Рекомендации по диагностике и лечению нозокомиальной

страница практикующего врача >
Пульмонология >
Рекомендации по диагностике и лечению
нозокомиальной (госпитальной)
пневмонии
Нозокомиальной пневмонией (НП), связанной с искусственной вентиляцией легких (НПивл),
называется пневмония, возникающая после 48 часов интубации трахеи.
Этиология НПивл различается в зависимости от момента возникновения пневмонии и наличия факторов риска колонизации
и инфекции полирезистентной флорой.
При ранней НПивл (в течение 5 сут.
после интубации трахеи) в качестве возбудителей обычно доминирует микрофлора, колонизующая ротоглотку (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, анаэробы при наличии аспирации) с высокой чувствительностью
к антибиотикам, поэтому прогноз обычно благоприятный.
НПивл, развивающаяся после 5 сут.
интубации трахеи, считается поздней,
и возбудителями ее обычно становится полирезистентная нозокомиальная/
микрофлора (P. aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, MRSA). Этот вид пневмонии обычно протекает более тяжело и
сопровождается высокой летальностью,
варьирующей от 10 до 65%. Факторами
риска развития инфекций, вызванных
полирезистентными микроорганизмами, являются – тяжесть заболевания,
пожилой возраст, предшествующая или
длительная госпитализация, курение,
антацидная терапия, предшествующее
применение антибиотиков, хирургическое вмешательство, уремия и т.д.
Информация о локальной микрофлоре
Отделения реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ) позволяет более обоснованно подходить к выбору эмпирической антибактериальной терапии,
методов эпидемиологического контроля
и противоэпидемических мероприятий.
Патогенез
НП состоит в так называемой микроаспирации микрофлоры ротоглотки.
Даже в отсутствие нарушений сознания
и акта глотания человек во время сна
26 > MEDICAL EXPRESS > 1 > 2014
может аспирировать небольшие количества секрета ротоглотки. В нормальных
условиях это не приводит к серьезным
последствиям, поскольку у здорового
человека микрофлора ротоглотки представлена доброкачественными сапрофитами. Но при травме или заболеваниях внутренних органов эта микрофлора резко смещается в сторону Гр(-)
микроорганизмов.
Это является следствием потери клетками слизистой ротоглотки поверхностного фибронектина и "обнажения" соответствующих рецепторов. Травма,
воспалительные изменения, протекание
контаминированного секрета из ротоглотки поверх манжетки интубационной трубки в трахею приводят к колонизации бактериями нижних отделов
дыхательных путей, возникновению
трахеобронхита и увеличивают вероятность возникновения НПивл. Кроме
того, биопленка на поверхности интубационной трубки с интегрированными в ее толще микроорганизмами является потенциальным источником
для последующей колонизации трахеи
и эмболии альвеол при проведении
отсасывания секрета из трахеи и бронхоскопии.
Диагностика
У всех пациентов с подозрением на
НПивл до начала применения антибиотиков необходимо сделать посев
двух образцов крови из вены, посев
мокроты и окраску мокроты по Граму.
Если окраска по Граму трахеального
аспирата указывает на значительное
количество лейкоцитов и отсутствие
бактерий, можно предположить наличие атипичных микроорганизмов, например, вирусов, Legionella spp. или
Mycobacterium spp. неинфекционной
природы заболевания. Подозрение
на наличие НПивл обычно возникает
при появлении лихорадки, гнойной
мокроты, снижении уровня оксигенации, повышенном или низком количестве полиморфно-ядерных лейкоцитов
с увеличением количества юных форм.
Рентгенологические данные должны подтверждать клинический диагноз, однако они имеют низкую специфичность.
Количественное исследование эндотрахеального аспирата позволяет
диагностировать НПивл при наличии
105–106 микроорганизмов в 1 мл аспирата. При получении образца из дистальных отделов дыхательных путей
с помощью бронхоскопического или
небронхоскопического (слепого) бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) НПивл
может диагностироваться при наличии
104 микробов/мл, а при использовании
защищенных щеток – 103 микробов/мл.
Образец для количественного посева
нужно получить до введения антибиотиков, однако это не должно задерживать назначение антибактериальной
INFO+
(+998 71) 150-03-03
info@jurabek.uz
Пульмонология >
Материал подготовлен в сотрудничестве с производителем л. с.
Форма НП
Вероятный возбудитель
Рекомендуемые режимы
эмпирической
антибактериальной
терапии
Пневмония, развивавшаяся в отделениях общего профиля у больных без
факторов риска , и "ранняя" НПивл,
возникшая у больных в ОРИТ
Sterptococcus pneumoniae Haemophilus
Influenzae S. aureus, чувствительный к
метициллину
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter
Proteus
Serratia marcescens
Цефтриаксон (ВИТАКСОН) или
Цефотаксим (ЦЕФФАСТ) в/в в максимальных дозах.
Альтернатива – фторхиноны III-IV поколения, или защищенные пенициллины.
"Поздняя" НПивл, развивавшаяся
у больных в ОРИТ, и пневмония,
возникшая у больных в отделениях
общего профиля при наличии факторов
риска
Pseudomonas aeruginosa Klebsiella
pneumoniae (продуценты β-лактамаз
расширенного спектра)
Acinetobacter spp.
Legionella pneumophila
Резистентный к метициллину
S. aureus (MRSA)
Цефтазидим (ЖУРАЗИДИМ) по 2 г.
каждые 8 ч. или карбапенемы +
Ципрофлоксацин (ЦИПРАКСОЛ) по
400 мг в/в каждые 8 ч. +
Если имеются факторы риска MRSA ванкомицин
Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия НП.
терапии. Чувствительность количественного исследования может быть
снижена предшествующим назначением антибактериальной терапии даже
в течение 48–72 ч. до забора образца.
Принципы лечения
Основными принципами лечения
НПивл являются:
ZZРаннее начало адекватной антибактериальной терапии после забора образцов крови и мокроты для микробиологического исследования.
ZZОценка эффективности эмпирической терапии, оценка данных микробиологического исследования и
упрощение или деэскалация антибактериальной терапии у пациентов с доказанной клинической эффективностью
лечения.
ZZОграничение продолжительности
лечения до 7 дней у большинства пациентов с неосложненной НПивл.
ZZИзменение антибактериальной терапии у пациентов с неэффективной
эмпирической терапией.
Адекватная терапия должна назначаться как можно раньше в достаточной дозе, внутривенно и достаточной
продолжительности для данного вида
инфекции - 7 сут. в случае клинической
эффективности стартового режима лечения и отсутствия осложнений (при
инфицировании MRSA, P. aeruginosa
или Acinetobacter spp.– 10-14 дней).
У пациентов с НПивл в случае выявления возбудителя и определения
его чувствительности к антибиотикам
в случае высокой клинической эффективности лечения можно переходить
к упрощению или деэскалации антибактериальной терапии переходом на
антибиотик более узкого спектра. Если
это возможно, то переходить на прием
внутрь.
Оценка случаев отсутствия
эффекта стартовой
антимикробной терапии
Улучшение клинических данных
обычно наступает через 48–72 ч.,
следовательно, изменения в лечение
не должны вноситься в течение этого времени вне зависимости от нарастания или уменьшения клинической
симптоматики. У пациентов с быстрым
ухудшением состояния и отсутствием
эффекта стартовой терапии рекомендуется максимально расширить спектр
активности антимикробных препаратов
до получения результатов посевов или
применения других диагностических
методов.
Имеется много причин отсутствия
эффекта стартовой антимикробной
терапии. Это может быть ошибка
в диагностике пневмонии (актуальными альтернативами могут быть эмболия легких, застойная сердечная недостаточность, острый респираторный
дистресс-синдром (ОРДС), легочное
кровотечение, ателектазирование, онкологические заболевания, заболевания
соединительной ткани), неправильный
выбор антибактериальной терапии
(резистентные микроорганизмы, неадекватное дозирование, неправильный выбор антибактериального препарата), неверное определение возбудителя (туберкулез, оппортунистические инфекции, вирусы, грибы
или их сочетание), осложнения пневмонии (эмпиема, абсцесс, суперинфекция).
Специальные рентгенологические
исследования (КТ) могут оказать помощь в определении анатомических
причин неэффективности лечения.
На базе кафедры пульмонологии
ТашИУВ в отделениях 1-й городской
клинической больницы г. Ташкента
имеется многолетний положительный
опыт применения препаратов производства СП ООО «Jurabek Laboratories».
Это позволяет рекомендовать нам их
как средства выбора из-за оптимального баланса цена/качество при широком
круге назначений.
■
Доцент кафедры
пульмонологии ТашИУВ,
кандидат медицинских наук
Н.Н. Убайдуллаева.
ИНФОРМАЦИЯ
С полной версией статьи, а также с другими материалами
по данной теме вы можете ознакомиться
на сайте www.medicalexpress.uz
обратившись к электронной версии журнала в раздел
«Медицина» - раздел «Пульмонология».
Дополнительную информацию вы можете получить
по телефону: (+998 71) 150-03-03
MEDICAL EXPRESS > 1 > 2014 > 27