Сравнительная характериСтика методов оСтеоСинтеза у

дискуссии
За последние 10-15 лет произошла значительная трансформация взглядов на проблему лечения
диафизарных переломов нижних конечностей. Предпочтение отдается биологическому малотравматичному остеосинтезу, который предусматривает закрытую репозицию отломков и их фиксацию пластиной или стержнем с обеспечением относительной стабильности. Современный остеосинтез должен обеспечивать максимальное сохранение кровоснабжения костных фрагментов,
движения в смежных суставах и активизацию пациента в раннем послеоперационном периоде.
Однако среди отечественных травматологов по-прежнему нет единства взглядов на данную
проблему, продолжаются дискуссии о роли и месте каждого из методов остеосинтеза в лечении диафизарных переломов длинных костей конечностей.
Во всем мире происходит переход от медицины эмпирической к медицине доказательной, которая предусматривает использование в медицинской практике имеющихся на сегодняшний день надежных научных доказательств приемлемости и эффективности способов профилактики, диагностики и лечения. Каждый новый метод до его применения в клинической практике должен пройти
достаточно обширные многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования.
К сожалению, у многих наших авторов по-прежнему доминирует эмпирический подход, при котором использование тех или иных методов лечения обосновано лишь теоретически, а достаточным
практическим подтверждением считается их личный опыт.
На страницах нашего журнала мы стараемся освещать различные точки зрения на данную проблему. Предлагаем Вашему вниманию статью профессора А.П. Барабаша с соавторами, посвященную данной проблеме, и рецензию на нее руководителя клиники травматологии Уральского НИИТО
им В.Д.Чаклина к.м.н. А.Н.Челнокова.
Удк 616.718.45-001.5-089.84
Сравнительная характеристика методов остеосинтеза
у пациентов с оскольчатыми переломами
диафиза бедренной кости
А.П. Барабаш, С.П. Шпиняк, Ю.А. Барабаш
ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии» Минздрава России,
директор – д.м.н., профессор И.А. Норкин
г. Саратов
Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения 130 пациентов с закрытыми оскольчатыми односторонними переломами диафиза бедренной кости с оценкой анатомо-функциональных исходов лечения по методике
стандартизированных исследований в травматологии и ортопедии (СОИ-1) и определением качества жизни по методике SF-36. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации был выполнен 36 пациентам, интрамедуллярный остеосинтез с
блокированием – 57, накостный остеосинтез компрессирующими пластинами – 37.
Уровень анатомо-функциональной реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде составил 66-79%%,
через 6 месяцев – 74-92%%, а к 12 месяцам – 85-99%%.
Во время лечения качество жизни по физическому компоненту было в пределах от 36,8 до 55,5%, а по психическому
– 54,3-60,8%. Через год отмечено повышение показателей физического и психического компонентов до 55,7 – 59,8% и
57,2-65,8% соответственно.
В группе, где применялась методика чрескостного остеосинтеза, получено 93,7-95% положительных исходов со
средним сроком нетрудоспособности 212,3±18,1 суток. В 47,2% случаев отмечены следующие осложнения: контрактура
коленного сустава – 7; воспаление мягких тканей в области чрескостных фиксаторов – 5 (13,9%); укорочение длины
конечности менее 5% – 3; формирование ложного сустава – 1; сращение перелома с формированием варусной деформации бедренной кости – 1. При использовании интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием в 96,5% случаев были
получены положительные результаты при средних сроках нетрудоспособности 176±17,8 суток. В 10,5% случаев отмечены следующие осложнения: лигатурный свищ – 1 (1,75%); остеомиелит бедренной кости – 1; перелом конструкции – 1;
формирование ложного сустава – 1; контрактура коленного сустава – 1; укорочение менее 5% длины конечности – 1.
Наилучшие исходы оперативного лечения (до 100%) наблюдались после выполнения накостного остеосинтеза пластинами LCP с фиксацией не менее 57% длины каждого отломка. Осложнения в виде контрактуры коленного сустава наблюдалась у 13,5% больных.
Ключевые слова: остеосинтез, перелом, бедренная кость.
116
2013 – 2 (68)
травматология
и
ортопедия
россии
дискуссии
Comparative Characteristics of Osteosynthesis Techniques
in Patients with Comminuted Diaphyseal Femoral Fractures
A.P. Barabash, S.P. Shpinyak, Ju.A. Barabash
Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopaedics,
director – I.A. Norkin, MD Professor
Saratov
The comparative analysis of the results of the surgical treatment of 130 patients with closed comminuted unilateral
diaphyseal femoral fractures, including assessment of anatomic functional outcomes of treatment according to the technique of
the standardized investigations in traumatology and orthopedy and determination of quality of life according to SF-36 method is
carried out. Osteosynthesis with the help of external fixation devices was performed in 36 patients, intramedullary interlocking
osteosynthesis – in 57 patients, compression plating - in 37 patients.
Level of anatomic functional rehabilitation of the patients in the early postoperative period made up 69-79 %, 6 months later
increased up to 74-92%, and after the expiration of 12 months the level of rehabilitation reached 85-99%.
During the treatment quality of life concerning physical component was within the limits from 36,8 up to 55,5 %, and
concerning mental component - 54,3-60,8 %. After the expiration of a year increase in the parameters of physical and mental
components up to 55,7 - 59,8 % and 57,2-65,8 % is detected respectively.
In the group where the transosseous osteosynthesis technique was applied we got 93,7-95 % of positive outcomes, with
the average disability period of 212,3±18,1 days. In 47,2 % of cases the following complications are observed: knee contracture
– 7; inflammation of the soft tissues located near the transosseous fixators – 5 (13,9%); shortening of the limb less than 5%
of its length - 3; false joint formation – 1; fracture union with formation of varus deformity in the femoral bone – 1. When
using intramedullary interlocking osteosynthesis we had positive results in 96,5 % of cases, with the average period of disability
176±17,8 days. In 10,5 % cases the following complications are observed: suture sinus – 1(1,75 %); femoral osteomyelitis – 1;
break of the design – 1; false joint formation – 1; knee contracture – 1; shortening of the limb less than 5% of its length – 1. The
best outcomes of the surgical treatment (up to 100 %) were observed in cases when compression plating with LCP with fixation
of no less than 57 % of the length of each fragment was performed. Complications in the form of a knee joint contracture were
observed in 13,5% of patients.
Key words: osteosynthesis, fracture, femur.
Введение
Повреждения бедренной кости в общей
структуре переломов составляют 15–45% [9; 17],
занимая второе место по частоте [15]. К наиболее сложным относятся диафизарные оскольчатые переломы. Частота их среди всех закрытых
повреждений составляет 9,9 на 100 000 случаев,
а в структуре повреждений бедренной кости достигает 20% [7]. Хирургическая реабилитация
таких пациентов сложна и нередко приводит к
осложнениям, неудовлетворительным исходам
в 3,2–35,7% случаев [1, 2, 9]. Инвалидность от
подобной травмы наступает в 13-15% случаев
[11].
Выбор метода лечения и средств его реализации эволюционировал во времени от сугубо
консервативной позиции [1, 9] до фактически
безальтернативного предпочтения хирургической тактике на основе наиболее совершенных
стандартизованных технологий, метод скелетного
вытяжения отнесен к категории вспомогательных [13]. Виды остеосинтеза, в зависимости от
используемых средств, разделены на внешние и
погружные. Аппараты внешней фиксации, трудами Г.А. Илизарова и его последователей, достигли
совершенного уровня и стали достаточно эффективным средством в руках ортопедов-травматотравматология
и
ортопедия
логов [2, 8]. Они обладают идеальными репозиционными возможностями, достаточной фиксацией
отломков и позволяют влиять на репаративный
остеогенез, сохраняя жизнеспособность осколков
и их связь с мягкими тканями.
Современный погружной остеосинтез направлен на повышение жесткости фиксации
отломков. Реализация этой задачи, основанная
на принципе «защелки» «Detensor» [12, 13],
сегодня представлена различными интрамедуллярными «блокируемыми» конструкциями.
Внедрены в практику и накостные малоконтактные пластины с угловой стабильностью [12, 16].
Проблема достижения устойчивости фиксации
отломков и осколков в результате оперативного
лечения как фактор, положительно влияющий
на регенерацию, актуальна по-прежнему. По
мнению многих авторов, жесткую фиксацию
рационально сочетать с микроподвижностью,
являющейся фактором стимуляции репаративного остеогенеза, особенно при оскольчатых переломах. В последние годы мы пропагандируем
смену стабильности соответственно фазам регенерации [3, 4, 6]. Эти данные указывают, в частности, на наличие проблемы выбора тактики и
надежных технологий лечения таких пациентов
в остром и посттравматическом периодах.
россии
2013 – 2 (68)
117
дискуссии
Цель исследования – определить рациональные методики хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости.
Материал и методы
Проведен сравнительный анализ результатов
оперативного лечения 130 пациентов в возрасте
от 18 до 64 лет (средний возраст 44,1±16,3 года)
с закрытыми оскольчатыми односторонними
переломами диафиза бедренной кости, пролеченных разными хирургическими методами за
период с 2000 по 2012 год.
Всем пациентам при поступлении в стационар по экстренным показаниям накладывалось
скелетное вытяжение, проводилась симптоматическая терапия и после стабилизации общего
состояния выполнялось оперативное лечение.
Наибольшее количество пациентов с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости приходится на пациентов трудоспособного возраста, основную часть которых
составили мужчины – 71 человек.
Основываясь на методике «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Г.А. Илизарова [5], по уровню
переломов больные были распределены следующим образом: 14 больных с переломами
верхней трети диафиза бедренной кости, что
соответствует III–IV уровням, 76 с переломами средней трети диафиза (уровни IV–VI), 40
пострадавших с переломами нижней трети диафиза (VI–VII уровни) (табл. 1). Таким образом,
наиболее многочисленной группой были пациенты с закрытыми оскольчатыми переломами
средней и нижней третей бедренной кости –
116 пациентов (89,2%).
В зависимости от используемых методов
оперативного лечения, были сформированы
3 группы. Первая группа: чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации (стержневым и комбинированным с использованием
чрескостных стержней и спиц) – 36 чел.; вторая
группа: интрамедуллярный остеосинтез с блокированием – 57 чел.; третья группа: накостный
остеосинтез пластинами типа DCP (Dynamic
compression plate) LCP – (Locking-compression
plate)– 37 человек.
Клиническое исследование включало в
себя выяснение предъявляемых жалоб, всех
обстоятельств травмы, объёма оказанной первой медицинской помощи. Осмотр пациента
с определением общего и локального статусов
выполняли при поступлении в стационар, в
процессе лечения и в периоде дальнейшей реабилитации. Исследовалось соматическое состояние больного.
Оценка результатов оперативного лечения
пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости проводилась с использованием методики стандартизированных исследований в травматологии и ортопедии по 16
параметрам, выраженных в процентах, что соответствует анатомо-функциональному исходу
лечения каждого больного в процессе реабилитации [10].
Оценка качества жизни пациентов определялась по методике SF-36 (Short-Form Health
Status Survey), адаптированной для России
[14].
Статистическая обработка исследований проводилась по двум направлениям. Во-первых, проверялась гипотеза о равенстве выборок анализируемых признаков на основе равенства средних
значений (критерий Стьюдента – t) и дисперсий
(критерий Фишера – F). Все вычисления проводились с помощью персонального компьютера с
программным обеспечением Microsoft Excel-7.0
и Statistica (StatSoft, Inc., 1995).
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от локализации и уровня перелома, метода остеосинтеза
Локализация и уровень перелома диафиза
Группы
Метод остеосинтеза
Верхняя треть,
III-IV
Средняя треть,
IV-VI
Нижняя треть,
VI-VII
Всего
Первая
Чрескостный
4
18
14
36
Вторая
Интрамедуллярный
7
45
5
57
Третья
Накостный
3
13
22
37
14
76
40
130
ортопедия
россии
Всего
118
2013 – 2 (68)
травматология
и
дискуссии
Результаты и обсуждение
Первая группа пациентов, которым выполняли чрескостный остеосинтез, подразделялась
на 2 подгруппы: комбинированный чрескостным остеосинтез спице-стержневыми аппаратами (16 чел.) и стержневыми аппаратами (20
чел.) В первой группе неудовлетворительный
результат заключался в сращении перелома с
формированием варусной деформации бедренной кости после демонтажа АВФ в одном случае (табл. 2).
При воспалении мягких тканей в области
проведения чрескостных элементов (3 случая) выполнялись перевязки с антисептиками.
Средний срок фиксации отломков при спице-стержневой компоновке аппарата составил
203,1±27,3 суток, средний срок нетрудоспособности – 226,4±21,8 суток (III-IV уровень –
225,2±16,2 суток, IV-VI уровень – 213,6±29,1
суток, VI-VII уровень – 228,7±19,7 суток).
При использовании в компоновке аппарата
только стержневых чрескостных элементов (20
чел.) отмечено снижение средних сроков фиксации до 176,7±20,9 суток и сроков нетрудоспособности – до 198,2±14,4 суток (III-IV уровень
– 205±14,3, IV-VI уровень – 191,1±18,8, VI-VII
уровень – 194,6±9,7). Неудовлетворительный
результат заключался в несращении перелома с
формированием ложного сустава (см. табл. 2).
В группе чрескостного остеосинтеза получены
следующие изменения анатомо-функциональных
исходов лечения и качества жизни на протяжении
12 месяцев после операции (табл. 3).
Клинический пример 1.
Пациент Г., 31 год. Травму получил 15.07.10 в результате падения на улице. С диагнозом «закрытый
оскольчатый перелом диафиза левой бедренной кости в средней трети со смещением» доставлен машиной скорой помощи в отделение травматологии с реконструктивной хирургией ФГБУ «СарНИИТО».
16.07.10 выполнена операция: комбинированный
чрескостный остеосинтез левой бедренной кости
спице-стержневым аппаратом внешней фиксации.
Одномоментно в операционной выполнена закрытая репозиция отломков. Через 7 дней в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Контрольный осмотр через 2 месяца: ходит с
помощью костылей с полной нагрузкой на ногу, отек
бедра умеренный (+2 см).
Движения в коленном суставе – 90°/0°/10°. Через
6 месяцев 11.01.11 г. на контрольном осмотре: мягкие ткани вокруг мест выхода чрескостных элеменТаблица 2
Исходы лечения пациентов первой группы методом чрескостного остеосинтеза
Локализация и уровень перелома диафиза
Подгруппа
Первая
Вторая
Всего
Верхняя треть,
III-IV
Средняя треть,
IV-VI
Нижняя треть,
VI-VII
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
%
хороший
1
4
4
9
56,2
удовлетворительный
1
3
2
6
37,5
Исход
неудовлетворительный
-
1
-
1
6,3
хороший
-
9
6
15
75
удовлетворительный
2
1
1
4
20
неудовлетворительный
-
-
1
1
5
Таблица 3
Динамика анатомо-функциональных исходов лечения и качества жизни
в первой группе пациентов, %
Оценка
СОИ-1
Качество
жизни
Срок после операции
Исход
14 суток
3 мес.
6 мес.
12 мес
Анатомофункциональный
исход
70,8±4,4
77,6±6,4
83,1±7,1
92,1±6,6
Физический
компонент
-
-
36,8±7,1
57,3±3,6
Психический
компонент
-
-
60,8±2,2
65,8±5,5
травматология
и
ортопедия
россии
2013 – 2 (68)
119
дискуссии
тов без признаков воспаления, сосудистых, чувствительных нарушений в области голени и стопы нет.
Ходит с опорой на трость с дозированной нагрузкой
на ногу, отек бедра умеренный (+1 см).
Движения в коленном суставе – 90°/0°/10°.
Проведена клиническая проба: болей в месте перелома нет, подвижность не выявлена, при полной
нагрузке на конечность дополнительных болевых
ощущений не отмечает. Выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации. Проведен курс медицинской
реабилитации в амбулаторных условиях. Через 2
месяца на контрольном осмотре: ходит без дополнительной опоры, болевых ощущений нет, подвижность в зоне перелома не выявлена, объем движений
в коленном суставе - 120°/0°/10°. Срок фиксации в
АВФ составил 179 дней. Срок нетрудоспособности
составил – 207 дней (рис. 1).
Во второй группе при лечении пациентов
методом интрамедуллярного остеосинтеза с
блокированием (57 чел.) положительные ре-
зультаты лечения получены у 55 пациентов
(табл. 4).
Неудовлетворительные результаты заключались в несращении перелома у 2 больных. У
одного пациента возник остеомиелит бедренной кости, что повлекло изменение тактики лечения в условиях профильного отделения (фистулонекрсеквестрэктомия, удаление стержня,
реостеосинтез аппаратом внешней фиксации).
Длительность периода нетрудоспособности в
группе составила 176±17,8 суток (III-IV уровень – 169,4±12,2, IV-VI уровень – 171,1±18,6,
VI-VII уровень – 182,4±15,3).
В послеоперационном периоде проведена
оценка анатомо-функциональных исходов показатедей качества жизни пациентов, результаты представлены в таблице 5.
Клинический пример 2.
Пациент Ч., 24 года, травму получил 11.04.09 в результате ДТП. С диагнозом «закрытый оскольчатый
в
б
а
Рис. 1. Рентгенограммы больного Г.: а – при поступлении; б – через 6
месяцев после операции – сращение перелома; в – после демонтажа АВФ
Таблица 4
Исходы лечения пациентов второй группы методом интрамедуллярного остеосинтеза
Локализация и уровень перелома диафиза
Всего
Верхняя треть,
III-IV
Средняя треть,
IV-VI
Нижняя треть,
VI-VII
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
%
Хороший
9
37
5
51
89,5
Удовлетворительный
-
-
4
4
7
Неудовлетворительный
-
2
-
2
3,5
Исход
Таблица 5
Динамика анатомо-функциональных исходов лечения и качества жизни во второй группе, %
Оценка
СОИ-1
Качество жизни
120
Срок после операции
Исход
14 сут
3 мес.
6 мес.
12 мес
Анатомо-функциональный исход
73,3±6,1
80,2±4,6
87,5±3,8
92,7±5,6
Физический компонент
-
-
50,1±8,4
55,7±2,4
Психический компонент
-
-
54,3±6,8
59,3±5,2
2013 – 2 (68)
травматология
и
ортопедия
россии
дискуссии
перелом диафиза левой бедренной кости в средней
трети со смещением» доставлен машиной скорой
помощи в отделение травматологии с реконструктивной хирургией ФГБУ «СарНИИТО». 16.04.09
выполнена операция: закрытый интрамедуллярный
остеосинтез с блокированием левого бедра с одномоментной репозицией отломков.
На 13-e сутки после оперативного вмешательства пациенту разрешена дозированная нагрузка на оперированную конечность с постепенным доведением до полной в течение 3 месяцев послеоперационного периода.
Контрольный осмотр через 2 месяца: ходит на костылях
с дозированной нагрузкой на ногу, сосудистых, чувствительных нарушений в области голени и стопы нет, отек
бедра не выражен (+1 см). Отмечает болевые ощущения слабой интенсивности при нагрузке. Движения в
коленном суставе – 100°/0°/5°. Через 6 месяцев на контрольном осмотре: ходит с опорой на трость с полной
нагрузкой на ногу, отека бедра нет, сосудистых, чувствительных нарушений в области голени и стопы нет.
Движения в коленном суставе – 125°/0°/10°.
Через 11 месяцев при осмотре: ходит с опорой на
а
трость с дозированной нагрузкой на ногу, отека бедра нет, сосудистых, двигательных, чувствительных
нарушений в области голени и стопы нет. Движения
в коленном суставе – 130°/0°/10°. Выполнено удаление интрамедуллярного стержня.
Срок нетрудоспособности составил – 185 дней.
Срок фиксации стержнем составил 345 дней (рис. 2).
В третьей клинической группе у пациентов,
которым был выполнен накостный остеосинтез
пластинами типа DCP и LCP (37 чел.), средняя
длительность периода нетрудоспособности равнялась 172,6±14,7 суткам (III-IV уровень – 181,9±15,
IV-VI уровень – 173,9±23,6, VI-VII уровень
– 167,1±17).
Положительные результаты лечения получены
у всех пациентов (100%), удовлетворительные результаты заключались в формировании контрактур коленного сустава; неудовлетворительных
результатов не отмечено (табл. 6). В послеоперационном периоде проведена оценка анатомофункциональных исходов лечения и качества
жизни, результаты представлены в таблице 7.
в
б
Рис. 2. Рентгенограммы пациента Ч.: а – при поступлении; б – после
операции; в – через 11 месяцев после операции (стержень удален)
Таблица 6
Исходы лечения пациентов третьей группы методом накостного остеосинтеза
Локализация и уровень перелома диафиза
Всего
Верхняя треть,
III-IV
Средняя треть,
IV-VI
Нижняя треть,
VI-VII
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
%
Хороший
7
10
15
32
86,5
Удовлетворительный
-
5
-
5
13,5
Неудовлетворительный
-
-
-
-
-
Исход
Таблица 7
Динамика анатомо-функциональных исходов лечения и качества жизни в третьей группе пациентов, %
Оценка
СОИ-1
Срок после операции
Исход
14 сут
3 мес.
6 мес.
12 мес
Анатомо-функциональный
исход
72,3±5,5
81,9±5,6
87,8±5,1
94,2±4,8
Физический компонент
-
-
55,5±3,6
59,8±3,2
Психический компонент
-
-
56,1±1,9
57,2±6,5
Качество жизни
травматология
и
ортопедия
россии
2013 – 2 (68)
121
дискуссии
Клинический пример 3.
Пациентка Ч., 55 лет., 05.08.07 упала на улице.
Доставлена в отделение травматологии с реконструктивной хирургией ФГБУ «СарНИИТО».
Диагноз: закрытый оскольчатый перелом нижней
трети правой бедренной кости со смещением. Было
наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. 13.08.07 выполнена операция:
накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (Distal lateral femur plate) и винтами по
методике АО.
Иммобилизация конечности гипсовой лонгетой
выполнялась на 3 недели послеоперационного периода с рекомендациями ЛФК нижней конечности
без нагрузки по оси. На 14-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии
выписана на амбулаторное лечение. Контрольный
осмотр через 2 месяца: сосудистых, чувствительных
нарушений в области голени и стопы нет, отека нет.
Боль не ощущает. Движения в коленном суставе –
55°/0°/10°. Ходит с тростью с нагрузкой до 70% веса
тела. Через 6 месяцев на контрольном осмотре: ходит
без костылей, сосудистых, двигательных, чувствительных нарушений в области голени и стопы нет.
Движения в коленном суставе – 100°/0°/10°. Через
12 месяцев при осмотре: ходит без дополнительной
опоры, отека бедра нет, сосудистых, двигательных,
чувствительных нарушений в области голени и стопы нет. Движения в коленном суставе - 120°/0°/10°.
Выполнено удаление металлоконструкции. Срок
фиксации составил 312 дней. Срок нетрудоспособности составил – 163 дня (рис. 3).
Таким образом результат лечения 130 пациентов с оскольчатыми переломами бедренной
кости разными видами остеосинтеза весьма высок. Положительные результаты достигнуты в
95–100%.
Средний срок нетрудоспособности составил
212,3±18,1 суток при чрескостном остеосинтезе,
прослеживалась их связь с уровнем повреждения. Чем ниже перелом, тем меньше срок реабилитации. Несращение произошло у одного
пациента, гнойные осложнения у чрескостных
элементов, не отразившиеся на исходе, – у 5 пациентов (13,9%).
Интрамедуллярная фиксация применима на
всех уровнях переломов, но преимущественно с
локализацией в средней трети диафиза (57 пациентов). Срок нетрудоспособности составил
в среднем 175,9±17,8 дней. В этой группе был
длительный период реабилитации, а при низких переломах отмечена обратная зависимость
по сравнению с методикой чрескостного остеосинтеза. При этом нужно отметить, что оперативные вмешательства на сегменте бедро проводились трижды (остеосинтез, динамизация,
удаление стержня).
Накостный остеосинтез преимущественно применялся при переломах в нижней трети
диафиза. Положительные исходы достигнуты в
100% случаев при средних сроках нетрудоспособности 172,6±14,7 дней. Из осложнений отмечены лишь контрактуры коленного сустава у 5
больных в процессе лечения.
Обобщенные результаты анализа осложнений представлены в таблице 8.
Объективный анализ показателей по всем
видам остеосинтеза свидетельствует о положительных и негативных сторонах каждого из
них. В обыденной жизни дискомфорт пациенту
приносит наличие аппарата внешней фиксации
на бедре – затруднены сон и другие функции,
трудоемкость ухода за аппаратом, неудобство
передвижения в общественном транспорте, и
это в течение более полугода! Неоспоримым
преимуществом чрескостного остеосинтеза, не
требующим доказательств, является возможность управления сращением кости.
в
б
а
Рис. 3. Рентгенограммы пациентки Ч.: а – при поступлении; б – после операции;
в – консолидация перелома. Пластина удалена через 12 месяцев
122
2013 – 2 (68)
травматология
и
ортопедия
россии
дискуссии
Таблица 8
Структура осложнений в группах пациентов
Группа
I
Вид осложнения
II
III
Абс.
% от общего
количества
пациентов
Абс.
% от общего
количества
пациентов
Абс.
% от общего
количества
пациентов
Поверхностное воспаление
5
13,9
1
1,75
-
-
Деформация бедра
1
2,8
-
-
-
-
Псевдоартроз
1
2,8
1
1,75
-
-
Остеомиелит
-
-
1
1,75
-
-
Перелом конструкции
-
-
1
1,75
-
-
Укорочение конечности
≤ 5%
3
8,3
1
1,75
-
-
Контрактура коленного
сустава
7
19,4
1
1,75
5
13,5
Всего
11
47,2
6
10,5
5
13,5
Ранее нами рекомендовано выполнение чрескостного остеосинтеза при лечении ложных
суставов в нижней трети бедра, при травме же
кости следует отдавать предпочтение накостному остеосинтезу [3].
Выбор методики остеосинтеза должен определяться многофакторно, с учетом локализации и степени смещения осколков, с широким внедрением
малоинвазивной техники. Дифференцированный
подход в лечении оскольчатых переломов бедренной кости всё ещё актуален, но со временем повсеместное влияние будет приобретать погружной
остеосинтез без вскрытия очага повреждения.
Выводы
1. Лучшие результаты лечения оскольчатых
переломов бедренной кости наблюдались при
использовании накостного остеосинтеза (до
100%, из них 86,5% хороших и 13,5% удовлетворительных исходов) со сроками нетрудоспособности 5,2 месяца.
2. Использование интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием привело к достижению 96,5% положительных результатов при сроках нетрудоспособности 5,8 месяца. Развитие в
3,5% случаев осложнений привело к стойкой
инвалидности больных.
3. Использование стержневой системы АВФ
позволило достичь положительных результатов в
93,7–95% и было сопряжено с осложнениями, не
влияющими на результат в 41,6% случаев при сроках нетрудоспособности 6,6 месяцев, что больше
чем при других методах остеосинтеза.
4. Наиболее рациональным методом лечения
оскольчатых переломов диафиза бедренной кости является малоинвазивный накостный остетравматология
и
ортопедия
осинтез пластинами LCP, особенно в нижней
трети диафиза, и комбинированный чрескостный остеосинтез до средней трети диафиза.
Литература
1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология (европейские стандарты). М.: Медпресс-Информ; 2005. 495 с.
Ankin L.N., Ankin N.L. Travmatologiya (yevropeyskiye
standarty) [Traumatology (European standards). M.:
Medpress-Inform; 2005. 495 s.
2. Афанасьев Д.В. Лечение пациентов с диафизарными переломами бедренной кости стержневыми
аппаратами внешней фиксации [дис. … канд. мед.
наук]. Саратов., 2009. 167 с.
Afanas'yev D.V. Lecheniye patsientov s diafizarnymi
perelomami bedrennoy kosti sterzhnevymi apparatami
vneshney fiksatsii [dis. … kand. med. nauk] [Treatment of
patients with diaphyseal fractures of the femur with rod
apparatus for external fixation]. Saratov., 2009. 167 s.
3. Барабаш А.П., Каплунов А.Г., Барабаш Ю.А.,
Норкин И.А., Каплунов О.А. Ложные суставы длинных костей (технологии лечения, исходы). Саратов:
изд-во Саратовского ГМУ, 2010. 130 с.
Barabash A.P., Kaplunov A.G., Barabash Yu.A., Norkin
I.A., Kaplunov O.A. Lozhnyye sustavy dlinnykh kostey
(tekhnologii lecheniya, iskhody) [False joints of long
bones (treatment technology, and outcomes). Saratov:
izd-vo Saratovskogo GMU, 2010. 130 s.
4. Барабаш А.П., Русанов А.Г., Барабаш Ю.А.,
Алфимов Р.А., Технология лечения диафизарных
переломов костей голени с учетом и биомеханическим влиянием на фазы репаративного остеогенеза.
Саратовский научно-медицинский журнал. 2010; 6;
4: 829-834.
Barabash A.P., Rusanov A.G., Barabash Yu.A., Alfimov
R.A., Tekhnologiya lecheniya diafizarnykh perelomov
kostey goleni s uchetom i biomekhanicheskim vliyaniyem
na fazy reparativnogo osteogeneza. Saratovskiy
nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2010; 6; 4: 829-834.
россии
2013 – 2 (68)
123
дискуссии
5. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «ЭСПЕРАНТО» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе
аппаратом Илизарова. Новосибирск: Сибирское
предприятие РАН; 1997. 187 с.
Barabash
A.P.,
Solomin
L.N.
«ESPERANTO»
provedeniya chreskostnykh elementov pri osteosinteze
apparatom Ilizarova ["Esperanto" of transosseous
elements in the osteosynthesis by Ilizarov]. Novosibirsk:
Sib. predpriyatiye RAN; 1997. 187 s.
6. Барабаш Ю.А. Оптимизация стимуляции процессов
остеорепарации при хирургическом лечении переломов длинных костей и их последствий: дис. … д-ра
мед. наук. СПб., 2001. 384 с.
Barabash Yu.A. Optimizatsiya stimulyatsii protsessov
osteoreparatsii pri khirurgicheskom lechenii perelomov
dlinnykh kostey i ikh posledstviy [Optimizing the
stimulation of osteoreparation at surgical treatment of
long bone fractures and its consequences]: dis. … d-ra
med. nauk. SPb., 2001. 384 s.
7. Волошенюк А.Н., Филинов С.В. Социальноэкономическое значение политравм. Военная медицина. 2011; 1:118-120.
Voloshenyuk
A.N.,
Filinov
S.V.
Sotsial'noekonomicheskoye znacheniye politravm [Socioeconomic importance of polytrauma]. Voyennaya
meditsina. 2011; 1:118-120.
8. Каплунов O.A. Чрескостный остеосинтез по
Илизарову в травматологии и ортопедии. М.:
ГЭОТАР-МЕД; 2002. 237 с.
Kaplunov O.A. Chreskostnyi osteosintez po Ilizarovu v
travmatologii i ortopedii [Ilizarov external fixation in
trauma and orthopedics]. M.: GEOTAR-MED; 2002. 237 s.
9. Котельников
Г.П.,
Миронов
С.П.,
ред.
Травматология: национальное руководство. М.:
ГЭОТАР-Медиа; 2008. 820 с.
Kotel'nikov G.P., Mironov S.P., red. Travmatologiya:
natsional'noye rukovodstvo [Trauma: the national
guide]. M.: GEOTAR-Media; 2008. 820 s.
10.Миронов С.П., Матис Э.Р., Троценко В.В.
Стандартизированные исследования в травматологии и ортопедии. М., 2008. 88 с.
Mironov
S.P.,
Matis
E.R.,
Trotsenko
V.V.
Standartizirovannye issledovaniya v travmatologii i
ortopedii [Standardized research in traumatology and
orthopedics]. M., 2008. 88 s.
11.Михеева Л.А., Никишина О.С., Акимова Т.Н.,
Седова Т.А. Анализ первичной инвалидности взрослого населения вследствие травм опорно-двигательного аппарата за 2009 г. по материалам ФГУ «ГБ
МСЭ по Саратовской области». Сборник тезисов IX
съезда травматологов-ортопедов России. Саратов:
Научная книга; 2010. Т. I. с. 52-54.
Mikheyeva L.A., Nikishina O.S., Akimova T.N., Sedova
T.A. Analiz pervichnoy invalidnosti vzroslogo naseleniya
vsledstviye travm oporno-dvigatel'nogo apparata za 2009
g. po materialam FGU «GB MSE po Saratovskoy oblasti»
[Analysis of the primary disability of the adult population
as a result of injuries vital support to the motor system
for 2009 based on FSI "GB ITU Saratov region"]. Sbornik
tezisov IX s"yezda travmatologov-ortopedov Rossii.
Saratov: Nauchnaya kniga; 2010. T. I. s. 52-54.
12.Сикилинда В.Д., Апагуни А.Э. Этапы развития накостного остеосинтеза. Материалы конференции
«Современные аспекты реабилитации больных с
повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата». Кисловодск; 2003. с. 487-492.
Sikilinda V.D., Apaguni A.E. Etapy razvitiya nakostnogo
osteosinteza [Stages of development of plate
osteosynthesis]. Materialy konferentsii «Sovremennyye
aspekty reabilitatsii bol'nykh s povrezhdeniyami i
zabolevaniyami
oporno-dvigatel'nogo
apparata».
Kislovodsk; 2003. s. 487-492.
13.Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: руководство для врачей: в 3 т. М.: Медицина; 1997. Т. 2.
592 c.
Shaposhnikov Yu.G. Travmatologiya i ortopediya:
rukovodstvo dlya vrachey [Traumatology and
orthopedics: a guide for physicians]. M.: Meditsina;
1997. T. 2. 592 s.
14.Birnbacher D. Quality of life - evolution or description?
Ethic. Theor. Moral. Pract. 1999;2(1):25-36.
15.Eastwood В. Diaphyseal femur fractures: workup.
Medscape Continually Updated Clinical Reference;
[дата публикации 02.06.2011; дата обращения
10.01.2012]:http:/www.emedicine.medscape.com/
article/ 1246429-diagnosis/.
16.Jesse В., Lipton H. Новый АО-стандарт: система
имплантатов с угловой стабильностью LCP. Margo
Anterior. 2002;(1):9-16.
17.Ramseier L.E., Janicki J.A., Weir S., Narayanan U.G.
Femoral fractures in adolescents: a comparison of
four methods of fixation. J. Bone Joint Surg. 2010;
92-A(5):1122-1129.
Сведения об авторах:
Барабаш Анатолий Петрович - д.м.н., профессор, руководитель отдела инновационных проектов
E-mail: yubarabash@yandex.ru;
Шпиняк Сергей Петрович – м.н.с. отдела инновационных проектов
E-mail: sergos83@rambler.ru;
Барабаш Юрий Анатольевич - д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела инновационных проектов
E-mail: yubarabash@yandex.ru.
Рукопись поступила: 07.11.2012
124
2013 – 2 (68)
травматология
и
ортопедия
россии
дискуссии
Рецензия на статью А.П. Барабаша, С.П. Шпиняка, Ю.А. Барабаша
«Сравнительная характеристика методов остеосинтеза
у пациентов с оскольчатыми переломами
диафиза бедренной кости»
В статье приводится анализ результатов лечения 130 взрослых пациентов с изолированными закрытыми переломами бедренной кости,
лечившихся тремя хирургическими методами
(чрескостный, накостный и внутрикостный
остеосинтез) с 2000 по 2012 г. При использовании всех хирургических методов авторами
получены в основном положительные результаты. Анализируя полученные исходы, авторы
приходят к выводу, что «лучшие результаты лечения оскольчатых переломов бедренной кости
наблюдаются при использовании накостного
остеосинтеза», а так же, что «наиболее рациональным методом лечения оскольчатых переломов диафиза бедренной кости является малоинвазивный накостный остеосинтез пластинами
LCP, особенно в нижней трети диафиза, и комбинированный чрескостный остеосинтез, до
средней трети диафиза».
Во введении авторы обосновывают актуальность проблемы. Обращает на себя внимание некоторая ее драматизация. В частности,
указано, что «реабилитация таких пациентов
сложна», неудовлетворительные результаты
достигают 35% (!). Уровень инвалидности приводится 13–15% со ссылкой на данные МСЭ по
Саратовской области. Надо полагать, что это –
печальные результаты местной практики прошлых лет, когда не применялись современные
технологии лечения переломов бедра.
Для оценки результатов среди более традиционных инструментов использовали опросник
SF-36, адаптированный для России, как указывают авторы. Использование современных
способов оценки качества жизни можно только
приветствовать. Приводится ссылка 14 на статью D. Birnbacher (1999), посвященную оценке
качества жизни. Неясно, какое отношение эта
работа имеет к этому опроснику, разработанному под руководством J. Ware [9], и его адаптации для России.
В результатах авторами приводятся данные
по физическому и ментальному компонентам
опросника SF-36, при расчете которых используются популяционные данные нормы генеральной совокупности. В статье не приводится
ссылка на источник, содержащий такие данные
для России, и, насколько нам известно, такие
исследования не проводились. Вряд ли корректно рассчитывать эти показатели в России по
нормам для американской популяции. В то же
травматология
и
ортопедия
время, вполне возможно использование значений, полученных при расчетах по любой из 8
шкал (физическое функционирование, ролевое
физическое функционирование, телесная боль
и т.п.), поскольку при этом не используются популяционные нормы.
Обосновывая актуальность, авторы утверждают, что «современный погружной остеосинтез
устремлен к повышению жесткости фиксации
отломков». Это не совсем так. Хорошо известны негативные эффекты чрезмерно ригидной
фиксации в виде шунтирования нагрузки и локальной потери костной массы, что повышает
риск повторных переломов [4]. На сегодня доминирует концепция биологического остеосинтеза, которая, наряду с непрямой репозицией,
сохранением кровоснабжения, минимальными
доступами, включает высокую прочность фиксации, но не с абсолютной, а относительной
стабильностью, то есть с меньшей жесткостью
фиксации, о чем дальше говорят авторы.
Упоминая о принципе «защелки» «Detensor»,
предложенном в 1968 г. G. Küntscher [7], с дальнейшим развитием этой идеи его учениками K.
Klemm и W.D. Schellman [6], А.П. Барабаш с
соавторами ссылаются только на работы отечественных авторов 1997 и 2003 гг. (?).
В списке литературы рецензируемой статьи
имеется единственная (!) современная англоязычная публикация, посвященная лечению
именно переломов бедренной кости у взрослых,
размещенная на популярном интернет портале
Medscape.
Знакомство с международной литературой
последних десятилетий убедительно демонстрирует другие тенденции – встречаемость
неудач закрытого штифтования при закрытых
диафизарных переломах бедра не превышает
0,5–1,5%. Еще в 1984 г. такие результаты блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза с
рассверливанием в серии более 500 пациентов
представлены R. Winquist с соавторами [10], что
послужило быстрому внедрению этого метода в
США.
Вместе с тем, отсутствуют ссылки и на работы отечественных исследователей, работавших
над совершенствованием закрытого штифтования бедра (В.П. Охотский, А.Г. Сувалян, М.Я.
Баскевич, Н.М. Митюнин, В.В. Ключевский,
Е.В. Зверев [2] и их многочисленные ученики и
последователи).
россии
2013 – 2 (68)
125
дискуссии
В статье не приведены критерии выбора того
или другого метода лечения. Не ясно, почему у
однотипных пациентов выбирались различные
методы хирургической стабилизации. Все перечисленные методы более или менее равно актуальны в педиатрической практике, но в этом
исследовании представлена взрослая популяция (от 18 до 64 лет). В статье не указан четко
дизайн исследования. Надо полагать, что оно
является ретроспективным? Это в проспективном был бы уместен случайный выбор хирургического метода из исследуемых, чтобы исключить систематическую ошибку за счет влияния
каких-то других факторов.
Вообще, не очень понятна рабочая гипотеза
этого исследования. Судя по результатам и выводам, авторы предполагали, что оптимальным
методом хирургического лечения изолированных диафизарных переломов бедренной кости
является накостный остеосинтез, и «подтвердили» это предположение. На чем оно было основано, остается неясным.
Если обратиться к «мэйнстриму» современной скелетной травматологии, на сегодня
имеются довольно ограниченные показания к
первичному накостному остеосинтезу при закрытых переломах диафиза бедра у взрослых
[8]: пациенты с крайне узким медуллярным
каналом; переломы на фоне предсуществующей деформации; околосуставные переломы;
сопутствующие сосудистые повреждения, требующие реконструкции; односторонние переломы диафиза и шейки бедра; периимплантные
(перипротезные) переломы; незакрытые зоны
роста. Руководство AO Surgery (www.aosurgery.
com) добавляет к этому невозможность закрытой репозиции, недоступность мобильной рентгенотелевизионной установки и беременность
менее 12 недель.
Авторы настоящей статьи объединили в одну
группу пациентов, оперированных пластинами
DCP и LCP. Правомочность этого объединения
сомнительна, поскольку это разные имплантаты с разными свойствами и разной техникой
использования. В частности, DCP предназначена для создания абсолютной стабильности с
межфрагментарной компрессией, что требует
анатомической открытой репозиции. LCP представляет следующее поколение имплантатов,
которые за счет блокирования винта в пластине
позволяют использовать относительную стабильность, а установочный инструментарий
обеспечивает полузакрытое введение пластины
в подмышечный тоннель (MIPO – minimally
invasive percutaneous osteosynthesis) без анатомической репозиции всех фрагментов, с восстановлением только оси, длины и ротации. Винты
126
2013 – 2 (68)
для создания относительной стабильности при
биологическом остеосинтезе вводятся в области концов пластины, имплантат при этом
работает как «внутренний аппарат внешней
фиксации» (internal fixator). В представленном
клиническом примере (рис. 3) показана хрестоматийная ошибка использования LCP как DCP,
т.е. с «пулеметным» введением винтов в каждое
отверстие, что ведет к чрезмерной жесткости
фиксации. В сочетании с деваскуляризацией
отломков это приводит к несращениям с разрушением имплантатов. А ведь именно эта проблема и послужила основанием для разработки
блокированных пластин и техники рационального и далее биологического остеосинтеза.
То, что авторы пока не столкнулись с этой
проблемой, очевидно, обусловлено небольшим
количеством наблюдений. Например, в работе
А.В. Бондаренко с соавторами [1] при анализе
результатов применения накостного остеосинтеза в лечении 337 переломов длинных костей
(бедро – 175 наблюдений) несращение с разрушением имплантата отмечено в 11% случаев,
что согласуется со сводными данными других
авторов, приведенными S.E. Nork [8]. Поэтому
представленная в статье серия из 37 наблюдений успешного применения накостного остеосинтеза, скорее всего, недостаточно репрезентативна, и при дальнейшем наборе материала
количество неудач неизбежно придет в соответствие с известными закономерностями.
Можно констатировать, что на сегодняшнем
уровне развития внутренней фиксации отсутствуют показания к чрескостному остеосинтезу как способу окончательной фиксации при
изолированных закрытых переломах диафиза
бедра у взрослых. Причины этого очевидны, и
авторы в своей статье совершено резонно указывают их: «затруднены сон и другие функции,
трудоемкость ухода за аппаратом, неудобство
передвижения в общественном транспорте, и
это в течение более полугода!». Вместе с тем,
чрескостный остеосинтез все более широко
применяется для временной фиксации перед
закрытым штифтованием бедра при политравме, а также при открытых и осложненных повреждениях, и особенно их последствиях – несращениях, дефектах, деформациях, глубокой
инфекции.
За 2000-2012 гг. авторами выполнено 57 операций закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости – то есть по 4–5 в год.
Вряд ли при такой интенсивности использования метода можно в должной мере им овладеть.
Авторы заключают, что «использование интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием
(57 пациентов) приводит к достижению 96,5%
травматология
и
ортопедия
россии
дискуссии
положительных результатов при сроках нетрудоспособности 5,8 месяца, при развитии в 3,5%
случаев осложнений, приводящих к стойкой
инвалидности больных». Не сомневаясь в достоверности полученных результатов, трудно
согласиться с их трактовкой авторами, выражающейся в признании накостного остеосинтеза
оптимальным для закрытых диафизарных переломов бедра (вывод № 4).
Полученные авторами результаты закрытого штифтования бедра в основном соответствуют данным, полученным другими авторами при остеосинтезе без рассверливания.
Авторы никак не обсуждают этот момент, и,
представляя материал и методы, даже не упоминают, проводилось рассверливание канала
или нет. Одно это обстоятельство существенно
влияет на встречаемость несращений, разрушения имплантата и потребность в повторных
вмешательствах. Так, еще в 2000 г. был опубликован систематический обзор контролируемых
испытаний [3], сравнивающих штифтование с
рассверливанием и без него, который выявил,
что встречаемость несращений при остеосинтезе без рассверливания втрое выше, чем с рассверливанием. Это подтверждает и недавний
систематический обзор [5].
Очевидно, более близкое соотнесение авторами как актуальности исследования, так и оценки
полученных результатов, с данными современной мировой литературы и практики лечения
диафизарных переломов бедренной кости привело бы к существенному изменению концепции
работы, и выводы были бы сделаны другие. По
представленному варианту текста очевидно, что
выводы авторов отражают не столько закономерности, присущие современ-ным хирургическим
методам лечения переломов бедра, сколько местные особенности их внедрения. Особенности
внедрения новых методов в отечественную прак-
тику, безусловно, также являются крайне актуальными проблемами, и их освещение на страницах журнала можно только приветствовать.
Литература
1. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Распопова Е.А.,
Печенин С.А. Разрушение имплантатов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей. Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.
Приорова. 2004;(2):41-44.
2. Ключевский В.В., Г.А.Суханов, Е.В.Зверев и др.
Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения.
Ярославль: Ортопро»; 1993. 323 с.
3. Bhandari M., Guyatt G.H., Tong D., Adili A.,
Shaughnessy S.G. Reamed versus nonreamed
intramedullary nailing of lower extremity long bone
fractures: a systematic overview and meta-analysis. J.
Orthop Trauma. –2000; 14(1): 2-9.
4. Buckwalter J.A., Einhorn T.A., Marsh J.L., Gulotta
L., Ranawat A., Lane J. Bone and joint healing // In:
Rockwood and Green’s Fractures in Adults. – 7th
ed. – Philadelphia, PA : Wolters Kluwer Health/
Lippincott, Wil-liams & Wilkins; 2010. p. 85–103.
5. Duan X., Li T., Mohammed A.Q., Xiang Z. Reamed
intramedullary nailing versus unreamed intramedullary
nailing for shaft fracture of femur: a systematic
literature review. Arch. Orthop. Trauma Surg.
2011;131(10):1445-1452.
6. Klemm K., Schellmann W.D. Dynamic and static locking
of the in-tramedullary nail. Monatsschr. Unfallheilkd.
Versicher Versorg. Verkehrsmed. 1972;75(12):568-575.
7. Küntscher G. Die Marknagelung des Trümmerbruches
[Intramedullary nailing of comminuted fractures]
Langenbecks Arch. Klin. Chir. 1968; 322:1063-1068.
8. Nork S.E. Femoral shaft fractures. In: Rockwood and
Green’s Frac-tures in Adults. 7th ed. Philadelphia,
PA : Wolters Kluwer Health/Lippincott, Williams &
Wilkins; 2010. p. 1654–1718.
9. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item shortform health sur-vey (SF-36): conceptual framework and
item selection // Med. Care. 1992;30(6):473-481.
10.Winquist R.A., Hansen S.T., Clawson D.K. Closed
intramedullary nailing of femoral fractures. JBone Joint
Surg. Am. 1984;66(4):529–539.
Челноков Александр Николаевич
к.м.н. руководитель клиники травматологии
ФГБУ «УНИИТО им. В.Д.Чаклина» Минздрава России
травматология
и
ортопедия
россии
2013 – 2 (68)
127