СОСТОЯНИЕ ВАГИНАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ФАКТОРЫ МЕСТНОГО

ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 7 (45)
УДК 618.1022.7
Å.Â. Íàóìêèíà, Í.Â. Ðóäàêîâ, Í.Â. Êó÷èíñêàÿ, Å.Â. Ïàõàëêîâà, Í.Ã. Ãîðäèåíêî
СОСТОЯНИЕ ВАГИНАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ФАКТОРЫ МЕСТНОГО
ИММУНИТЕТА ВЛАГАЛИЩА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОВОЙ
СФЕРЫ
Омская государственная медицинская академия (Омск)
Проведено изучение состояния микрофлоры репродуктивного тракта, а также факторов мест
ного иммунитета влагалища взрослых и подростков с воспалительными заболеваниями придат
ков матки.
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
89
ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 7 (45)
Было выявлено, что воспалительные заболевания верхних отделов женского репродуктивного трак
та оказывают существенное влияние на состав вагинальной микрофлоры, вызывая изменения в
сторону снижения числа нормальных симбионтов и увеличения количества потенциальных патоге
нов Нарушения состава микрофлоры сопровождаются выраженной местной реакцией с участием
гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Так, отмечается значительное повышение со
держания количества лейкоцитов в вагинальном секрете, уровней лизоцима, лактоферрина, секре
торного IgA при снижении показателей активности и интенсивности фагоцитоза. Степень выра
женности и характер местной иммунной реакции зависит от вида нарушений вагинального микро
биоценоза, причем наиболее значительные иммунологические сдвиги зафиксированы при вариантах
инфекционных процессов влагалища.
Ключевые слова: микробиоценоз влагалища, у словнопатогенные микроорганизмы, местный иммунитет
STATUS OF VAGINAL MICROFLORA AND FACTORS OF LOCAL IMMUNITY OF VAGINA
AT INFLAMMATION DISEASES OF SEXUAL SPHERE
E.V. Naumkina, N.V. Rudakov, N.V. Kuchinskaya, E.V. Pachalkova, N.G. Gordienko
Omsk State Medical Academy, Omsk
Status of reproductive tract microflora and also local immunity factors of vagina in the adult patients and
teenagers with inflammatory diseases of uterine appendages were studied. It was revealed, that inflammato
ry diseases of the top paths of female reproductive tract render essential influence on vaginal microflora,
causing changes in the party of reductions the number of normal simbionts and increasing of amount poten
tial pathogens.
The infringements of vaginal microflora are accompanied by the expressed local reaction with participation
of humoral and cellular factors of immunity. So, the significant increasing of the contents of quantity of leu
cocytes in a vaginal secret, level of lysocim, lactoferrin, sIgA is marked at decreasing of parameters of activity
and intensity of phagocytosis.
The degree of expression and character of local immunity reaction depends on a kind of infringements of
vaginal microflora and most significant immunological shifts are fixed at associated variants of infectious
processes of vagina.
Key words: microbiocenosis of vagina, opportunistic microorganisms, local immunity
Одно из ведущих мест в структуре женской ги
некологической патологии занимают воспалитель
ные заболевания придатков матки и околоматочно
го пространства [5]. Высокую социальную значи
мость и актуальность изучения данной патологии
определяет то, что нередко эти заболевания возни
кают в молодом возрасте, довольно часто принима
ют хроническое течение, приводят к значительным
нарушениям менструальной, половой, репродук
тивной функций женского организма [7]. Возбуди
телями хронических воспалительных заболеваний
верхних отделов женского репродуктивного трак
та чаще являются аэробноанаэробные ассоциации,
включающие возбудителей сексуальнопередавае
мых инфекций и условнопатогенных представите
лей нормальной микрофлоры влагалища [4]. Сле
довательно, изменения вагинального микробиоце
ноза в сторону увеличения содержания потенци
альных патогенов является одним из факторов рис
ка возникновения заболеваний придатков матки. С
другой стороны, острые и хронические воспали
тельные процессы органов малого таза сами по себе
ввиду влияния на гормональный и иммунный ста
тус организма способны привести к нарушениям в
составе нормальной вагинальной микрофлоры [1].
Кроме того, противоинфекционная резистентность
влагалищного биотопа связана со степенью иммун
ной дисфункции, в основном определяемой факто
рами местного иммунитета [3, 6].
Целью настоящего исследования явилось изу
чение состояния микрофлоры репродуктивного
тракта, а также факторов местного иммунитета вла
галища больных различных возрастных групп с вос
палительными процессами придатков матки. Было
90
проведено обследование 31 больной с воспалитель
ными заболеваниями верхних отделов репродук
тивной сферы в возрасте 15–18 лет. В качестве
группы сравнения была обследована 21 больная в
возрасте 25–35 лет с аналогичными диагнозами.
Для оценки состояния факторов местного иммуни
тета в качестве контрольной группы обследовали
10 здоровых женщин репродуктивного возраста, не
предъявляющих жалоб, у которых при микроско
пии вагинальных мазков и при микробиологичес
ком исследовании был определен нормоценоз.
МЕТОДИКА
Материал для исследования забирали из задне
го свода влагалища стерильным ватным тампоном,
который затем помещался в транспортную среду.
Параллельно делали мазок на предметном стекле по
общепринятой методике. Материал доставляли в
лабораторию в течение 2 часов с момента забора.
Комплексное обследование включало микро
скопию мазка по общeпринятой мeтодикe и
количeствeнный посeв на расширeнный набор
питатeльных
срeд,
прeдусматривающий
выдeлeниe широкого круга аэробных, факульта
тивноанаэробных, микроаэрофильных, облигат
ноанаэробных микроорганизмов, а также микоп
лазм и уреаплазм. Посевы инкубировали аэробно,
в эксикаторе со свечой, а также анаэробно с ис
пользованием Genbox anaer (BioMereiux) до 5 су
ток при 37 °С.
Результаты исследования оценивались по сле
дующим критериям [2].
О дисбиозе половых путей свидетельствовали
снижение количества лактобактерий ниже 104 мк/
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 7 (45)
мл; увеличение количества коринеформных бак
терий более 104 мк/мл, что особенно значимо на
фоне резкого уменьшения или отсутствия лакто
бактерий; выявление гемолизирующих форм мик
роорганизмов, а также гемолитических свойств у
лакто и коринеформных бактерий; выявление
УПМ (энтеробактерий, стафилококков, стрепто
кокков, грибов рода Candida, псевдомонад, гард
нерелл, бактероидов и т.д.) в количестве более
104 мк/мл; выявление ассоциаций УПМ, состоя
щих более чем из 2 видов.
Кроме того, проводилось исследование соско
бов из уретры и цервикального канала на наличие
хламидий методом прямой реакции иммунофлю
оресценции (РИФ) с использованием «Хламонос
крин» (НИАРМЕДИК, Москва).
Для исследования факторов местного иммуни
тета использовали вагинальные смывы, получен
ные путем введения в задний свод влагалища 5 мл
стерильного физ. раствора. Полученную смывную
жидкость центрифугировали, в осадке подсчиты
вали число лейкоцитов в камере Горяева, а также
для оценки клеточного звена иммунитета ставили
реакцию фагоцитоза с культурой стафилококка с
вычислением показателей фагоцитарной активно
сти (ФА), фагоцитарного числа через 30 и 120 ми
нут (ФЧ30 и ФЧ120) и индекса завершенности фа
гоцитоза (ИЗФ).
В надосадочной жидкости определяли иммуно
ферментным методом содержание лактоферрина
с использованием набора реагентов «Лактоферрин
стрип» (ВекторБест, Новосибирск), секреторного
иммуноглобулина А с использованием тестсистем
«sIgA – ИФАБест», лизоцима по действию на тест
культуру Micrococcus luteus ATCC 15307.
Статистическую обработку результатов про
водили с использованием пакета прикладных про
грамм «Statistica 6,0».
РЕЗУЛЬТАТЫ
В 1 группе обследованных (подростки) воспа
лительные заболевания придатков матки протека
ли на фоне нормоценоза влагалищной микрофло
ры лишь у 6 больных (19,4 %). Во 2 группе (взрос
лые) этот показатель составил 57,1 %. В остальных
случаях наблюдались различного рода нарушения
состава нормальной микрофлоры.
Так, изменения, укладывающиеся в картину
бактериального вагиноза (увеличение содержания
Gardnerella vaginalis в ассоциации с облигатными
анаэробами родов Bacteroides, Prevotella,
Peptococcus, Peptostreptococcus, Mobiluncus,
Fusobacterium и др. при дефиците лактобактерий),
наблюдались у 42 % больных в группе подростков
и у 33,3 % – в группе взрослых больных. Увеличе
ние содержания факультативноанаэробных ус
ловнопатогенных микроорганизмов (УПМ) (в ос
новном S. epidermidis, E. faecalis, S. aureus,
S. viridans, S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae,
R. eqvi, Corynebacterium spp.) в 1 группе отмечались
у 67,7 %, во 2 группе – у 53,4 % обследованных. Об
лигатные анаэробы в высоких титрах высевались
в 70,9 и 57,1 % в 1 и 2 группах соответственно. При
этом в группе подростков УПМ практически во
всех случаях высевались в ассоциациях, состоя
щих из 3 и более видов. В ряде случаев отмечалось
наличие урогенитальных микоплазм (6,5 % в груп
пе подростков), уреаплазм (19,4 и 23,8 % в 1 и 2
группах соответственно), хламидий (9,5 % в конт
рольной группе).
Таким образом, патологические изменения в
составе микрофлоры влагалища у девушекподро
стков отмечались чаще, чем в группе взрослых
больных. Кроме того, по результатам микроскопии
мазков, окрашенных по Граму, эти изменения зна
чительно чаще сопровождались выраженной вос
палительной реакцией со стороны слизистой вла
галища – в 74,2 % по сравнению с 33,3 % в конт
рольной группе.
Отмечены также отличия степени выражен
ности изменений микробиоценоза. Так, в группе
подростков средний титр Gardnerella vaginalis со
ставил 7,2 ± 1,1 lg/мл, облигатных анаэробов –
8,25 ± 1,2 lg/мл, факультативноанаэробных УПМ
– 8,2 ± 1,75 lg/мл по сравнению с более низкими
показателями в контрольной группе (табл. 1).
Результаты иммунологических исследований
вагинального секрета представлены в таблице 2.
Та б л и ц а 1
Количественное содержание различных групп микроорганизмов в вагинальном отделяемом взрослых
и подростков с воспалительными заболеваниями придатков матки
Количество микроорганизмов, lg/мл, р < 0,05
Лактобактерии
Gardnerella vaginalis *
Облигатные анаэробы
Факультативно-анаэробные УПМ
Дрожжеподобные грибы Сandida *
Подростки
Взрослые
2,85 ±1,75
n = 31
7,2 ± 1,1
n = 13
8,25 ± 1,22
n = 22
8,2 ± 1,75
n = 21
5,0 ± 0,82
n=4
4,57 ± 2,5
n = 21
6,85 ± 1,9
n=7
6,1 ± 1,29
n = 12
5,6 ± 0,72
n = 19
4,2 ± 0,5
n=4
Примечание: * – p > 0,05.
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
91
ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 7 (45)
Показатели состояния местного иммунитета
влагалища в выделенных возрастных группах
больных воспалительными заболеваниями верх
них отделов репродуктивного тракта по большин
ству позиций достоверно отличаются от таковых
в контрольной группе. Так, достоверно выше в
обеих группах больных содержание лейкоцитов в
вагинальном секрете, лизоцима, лактоферрина и,
в особенности, секреторного IgA. При этом отме
чается угнетение клеточного звена – существен
но ниже активность фагоцитоза, особенно в груп
пе подростков, ниже в обеих группах фагоцитар
ное число и в группе подростков фагоцитоз отли
чается незавершенностью (ИЗФ < 1).
Однако статистически значимых различий по
большиству показателей между сравниваемыми
возрастными группами выявлено не было.
В связи с этим, предпринята попытка выявить
зависимость уровня показателей местного имму
нитета влагалища от состояния вагинального мик
робиоценоза. По характеру изменений микрофло
ры влагалища больных разделили на следующие
группы: I – нормоценоз (доминирование лактоба
цилл, отсутствие УПМ в высоких титрах); II –не
специфический вагинит (УПМ факультативно
анаэробной группы в ассоциациях в высоких тит
рах); III – бактериальный вагиноз (отсутствие или
дефицит лактобацилл при значительном увеличе
нии титров гарднерелл и облигатных анаэробов);
IV – сочетанные нарушения микробиоценоза
(различные варианты сочетаний бактериального
вагиноза с неспецифическим вагинитом, урогени
тальным кандидозом и т.п.). В первую группу (нор
моценоз) вошли лишь две больные, поэтому про
ведение сравнительного анализа по этой группе
мы посчитали нецелесообразным. Результаты изу
чения факторов местного иммунитета в остальных
группах в сравнении с контрольной представлены
в таблице 3. Достоверность различий оценивали с
помощью непараметрических методов (критерий
МаннаУитни), с учетом множественных сравне
ний достоверными считали различия с уровнем
p < 0,01.
Как видно из таблицы 3, показатели в выделен
ных группах больных существенно отличаются.
Так, самые высокие показатели лизоцима и коли
чественного содержания лейкоцитов в вагиналь
ном смыве отмечены в группе больных с неспеци
фическим вагинитом. Содержание лактоферрина
значительно выше у больных с сочетанными вари
антами нарушений микробиоценоза влагалища и
бактериальным вагинозом. При бактериальном ва
гинозе отмечается также самое высокое содержа
ние секреторного IgA, при неспецифическом ва
гините этот показатель несколько ниже и в четвер
той группе самый низкий, хотя и достоверно выше,
чем в контроле. Во всех группах существенно сни
жена активность и интенсивность фагоцитоза.
Та б л и ц а 2
Состояние факторов местного иммунитета влагалища у взрослых и подростков с воспалительными
заболеваниями придатков матки
Показатель
Подростки (n = 12)
Взрослые (n = 11)
Контрольная группа (n = 10)
31,27 ± 10,42
27,98 ± 7,45
18,68 ± 9,69*
Лизоцим, мкг/мл
9
Лейкоциты* 10 /л
14,41 ± 5,45
13,68 ± 3,23
9,63 ± 2,1*
172,19 ± 43,02
179,51 ± 40,51
107,9 ± 41,73*
Секреторный IgA, нг/мл
8,45 ± 7,72
9,27 ± 8,09
0,93 ± 0,89**
Активность фагоцитоза
43,2 ± 16,79
54,77 ± 15,97
70,04 ± 9,79*
Фагоцитарное число 30?
2,01 ± 0,65
2,05 ± 0,6
3,48 ± 0,87
0,4 ± 0,2*
1,01 ± 0,2
1,24 ± 0,42
Лактоферрин, нг/мл
Индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ)
Примечание: * – p < 0,05, ** – p < 0,01.
Та б л и ц а 3
Состояние факторов местного иммунитета влагалища в зависимости от варианта нарушения
вагинального микробиоценоза
Показатель
II (n = 3)
III (n = 7)
IV (n = 11)
Контроль (n = 10)
Лизоцим, мкг/мл
37,00 ± 4,59
Лейкоциты* 109/л
25,2 ± 13,97
21,95 ± 11,12
29,18 ± 7,32
18,68 ± 9,69
13,73 ± 12,1
13,14 ± 11,31
9,63 ± 2,1
Лактоферрин, нг/мл
143,9 ± 60,4
178,33 ± 28,97*
188,15 ± 37,01*
107,9 ± 41,73
Секреторный IgA, нг/мл
16,26 ± 22,11*
37,18 ± 13,55*
10,19 ± 7,34*
0,93 ± 0,89
Активность фагоцитоза
47,7 ± 28,2
46,14 ± 14,51*
49,51 ± 13,93*
70,04 ± 9,79
Фагоцитарное число 30?
2,1 ± 0,61
2,05 ± 0,8*
1,99 ± 0,59*
3,48 ± 0,87
Индекс завершенности
фагоцитоза (ИЗФ)
1,13 ± 0,32
1,04 ± 0,19
1,0 ± 0,21
1,24 ± 0,42
Примечание: * – p < 0,01.
92
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 7 (45)
Также был проведен анализ степени влияния
различных показателей состояния вагинального
микробиоценоза (количественное содержание
представителей нормальной и условнопатогенной
микрофлоры, число участников микробных ассо
циаций, высев клинически значимых возбудите
лей инфекций, передаваемых половым путем и
т.д.) на уровень показателей местного иммуните
та. Была выявлена прямая корреляционная зави
симость между числом условнопатогенных учас
тников микробных ассоциаций и уровнем лакто
феррина (r = 0,72; p < 0,01), а также обратная за
висимость между этим показателем и показателя
ми активности и интенсивности фагоцитоза
(r = –0,54 и r = –0,62 соответственно, р < 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, воспалительные заболевания
верхних отделов женского репродуктивного трак
та оказывают существенное влияние на состав ва
гинальной микрофлоры, вызывая изменения в сто
рону снижения числа нормальных симбионтов и
увеличения количества потенциальных патогенов,
что в свою очередь оказывает неблагоприятное
влияние на течение основного заболевания. Нару
шения состава микрофлоры сопровождаются вы
раженной местной реакцией с участием гумораль
ных и клеточных факторов иммунитета. Так, от
мечается значительное повышение содержания
количества лейкоцитов в вагинальном секрете,
уровней лизоцима, лактоферрина, секреторного
IgA. При этом наблюдается значительное угнете
ние клеточного звена, выражающееся в снижении
активности и интенсивности фагоцитоза, причем
эти показатели изменяются обратно пропорцио
нально увеличению количества условнопатоген
ных участников полимикробных ассоциаций. Сте
пень выраженности и характер местной иммунной
реакции зависит от вида нарушений вагинально
го микробиоценоза, причем наиболее выражен
ные иммунологические сдвиги зафиксированы
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
при сочетанных вариантах инфекционных про
цессов влагалища. Значительно большей выра
женностью эти изменения характеризуются в под
ростковом возрасте в связи с несовершенством
систем регуляции и лабильностью вагинальной
микроэкосистемы, что требует повышенного вни
мания к диагностике, лечению и реабилитации
пациентов данной возрастной группы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бактериальный вагиноз. Пособие для вра
чей / Л.В. Кудрявцева, Е.Н. Ильина, В.М. Говорун,
В.И. Минаев и др. – М., 2001. – С. 8.
2. Дисбактериоз влагалища и шейки матки
беременных женщин и невынашивание беремен
ности / Г.Н. Лапшина, О.К. Поздеев, Р.В. Федоров
и др. // Юбилейная конференция КНИИЭМ
1900–2000. – Казань, 2000. – С. 29–30.
3. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение вос
палительных заболеваний нижнего отдела поло
вых органов, прогнозирование и профилактика их
осложнений у беременных. Автореф. дис. … дра
мед. наук. – Челябинск, 1991.
4. Кейт Л.Г. Причины инфекционных заболе
ваний органов малого таза / Л.Г. Кейт, Г.С. Бергер
// Общие инфекции: пер. с англ. / Под ред.
Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эйдельмана. – М.:
Медицина, 1988. – С. 270–294.
5. Краснопольский В.И. Хирургическое лече
ние воспалительных заболеваний придатков мат
ки / В.И. Краснопольский, В.И. Кулаков. – М.:
Медицина, 1984. – 159 с.
6. Методы изучения местного иммунитета
репродуктивного тракта женщин / В.Ф. Долгуши
на, И.И. Долгушин, Л.Ф. Телешева и др. – Челя
бинск, 1999.
7. Неклостридиальные анаэробные гнойно
септические заболевания женских половых орга
нов / В.П. Баскаков, В.И. Кочеровец, Ю.В. Цвелев,
Е.Ф. Кира // Неклостридиальная анаэробная ин
фекция. – Л., 1982. – С. 37–41.
93