Преждевременный разрыв плодных оболочек. Клинические

Преждевременный разрыв плодных оболочек.
Клинические рекомендации
Баев О.Р.
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – нарушение
целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала
родовой деятельности независимо от срока беременности.
Коды МКБ
042 – преждевременный разрыв плодных оболочек
042.0 – преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в
последующие 24 часа
042.2 – преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов,
связанная с проводимой терапией
042.9 – преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.
075.6 – задержка родов после самопроизвольного или неуточненного разрыва
плодных оболочек
Эпидемиология
 Частота ПРПО – 2-20% всех беременностей и сочетаются с 18-20%
перинатальной смертности.
 8-10% ПРПО – при доношенной беременности и 7-20% при
многоплодной недоношенной.
 20-40% ПРПО происходит при недоношенной беременности, что
сочетается с 30-40% преждевременных родов.
Факторы риска ПРПО
Факторов риска существует очень много, но далеко не все из них имеют
доказательную силу. Важную роль играют анамнестические данные, как и в
проблеме преждевременных родов, однако, эти данные редко используются в
статистике.
Последствия ПРПО
В большинстве своем последствия связанны с недоношенностью
(респираторный дистресс синдром, внутриутробная инфекция,
внутрижелудочковые кровоизлияния, некротизирующий энтероколит,
ретинопатия, персистирующий артериальный проток, неврологические
нарушения)









Сепсис (13-60%)
Гипоплазия легких
Мертворождение (выше в 8-13 раз)
Перинатальная смертность (выше в 4 раза)
Неонатальная заболеваемость (выше в 3 раза)
Преждевременная отслойка плаценты (4-12%)
Увеличение частоты оперативного родоразрешения
Увеличение частоты послеродовых кровотечений
Увеличение частоты инфекционных послеродовых осложнений.
Время до начала родовой деятельности и родоразрешения обратно
пропорционально сроку беременности
На доношенных или близко к доношенным срокам беременности:
 Родовая деятельность у 60% женщин начинается в первые 12 часов
после разрыва оболочек. Причем 50% из них успевают родить за этот
промежуток времени, укладываясь в безопасный период.
 В последующие 12 часов роды начинаются еще у 10% и еще 10%
рожают. Таким образом, количество женщин, рожающих в первые
сутки после разрыва оболочек составляет 70%.
 Еще через сутки количество женщин увеличивается до 85%, остальные
нуждаются в помощи для индукции родов.
При недоношенной беременности
 85% женщин начинают рожать и рожают в течение первых 7 дней
после ПРО.
Акушерская тактика при ПРПО с учетом срока беременности
 Выжидательная тактика (консервативная)
 Активная тактика
Выбор между активной и выжидательной тактиками
 Пролонгирование до 22 недель нецелесообразно
 На сроке 22-36 недель и 6 дней выжидательная тактика дает
возможность достичь максимально возможной степени зрелости плода
при минимально возможном риске восходящего инфицирования.
 На сроке 36 недель 6 дней и более и при зрелом плоде, выжидательная
тактика нецелесообразна.
Общий алгоритм мероприятий
 Подтвердить диагноз ПРПО.
 Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода (до 34
недель и предполагаемой массе плода менее 2200 грамм, показан
перевод беременной в стационар 3-го уровня).
 Провести исследование для выявления инфекции.
 Определить состояние матери и плода.
 Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком
гр. В у носительниц и недообследованных женщин.
 Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики.
 Выбрать тактику ведения и\или способ родоразрешения с учетом срока
беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности
родовых путей.
 Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной
беременности (22 -33 недели и 6 дней).
 При естественных родах, рекомендуется применение эпидуральной
анестезии из-за высокой эффективности и низкой токсичности.
Клинические проблемы
 В 47% случаев при ПРПО для уточнения диагноза необходимы
дополнительные методы.
 Через 1 час после излития вод, клинические проявления ПРПО
значительно уменьшаются
 Неправильная или несвоевременная постановка диагноза ПРПО – это
факторы риска развития до и послеродовых осложнений.
Ложноположительный диагноз влечет за собой необоснованные:
госпитализацию, индукцию родов, а в ряде случаев и кесарево сечение.
Диагностика ПРПО
Сравнение методов определения ПРПО
Существующие ранее методы диагностики (нитразиновый тест, микроскопия
мазка, кашлевая проба) даже при совместном использовании дают очень
низкий процент чувствительности и специфичности, не говоря уже о
диагностике каждым методом в отдельности. Наиболее точные результаты
показывает тест на определение плацентарного иммуноглобулина (ПАМГ-1).
Причем высокую точность тест дает именно в сомнительных случаях, когда
при осмотре невозможно определить разрыв плодных оболочек и подтекание
вод.
Тест ПАМГ-1 (Амнишур)
Чувствительность и специфичность – 91-99%. Он точен, прост в
использовании и дает быстрый результат. Подходит для самостоятельного
применения женщиной. Проведенное исследование показало, что у
беременных не возникло трудностей с постановкой теста и полученные
результаты совпали на 100% с результатами повторного тестирования,
проведенными медицинским персоналом.
Расчет клиноко-экономической эффективности применения тестов
В 2012 году было проведено исследование, которое показало, что без
применения теста ПАМГ-1 среднее время пребывания беременной в
стационаре составил 10 койко-дней, и лечение такой пациентки обошлось в
10 250 рублей. С применением теста – 3,6 койко-дней с затратами 3 690
рублей. И длительность пребывания женщины и финансовые затраты, при
применении теста в 3 раза меньше.
Тактика при ПРПО и недоношенной беременности
22 недели – 33 недели и 6 дней – рекомендована выжидательная тактика
с информированного согласия пациентки.
 При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного
исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на
подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1.
 При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из
цервикального канала на микробиологическое исследование с
антибиотикограммой.
 Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными
лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в
сутки.
 Рекомендуется соблюдение постельного режима, смена подкладных
каждые 3 часа, смена белья ежедневно или раз в 12 часов.
 Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа
температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из
половых путей, тонуса и сократительной активности матки.
 Оценка уровня лейкоцитов периферической крови ежедневно.
 При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови 1 раз в 3 дня.
 Комплексная оценка плода – КТГ ежедневно (до 32 недель
информативность низкая), определение ИАЖ ежедневно, УЗИ 1 раз в 7
дней, при отсутствии признаков гипоксии плода допплерометрия
фетоплацентарного кровотока 1 раз в 3 дня, профилактика РДС плода с
момента постановки диагноза.
 Антибактериальная терапия сразу после постановки диагноза (в случае
задержки родов может быть ограничена 7 сутками). До результатов
антибиотикограммы назначается амоксициллин\сульбактам.
 Токолитическая терапия.
34 недели – 36 недель и 6 дней – выжидательная тактика дольше 12-24
часов не показана, т.к. повышает риск хориамнионита и компрессии
пуповины без улучшения исходов у плода.
 При необходимости проводится токолиз и транспортировка
беременной в стационар соответствующего уровня.
 Проводится антибиотикопрофилактика
амоксициллином\сульбактамом.
 Антибактериальная терапия и профилактика РДС не проводятся.
Противопоказания к выжидательной тактике
 Хориамнионит (не следует пролонгировать на фоне антибиотиков, т.к.
эти дети рождаются более тяжелыми, в сепсисе и часто погибают).
Требует антибактериальной терапии и не является противопоказанием
к кесареву сечению.
 Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения.
 Декомпенсированные состояния матери и плода.
 ИАЖ менее 3 в течение 3 дней.
 Активная родовая деятельность
 Мекониальное окрашивание вод
Продолжительность выжидательной тактики при ПРПО и
недоношенной беременности.
22 недели – 33 недели и 6 дней – При удовлетворительном состоянии матери
и плода, отсутствии признаков инфицирования и сохранению ИАЖ больше
3-4 см допускается пролонгирование на 1-3 недели (реже дольше)
34 недели – 36 недель и 6 дней – При отсутствии естественного развития
родовой деятельности в течение 2 дней, рассматривается вопрос о
родоразрешении.
Профилактика РДС плода
Проводится на сроке 24-34 недели бетаметазоном или дексаметазоном по
схеме, применяемой при угрозе преждевременных родов. Оба препарата
одинаково эффективны. Если роды не наступили в ближайшие 7 дней,
допускается проведение повторного курса.
Антибиотикотерпия при ПРПО
 В недоношенном сроке беременности начинается сразу после излития
вод и продолжается до рождения ребенка. В случае задержки родов
может быть ограничена 7-10 сутками.
 Необследованные женщины и беременные с выявленным
гемолитическим стрептококком группы В (СГВ) нуждаются в
антибиотикотерапии до момента рождения ребенка. В случае если
мазок не подтвердит наличие стрептококка, антибиотики отменяются.
 При недоношенной беременности, не используется
амоксициллин\клавулонат ввиду высокого риска развития НЭК, только
амоксициллин\сульбактам. При аллергии заменяется на цефтриаксон.
 Не рекомендуется комбинация эритромицина и ампициллина, т.к.
первый ослабляет действие второго.
 При доношенной беременности применяются цефалоспорины 1-го
поколения. Но при подозрении на СГВ или при его наличии,
рекомендуется амоксициллин\сульбактам. При наличии аллергии
назначаются макролиды.
Токолиз при ПРПО
Показан на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и
проведения курса кортикостероидов. Доказано, что токолиз дольше 48 часов
не улучшает прогнозов для ребенка. Дети рождаются в более тяжелом
состоянии при длительном токолизе.
Токолитики
 Селективные β-2-адреномиметики (гинипрал, партусистен).
 Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан).
 Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).
 Сульфат магния (нейропротектор).
Противопоказания для токолиза
Все противопоказания для дальнейшего пролонгирования беременности.
Ведение ПРПО при доношенной беременности
 При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий
родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного
родоразрешения, инфекционно-воспалительных осложнений.
 При доношенной беременности около 70% женщин с ПРПО вступают в
роды в течение 24 часов и около 90% в течение 48 часов.
 Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке предполагает
наблюдение за естественным развитием родов в течение 1-3 дней.
 Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки
матки к родам и родовозбуждению.
Сравнение активной и выжидательной тактики
По данным Кохрановского исследования в 2007 году, при сравнении
активной и выжидательной тактики на доношенных сроках, не существует
различий в частоте кесаревых сечений, влагалищных родов и операций;
перинатальной смертности, состояния детей после рождения и неонатальных
инфекций. Однако активная тактика достоверно снижает вероятность
хориамнионита и эндометрита, а новорожденные дети реже требуют
интенсивной терапии и в целом удовлетворенность матери исходом выше.
Поэтому рекомендуется сочетание выжидательной и активной тактик с
учетом готовности организма к родам.
Последовательность мероприятий при ПРПО при выжидательноактивной тактике
 Уточнить диагноз при осмотре в зеркалах, при сомнении – с помощью
теста ПАМГ.
 Оценить состояние матери и степень готовности к родам (зрелость
шейки матки по шкале Бишопа).
 Оценить характер околоплодных вод и приступить к мониторингу
сердечной деятельности плода при помощи КТГ.
 При готовности к родам (Бишоп – более 8 баллов) наблюдать за
развитием родовой деятельности после излития вод в течение 6 часов.
Далее при отсутствии родовой деятельности, приступить к
родовозбуждению окситоцином.
 При неготовности к родам (Бишоп – 7 и менее баллов) – наблюдение и
подготовка шейки матки к родам в течение 12 часов.
 Разведение плодных оболочек.
 Мифепристон непосредственно после излития вод и через 6 часов
под контролем КТГ.
 Антибактериальная профилактика при безводном промежутке
более 12 часов.
 При созревании шейки матки и отсутствии родовой деятельности
– родовозбуждение окситоцином.
 При нарушении состояния плода, признаках восходящей
инфекции и\или отсутствии родовой деятельности, безводном
промежутке 12 часов и отсутствии эффекта от подготовки шейки
матки – родоразрешение путем кесарева сечения.
Методика родовозбуждения окситоцином
5 ед окситоцина на 50 мл физраствора, введение при помощи инфузомата.
Скорость введения 3 мЕд\мин. (6-8 капель в течение 30 минут). При
отсутствии эффекта добавляются по 3 мЕд\мин каждые 30 минут до
достижения частоты маточных сокращений – 4-5 в течение 10 минут. При
достижении оптимальной частоты, вводимая доза окситоцина не меняется.
Мекониальные воды
При излитии окрашенных меконием вод, необходимо оценить:
 Выраженность окрашивания меконием вод
 Данные КТГ и допплерометрии
 Повторно оценить клиническую ситуацию в целом.
Выбор дальнейшей тактики ведения
 При наличии густо мекониальных вод и\или признаков гипоксии плода
по данным КТГ, предполагаемых крупных размеров плода, возраста
первородящей 35 лет и более, отягощенного акушерского анамнеза и
других неблагоприятных факторов, рекомендуется кесарево сечение.
 При незначительном окрашивании вод, удовлетворительном КТГ и
отсутствии вышеуказанных факторов риска, возможно дальнейшее
ведение родов через естественные пути под контролем КТГ. При
появлении признаков гипоксии плода рекомендуется оперативное
родоразрешение.
Последовательность мероприятий при ПРПО при выжидательной
тактике
 При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного
исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на
подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1.
 При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из
цервикального канала на микробиологическое исследование СГВ с
антибиотикограммой.
 Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными
лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в
сутки.
 Рекомендуется соблюдение постельного режима, смена подкладных
каждые 3 часа, смена белья ежедневно или раз в 12 часов.
 Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа
температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из
половых путей, тонуса и сократительной активности матки.
 Оценка уровня лейкоцитов периферической крови через 12 часов.
 Динамика уровня С-реактивного белка через 24 часа.
 При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови через 24
часа.
 Комплексная оценка плода – КТГ – 4-6 часов.
 Антибактериальная профилактика через 12-18 часов – цефалоспорины
1-го поколения
В протоколах будут предложены краткие схемы описанных выше шагов.
Вопросы
1. Как при осмотре в зеркалах можно оценить степень зрелости
шейки матки – его длину и консистенцию?
Зрелость шейки матки оценивается только при активной тактике. При
выжидательной тактике, оценка не проводится, вы ждете естественного
развития событий. УЗ оценка вагинальным датчиком в этой ситуации также
не целесообразна, т к повышает риск инфицирования.
2. Почему из приказа 572 убрали амниотест?
Амниотест или нитразиновый тест нужно было убрать, поскольку
информативность его крайне низка, и он не может быть рекомендован для
использования, тем более, когда существует современный и точный тест
ПАМГ-1. Амниотест убрали, а замену ему не предложили. По всей
вероятности это произошло по ошибке и несогласованности практикующих
врачей и составителей приказа. Скорее всего, этот пункт будет изменен, и
тест-системы внесут в приказ. Стоит также отметить, что приказ 572 имеет и
другие недоработки, которые еще будут исправляться.
3. Проводите ли Вы санацию влагалища при выжидательной
тактике и ПРПО?
Мы не проводим санацию и стараемся максимально ограничить все
влагалищные манипуляции.
4. Используете ли вы другие методы подготовки шейки матки? В
частности гели.
В этом вопросе возникает противоречие между приказом 572 и инструкцией
препарата. Приказ позволяет использование гелей (динопростона в
частности), а в инструкции препарата указано, что при ПРПО его
использовать нельзя, т.к. возрастает риск инфицирования, и это было
доказано в ходе Кохрановских исследований. Поэтому мы рекомендуем
применять мягкие схемы подготовки с мифепристоном.
5. Сколько времени можно пролонгировать беременность при сроке
23 недели и предполагаемой массе плода 500 грамм?
В каждом случае необходимо подходить индивидуально с учетом состояния
матери и плода, наличия инфекции и т.д. Возможно, придется родоразрешить
такую женщину через 3 дня, а возможно, удастся пролонгировать несколько
недель и повысить шансы на созревание плода.
6. Что Вы подразумеваете под мягкими схемами подготовки шейки
матки к родам?
Применение мифепристона и гелей с простагландинами (при целом плодном
пузыре). Я считаю, что это мягкие схемы, поскольку препараты применяются
последовательно с учетом клинической ситуации, готовят матку и ее шейку
постепенно в течение нескольких часов или даже суток, так как это
происходит при естественном созревании. При этом задействованы
несколько механизмов подготовки к родам, что увеличивает шансы на успех.
В отличие от механических методов или капельного введения утеротоника
(окситоцина), которые действуют резко с момента начала применения.
7. Можно ли использовать мифепристон, если в инструкции указано,
что его нельзя применять при ПРПО?
Он разрешен при ПРПО, но не у всех производителей это указано в
инструкции. Поэтому закупая препарат в больницу, следует заказывать того
производителя, у которого ПРПО не стоит как противопоказание.
8. Является ли критический ИАЖ показанием к кесареву сечению?
И какой ИАЖ можно считать критическим?
Нет, выраженное маловодие не является показанием к кесареву сечению. При
ИАЖ 3 и меньше можно наблюдать еще несколько дней и решать вопрос о
родоразрешении.
Екатеринбург
Преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке
сверхранних преждевременных родов
Н.В. Башмакова
На долю сверхранних преждевременных родов (СПР) до 28 недели
приходится всего 1% от доли всех преждевременных родов, но треть всех
расходов по выхаживанию недоношенных детей и перинатальных смертей
также приходится на эти роды.
В Уральской области в 2013 году родилось на 25% больше детей с
экстремально низкой массой тела, чем 2012 г, и 53% из них из-за
преждевременного излития околоплодных вод (ПРПО).
Основная группа риска по ПРПО – это женщины с укороченной шейкой
матки.
Важно использовать правильное измерение длины шейки матки и состояния
внутреннего зева с помощью вагинального датчика УЗИ, который является
очень точным диагностическим тестом – шейка короче 25 мм
свидетельствует о том, что скоро могут начаться преждевременные роды.
Шейка матки 15 мм и менее
 Свидетельствует о том, что в 40% роды начнутся в ближайшие 7 дней.
 Эти пациентки требуют госпитализации.
 У 22% этих женщин наблюдается интра-амниотическое воспаление,
особенно при асимптоматическом укорочении шейки матки (чаще
всего высеивается E.coli, ent. Faec., st.epid).
Диагностика ПРПО при сверхранних преждевременных родах
 Постановка правильного диагноза ПРПО является основным моментом
в коррекции состояния беременной и планировании родоразрешения.
 Осмотр в зеркалах обязателен.
 Использование устаревших методов диагностики, таких как
микроскопия мазка на чешуйки плода и феномен папоротника или
определение РН влагалища нецелесообразно, поскольку уже через
несколько часов после разрыва оболочек, клинические признаки
стираются и эти методы дают неправильный результат. Более того,
женщина может даже не отмечать признаков подтекания вод, и
подозревать ПРПО мы можем только при выраженном маловодии.
 Мы в своей практике использовали тесты ПАМГ и ПСИФР-1.
Наилучший результат показал именно ПАМГ – 98,7%, что позволяет
его рекомендовать в сомнительных случаях.
Тест ПАМГ (Амнишур)
 Широко применяется в Европейских странах.
 В 2011 году внесен в Европейские рекомендации по диагностике и
лечению ПРПО.
 Дает быстрый и точный результат.
 Базальная концентрация белка во влагалище составляет всего 0,05-0,2
нг\мл и стабильна в популяции, что не оставляет сомнений в точности
отрицательного результата.
 Концентрация белка в амниотических водах колеблется в пределах
2000-2500 нг\мл, поэтому даже ничтожное подтекание фиксируется
тестом ПАМГ.
Когда использовать тест на ПАМГ-1?
1. Жалобы на подтекание
2. При визуализации истечения жидкости из шейки матки –
госпитализация и лечение независимо от срока беременности.
3. При отсутствии истечения жидкости и канала шейки матки проводится
тест ПАМГ-1.
4. При положительном результате ПАМГ – госпитализация и лечение
независимо от срока беременности.
5. При отрицательном тесте ПАМГ – разрыва нет, женщину можно
отпускать домой.
Акушерская тактика при ПРПО в сроке СПР
 Вероятность развития родовой деятельности после ПРПО, находится в
прямой зависимости от гестационного срока – чем меньше срок, тем
больше латентный период (промежуток времени до развития
регулярной родовой деятельности).
 В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды начинаются:
 В 26% при массе плода 500-1000 грамм
 В 51% при массе плода 1000-2500 грамм
 В 81% при массе плода 2500 грамм.
 Пролонгирование беременности до 22 недели нецелесообразно из-за
неблагоприятного прогноза для плода и высокого риска инфекционных
осложнений для матери. Рекомендуется прерывание.
 В сроках 22-24 недели прогноз также неблагоприятный и родители
должны быть осведомлены, что ребенок вряд ли выживет, а если и
выживет, вряд ли будет здоров.
 Основная масса детей при СПР (как правило в сроках 26-28 недель)
рождается с массой тела 500-749 грамм (42,3%) и 750-999 грамм
(35,1%) , причем выживаемость у детей с массой тела больше 750
грамм увеличивается в 2 раза. Это нужно учитывать при решении
вопроса о пролонгировании и сроках пролонгирования.
N.B.! Выбор тактики ведения при ПРПО в сроке СПР беременности должен
быть оформлен в виде информированного согласия пациентки!
Вопрос о сроках и способах родоразрешения решается индивидуально и
коллегиально.
Активная тактика ведения (экстренное родоразрешение)
 Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения.
 Декомпенсированные состояния матери и плода.
Профилактика РДС
Курсовая доза 24 мг по 12 мг с интервалом 24 часа. При нехватке времени
можно использовать короткую схему – 4 дозы по 6 мг с интервалом в 12
часов. Дексаметазон можно использовать в\м по 8 мг каждые 8 часов. И
бетаметазон и дексаметазон одинаково эффективны.
Консервативно-выжидательная тактика
 Токолитическая терапия (как правило, бета-миметики, но сейчас
проводится исследование, в результате которого будет рекомендован
трактоцил или гинипрал).
 Профилактическая антибактериальная терапия с момента излития вод –
первые дни без учета чувствительности до получения ее результатов.
Противопоказанием к ней служат состояния, требующие экстренного
родоразрешения и хориоамнионит (по данным НИИ ОММ
хориоамнионит встречается в 27,2% случаев при ПРПО в сроке СПР).
Обоснование выжидательной тактики
Пролонгирование беременности на 7 дней и более, увеличение массы
новорожденного на 250 грамм, увеличивает его выживаемость на 25%!
Антибактериальная профилактика
 Может быть ограничена 7-10 сутками про пролонгировании
беременности.
 Значительно снижает риск инфекционных осложнений как для матери,
так и для плода.
 Предпочтительны препараты пенициллинового ряда.
Схемы
 Ампициллин 2,-6,0 г через каждые 6 часов в\в или в\м.
 Пенициллин 2 млн. ед в\в каждые 6 часов.
 Эритромицин перорально по 500 мг 4 раза в сутки 7-10 дней (возможно
в\в введение по 500 мг – суточная доза 1-2 грамма).
Признаки хориамнионита
 Лихорадка (более 37,8)
 Лейкоцитоз (более 15000-18000 кл\мм), палочкоядерный нейтрофилез
более 10%.
 Дополнительные признаки – тахикардия у матери (более 120 уд\мин)
и\или плода (более 160 уд\мин), болезненность матки, неприятный
запах амниотической жидкости.
 Повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг\л.
Хориамнионит не является противопоказанием к кесареву сечению.
Выбор метода родоразрешения
Должен проводится в индивидуальном порядке, коллегиально, с
информированного согласия женщины. Начиная с массы плода 750-999 и 26
недель беременности, число выживших детей после кесарева сечения
значительно превышает таковое после естественных родов. До достижения
этой массы плода и этого срока гестации, кесарево сечение не может
гарантировать более хороших исходов – выбор метода родоразрешения на
исходы не влияет.
Саратов
Опыт ведения беременности, осложненной
преждевременным излитием околоплодных вод (ПРПО) при
недоношенной беременности
Цель исследования – проведение анализа перинатальных исходов при
ПРПО на сроке гестации 22-34 недели при применении выжидательной
тактики.
Дизайн исследования
Основная группа – беременные с ПРПО (22-34 недели) – N=64
Группа сравнения – преждевременные роды без ПРПО N=39
Диагноз устанавливался на основании:
 Клинических данных;
 Оценки объема околоплодных вод с определением ИАЖ;
 Результатов тест-системы для определение подтекания околоплодных
вод Амнишур.
 Проведение теста занимает не более 5-10 минут
 Не требует осмотра в зеркалах (минимальная инвазивность)
 Почти 100% достоверность
Уровень цитокинов в крови беременных с ПРПО
Было отмечено повышение уровня провоспалительных интерлейкинов и
снижение уровня противовоспалительных интерлейкинов, что можно
использовать в качестве прогностического критерия.
Диагностика состояния плода
 УЗ-фетометрия и допплерографическое исследование кровотока в
артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях и средней
мозговой артерии в динамике.
 КТГ ежедневно.
Принципы терапии при пролонгировании беременности на фоне ПРПО
 Профилактика РДС плода дексаметазоном в курсовой дозе 24 мг в\м по
4 мг через 6 часов.
 Токолиз в течение 48-72 часов для проведения профилактики РДС
гинипралом. Скорость введения гинипрала 0,075 мкг\мин с
последующим энтеральным приемом в дозе 2-3 мг\сут.
 Антибактериальная профилактика. Чаще всего цефалоспорины 3
поколения в течение 5-7 дней.
В основной группе удалось пролонгировать беременность на 9-16 дней (в
среднем 10).
В дальнейшем у 57 пациенток (89%) развилась спонтанная родовая
деятельность, завершившаяся преждевременными родами через
естественные родовые пути.
У 2 беременных (3,2%) произошла отслойка нормально расположенной
плаценты, проведена операция кесарева сечения в экстренном порядке.
У 5 беременных (8%) были обнаружены признаки хориамнионита, были
родоразрешены в ближайшее время через естественные родовые пути.
Распределение новорожденных пациенток основной группы в
зависимости от массы тела при рождении.
Сравнительная характеристика перинатальных исходов в зависимости от
тактики ведения.
 6 детей с экстремально низкой массой тела 500-1000 грамм. У 2
детей при активной тактике развилось внутрижелудочковое
кровоизлияние (ВЖК)3 степени. Тяжелый синдром дыхательных
расстройств у всех детей. При выжидательной тактике, рожденные
дети не имели ВЖК и синдром дыхательных расстройств был не столь
выражен. Всем детям, рожденным после применения активной
тактики, потребовалось ИВЛ в течение длительного времени. В группе
детей после выжидательной тактики, ИВЛ было необходимо всего в
течение 1-3 суток. Оба ребенка, рожденные после активной тактики –
погибли от ВЖК. Все остальные дети выжили (сроки гестации 22-27
недель).
 22 ребенка с очень низкой массой тела 1000-1500 грамм. При
активной тактике церебральная ишемия у 62% детей, при
выжидательной – 27%. ВЖК 2 степени: 32% при активной тактике и
9% при выжидательной. Дыхательная недостаточность: 38% при
активной тактике и 17% при выжидательной. При использовании
выжидательной тактики неонатальный период сопровождался
меньшим числом патологий (анемий, геморрагического синдрома,
пневмонии, неонатальной желтухи, энтеральной недостаточности).
 36 детей с низкой массой тела. Церебральная ишемия встречалась в 2
раза чаще при активной тактике, чем при пролонгировании
беременности. ВЖК 2-3 степени: 39% при активной тактике и 0% при
выжидательной . ВЖК 1 степени – 22% при выжидательной тактике.
Неонатальная заболеваемость также была ниже в группе с
пролонгированной беременностью.
Выводы
Пролонгирование беременности в сроки 24-34 недели гестации при ПРПО,
способствует снижению частоты развития и тяжести синдрома дыхательных
расстройств, частоты встречаемости и степени ВЖК у недоношенных детей,
снижая процент инвалидизации детей в этой группе.