59 3D-цефалометрия — новый вид диагностики в ортодонтической практике Новомодных Л. С., врач-ортодонт, член профессионального общества ортодонтов России, компания «Пикассо» (г. Москва) trg2010picasso@gmail.com Желание постоянно совершенствоваться и оказывать помощь на высоком уровне заставляет докторов искать новые пути решения тех или иных проблем, стремиться устранять недостатки и недоработки уже существующих методов и методик, которые становятся явными после долгих лет практического применения. В медицине, когда ценой вопроса является благополучие пациента, это особенно важно. Комплексная клинико-рентгенологическая диагностика является основополагающим моментом в планировании ортодонтического лечения. К сожалению, традиционные рентгенографические методы обследования, которые используются ортодонтами (ОПТГ И ТРГ), имеют недостатки и приводят к определенным погрешностям в первичной диагностике зубочелюстно-лицевых аномалий, снижая результаты лечения. Появление и активное внедрение КЛКТ в стоматологическую практику позволило повысить качество оценки состояния зубочелюстной системы пациента. Инновационным методом цефалометрического анализа является 3D-цефалометрия, впервые предложенная американскими учеными Геребом и Якобсоном в 1994 году. При этом основные цефалометрические измерения проводятся на трехмерной модели, полученной при реконструкции КТ-исследования, в специализированных компьютерных программах (рис. 1). В частности, в компании «Пикассо» применяется 3D-модуль программного обеспечения для ортодонтов Dolphin Imaging. Первоначально для проведения 3D-цефалометрии необходимо выполнить компьютерную томографию головы пациента с областью сканирования, включающей весь лицевой и нижние отделы мозгового черепа, например размером 15 х 15 см (Vatech) или 16 х 16 см (Planmeca) при направлении в центры «Пикассо». Трехмерный анализ начинается с корректировки расположения 3D-модели головы пациента. Как известно, для правильного анализа и оценки результатов лечения важно, чтобы снимки были выполнены в идентичных условиях, то есть голова пациента должна располагаться одинаково на всех снимках. Добиться этого при телеренгенографии крайне сложно. Тогда как 3D-модель возможно установить в правильное положение самостоятельно. Это первый значительный плюс 3D-цефалометрии (рис. 2). Рис. 2 Рис. 1 3D-цефалометрия Ориентация головы пациента относительно референтных линий Направляя пациента на 3D-цефалометрию, доктор получает основные диагностические снимки — ТРГ в прямой и боковой проекциях, ОПТГ, томограмму височнонижнечелюстных суставов, снимок в носоподбородочной проекции. Все изображения могут быть выполнены как в электронном варианте, так и в распечатанном виде в масштабе 1:1. Одним из значительных недостатков телерентгенографии является пространственное наложение анатомических структур с появлением двойных контуров. Возникают сложности в расстановке цефалометрических точек и, как результат, погрешности в измерениях. Построение ТРГ на основе правой или левой половин черепа позволяет избежать данных недостатков (рис. 3). Интерфейс программы очень похож на интерфейсы большинства программ для трехмерной визуализации в виде четырех окон. В одном окне располагается непосредственно 3D-модель. Остальные три окна — это режим мультипланарной реконструкции (сагиттальный, корональный и аксиальный срезы) (рис. 4). X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013 60 Рис. 3 Построение ТРГ из КТ по левой половине черепа Рис. 4 Интерфейс модуля 3D-программы Dolphin Imaging Расстановка цефалометрических ориентиров проводится на 3D-модели. Те точки, которые находятся не на поверхности, расставляются по срезам в окнах мультипланарной реконструкции. Каждая проставленная точка может быть найдена во всех четырех окнах, где можно проконтролировать правильность и точность ее локализации. Таким образом, достигается четырехкратный контроль за правильностью расположения цефалометрических ориентиров. В настоящее время существует не так много трехмерных цефалометрических анализов по сравнению с двухмерными, которых насчитывается около 100. Наибольшее распространение сейчас получили трехмерный анализ по МакНамара, анализ Арнетта, а также анализ, созданный основоположником 3D-цефалометрии, анализ по Якобсону (рис. 5). Рис. 5 3D-расчет по МакНамара Анализ по Якобсону содержит много параметров, характеризующих пространственное соотношение челюстно-лицевых структур. Автор попытался уйти от стандартиX-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013 зации, как при двухмерном анализе, когда полученные данные сравниваются с определенными показателями нормы, и предложил измерять линейные размеры челюстно-лицевой области и соотносить их друг с другом. Для оценки верхнечелюстной гармонии и баланса он измеряет соотношения верхней высоты лица к общей, верхней высоты лица к нижней, верхней высоты лица к ширине лица, ширину верхней челюсти между точками J к ширине нижней челюсти между точками Go. Для 3D-цефалометрического анализа используются основные референтные плоскости. Передняя лицевая плоскость проводится через точку назион (N) и является истинной вертикалью. Верхняя лицевая плоскость проводится через точку назион перпендикулярно передней лицевой плоскости. Относительно срединно-сагиттальной плоскости оценивают симметричность расположения челюстно-лицевых структур справа и слева. Все измерения в анализе по Якобсону проводятся относительно данных референтных плоскостей. Угловые параметры измеряют относительно верхней лицевой плоскости (рис. 6). Рис. 6 Референтные плоскости, относительно которых проводятся все цефалометрические измерения В компании «Пикассо» создан свой вид расчета, основанный на анализе по Якобсону. В таблице расчета представлены измерения по группам. К первой относятся линейные измерения: размеры верхней и нижней челюстей, длина переднего основания черепа, а также определение лицевого индекса. Ко второй группе относятся измерения по оценке расположения верхней челюсти относительно основных референтных плоскостей. Следующая группа параметров — это верхнечелюстные пропорциональные соотношения для оценки верхнечелюстной гармонии и баланса. Четвертый блок параметров относится к оценке расположения нижней челюсти. Также изучаются нижнечелюстные пропорциональные соотношения. Оценивается расположение точек Co и Go относительно референтных плоскостей. Последняя группа представлена угловыми параметрами: <<SNA, SNB, угол верхнечелюстной плоскости, угол нижнечелюстных плоскостей справа и слева, угол окклюзионной плоскости, межрезцовый угол и < SNPog. 61 Таким образом, после проведения 3D-цефалометрии доктор получает непосредственно трехмерный расчет, все диагностические снимки 1:1, а также программу-просмотровщик Dolphin Viewer, в которой может самостоятельно просмотреть все снимки, 3D-модель с расставленными точками, полный список двухмерных расчетов ТРГ, созданной на основе 3D-модели. (рис. 7) Рис. 7 Программа-просмотровщик Dolphin Viewer Преимущества 3D-цефалометрии по сравнению с обычным расчетом ТРГ очевидны: •размеры 3D полностью соответствуют реальным размерам объекта; •нет геометрических искажений и пространственного наслоения исследуемых структур, соответственно, снижается вероятность возникновения погрешностей в измерениях; •четырехкратный контроль правильной локализации цефалометрических точек на 3D-модели; •нет необходимости делать большое количество различных снимков; •высокое качество снимков, созданных на основе КТисследования. Доза облучения при конусно-лучевой КТ составляет всего 80–90 мкЗв, что практически соответствует суммарной лучевой нагрузке при телерентгенографии и ортопантомографии (ТРГ в прямой и боковой проекциях — 60 мкЗв, ОПТГ — 15–30 мкЗв). На современном этапе вопрос целесообразности проведения КЛКТ для всех ортодонтических пациентов однозначно не решен. Однако нет сомнения в том, что объем информации, получаемый врачом-ортодонтом при 3D-цефалометрическом анализе, несоизмеримо больше, а точность измерений значительно выше. 3D-цефалометрия — это новый уровень диагностики, планирования и контроля на этапах ортодонтического лечения, что в свою очередь способствует повышению его качества. X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013