 1,7 -6,0 -17,0 -18,9 -47,6 -102,2 -155,7 302,4 870,25 506,25 4,84 27,04 42,25 16,0 4,41 0,16 6,25 11,56 13,69 33,64 53,29 73,96 1663,59 0,25 268,96 72,25 268,96 361,0 132,25 94,09 17,64 5,76 25,0 26,01 67,24 196,0 327,61 1863,02 Коэффициент корреляции 0,17 определяет связь между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ в Российской Федерации как прямую, слабую. Ошибка коэффициента корреляции, рассчитывается по формуле m=√ 2 1−𝑟𝑥𝑦 𝑛−2 вычисленного методом квадратов, и составляет в нашем случае m=0,28. Достоверность определяется по формуле t= 𝑟 𝑚𝑟 и составляет t=3,6. Пользуясь табличными значениями, t>t табл. 3,6>2,18, при P=0,05 (число степеней свободы n-2=12). Таким образом, мы можем утверждать, что корреляционная связь между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ в Российской Федерации слабая, прямая, достоверная. 146 Результаты расчета корреляционной связи и достоверности между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией, установленной впервые в жизни на территории Ивановской области, представлены в таблице 5.4.3, на рисунке 5.4.2, в таблице 5.4.4. Таблица 5.4.3 Заболеваемость наркоманией и ВИЧ-инфекцией в Ивановской области за период с 2000 по 2013 гг. Год Заболеваемость наркоманией в Ивановской области Заболеваемость ВИЧ в Ивановской области 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 30,2 29,7 8,5 5,9 7,6 10,7 9,6 10,9 17,7 15,3 14,9 12,8 9,1 7,9 19,8 59,8 35,7 25,3 26,5 30,7 35,5 40,9 56,6 46,5 46,8 50,7 61,9 58,2 70 59,8 y = 2,1741x - 4319,7 R² = 0,4276 56,6 60 50 40 35,5 35,7 29,7 30,2 25,3 26,5 46,5 46,8 61,9 58,2 50,7 40,9 30,7 30 20 9,6 19,8 10 0 1998 14,9 17,7 8,5 2000 2002 5,9 7,6 10,7 2004 15,3 10,9 2006 12,8 y = -0,778x + 1574,7 R² = 0,1806 2008 9,1 2010 2012 7,9 2014 Заболеваемость наркоманией в Ивановской области Заболеваемось ВИЧ-инфекцией в Ивановской области Линейная (Заболеваемость наркоманией в Ивановской области) Линейная (Заболеваемось ВИЧ-инфекцией в Ивановской области) Рисунок 5.4.2. Динамика заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией в Ивановской области за период с 2000 по 2013 гг. 147 Таблица 5.4.4 Расчет коэффициента корреляции между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией на территории Ивановской области Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 r= ЗаболеваеЗаболеваемость мость ВИЧнаркоманией инфекцией в в Ивановской Ивановской области области X Y 30,2 19,8 29,7 59,8 8,5 35,7 5,9 25,3 7,6 26,5 10,7 30,7 9,6 35,5 10,9 40,9 17,7 56,6 15,3 46,5 14,9 46,8 12,8 50,7 9,1 61,9 7,9 58,2 13,6 42,5 118,22 762,54 2526,85 dx= Х-Мх dy= У-Му dx Х dy dx 2 dy 2 16,6 16,1 -5,1 -7,7 -6,0 -2,9 -4,0 -2,7 4,1 1,7 1,3 -0,8 -4,5 -5,7 -22,7 17,3 -6,8 -17,2 -16,0 -11,8 -7,0 -1,6 14,1 4,0 4,3 8,2 19,4 15,7 -376,82 278,53 34,68 132,44 96,0 34,22 28,0 4,32 57,81 6,8 5,59 -6,56 -87,3 -89,49 118,22 275,56 259,21 26,01 59,29 36,0 8,41 16,0 7,29 16,81 2,89 1,69 0,64 20,25 32,49 762,54 515,29 299,29 46,24 295,84 256,0 139,24 49,0 2,56 198,81 16,0 18,49 67,24 376,36 246,49 2526,85 0,085 Коэффициент корреляции 0,085 определяет связь между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией как прямую, слабую. Ошибка коэффициента корреляции, рассчитывается по формуле m=√ 2 1−𝑟𝑥𝑦 𝑛−2 вычисленного методом квадратов, и составляет в нашем случае m=0,29. Достоверность определяется по формуле t= 𝑟 𝑚𝑟 и составляет t=3,4. Пользуясь табличными значениями, t >t табл. 3,4>2,18, при P=0,05 (число степеней свободы n-2=12). Таким образом, мы можем утверждать, что корреляционная связь между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ инфекцией в Ивановской области слабая, прямая, достоверная. Проведенный нами анализ корреляционной связи между 148 заболеваемостью наркоманией и частотой инфицирования ВИЧ-инфекцией как на территории РФ, так и Ивановской области показал слабое влияние заболеваемости наркомании на частоту инфицирования ВИЧ. Это свидетельствует о том, что в текущей ситуации связь эпидемического распространения ВИЧ-инфекции с наркоманией практически отсутствует, и одним из основных – является половой путь передачи. 5.5. Изучение характера и направленности связей между первичной заболеваемостью наркоманией и вирусными гепатитами В и С Известно, что гемоконтактные вирусные гепатиты чаще распространены среди наркозависимых пациентов. Для вычисления коэффициента корреляции исходными данными послужили: заболеваемость наркоманией и острыми гемоконтактными вирусными гепатитами В и С, впервые выявленными на территории Российской Федерации и Ивановской области за период с 2000 по 2013 гг. Результаты расчета корреляционной связи и достоверности между заболеваемостью наркоманией и острым вирусным гепатитом В, установленными впервые в жизни на территории Российской Федерации, представлены в таблице 5.5.1, на рисунке 5.5.1, в таблице 5.5.2. Таблица 5.5.1 Заболеваемость наркоманией и гепатитом В в РФ за период с 2000 по 2013 гг. Год Заболеваемость наркоманией в РФ Заболеваемость гепатитом В в РФ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 50,7 43,7 19,0 16,0 14,7 17,2 19,1 20,8 18,7 17,8 17,5 15,4 13,9 12,6 42,5 35,3 19,7 13,0 10,4 8,6 7,0 5,3 4,0 2,7 2,2 1,8 1,4 1,3 149 60,0 50,7 50,0 43,7 42,5 40,0 y = -1,7895x + 3611,7 R² = 0,4489 35,3 30,0 19,1 20,8 18,7 19,0 16,0 14,7 19,7 20,0 10,0 0,0 1998 y = -2,6382x + 5304,7 R² = 0,7255 2000 17,2 10,4 2002 8,6 2004 17,5 15,4 4,0 2,7 2,2 1,8 1,4 7,0 2006 13,9 12,6 5,3 13,0 17,8 2008 2010 2012 1,3 2014 -10,0 Заболеваемость наркоманией в РФ Линейная (Заболеваемость наркоманией в РФ) Заболеваемость гепатитом В в РФ Линейная (Заболеваемость гепатитом В в РФ) Рисунок 5.5.1. Динамика заболеваемости наркоманией и гепатитом В в РФ за период с 2000 по 2013 гг. Таблица 5.5.2 Расчет коэффициента корреляции между заболеваемостью наркоманией и гепатитом В на территории РФ Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Заболеваемость наркоманией в РФ X 50,7 43,7 19,0 16,0 14,7 17,2 19,1 20,8 18,7 17,8 17,5 15,4 13,9 12,6 21,2 Заболеваемость гепатитом В в РФ Y 42,5 35,3 19,7 13,0 10,4 8,6 7,0 5,3 4,0 2,7 2,2 1,8 1,4 1,3 11,1 dx= Х-Мх dy= У-Му dx Х dy dx 2 dy 2 29,5 22,5 -2,2 -5,2 -6,5 -4,0 -2,1 -0,4 -2,5 -3,4 -3,7 -5,8 -7,3 -8,6 31,4 24,2 8,6 1,9 -0,7 -2,5 -4,1 -5,8 -7,1 -8,4 -8,9 -9,3 -9,7 -9,8 926,3 544,5 -18,92 -9,88 4,55 10,0 8,61 2,32 17,75 28,56 32,93 53,94 70,81 84,3 1755,75 870,25 506,25 4,84 27,04 42,25 16,0 4,41 0,16 6,25 11,56 13,69 33,64 53,29 73,96 1663,59 985,96 585,64 73,96 3,61 0,49 6,25 16,81 33,64 50,41 70,56 79,21 86,49 94,09 96,04 2183,16 150 r= 1755,75 1663,59 2183,16 0,92 Коэффициент корреляции 0,92 определяет связь между заболеваемостью наркоманией и гепатитом В в Российской Федерации как прямую, сильную. Ошибка коэффициента корреляции, рассчитывается по формуле m=√ 2 1−𝑟𝑥𝑦 𝑛−2 вычисленного методом квадратов, и составляет в нашем случае m=0,11; Достоверность определяется по формуле t = 𝑟 𝑚𝑟 и составляет t=9,2 Пользуясь табличными значениями, t >t табл. 9,2 >2,18, при P=0,05 (число степеней свободы n-2= 12). Таким образом, мы можем утверждать, что корреляционная связь между заболеваемостью наркоманией и гепатитом В в Российской Федерации сильная, прямая, достоверная. Проведен также расчет коэффициента корреляционной связи между заболеваемостью наркоманией и острым вирусным гепатитом В, установленной впервые в жизни на территории Ивановской области. Результаты расчетов представлены в таблице 5.5.3, на рисунке 5.5.2, в таблице 5.5.4. Таблица 5.5.3 Заболеваемость наркоманией и гепатитом В в Ивановской области за период с 2000 по 2013 гг. Год Заболеваемость наркоманией в Ивановской области Заболеваемость гепатитом В в Ивановскй области 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 30,2 29,7 8,5 5,9 7,6 10,7 9,6 10,9 17,7 15,3 14,9 12,8 9,1 7,9 44,9 64,8 31,9 24,0 20,5 16,2 11,8 8,6 5,9 4,0 4,5 2,7 3,5 2,3 151 70,0 64,8 60,0 50,0 y = -3,8336x + 7709,7 R² = 0,7444 44,9 40,0 31,9 30,2 30,0 24,0 29,7 20,5 8,5 10,0 y = -0,778x + 1574,7 R² = 0,1806 0,0 1998 2000 -10,0 -20,0 17,7 16,2 11,8 20,0 5,9 2004 14,9 12,8 9,1 7,6 10,9 10,7 2002 15,3 9,6 8,6 2006 5,9 2008 4,5 4 2010 3,5 2,7 2012 7,9 2,32014 Заболеваемость наркоманией в Ивановской области Заболеваемость гепатитом В в Ивановскй области Линейная (Заболеваемость наркоманией в Ивановской области) Линейная (Заболеваемость гепатитом В в Ивановскй области) Рисунок 5.5.2. Динамика заболеваемости наркоманией и гепатитом В в Ивановской области за период с 2000 по 2013 гг. Таблица 5.5.4 Расчет коэффициента корреляции между заболеваемостью наркоманией и гепатитом В в Ивановской области Годы 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Заболеваемость наркоманией в Ивановской области X 2 30,2 29,7 8,5 5,9 7,6 10,7 9,6 10,9 17,7 Заболеваемость гепатитом В в Ивановской области Y 3 44,9 64,8 31,9 24,0 20,5 16,2 11,8 8,6 5,9 dx= Х-Мх dy= У-Му dx Х dy dx 2 dy 2 4 16,6 16,1 -5,1 -7,7 -6,0 -2,9 -4,0 -2,7 4,1 5 27,4 47,3 14,4 6,5 3,0 -1,3 -5,7 -8,9 -11,6 6 454,84 761,53 -73,44 -50,05 -18,0 3,77 22,8 24,03 -47,56 7 275,56 259,21 26,01 59,29 36,0 8,41 16,0 7,29 16,81 8 750,76 2237,29 207,36 42,25 9,0 1,69 32,49 79,21 134,56 152 продолжение таблицы 5.5.4 1 2009 2010 2011 2012 2013 r= 2 15,3 14,9 12,8 9,1 7,9 13,6 1199,55 762,54 4491,94 3 4,0 4,5 2,7 3,5 2,3 17,5 4 1,7 1,3 -0,8 -4,5 -5,7 5 -13,5 -13,0 -14,8 -14,0 -15,2 6 -22,95 -16,9 11,84 63,0 86,64 1199,55 7 2,89 1,69 0,64 20,25 32,49 762,54 8 182,25 169,0 219,04 196,0 231,04 4491,94 0,65 Коэффициент корреляции 0,65 определяет связь между заболеваемостью наркоманией и гепатитом В в Ивановской области как прямую, среднюю. Ошибка коэффициента корреляции, рассчитывается по формуле m=√ 2 1−𝑟𝑥𝑦 𝑛−2 вычисленного методом квадратов, и составляет в нашем случае m=0,22. Достоверность определяется по формуле t= 𝑟 𝑚𝑟 и составляет t=4,55. Пользуясь табличными значениями, t >t табл. 4,55>2,18, при P=0,05 (число степеней свободы n-2 = 12). Таким образом, мы можем утверждать, что корреляционная связь между заболеваемостью наркоманией и гепатитом В в Ивановской области средняя, прямая, достоверная. Проведенные расчеты коэффициентов корреляционной связи между заболеваемостью наркоманией и острым вирусным гепатитом В на территории РФ и Ивановской области показали сильную и среднюю связь соответственно, что свидетельствует о наличии взаимосвязи данных заболеваний. Нами также проведен расчет коэффициента корреляционной связи между заболеваемостью наркоманией и острым вирусным гепатитом С, установленной впервые в жизни на территории РФ. Результаты расчетов представлены в таблице 5.5.5, на рисунке 5.5.3, в таблице 5.5.6. 153 Таблица 5.5.5 Заболеваемость наркоманией и гепатитом С в РФ за период с 2000 по 2013 гг. Год Заболеваемость наркоманией в РФ Заболеваемость гепатитом С в РФ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 50,7 43,7 19,0 16,0 14,7 17,2 19,1 20,8 18,7 17,8 17,5 15,4 13,9 12,6 21,7 16,7 7,1 5,2 4,8 4,5 4,1 3,4 2,8 2,2 2,1 1,8 1,5 1,5 60,0 50,7 50,0 43,7 40,0 y = -1,7895x + 3611,7 R² = 0,4489 30,0 21,7 20,0 10,0 16,7 y = -1,1376x + 2288,3 R² = 0,6241 0,0 1998 -10,0 2000 19,0 19,1 16,0 14,7 17,2 7,1 5,2 2002 4,8 2004 4,1 4,5 2006 Заболеваемость наркоманией в РФ Линейная (Заболеваемость наркоманией в РФ ) 20,8 3,4 18,7 2,8 17,8 17,5 2,2 2008 15,4 13,9 2,1 1,8 1,5 2010 2012 12,6 1,5 2014 Заболеваемость гепатитом С Линейная (Заболеваемость гепатитом С ) Рисунок 5.5.3. Динамика заболеваемости наркоманией и гепатитом С в РФ за период с 2000 по 2013 гг. Таблица 5.5.6 Расчет коэффициента корреляции между заболеваемостью наркоманией и гепатитом С на территории РФ Годы 1 2000 2001 Заболеваемость наркоманией в РФ X 2 50,7 43,7 Заболеваемость гепатитом С Y 3 21,7 16,7 dx=ХМх dy=УМу dx Х dy dx 2 dy 2 4 29,5 22,5 5 16,0 11,0 6 472,0 247,5 7 870,25 506,25 8 256,0 121,0 154 продолжение таблицы 5.5.6 1 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 r= 2 19,0 16,0 14,7 17,2 19,1 20,8 18,7 17,8 17,5 15,4 13,9 12,6 21,2 855,82 1663,59 473,42 3 7,1 5,2 4,8 4,5 4,1 3,4 2,8 2,2 2,1 1,8 1,5 1,5 5,7 4 -2,2 -5,2 -6,5 -4,0 -2,1 -0,4 -2,5 -3,4 -3,7 -5,8 -7,3 -8,6 5 1,4 -0,5 -0,9 -1,2 -1,6 -2,3 -2,9 -3,5 -3,6 -3,9 -4,2 -4,2 6 -3,08 2,6 5,85 4,8 3,36 0,92 7,25 11,9 13,32 22,62 30,66 36,12 855,82 7 4,84 27,04 42,25 16,0 4,41 0,16 6,25 11,56 13,69 33,64 53,29 73,96 1663,59 8 1,96 0,25 0,81 1,44 2,56 5,29 8,41 12,25 12,96 15,21 17,64 17,64 473,42 0,96 Коэффициент корреляции 0,96 определяет связь между заболеваемостью наркоманией и гепатитом C в Российской Федерации как прямую, сильную. Ошибка коэффициента корреляции, рассчитывается по формуле m=√ 2 1−𝑟𝑥𝑦 𝑛−2 вычисленного методом квадратов, и составляет в нашем случае m=0,08. Достоверность определяется по формуле t= 𝑟 𝑚𝑟 и составляет t=12,5. Пользуясь табличными значениями, t>t табл. 12,5>2,18, при P=0,05 (число степеней свободы n-2 = 12). Таким образом, мы можем утверждать, что корреляционная связь между заболеваемостью наркоманией и гепатитом С в Российской Федерации сильная, прямая, достоверная. Проведен также расчет коэффициента корреляционной связи между заболеваемостью наркоманией и острым вирусным гепатитом С, установленной впервые в жизни на территории Ивановской области. Результаты расчетов представлены в таблице 5.5.7, на рисунке 5.5.4, в таблице 5.5.8. 155 Таблица 5.5.7 Заболеваемость наркоманией и гепатитом С в Ивановской области за период с 2000 по 2013 гг. Год Заболеваемость наркоманией в Ивановской области Заболеваемость гепатитом С в Ивановскй области 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 30,2 29,7 8,5 5,9 7,6 10,7 9,6 10,9 17,7 15,3 14,9 12,8 9,1 7,9 9,1 12,3 3,3 3,2 2,6 2,8 3,4 3,5 2,2 2,4 2,2 2,3 1,5 2,6 35,0 30,2 29,7 30,0 y = -0,778x + 1574,7 R² = 0,1806 25,0 17,7 20,0 15,3 12,3 15,0 10,7 10,0 8,5 5,9 9,1 5,0 0,0 1998 y = -0,4881x + 983,24 3,3 R² = 0,4526 2000 9,6 14,9 12,8 10,9 9,1 7,6 2,2 2,4 2,2 2,3 1,5 2,6 3,2 2,8 3,4 3,5 2002 2004 2006 2008 2010 Заболеваемость наркоманией в Ивановской области Заболеваемость гепатитом С в Ивановскй области Линейная (Заболеваемость наркоманией в Ивановской области) Линейная (Заболеваемость гепатитом С в Ивановскй области) 7,9 2,6 2012 2014 Рисунок 5.5.4. Динамика заболеваемости наркоманией и гепатитом С в Ивановской области за период с 2000 по 2013 гг. 156 Таблица 5.5.8 Расчет коэффициента корреляции между заболеваемостью наркоманией и гепатитом С в Ивановской области Заболеваемость наркоманией в Ивановской области X 30,2 29,7 8,5 5,9 7,6 10,7 9,6 10,9 17,7 15,3 14,9 12,8 9,1 7,9 13,6 Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 r= 251,88 762,54 119,7 Заболеваемость гепатитом С в Ивановской области Y 9,1 12,3 3,3 3,2 2,6 2,8 3,4 3,5 2,2 2,4 2,2 2,3 1,5 2,6 3,8 dx= Х-Мх dy= У-Му dx Х dy dx 2 dy 2 16,6 16,1 -5,1 -7,7 -6,0 -2,9 -4,0 -2,7 4,1 1,7 1,3 -0,8 -4,5 -5,7 5,3 8,5 -0,5 -0,6 -1,2 -1,0 -0,4 -0,3 -1,6 -1,4 -1,6 -1,5 -2,3 -1,2 87,98 136,85 2,55 4,62 7,2 2,9 1,6 0,81 -6,56 -2,38 -2,08 1,2 10,35 6,84 251,88 275,56 259,21 26,01 59,29 36,0 8,41 16,0 7,29 16,81 2,89 1,69 0,64 20,25 32,49 762,54 28,09 72,25 0,25 0,36 1,44 1,0 0,16 0,09 2,56 1,96 2,56 2,25 5,29 1,44 119,7 0,83 Коэффициент корреляции 0,83 определяет связь между заболеваемостью наркоманией и гепатитом С в Ивановской области как прямую, сильную. Ошибка коэффициента корреляции, рассчитывается по формуле m=√ 2 1−𝑟𝑥𝑦 𝑛−2 вычисленного методом квадратов, и составляет в нашем случае m=0,16. Достоверность определяется по формуле t= 𝑟 𝑚𝑟 и составляет t=6,38. Пользуясь табличными значениями, t >t табл. 6,38>2,18, при P=0,05 (число степеней свободы n-2=12). 157 Таким образом, мы можем утверждать, что корреляционная связь между заболеваемостью наркоманией и гепатитом С в Ивановской области сильная, прямая, достоверная. Проведенные расчеты коэффициентов корреляционной связи между заболеваемостью наркоманией и острым вирусным гепатитом С как на территории РФ, так и Ивановской области показали сильную связь, между заболеваемостью наркоманией и гепатитом В сильную в РФ и среднюю в Ивановской области, что свидетельствует о наличии взаимосвязи данных заболеваний. В связи с чем необходимо проведение более масштабных разработок механизмов по обеспечению безопасности медицинских работников и пациентов при стоматологической. оказании медицинской помощи, в том числе 158 ГЛАВА 6. МЕХАНИЗМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 6.1. Организационные аспекты обеспечения инфекционной безопасности при стоматологической помощи в медицинских организациях В основе международных требований к безопасности оказания медицинской помощи лежит соблюдение санитарно-эпидемиологических требований. В организации стоматологической помощи как наркозависимым пациентам, так и другой категории больным чрезвычайно важным аспектом является соответствие помещений санитарным требованиям. В первую очередь, должна проводиться влажная текущая уборка всех помещений с использованием моющих и дезинфицирующих средств не менее двух раз в день, генеральная уборка - 1 раз в неделю согласно утвержденному графику и инструкций по проведению генеральных уборок. Дезинфекцию поверхности столика для инструментов, плевательницы для стоматологических пациентов, подголовника, подлокотников стоматологических кресел проводят после каждого пациента. Для этих целей используют дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в присутствии пациентов. Для уборки используют инвентарь, который маркируется согласно предназначению и хранится в специально отведенных местах в виде шкафа вне рабочих кабинетов. Разведение рабочих дезинфицирующих растворов проводится согласно их инструкциям. На емкости с рабочим раствором отмечается название дезинфицирующего средства, приготовления, срок годности. его концентрация, предназначение, дата 159 Врачи должны работать в специальной одежде. Смена санитарной одежды проводится ежедневно независимо от профиля кабинета, при загрязнении кровью – незамедлительно, что обуславливает необходимости наличия запасного комплекта спецодежды. Стирка спецодежды на дому запрещена, поскольку должна осуществляться централизовано. Стоматологический инструментарий подвергается обработке поэтапно: на первом этапе проводится дезинфекция, которая заключается в полном погружении инструментария в специально предназначенный рабочий раствор с экспозицией согласно инструкции по применению дезинфицирующего средства; на втором этапе осуществляется предстерилизационная очистка изделий (вручную либо с помощью специального оборудования), которая заключается в механической очистке; после предстерилизационной обработки инструментария проводится азопирамовая проба на выявление остатков крови (реакция на скрытую кровь), то есть осуществляется контроль качества проведенной предстерилизационной обработки; данную процедуру проводят после каждой предстерилизационной обработки инструментария; результаты контроля фиксируются в специальном журнале; на третьем этапе осуществляют стерилизацию всего инструментария, применяемого при оказании стоматологической помощи; стерилизация изделий медицинского назначения осуществляется в сухожаровом шкафу; стерилизация ватно-марлевого изделия осуществляется с помощью автоклавирования; для дополнительной стерилизации боров и других мелких инструментов используется гласперленовый стерилизатор. Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляется в шкафу или на рабочем столе. Хранение стерильного инструментария без упаковки осуществляется в специальных бактерицидных камерах, оснащенных ультрафиолетовыми лампами. При необходимости медицинская сестра накрывает стерильный стол с использованием стерильных простыней, предварительно переодевшись в 160 стерильный халат, надев перчатки и стерильную маску. При этом обязательно отмечается дата и время накрытия стерильного стола, который может быть использован в течение 6-ти часов. С медицинским персоналом проводится инструктаж на этапе принятия на работу, далее – два раза в год, и каждый раз – при поступлении новых нормативных документов. Один раз в год проводится зачетное занятие по выполнению требований нормативных документов. В целях обеспечения безопасности при оказании стоматологической помощи необходимо соблюдение санитарно-эпидемиологических требований. Основными нормативными документами, санитарно-противоэпидемический режим регламентирующими в стоматологическом кабинете, являются: Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ; Федеральный закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ; СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»; СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»; СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»; СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие положения к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»; СП 3.5.1378-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности» (Схема 6.1.1). С целью контроля концентрации рабочего дезинфицирующего раствора в стоматологических кабинетах используются специальные индикаторы 161 экспресс-контроля, которые включены в Госреестр изделий медицинского назначения. Схема 6.1.1 В стоматологическом 162 кабинете с целью профилактики внутрибольничной инфекции и контроля за санитарно-эпидемиологическим режимом должна вестись следующая медицинская документация: журнал регистрации показателей температуры и влажности воздуха; журнал учета проведения генеральных уборок; журнал учета работы ультрафиолетовой бактерицидной установки, журнал учета работы ультрафиолетовой бактерицидной лампы в камере сохранения стерильности; журнал регистрации температурного режима фармацевтического холодильника; журнал учета качества предстерилизационной обработки (форма № 366/у) и журнал контроля стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) (форма № 257/у), утвержденные приказом Минздрава СССР № 1030 от 4 октября1980 года; журнал учета азопирамовых проб; журнал контроля концентрации рабочего дезинфицирующего раствора; журнал учета инструктажей; журнал учета медицинских отходов. Значительно снижает риск инфицирования гемоконтактными инфекциями проведение вакцинации против гепатита В по схеме 0-1-6 месяцев с последующей ревакцинацией через пять лет, использование спецодежды и вспомогательных защитных средств: одноразовых перчаток, масок, защитных очков или защитных экранов. Все они снижают риск попадания биологического материала на область открытой части кожи и слизистых оболочек, в том числе глаз. 6.2. Пути снижения вероятности инфицирования гемоконтактными инфекциями при оказании стоматологической помощи В связи с ростом числа наркозависимых пациентов и гемоконтактных инфекций, поиск новых организационных мероприятий, обеспечивающих безопасность врачей стоматологического профиля и пациентов при оказании им стоматологической помощи, является чрезвычайно актуальной проблемой отечественного здравоохранения. Свидетельством тому являются данные по 163 заболеваемости наркоманией, вирусными гемоконтактными гепатитами, ВИЧинфекцией, путям инфицирования вирусными гемоконтактными инфекциями из источников отечественной, зарубежной литературы и из статистических отчетов по Ивановской области при обращении пациентов в медицинские организации, в том числе и стоматологические. Полученные и обобщенные материалы послужили основанием для проведения комплексного медико-социального исследования в целевых группах. Для усовершенствования механизмов обеспечения безопасности при оказании стоматологической стоматологической помощи, стоматологов-терапевтов, челюстно-лицевых помощи изучалось врачей-стоматологов стоматологов-хирургов, хирургов мнение и зубных организаторов общей практики, стоматологов-ортопедов, врачей, а также студентов стоматологического факультета и интернов Ивановской государственной медицинской академии, обучающихся по программе «Стоматология общей практики». Позиция здравоохранения, существующие врачей стоматологического студентов риски и интернов возможного профиля, позволила инфицирования организаторов найти при ответы на оказании стоматологической помощи, вскрыть имеющиеся в практической работе недостатки по инструментально-материальному обеспечению, что заведомо создает дополнительные риски инфицирования. Особое место в работе уделено анализу ситуации по частоте потребления инъекционных наркотиков и медико-социальных аспектов потребителей наркотических препаратов, поскольку, как показали результаты исследования, наркозависимые пациенты в большей части являются носителями вирусных гепатитов В и С, а также ВИЧ-инфекции. Так как при обращении за стоматологической помощью не предусмотрено обследование на данные виды инфекций, то всех стоматологических пациентов необходимо принимать как потенциальных носителей инфекций. 164 В связи с вышеизложенным, данное изучение имеет важное значение для медицинской науки и практики в плане выработки мероприятий по профилактике инфицирования медицинского персонала и пациентов при оказании стоматологической помощи. На основании результатов исследования разработана организационнофункциональная модель обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании стоматологической помощи (схема 6.2.1). Механизмами реализации модели являются: комплекс мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи; Алгоритм действий врача; Алгоритм действий пациента; Договор на получение и оказание безопасной стоматологической помощи. При этом важно отметить, что в данном механизме используются современные методы работы по информированию. Данная организационно-функциональная модель может работать уже и в рыночных условиях, и при наличии сложившейся страховой медицины. Необходимо отметить то, что здесь не используются принципы администрирования, а начинает широко применяться система проведения экспертных заключений, по материалам которых руководителями стоматологических организаций и судебными органами принимаются решения. Предлагаемая модель является многогранной, и созданная для этого необходимая база предусматривает как наличие самих стоматологических организаций, так и учебных заведений, занимающихся подготовкой кадров для стоматологической помощи. Организующее начало возлагается на органы управления здравоохранением субъекта Федерации и органы местного самоуправления с присущими им функциями. В обеспечении инфекционной безопасности важна роль и лечебных организаций профильного (инфекционного) характера, центров СПИД, наркологических учреждений. 165 Схема 6.2.1 Организационно-функциональная модель обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании стоматологической помощи 166 В настоящее время существующая система организации обеспечения безопасности специалистов и пациентов не может функционировать без контрольных органов в лице Роспотребнадзора и Росздравнадзора субъектов Федерации, Центров гигиены и эпидемиологии. Особая роль отводится общественным организациям, курирующим вопросы защиты прав пациентов в отношении стоматологических услуг. Исследования показали, что только при объединении усилий всех вышеперечисленных объектов, задействованных в модели, можно добиться снижения как профессионального, так и внутрибольничного инфицирования пациентов. Особая роль отводится средствам массовой информации для освещения имеющихся проблем и повышения информирования населения о мерах безопасности при оказании стоматологических услуг. В итоге, все механизмы должны служить потребителям стоматологических услуг. При получении некачественной и небезопасной услуги пациенты могут воспользоваться рыночно-правовыми инструментами в виде страховых медицинских компаний, экспертных учреждений и судебных органов. Пациенты имеют право обращаться к ним в установленной последовательности и, в конечном итоге, к стоматологическим организациям всех форм собственности. 6.3. Совершенствование гражданско-правовых отношений при оказании стоматологической помощи Населению Российской Федерации предоставлено право на бесплатную медицинскую помощь, что регламентировано статьей 41 Конституции РФ и конкретизировано в законодательных актах, касающихся здравоохранения и прав потребителя. Обеспечение конституционных прав граждан необходимо рассматривать в условиях социально-экономических реформ, происходящих в нашей стране. 167 Особое место занимает стоматологическая помощь населению, поскольку она является одной из распространенных по обращаемости. Внедрение рыночных форм обслуживания населения стоматологическими услугами наиболее продвинуто в части доли оплаты населением за их предоставление в сравнении с другими видами медицинской помощи. Помимо бесплатной медицинской помощи при получении стоматологических услуг граждане все чаще получают их на платной основе в соответствии с постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». В систему общего законодательства, действующего в частности предоставления медицинских услуг, входит глава 39 гражданского Кодекса РФ и Федеральные Законы РФ: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; «О защите прав потребителей»; «Об обязательном медицинском страховании в РФ». В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ в статье 4 отмечается, что одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Правоприменительная практика подсказывает, что периодически судам должны даваться разъяснения по принятиям решений по гражданским делам. В пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» от 28 июня 2012 года № 17 разъясняется, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. Статья 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» регламентирует права потребителей при получении некачественной и, что особенно важно, 168 небезопасной услуги. На сегодняшний день имеется законодательная база, обеспечивающая права пациентов на получение качественной и безопасной стоматологической услуги. Таким образом, если ранее до 90-х годов стоматологическое обслуживание имело преимущественно административноправовую природу, то в настоящее время данные взаимоотношения носят гражданско-правовой характер и иногда переходят в сферу уголовной ответственности. Надо отметить, что в настоящее время для отдельных пациентов получение конкретной стоматологической услуги может вылиться в оказание необходимой «стоматологической помощи». Стоматологическая помощь является практически комплексом организационно-технических мероприятий, включающих саму стоматологическую противоэпидемиологическое, лекарственное и услугу, другое санитарнообеспечение и направленных на восстановление стоматологического здоровья, поэтому при заключении договоров исполнители конкретной стоматологической услуги обязаны включать в них, кроме «стоматологической услуги», и возможное предоставление «стоматологической помощи» или достоверную информацию об этом. Если ранее требования пациентов сводились исключительно к устранению недостатков по предоставленной стоматологической услуге, то в настоящее время, с учетом приведенных в данной работе статистических данных по заболеваемости населения, в том числе наркоманией, гемоконтактными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, остро встал вопрос по безопасному предоставлению стоматологических услуг. Практика показывает, что периодически регистрируются случаи инфицирования пациентов и врачей при оказании стоматологических услуг. Заключенный договор предоставляет право применять статью 7 ФЗ РФ «О защите прав потребителей», регулирующую права пациента на получение качественной и безопасной стоматологической услуги. В случае некачественной и небезопасной стоматологической услуги предусматривается 169 ответственность перед пациентом на основании статьи 14 данного Закона, в отдельных случаях может применяться статья 29 вышеуказанного Закона. Важной проблемой являются вопросы возмещения материального и морального ущербов. В случае возникновения дополнительных расходов для устранения последствий некачественной и небезопасной стоматологической услуги необходимо иметь наличие доказательной базы в виде выписок из истории болезни, листов нетрудоспособности, товарно-кассовых чеков на медицинские препараты. При этом могут быть применены статьи 30,31 ФЗ РФ «О защите прав потребителей», которые регулируют сроки устранения недостатков и отдельные требования пациента. Что касается компенсации морального вреда, под которым подразумеваются нравственные и физические страдания при предоставлении некачественной и небезопасной стоматологической услуги, то ее размер должен соответствовать принципам разумности и справедливости (пункт 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»). Решение вопроса о компенсации морального вреда также регулируется статей 15 ФЗ РФ «О защите прав потребителей». Таким образом, в Российской Федерации принята и постоянно совершенствуется необходимая законодательная база по защите прав пациентов при оказании, в частности, небезопасной стоматологической услуги. При выявлении случаев инфицирования имеющаяся правовая база используется достаточно редко из-за низкого информирования населения по данным проблемам. Над этим предстоит работать институтам гражданского общества в регионах РФ и на федеральном уровне совместно с территориальными органами здравоохранения субъектов РФ и лечебными организациями стоматологического профиля. С учетом того, что стоматологические услуги занимают одно из первых мест по жалобам пациентов и ежегодного инфицирования гемоконтактными инфекциями в стоматологических организациях, в Ивановской области назрела необходимость создания 170 региональной Ассоциации пациентов стоматологических услуг. Она была создана при Ивановской областной общественной организации по защите прав потребителей в 2011 году. За период своей деятельности она накопила большой опыт в практической работе. При этом особую роль на организационную деятельность Ассоциации оказывают рыночные механизмы, формирующиеся в жизни страны. В своей практической работе Ассоциация решает вопросы информированности пациентов по объективному и рациональному формированию договора на получение стоматологических услуг в регионе и за его пределами в интересах пациента. Информация о возможности инфицирования гемоконтактными инфекциями пациента при получении стоматологических услуг, как правило, вообще не доводилась до пациента. Поэтому, получая стоматологические услуги в медицинской организации, они руководствовались, в основном, только уровнем ценообразования и сроком исполнения услуги. В Ассоциации концентрируется внимание пациентов не только на получение необходимой документации на стоматологическую услугу, но и ее хранение с учетом гарантийного срока и инкубационного периода отдельных инфекционных заболеваний. Проведенный анализ показал, что одними из дорогостоящих и наиболее востребованных медицинских услуг являются стоматологические. Необходимо отметить, что высокая частота обращений присуща для любого возраста. Старые механизмы управления здравоохранением не ставили перед собой задачу доведения до населения информационных материалов об уровне ценообразования услуг стоматологического профиля, используемых технологий и материалов для стоматологического лечения и протезирования. В рыночных условиях пациенту при отсутствии данной информации затруднительно принимать правильное решение в этом направлении. Самостоятельно пациенту, желающему получить стоматологическую услугу, практически невозможно овладеть данным объемом информации. 171 Прошедший период показал положительную реакцию пациентов на деятельность Ассоциации. Пациенты в регионе теперь имеют возможность получить всю необходимую информацию перед началом обращения за стоматологической помощью, в том числе по безопасности ее предоставления. В свете реализации информирования и организационных мероприятий, направленных на повышение инфекционной безопасности предоставляемых стоматологических услуг, предлагается алгоритм действий пациента при их получении в Российской Федерации (схема 6.3.1). В современных условиях потребитель стоматологических услуг имеет право выбора медицинской организации любой формы собственности. Для правильного выбора медицинской организации пациенту необходимо приступить к сбору информации о ней через средства массовой информации, рекламу, отзывы окружающих и консультации общественных объединений пациентов. Проанализировав имеющуюся информацию, пациент принимает решение о выборе медицинской организации. Далее он знакомится с информацией о конкретной медицинской организации в территориальном органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, региональном Роспотребнадзоре и Росздравнадзоре. Затем пациент, руководствуясь Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей», знакомится с информацией о медицинской организации, которая предоставляется всем пациентам, при этом им уточняется ведомственная принадлежность медицинской организации. При наличии информации о работе стоматологического отделения/кабинета в составе наркологических диспансеров, центров СПИД и лечебных организаций инфекционного профиля пациент, не страдающий данными заболеваниями, для получения безопасной стоматологической услуги должен, по возможности, отказаться от лечения в данных специализированных учреждениях. 172 Схема 6.3.1 Пациент, как показывает практика, далее знакомится с квалификацией конкретных исполнителей услуги и убеждается, что данная квалификация специалиста позволяет ему ее получить. 173 После получения полной и достоверной информации о медицинской организации и исполнителях пациент заключает договор на оказание ему стоматологической услуги, в котором предусмотрена ответственность медицинской организации, в том числе и за безопасность предоставляемой ему услуги, и информация о видах страхования пациента, имеющихся в данной стоматологической организации. Также администрация стоматологической организации оформляет пациенту гарантийные обязательства. Важно отметить, что все документы на оказанную услугу пациент хранит у себя: договор, гарантийные обязательства, документы, подтверждающие дату предоставления услуги и ее оплату. В случае получения некачественной стоматологической услуги (в том числе и в плане безопасности) пациенту рекомендуется обратиться письменно непосредственно в медицинскую организацию для решения вопроса в добровольном досудебном порядке об удовлетворении его требований, а при отказе в этом - в страховую компанию или экспертную организацию, в общественное объединение пациентов, судебные органы, которые при наличии доказательной базы принимают решение об удовлетворении требований пациента стоматологических услуг в установленном законодательством порядке. В данном случае раскрыт весь алгоритм действий пациента для получения безопасной стоматологической услуги. Иногда данный алгоритм может быть использован до определенного уровня его действия в связи с тем, что стоматологическое учреждение на определенном этапе может удовлетворить его требования в досудебном порядке или в начале судебного разбирательства, пойти на заключение мирового соглашения с пациентом, что довольно часто используется в судебной практике при рассмотрении исков. Медицинская организация – ответчик идет на заключение мирового соглашения с целью уменьшения финансовой ответственности и в части сокращения сроков судебного разбирательства, что выгодно для обеих сторон. Данный алгоритм, позволяющий повысить безопасность стоматологической услуги, апробирован на территории Ивановской области автором работы, взаимоотношений а 174 начал широко также пациентов внедряться стоматологических услуг и в практику учреждений, оказывающих стоматологическую помощь. Принципиально новым моментом организации таких взаимоотношений является использование общественных структур, в данном случае Ассоциации пациентов стоматологических потенциальных пациентов услуг, к которая получению позволяет конкретной готовить безопасной стоматологической услуги организационно, финансово, информационно. В связи с тем, что в действующем законодательстве о здравоохранении нет единой информационной базы о больных гемоконтактными инфекциями, а также нет нормативных правовых актов, которые обязывают пациента информировать медицинскую организацию и врача о наличии у него инфекционного заболевания, в данной работе нами предлагается Договор (Приложение 6) на оказание и получение безопасной стоматологической помощи, в котором пациент обязуется информировать медицинскую организацию о наличии (отсутствии) у него инфекционного заболевания, а также об употреблении наркотических средств и/или психотропных препаратов. Таким образом, впервые между врачом и пациентом предусматривается заключение договора на оказание и получение безопасной стоматологической помощи, в котором не только врач, но пациент несет ответственность за принятие своевременных организационных мер по нераспространению гемоконтактных инфекционных заболеваний. Разработан определенный Алгоритм действий врача стоматологического профиля при оказании медицинских услуг (схема 6.3.2). Перед началом оказания стоматологической помощи, в целях обеспечения безопасности инфицирования гемоконтактными инфекциями, врач стоматологического профиля должен ознакомиться с записями в амбулаторной карте и договором в части наличия инфекционных заболеваний у пациента и провести сбор анамнеза. 175 Схема 6.3.2 При отсутствии данных об инфекционной опасности врач использует обычные средства индивидуальной защиты. Если пациент не обследовался на наличие гемоконтактных инфекций и не предоставил информацию о перенесенных инфекционных заболеваниях, то его необходимо отнести к 176 группе риска, и врач должен принять решение по использованию усиленных средств индивидуальной защиты, в том числе защитного экрана, полиэтиленового фартука, кольчужных перчаток, поверх которых надевают резиновые с заходом на рукава, руки выше перчаток необходимо закрывать влагонепроницаемыми нарукавниками, и по другим организационным мероприятиям. Все это в полной мере учтено в предлагаемом алгоритме действий врача при оказании стоматологической помощи. При оказании стоматологической помощи могут возникнуть «аварийные» ситуации, обусловленные с неосторожным обращением колюще-режущими предметами либо низким качеством перчаток. Все «аварийные» ситуации, возникшие в процессе оказания стоматологических услуг, регистрируются в специальном журнале, с составлением акта о несчастном случае на производстве, копию которого представляют в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора зоны ответственности. При необходимости специалисту проводится постконтактная химиопрофилактика, которая должна начаться не позднее первых суток с момента «аварийной» ситуации, и дальнейшее диспансерное наблюдение. Использование алгоритмов действий пациента и врача стоматологического профиля позволяет снизить риск инфицирования гемоконтактными инфекциями и обеспечить меры по профилактике заражения в случаях оказания стоматологической помощи с допущением «аварийных» ситуаций. Таким образом, в стране постоянно совершенствуется нормативная база по санитарно-эпидемиологическим требованиям и законодательство по защите прав потребителей, в том числе стоматологических услуг. Подготовленные в рамках исследования организационные мероприятия, направленные на повышение безопасности предоставляемых стоматологических услуг, могут быть использованы в любом регионе Российской Федерации. Для снижения как профессионального, так и внутрибольничного инфицирования пациентов большая роль отводится Межведомственному Совету по делам потребителей при Администрации 177 субъектов РФ и общественным организациям, курирующим вопросы защиты прав пациентов, в том числе стоматологических услуг. Созданная региональная Ассоциация пациентов стоматологических услуг способствует повышению ответственности специалистов при оказании стоматологической помощи и информированности пациентов и, как следствие, обеспечивает оказание стоматологической услуги. и получение качественной и безопасной 178 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Стоматологическая помощь является одной из самых востребованных видов медицинской помощи населению (Стародубов В.И., Калининская А.А., Дзугаев К.Г., 2006; Бутова В.Г., Мальсагов А.М.-Б., Бинну С.И. и др., 2009; Турчиев А.Г., 2012; Kalininskaya A.A., Ildarov R. B., 2013). Однако в ряде случаев при обращении к специалистам происходит инфицирование вирусными гепатитами и ВИЧ - инфекцией. В этой связи актуальным является разработка механизмов обеспечения безопасности пациентов и врачей стоматологического профиля. Анализ данных отечественных и зарубежных источников, а также собственных наблюдений позволил обосновать актуальность проблемы диссертационного исследования. Для решения поставленных задач были использованы статистический, следующие методы математический, исследования: корреляционного монографический, анализа, научного прогнозирования, социологический, текущего наблюдения, сравнительного анализа, организационного эксперимента. Сбор информации осуществлялся с помощью выкопировки данных из форм федерального статистического наблюдения, данных медицинских документаций и анонимного анкетного опроса наркозависимых пациентов, пациентов контрольной группы, врачей стоматологического профиля, организаторов здравоохранения, студентов стоматологического факультета и интернов Ивановской государственной медицинской академии. Проведены расчеты интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости гепатитами, наркотической зависимостью, коэффициентов корреляции ( r ) наркотической зависимости с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С. В целях усовершенствования научных подходов по обеспечению безопасности пациентов, врачей стоматологического профиля и повышения качества оказания стоматологической помощи населению Ивановской области проведен анонимный анкетный опрос среди врачей стоматологического профиля Ивановской области, организаторов стоматологической помощи, 179 интернов и студентов третьего – пятого курсов стоматологического факультета Ивановской государственной медицинской академии. Всего в анкетировании участвовало 629 человек, из них: 20,8% - студенты и интерны; 74,4% – врачи стоматологического профиля; 4,8% - организаторы здравоохранения. Основную часть составил женский контингент как среди студентов и интернов 66,4%, так и среди врачей Ивановской области 72,0%. В основном возрастной состав врачей был в интервале от 30 до 60 лет. Преимущественная часть из них была в возрасте от 31 до 40 лет (32,7%). Значительную часть из них составили зубные врачи 64,6%; врачистоматологи – 10,7%. врачи – стоматологи терапевтического и хирургического профиля не превышали 6,4 и 2,1% соответственно. Менее половины врачей имели стаж работы более 20 лет (43,4%). Практически каждый пятый работал по специальности от 11 до 15 лет (18,8%), лишь 2,6% имели стаж работы менее одного года. Практически в равных отношениях были специалисты со стажем работы в организациях стоматологического профиля от одного до пяти (11,1%) и от шести до десяти вышеизложенной лет (11,3%). специальности Большинство в из них работают поликлинических по отделениях государственных организаций здравоохранения (67,8%). Практически каждый пятый из числа опрошенных работает в частных организациях здравоохранения (22,2%), минимальная часть занята в стационарных отделениях государственных организаций здравоохранения (0,6%), занимаются частной практикой (9,4%) опрошенных. Основная часть врачей 65,8% желали бы работать в государственной системе здравоохранения при наличии достойной зарплаты. Изъявили желание работать в частной системе оказания стоматологических услуг 34,2% респондентов. В то же время у 29,3% опрошенных возникало желание сменить место работы в случае, если найдется более высокооплачиваемая работа. Большинство студентов и интернов 69,5% после окончания обучения хотели бы работать в частной системе здравоохранения. Практически каждый 180 четвертый 26,7% желал работать в государственной стоматологической организации, 3,8% - к моменту опроса еще не определились с желаемым местом работы. У большинства 87,0% из них в процессе обучения не возникало желание сменить специальность, сомнения возникали у 3,8%, желание сменить специальность возникало у 9,2%. Оценка квалификационного уровня специалистов показала, что 22,4% имели первую категорию; 18,2% – высшую; 16,7% - вторую. Имели ученую степень кандидата медицинских наук – 0,4%. Помимо сертификационных курсов повышения квалификации, большинство специалистов повышали свои знания посредством обмена опытом с коллегами 77,6%, чтения статей в профильных журналах 45,3%. В то время как большинство студентов и интернов, помимо лекций, читали учебники 81,7%, каждый третий пользовался Интернетом 35,1%, а также другими доступными источниками. Опрос показал, что большинство врачей морально-психологический микроклимат в коллективе оценили как хороший 61,1%, каждый четвертый – отличный 25,4%, удовлетворительный – 13,5% респондентов. Расширение платных услуг в стоматологической практике более половины врачей 53,0% поддерживали при сохранении бесплатной стоматологической помощи, как студенты и интерны 86,2%. Оценка врачей к развитию рыночных отношений в сфере здравоохранения в целом была положительной в 81,0% случаях. Выразили безразличие к данному вопросу 12,8% врачей, лишь 6,2% были против рыночных отношений в сфере здравоохранения. По мнению 55,6% врачей, рыночные условия позволят повысить культуру и этику обслуживания. Положительно относятся к развитию рыночных отношений в здравоохранении в целом 51,2% студентов и интернов, практически в равных соотношениях выразили безразличие к данной проблеме либо затруднились с ответом 19,8% и 19,1% соответственно. Большинство врачей 62,4% имели дополнительные источники доходов: 27,1% - совмещали в своей организации, 181 21,8% - в частной, 10,9% - в другой государственной организации, 3,9% - имели другой источник доходов, не связанный с медициной. Развитие рыночных отношений в стоматологической практике большинство врачей 76,3%, студентов и интернов 64,1% связывали с возможностью повышения качества стоматологической помощи, 14,5% врачей затруднились с ответом. Основная часть студентов и интернов 68,7% введение рыночных отношений связывала с перспективой повышения благосостояния сотрудников, 19,1% - затруднились с ответом, часть из них 6,9% считали, что рыночные отношения не улучшат благосостояния сотрудников либо могут изменить в худшую сторону 5,3%. Имели надежду на повышение благосостояния 81,0% врачей. У 63,7% врачей редко возникали конфликты с пациентами, у 1,9% - часто, лишь 34,4% работали без конфликтных ситуаций. Конфликтные ситуации в 18,3% возникали у студентов и интернов. Врачи, студенты и интерны основной причиной конфликтов на работе практически в равных соотношениях считали характерологические особенности пациентов 67,7 и 68,7% соответственно. Среди негативных причин в работе 59,4% врачей отметили отсутствие средств для качественного и полноценного обследования и лечения; 36,1% - низкую заработную плату; 23,7% - отсутствие современной оргтехники; 10,5% устаревшие организационные формы работы; 9,0% - недостаточную квалификацию; 7,7% - устаревшие инструкции по регистрации заболеваний; 1,7% - конфликты с пациентами; 1,3% - психологический микроклимат в коллективе; 0,6% - конфликты с руководством. Мнение студентов и интернов представляется интересным, поскольку 41,2% из них учебу сочетали с работой. Вероятно, поэтому уже могли оценить возможности государственных и частных медицинских организаций. Большинство из них (74,8%) считали, что государственные МО не обладают достаточными средствами для качественного обследования и лечения пациентов, затруднились с ответом – 11,5%, считали оснащение достаточным – 13,7%. 182 Удовлетворенность своей работой испытывал практически каждый третий врач (30,1%), частичную – большинство респондентов (64,8%), неудовлетворенность – 5,1% опрошенных. Из положительных моментов в своей работе врачи отметили: возможность оказания помощи людям 55,8%; наличие социальных гарантий 42,7%; стабильность заработной платы 37,4%; связь с общением 25,9%; взаимоотношения в коллективе 24,4%; близость к дому 19,9%. Однако 36,1% врачей отметили низкий уровень заработной платы; 9,8% не нравилась связь с общением; 6,4% не устраивал характер труда; практически в равных соотношениях не устраивала работа в связи с микроклиматом в коллективе (4,9%) и отдаленностью от дома (4,7%). Иногда психологический дискомфорт испытывали от общения с пациентами более половины врачей (53,9%). Практически каждый пятый (20,9%) часто ощущал психологическую нагрузку во время работы с пациентами, постоянно высокую психологическую нагрузку отметили – 15,8%. Положительным моментом в своей будущей профессии большинство студентов и интернов отметили возможность оказания помощи людям 74,1%, в то же время многих 38,2% не устраивал характер труда, у 42,8% были другие причины, 19,9% не нравилось, что работа связана с общением с пациентами. В ходе опроса стоматологической предложений по был отмечен помощи, повышению что ряд было качества недостатков использовано в при стоматологической организации разработке помощи и обеспечению безопасности при ее оказании. Так, более половины врачей 59,4%, а также студентов и интернов 80,1% были за включение осмотра врачомстоматологом в перечень профилактических осмотров. Для установления причин профессионального и внутрибольничного заражения пациентов гепатитами и стоматологических организаций гемоконтактными ВИЧ-инфекцией, анкетный опрос включал вопросы по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима. По данным опроса, 82,2 врачей государственных и 79,1% частных МО в процессе работы травмировали кожные покровы рук; затруднились вспомнить 183 13,4 и 13,5%, работали без «аварийных» ситуаций 4,4 и 7,4% соответственно. При прохождении учебной практики 26,0% студентов и интернов повреждали целостность кожных покровов рук, хотя практически все 92,4% пользовались перчатками. Всегда пользовались перчатками при выполнении профессиональных обязанностей лишь 50,6% врачей государственных и 63,5% частных медицинских организаций; 41,9 и 35,8% при оказании стоматологической помощи перчатками пользовались не всегда, а 7,5 и 0,7% соответственно работали без перчаток. Несмотря на то, что больше половины специалистов стоматологических организаций пользуются перчатками при оказании стоматологической помощи, в 85,8% врачей частных и 90,3% врачей государственных МО имели риск инфицирования в связи с повреждением целостности перчаток. У остальных повреждения перчаток не было. Практически половина врачей 53,4% частных и 48,1% врачей государственных МО не всегда меняют одноразовые перчатки после каждого пациента, за всю смену могут позволить себе работать в одних перчатках 12,2 и 25,6% соответственно; регулярно меняют перчатки после каждого пациента 34,4 и 26,3% соответственно. В отличие от практикующих врачей со стажем, будущие специалисты чаще соблюдали требования санитарной гигиены: большинство из них 76,3% меняли перчатки после каждого пациента. Большинство студентов и интернов при оказании стоматологической помощи пользовались защитными очками или защитным экраном 80,2%, периодически пользовались 12,2%, никогда не пользовались 7,6%. Специалисты стоматологического профиля также подвергают риску инфицирования не только пациентов, но и самих себя, поскольку 55,4% врачей частных и 44,7% врачей государственных МО при оказании стоматологической помощи пользуются защитными очками или защитным экраном; пользуются, но не всегда 20,9 и 24,7%; никогда не пользуются ими 23,7 и 30,6% соответственно. 184 В основном 84,5% специалистов стоматологического профиля частных и 65,9% государственных МО при работе с пациентами используют защитную маску; используют, но не всегда – 9,4 и 19,1% соответственно; не используют 6,1 и 15,0% соответственно. Большинство будущих специалистов при оказании стоматологической помощи всегда пользуются маской 84,0%, пользуются периодически – 14,5%, никогда не пользуются – 1,5% опрошенных. Большинство будущих специалистов 88,6% перед оказанием стоматологической помощи знакомились с записями в амбулаторной карте в целях уточнения возможных инфекционных заболеваний. Не всегда знакомились с записями в амбулаторной карте 8,4%, никогда не знакомились – 3,0% студентов и интернов. Врачи подвергают себя возможному инфицированию, игнорируя ознакомление с записями в амбулаторной карте о наличии в анамнезе инфекционных заболеваний. Перед началом оказания стоматологической помощи 62,2% специалистов частных и 49,1% - государственных МО, знакомились с записями в медицинской карте о наличии инфекционных заболеваний. Никогда не знакомятся с записями в амбулаторной карте - 5,4 и 20,3% соответственно; знакомятся, но не всегда – практически третья часть врачей 32,4 и 30,6% соответственно. Даже при столь неблагополучной эпидемиологической ситуации по заболеваемости вирусными гепатитами и ВИЧ - инфекцией в последние годы, специалисты стоматологического профиля допускают нарушения санитарноэпидемиологических требований, работая без защитных очков, экрана, а порой и без перчаток. Почти каждый пятый специалист 19,6% частных и 17,5% врачей государственных МО не задумывались о возможном инфицирования, в том числе ВИЧ-инфекцией, а 80,4 и 82,5% соответственно – считали, что возможно инфицирование. Практически все студенты и интерны 93,1% считали, что возможно инфицирование ВИЧ или другими инфекциями при оказании 185 стоматологической помощи, лишь минимальная их часть об этом никогда не задумывалась 6,9%. В связи с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ – инфекцией, большинство студентов и интернов 94,7% считали важным обследование на ВИЧ и вирусные гепатиты перед оказанием стоматологической помощи, только 5,3% из них выразили безразличие к обследованию пациентов перед оказанием стоматологической помощи. В то же время большинство из них 91,6% были за создание единой компьютерной базы данных по инфицированным ВИЧ и другими видами инфекций. По мнению 36,1% врачей, необходимо ввести обязательное обследование пациентов на ВИЧ и вирусные гепатиты перед оказанием стоматологической помощи; 63,9% - также считают это желательным. Практически все специалисты стоматологических учреждений 93,2+1,1% также считают необходимым иметь единую компьютерную базу о лицах с ВИЧ–позитивной кровью. Сомнения в этом плане возникали у 6,8+1,1% опрошенных. Часть студентов и интернов не знали правил асептики и антисептики 1,5%, большинство из них 98,5% были осведомлены в данных вопросах. Из числа практикующих врачей 23,0% частных и 16,9% врачей государственных МО предлагали пациентам прополоскать рот специальным раствором перед стоматологическим вмешательством, никогда не предлагали 20,3 и 32,8%, больше половины врачей предлагали - периодически 56,7 и 50,3% соответственно. Большинство будущих специалистов 75,6% считали необходимым перед стоматологическим вмешательством предложить пациенту прополоскать рот водой либо специальным раствором, периодически предлагали – 16,0%, никогда не предлагали – 8,4% опрошенных. По мнению 86,7% организаторов здравоохранения, государственные организации не обладают достаточными средствами для проведения 186 качественного обследования и лечения пациентов. Также они отметили низкую заработную плату специалистов 46,7%; недоукомплектованность средним 46,7% и младшим персоналом 36,7%; высокую загруженность персонала 33,3%. Все это мешало оказанию качественной стоматологической помощи населению и становилось причинами редких конфликтов с пациентами. Анализ «аварийных» ситуаций и путей их предотвращения показал, что как студенты и интерны, так и работники со стажем считали, что есть возможность инфицирования ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными гепатитами, но не всегда имели настороженность. Чаще подвергали возможному инфицированию пациентов работающие специалисты, поскольку не всегда меняли одноразовые перчатки после каждого пациента. Подвергали себя инфицированию также работающие специалисты, так как примерно половина из них знакомились с записями в амбулаторной карте о наличии инфекционных заболеваний у пациентов, в то время как студенты и интерны знакомились чаще. Во время оказания стоматологической помощи перчатки повреждались у сотрудников со стажем несколько чаще, чем у студентов и интернов, в связи с тем, что они реже их меняли. По данным форм федерального статистического наблюдения за анализируемые годы заболеваемость наркоманией в РФ, выявленной впервые в жизни, уменьшилась на 72,6%, составив в 2012 г. 13,9 (на 100 тыс. населения). В Ивановской области также отмечено снижение показателей заболеваемости на 69,9%, составив в 2012 г. 9,1 (на 100 тыс. населения). При этом максимально высокой первичная заболеваемость наркоманией в Российской Федерации и на территории Ивановской области регистрировалась в 2000–2001 гг., с 2005 года наблюдался новый умеренный подъем первичной заболеваемости наркоманией – с последующей стабилизацией показателей. В целом по Российской Федерации за период 2005–2012 гг. число зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков снизилось на 2,9%. Одновременно за этот же промежуток времени данный показатель возрос в ЦФО на 20,7%. 187 Детальный анализ по Ивановской области выявил, что в ней произошло снижение общей численности населения и ее трудоспособной части (-4,8% и 8,6% соответственно). В то же время значительно увеличивалось число ПИН среди населения Ивановской области на 56,2%, составив в 2012 г. 206,3 на 100 тыс. населения. Это распространенности в свою очередь инфицирования является среди фактором данного риска контингента гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. При рассмотрении трехлетних темпов прироста анализируемого показателя по ЦФО выявлено, что максимальные его значения имеются в 2008– 2010 гг. (+28,4%), а в дальнейшем, после устойчивой положительной динамики, наметился некоторый регресс. Так, число зарегистрированных лиц, употребляющих наркотики, за 2011-2012 гг. снизилось на 2,3%. При сопоставлении данных по ЦФО со среднероссийскими показателями выявлено, что в 2005 г. они были ниже в 1,5 раза, но в 2012 г. уже только в 1,2 раза. Если в 2005 году в Ивановской области показатели были ниже, чем в среднем по ЦФО на 21,4%, то к 2012 году ситуация изменилась – показатель стал выше на 1,7%, чем по ЦФО. При сопоставлении показателей распространенности ПИН в Ивановской области выявлены идентичные тенденции с данными по ЦФО. Наиболее отражает исследуемый процесс с выраженными экстремумами, полиноминальная линия тренда, показывающая, что при долгосрочном прогнозе до 2025 года число ПИН среди населения Ивановской области будет расти. Таким образом, в Ивановской области за исследуемый период времени зарегистрировано увеличение числа потребителей инъекционных наркотиков. Большую опасность в плане инфицирования представляют потребители инъекционных наркотиков, особенно внутривенного способа их применения. В 2012 году из общего числа потребителей инъекционных наркотиков в целом по РФ имели ВИЧ-позитивный статус 16,0% наркозависимых пациентов, 188 по ЦФО и Ивановской области – 12,3 и 14,9% соответственно. По данным статистического наблюдения, в 2012 году отмечается увеличение числа впервые в жизни зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 12 субъектах ЦФО. На территории Ивановской области доля ВИЧ-позитивных потребителей инъекционных наркотиков была в 1,2 раза выше, чем в целом по ЦФО. Сведения внутривенных о числе зарегистрированных инъекционных наркотиков, случаев среди потребителей обратившихся в государственные наркологические учреждения, по-прежнему, свидетельствуют о высоком уровне их распространения в стране. При этом доля потребителей инъекционных наркотиков, инфицированных ВИЧ и превышающая 5,0%, отмечается в 12 регионах ЦФО из 18. По сравнению с предыдущим годом на девяти территориях ЦФО произошел рост доли ВИЧ-инфицированных среди всех ПИН, в том числе в Ивановской области на 12,0% (с 13,3 до 14,9%). Для уточнения основных характеристик наркозависимых пациентов и установления частоты распространения среди них основных стоматологических проблем, в этой группе проведено анкетирование и текущее наблюдение, которое показало, что основную часть составили мужчины (64,0%). Возраст НЗП варьировал от 15 до 39 лет, в среднем (20,8+2,4%) года, что несколько моложе, чем в контрольной группе стоматологических пациентов. Обращает внимание превалирование среди женщин наиболее раннее начало приобщения к наркотикам. Преимущественная часть больных контрольной группы также приходилась на возраст 18–29 лет (45,0%), далее по убывающей 30–39 лет (37,0%) и 15 – 17 лет (18,0%). Мужчины составили 59,0%. Возраст контрольной группы пациентов варьировал от 15 до 39 лет, составив в среднем 21,7+2,2 года. Среди наркозависимых пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, был низкий образовательный уровень. Мужчин со средним образованием было больше, чем женщин в 1,4 раза, разница между мужчинами и женщинами, имевшими среднее специальное образование, была несущественной, в то время как наркозависимых женщин с высшим 189 образованием было в 1,3 раза больше, чем мужчин. Существенная разница также между мужчинами и женщинами в данной группе больных была среди учащихся в высших учебных заведениях, преобладало женское население (0,9 и 9,2% соответственно). Анализ текущего наблюдения и анкетного опроса наркозависимых пациентов свидетельствует о негативных последствиях пристрастия к наркотическим веществам, поскольку большинство из них не работали (65,0%). До 1,5% находились на иждивении родителей, остальные – на иждивении сожителей, либо имели разовые доходы и инвалидность (5,0%). Некоторые не смогли получить профессионального образования в связи с пристрастием к наркотикам, поэтому трудились рабочими (14,2%). Работники сферы обслуживания составили 5,0%, торговли – 2,2%, студенты (8,6%), служащие – 2,9%, водители автотранспорта (1,5%), имели частную фирму (0,6%). Ежедневно в связи с пристрастием к наркотикам срывались запланированные мероприятия – у 23,8%, еженедельно – у 27,0%, ежемесячно – у 18,2%, менее 1 раза в месяц – у 10,3% пациентов. Потребление наркотических веществ мешало социализации в обществе, а также снижало концентрацию внимания и память. Так, невозможность вспомнить текущие события в связи с потреблением наркотических веществ ежедневно отмечали 5,6%, еженедельно – 17,5%, ежемесячно - 19,1%, реже 1 раза в месяц – 13,5% наркозависимых пациентов. Среди наиболее часто потребляемых наркотических средств был героин в суточной дозе от 1 до 5 граммов; в остальных случаях героин сочетался с приемом других наркотических веществ. Часто сочетали героин с пивом до 1 литра, героин с «Лирикой» до пяти таблеток, анашу с водкой. На втором месте у пациентов, потребляющих инъекционные наркотики, был метадон от 0,5 до 2,0 граммов (22,2%), на третьем (7,1%) – метамфетамин (винт). Больные наркоманией имеют свои особенности стоматологических заболеваний. Частой стоматологической патологией у НЗП являлись кариес, его осложнения и воспалительные заболевания пародонта. Индекс КПУ у НЗП увеличивается с возрастом: в 15-17 лет составил 6,32, а в 30-39 лет – 19,44 за 190 счет увеличения числа поставленных пломб и удаленных зубов. Максимальное число кариозных зубов на одного НЗП приходится на возрастную группу 18-29 лет, в связи с тем, что в возрастной группе 30-39 лет возрастает количество удаленных зубов (9,78). В контрольной группе пациентов КПУ увеличивается с возрастом с 3,68 (15-17 лет) до 12,48 (30-39 лет). Максимальное число кариозных зубов приходится на возрастную группу 30-39 лет (3,83). При анализе КПУ в группе НЗП и контрольной группе установлено, что индекс КПУ в 1,7 раза выше у наркозависимых пациентов. В группе НЗП пародонтит выявлялся у 76,8% (в возрастных группах 3039 лет – у 61,5%, в 18-29 лет – у 83,2%). В контрольной группе пародонтит выявлен у 39,0% (в возрастных группах 30-39 лет – у 51,7%, в 18-29 лет – у 43,2%). В контрольной группе частота развития воспалительных заболеваний пародонта возрастала с возрастом, и у 15-17-летних данная патология не наблюдалась, в то время как среди НЗП в этом возрасте пародонтит встречался у 14,3%. Наркозависимые пациенты реже обращались к стоматологу: у 34,1% визит состоялся 6 месяцев назад; у 24,6% – 2 года назад; у 21,4% - год назад; у 1,6% - 5 лет назад; у остальных данное обращение было впервые. У 46,0% из них причиной обращения явилась острая зубная боль; у 43,7% – кариес и его осложнения, у 10,3% – проведение профилактических процедур, в то время как 36,5% пациентов контрольной группы обращались по поводу острой зубной боли; 26,5% – кариеса и его осложнений; 15,0% – для проведения профилактических процедур; 12,0% – заболеваний слизистой оболочки полости рта; 10,0% – с целью протезирования. Лишь за период применения наркотических веществ у 73,0% появились новые кариозные полости; у 65,1% – выпали пломбы; у 49,2% - появилась чувствительность к температурным раздражителям; у 44,4% – изменился цвет зубов; у 40,5% – изменился характер зубного налета. В период потребления наркотических веществ у 58,7% язык периодически облагался различным налетом; у 5,6% – периодически появлялись высыпания на языке; у 2,4% - было 191 ощущение отечности языка. Часть пациентов контрольной группы отмечали на поверхности языка появление точечных высыпаний (1,2%), ощущали отечность языка (3,1%), белый налет на дорсальной поверхности языка периодически появлялся у 23,5%, жалоб не предъявляли 72,2% опрошенных. Менялось также состояние десен: у 33,3% НЗП была повышенная кровоточивость; у 14,3% – подвижность зубов в результате не леченого пародонтита; у 3,2% – в полости рта периодически появлялись эрозивные дефекты вследствие раздражения слизистой оболочки щек острыми краями разрушающихся зубов. В контрольной группе кровоточивость десен возникала у каждого пятого (20,1%) пациента, что в 1,7 раза ниже, чем у НЗП. Со стороны красной каймы губ у НЗП периодически появлялись: сухость (50,8%); герпетические высыпания (24,6%); чешуйко-корки различного цвета (24,6%). В контрольной группе пациентов периодически появлялись: заеды в углах рта (10,1%); герпетические высыпания на красной кайме губ (12,5%); сухость губ (23,1%). В начале анализируемого периода (в 2005 году) на территории Ивановской области показатель заболеваемости ОВГВ составил 16,2 на 100 тыс. населения. В ряде муниципальных районов области показатели заболеваемости превышали среднеобластной уровень. Большинство впервые зарегистрированных случаев ОВГВ приходилось на областной центр (г. Иваново). В 2010 году основную часть среди впервые инфицированных составили лица в возрасте от 20 до 29 лет – 64,6%. В конце анализируемого периода наиболее неблагополучной по заболеваемости ОВГВ являлась возрастная группа от 20 до 39 лет, на которую приходилось 60,0% впервые инфицированных. По социальной принадлежности наиболее высокие показатели заболеваемости наблюдались среди учащихся средних специальных учебных заведений (от 0,15 до 0,44 на 1000 соответствующего населения), студентов ВУЗов (от 0,41 до 0,47 на 1000 соответствующего населения), медицинских работников (от 0,24 до 0,34 на 1000 соответствующего населения). 192 Парентеральный путь передачи ОВГВ составил от 40,1 в 2006 г. до 21,6% в 2012 г. Максимальная доля инфицирования ОВГВ при парентеральных вмешательствах приходилась на 2006 год, в 2012 году данный показатель уменьшился в 1,9 раза. В течение первых четырех лет анализируемого периода каждый 3-4-ый инфицировался в медицинских организациях: в 2005 году – 24,9; 2006 г. – 32,6; 2007 г. – 26,6; 2008 г. – 34,4%. Ежегодно происходило инфицирование ОВГВ в стоматологических кабинетах. Максимальное число инфицирования при посещении врачей стоматологического профиля было в 2006 (18,2%) и 2008 (17,2%) годах. К 2012 году доля инфицированных выросла в два раза, относительно предыдущего года – в 1,6 раза. Ежегодно, за исключением 2010 и 2012 гг., происходили профессиональные заражения ОВГВ (от 1,1 в 2007 г. до 6,9% в 2011 г.). С 2005 по 2011 гг. доля профессионального инфицирования выросла в 2,6 раза. Доля инфицирования ОВГВ при инъекционном введении наркотиков была в пределах от 1,6 (2008 г.) до 11,6% (2009 г.), за анализируемый период выросла в два раза, составив в 2012 году 5,4% от числа инфицированных. Наблюдались случаи заражения вирусным гепатитом В при проведении татуировок и пирсинга в 2006 г. – 4,5; 2007 г. – 4,3; 2011 г.– 13,8%, что свидетельствует об отсутствии контроля санитарно-эпидемиологического режима в косметологических кабинетах. За последние восемь лет половой путь инфицирования ОВГВ вырос в 2,8 раза, относительно предыдущего года – в 1,1 раза. Пути инфицирования оставались неустановленными: от 48,4 (2011 г.) до 65,1% (2009 г.). Доля неустановленных путей за последние восемь лет уменьшилась в 1,2 раза, а относительно предыдущего года вновь выросла в 1,1 раза. На территории Ивановской области показатели заболеваемости ОВГС были не стабильными. Пиковые показатели наблюдались в 2007, 2009 и 2011 годах, в то время как в целом по стране было стабильное снижение. В первые годы анализируемого периода ситуация по заболеваемости ОВГС наиболее неблагополучной была в возрастной группе 15-19 лет (0,13 на 1000 193 соответствующего населения), в последующие годы – 20-29 лет (до 57,9%), к концу анализируемого периода 87,5% случаев ОВГС приходилось на 20-39 лет. Парентеральный путь инфицирования ОВГС за все годы анализируемого периода был выше, чем подобное инфицирование ОВГВ. Максимальная доля парентерального инфицирования ОВГС наблюдалась в начале анализируемого периода (56,3%), что в два раза выше, чем гепатитом В (27,6%) за тот же период. За последние восемь лет доля парентерального инфицирования ОВГС уменьшилась в 1,8 раза, относительно предыдущего года – в 1,1 раза. В начале анализируемого периода практически каждый третий (34,4% в 2005 г. и 28,9% в 2006 г.) получал инфицирование при проведении различных манипуляций в медицинских организациях. В целом за последние восемь лет инфицирование ВГС в медицинских организациях уменьшилось в 1,8 раза, а относительно предыдущего года вновь выросло в 1,5 раза. В начале анализируемого периода практически каждый пятый инфицировался ОВГС при посещении стоматолога (21,9% в 2005 г. и 21,0% в 2006 г.), к 2012 году показатель уменьшился в 3,5 раза, хотя относительно предыдущего года вновь вырос в 1,5 раза. С 2005 по 2011 гг. заражение ОВГВ самих медицинских работников происходило практически ежегодно за исключением 2010 и 2012 годов. Доля профессионального инфицирования выросла в 2,6 раза. Доля медицинских работников, получивших инфицирование ОВГС, была практически на одном уровне (4,1 в 2008 г., 4,2 в 2011 г., 4,3% в 2010 г.). За все годы анализируемого периода доля пациентов, получивших инфицирование ОВГС при применении инъекционных наркотиков, составила от 7,7 (в 2009 г.) до 21,9% (в 2005 г.), ОВГВ – от 1,6 (в 2008 г.) до 11,6% (в 2009 г.). В течение первых трех лет анализируемого периода практически каждый пятый получал инфицирование ОВГС посредством инъекционных наркотиков, к 2012 – уменьшилось в 1,8 раза. За последние два года инфицирование ОВГС посредством инъекционных наркотиков остается стабильным на одном уровне (12,5%). 194 Практически ежегодно выявляются случаи инфицирования ОВГС при проведении татуировок и пирсинга, за исключением 2005 и 2012 годов. Половой путь инфицирования ОВГС за весь анализируемый период не снижался ниже 10,5%, даже вырос в 1,5 раза. В ряде случаев пути инфицирования ОВГС не были установлены (от 31,2% в 2005 г. до 61,5% в 2009 году). За последние восемь лет доля неустановленных случаев инфицирования ОВГС выросла в 1,6 раза, в то время как по вирусному гепатиту В уменьшилась в 1,2 раза. В общей структуре вирусных гепатитов на долю хронического вирусного гепатита С приходилось 76,3%. На хронический вирусный гепатит В приходилось более четверти вирусных гепатитов (в 2010 г. – 34,1%, в 2011 г. – 26,6%). В 2012 г. показатель заболеваемости хронического вирусного гепатита С в 3,5 раза превысил уровень заболеваемости хронического вирусного гепатита В. В последние годы (2006-2012 гг.) наблюдался рост больных хроническим вирусным гепатитом С в 2 раза, который превзошел показатель ОВГС в 15 раз в 2012 году. В конце анализируемого периода заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С увеличилась на 11,2% относительно предыдущего года. Мероприятия по обеспечению безопасности врачей и пациентов позволили уменьшить инфицирование при оказании стоматологической помощи за период с 2010 по 2013 гг. ОВГВ в 1,3 раза, а ОВГС в 2,4 раза. В 2012–2014 гг. инфицирование гемоконтактными вирусными гепатитами медицинского персонала стоматологических МО не было отмечено. Ивановская область продолжает оставаться в числе территорий Российской Федерации с высоким уровнем заболеваемости по ВИЧ-инфекции. За анализируемый период заболеваемость в Ивановской области увеличилась в 2 раза от 30,7 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 61,9 в 2012 г., в то время как по стране в 1,9 раза от 27,4 в 2005 г. до 52,9 в 2012 г. 195 По данным статистического наблюдения, большинство НЗП имеют высокий риск инфицирования ВИЧ, гемоконтактными вирусными гепатитами и другими инфекциями. Для установления влияния наркомании на распространение гемоконтактных инфекций (вирусных гепатитов В, С и ВИЧинфекции) проведен расчет коэффициентов корреляции. За период с 2000 по 2013 гг. выявлена слабая корреляционная связь между заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией, которая составила в РФ (r=0,17±0,28), в Ивановской области (r=0,085±0,29). Это свидетельствует о том, что в текущей ситуации связь эпидемического распространения ВИЧ с наркоманией практически отсутствует. В РФ выявлена сильная корреляционная связь между заболеваемостью наркоманией и острыми вирусными гепатитами В (r=0,92±0,11) и С (r=0,96±0,08). В Ивановской области коэффициент корреляции между заболеваемостью наркоманией и ОВГВ составил (r=0,65±0,22), что свидетельствует о средней связи, коэффициент корреляции между заболеваемостью наркоманией и ОВГС составил (r=0,83±0,16), что свидетельствует о наличии сильной связи. Данные исследования свидетельствуют о необходимости проведения более масштабных разработок механизмов безопасности медицинских работников и пациентов при оказании медицинской помощи, в том числе стоматологической. Результаты текущего наблюдения за наркозависимыми пациентами и контрольной группой позволили установить особенности половозрастных и медико-социальных характеристик пациентов. Позиция организаторов здравоохранения помогла найти ответы на возможные причины инфицирования и позволила вскрыть имеющиеся недостатки по инструментально-материальному обеспечению при оказании стоматологической помощи, которые заведомо создают дополнительные риски инфицирования. На основании результатов исследования разработана организационнофункциональная модель обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании стоматологической помощи. 196 Механизмами реализации модели являются: комплекс мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи; Алгоритм действий врача; Алгоритм действий пациента; Договор на получение и оказание безопасной стоматологической помощи. При этом важно отметить, что в данном механизме используются современные методы работы по информированию. Подготовленные в ходе исследования организационные мероприятия, направленные на повышение безопасности предоставляемых стоматологических услуг, могут быть использованы в любом регионе Российской Федерации. Важно то, что организационно-функциональная модель обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании стоматологической помощи, предложенная автором, может работать уже и в рыночных условиях, и при наличии сложившейся страховой медицины. Необходимо отметить то, что в ней не используются принципы администрирования, а начинает широко применяться система проведения экспертных заключений, по материалам которых руководителями стоматологических организаций и судебными органами принимаются решения. Использование организационно-функциональной модели в практической работе повышает ответственность специалистов стоматологического профиля и информированность пациентов. 197 ВЫВОДЫ 1. Проблема безопасности пациентов и персонала при оказании медикосанитарной помощи, как фундаментального принципа систем здравоохранения, с начала тысячелетия приобрела черты нового вызова общественному здоровью и общественному здравоохранению. По экспертным данным в Европе от инфекций, полученных в медицинских учреждениях, ежегодно умирает более 130 000 человек. Распространенность инфекций, связанных с медицинской помощью, в странах с низким и средним уровнем доходов в несколько раз превышает аналогичный показатель в странах с высоким уровнем дохода. Глобальное бремя распространенности «нозокомиальных» инфекций неизвестно, поскольку отсутствуют международные унифицированные системы учета, отчетности, критерии оценки источников риска и вреда, причиненному пациенту. 2. Оказание стоматологической помощи сопряжено с высокой степенью возможных угроз и рисков распространения «нозокомиальных» инфекций, что обусловлено комплексом её специфических характеристик: объединение в одной службе профилактических, терапевтических, хирургических, в том числе высокотехнологичных видов помощи, каждая из которых имеет специфические риски и возможности инфицирования; высокая потребность в стоматологических услугах лиц пожилого возраста, пациентов со сниженным иммунитетом, лиц с девиантным поведением и несоблюдением гигиенических норм; специфика взаимообусловленности и взаимодействия пациент-врач-пациент в ограниченном пространстве; отсутствие реальных механизмов защиты прав пациентов на получение качественной и безопасной стоматологической помощи. 3. По результатам проведенного анализа ситуации по «нозокомиальным» инфекциям в учреждениях стоматологического профиля, результатам данных анкетного опроса организаторов здравоохранения и врачей-стоматологов, установлены факторы, определяющие степень угроз передачи инфекции при оказании стоматологической технического 198 помощи: оборудования несоответствие стандартам оснащения материальноучреждений стоматологического профиля, недофинансирование (86,7%) и дефицит кадров, особенно среднего (46,7%) и младшего (36,7%) медицинского персонала, высокая загруженность врачей (33,3%), игнорирование средств индивидуальной защиты (перчаток – 0,7 врачей частных и 7,5% государственных медицинских организаций, защитных очков и экранов 23,7 – 30,6%, предварительного знакомства с записями в амбулаторной карте 5,4– 20,3%); травмирование кожных покровов рук (79,1–82,2%); отсутствие настороженности в отношении инфицирования (19,6–17,5% соответственно). 4. Результаты опроса знаний и навыков студентов стоматологического факультета и интернов свидетельствуют о недостаточном уровне их подготовки по знанию конкретных превентивных мер по профилактике инфицирования: слабая настороженность в плане распространения гемоконтактных инфекций (6,9%); игнорирование средств индивидуальной защиты (перчаток – 4,6%, защитных очков или экранов – 7,6%); не знание правил асептики и антисептики – 1,5%. 5. По данным наркоманией в статистического анализа показателей Ивановской области, установлен заболеваемости рост числа зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков (на 56,2% за период с 2005 по 2012 гг.); превышение уровня заболеваемости в 2012 году вирусным гепатитом В – выше среднероссийского показателя в 2,5 раза; установлена сильная корреляционная связь между острым вирусным гепатитом С и впервые выявленной наркоманией (r = 0,83); особый социальный статус наркозависимых пациентов (65% - безработные) – все это определяет высокий уровень нарастающих угроз распространения «нозокомиальных» инфекций при оказании стоматологической помощи. 6. Сравнительная оценка структуры обращаемости за стоматологической помощью и медико-социальная потребителей стоматологических характеристика услуг различных определила групп контингенты 199 наркозависимых лиц, особенно потребителей инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфицированных, как контингенты высоких угроз инфицирования гемоконтактными инфекциями, что требует повышенной настороженности медицинского персонала, информирования пациентов и медицинских работников для снижения степени возможных рисков и проведения специальных мер эпидемиологического контроля. 7. Результатами исследования доказано, что обязательным условием предотвращения или ослабления рисков инфицирования гемоконтактными инфекциями в учреждениях стоматологического профиля является вовлечение потребителей стоматологических услуг в мероприятия по повышению их безопасности. Пациенты и организации по защите прав потребителей способны играть важную роль партнеров при выявлении рисков и принятии решений по их нивелированию, включая объединение инициатив по обеспечению безопасности в государственных и частных медицинских организациях, проведение собственных опросов среди потребителей и производителей стоматологических услуг. 8. Концептуальной основой разработки организационно-функциональной модели и комплекса мероприятий по её реализации в практику медицинских учреждений стоматологического профиля явилось признание безопасности медицинской помощи как фундаментального принципа системы здравоохранения в целом и в деятельности медицинских учреждений и организаций независимо от форм собственности, единое понимание и оценка качества медицинской помощи и ее безопасности; объективный учет и отчетность всех случаев «нозокомиальных» инфекций и извлечение уроков из ошибок, повлекших вред пациенту или персоналу; высокий уровень взаимной ответственности пациентов и персонала по информированию об угрозах инфицирования и их нивелированию как на индивидуальном уровне, так и организации работы стоматологической службы в целом. 9. Разработанная исследования по результатам комплексного организационно-функциональная медико-социального модель обеспечения безопасности пациентов 200 медицинского и персонала при оказании стоматологической помощи базируется на международных принципах безопасности пациентов при получении медико-санитарной помощи; нормативно-правовом регулировании в сфере защиты прав пациентов на качественную и безопасную медицинскую помощь, нормативах санитарноэпидемического надзора, требованиях лицензионного контроля. Механизмом реализации составляющих мероприятий организационнофункциональной модели в практическую деятельность стоматологических учреждений и организаций является разработка и внедрение алгоритма действий врача и алгоритма действий пациента, договора, направленных на снижение степени угроз и предупреждение возможности «нозокомиальных» инфекций. 10. Внедрение комплекса мероприятий, как механизма реализации разработанной организационно-функциональной модели по обеспечению безопасности в государственных учреждениях и частных организациях стоматологического профиля в Ивановской области, обеспечило снижение инфицирования пациентов гемоконтактным вирусным гепатитом В в 1,3 раза, острым вирусным гепатитом С в 2,4 раза за период с 2010 по 2013 гг. Внедрение разработанного алгоритма действий врача при оказании стоматологической помощи обеспечило отсутствие профессионального инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами В и С в 2012, 2013, 2014 годах. 201 ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Рекомендовать территориальным органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: проводить работу по повышению эффективности процессов обеспечения эпидемиологической безопасности в стоматологии по следующим основным направлениям: - совершенствование нормативно-правового обеспечения безопасности медицинской деятельности, включающее проработку вопросов на различных уровнях управления; - развитие информационного обеспечения по вопросам профилактики распространения инфекций, связанных с оказанием стоматологической помощи в медицинских организациях, обеспечение руководителей информацией, необходимой для оперативного принятия управленческих решений; - совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров по вопросам организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в целях обеспечения эпидемиологической безопасности стоматологической помощи; периодически проводить методические семинары, совещания с руководителями стоматологических организаций в регионах с высоким уровнем заболеваемости гемоконтактными гепатитами, ВИЧ-инфекцией и наркоманией по повышению мер безопасности при оказании стоматологических услуг; инициировать проведение информационных выступлений специалистов профильных специальностей (стоматологов, наркологов, инфекционистов, эпидемиологов, санитарных врачей) в средствах массовой информации с тематикой по безопасности предоставления стоматологических услуг; инициировать создание общественных организаций по защите прав пациентов; 202 совместно со страховыми компаниями организовать систему страхования профессиональных рисков и здоровья медицинских работников, оказывающих стоматологические услуги; постоянно обобщать результаты работы организаций стоматологического профиля всех форм собственности, касающихся безопасности предоставления стоматологических услуг, и при наличии грубых нарушений производить рассылку информации руководителям медицинских организаций с целью доведения ее до персонала; учесть при разработке региональных стандартов включение в них комплекса необходимого обследования пациентов на проведение экспресс-анализа на ВИЧ и гемоконтактные гепатиты перед хирургическим стоматологическим вмешательством. 2. Рекомендовать органам, лицензирующим медицинскую деятельность в субъектах РФ: усилить контроль за лечебно-профилактическими организациями различной формы собственности, оказывающими стоматологические услуги, за доведением ими до пациентов полной и достоверной информации о безопасности получения стоматологических услуг; при решении вопроса о лицензировании стоматологических организаций особое внимание уделять их материально-техническому обеспечению. 3. Рекомендовать главным врачам стоматологических учреждений: периодически организовывать учебу медицинского персонала с рассмотрением вопроса безопасности при оказании стоматологических услуг; контролировать своевременное прохождение периодического медицинского осмотра персоналом с обязательным обследованием на гемоконтактные инфекции; организовывать вакцинацию персонала против гепатита В; 203 регулярно контролировать наличие и использование средств индивидуальной защиты медицинским персоналом; обеспечивать персонал усиленными (дополнительными) средствами индивидуальной защиты для приема пациентов с ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными гепатитами; в обязательном порядке проводить инструктаж со студентами и интернами перед прохождением производственной практики по инфекционной безопасности с регистрацией в журнале инструктажа; на информационных стендах стоматологических организаций для обращения граждан указывать адреса электронной почты и номера телефонов территориальных органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, региональных органов Роспотребнадзора, Росздравнадзора, администрации медицинской организации, общественных организаций по защите прав пациентов; в стоматологических организациях целесообразно создавать службу внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, внедрять систему экспертного контроля эпидемиологической безопасности; для оценки эффективности принятых управленческих решений по обеспечению эпидемиологической безопасности медицинской деятельности следует проводить социологические исследования мнений потребителей и производителей медицинских услуг. 4. Рекомендовать инфекционного руководителям профиля и медицинских наркологических организаций диспансеров: организовывать при данных учреждениях стоматологические кабинеты для оказания стоматологической помощи пациентам, состоящим у них на учете. 5. Рекомендовать руководителям высших и средних специальных медицинских учебных заведений: результаты исследования использовать в учебном процессе в системе до- и последипломной подготовки на кафедрах организации здравоохранения; 204 включать в программу вузовского и послевузовского образования алгоритм действий врача в случаях «аварийных» ситуаций (при нарушении целостности кожных покровов во время проведения стоматологического вмешательства). 6. Рекомендовать врачам стоматологического профиля в целях снижения риска инфицирования (как пациентов, так и самих себя): перед началом приема пациента знакомиться с записями в его амбулаторной карте и Договором, обращая внимание на наличие гемоконтактных инфекций; расширять применение одноразового инструментария; строго соблюдать режим смены одноразовых перчаток; использовать средства индивидуальной защиты; предлагать пациентам перед началом оказания стоматологической услуги прополаскивание полости рта антисептическим раствором; осуществлять проведение хирургического ассистировании медицинской сестры. вмешательства при 205 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВАЗ – Всемирная ассамблея здравоохранения ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВУЗ – высшее учебное заведение ДФО – Дальневосточный федеральный округ ИвГМА – Ивановская государственная медицинская академия ИСМСП – инфекции, связанные с медико-санитарной помощью МНПЦ – Московский научно-практический центр наркологии МО – медицинская организация НЗП – наркозависимые пациенты ОВГВ – острый вирусный гепатит В ОВГС – острый вирусный гепатит С ООН – Организация Объединенных Наций ПИН – потребители инъекционных наркотиков ПФО – Приволжский федеральный округ РФ – Российская Федерация СанПиН – санитарные правила и нормы СЗФО – Северо-Западный федеральный округ СКФО – Северо-Кавказский федеральный округ СП – санитарно-эпидемиологические правила СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита СФО – Сибирский федеральный округ США – Соединенные Штаты Америки УФО – Уральский федеральный округ ЦФО – Центральный федеральный округ ЮФО – Южный федеральный округ CDC – центры по контролю и профилактике заболеваний США 206 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакаров, С.И. Внутрибольничная инфекция и её профилактика в клинике ортопедической стоматологии / С.И. Абакаров, Г.В.Большаков, Д.В. Сорокин // Методические рекомендации. МГМСУ. – М.: ВУНМЦ, 2000. 28 с. 2. Абрамов, А.Ю. Безвозвратные потери населения России вследствие потребления наркотиков в 2000-2011 гг. /А.Ю. Абрамов, А.Ю. Михайлов, В.Г. Семенова, С.Ю. Никитина, Т.П. Сабгайда, Н.С. Гаврилова // Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. - 2014. - №4 (38). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/594/30/lang,ru/ 3. Айрапетян, С.М. Обеспечение безопасности пациентов в стоматологической практике: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.14, 14.02.03/Айрапетян Симон Михайлович. - М., 2011. - 24 с. 4. Александрова, О.Ю. Систематизация прав граждан в сфере охраны здоровья в целях проведения медицинской деятельности в контроля качества медицинской и безопасности организации / О.Ю. Александрова, И.Ю. Григорьев, М.В. Горелов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2013. - № 11-12. - С. 22-28. 5. Алпатова, Л.М. Клинико-статистическое обоснование эффективных форм оказания стоматологической помощи в условиях северных промышленных территорий: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 / Алпатова Лариса Михайловна. – М., 2000. – 23 с. 6. Арямкина, О.Л. HCV – инфекция на территории Ульяновской области / О.Л. Арямкина // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - № 4. С.14-19. 7. Асратян, А.А. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в Российской Федерации и отдельных регионах / А.А. Асратян, О.В. Исаева, М.И. Михайлов // Журнал микробиологии. – 2005. - №4. – С.40-45. 8. 207 Баженова, Е.А. Проблемы подготовки вакцинных штаммов живой гриппозной вакцины на основе потенциально пандемических вирусов гриппа / Е.А. Баженова, Н.В. Ларионова, Е.А. Федорова, И.А. Дубровина, И.В. Киселева, Л.Г. Руденко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. - № 6. – С.16-20. 9. Баклушина, Е.К. Научное обоснование концептуальной модели системы медико-организационного автореф. дис. …д-ра обеспечения мед. наук: прав 14.00.30 несовершеннолетних: / Баклушина Елена Константиновна. – М., 2006. – 48 с. 10. Баранов, А. В. Частота выявления вирусного гепатита С среди медицинских работников различных специальностей / А. В. Баранов // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2008. – № 12. – С. 194-195. 11. Богач, В.В. Вирусные гепатиты В и С на Дальнем Востоке Российской Федерации (эпидемиологическая характеристика): автореф. дис. …д-ра мед.наук: 14.00.30 / Богач Владислав Владимирович. – М., 2000. – 48 с. 12. Боговская, медицинской Е.А. Организационно-правовые помощи лицам с механизмы заболеваниями, оказания представляющими опасность для окружающих: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.02.03 / Боговская Елизавета Алексеевна. – М., 2012. – 25с. 13. Бозров, М.Р. Профилактика лечебно-диагностических и деонтологических ошибок и осложнений в ходе освоения специальности врачами- стоматологами интернами: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 / Бозров Максим Русланович. - М., 2008. – 24 с. 14. Болехан, В.Н. Анализ травматизма и риска заражения медицинских работников гемоконтактными инфекциями / В.Н. Болехан, Ю.И. Буланьков, А.Л. Новиков // Материалы конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций». – СПб., 2005. – 1-2 декабря. – С.293-294. 208 15. Бондаренко, Н.Н. Знание мотивации пациента – залог успешной деятельности стоматологической клиники / Н.Н.Бондаренко, Ю.В.Коновалова // Реабилитация больных с различной стоматологической патологией: Сборник научных трудов. – Рязань, 2001. – С.3-5. 16. Бочаров, Е.Ф. Проблема гепатитной инфекции в стоматологии / Е.Ф. Бочаров, В.И. Пухаев, Л.А. Быстрова // Стоматология. – 1997. - № 5. - С.7274. 17. Брюн, Е.А. Реабилитационно-профилактические технологии наркологической помощи / Е.А. Брюн, И.В. Духанина, В.Г. Москвичев // Здравоохранение Российской Федерации. – 2007. - № 4. – С.16-19. 18. Брюн, Е.А. Наркологическое заболевание – результат накопления факторов риска в процессе психического развития / Е.А. Брюн // Научно-популярный журнал «Независимость личности». – 2009. - № 2. – С. 3-9. 19. Брюн, Е.А. Макроэкономический анализ бремени наркомании в Российской Федерации / Е.А. Брюн, Л.Д. Попович, Е.Г. Потапчик, Г.А.Тишининова. – М., Высшая школа экономики. 2011. – 138 с. 20. Будняк, М.А. Организационные аспекты инфекционной безопасности пациентов и врачей в условиях стоматологического приема: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.02.03 / Будняк Марина Андреевна. - М., 2011. - 25 с. 21. Бузик, О.Ж. Значение психотерапевтического альянса для терапии патологического влечения к наркотику (предварительное исследование) / О.Ж. Бузик, П.В. Тучин, Т.В. Агибалова // Материалы Научно- практической конференции «Наркология 2010», посвященной 25-летию ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России. - М., 2010. – С.35-36. 22. Бутова, В.Г. Маркетинг как концепция управления негосударственными стоматологическими организациями и совершенствования их деятельности / В.Г. Бутова, Г.А. Комаров, И.Ю. Лебеденко, М.З. Каплан, В.Л. Ковальский, В.Ю. Гераськин стоматологии. – 2000. - №2. - С. 36. // Проблемы нейростоматологии и 209 23. Бутова, В.Г. Экспертиза качества стоматологической помощи / В.Г. Бутова, В.Л. Ковальский, Н.Г. Ананьева, З.М. Абаев, Ю.К. Петрова, Г.И. Кузьмичева, И.Б. Маскилейсон // Практическое руководство. – М.: Издательский Дом «STBOOK», 2005. – 192 с. 24. Бутова, В.Г. Роль стандартов в предотвращении конфликтных ситуаций в стоматологической практике / В.Г. Бутова, А.М.-Б.Мальсагов, С.И.Бинну, В.И.Бычков // Стоматология для всех. 2009. - №3. С.40-43. 25. Быховская, О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.24, 14.00.33 / Быховская Ольга Александровна. - СПб., 2002. - 24с. 26. Быховская, О.А. Анализ экспертиз по претензиям к медицинским работникам по материалам уголовных и гражданских дел / О.А. Быховская, В.Д. Исаков // Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков: Перспективы развития и совершенствования судебно- медицинской науки и практики: Посвященные 30-летию Всероссийского общества судебных медиков / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Всероссийское общество судебных медиков. Ред. кол.: Л.О. Барсегянц и др. - М. - Тюмень: Издательский центр «Академия», 2005. - 316 с. 27. Вагнер, В.Д. Роль и место стоматологической поликлиники в механизме деятельности здравоохранения в рыночных условиях: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21 / Вагнер Владимир Давыдович. – Омск, 2004. – 48 с. 28. Власов, В.В. Безопасность пациентов / В.В. Власов // Международный журнал медицинской практики. – 2005. - № 6. – С.5-8. 29. Воронин, В.Ф. Базовые элементы государственной системы первичной профилактики основных стоматологических заболеваний / В.Ф. Воронин // Новое в стоматологии. – 2001. - № 5 (95). – С.89-92. 30. Всемирный Альянс за безопасность пациентов. Программа перспективного развития. - ВОЗ. Женева, 2005 г. – 27 с. 210 31. Всемирный доклад о наркотиках. 2011 г. – Организация Объединенных Наций. Нью-Йорк, 2011 г. – 371 с. 32. Всемирный доклад о наркотиках. 2012 г. – Организация Объединенных Наций. Нью-Йорк, 2012 г. – 153 с. 33. Гаврилова, И.В. Факторы риска заражения больных гепатитом С в инфекционных больницах Новосибирска / И.В. Гаврилова, А.В. Шустов, Г.В. Кочнева, Г.Ф. Сиволобова, А.А. Гражданцева, Л.А. Акинфеева, В.Г. Орловский, М.В. Алешина, Е.Г. Сахарова, Н.П. Толоконская, С.В. Нетесов // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2005. - № 6. – С.28-33. 34. Гололобова, Т.В. Научное обоснование совершенствования обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности // Автореф. дис. …докт. мед. наук. М., 2014. - 48с. 35. Дмитриева, Т.Б. Здоровье населения и национальная безопасность / Т.Б. Дмитриева // Российские медицинские вести. – 1997. - № 3. – С. 15-26. 36. Дмитриевский, Б.В. Медико-социальные аспекты распространенности среди подростков злоупотребления психоактивными веществами (факторы риска, организация профилактики, лечения и реабилитации): автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.33 / Дмитриевский Борис Владиславович. – Рязань, 2007. – 24 с. 37. Егоров, А.Ю. Рано начинающийся алкоголизм: современное состояние проблемы / А.Ю. Егоров // Вопросы наркологии. – 2002. - №2. – С.50-54. 38. Егоров, А.Ю. Современные особенности алкоголизма у женщин: возрастной аспект / А.Ю. Егоров, Л.К. Шайдукова // Наркология. – 2005. № 9. – С. 49-55. 39. Еремеева, Л. В. Наркоманы на производстве / Л.В. Еремеева // Нарконет. 2010. - № 1. – С. 42-50. 40. Ермошина, М.Ю. Экспертная оценка ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии (медико-правовые аспекты): автореф. …канд. мед. наук: 14.00.24, 14.00.21 / Ермошина Марина Юрьевна. – М., 2006. – 24 с. 211 41. Жаров, В.В. Экспертная оценка гражданских и уголовных «врачебных дел» как показателя правового уровня населения / В.В. Жаров, С.П. Фадеев // Сборник материалов стоматологическая научно-практической экспертиза: состояние, конференции перспективы «Судебноразвития и совершенствования». – М., 2001. – С.102-107. 42. Жебрун, А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. Выпуск 4. / Под редакцией Жебруна А.Б. - СПб.: НИИЭМ имени Пастера, 2003. – 200 с. 43. Закон РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992г. № 2300-1// Ведомости СНД и ВС РФ. - 1992. - №15. – ст. 766. 44. Запарий, Н.С. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Сибирском федеральном округе: состояние и прогноз / Н.С. Запарий, Ю.В. Гнатко, С.П. Запарий // Здравоохранение Российской Федерации. – 2012. - № 1. – С.44-46. 45. Зодионченко, В.С. О состоянии здоровья врачей / В.С. Зодионченко, Ю.А. Ливандовский // Врач. - 2004. - № 1. - C. 58-61. 46. Зубкин, М.Л. Распространенность и вирусами гепатитов В и С в условиях особенности инфицирования лечения гемодиализом / М.Л. Зубкин, Н.А. Селиванов, В.М. Стаханова, В.Г. Новоженов, Е.П. Селькова, Т.Е. Кучерова // Вопросы вирусологии. – 2000. - № 1. – С.10-14. 47. Иванец, Н.Н. Руководство по наркологии. Том 2. Под редакцией член. – корр. РАМН проф. Иванца Н.Н. – М.: Медиапрактика, 2002. – 504 с. 48. Иванец, Н.Н. Методика расчета социальной стоимости наркомании в регионе / Н.Н. Иванец, А.А. Куклин, Е.А. Кошкина, А.В. Калина, С.И. Богданов и др.// Под научной редакцией Н.Н. Иванца, А.А. Куклина, Е.А. Кошкиной. - Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2005. – 46 с. 49. Иванец, Н.Н. Социальная стоимость наркомании в Уральском федеральном округе / Под редакцией Н.Н. Иванца, А.А Куклина, Е.А Кошкиной. Москва-Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2005. – 195 с. 50. Иванов, В.П. Основные направления разрабатываемой стратегии государственной антинаркотической политики // Доклад председателя 212 государственного антинаркотического комитета, директора ФСКН России. Научно-популярный журнал «Нарконет». – 2010. - № 1. – С. – 16-22. 51. Иванова, М.А. Эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем, и основные направления модернизации дерматовенерологической помощи: монография / М.А. Иванова. - М.: РИО «ЦНИИОИЗ», 2006. – 174 с. 52. Иванова, М.А. К вопросу об организации медицинской помощи больным с наркотической зависимостью / М.А. Иванова, Т.М. Павлова, О.Ж. Бузик // Вопросы наркологии. – 2010. - № 4. – С.117-122. 53. Иорданишвили, интегративная: А.К. Клиническая руководство для стоматология: врачей / Под официальная редакцией и А.К. Иорданишвили. – СПб.: СпецЛит, 2008. – 431 с. 54. Исаева, Н.В. Состояние и тенденции развития эпидемического процесса гепатитов В и С в Перми / Н.В. Исаева, И.В. Фельдблюм // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2005. - № 5. – С.12-15. 55. Йолов, Ц.В. Самооценка стоматологического здоровья людьми пожилого возраста. Функциональные и психологические проблемы / Ц.В. Йолов // Стоматология. – 2002. - № 3. – С.59-61. 56. Каира, А. Н. Вирусные гепатиты В и С среди медицинских работников Московской области и их профилактика / А.Н. Каира, Г.В. Ющенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2002. - № 2. – С. 30–34. 57. Калинина, О.В. Молекулярная эпидемиология гепатита С / О.В. Калинина, С.Л. Мукомолов // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. – 2000. - № 3 (10). – С.9-15. 58. Калининская, А.А. Норматив должности врача-стоматолога – терапевта в условиях работы с ассистентом стоматологическим / А.А. Калининская, Д.Г. Мещеряков, Р.Б. Ильдаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2013. - № 1. – С. 33-41. 213 59. Кандабарова, Т.А. Эпидемиологическая ситуация по гепатиту В в Ростовской области / Т.А. Кандабарова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2005. - № 4. - С.11-14. 60. Кардынова, Т.Н. слизистой Клинико-функциональные оболочки полости рта при особенности вирусных поражения гепатитах с парентеральным механизмом заражения у наркоманов: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 / Кардынова Татьяна Николаевна. – Пермь, 2001.–21 с. 61. Катаева, В.А. Профилактика внутрибольничных инфекций в стоматологических медицинских организациях / В.А. Катаева, A.M. Лакшин, С.В. Тарасенко, Т.П. Бобкова. – М. МГМСУ, 2010. – 32 с. 62. Кириллова, Л.Д. Влияние социальных и поведенческих факторов на эпидемический процесс вирусного гепатита С (ВГС) в г. Липецке / Л.Д. Кириллова, А.Н. Филатов, М.И. Коростин, Н.А. Соловьева // Гепатит С (Российский консенсус): Тезисы докладов научно-практической конференции. - М., 2000. - С.62-63. 63. Козько, В.И. Особенности специфического и неспецифического иммунного ответа при НСV- инфекции / В.И. Козько, А.О. Соломенник, А.Е. Бондарь // Международный журнал. – 2011. - № 3. – С.76 – 81. 64. Комплект методических материалов сопутствующим процедурам, 2011. по безопасности инъекций – Всемирная и организация здравоохранения. 2011 г. – 70 с. 65. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием от 12.12. 1993), (с учётом поправок, внесённых законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12 2008 № 6-ФКЗ, от 30.12. 2008 № 7–ФКЗ) // «Парламентская газета». - № 4, 23 - 29.01.2009. 66. Коротких, Р.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о профилактике алкоголизма, наркомании и токсикомании / Р.В Коротких, В.В Расстегаев, И.Н. Растегаева, Д.В. Голикова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2011. - № 5. – С.24- 26. 214 67. Коршунова, Г.С. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами В и С и «носительства» вирусов гепатита В и С у детей до 1 года в Российской Федерации / Г.С. Коршунова, О.П. Чернявская, Е.А. Котова // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Материалы IV Международной конференции. – СПб., 2-4 июня 2008 г. – С.46-47. 68. Кошкина, Е.А. Проблема алкоголизма и наркоманий в России на современном этапе / Е.А. Кошкина // Вопросы наркологии. – 2003. - № 4. – С.65-70. 69. Кошкина, Е.А. Европейский проект школьных исследований по алкоголю и наркотикам в Российской Федерации. ESPAD-2007 / Под редакцией Е.А. Кошкиной. – М., 2009. – 120 с. 70. Кошкина, Е.А. Проблемы распространенности болезней зависимости и основные направления совершенствования наркологической помощи в России / Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова // Вопросы наркологии. - 2013. - № 6. - С. 10-26. 71. Кузин, С.Н. Структура генотипов вируса С у пациентов с хроническим гепатитом С / С.Н. Кузин, Е.И. Самохвалов, Е.Е. Заботина, Е.Е. Кудрявцева // Микробиология, эпидемиология и иммунология. – 2011. - № 3. – С.33-38. 72. Кузнецова, М.Ю. стерилизационных Совершенствование мероприятий в дезинфекционных учреждениях и стоматологического профиля: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.02.02, 14.01.14 / Кузнецова Мария Юрьевна. – М., 2011. – 24 с. 73. Кузьмина, Э.М. Программа изучения интенсивности стоматологических заболеваний среди населения России / Э.М. Кузьмина, Т.А. Смирнова // Российский стоматологический журнал.- 2001.- № 2.- С.34-35. 74. Кулаков, А.А. Современные технологии в стоматологии / А.А. Кулаков, Р.Ш. Гветадзе, Е.К. Кречина, И.Е. Гусева // Вестник Росздравнадзора. 2009. - № 3. – С.55-60. 215 75. Кулаков, А.А. Основные направления развития медицинской науки в стоматологической отрасли / А.А. Кулаков, Е.К. Кречина // Современные медицинские технологии. – 2012. - № 9. – С. 14-16. 76. Куркатов, С.В. Мнение населения о санитарно-гигиенических условиях оказания медицинских услуг / С.В. Куркатов, И.В.Тихонова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2009. - № 4. – С.27-29. 77. Кустов, И.Н. Эпидемиология стоматологических заболеваний среди взрослого населения Москвы / И.Н. Кустов // Здравоохранение Российской Федерации. – 2008. - № 2. – С.56-57. 78. Кустов, И.Н. Распространенность стоматологических заболеваний среди населения России / И.Н.Кустов // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. - № 4. – С.56 – 58. 79. Кустов, И.Н. Мотивация обращения пациентов за ортопедической стоматологической помощью в негосударственные стоматологические организации / И.Н. Кустов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. - № 6. – С.22-23. 80. Куцевлюк, В.Ф. Профессиональные повреждения и заболевания врачастоматолога [Электронный ресурс] / В.Ф Куцевлюк, С.В. Куцевлюк // Вестник Ассоциации стоматологов Украины. Укрдентал. – 1998. - №1. Режим доступа:www.ukrdental.com. http://www.ukrdental.com/lib/deseases.shtm. 81. Ладная, Н.Н. Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией [Электронные ресурс] / Н.Н. Ладная, Р.С. Нарсия, О.Г. Юрин // Пособие для медицинских работников. – М., 2009. - Режим доступа: http://www. hivrussia.ru/files/docs/01.pdf 82. Ладная, Н.Н. ВИЧ-инфекция и инфекции, передающиеся половым путем, в Российской Федерации в 1993-2008 гг. / Н. Н. Ладная, М. А. Иванова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - № 3. - С. 4-11. 83. Ледванова, Т.Ю. Профилактика зависимости от психоактивных веществ / Т.Ю. Ледванова, А.Т. Староверов // Издательство СГМУ. – 2000. – 75 с. 216 84. Ледванова, Т.Ю. Основные предпосылки конструктивной профилактики зависимости несовершеннолетних от психоактивных веществ / Т.Ю. Ледванова, М.Ю. Витренко, А.В. Коломейчук, Е.Н Бычков // Актуальные проблемы профилактической и реабилитационной медицины. Межрегиональный сборник научных работ с международным участием. – Саратов, 2009. - С.94-98. 85. Леонтьев, В.К. Государственный и альтернативный секторы в стоматологии: партнерство или борьба? / В.К. Леонтьев // Стоматология для всех. – 1997. - № 1. – С.50-51. 86. Леонтьев, В.К. Роль и место гигиениста стоматологического в структуре стоматологической помощи населению России / В.К. Леонтьев, О.В.Шевченко // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов: материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2001. – С.46-49. 87. Леус, П.А. Коммунальная стоматология / П.А. Леус // - Брест, 2000. – 284 с. 88. Линденбратен, А.А. Совершенствование управления здравоохранения – необходимое условие обеспечения качества медицинской помощи / А.А. Линденбратен // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: материалы VI научно-практической конференции. Москва. 24-25 апреля. - М., 2001. – С. 43-45. 89. Логинова, Н.К. Гнатодинамотренинг – новое поколение в пародонтологии в XXI веке / Н.К. Логинова // К 100-летию Е.Е. Платонова. Материалы научной конференции. – М., 2001.- С.68-70. 90. Львов, Д.К. Распространение генотипов вируса гепатита С, циркулирующих на территориях Северо-Западной и Центральной части России / Д.К. Львов, С. Миширо, Н.А. Селиванов // Вопросы вирусологии. – 1995. - № 6. – С.251-253. 217 91. Малый, В.П. Вирусный гепатит С как профессиональная патология работников здравоохранения / В.П. Малый, М.Л. Чуйков // Международный медицинский журнал. – 2011. - № 3. - С.106 – 109. 92. Мамаев, Т.М. Эпидемиологический надзор за ВИЧ/СПИДом и ВИЧиндикаторными инфекциями среди потребителей инъекционных наркотиков в Ошской области Кыргызской Республики / Т.М. Мамаев // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2007. - № 4. - С.4-6. 93. Миндлина, А.Я. Демографическая структура населения и уровни заболеваемости гепатитом А в России и за рубежом / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2010. - № 2. - С.4-7. 94. Михайлова, Ю.В. Наркотизация детей, подростков и молодежи России / Ю.В. Михайлова, А.Ю. Абрамов, И.С. Цыбульская, И.Б. Шикина, Н.И. Халиуллин, Э.Р. Низамова // Социальные аспекты здоровья населения. [Электронный научный журнал]. - 2014. - №3(37). - URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/572/30/lang,ru/ 95. Михайлова, Ю.В. Эпидемиологическая ситуация по психическим и поведенческим расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, в Российской Федерации / Ю.В. Михайлова, О.Б. Нечаева, А.Ю. Абрамов //Социальные аспекты здоровья научный населения. [Электронный журнал]. - 2012. - №4(26). - URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/421/30/lang,ru/ 96. Мосеева, М.В. Обоснование патогенетических методов профилактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.14 / Мосеева Марина Владимировна. – Казань, 2012. – 38 с. 97. Мукомолов, С.Л. Эпидемиологическая характеристика хронических вирусных гепатитов в Российской Федерации в 1999-2009 гг. / С.Л. Мукомолов, И.А. Левакова // Инфекция и иммунитет. – 2011. - № 1(3). – С. 255-262. 218 98. Мукомолов, С.Л. Современная эпидемиология гепатита в России / С.Л. Мукомолов, И.А. Левакова, Л.Г. Сулягина, Е.В. Синайская, Д.Д. Болсун, Н.В. Иванова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2012. - № 6.С.21-25. 99. Наркомания в России в оценках социологов. – М.: ИАГ ВЦИОП, 2007. – С.17. 100. Нарсия, Р.С. Профилактические меры при риске профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека в медицинских учреждениях / Р.С. Нарсия // Главная медицинская сестра. – 2005. - № 1. – С.87-97. 101. Нарсия, Р.С. Мониторинг постконтактной профилактики профессионального заражения ВИЧ в лечебных учреждениях / Р.С. Нарсия, Н.В. Козырина, З.К. Суворова, Н.Н. Ладная, О.Г. Юрин // Эпидемиология и инфекционные болезни: актуальные вопросы. – 2012. - № 6. – С.26 - 31. 102. Нечаев, В.В. Эволюция эпидемиологического процесса хронических гепатитов в Санкт-Петербурге / В.В. Нечаев, С.Л. Мукомолов, В.Ю. Назаров, Л.Н. Пожидаева, О.В. Парков, И.Г. Чхинджерия // Гастроэнтерология. – СПб., 2011. - № 1. – С.21-24. 103. Никитин, И.Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии. – М., 2001. - № 3. – С. 7–11. 104. Образцов, Ю.Л. Стоматологическое здоровье: сущность, значение для качества жизни, критерии оценки / Ю.Л. Образцов // Стоматология. – 2006. - № 4. - С.41-43. 105. Онищенко, Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инъекционными гепатитами / Г.Г. Онищенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2002. - №3. – С.3-8. 106. Онищенко, Г.Г. Заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики в Российской Федерации и задачи по их 219 снижению и ликвидации / Г.Г. Онищенко // Микробиология. – 2003.- №2.С.16-28. 107. Онищенко, Г.Г. Борьба с инфекционными болезнями – приоритетная тема председательства Российской Федерации в «Группе восьми» в 2006 г. / Г.Г. Онищенко // Здравоохранение Российской Федерации. – 2007. - № 1.–С.3-6. 108. Онищенко, Г.Г Актуальные эпидемиологического проблемы благополучия обеспечения Российской санитарно- Федерации / Г.Г. Онищенко // Здравоохранение Российской Федерации. – 2009. - № 2. – С.712. 109. Онищенко, Г.Г. Государственный доклад «О санитарно- эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году» / Г.Г. Онищенко, А.И. Верещагин // Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. – М., 2010. - 45 с. 110. Павлова, Т.М. Организационные основы оказания медицинской помощи больным с алкогольной и наркотической зависимостью при различной соматической патологии: автореф. дис. …канд.мед.наук: 14.02.03, 14.01.27 / Павлова Татьяна Михайловна. – М., 2012. – 24 с. 111. Падалкин, В.П. Правила назначения и использования наркотических и психотропных лекарственных препаратов в медицинских организациях. Методические рекомендации / В.П. Падалкин, Г.Р. Абузарова, Н.М. Николаева, А.Ю. Абрамов, О.Л. Аносова, З.Ш. Нигматулина, М.М. Саповский // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2012. - 56 с. 112. Пашинян, Г.А. О необходимости разработки стандартов для экспертной оценки неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи / Г.А. Пашинян, Т.Г. Попова, Ю.Е. Кураева // Медицинское право: федеральный научно-практический журнал. – 2007. - № 4. – С.14 -15. 113. Петручук, О.Е. Экономическое значение профилактики вирусных гепатитов / О.Е. Петручук, В.О. Щепин, А.В Бедрин, Г.А.Лещева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. - № 1. – С. 13-16. 220 114. Поздеева, Е.С. Эпидемиологическая оценка факторов, способных повлиять на развитие сочетанных форм вирусных гепатитов среди населения Владивостока / Е.С. Поздеева, А.А. Яковлев, Д.П. Соловьева // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2008. - № 13. – С.8285. 115. Покровский, В.В. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, А.Т. Голиусов, Е.В. Буравцова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 1. – С.10-15. 116. Покровский, В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. / В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева, О.Г. Юрин. - М.: издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2003. – 488 с. 117. Покровский, В.В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/СПИДом? / В.В. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - №6. - С. 4-9. 118. Покровский, В.В. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧинфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты) / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, М.А. Иванова, В.В. Киржанова // Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний. Том № II. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. - М., 2007. – 68 с. 119. Покровский, В.И. Вирусные гепатиты / В.И.Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин // Инфекционные болезни и эпидемиология. – М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2000. – С.177–188. 120. Покровский, В.И. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения / В.И. Покровский, Н.А. Семина // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2000. - № 5. - С. 12-14. 121. Покровский, В.И 221 Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. Выпуск 8 / Под редакцией Покровского В.И., Жебруна А.Б. - СПб.: НИИЭМ имени Пастера, 2011. – 116 с. 122. Попова, Л.Л. Эпидемиологическая и социальная характеристика хроническим гепатитом С в Самарской области / Л.Л. Попова, А.М. Спиридонов, Л.М. Зотова, Н.П. Трошкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2008. - № 1(38). – С.6-12. 123. Попова, Т.Г. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи / Т.Г. Попова, Э.А. Базикян, Г.А. Пашинян, А.В. Камалян, Ю. Е. Кураева // Судебно-медицинская экспертиза. – 2008. - № 2 (51). - С.21-23. 124. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей». Российская Газета. – 2012. – 11 июля. 125. Практическое руководство по использованию контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности. Безопасная хирургия спасает жизни. Всемирная организация здравоохранения. 2009 г. – 20 с. 126. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 12.07.1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране». 127. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 января 2006 г. № 17 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с челюстно-лицевыми аномалиями, другими уточненными изменениями зубов и их опорного аппарата и другими болезнями челюстей». 128. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 июня 2006 г. № 445 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с изменениями зубов и их опорного аппарата». 129. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении 222 порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях». 130. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 910н от 13 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями». 131. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 689н от 8 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». 132. Рабинович, И.М. Профилактика ВИЧ/СПИДа в стоматологической практике / И.М. Рабинович, А.А. Голиусов, К.Г. Гуревич, Е.Г. Фабрикант, Ю.В. Мартынов. Методические рекомендации. Роспотребнадзор. - М., 2006. - 85 с. 133. Расулов, М.М. Клинико-эпидемиологические аспекты стоматологической помощи в республике Дагестан / М.М. Расулов, Э.А. Курбанова, И.М. Расулов // Современные стоматологические технологии: Материалы IV научно-практической конференции. - Барнаул, 2000. - С. 300 - 302. 134. Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения. – Женева, 2002. 135. Рошковский, В.М. Социально-медицинское и экономическое обоснование стоматологической диспансеризации в современных условиях: автореф. дис. …д-ра мед. наук: 14.00.33, 14.00.21 / Рошковский Виктор Михайлович. – М., 2000. – 33 с. 136. Руководство ВОЗ по гигиене рук. Резюме. – Всемирная организация здравоохранения. 2013 г. – 52 с. 137. Сагина, О.В. Совершенствование стоматологической помощи населению Республики Северная Осетия – Алания / О.В. Сагина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. - №2. – С.34 – 35. 223 138. СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». 139. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». 140. Седова, Н.Н. Ваш бизнес – стоматология / Н.Н. Седова, С.В. Дмитриенко. М., Н.Новгород, - 2001. – 114 с. 141. Семенова, В.Г. Реконструкция реальных потерь от некоторых социально значимых причин смерти молодежи Красноярского края в 2008 г. / В.Г Семенова, С.А. Федоткина // Здравоохранение Российской Федерации. – 2010. - № 6. – С.14-19. 142. Симановская, О.Е. Влияние стоматологического здоровья на качество жизни / О.Е. Симановская // Стоматология. – 2008. - № 5. – С.75-77. 143. Скворцова Е.С. Положение с потреблением психоактивных веществ среди городских подростков-школьников 9-11 классов в Российской Федерации в 2011 г. Данные мониторинга 2010-2011 гг. /Е.С. Скворцова.– М.,2012.–31 с. 144. Сон, И.М. Социально обусловленные заболевания молодежи / И.М. Сон, С.А. Леонов, А.В. Гречко, Е.С. Скворцова, А.Ф. Мейснер, М.А. Иванова // Российская молодежь. Проблемы и решения. ФГУП «Производственноиздательский комбинат ВИНИТИ». – 2005. – С. 302-317. 145. Сорокин, В.Н. Стоматологическая заболеваемость и потребность в стоматологической ортопедической помощи (на примере ЦЛПУ МВД России): автореф. дис. …канд.мед.наук: 14.00.33 / Сорокин Владислав Николаевич. – М., 2006. – 24 с. 146. Сорокин А.А. К вопросу об актуальности реформирования российского законодательства о наркотиках / А.А. Сорокин // Молодой ученый. - 2010. № 10. - С. 197-200. 147. Сохов, C.Т. Причины смертности и причины госпитализации в стоматологии / C.Т. Сохов, С.М. Айрапетян, Т.П. Сабгайда // Глава 5 в 224 монографии «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии» / Под редакцией С.Т. Сохова. – 2009. – С. 148-170. 148. Сохов, С.Т. Стратегия охраны стоматологического здоровья в Европе / С.Т. Сохов, Н.Б. Павлов // Здравоохранение Российской Федерации. – 2010. - № 6. – С.25–29. 149. Сохов, С.Т. Возрастные особенности обращения населения Москвы за стоматологической помощью /С.Т. Сохов, А.В. Кабанова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2011. - № 1. – С.18- 22. 150. СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции». 151. СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В». 152. СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие положения к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами». 153. СП 3.5.1378-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности». 154. Староверов, А.Т Динамика потребления психоактивных веществ школьниками г. Саратова и области и некоторые аспекты профилактики зависимости / А.Т. Староверов, Е.Н. Бычков, А.Н. Хлебников // Актуальные проблемы профилактической и реабилитационной медицины. Межрегиональный сборник научных работ с международным участием. – Саратов, 2009. – С. 209 – 215. 155. Стародубов, В.И. Влияние наркомании на социально-экономическое развитие общества / В.И. Стародубов, Е.П. Какорина, В.Ф. Егоров, А.И. Татаркин, А.А. Куклин и др. // Под редакцией В.И. Стародубова, А.И. Татаркина. – Москва; Екатеринбург: Институт экономики Уро РАН, 2006. – 381 с. 156. Стародубов, В.И. Медицинские кадры в стоматологии / В.И. Стародубов, А.А. Калининская, К.Г. Дзугаев. - М.: Медицина, 2006. – 256 с. 157. Суворов O.B. Исследование компонентов ответственности как фактора отношения к наркотикам среди молодежи // O.B. Суворов, К.В. Филиппов //Мир науки, культуры, образования. - 2011. - № 6-1. - С. 160-166. 158. Турчиев, А.Г. 225 Оптимизация системы лечебно-профилактических мероприятий в государственных стоматологических учреждениях на муниципальном уровне: автореф. дис. …канд.мед.наук: 14.02.03 / Турчиев Андрей Георгиевич. – М., 2012. – 25 с. 159. Уланова, О.П. Потребность по обращаемости населения пожилого и старческого возраста в ортопедическом лечении при полном отсутствии зубов / О.П. Уланова, П.П. Бедненко // Актуальные вопросы современной стоматологии. – Самара, 2000. - С.10-13. 160. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения» (с изменениями от 31 декабря 2005 г.). 161. Федеральный Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации от 6 декабря 2010 г. № 49. ст. 42. 162. Федеральный Закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» // Собрание законодательства Российской Федерации от 28 ноября 2011 г. № 48. ст. 72. 163. Федеральный Закон РФ от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (от 25 ноября 2013 года № 317-ФЗ). 164. Федина, И.Н. Гигиеническая оценка профессионального риска патологии полости рта у рабочих авиастроительного производства / И.Н. Федина // Здравоохранение Российской Федерации. – 2011. - № 5. – С.12. 165. Францева, В.О. Научное обоснование и разработка межсекторального взаимодействия в решении социальных проблем детей «групп риска»: автореф. дис. …д-ра мед. наук: 14.02.03 / Францева Виктория Олеговна. – М., 2011. – 47 с. 226 166. Худяков, А.В. Аддиктивное поведение подростков и особенности семейных отношений / А.В. Худяков // Материалы конгресса по детской психиатрии. – М.: РОСТИНЭКС. 2001. – С. 19-20. 167. Шальгильдян, И.В. Современные особенности эпидемиологии гепатитов В и С в РФ / И.В. Шальгильдян // Гепатиты В, С, D и проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тезисы доклада IV Российской научнопрактической конференции. – М., 2001. – С. 381–384. 168. Шальгильдян, И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шальгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко. - М.: ГОУ ВУНМЗ РФ, 2003. – 384 с. 169. Шахгильдян, И.В. Вакцинопрофилактика гепатита В в Российской Федерации. Итоги и перспективы в свете национального проекта «Здоровье» / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, В.А. Хухлович // «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». - М., 2006. – С. 234-235. 170. Шальгильдян, И.В. Характеристика современных эпидемиологических закономерностей парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации / И.В. Шальгильдян, М.И. Михайлов, О.Н. Ершова // Материалы 1Х съезда всероссийской научно-практического общества ЭМиП. - М., 2007. – С.380 – 381. 171. Шаханина, И.Л. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери [Электронные ресурс] / И.Л. Шаханина, О.И. Радуто // Бюллетень «Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики». – 2001. - № 6 (18). – Режим доступа: http://medi.ru/doc/15b1801.htm 172. Шляхтенко, Л.И. Вирусные гепатиты сочетанной этиологии и новые задачи по контролю за этими инфекциями / Л.И. Шляхтенко, С.Л. Мукомолов, И.А. Левакова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. – 2000. - № 3. – С.28-31. 227 173. Шоетова Н.С. Наркотизм как социальная проблема и форма девиантных практик населения (на материале Республики Татарстан): aвтореф. дис..канд. социол. наук: 22.00.04 / Шоетова Наталья Сергеевна. – Казань, 2005. – 24 с. 174. Шустов, А.В. Частоты встречаемости маркёров, распределение генотипов и факторы риска вирусного гепатита С среди некоторых групп населения Новосибирской области / А.В. Шустов, Г.В. Кочнева, Г.Ф. Сиволобова, А.А. Гражданцева, И.В. Гаврилова, Л.А. Акинфеева, И.Г. Ракова, М.В. Алешина, В.Н. Букин, В.Г. Орловский, В.С. Беспалов, A.P Zelicoff, С.В. Нетесов // Журнал Микробиологии Эпидемиологии и Иммунобиологии (ЖМЭИ). – 2004. - № 5. – С.20-25. 175. Щепин, О.В. Стоматологическая помощь инвалидам в условиях городской поликлиники / О.В.Щепин, О.Г. Любенко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. - №4. – С.50–53. 176. Энтин, Г.М. Построение лечебно-реабилитационной программы для больных наркоманией подростков – юношеского возраста / Г.М. Энтин, Е.Г. Энтина // Материалы конгресса по детской психиатрии. – М.: «РОСИНЭКС», 2001. – С. 72-73. 177. Ющук, Н.Д. Проблемы ВИЧ-инфекции в стоматологии / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов // Учебное пособие. 2-е изд., доп. - М.: ВЕДИ, 2003. – 96 с. 178. Яковлев, А.А. Динамика заболеваемости гепатитами В и С в Приморском крае и эпидемиологическая оценка факторов, ее детерминирующих / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева, Л.П. Евдокимова, С.Н. Макшанцева, Л.М. Семейкина // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. - № 4. С.10-14. 179. Яковлев, А.А. Необходимость системного подхода к изучению сочетанных форм вирусных гепатитов / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - №4. – С.54-56. 180. Alexander, J. Epidemiology of hepatitis B – clinical implications / J. Alexander, K.V. Kowdley // Med. Gen.Med. – 2006. – Vol.8. - № 2. – P.13. 228 181. Allais, G. Кариес биологические факторы часть 1, 2. Перевод Сорокина К.В. / G. Allais // Новое в стоматологии. – 2008. – № 3. – С.46-55. 182. Alter, M.J. Testing for hepatitis C virus infection should be routine for persons at increased risk for infection / M.J. Alter, L.B. Seeff, B.R. Bacon // Ann. Intern. Med. – 2004. – Vol. 141. – P. 715–717. 183. Baggaley, R.E. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic review and meta-analisis / R.E. Baggaley, M.C. Boily, R.C. White et al. – 2006. – P.805-812. 184. Ball, R. Practical marketing for dentistry. Marketing communication tools / R. Ball. - 1996. - Vol. 181. - № 6. – P. 214-219. 185. Balumar, F. Prevalence of antibodies to Hepatitis C in a population of intravenous drug users in Valencia, Spain. 1990 – 1992 / F. Balumar, J. Hernandez-Aguado, L. Ferree // Intern. J. Epidemiol. – 1996. – Vol. 25. – P. 204 – 209. 186. Barlett, J.G. The Johns Hopkins Hospital 2005–2006 Guide to Medical Care of Patients With HIV Infection / J.G. Barlett //Lippincott Williams & Wilkins. – 2005. - 300 p. 187. Bartlett, D.W. The relationship between gastrooesophageal reflux desease and dental erosion / D.W. Bartlett, D.F. Evans, B. Smith // G. J. Oral Rehabil. – 1996. – № 12. – P. 289-297. 188. Bates, D.W. Global priorities for patient safety research / D.W. Bates //British Medical Journal. – 2009. – Vol.338. – P.1775. 189. Baudrillard, J. Le systeme des objets / J. Baudrillard. – Paris, 1968. – Р. 613. 190. Beales, I. L. Helicobacter pylori infection and tumor necrosis factor – alpha increase gastrin release from human gastric antral fragments / I. L. Beales, Y. Calam // Eur. J. Gastroenterol. – 1997. - № 9 (8). – P. 773 – 777. 191. Birch, K. Quality in General Practice / К. Birch, E. Scrfvens, S. Field // Oxford: Radeliffe Medical Press, 2000. – Р. 238. 229 192. Blaser, M.J. Hypothesis: the changing relationships of Helicobacter pylori and humans: implications for health and disease / M.J. Blaser // J. Infect. Dis. – 1999. – Vol. 179 (6). – P. 1523-1530. 193. Blendon, R. J. Spainjs Citizen`s Assess Their Health Care System / R. J. Blendon, K. Donelan, A.J. Jovell et al. // Hlth. Affairs? – 1991. – P. 216-228. 194. Bonang, D. M. How dentists can avoid getting into hot water / D.M. Bonang // J. Can. Dent. Assoc. – 2000. – Vol. 66. - № 6. – P. 300-301. 195. Brandtzaeg, P. Inflammatory bowel disease: clinics and pathology. Do inflammatory bowel disease and periodontal disease have similar immunopathogeneses? / P. Brandtzaeg // Acta. odontol. Scand. – 2001. – № 59 (4). – P. 235-243. 196. Burke, J.P. Infection control - a problem for patient safety / J.P. Burke // New England Journal of Medicine. – 2003. – Vol. 348. – P.651–656. 197. Burt, B.A. Sugar consumption and caries risk : a systematic review / B.A. Burt, P. Satishchandra // О Dent Educ. – 2003. – Vol. 65 (10). – P. 1017-1023. 198. Cave, D.R. As the infection Helicobacter pylori is transmitted? / D.R. Cave // Gustroenterojogy Hepatology. – 1998. – № 2. – P. 4. 199. CDC. Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone nvasive procedures. CDC MMWR. - 1991; 40. (No. RR-8). 200. Chinarlet, C. Le Trade Marketing / C. Chinarlet. - Paris: Les Editiones d` Organisation, 1994. – Р. 580. 201. Choo, Q.L. Isoletion of cDNA chone derived froma blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome / Q.L. Choo, G. Kuo, A.J. Weiner, L.R. Overby, D.W. Brodley, M. Houghton // Science. – 1989. – Vol. 244. - P. 359-362. 202. Сох, А.L. Prospective evaluation of community acguired acute – phase hepatitis C virus infection / А.L. Сох, D.M. Netski, T. Mosbruger // Clin. Infect. Dis. – 2005. – Vol. 40. – P. 951 – 958. 203. Cresswell, K.M. Global Research Priorities to Better Understand the Burden of Iatrogenic Harm in Primary Care: An International Delphi Exercise / K.M. 230 Cresswell, S.S. Panesar, S.A. Salvilla, A. Carson-Stevens, I. Larizgoitia, L.J. Donaldson, D.Bates, A.Sheikh // PLOS Medicine. - November 2013 – Vol.10. Issue 11. URL: http://www.who.int/patientsafety/primary-care-prioirties.pdf 204. Culyer, A.J. Publik and Private Health Services: Complimentarities and Conflicts / A.J. Culyer, B. Johnson. - Oxford: Basil Blackwell, 1986. – Р. 512. 205. Daniels, D. Surveillance for acute viral hepatitis – United States, 2007 / D. Daniels, S. Grytdal, A. Wasley // MMWR Survell. Summ. – 2009. - № 58 (3). – P. 1–27. 206. Di Biscegle, A.M. Hepatitis C / A.M. Di Biscegle // Lancet. – 1998. – P. 351 – 355. 207. Dillner, J. Biobanks collected for routine healthcare purposes: build-up and use for epidemiologic research / J. Dillner, K. Andersson // Methods Mol. Biol. – 2011. - № 675. - P. 113-125. 208. Di Pietrantoni, C. Multicenter study of the prevalence of nosocomial infections in Italian hospitals / C. Di Pietrantoni, L. Ferrara, G. Lomolino // Infection Control and Hospital Epidemiology. – 2004. – Vol. 25. – P.85-87. 209. Duncel, W. Qualitats Fordederung der Public Health Forschung / W. Duncel, U. Audemir // Gesundheitswessen. - 1997. – Bd. 59. - № 2. – Р.95-101. 210. Eds, B.N. Fields Virology / B.N. Eds, D.M. Fields, P.M. Knifpe, P.M. Howley. – Philadelphia, 1996. – P. 945-959. 211. Edwards, J.R. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006 through 2007, issued November 2008 / J.R. Edwards // American Journal of Infection Control. – 2008. – Vol. 36. – P.609-626. 212. Eriksen, H.M. Prevalence of nosocomial infections in hospitals in Norway, 2002 and 2003 /H.M. Eriksen, B.G. Iversen, P. Aavitsland // Journal of Hospital Infection. - 2005. – Vol. 60. – P. 40-45. 213. Fortin, S. «Access arrangements» for biobanks: a fine line between facilitating and hindering collaboration / S. Fortin, S. Pathmasiri, R. Grintuch et al. // Public Health Genomics. – 2011. - № 14 (2). – P.104-114. 231 214. Gaeta, G.B. Chronic hepatitis D: a vanishing Disease? An Italian multicenter study / G.B. Gaeta, T. Stroffolini, T. Ascione // Hepatology. – 2000. – Vol. 32. – P. 824–827. 215. Gaeta, G.B. Multiple viral infections / G.B. Gaeta, D.F. Precone, A. Cozzi–Lepri // Hepatology. – 2006. – Vol.44. – P. 108-113. 216. Gikas, A. Prevalence study of hospital-acquired infections in 14 Greek hospitals: planning from the local to the national surveillance level / A. Gikas // Journal of Hospital Infection. – 2002. – Vol. 50. – P.269-275. 217. Girand, A. Int. J. Quality in Health Care / A. Girand. - 2001. - № 10. - P. 111116. 218. Golliot, F. Nosocomial infections in geriatric long-term-care and rehabilitation facilities: exploration in the development of a risk index for epidemiological surveillance / F. Golliot // Infection Control and Hospital Epidemiology. – 2001. – Vol. 22. – P.746–753. 219. Gordts, B. The 2007 Belgian national prevalence survey for hospital-acquired infections / B. Gordts // Journal of Hospital Infection. – 2010. – Vol. 75. – P.163–167. 220. Gosling, R. Prevalence of hospital acquired infections in a tertiary referral hospital in northern Tanzania / R. Gosling // Annals of Tropical Medicine and Parasitolog. – 2003. – Vol. 97. – P.69-73. 221. Gravel, D. Point prevalence survey for healthcare-associated infections within Canadian adult acute-care hospitals / D. Gravel // Journal of Hospital Infection. 2007. – Vol. 66. – P.243–248. 222. Grayson, M.L. Significant reductions in methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia and clinical isolates associated with a multisite, hand hygiene culture-change program and subsequent successful statewide roll-out / M.L. Grayson // Medical Journal of Australia. – 2008. Vol. 188. – P. 633-640. 223. Hagan, H. Syringe exchange and risk of infection with hepatitis B and C viruses / H. Hagan, Mc Gough J., H. Thiede //Am. J. Epidemol. – 1999. – Vol.149. – P. 203-213. 232 224. Hahn, J.A. Hepatitis C virus infection and needle exchange use amond young infection drug users in San Francisco / J.A. Hahn, K. Page–Shafer, P.J. Lum // Hepatology. – 2001. – Vol.34. – P. 180–187. 225. Halling, F. Emergence dental service is still needed for regular attenders within a comprehensive insurance system / F. Halling, S. Ordell // Swedish dental journal. – 2000. - Vol. 24. - № 5-6. - P. 173–181. 226. Haynes, A.B. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population / A.B. Haynes // New England Journal of Medicine. – 2009. – Vol. 360. – P.491-499. 227. Hibell, B. The 2007 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 35 European Countries / B. Hibell, U. Guttormsson, S. Ahlstrom, O. Balakireva, T. Bjarnson, A. Kokkevi, L. Kraus. – Stockholm, 2009. – Р. 303. 228. Hilburn J., Use of alcohol hand sanitizer as an infection control strategy in an acute care facility / J. Hilburn //American Journal of Infection Control. – 2003. – Vol. 31. – P.109-116. 229. Johnson, P.D. Efficacy of an alcohol/ chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection / P.D. Johnson // Medical Journal of Australia. – 2005. – Vol.183. – P. 509-514. 230. Jones, J.A. Tooth loss and dentures: patients” perspectives / J.A. Jones, M.B. Orner, A. Spiro // Int.Dent. J. - 2003. - Vol. 53. - P. 327-334. 231. Kalinina, O. Shift in predominating subtype of HCV from Ib to 3a in St. Petersburg mediated by increase in injecting drug use / O. Kalinina, H. Norder, T. Vetrov, K. Zhdanov, M. Barzunova, V. Plotnikova et al. // J. Med. Virol. 2001. – Vol. 65. – Р. 517-524. 232. Kalininskaya, A.A. The dental hygienist load calculation / A.A. Kalininskaya, R. B. Ildarov // European journal of natural history. - 2013. - № 2. - P.18-20. 233. Kim, N. Prevalence and risk factors of atrophic gastritis and intestinalmetaplasia in a Korean population without significant gastroduodenal disease / N. Kim et al. // Helicobacter. – 2008. - Vol. 13. - № 4. - P. 245-255. 233 234. Klavs, I. Prevalence of and risk factors for hospital-acquired infections in Slovenia -results of the first national survey 2001 / I. Klavs // Journal of Hospital Infection. - 2003. – Vol. 54. – P.149-157. 235. Klevens, R.M. Estimating health care associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002 / R.M. Klevens // Public Health Report. – 2007. – Vol. 122. – P.160-166. 236. Kritsotakis, E.I. Case-mix adjustment approach to benchmarking prevalence rates of nosocomial infection in hospitals in Cyprus and Greece / E.I. Kritsotakis // Infection Control and Hospital Epidemiology. – 2008. – Vol. 29. – P.685–692. 237. Lanini, S. Healthcare-associated infection in Italy: annual point-prevalence surveys, 2002-2004 / S. Lanini // Infection Control and Hospital Epidemiology. – 2009. – Vol. 30. – P.659–665. 238. Larson, E.L. An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections / E.L. Larson // Behavioral Medicine. - 2000. – Vol. 26. – P.14-22. 239. Laurence, J. Litigation, legislation and ethics. Tharting vicarious liability Amencan journal of orthodontics and dentofacial orthopedics / J. Laurence. 2000. - Vol. 117. - № 3. - P. 370-372. 240. Laurisch, E. Диагностика и терапия индивидуального риска возникновения кариеса / E. Laurisch // Новое в стоматологии. – 2003. – № 6 (114). – C. 3135. 241. Le T.A. Reduction in surgical site infections in neurosurgical patients associated with a bedside hand hygiene program in Vietnam / T.A. Le // Infection Control and Hospital Epidemiology. – 2007. – Vol. 8. – P. 583-588. 242. Lizioli, A. Prevalence of nosocomial infections in Italy: result from the Lombardy survey in 2000 / A. Lizioli // Journal of Hospital Infection. – 2003. – Vol. 54. – P.141–148. 243. Mandel, I.D. Oral infections: Impact on human health, well-heing, and healthcare cost / I.D. Mandel // Compend Cond Educ Dent. - 2002. - Vol. 23 (5). - Р. 403-413. 234 244. Mangan, D.F. Nutrition and oral infectious diseases: Connections and future research / D.F. Mangan // Compend Cont Educ Dent. - 2002. - Vol. 23 (5). - P. 416-422. 245. Марієвський, В.Ф. Шляхита фактории внутрішньолікарняної передачі збудників гепатитів В та С і стратегічні напрямки по зменшенню їх дії / В.Ф. Марієвський // Експерим. і клін. медицина. – 2005. - № 3. – С. 79–83. 246. Mizuno, Y. Dental diseases and gastroenterology / Y. Mizuno, J. Nishida, Y. Ebihara // Bull. Tokyo. Dent. Coll. – 1997. – Vol. 38. - № 4. – P. 261-267. 247. Mobley, H.L. The role of Helicobacter pylori urease in the pathogenesis of gastritis and peptic ulceration / H.L. Mobley // Alim. Pharmacol. Ther. – 1996. – № 10, (suppl.1). – P. 57-64. 248. Murray, C. J. The Global Burden of Disease / C.J. Murray, A.D. Lopez // WHO. – Geneva, 1996. – Р. 320. 249. Nguyen, A.M. Helicobacter pylori may in the oral cavity. A critical review of the literature/ A.M. Nguyen, D.Y. Graham, F.A. Zaatari // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2005. – № 6. – P.705-708. 250. Ofner-Agostini, M. Cluster of cases of severe acute respiratory syndrome among Toronto healthcare workers after implementation of infection control precautions: a case series / M.Ofner-Agostini // Infection Control and Hospital Epidemiology. – 2006. – Vol. 27. – P.473-478. 251. Oliver, R.C. Periodontal diseases in the United States population / R.C. Oliver, L.J. Brown, H. Loe // J. Periodontol. – 1998. – Vol. 69. - № 2. – P. 269-278. 252. Paintsil, E. Hepatitis C virus infection amond drug injectors in St.Petersburg, Russia: social and molecular epidemiology of an endemic infection. / E. Paintsil, S. Verovochkin, E. Dukhovlinova, R. Barbour, E. White et al. // Addiction. 2009. – Р. 104; 1881-1890. 253. Pellowe, C.M. Evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in primary and community care in England / C.M. Pellowe // Journal of Hospital Infection. – 2003. – Vol. 55(Suppl. 2). - P.2–127. 235 254. Pittet, D. Cost implications of successful hand hygiene promotion / D. Pittet // Infection Control and Hospital Epidemiology. – 2004. – Vol.25. – P. 264-266. 255. Puro, V. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus / V. Puro, G. Carli, S. Cicalini // Eurosurveillance. – 2005. – Vol. 10. – P. 260–264. 256. Reilly, J. Results from the Scottish National HAI Prevalence Survey / J. Reilly // Journal of Hospital Infection. – 2008. – Vol. 69. – P.62-68. 257. Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. – World Health Organization. 2011. – 34 p. 258. Reznik, D.A. IIIV and the dental team / D.A. Reznik, I.L. Bednarsh // Dimensions of Dental Hygiene. – 2006. – Vol. 6. - № 4. - P. 14-16. 259. Riggs, M.M. Asymptomatic carries are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-term care facility residents / M.M. Riggs // Clinical Infectious Diseases. – 2007. – Vol.45. – P. 992-998. 260. Ritchie, C.S. Nutrition as a mediator in the relation between oral and systemic disease: Associations between specific measures of adult oral bealtb and nutrilon outcomes / C.S. Ritchie // Cri.t Cum. Oral. Biol. Med. – 2002. – Vol. 13. - № 3. – P. 291-300. 261. Roberts, E.A. Maternal – infant TRANSMISSION OF HEPATITIS С VIRUS / E.A. Roberts, L. Yeung // Hepatology. – 2002. – Vol. 36. – P.106–113. 262. Rosenthal, V.D. Device-associated nosocomial infections in limited-resources countries: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) / V.D. Rosenthal // American Journal of Infection Control. – 2008. – Vol. 36. – P. 7-12. 263. Saltwan, R.B. Recept health policy initiatives in Nordic countries / R.B. Saltwan // Health Care Financing Review. - Summer. – 1992. – Vol. 13. - № 4. - P. 157166. 236 264. Sedelmayer, J. Критический обзор наиболее распространенных методов обеспечения гигиены полости рта / J. Sedelmayer // Новое в стоматологии. – 2003. – № 6. – С. 49-52. 265. Shadiev, K.K. Significace of the WHO criteria in national achievement of oral health objectives (Experiences from Belarus and Uzbekistan) / K.K. Shadiev, P.A. Leonus // WHO. – 1998. – Р. 17. 266. Shiber, G.J. Health Care Systems in Twenty-Fjre Countries / G.J. Shiber, L.M. Poullier, L.M. Grenwald // Health Affairs. Fall. – 1991. – P.22–38. 267. Sivapalasingam, S. // Infekt. Control Hosp. / S. Sivapalasingam, S.F. Malak, J.F. Sullivan // Epidemiol. - 2002. – Vol. 23. - № 6. – P. 319-324. 268. Slate, G. Development and evalution of the Oral Health Impact Profile. / G. Slate., J. Spenser // Community Dental Health. – 1994. – Р. 3-5. 269. Smith, A.S. CPITH, DMFT and treatment requirements in a Nicaraguan population / A.S. Smith, W.P. Lang // Community Dentistry and Oral Epidemiology. - 1993. – Vol. 21. - № 4. - P. 190-193. 270. Spijerman, I.J. Transmision of hebatitis B virus from a surgeon to his pacients during high – risk and low – risk surgical procedures during 4 years / I.J. Spijerman, L.J. Doorn, M.N. Janssen // Inf. Contr. And Hosp. Epidemiol. – 2002. – Vol. 23. – P.306 – 312. 271. Stebner, F.A. Ganzheitliche Zahnmedizin nur mit Heilpraktiker – Zulassung? / F.A. Stebner // Biol. Zahnmed. - 1997. – Vol. 13. - № 3. - P. 107-108. 272. Stone, P.W. Systematic review of economic analyses of health care-associated infections / P.W. Stone, D. Braccia, E. Larson // American Journal of Infection Control. – 2005. – Vol. 33. – P.501-509. 273. Stone, P.W. The economic impact of infection control: making the business case for increased infection control resources / P.W. Stone, E.C. Hedblom, D.M. Murphy, S.B. Miller // American Journal of Infection Control. – 2005. – Vol. 33. – P. 542-547. 237 274. Swati, G. Hepatitis B and C viris co-infections in human immunodeficiency virus positive North Indian patients / G. Swati, S. Sarman // WId J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 42. - № 12. – P.6879-6883. 275. Swinson, B. Oral manifestations of systemic diseases / B. Swinson, H. Witherow, P. Norris, T. Lloyd // Hosp. Med. – 2004. – № 65. – P. 92-99. 276. Thomas, D.L. Correlation of hepatitis C virus infection amond injection drug users / D.L. Thomas, D. Vlahov, L. Solomon // Medicine (Baltimore). – 1995. – Vol. 74. – P. 212–220. 277. Thomas, D.L. The natural history of hepatitis C virus infection:host, viral and environmental factors / D.L. Thomas, J. Astemborski, R.M. Rai // JAMA. – 2008. – Vol. 284. – P.450–456. 278. Thorpe, L.E. Risk of hepatitis C virus infection amond young adult infection drug users who share infection eguipment / L.E. Thorpe, L.J. Ouellet, R. Hershow // Amer. J. Epidemiol. – 2002. – Vol. 155. – P. 645 – 653. 279. Tonetti, M.S. Advances in periodontology / M.S. Tonetti // Prim. Dent. Care. 2000. – № 7 (4). – P. 149-152. 280. Touyz, S.W. Oral and Dental Complications in Dieting Disorders / S.W. Touyz // International J. of Eating Disorders. – 1993. – Vol. 14. - № 3. – P. 341-348. 281. Vernon, M.O. Chlorhexidine gluconate to cleanse patients in medical intensive care unit: the effectiveness of source control to reduce the bioburden of vancomycin-resistant enterococci / M.O. Vernon // Arch. Int. Med. – 2006. – Vol.166. – P. 306-312. 282. Vincent, J.L. Nosocomial infections in adult intensive-care units / J.L. Vincent // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P.2068-2077. 283. Vogel, W. E. Treatment of acuta hepatitis C / W. E. Vogel // Hepatology. – 1999. – Vol. 31. – P. 189–192. 284. Wagner, M.B. Hospital-acquired infections among surgical patients in a Brazilian hospital / M.B. Wagner // Journal of Hospital Infection. – 1997. – Vol.35. – P.277–285. 238 285. WHO. World Health Organization. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Ant-werp, Belgium // J. Viral Hepat. – 1999. – Vol. 6. - № 1. – P.35-47. 286. WHO HEALTH 21: The Health for All Policy Framework for the WHO European Region, European Health for All Series № 6. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. - 1999. 287. WHO. EALS International Consensus Conference on Hepatitis B. – Geneva, 2002. 288. WHO. The HIV/AIDS Pandemic: 2006 Overview. – Geneva, 2006. 289. Wilburn, S. Protecting health workers from occupational exposure to HIV, hepatitis, and other bloodborne pathogens: from research to practice / S. Wilburn, G. Eijkemans // Asian-Pacific Newsletter on Occupational Health and Safety. – 2007. – Vol.13. – P. 8–12. 290. World Alliance for Patient Safety. The Global Patient Safety Challenge 2005– 2006 «Clean Care is Safer Care». World Health Organization. – Geneva, 2005. 291. Zaidi, A.K. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries / A.K. Zaidi // Lancet. – 2005. – Vol. 365. – P.1175-1188. 292. Zielhuis, G.A. Biobanking for epidemiology / G.A. Zielhuis // Publik Health. 2012. – Vol. 126 (3). - Р. 214- 216. 293. Zika, E. European survey on biobanks: trends end issues / E. Zika, D. Paci, A. Braun et al. // Public Health Genomics. - 2011. - № 14 (2). – Р. 96-103. 239 ПРИЛОЖЕНИЯ 240 Приложение 1 Анкета опроса врачей стоматологического профиля Уважаемый коллега! Данный опрос проводится в целях оптимизации безопасности и повышения качества стоматологической помощи населению. Просим Вас откровенно ответить на поставленные вопросы (обвести нужный ответ или вписать данные). Ваши ответы очень важны для разработки научных подходов по снижению возможного инфицирования как врача, так и пациента при оказании стоматологической помощи. Гарантируем полную анонимность. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Пол: мужской женский Возраст: до 30 лет от 31 до 40 лет от 41 до 50 лет от 51 до 60 лет старше 60 лет Ваша должность: Врач-стоматолог общей практики Врач-стоматолог-терапевт Врач-стоматолог-хирург Врач-стоматолог-ортопед Ортодонт Врач челюстно-лицевой хирург Зубной врач Стаж работы по специальности: до 1 года от 1 до 5 лет от 6 до 10 лет от 11 до 15 лет от 16 до 20 лет более 20 лет Вы работаете по этой специальности в: поликлинике стационаре частном учреждении занимаетесь частной практикой другое ___________________________________ В какой системе медицинского учреждения Вы хотели бы работать? государственной частной Имеете ли Вы квалификационную категорию по специальности? нет 2-ую 1-ую высшую Сколько раз Вы прошли курсы усовершенствования после окончания учебного заведения? 1 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 241 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 2 2 3 3 более 3 4 Было ли у Вас желание сменить место работы? нет 1 да, если найду лучшее 2 да, собираюсь уволиться 3 Какие возможности для текущего повышения квалификации Вы используете? (возможно несколько вариантов ответов) читаю монографии по специальности 1 читаю статьи по специальности 2 посещаю научные общества 3 общаюсь с коллегами 4 другие ________________________________________________________ 5 Имеете ли Вы ученую степень? нет 1 к.м.н. 2 д.м.н. 3 в настоящее время работаю над диссертацией 4 Оцените по пятибалльной системе, где 5 - отлично, 1 –неудовлетворительно: качество работы вашего учреждения_______ морально-психологический климат в вашем коллективе ______ Поддерживаете ли Вы расширение сферы платных услуг в стоматологии:? нет, вся стоматология должна быть бесплатной 1 да, но с сохранением бесплатной помощи 2 да, вся стоматологическая помощь должна быть платной 3 Как Вы относитесь к развитию рыночных отношений в сфере здравоохранения в целом? положительно 1 безразлично 2 отрицательно 3 Как Вы считаете, как изменится в вашем учреждении качество лечения в условиях рыночных отношений? повысится 1 понизится 2 не изменится 3 затрудняюсь ответить 4 Как Вы считаете, как изменится в вашем учреждении благосостояние сотрудников в условиях рыночных отношений? повысится; 1 понизится 2 не изменится 3 затрудняюсь ответить 4 Как Вы считаете, как изменится в вашем учреждении культура обслуживания, соблюдение этических норм в условиях рыночных отношений? повысится 1 понизится 2 не изменится 3 затрудняюсь ответить 4 Получаете ли Вы дополнительный заработок за счет: 242 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. совмещения в вашем же учреждении 1 совмещения в другом государственном медучреждении 2 совмещения в частном медучреждении 3 работы, не связанной с медициной 4 дополнительного заработка не имею 5 Что мешает Вам в вашей профессиональной деятельности? (возможно несколько вариантов ответов) Ваша недостаточная квалификация 1 маленькая зарплата, необходимость подрабатывать 2 слабое знание Вами вопросов медицинской этики 3 плохой психологический климат в коллективе 4 конфликты с начальством 5 устаревшие инструкции по регистрации заболеваний 6 конфликты с пациентами 7 отсутствие современной оргтехники на вашем рабочем месте 8 устаревшие организационные формы работы вашего учреждения 9 ничего 10 затрудняюсь ответить 11 другое ________________________________________________________ 12 Считаете ли Вы, что ваше учреждение обладает достаточными средствами для качественного обследования и лечения пациентов? да 1 нет 2 Удовлетворены ли Вы своей работой? полностью удовлетворен 1 частично 2 не удовлетворен 3 если не удовлетворены, или удовлетворены частично, то почему ______ 4 ______________________________________________________________ Бывают ли у Вас конфликты с пациентами? нет 1 бывают редко 2 часто 3 основные причины конфликтов ___________________________________ 4 Ваше мнение, что является причиной конфликтов с пациентами? (возможно несколько вариантов ответов) образование пациента 1 возраст пациента 2 характер больного 3 Ваши действия 4 другое __________________________________________________________ 5 Считаете ли Вы необходимым расширить объем профилактических осмотров? нет 1 да 2 если да то, какие контингенты Вы дополнительно включили бы в 3 обязательный перечень? _________________________________________ Какие недостатки Вы видите в организации стоматологической помощи? (перечислите) _________________________________________________________ В какой мере Вас привлекает выполняемая Вами работа? работа очень нравится 1 243 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. пожалуй, нравится 2 трудно сказать определенно 3 скорее не нравится, чем нравится 4 совершенно не нравится 5 Оцените, пожалуйста, уровень психологической нагрузки в вашей работе: психологическая нагрузка постоянно очень высока 1 часто ощущаю психологическую нагрузку во время работы с клиентами 2 время от времени чувствую психологический дискомфорт от общения с 3 клиентами бывают редкие случаи ощущения психологической нагрузки 4 не ощущаю психологической нагрузки 5 Что Вам нравится в вашей работе? (возможно несколько вариантов ответов) возможность оказания помощи людям 1 работа связана с общением 2 график работы 3 отношения в коллективе 4 расположение места работы к дому 5 уровень зарплаты 6 социальные гарантии (оплачиваемый больничный, отпуск) 7 предоставление проездного билета 8 другое (впишите, что именно) ___________________________ 9 Что Вам не нравится в вашей работе? (возможно несколько вариантов ответов) характер труда 1 работа связана с общением 2 график работы 3 отношения в коллективе 4 расположение места работы к дому 5 уровень зарплаты 6 другое (впишите, что именно) ______________________________ 7 Были ли у Вас случаи повреждения целостности кожи при выполнении профессиональной работы? да 1 нет 2 не помню 3 Пользуетесь ли Вы перчатками при оказании стоматологической помощи больным? да 1 нет 2 иногда работаю без перчаток 3 Как часто повреждаются перчатки при выполнении работы? никогда такого не было 1 иногда 2 Меняете ли Вы перчатки после приема каждого пациента? да 1 нет 2 не всегда 3 Пользуетесь ли Вы в своей работе маской? да 1 нет 2 не всегда 3 244 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. Используете ли Вы в своей работе защитный экран или и защитные очки? да 1 нет 2 не всегда 3 Чтобы обезопасить себя перед началом приема пациента знакомитесь ли Вы с его медицинской анкетой (картой), в которой должно быть отражено о наличии возможных инфекционных заболеваний? да 1 нет 2 не всегда 3 Считаете ли Вы необходимым перед стоматологическим вмешательством предложить пациенту прополоскать рот водой или специальным раствором? да 1 нет 2 не всегда 3 Как Вы считаете, на сколько безопасна ваша работа ? об этом не задумывался (ась) 1 есть риск заражения ВИЧ и другими инфекциями 2 Как на Ваш взгляд можно снизить риск заражения ВИЧ и гемоконтактными гепатитами? ___________________________________________________________ Представляется ли важным перед оказанием стоматологической помощи обследование пациентов на ВИЧ и гемоконтактные гепатиты? обязательно 1 хотелось бы 2 нет 3 Нужна ли единая компьютерная база об инфицированных ВИЧ и другими инфекциями? да 1 нет 2 затрудняюсь ответить 3 Ваши предложения по снижению возможного инфицирования как пациента, так и самого себя при оказании стоматологической помощи_____________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Благодарим за участие! 245 Приложение 2 Анкета опроса студентов стоматологического факультета и интернов, обучающихся по программе «Стоматология» Уважаемые студенты и интерны! Предлагаем Вам принять участие в данном опросе, который проводится в целях оптимизации безопасности и повышения качества стоматологической помощи населению. Просим Вас откровенно ответить на поставленные вопросы (обвести нужный ответ или вписать данные). Ваши ответы очень важны для разработки научных подходов по снижению возможного инфицирования как врача, так и пациента при оказании стоматологической помощи. Гарантируем полную анонимность. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Пол: мужской 1 женский 2 Обучение: курс 3 1 курс 4 2 курс 5 3 интернатура 4 В какой системе медицинского учреждения Вы хотели бы работать? государственной 1 частной 2 заниматься частной практикой 3 не определился (ась) 4 Было ли у Вас желание сменить обучение по выбранной специальности? нет 1 да 2 затрудняюсь ответить 3 Какие возможности для обучения Вы используете? (возможно несколько вариантов ответа) читаю монографии по специальности 1 читаю статьи по специальности 2 пользуюсь Интернетом 3 учебники 4 другие _________________________________________________________ 5 Поддерживаете ли Вы расширение сферы платных услуг в стоматологии? нет, вся стоматология должна быть бесплатной 1 да, но с сохранением бесплатной помощи 2 да, вся стоматологическая помощь должна быть платной 3 Как Вы относитесь к развитию рыночных отношений в сфере здравоохранения в целом? положительно 1 отрицательно 2 безразлично 3 затрудняюсь ответить 4 Как Вы считаете, как изменится качество лечения стоматологических пациентов в условиях рыночных отношений? повысится 1 понизится 2 246 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. не изменится 3 затрудняюсь ответить 4 Как Вы считаете, как изменится благосостояние сотрудников стоматологических учреждений в условиях рыночных отношений? повысится 1 понизится 2 не изменится 3 затрудняюсь ответить 4 Как Вы считаете, как изменится культура обслуживания, соблюдение этических норм в условиях рыночных отношений? повысится 1 понизится 2 не изменится 3 затрудняюсь ответить 4 Сочетаете ли Вы учебу с работой? да 1 нет 2 Считаете ли Вы, что государственные учреждения обладают достаточными средствами для качественного обследования и лечения пациентов? да 1 нет 2 затрудняюсь ответить 3 Удовлетворены ли Вы выбранной специальностью? полностью удовлетворен 1 частично 2 не удовлетворен 3 если не удовлетворены, или удовлетворены частично, то почему ________ 4 ________________________________________________________________ Бывают ли у Вас при прохождении практики по специальности конфликты с пациентами? нет 1 бывают редко 2 часто 3 Ваше мнение, что является причиной конфликтов с пациентами? (возможно несколько вариантов ответа) образование пациента 1 возраст пациента 2 характер больного 3 Ваши действия 4 другое ___________________________________________________________ 5 Считаете ли Вы необходимым расширить объем профилактических осмотров в стоматологии? нет 1 да 2 если да, то какие контингенты Вы дополнительно включили бы в 3 обязательный перечень? __________________________________________ Какие недостатки Вы видите в организации стоматологической помощи? (перечислите) __________________________________________________________ В какой мере Вас привлекает выбранная Вами специальность? очень нравится 1 247 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. пожалуй, нравится 2 трудно сказать определенно 3 скорее не нравится, чем нравится 4 совершенно не нравится 5 Что Вам нравится в специальности, по которой Вы обучаетесь? (возможно несколько вариантов ответа) возможность оказания помощи людям 1 работа связана с общением 2 уровень зарплаты 3 другое (впишите, что именно) _____________________________________ 4 Что Вам не нравится в специальности, по которой Вы обучаетесь? (возможно несколько вариантов ответа) характер труда 1 работа связана с общением 2 другое (впишите, что именно) ______________________________________ 3 Были ли у Вас случаи повреждения целостности кожи во время прохождения производственной практики? да 1 нет 2 не помню 3 Пользуетесь ли Вы одноразовыми перчатками при оказании стоматологической помощи во время прохождения производственной практики? да 1 нет 2 иногда работаю без перчаток 3 Как часто повреждаются перчатки при выполнении работы во время прохождения производственной практики? никогда такого не было 1 иногда 2 Меняете ли Вы перчатки после приема каждого пациента во время прохождения производственной практики? да 1 нет 2 не всегда 3 Пользуетесь ли Вы маской во время прохождения производственной практики? да 1 нет 2 не всегда 3 Пользуетесь ли Вы защитными очками или защитным экраном во время прохождения производственной практики? да 1 нет 2 не всегда 3 Чтобы обезопасить себя перед началом приема пациента знакомитесь ли Вы с его медицинской анкетой (картой), в которой должно быть отражено о наличии возможных инфекционных заболеваний? да 1 нет 2 не всегда 3 Знаете ли Вы правила асептики и антисептики? 248 29. 30. 31. 32. 33. да 1 нет 2 Считаете ли Вы необходимым перед стоматологическим вмешательством предложить пациенту прополоскать рот водой или специальным раствором? да 1 нет 2 не всегда 3 Как Вы считаете, на сколько безопасна работа врача стоматолога? об этом не задумывался (ась) 1 есть риск заражения ВИЧ и другими инфекциями 2 Как на Ваш взгляд можно снизить риск заражения ВИЧ и гемоконтактными гепатитами? ___________________________________________________________ Представляется ли важным перед оказанием стоматологической помощи обследование пациентов на ВИЧ и гемоконтактные гепатиты? да 1 нет 2 Нужна ли единая компьютерная база о зараженных ВИЧ и другими инфекциями? да 1 нет 2 затрудняюсь ответить 3 Ваши предложения по снижению возможного инфицирования как пациента, так и самого себя при оказании стоматологической помощи______________________________________________ __________________________________________________________________________________ Благодарим за участие! 249 Приложение 3 Анкета опроса организаторов стоматологической помощи Уважаемые коллеги! Данный опрос проводится в целях оптимизации безопасности и повышения качества стоматологической помощи населению. Просим Вас откровенно ответить на поставленные вопросы (обвести цифру, соответствующую ответу и расположенную в столбце справа анкеты, или вписать данные). Ваши ответы очень важны для разработки научных подходов по снижению возможного инфицирования как врача, так и пациента при оказании стоматологической помощи. Гарантируем полную анонимность. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Пол: мужской Женский Возраст: до 30 лет от 31 до 40 лет от 41 до 50 лет от 51 до 60 лет старше 60 лет Стаж работы в качестве руководителя: до 1 года от 1 до 5 лет от 6 до 10 лет от 11 до 15 лет от 16 до 20 лет более 20 лет Ваша специальность: (возможно несколько вариантов ответа) Врач-стоматолог общей практики Врач-стоматолог-терапевт Врач-стоматолог-хирург Врач-стоматолог-ортопед Ортодонт Врач челюстно-лицевой хирург Общественное здоровье и здравоохранение Имеете ли Вы квалификационную категорию по специальности? нет 2-ую 1-ую высшую Имеете ли Вы ученую степень? нет к.м.н. д.м.н. в настоящее время работаю над диссертацией В какой системе медицинского учреждения Вы работаете? государственной частной Сколько раз Вы прошли курсы усовершенствования после окончания учебного заведения? 1 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 250 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 2 2 3 3 более 3 4 Какие возможности для текущего повышения квалификации Вы используете? (возможно несколько вариантов ответов) читаю монографии по специальности 1 читаю статьи по специальности 2 посещаю научные общества 3 общаюсь с коллегами 4 Пользуюсь Интернетом 5 другие ________________________________________________________ 6 Оцените качество работы стоматологов вашего учреждения по пятибалльной системе, где 5 – отлично, 1 – неудовлетворительно: _____ Поддерживаете ли Вы расширение сферы платных услуг в стоматологии? нет, вся стоматология должна быть бесплатной 1 да, но с сохранением бесплатной помощи 2 да, вся стоматологическая помощь должна быть платной 3 Как Вы относитесь к развитию рыночных отношений в сфере здравоохранения в целом? положительно 1 отрицательно 2 безразлично 3 Как Вы считаете, как изменится в вашем учреждении качество лечения в условиях рыночных отношений? Повысится 1 понизится 2 не изменится 3 затрудняюсь ответить 4 Как Вы считаете, как изменится в вашем учреждении благосостояние сотрудников в условиях рыночных отношений? повысится; 1 понизится 2 не изменится 3 затрудняюсь ответить 4 Как Вы считаете, как изменится в вашем учреждении культура обслуживания, соблюдение этических норм в условиях рыночных отношений? повысится 1 понизится 2 не изменится 3 затрудняюсь ответить 4 Считаете ли Вы, что ваше учреждение обладает достаточными средствами для качественного обследования и лечения пациентов? да 1 нет 2 По Вашему мнению, что мешает в профессиональной деятельности врачамстоматологам в вашем учреждении?(возможно несколько вариантов ответа) недостаточная квалификация 1 маленькая зарплата 2 необходимость подрабатывать 3 отсутствие в вашем учреждении средств для качественного 4 251 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. обследования и лечения слабое финансирование вашего учреждения 5 слабое знание вопросов медицинской этики 6 плохой психологический климат в коллективе 7 конфликты с пациентами 8 отсутствие современной оргтехники на рабочем месте 9 устаревшие организационные формы работы вашего учреждения 10 условия работы 11 низкая укомплектованность средним медперсоналом 12 низкая укомплектованность младшим медперсоналом 13 ничего 14 затрудняюсь ответить 15 другое ________________________________________________________ 16 Бывают ли конфликты между пациентами и персоналом вашего учреждения? нет 1 бывают редко 2 часто 3 Ваше мнение, что чаще всего является причиной конфликтов с пациентами? (возможно несколько вариантов ответов) образование пациента 1 возраст пациента 2 характер больного 3 действия персонала 4 высокая загруженность специалистов 5 трудность своевременно получить стоматологическую помощь 5 другое __________________________________________________________ 6 Полностью ли ваше учреждении укомплектовано средним медперсоналом (медицинскими сестрами)? да 1 нет 2 Полностью ли ваше учреждение укомплектовано младшим медперсоналом? да 1 нет 2 На сколько врачей в среднем в вашем учреждении приходится одна медицинская сестра? на 1 врача 1 на 2 врача 2 на 3 врача 3 на 4 врача 4 на 5 и более врачей 5 Поступают ли Вам жалобы от пациентов на медперсонал? да, устно 1 да, письменно 2 нет 3 Были ли у медперсонала вашего учреждения случаи повреждения целостности кожи при оказании стоматологической помощи? да 1 нет 2 затрудняюсь ответить 3 Пользуется ли медперсонал вашего учреждения одноразовыми перчатками при 252 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. оказании стоматологической помощи? да 1 нет 2 иногда работают без перчаток 3 Есть ли финансовая возможность у вашего учреждения снабжать медперсонал одноразовыми перчатками для приема каждого пациента? да 1 нет 2 не всегда 3 Пользуется ли медперсонал вашего учреждения маской при работе с пациентами? да 1 нет 2 не всегда 3 Пользуется ли медперсонал защитными очкам или защитным экраном при работе с пациентами? да 1 нет 2 не всегда 3 Предлагает ли медперсонал вашей организации перед стоматологическим вмешательством пациенту прополоскать рот водой или специальным раствором? да 1 нет 2 не всегда 3 Как Вы считаете, безопасна работа врача стоматологического профиля в плане возможного инфицирования гемоконтактными инфекциями? об этом не задумывался (ась) 1 работа безопасна 2 есть риск заражения ВИЧ, гемоконтактными гепатитами и другими 3 инфекциями Нужна ли единая компьютерная база о зараженных ВИЧ и другими инфекциями? да 1 нет 2 затрудняюсь ответить 3 Как на Ваш взгляд, необходим ли отдельный кабинет для приема стоматологических пациентов, инфицированных ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами и другими инфекциями? да 1 нет 2 затрудняюсь ответить 3 Ваши предложения по снижению возможного инфицирования (ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами и другими инфекциями) как пациента, так и медперсонала при оказании стоматологической помощи___________________________________________ _______________________________________________________________________________ Благодарим за участие! 253 Приложение 4 Анкета опроса пациентов, употребляющих наркотические препараты Для правильной оценки состояния Вашего здоровья ответы на предложенные вопросы должны быть честными и откровенными. Предоставленные Вами сведения строго конфиденциальны, не подлежат разглашению в соответствии с основами врачебной этики. Заполните анкету следующим образом: в одном вопросе может быть отмечен (обведен кружком) только один ответ; если Вы затруднились с ответом на какой-либо вопрос – попросите разъяснений. № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. Общие сведения Пол: мужской женский Возраст: Ваш образовательный уровень: не полное среднее учащийся среднего учебного заведения среднее образование среднее специальное студент (ка) ВУЗа не законченное высшее высшее Сфера профессиональной занятости: безработный сфера обслуживания сфера торговли водитель рабочий служащий частный предприниматель студент другое Каким путем чаще Вы употребляете наркотики? инъекционно неинъекционно Какие наркотические вещества Вы употребляете чаще? (возможно несколько вариантов ответов) Героин внутривенно: до 1 грамма до 2 граммов до 4 граммов более 5 г Продукт, получаемый из 0,5-1,0 кг семян мака Метадон 2-3 г внутривенно Буторфанол Полинаркомания: Героин + метадон Анаша + водка 1,5 л Амфетамин + водка Ответ 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 254 7. 8. 9. 10. 11. 12. Буторфанол + димедрол 11 Героин 0,5 г + пиво 1 л 12 Героин 0,5 г + «лирика» 5 таб. 13 Героин 0,5 г + пипольфен 0,2 г (4 амп.) 14 Героин 0.6 мл + трамадол 1,0 мл 15 Метадон 4 мл + финлепсин 0,8 г 16 Марихуана + водка 0,5 л 17 Семена мака 0,5 кг + пипольфен 0.2 (4 амп.) 18 Семена мака 0,5 кг + димедрол внутривенно 0,5 г 19 Другое 20 С какого возраста Вы стали употреблять наркотики? 9 -10 лет 1 11-14 лет 2 15-17 лет 3 18-20 лет 4 21-25 лет 5 после _____________ возраста 6 Как часто Вы употребляете наркотики? 1 раз в день 1 несколько раз в день (указать количество раз _______) 2 4 и более раз в неделю 3 2 – 3 раза в неделю 4 1 раз в месяц или реже 5 Как часто за последний год Вы отмечали, что не способны остановиться от приема наркотиков? ежедневно 1 еженедельно 2 ежемесячно 3 менее, чем 1 раз в месяц 4 никогда 5 Как часто за последний год Вам из-за наркотиков мешало выполнить запланированные мероприятия? никогда 1 менее, чем 1 раз в месяц 2 1 раз в месяц (ежемесячно) 3 1 раз в неделю (еженедельно) 4 ежедневно или почти ежедневно 5 Как часто за последний год Вам приходилось снимать ломку? никогда 1 менее, чем 1 раз в месяц 2 1 раз в месяц (ежемесячно) 3 1 раз в неделю (еженедельно) 4 ежедневно или почти ежедневно 5 затрудняюсь ответить 6 Как часто за последний год у Вас было чувство вины и (или) раскаяния после потребления наркотиков? никогда 1 менее, чем 1 раз в месяц 2 1 раз в месяц (ежемесячно) 3 1 раз в неделю (еженедельно) 4 255 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ежедневно или почти ежедневно 5 Как часто за последний год Вы были неспособны вспомнить, что было накануне, из-за того, что Вы находились в состоянии наркотического воздействия? никогда 1 менее, чем 1 раз в месяц 2 1 раз в месяц (ежемесячно) 3 1 раз в неделю (еженедельно) 4 ежедневно или почти ежедневно 5 затрудняюсь ответить 6 У Вас являлся ли когда-нибудь прием наркотиков причиной телесных повреждений? нет 1 да 2 Случалось ли, что Ваш родственник, знакомый врач или другой медицинский работник проявляли озабоченность по поводу Вашего употребления наркотиков либо предлагали прекратить их прием? никогда 1 да, но это было более, чем год назад 2 да, в течение этого года 3 Возникало ли у Вас желание остановиться принимать наркотики, если возникало, то при каких обстоятельствах? не возникало 1 вовремя ломки 2 другое 3 Есть ли у Вас гепатит? (возможно несколько вариантов ответов) В 1 С 2 Д 3 нет 4 Когда последний раз Вы обращались к стоматологу? обратился впервые 1 6 месяцев назад 2 год назад 3 2 года назад 4 5 лет назад 5 не помню 6 По какой причине? для лечения зубов 1 для проведения курса профилактических процедур 2 с острой зубной болью 3 с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 4 для протезирования 5 Что служит причиной несвоевременного обращения за стоматологической помощью? (возможно несколько вариантов ответов) боязнь 1 отсутствие времени 2 материальные затруднения 3 пристрастие к наркотикам 4 другое 5 256 21. 22. 23. 24. 25. 26. затрудняюсь ответить 6 Как изменилось состояние зубов в период употребления наркотических веществ? (возможно несколько вариантов ответов) появились новые кариозные полости 1 выпали пломбы 2 зубы стали реагировать на температурные и химические 3 раздражители изменился характер зубного налета (его стало больше, труднее 4 счищается, быстрее образуется) изменился цвет зубов 5 Как изменился внешний вид языка в период употребления наркотических веществ? (возможно несколько вариантов ответов) отмечаю периодически налет на языке 1 на языке периодически появляются высыпания 2 язык иногда словно отекает и с трудом вмещается во рту 3 не изменился 4 другое 5 Как изменилось состояние десен в период употребления наркотических веществ? (возможно несколько вариантов ответов) появилась кровоточить 1 во рту периодически появляются «язвочки» 2 зубы стали подвижными 3 другое 4 не изменилось 5 Изменилось ли состояние губ в период употребления наркотических веществ? (возможно несколько вариантов ответов) губы стали отекать 1 губы стали сохнуть 2 на губах стали появляться корочки 3 кожа вокруг губ стала сухой, шелушится 4 иногда возникают герпетические высыпания 5 не изменилось 6 Изменилось ли у Вас состояние слизистой оболочки щек? (возможно несколько вариантов ответов) появились точечные кровоизлияния 1 появился похожий на паутину белый налет 2 появились язвочки на красном фоне 3 ничего не изменилось 4 другое 5 Изменился ли у Вас характер слюноотделения в период употребления наркотических веществ? усилился 1 снизился (появилась сухость в полости рта) 2 не изменился 3 27. Жалобы: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 257 28. Зубная формула: 8 8 29. 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 Данные осмотра _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 30. Диагноз ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 258 Приложение 5 Анкета опроса пациентов контрольной группы Для правильной оценки состояния Вашего стоматологического здоровья ответы на предложенные вопросы должны быть честными и откровенными. Предоставленные Вами сведения строго конфиденциальны, не подлежат разглашению в соответствии с основами врачебной этики. № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Заполните анкету следующим образом: в одном вопросе может быть отмечен (обведен кружком) только один ответ; если Вы затруднились с ответом на какой-либо вопрос – попросите разъяснений. Общие сведения Пол: мужской женский Возраст: Ваш образовательный уровень: не полное среднее учащийся среднего учебного заведения среднее образование среднее специальное студент (ка) ВУЗа не законченное высшее высшее Сфера профессиональной занятости: безработный сфера обслуживания сфера торговли водитель рабочий служащий частный предприниматель студент другое Есть ли у Вас гепатит? (возможно несколько вариантов ответов) В С Д нет Когда последний раз Вы обращались к стоматологу? обратился впервые 6 месяцев назад год назад 2 года назад 5 лет назад не помню По какой причине? для лечения зубов Ответ 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 259 8. 9. 10. 11. 12. 13. для проведения курса профилактических процедур 2 с острой зубной болью 3 с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 4 для протезирования 5 Что служит причиной несвоевременного обращения за стоматологической помощью? (возможно несколько вариантов ответов) боязнь 1 отсутствие времени 2 материальные затруднения 3 другое 4 затрудняюсь ответить 5 Бывают ли у Вас изменения поверхности языка? (возможно несколько вариантов ответов) отмечаю периодически налет на языке 1 на языке иногда появляются высыпания 2 язык иногда словно отекает и с трудом вмещается во рту 3 нет жалоб 4 другое 5 Имеются ли у Вас жалобы на состояние десен? (возможно несколько вариантов ответов) иногда отмечаю кровоточить 1 во рту периодически появляются «язвочки» 2 зубы стали подвижными 3 другое 4 нет жалоб 5 Имеются ли у Вас жалобы на состояние губ? (возможно несколько вариантов ответов) губы периодически сохнут 1 на губах иногда появляются корочки 2 кожа вокруг губ бывает сухой и шелушится 3 иногда возникают герпетические высыпания 4 нет жалоб 5 другое 6 Беспокоит ли Вас слизистая оболочка щек? (возможно несколько вариантов ответов) появились точечные кровоизлияния 1 появился похожий на паутину белый налет 2 отмечаю язвочки на красном фоне 3 нет жалоб 4 другое 5 Имеются ли у Вас жалобы на функцию слюнных желез? отмечается повышенное слюноотделение 1 ощущается сухость в полости рта 2 нет жалоб 3 Благодарим за участие! 260 Приложение 6 ДОГОВОР на оказание и получение безопасной стоматологической помощи г. __________ «___» _________ 20___ г. Медицинская организация __________________________________ (лицензия №___________ от «___»_________20__г.), в лице ___________________________________, действующего на основании ___________, именуемая в дальнейшем , «Исполнитель», с одной стороны, и _________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА По настоящему договору Исполнитель обязуется оказывать Пациенту медицинские услуги (диагностические, лечебные, профилактические), в соответствии с имеющейся у Исполнителя лицензией на осуществление медицинской деятельности и действующими нормативными актами о здравоохранении в РФ, а Пациент обязуется своевременно оплачивать стоимость предоставляемых услуг и выполнять требования и рекомендации Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг. Отношения между Исполнителем и Пациентом регулируются нормами федерального законодательства, правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными постановлением Правительства РФ 13.01.1996 № 27, и настоящим Договором. 2. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ 2.1. Исполнитель оказывает услуги по настоящему договору в помещении ________________ по адресу: ________________________________________ . 2.2. Исполнитель оказывает услуги по настоящему договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией Исполнителя и доводятся до сведения Пациента. 2.3. Предоставление услуг по настоящему договору происходит в порядке предварительной записи Пациента на прием. Предварительная запись Пациента на прием осуществляется через регистратуру Исполнителя. Телефон регистратуры:________________________. 2.4. Перед непосредственным оказанием медицинской услуги Пациент информирует врача о наличии (отсутствии) у него инфекционных заболеваниях. 3. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 3.1. Настоящий Договор предусматривает оказание Заказчику медицинских услуг по ценам, предусмотренным действующим Прейскурантом на момент заключения договора. 3.2. Оплата медицинских услуг производится «Пациентом» на условиях 100% предоплаты за весь комплекс услуг, предусмотренных планом лечения, либо по итогам каждого посещения врача, путем внесения наличных денежных средств в кассу «Исполнителя» или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет «Исполнителя». В случае необходимости индивидуальный график оплаты лечения согласовывается с лечащим врачом. 261 4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 4.1. Исполнитель обязуется: 4.1.1. Своевременно и качественно оказывать услуги по настоящему договору, предоставляя Пациенту квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с имеющейся у Медицинской организации лицензией, сертификатами и действующим законодательством о здравоохранении в РФ. 4.1.2. В своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке. 4.1.3. Обеспечить Пациента в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. 4.1.4. Обеспечить выполнение принятых на себя обязательств по оказанию медицинских услуг силами собственных специалистов и/или сотрудников медицинских учреждений, имеющих с Медицинской организацией договорные отношения. 4.1.5. Обеспечить Пациенту непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и выдать по письменному требованию Пациента или его представителя копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья Пациента. 4.1.6. Уведомлять Пациента об изменении стоимости медицинских услуг не менее чем за 10 (десять) календарных дней до их введения в действие путем размещения Прейскуранта на информационном табло в вестибюле Медицинской организации. 4.1.7. Уведомлять Пациента об изменениях условий Договора не менее чем за 10 (десять) календарных дней до вступления изменений путем размещения Прейскуранта на информационном табло в вестибюле Медицинской организации. 4.1.8. Обеспечить Пациента всей необходимой документацией для получения налогового вычета в соответствии с Налоговым кодексом РФ. 4.2. Исполнитель вправе: 4.2.1. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определить объем исследований, манипуляций и лечения, необходимых для оказания надлежащей медицинской помощи Пациенту, в том числе и не предусмотренной договором. 4.2.2. В случае нарушения Пациентом предписаний, рекомендаций и назначений врача (ей), расторгнуть настоящий договор с момента обнаружения этих нарушений, если прекращение оказания медицинских услуг не угрожает жизни Пациента и здоровью окружающих. При этом стоимость фактически оказанных услуг не возвращается, а Исполнитель не несет ответственности за возможное ухудшение состояния здоровья Пациента. 4.2.3. В одностороннем порядке изменять стоимость медицинских услуг, предварительно уведомив Пациента в соответствии с п. 4.1.6. 4.2.4. Использовать усиленные средства индивидуальной защиты медицинского персонала в случае имеющегося (перенесенного) инфекционного заболевания у Пациента и при отказе Пациента предоставлять информацию по пункту 5.4. 4.3.Пациент имеет право: 4.3.1. В доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. 4.3.2. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. 4.3.3. В любое время расторгнуть настоящий договор, уплатив Исполнителю стоимость фактически оказанной услуги и возместив Исполнителю расходы, произведенные последней до получения уведомления Пациента об отказе от договора. 262 4.4. Пациент обязуется: 4.4.1. Информировать Исполнителя до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, проводимом ранее лечении и его результатах. 4.4.2. Надлежащим образом исполнять условия настоящего договора, точно выполнять назначения и рекомендации специалистов Исполнителя и своевременно информировать Исполнителя о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению Пациентом настоящего договора. 4.4.3. За 24 часа до начала приема или процедуры информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменении назначенного ему времени получения медицинской услуги по телефону: _______________. В случае опоздания Пациента более чем на 20 (двадцать) минут по отношению к назначенному ему времени получения услуги, исполнитель оставляет за собой право на перенос срока получения или отмену услуги. 4.4.4. При обращении за медицинской помощью представить документ, удостоверяющий его личность. 4.4.5. В полном объеме и в сроки, установленные настоящим Договором, производить оплату медицинских услуг, оказанных Исполнителем. 5. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ 5.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна). 5.2. С согласия Пациента или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента. 5.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациента или его представителя допускается в целях обследования и лечения Пациента, не способного из-за своего состояния выразить свою волю и в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ. 5.4. Пациент _______________________, я информирую о наличии (отсутствии) инфекционного заболевания (гепатит «В», гепатит «С», ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез, а так же употребление наркотических средств и/или психотропных препаратов): Заболевание 1 Гепатит В Гепатит С ВИЧ Сифилис Туберкулез Употребление наркотических средств и/или психотропных препаратов Отсутствие заболевания Дата обследования 2 3 Наличие заболевания Не обследовался 4 5 263 6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ. 6.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего договора, причиной которого стало нарушение Пациентом условий настоящего договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством РФ. 7. РАССМОТРЕНИЕ СПОРОВ 7.1. Споры и разногласия по настоящему договору решаются путем принятия сторонами мер по их урегулированию в досудебном претензионном порядке. Ответ на письменную претензию представляется другой стороной в течение 10 рабочих дней после ее получения. 7.2. При не достижении соглашения споры между сторонами рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством РФ. 7.3. Настоящий договор может быть использован сторонами при выявлении фактов заболевания вышеуказанными инфекциями у сторон. 8. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН Исполнитель: ____________ /___________/ Пациент: ________________________________________ адрес, телефон ___________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________________________________________ паспорт: серия номер дата выдачи кем выдан Я получил исчерпывающую информацию по предложенному лечению и согласен с ним. __________________________________ (подпись) 264 Приложение 7 265 Приложение 8 266 Приложение 9 267 Приложение 10 268 269 Приложение 11 270 Приложение 12 271 272 Приложение 13 273 Приложение 14 274 Приложение 15 275 276 Приложение 16 277 Приложение 17 278 Приложение 18 279 280 Приложение 19 281 Приложение 20 282 Приложение 21 283 284 Приложение 22 285 286 Приложение 23 287
