Роль инфекции в возникновении тяжелых аллергических

Роль инфекции в возникновении тяжелых
аллергических реакций у детей
Германенко И.Г., Матуш Л.И., Лисицкая Т.И., Очеретний М.Д., Бабаева С.А., Клюйко Н.Л.
Белорусский государственный медицинский университет
УЗ «Городская детская инфекционная больница» г. Минска
Развитие тяжелых аллергических реакций у детей остается актуальной проблемой
современной педиатрии.
Клинические
проявления
аллергических
реакций
многообразны:
от
анафилактического шока до тяжелых поражений кожных покровов и слизистых оболочек.
В Международной классификации болезней Х пересмотра в рубрике L 51 выделяется
эритема многоформная, которая подразделяется на:
- L 51.0 – небуллезная эритема многоформная;
- L 51.1 – буллезная эритема многоформная (синдром Стивенса-Джонсона -ССД);
- L 51.2 – токсический эпидермальный некролиз – ТЭН (синдром Лайелла).
Перечисленные варианты многоформной эритемы взаимосвязаны между собой. Об
этом свидетельствует не только единство факторов, способствующих их развитию, но и
сходство их клинических проявлений, степень тяжести которых может быть различной.
В настоящее время многоформную эритему рассматривают, как острую реакцию
организма, характеризующуюся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых
оболочках. При небулезной многоформной эритеме не регистрируются пузыри. В то
время как при ССД и ТЭН доминирующими признаками являются везикулезные,
буллезные поражения кожи и слизистых оболочек.
Эти заболевания имеют общие пусковые механизмы. Среди вероятных причин
развития эритемы многоформной называют инфекции, лекарственные средства,
злокачественные и идиопатические заболевания (2,4). Часто при развитии подобных
состояний не удается достоверно установить этиологический фактор, что объясняет
недостаточное патогенетическое обоснование методов лечения.
В патогенезе этих реакций основное значение отводится аллергическим реакциям III
типа (иммунокомплексный тип), при этом важную роль играет цитотоксическое действие
лимфоцитов на клетки эпидермиса (1).
Проводя лабораторные исследования пациентов с различными вариантами
многоформной эритемы, Уджуху В.Ю. с соавт. (6) выявили снижение содержания в
сыворотке крови больных ИФНγ, что обусловливало компенсаторную пролиферацию Влимфоцитов и избыточную выработку антител. Они показали, что функциональная
активность естественных клеток-киллеров у этих больных значительно снижена по
сравнению со здоровыми людьми. Это явилось одной из причин, которая приводит к
резкой активации эффекторных механизмов иммунитета. Выявив патогенетическую
значимость обнаруженных нарушений иммунитета и неспецифической резистентности
организма у больных многоформной эритемой, авторы предложили использовать в
лечении этих состояний препаратов иммуномодулирующей направленности.
В литературе последних лет имеются сообщения о роли инфекционных агентов и, в
частности, микоплазм в возникновении тяжелых аллергических реакций у детей
(3,5,8,9,10). Указывается, что микробные токсины способствуют гиперпродукции IgЕ, и
тем самым усиливают готовность организма больного к гиперергической реакции на
антигенную нагрузку (3,7).
В УЗ ДИКБ г. Минска в 2008 г. лечились два ребенка, у которых были
диагностированы тяжелые кожные аллергические реакции, возможной причиной которых
явилась микоплазменная инфекция. Приводим описание этих случаев.
2
Слава Ч., 11 лет поступил в ГДИКБ с направляющим диагнозом: «Генерализованная
ЦМВ-инфекция. Двухсторонняя внебольничная пневмония, острое течение, осложненная
РДС-синдромом. ДН-2 ст. Ожирение 3 ст.».
Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности, 1 родов, протекавшей без
особенностей. Масса при рождении 3 150 г, рост 54 см. Ранний неонатальный период
протекал с осложнениями: с первых суток в течение 4 дней ИВЛ, далее переведен в РНПЦ
«Мать и дитя», где ему проводилось лечение в течение 1,5 мес. Искусственное
вскармливание. Прививки проводились по индивидуальному плану, реакций не
отмечалось. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: острые
респираторные заболевания, ветряная оспа. Имеет признаки алиментарноконституционального ожирения, наблюдается эндокринологом.
Настоящее заболевание началось 05.10.2008 г. с повышения температуры 38,3°,
появления сухого кашля, по поводу которых получал симптоматическую терапию
(ибуклин, туссин). Температура сохранялась в течение 3 дней. 11.10.08 г. на фоне
подъема температуры до 39,8° появилась слабость и боль в нижних конечностях, одышка.
Ребенок вначале госпитализирован в ЦРБ, затем переведен в областную больницу, где на
фоне проводимой терапии (инфузионная терапия, внутривенно тиенам, ципрофлоксацин,
ацикловир, иммуноглобулин гамма) 15.10.08 г. у мальчика появилась везикулезная сыпь
на кистях, которая постепенно распространилась по всему туловищу (преимущественно
поверхность ног, живота и груди). В связи с нарастанием дыхательной недостаточности
ребенку начали проводить ИВЛ.
При обследовании в анализе периферической крови выявлены изменения: на фоне
нормального количества лейкоцитов (6,7х109/л) палочкоядерный сдвиг (18%), ускорение
СОЭ до 65 мм/час. СРБ – 53 мг/л. На рентгенограмме органов грудной клетки –
двухсторонняя очагово-сливная пневмония. Серологически обнаружены антитела класса:
IgМ
к ЦМВ+, IgG к ЦМВ слабо положительный, что послужило основанием
предположить роль ЦМВ-инфекции в генезе заболевания.
20.10.2008 г. ребенок переведен в ОИТР ГДИКБ г. Минска. Состояние ребенка очень
тяжелое за счет ДН 2 ст. (состояние после РДС, ИВЛ, кислородозависимость), обширных
кожных поражений. На лице, верхних и нижних конечностях, боковых поверхностях
живота, грудной клетки множественные розово-красные пятна, имеющие тенденцию к
слиянию, на поверхности которых имеются различных размеров пузыри местами с
прозрачным или мутным содержимым. На месте вскрывшихся пузырей эрозивная
поверхность. Слизистые полости рта, губ, носовых ходов, конъюнктив, половых органов
интактны. Температура субфебрильная. Дыхание с участием вспомогательной
мускулатуры до 42 в 1 минуту. Кашель не продуктивный. В легких дыхание проводится
во все отделы, жесткое, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные.
ЧСС 120 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка
не увеличены.
В гемограмме определялось незначительное увеличение лейкоцитов (11,2х109/л),
нейтрофилез (82%). В биохимическом анализе крови выявлен повышенный уровень СРБ –
54 мг/л.
Ребенок обследован на ВПГ, ЦМВ, ХИБ-инфекцию, хламидийную, энтеровирусную
инфекции.
Результаты исследования на эти инфекции отрицательные. При
серологическом исследовании иммуноферментным тест-набором SERION ELISA(на 15
день болезни), были получены диагностические титры IgМ антител к Mycoplasma
pneumoniae >95 ед/мл, IgG антител >200 ед/мл.
Поставлен заключительный диагноз: Генерализованная микоплазменная инфекция:
двухсторонняя пневмония, многоформная экссудативная эритема, тяжелое течение.
Продолжено лечение антибиотиком из группы фторхинолонов - ципрофлоксацином,
проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами. Учитывая обширность
кожных поражений, появление новых элементов назначена пульс-терапия
3
метилпреднизолоном 1000 мг в\венно с последующим снижением дозы в течение 3 дней.
Местно на очаги буллезных высыпаний и эрозий назначались растворы антисептиков,
солкосерил.
На фоне лечения с 22.10.08 г. отмечалась положительная динамика: новых высыпаний
не наблюдалось, старые элементы спадались и подсыхали, эрозии эпителизировались.
Температура нормализовалась, дыхание эффективное, гемодинамика стабильная. По
просьбе матери ребенок выписан домой на 22 день болезни (7 дней лечения в ОИТР
ГДИКБ).
Таким образом, данная история болезни свидетельствует о том, что ребенок переносил
микоплазменную инфекцию в виде двухсторонней пневмонии, послужившей одной из
причин развития многоформной экссудативной эритемы.
Федя З., 9 лет, поступил в ОИТР ГДИКБ из УЗ «4-я детская клиническая больница» г.
Минска 24.11.2008г. с диагнозом: «Герпетический стоматит, гнойный конъюнктивит,
двухсторонняя пневмония. Ветряная оспа?».
Ребенок от 5-ой беременности, 3-их родов. У матери токсоплазмоз, фибромиома
матки. Родился в срок, масса при рождении 4200,0 г, рост 54 см. На грудном
вскармливании находился до месячного возраста, затем – искусственное. На первом году
жизни часто болел острыми респираторными заболеваниями, обструктивным бронхитом,
отмечались проявления атопического дерматита. После года по 6-7 раз в год переносил
ОРЗ, В феврале 2008 г. лечился в ГДИКБ по поводу левосторонней полисегментарной
пневмонии. Ребенок не болел ветряной оспой, контакт с больным ветряной оспой не
установлен. Наследственность не отягощена
Настоящее заболевание началось 15.11.2008 г., когда повысилась температура до 38°С,
появился кашель. В 4-ю детскую клиническую больницу поступил 21.11.2008г. с
диагнозом: «Острая левосторонняя пневмония, ДНо». Проводилось лечение цилапенемом
и медовиром внутривенно. 22.11.08 г. состояние ухудшилось за счет симптомов
интоксикации, температуры до 39-40°С, появления везикулезных высыпаний на слизистой
оболочке полости рта, которые на следующий день распространились на туловище.
При поступлении в ГДИКБ жалобы на кашель малопродуктивный, боль в горле,
осиплость голоса, зуд век, болезненность в полости рта, слезотечение. Состояние ребенка
тяжелое. Речь затруднена из-за поражения слизистой оболочки полости рта. Рот из-за
болезненности открывает с трудом. В полости рта определяются эрозии, захватывающие
почти всю поверхность слизистой оболочки. Слизистая оболочка губ отечна, покрыта
геморрагическими корками, кровоточащими трещинами. Носовое дыхание затруднено изза отека.
В носовых ходах кровянистые корки, серозно-слизистые выделения.
Конъюнктива глаз отечна, гиперемирована, эрозирована, слезотечение.
На лице, конечностях, туловище необильная папуло-везикулезная сыпь с отслойкой
эпидермиса в центре. Симптом Никольского отрицательный.
В легких аускультативно определяется жесткое дыхание, слева в нижних отделах
ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы. В этих отделах отмечается укорочение
перкуторного звука.ЧД – 32 в 1 минуту.
Тоны сердца ритмичные, систолический шум. ЧСС – 135 уд. в 1 минуту.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 2 см, селезенка не
пальпируется. Слизистые оболочки головки полового члена и крайней плоти отечны,
гиперемированы, имеются везикулы, на отдельных участках эрозии, кровянистые корки.
Мочеиспускание болезненно.
Консультация окулиста: явления блефорита, конъюнктивита.
При лабораторном обследовании обращал внимание незначительный лейкоцитоз до
10,7х109/л, нейтрофилез (палочкоядерные-35%, сегментоядерные-53%), ускорение СОЭ-45
мм/час, увеличение СРБ – 198 мг/л.
4
Исследование крови, мочи и слюны на Ag ВПГ 1-2 типа с отрицательным результатом.
При серологическом исследовании иммуноферментным тест-набором SERION ELISA (на
10 день болезни) определены IgM антитела к Mycoplasma pneumoniae >200 ед/мл, IgG
антитела к Mycoplasma pneumoniae > 200 ед/мл. Повторное серологическое исследование
на 27 день болезни показало сохранение IgM антител к Mycoplasma pneumoniae >200 ед/мл
и IgG антител >120 ед/мл.
Поставлен диагноз: «Микоплазменная инфекция. Левосторонняя нижнедолевая
пневмония, ДН 1 ст. Синдром Стивенса-Джонсона.
Проводилось антибактериальное лечение (кларитромицин), инфузионная терапия
глюкозо-солевыми растворами. Назначена пульс-терапия солу-медролом 500мг с
последующим снижением дозы в течение 3 дней. Местная терапия растворами
антисептика (0,05% раствор хлоргексидина), солкосерил, эритромициновая мазь,
вазелиновое масло. Введен иммуноглобулин гамма внутривенно (0,46 г/кг). Проводилось
парентеральное питание.
В результате лечения наступило разрешение всех процессов и на 26 сутки ребенок
выписан домой.
Таким образом, с учетом данных литературы и описанных нами случаев
заболевания детей можно сделать вывод, что
•
•
•
многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона являются серьезными
заболеваниями, требующие ранней диагностики, обязательной госпитализации
больного;
микоплазменная инфекция может быть пусковой в развитии тяжелых форм
аллергических реакций у детей;
с целью исключения роли микоплазменной инфекции в генезе многоформной
эритемы и назначения адекватной этиотропной терапии при развитии подобных
реакций необходимо проведение серологического исследования.
Литература:
1. Бауэр В.А. Синдром Стивенса_Джонсона: наблюдение из практики/
Емельянова Н.В., Шараевская Н.М. // Антибиотики и химиотерапия,
2005, 50, с. 5-6.
2. Верткин А.Л., Дадыкина А.В. /Синдром Стивенса-Джонсона.// Лечащий
врач, 2006, №4, с. 79-82.
3. Выставкина Г.В. Синдром Стивенса-Джонсона как проявление
генерализованной микоплазменной инфекции у детей /Г.В.Выставкина,
Ф.С.Харламова,
Л.Н.Оксамитная,
А.Е.Анджель,
Ю.В.Романова,
Е.Г.Красикова // Детские инфекции, 2005, №2, с. 67-70.
4. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Синдром Стивенса_Джонсона –
токсический эпидермальный некролиз у детей. // Медицинские новости,
2007, №14, с.8-13.
5. Иванов О.Л. Современные проблемы диагностики и терапии
многоформной экссудативной эритемы/ О.Л.Иванов, М.В.Халдина,
А.А.Халдин, В.В.Малиновская // Российский журнал кожных и
венерических болезней,2003, №5, с. 36-39.
6. Уджуху В.Ю. Патогенетическое обоснование и клиническая
эффективность применения лавомакса у больных многоформной
экссудативной эритемой / В.Ю.Уджуху, М.А. Минатулаева,
А.А.Кубылинский // Фарматека:медицинский журнал.- 2008.- №9.- с.6062.
5
7. Knowles S. Serious dermatologic reaction in children / S. Knowles, L.Shapiro,
N.H.Shear// Curr. Opin Pediatr.- 1997.- v.9- p. 388-395.
8. Mycoplasma pneumoniae – associated Stevens-Johnson syndrome exhibits
lymphopenia and redistribution of CD4+ T cells/ L.Wang, K.C. Hong. F.C.Lin,
K.D. Yang // Formos. Med. Assoc. – 2003.- v.102, № 1.-p.55-58.
9. Schalock PC, Brennick JB, Dinulos JCH. Mycoplasma pneumoniae infection
associated with bullous erythema multiforme. J. Am. Acad. Dermatol., 2005,
52, p. 705-706.
10. Vanfleteren I. Stevens-Johnson syndrome: a diagnostic challenge in the
absence of skin lesions // I. Vanfleteren, D. Van Gysel, C. De Brandt// Pediatr.
Dermatol. – 2003.- v.20, № 1.- p. 52-56.