Фишер В.В. Ставрополь Особенности ведения

ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
XII Всернссийская маучмн-летндическая
кнмферемция с леждумарндмыл участиел
“СТАНДАРТЫ И
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”
Гелемджик, 17-19 лая 2015 г.
Особенности ведения пациентов с
грам (-) инфекциями внебольничной
этиологии в ОРИТ
ФИШЕР В.В.
Доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и СМП ИНиПДО
Ставропольский государственный медицинский университет
ГЕЛЕНДЖИК
18 мая 2015г.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Осложнения нерациональной АБТ
• Неадекватная эмпирическая АБТ
может приводить к увеличению:
– Летальности
– Тяжести состояния
– Продолжительности стационарного
лечения
– Дополнительным затратам
– Селекции резистентности
www.infectionakademy.ru
Резистентность к АБ – глобальная проблема!
Антимикробные препараты –
единственный класс препаратов,
эффективность которых снижается со временем¹
“Collateral Damage”- “Сопутствующий ущерб ”
экологические побочные эффекты
антимикробной терапии … что приводит
к селекции антибиотико-резистентных
микро организмов и к последующей
колонизации этими микроорганизмами.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. – М.: Боргес, 2002. – 432 с.
Paterson DL et al Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.
ВЫБОР АНТИБИОТИКА
• Какое противомикробное средство назначить?
Традиционное назначение:
• То, что есть в отделении
• Рутинное назначение наиболее часто
используемых препаратов
• «Хороший» антибиотик
НУЖЕН ЛИ АНТИБИОТИК
• Специфическая (инфекционная) причина лихорадки в
первые 24 часа после операции определяется менее чем у
20% пациентов и может быть обусловлена нормальной
реакцией организма на операционную травму
• Легочные (ателектаз, ТЭЛА, ОРДС)
• Сосудистые (тромбофлебит, васкулит, воспаление в области
сосудистого катетера)
• Кардиальные (миокардит, инфаркт миокарда, перикардит)
• Неврологические (инсульт, травма головного мозга)
• Другие (медикаментозные, трансфузионные реакции)
• Наличие гематомы
• Вирусная инфекция
• Инвазивные микозы
Противомикробный препарат –
это не антипиретик!!!
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
• АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ – назначение
противомикробного средства для лечения
инфекции установленной локализации
Адекватность противомикробной терапии
- Режим антимикробной терапии охватывает максимально
возможное число потенциальных возбудителей инфекции;
- Следует учитывать риск полирезистентности возбудителей;
- Противомикробный препарат назначен в адекватной дозе с учетом
вероятного или документированного возбудителя и локализации
инфекции;
- Режим антимикробной терапии не должен способствовать
селекции резистентных штаммов бактерий.
Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России: Российские национальные рекомендации.
Москва, 2012.
ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ПРОТИВОМИКРОБНОГО
СРЕДСТВА
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Локализация очага инфекции
Условие возникновения инфекции
Биодоступность антибиотика
Путь введения
Доза препарата
Длительность назначения
Режим антибактериальной терапии
Начало антибактериальной терапии
Учет локальной чувствительности и резистентности
Ранняя ААБТ снижает летальность и продолжительность
госпитализации у пациентов с ангиогенными
инфекциями
Летальность (%)
p<0.001
70
60
50
40
30
20
10
0
Адекватная
стартовая АБТ
Неадекватная
стартовая АБТ
Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155
Неадекватная АБТ - фактор риска
летальности пациентов ОРИТ
Летальность (%)
60
Неадекватная АБТ
Адекватная АБТ
p<0.001
p<0.001
50
40
30
20
10
0
Общая
Связанная с инфекцией
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
Ранняя адекватная стартовая терапия улучшала
результаты лечения пациентов
В ретроспективном исследовании с участием 134 пациентов с бактериемией, вызванной
E.coli, оценивались исходы лечения при назначении адекватной и неадекватной стартовой
терапии.
При неадекватной стартовой терапии
внебольничной инфекции была выше частота
бактериемии, вызванная БЛРСпродуцирующими штаммами E.Coli
При неадекватной стартовой терапии у
пациентов с бактериемией был выше уровень
21-дневной летальности
41% vs 6% (р<0,001)
74% vs 16%
20
+ 6 дней (р=0,02)
14
n=27
(11/27)
(17/107)
n=107
Средняя стоимость
госпитализации в Евро
Среднее количество дней
пребывания в стационаре
(20/27)
(6/107)
13,524
+ 4,300 Евро
9,201
n=27
n=107
Tumbarello M., Spanu T., Di Bidino R. et al. Cost of bloodstream infections caused of Eschirichia Coli and influence of extented-spectrum-lactamase
production and inadequate initial antibiotic therapy. Antimicrob Agents Chemo 2010; 54(10); 4085-4091.
Локализация очага инфекции
• Пневмония: S. pneumoniae
• Перитонит: Enterobacteriaceae spp.
• Менингоэнцефалит: N. meningitides
• Учет наиболее вероятных и менее
вероятных возбудителей
ВИДЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Возбудитель известен
Возбудитель неизвестен
Этиотропная
Эмпирическая
Минимальная
Максимальная
(эскалация)
(деэскалация)
Условия возникновения инфекции
• Внегоспитальная инфекция:
• Госпитальная инфекция:
-
Терапевтические отделения
-
Хирургические отделения
-
Отделения АиР
НО…
Факторы риска внебольничных инфекций, вызванных
антибиотикорезистентными возбудителями
Госпитализация в течение предшествующих 6 месяцев;
Прием антибиотиков по любому поводу в течение предшествующих
3-6 месяцев;
Нахождение в домах длительного ухода;
Лечение в дневных стационарах поликлиники;
Лечение в центрах амбулаторного диализа;
Множественная сопутствующая патология:
-
ХПН,
Цирроз печени,
Сахарный диабет,
Алкоголизм,
Наркомания,
ВИЧ или другой иммунодефицит (гормонотерапия),
Пожилой возраст?
Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России: Российские национальные рекомендации.
Москва, 2012.
Стратификация пациентов
(типы пациентов или лечебные группы)
1 ТИП: внебольничные инфекции без факторов риска
антибиотикорезистентности;
2 ТИП: внебольничные инфекции с факторами риска
антибиотикорезистентности;
3 ТИП:
4 ТИП:
Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России: Российские национальные рекомендации.
Москва, 2012.
Стратификация пациентов
(типы пациентов или лечебные группы)
1 ТИП: нет риска наличия устойчивых Гр (-) возбудителей;
2 ТИП: имеется риск наличия устойчивых Гр (-) возбудителей:
БЛРС-продуценты (без риска неферментирующих Гр (-)
возбудителей – Pseudomonas/Acinetobacter);
3 ТИП:
4 ТИП:
Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России: Российские национальные рекомендации.
Москва, 2012.
Виды бета-лактамаз
Бета-лактамазы грамотрицательных бактерий
• Класс С - AmpC – преимущественно
хромосомной локализации
• Класс А – широкого и расширенного спектров
(ESBL, БЛРС) – преимущественно плазмидной
локализации
– TEM
– SHV
– CTX
• Карбапенемазы – классов А, B, D –
хромосомной и плазмидной локализации
Крайне высокая распространенность энтеробактерий,
продуцирующих БЛРС, в стационарах России
Многоцентровое исследование
резистентности возбудителей
нозокомиальных инфекций
(n=1035) РеВАНШ проводилось
в 2006-2008 гг
.
Частота выделения БЛРСпродуцирующих
энтеробактерий составила
70,1%, при этом
чувствительность их к
эртапенему и имипенему была
96 и 100% соответственно.
Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков. Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011; Том 13, №4, стр. 322-334.
Распространѐнность БЛРС среди возбудителей
интраабдоминальных инфекций (ИАИ) в РФ
Возбудители ИАИ (n=1139)
Нозокомиальные
Внебольничные
72,1%
БЛРС
+
11,9%
27,9%
БЛРС
+
58,3%
Kozlov R. et al. A national study of antimicrobial resistance of Enterobacteriaceae causing intraabdominal infections in Russia. Poster P-0962, ECCMID 2015
Рост БЛРС-продуцирующих энтеробактерий
среди интраабдоминальных инфекций
Kozlov R. et al. A national study of antimicrobial resistance of Enterobacteriaceae causing intraabdominal infections in Russia. Poster P-0962, ECCMID 2015
Высокая распространенность БЛРС среди
возбудителей ИМВП в России
Осложненные инфекции мочевыводящих путей (n=614)
E.coli – 62,1%
Другие возбудители – 13,7%
Enterobacteriaceae, продуцирующие
БЛРС, среди возбудителей
внебольничной ИМВП (n=110)
P.mirabilis – 5,2%
E.faecalis – 4,2%
БЛРС –
P.aeruginosa – 4,7%
K.pneumoniae – 10,1%
13,3%
БЛРС +
Палагин И.С. и др. Антибиотикорезистентсность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России. Клиническая
микробиология и антимикробная терапия 2012. Том 14, №4.
Структура возбудителей тяжелой ВП в России
M.pneumoniae – 5,9%
K.Pneumoniae в
ассоциации – 17,7%
S.pneumoniae – 41,2%
Летальность при ВП
K.pneumoniae – 5,9%
E.coli – 11,8%
L.pneumophila – 14,7%
M.pneumoniae – 1,4%
L.pneumophila – 11,8%
S. aureus – 31,8%
H. influenzae – 7,4%
S.pneumoniae – 12,3%
C.pneumoniae – 9,8%
K.pneumoniae – 35,7%
Рачина С.А.. и др. структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска.
Пульмонология 2010; №2..
Роль селекции антибиотико-резистентных патогенов
Наибольший потенциал “сопутствующего ущерба ”
возникает при использовании цефалоспоринов и
фторхинолонов
Цефалоспорины III поколения
Ванкомицин резистентные энтерококки (VRE)
Продуценты ß-лактамаз расширенного действия
ß-лактам – резистентный Acinetobacter species
Clostridium difficile
Фторхинолоны
Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA)
Фторхинолон-резистентные грам (-) возбудители, включая
Pseudomonas aeruginosa
Adapted from Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.
Использование эртапенема не индуцировало
выработку БЛРС у грам(-) энтеробактерий
25
Проценты
20
До терапии
После терапии
Через 2 недели
после терапии
22.4%
17.1%
17.2%
15
9.3%
10
5
0
2.6%
0.5% 0.5% 0%
0.5% 0% 0.5%
(n=201) (n=196) (n=182)
(n=201) (n=196) (n=182)
% резистентных
% БЛРС
Эртапенем
(n=195) (n=193) (n=174)
% резистентных
2.1%
(n=195) (n=193) (n=174)
% БЛРС
Цефтриаксон + метронидазол
M. J. DiNubile et al. Bowel colonization with resistant gram-negative bacilli after antimicrobial therapy of intra-abdominal infections:
observations from two randomized comparative clinical trials of ertapenem therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24: 443–449.
Рост использования эртапенема сопровождается ростом %
чувствительных к импенему штаммов синегнойной палочки
•
Эртапенем не активизирует рост резистентности синегнойной палочки
к карбапенемам в данном стационаре. Исследование будет продолжено.
Влияние использования эртапенема на чувствительность Ps. aeruginosa к имипенему : IDSA 2006 – C. Crank, B. Hota, J. Segreti
Рост чувствительности P.aeruginosa к антисинегнойным
препаратам после введения Эртапенема в ГФ
Golgstain et all 44-е Общество инфекционных болезней Америки, октябрь 12-15, 2006, Торонто, Онтарио, Канада
Выбор стартовой терапии
с учетом стратификации пациентов
1 ТИП:
- ЦС I, II, III (без антисинегнойной активности);
- Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам;
- Фторхинолоны (без антисинегнойной активности).
2 ТИП:
- Карбопенем (без антисинегнойной активности);
- Фторхинолоны (без антисинегнойной активности);
- Пиперациллин/тазобактам???;
- ЦС IV???;
- Тигециклин???
3 ТИП:
4 ТИП:
Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России: Российские национальные рекомендации.
Москва, 2012.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ
 Целесообразная антибиотикотерапия (при наличии локуса
инфекции)
 Адекватная стартовая терапия
 Использование антибиотиков с низким потенциалом в
отношении дальнейшей селекции антибиотикорезистентности
 Антибиотики, не обладающие активностью в отношении
P. aeruginosa, за исключением случаев, когда это необходимо
 Уменьшение сроков назначения антибиотиков
 Постоянный монитор чувствительности микрофлоры с
коррекцией антибиотикотерапии
Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной
поддержки врачей. Мнения, высказанные на слайдах и в выступлении, отражают
точку зрения докладчиков, которая не обязательно отражает точку зрения компании
MSD (Merck & Co., Inc., Уайтхауз Стейшн, Нью-Джерси, США). MSD не рекомендует
применять свои препараты способами, отличными от описываемых в инструкции по
применению. В связи с различиями в требованиях регулирующих инстанций в
разных странах, зарегистрированные показания и способы применения препаратов,
упоминающихся в данной презентации, могут различаться.
Перед назначением любых препаратов, пожалуйста, ознакомьтесь с локальными
инструкциями по медицинскому применению, предоставляемыми компаниямипроизводителями.
This information is provided as a service to the medical profession and represents the
opinions of the speaker, not necessarily those of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station,
NJ, USA, or its affiliates. Merck & Co. does not recommend off-label use of its’ products
Due to individual countries’ regulatory requirements, approved indications and uses of
products may vary.
Before prescribing any products, please consult the local Prescribing Information available
from the manufacturer(s).
Full Prescribing Information is available on request.
БЛАГОДАРЮ
ЗА
ВНИМАНИЕ