Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России Аннотация к программе ординатуры УРОВЕНЬ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ ВЫСШЕЙ КВАЛИФИКАЦИИ В ОРДИНАТУРЕ ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ (ОПОП ВО) ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.08.26. «АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ» Основная профессиональная образовательная программа высшего образования подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре (далее программа ординатуры) регламентирующим является содержание нормативно-методическим и документом, организационно-методические формы обучения по специальности 31.08.26 «Аллергология и иммунология» составлена на основании Приказа Минобрнауки России от 25.08.2014 N 1068 "Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.26. «Аллергология и иммунология» (уровень подготовки кадров высшей квалификации)". Актуальность программы ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология» В последние годы клиническая иммунология определилась, как самостоятельная медицинская дисциплина, и ее достижения широко внедряются в практику здравоохранения. Постоянный рост числа заболеваний, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе, такие как иммунная недостаточность, бронхиальная астма и другие аллергические болезни, аутоиммунная патология, тяжелые воспалительные заболевания и многие другие, ставит новые задачи по совершенствованию подготовки высококвалифицированных кадров, способных на 1 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России современном уровне решать актуальные задачи клинической иммунологии и аллергологии. Важным звеном в подготовке врачей «аллергологов-иммунологов» является клиническая ординатура. Разработка программы ординатуры по указанной специальности является актуальной задачей. Цель программы ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология» - подготовка высоко квалифицированных специалистов, способных оказывать на современной уровне аллергологическую и иммунологическую помощь населению РФ, направленную на снижение частоты аллергических и других иммуно-опосредованных заболеваний Задачи программы ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология» : теоретическая и практическая подготовка по актуальным проблемам клинической иммунологии и аллергологии, по смежным и фундаментальным дисциплинам, необходимых для практической деятельности врача аллергологаиммунолога, овладение набором практических навыков и умений, предусмотренных квалификационной характеристикой врача аллерголога-иммунолога. освоение новых современных методов диагностики и лечения больных, необходимых в самостоятельной работе врача аллерголога-иммунолога, совершенствование системы общих и специальных знаний, умений, позволяющих врачу свободно ориентироваться в вопросах организации и экономики здравоохранения, страховой медицины, медицинской психологии. В ординатуру принимаются по специальности специалисты с высшим «Аллергология врачебным и иммунология» образованием по специальностям1 «Аллергология и иммунология». Форма обучения в ординатуре – очная, продолжительность – 2 года (в соответствии с Приказом МЗ и СР РФ от 2 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 07.07.2009 г. N 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» ). Структура программы ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология» включает в себя учебный план (УП), рабочие программы дисциплин (модулей) (РПД), рабочую программу практики (РПП), программу государственной итоговой аттестации (ГИА). Содержание программы ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология» представлено как единое целое, с максимальной полнотой охватывающее вопросы теории и практики в области клинической иммунологии и аллергологии. В рабочих программах дисциплин (модулей) выделяют: дисциплины базовой и вариативной части, а так же факультативные дисциплины. Каждая дисциплина подразделяется на разделы, каждый раздел – на темы, тема − на элементы. Таким образом, содержание рабочих программ представлено как систематизированный перечень наименований тем, элементов и других структурных единиц модуля программы. За время обучения в ординатуре обучающиеся овладевают не только теорией, но и учатся применять свои знания в профессиональной деятельности. Практика. Основная цель практики – закрепление теоретических знаний по клинической иммунологии и аллергологии, а также смежным дисциплинам, развитие практических умений и навыков, полученных в процессе обучения врача-аллерголога-иммунолога и формирование универсальных и профессиональных компетенций, т.е. приобретение опыта в решении реальных профессиональных задач. Практика в содержании ОПОП по специальности «Аллергология и иммунология» составляет не менее 60 % учебного времени. В программе практики предусмотрены: 3 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 1) практика в поликлинике по избранной специальности; 2) практика в стационаре. Задачи первого года обучения: 1. Теоретическая подготовка по аллергологии-иммунологии, смежным, фундаментальным дисциплинам, освоение факультативных дисциплин, отработка теоретических знаний в процессе симуляционного курса. 2. Посещение лекций, практических занятий, семинаров, научно- практических конференций, симпозиумов и конгрессов. 3. Самостоятельная внеаудиторная работа, подготовка рефератов и докладов по заданной тематике. 4. Овладение навыками обследования больного с аллерго- и иммунопатологией, способностью выявлять основные симптомы и синдромы заболеваний, назначать лабораторные и инструментальные методы обследования, и умение их анализировать.. 5. Овладеть алгоритмом постановки диагноза 6. Овладеть методами оценки иммунной системы и чтением иммунограммы. 7. Овладеть способностью назначать адекватное лечение в соответствии с поставленным диагнозом. 8. Разработать и провести комплекс необходимых лечебных и профилактических мероприятий. 9. Оценивать состояние и выделить ведущие синдромы у больных (пострадавших) в критическом состоянии. 10.Умение применять на практике знания медицинской этики и деонтологии. 11.Овладеть ведением и использованием документации, принятой здравоохранением РФ. 12.Промежуточный контроль знаний в форме зачетов и промежуточных аттестаций. 4 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России Задачи второго года обучения: 1. Знание клиники характерных осложнений и неотложных состояний аллергической патологии; 2. Знание сущности аллергии и иммунодефицита в свете современных представлений; 3. Знание этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и классификации распространенных аллергических заболеваний и иммунопатологии; 4. Овладение современными методами специфической диагностики аллергических заболеваний и иммунопатологии; 5. Овладение основными принципами лечения аллергических заболеваний и иммунопатологии; 6. Овладение принципами профилактики инфекционных болезней и основами прививочного дела; 7. Знание основ клинической фармакологии, фармакокинетики и принципов фармакотерапии аллергических заболеваний и иммунопатологии; 8. Проведение лечения больных с иммунноопосредованной патологией с использованием утвержденных стандартов оказания помощи населению. 9. Владение методами специфической и неспецифической иммунотерапии 10.Применение методов интенсивной терапии. 11.Владение методиками нутритивной терапии и зондового питания. 12.Определением необходимости госпитализации больного с инфекционным заболеванием или возможности амбулаторного лечения; 13.Определением ближайшего и отдаленного прогноза; 14.Составлением плана обследования больного. Обоснование назначения 15.лабораторных и инструментальных методов обследования и анализ полученных результатов; 5 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 16.Назначение адекватной терапии, определение разовых, суточных, курсовых доз при нозолгиях аллергологического или иммунологического профиля; назначение адекватной ингаляционной терапии, определение состава, доз вводимых препаратов; назначение СИТ-терапии; выписка необходимых средств, для амбулаторного лечения; 17.Овладение навыками оказания лечебно-диагностической помощи в условиях поликлиники и стационара: составление плана ведения больного с аллергическими заболеваниями и иммунопатологией; 18.Овладение навыками по оказанию неотложной помощи при аллергических заболеваниях: отек Квинке, ангиоотек, сывороточная болезнь, анафилактический шок, синдром Лайела и неотложных состояниях: отёке легких, отёке гортани; 19.Владение принципами организации клинической аллергологической и иммунологической службы на основании знаний нормативных документов, приказов. 20.Посещение научных семинаров, научно-практических конференций, симпозиумов и конгрессов. 21.Владение методами статистического анализа 22.Промежуточный контроль знаний в форме зачетов и промежуточных аттестаций. 23.Итоговая аттестация: теоретический и практический контроль Учебный план определяет состав изучаемых дисциплин с указанием их трудоемкости, объема, последовательности и сроков изучения, устанавливает формы организации учебного процесса и их соотношение (лекции, семинарские и практические занятия), конкретизирует формы контроля знаний и умений обучающихся. В случае необходимости, учитывая уровень базисных знаний, актуальность задач подготовки врача-аллерголога- иммунолога, по усмотрению заведующего кафедрой могут быть внесены 6 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России изменения в распределение учебного времени, предусмотренного учебными планами программы, в пределах 15% от общего количества учебных часов. Для реализации ОПОП по специальности «Аллергология и иммунология» кафедра располагает наличием: 1) учебно-методической документации и материалов по всем разделам дисциплины (модуля); 2) учебно-методической литературы для внеаудиторной работы обучающихся; 3) материально-технической базы, обеспечивающей организацию всех видов дисциплинарной подготовки: учебные аудитории и кабинеты, оснащенные материалами и оборудованием для проведения учебного процесса; клинические базы в лечебно-профилактических, научно- исследовательских и других учреждениях Минздрава России. В процессе подготовки врача-специалиста аллерголога-иммунолога) обязательным является определение базисных знаний, умений и навыков обучающихся перед началом обучения (входной контроль). Текущий контроль знаний осуществляется в процессе изучения дисциплин. По окончании изучения каждого модуля проводится промежуточный контроль – зачет. При этом используются различные методы контроля: решение ситуационных задач, тестовые задания, защита квалификационных работ. Теоретическая подготовка (врачей-ординаторов) предусматривает обязательное участие в семинарских занятиях, больничных и научнопрактических конференциях, а также самостоятельное изучение литературы по программе профессионального образования врачей-специалистов по специальности «Аллергология и иммунология» при написании рефератов, подготовке докладов, используя для этого специальную медицинскую литературу. 7 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России Государственная (итоговая) аттестация (ГИА). По окончании обучения в ординатуре проводится ГИА, осуществляемая посредством проведения экзамена. Цель ГИА − выявление теоретической и практической подготовки обучающегося в соответствии с содержанием ОПОП ВО – подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «Аллергология и иммунология». В конце программы ординатуры приводится общий список рекомендованной литературы и перечень законодательных, нормативноинструктивных документов. После каждого учебного раздела рабочей программы даны ссылки на номера из общего списка литературы, относящиеся к тематике данного модуля. При успешной аттестации обучающийся получает документ установленного образца Требования к результатам освоения программы ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология»2 1. В результате освоения программы ординатуры у выпускника должны быть сформированы универсальные и профессиональные компетенции. 2. Выпускник, освоивший программу ординатуры, должен обладать следующими универсальными компетенциями: - готовностью к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (УК-1); - готовностью к управлению коллективом, толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия (УК-2); - готовностью к участию в педагогической деятельности по программам среднего и высшего медицинского образования или среднего и высшего фармацевтического образования, а также по дополнительным 8 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России профессиональным программам для лиц, имеющих среднее профессиональное или высшее образование, в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (УК-3). 3. Выпускник, освоивший программу ординатуры, должен обладать следующими профессиональными компетенциями: профилактическая деятельность: - готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (ПК-1); - готовность к проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и осуществлению диспансерного наблюдения (ПК-2); - готовность к проведению противоэпидемических мероприятий, организации защиты населения в очагах особо опасных инфекций, при ухудшении радиационной обстановки, стихийных бедствиях и иных чрезвычайных ситуациях (ПК-3); - готовность к применению социально-гигиенических методик сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослых и подростков (ПК-4); диагностическая деятельность: - готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5); 9 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России лечебная деятельность: - готовность к ведению и лечению пациентов с аллергологическими и (или) иммунологическими заболеваниями (ПК-6); - готовность к оказанию медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе участию в медицинской эвакуации (ПК-7); реабилитационная деятельность: - готовность к применению природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов у пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации (ПК-8); психолого-педагогическая деятельность: - готовность к формированию у населения, пациентов и членов их семей мотивации, направленной на сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья окружающих (ПК-9); организационно-управленческая деятельность: - готовность к применению основных принципов организации и управления в сфере охраны здоровья граждан, в медицинских организациях и их структурных подразделениях (ПК-10); - готовность к участию в оценке качества оказания медицинской помощи с использованием основных медико-статистических показателей (ПК-11); - готовность к организации медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинской эвакуации (ПК-12). Формирование профессиональных компетенций врача аллергологаиммунолога предполагает овладение врачом системой профессиональных знаний, умений, навыков, владений. Перечень знаний, умений и владений врача-специалиста по аллергологии и иммунологии (ординатора) Врач-специалист аллерголог- иммунолог должен знать: 10 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 1. Конституцию Российской Федерации, основные законы и нормативные акты РФ в сфере организации аллергологической и иммунологической помощи в Российской Федерации 2. Основные положения страховой медицины. 3. Общие вопросы организации аллергологической и иммунологической службы в стране. 4. Общие вопросы иммунологического организации центра, работы аллергологического/ аллергологического/иммунологического кабинета, стационара 5. Ведение документации аллергологического/ иммунологического обследования. 6. Эпидемиологию аллергических заболеваний и иммунодефицитов в РФ и в данном конкретном регионе, где работает врач. 7. Основы медицинской этики и деонтологии в аллергологии и иммунологии. 8. Основы нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии, взаимосвязь функциональных систем организма. 9. Теоретические основы иммунологии и аллергологии; 10. Генетические аспекты аллергических заболеваний и иммунодефицитов; 11. Этиологические клинические проявления факторы, патогенетические основных аллергических механизмы и заболеваний и иммунопатологических состояний у взрослых и детей, их диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику; 12. Эсновы фармакотерапии аллергических заболеваний и иммунопатологических состояний; 11 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 13. Фармакодинамику и фармакокинетику основных групп лекарственных средств, показания и противопоказания к их назначению, возможные осложнения терапии, их профилактика и коррекция; 14. Специфическую иммунотерапию (СИТ) аллергических заболеваний; 15. Стандартизацию аллергенов, схемы проведения СИТ. 16. Показания и противопоказания к проведению СИТ; оказание неотложной помощи при возникновении осложнений терапии; 17. Заместительную и иммунокорригирующиую терапию у больных с различными иммунозависимыми состояниями; 18. Основы немедикаментозной терапии, лечебной физкультуры, санаторнокурортного лечения больных аллергическими заболеваниями и иммунопатологией; 19. Основы рационального питания и диетотерапии больных аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами; 20. Принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами; 21. Диспансерное наблюдение больных и профилактика аллергических заболеваний и иммунодефицитов; 22. Противоэпидемические мероприятия при возникновении очага инфекции; 23. Формы и методы санитарно-просветительной работы; 24. Принципы организации медицинской службы гражданской обороны и медицины катастроф. Врач-специалист аллерголог иммунолог должен уметь: 1. Собрать полный медицинский анамнез пациента, включая данные аллерголгического и иммунологического анамнеза; 12 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 2. Применять клинические методы обследования больного, выявить характерные признаки аллергических заболеваний и иммунопатологии; 3. Уметь анализировать и правильно интерпретировать результаты клинических и лабораторных методов обследования; 4. Уметь установить диагноз и провести необходимые лечебно- профилактические мероприятия при основных аллергических заболеваниях и иммунопатологических состояниях: – бронхиальная астма и астматический статус – поллиноз – аллергический риноконъюнктивит – хронический средний серозный отит – клинические проявления лекарственной аллергии – сывороточная болезнь, осложнение вакцинации и иммунотерапии – аллергия к ядам насекомых – анафилактический шок – острая и хроническая крапивница – ангиоотек – атопический дерматит – контактный дерматит – пищевая аллергия – аллергические заболевания желудочно-кишечного тракта – экзогенный аллергический альвеолит – аллергический бронхолегочный аспергиллез – первичные иммунодефициты – вторичные иммунодефициты – ВИЧ-инфекция 13 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 5. Выбрать оптимальный вариант лечения, назначать медикаментозную терапию с учетом фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, доказательной медицины, предупреждения их нежелательных побочных действий; провести реабилитационные мероприятия при аллергических и/или иммунологических заболеваниях; 6. Оценить тяжесть состояния больного; определить объем и 7. Последовательность необходимых мероприятий для оказания помощи 8. Организовать неотложную помощь в экстренных случаях; 9. Определить показания к госпитализации и организовать ее; 10. Выработать план ведения больного в амбулаторно- поликлинических учреждениях и в стационаре, определить необходимость применения специальных методов исследования; 11. Оформить необходимую медицинскую документацию, предусмотренную законодательством, провести анализ своей работы и составить отчет - Врач-специалист аллерголог иммунолог должен владеть: 1. Объективными методами обследования больного, выявить общие и специфические признаки заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи и интенсивной терапии. 2. Методами диагностики, включая: проведения постановку специфической кожных аллергологической аллергологических проб, провокационных тестов (конъюнктивальные, назальные, ингаляционные, подъязычные), приготовление разведений аллергенов для диагностики и лечения. 3. Методами проведения иммунологической диагностики ,включая: оценку иммунного статуса первого уровня и результатов специальных 14 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России иммунологических исследование, исследований определение (иммуноферментный субпопуляций лимфоцитов, анализ, ПЦР- концентрации иммуноглобулинов). 4. Методами специфической и неспецифической профилактики иммунологических и аллергических заболеваний. 5. Методами проведения дифференциальной диагностики. 6. Методами проведения необходимого лечения с учетом аллергенов, вызывающих аллергические реакции у данного больного. 7. Методами исследования функции внешнего дыхания. Перечень практических навыков врача-специалиста аллергологаиммунолога (ординатора) Врач-специалист аллерголог-иммунолог должен владеть следующими практическими навыками: 1. Оценка иммунного статуса, забор и подготовка крови, ее компонентов и биологических жидкостей для иммунного анализа. 2. Физикальное обследование органов иммунной системы (состояние миндалин, кожи, слизистых тканей, лимфатических узлов, селезенки). 3. Постановка основных серологических реакций (определение групп крови, резус фактора и т.д.). 4. Анализ результатов инструментальных и других методов оценки органов иммунной системы. 5. Постановка и оценка кожных скарификационных и других тестов с небактериальными аллергенами. 6. Постановка и оценка внутрикожных тестов с бактериальными аллергенами. 15 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 7. Постановка и оценка реакции гиперчувствительности замедленного типа. 8. Проведение пикофлоуметрии. 9. Оценка функции внешнего дыхания. 10. Диагностика бронхокостриктивного «аспириновой» эффекта бронхиальной нестероидных астмы, оценка противовоспалительных средств. 11. Проведение назального провокационного теста с небактериальными аллергенами. 12. Проведение коньюктивального провокационного теста с небактериальными аллергенами. 13. Умение пользоваться различными типами дозированных ингаляторов (аутохалер, спинхалер, дисхалер, ротохалер). 14. Применений различных модификаций спейсеров. 15. Проведение полоскательных тестов с лекарствами. 16. Проведение сублингвального теста. 17. Разработка принципов индивидуальных программ самоконтроля состояния больных бронхиальной астмой на основании принципов консенсуса по бронхиальной астме. 18. Проведение аллерген-специфической иммунотерапии (классический, ускоренный, сублингвальный, эндоназальный способы). 19. Принципы назначения иммуномодуляторов, определение биологической чувствительности к иммунотропным препаратам. 20. Оказание экстренней помощи при острых аллергических реакциях (анафилактический шок, астматическое состояние, болезнь Лейла, ангионевротический отек и т.д.) и других неотложных состояниях (острая дыхательная недостаточность, асфиксия, кровотечение и т.д.). 16 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России Трудоемкость программы ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология» Объем ОПОП в Структура программы ординатуры Блок 1 з.е. (зачетные в учебных часах (всего) единицы) Дисциплины (модули) 42 1512 Базовая часть 33 1188 Вариативная часть 9 180 Блок Практики 75 2700 2 Базовая часть 60 2160 Вариативная часть 12 432 Блок Государственная 3 аттестация итоговая 3 108 3 108 120 4320 Базовая часть Объем ОПОП Дисциплины (модули), относящиеся к базовой части программы ординатуры, являются обязательными для освоения обучающимся. Дисциплины (модули) по общественному здоровью и здравоохранению, педагогике, медицине чрезвычайных ситуаций, патологии) реализуются в рамках базовой части Блока 1. Дисциплины (модули), относящиеся к вариативной части программы ординатуры, и практики обеспечивают освоение профессиональных компетенций с учетом конкретного вида (видов) деятельности в различных медицинских организациях. После выбора обучающимся дисциплин (модулей) и практик вариативной части они становятся обязательными для освоения. Количество часов, отведенных на занятия лекционного типа в целом по Блоку 1 "Дисциплины (модули)" составляет не более 10 процентов от общего количества часов аудиторных занятий, отведенных на реализацию данного Блока. 17 Кафедра иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России В Блок 2 "Практики" входит производственная (клиническая) практика (стационарная ). В Блок 3 "Государственная итоговая аттестация" входит подготовка к сдаче и сдача государственного экзамена. 18