ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
реклама
Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» На правах рукописи Юдина Марина Анатольевна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель д.м.н., профессор Г.О. Гречканев Нижний Новгород 2014 г. 2 СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ….………………………………………………………………2 ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ……………………………………3 ВВЕДЕНИЕ….……………………………………………………………………4 Глава I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА (обзор литературы)………………………………….……..…..9 1.1. Этиопатогенез бактериального вагиноза……………………………….......9 1.2. Особенности клинической картины, диагностика бактериального вагиноза………………………………………………………………………………….17 1.3. Лечение бактериального вагиноза……………………………………...….26 1.4. Использование Дерината в медицине……………...………..………….....28 1.5. Использование гуминовых соединений в медицине………….………….29 1.6. Использование магнитотерапии в медицине……………………….……..30 Глава II. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ……………...............37 2.1. Организация работы………………………………………………………...37 2.2. Клиническая характеристика обследованных больных……………..……37 2.3. Методы исследования……………………………………………………….49 Глава III. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ НА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПАЦИЕНТОК С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ ….....…………………...……………..48 3.1. Оценка клинической эффективности различных способов лечения у пациенток с бактериальным вагинозом …...….……………...……48 3.2. Влияние различных способов лечения на влагалищный микробиоценоз………………………………………………………………………………...52 3.3. Влияние различных способов лечения на биохимические параметры вагинального секрета …......…………………………………………………....56 3.4. Влияние различных способов лечения на параметры местного иммунитета влагалища ……................................................................................61 3 3.5. Влияние различных способов лечения на параметры перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты………………………….65 Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……….………..81 ВЫВОДЫ………………………………………………………...…………….....104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………….………………….105 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...106 ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АОСЗ - антиоксидантная система защиты БВ - бактериальный вагиноз БХЛ - биохемилюминометрия ВС- вагинальный секрет ДК - диеновый коньюгат ИЛ - интерлейкин ОШ - основание Шиффа ПОЛ - перекисное окисление липидов ТК - триеновый конъюгат sIgA - секреторный иммуноглобулин А 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность научного исследования. Инфекционные заболевания женских половых органов остаются одним из важнейших вопросов современной гинекологии, актуальность которого год от года лишь возрастает (Анкирская А.С., 2011; Радзинский В.Е., 20082014; Прилепская В.Н., 2009; Дворянский С.А., 2009; Е.В.Ших, 2010; Муллагалина А.З., 2011; Сударикова Е.Г., 2011; Klomp, J.M., 2009; Harwich Jr, 2010, Klebanoff M.A., 2010; Laxmi U., 2012; Nelson D.B., 2014). Бактериальный вагиноз (БВ) - инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризующийся чрезвычайно высокой концентрацией облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием лактобацилл в отделяемом влагалища (Е.Ф.Кира, 2005-2014; Donders G., 2009-2012). Среди женщин репродуктивного возраста БВ диагностируется с частотой от 4% до 87% в зависимости от обследуемого контингента (Серов В.Н., 2009; Абрамов В.Н., 2012; L.M.Gomez, 2010; Fethers KA. , 2010, Q. Dai, 2010.)). В результате многочисленных исследований выявлена тесная связь БВ с бесплодием, угрозой выкидыша и преждевременных родов, несвоевременным излитием околоплодных вод, внутриутробным инфицированием плода, воспалительными процессами в послеродовом периоде, развитием цервикальных неоплазий (Кира, Е.Ф., 2001-2012; Анкирская А.С., 2005; Гомберг, М.А., 2011; Gomez L.M., 2010; Laxmi U., 2012; Wen A., 2014). Одной из важнейших проблем, связанных с БВ, является высокая частота его рецидивов. По различным данным, заболевание после первого эпизода рецидивирует как минимум у 25% женщин. В течение первых 6 мес после лечения этот показатель может достигать 50%, а по мнению ряда авторов, 70% (Усова М.А., 2010; Руднева О.Д., 2013; Hay P., 2009; Ya W., 2010). На сегодняшний день в России общепризнан двухэтапный метод лечения, эффективность которого, в частности, подтверждается результатами 5 Российского многоцентрового исследования «Сравнительная оценка различных схем лечения вагинальных бактериальных инфекций неспецифической этиологии» (БИОС-2, 2014г.). Цель двухэтапного лечения - создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза за счет использование про- и пребиотиков (Мелкумян А.Р., 2013; Радзинский В.Е., 2014; Савичева А.М., 2014, Подзолкова Н.М., 2014). Очевидно, что сложный патогенез БВ, включающий местный и общий иммунный дисбаланс, нарушения биохимического состава вагинального секрета, дискоординированную деятельность антиоксидантной системы защиты, перекисный стресс, требует комплексного подхода к терапии. В гинекологической практике уже в течение ряда лет успешно используется препарат Деринат, обладающий рядом иммуномодулирующих эффектов (Казачкова Э.А., 2004; Макаров К.Ю., 2009; Сидоров Н.М, 2010). Показана его эффективность в отношении местных защитных факторов при БВ (Воропаева Е.Е., 2005). В последние десятилетия в ряде литературных источников приводятся результаты экспериментальных и клинических исследований по использованию гуминовых соединений, которые способны корригировать иммунный статус, стимулировать репаративные процессы (Косьянова З.Ф., 2002; Балашова М.О., 2003; Перетятко Л.П., 2005; Ж.Г.Морева, 2010, Котова Т.В., 20122014). К настоящему времени накоплен достаточный опыт применения магнитных полей в гинекологии, получены данные о положительном воздействии ОМТ на гомеостаз пациенток, страдающих острыми и хроническими ВЗОМТ (Калинин В.В., 2007, Сажина И.Н., 2008), эндометриозом (Мануйленко О.В., 2007), обострением хронического неспецифического цервицита (Г.Г.Фаталиева, 2010,2011), хроническим эндометритом (Городецкая О.С., 2013). Данное обстоятельство позволило предположить, что у совместного использования ОМТ с препаратом Томед-Аква, как и в комбинации ОМТ с 6 Деринатом есть хорошие предпосылки. Сравнению двух эти методов комбинированного лечения и было посвящено наше исследование. Цель исследования: Патогенетически обосновать сочетанное использование препарата Деринат и общей магнитотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза и повысить его эффективность. В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи: 1. Установить влияние комплексного лечения с сочетанным исполь- зованием препарата Деринат и общей магнитотерапии на клиническое течение бактериального вагиноза у больных данной группы. 2. Выявить изменения в состоянии микроценоза влагалища, биохи- мическом составе вагинального секрета у больных бактериальным вагинозом при сочетанном использовании препарата Деринат и общей магнитотерапии. 3. Определить воздействие препарата Деринат и общей магнитоте- рапии при их сочетанном использовании на показатели общего и локального иммунитета у больных бактериальным вагинозом. 4. Изучить характер изменений в процессах перекисного окисления липидов и антиоксидантной системе защиты у пациенток данной группы при сочетанном использовании препарата Деринат и общей магнитотерапии. 5. Разработать методику сочетанного использования препарата Де- ринат и общей магнитотерапии в лечении бактериального вагиноза. Научная новизна исследования. Впервые установлено, что при сочетанном использовании препарата Деринат и общей магнитотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза снижается частота рецидивов заболевания. Впервые доказано, что сочетанное использование препарата Деринат и общей магнитотерапии способствует нормализации влагалищного биотопа, улучшению биохимических и иммунных параметров вагинального секрета, прооксидантно-антиоксидантного статуса пациенток с данной патологией. 7 Практическая значимость исследования: Обосновано сочетанное использование препарата Деринат и общей магнитотерапии в комплексном лечении пациенток с бактериальным вагинозом. Положения, выносимые на защиту. Сочетанное использование в комплексной терапии бактериального вагиноза препарата Деринат и общей магнитотерапии способствует улучшению микроценоза влагалища, параметров местного иммунитета, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты. При сочетанном использовании препарата Деринат и общей магнитотерапии достигается положительный клинический эффект, проявляющийся в снижении частоты рецидивов бактериального вагиноза. Внедрение результатов исследования в практику. Проведены предрегистрационные испытания способа лечения больных бактериальным вагинозом с сочетанным использованием препарата Деринат и общей магнитотерапии на базе клиники «Волготрансгаз» (г. Нижний Новгород). Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2013г.), VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013г.), I Всероссийской, XII ежегодной научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2013г.), IV Международной конференции «Человек и электромагнитные поля» (Саров, 2013), заседаниях Нижегородского областного общества акушеров-гинекологов (2012-2014г.г.). Публикации. По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ. Личное участие автора. Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических боль- 8 ных, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 164 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 34 рисунками. 9 ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Этиопатогенез бактериального вагиноза Инфекционные заболевания женских половых органов остаются одним из важнейших вопросов современной гинекологии, актуальность которого год от года лишь возрастает [5, 34, 35, 77, 97, 116-118, 122-124, 142, 175, 197, 210, 212, 213]. Бактериальный вагиноз (БВ) - инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризующийся чрезвычайно высокой концентрацией облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием лактобацилл в отделяемом влагалища [10, 59-63, 173, 215]. Наряду с вагинальным кандидозом и трихомонадным кольпитом БВ составляет от 12 до 60% в структуре заболеваний женских половых органов [26, 168, 182,]. Данные о заболеваемости женщин БВ различны, так как зависят от структуры исследуемых популяций, характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов, а также того факта, что в международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10) такое заболевание, как БВ отсутствует [7, 17, 26, 108, 128, 148]. В последние десятилетия широкое распространение БВ отмечено по всему миру [1, 4, 43, 197]. Среди женщин репродуктивного возраста БВ диагностируется с частотой от 4% до 87% [2, 5, 34, 35, 58, 64, 139, 154, 214] в зависимости от обследуемого контингента [63, 69, 89, 95, 202]. По мнению некоторых авторов, частота встречаемости БВ у женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивного тракта достигает 70-80 % [14, 45, 47, 133, 157, 201, 211, 227, 229]. В группах планирования семьи частота его составляет 17-19%, среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний -24-37%, у беременных – 15-37% и среди пациенток с патологическими белями – у 61-87% [9, 85, 107, 123, 126, 142, 217]. Однако, 10 определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно [186, 203, 228]. БВ является серьезной медико-социальной проблемой [10, 22, 28, 118, 172, 257]. В результате многочисленных исследований выявлена тесная связь БВ с бесплодием, угрозой выкидыша и преждевременных родов, несвоевременным излитием околоплодных вод, внутриутробным инфицированием плода, воспалительными процессами в послеродовом периоде, неопластическими процессами шейки матки [4, 11, 63, 65, 175, 183, 189, 218, 224, 245, 215]. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, служат коферментами канцерогенеза; с другой стороны, при цервикальных неоплазиях экспрессирующийся высокоонкогенными типами ВПЧ онкобелок Е7 вызывает иммуносупрессию на местном уровне и приводит к размножению условно-патогенных микроорганизмов [210]. В целом можно с уверенностью говорить о том, что БВ снижает качество жизни женщины [163]. БВ нельзя отнести к заболеваниям, передающимся половым путем. Это было подтверждено исследованием, где БВ был выявлен у 12% из 52 девственниц подросткового возраста и у 15% из 68 девочек той же возрастной группы уже живших половой жизнью [85, 96, 97, 99]. Полагают, что в развитии БВ играют роль как внутренние, так и внешние факторы [15, 16, 34, 138, 146, 210]. К первым можно отнести гормональные изменения (при половом созревании, беременности, после родов, абортов и др.), местные иммунологические нарушения, изменения микробиологических «взаимоотношений» между влагалищными микроорганизмами, снижение продукции перекисей лактобактериями и прочие. К внешним факторам, приводящим к развитию БВ, относятся длительное, порой бесконтрольное применение антибиотиков, лечение цитостатиками, кортикостероидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, радиотерапия, частые влагалищные спринцевания, пороки развития и приобретенные анато- 11 мические изменения после родов, хирургических вмешательств и др., инородные тела половых путей (тампоны, диафрагмы, спирали и т.п.), применение спермицидов [38, 62, 63, 90, 98, 100, 111, 191, 212, 244, 251, 260]. А.Б.Летуновская и соавт. [80] в своем исследовании установили, что на фоне приема гормональной контрацепции вне зависимости от метода ее введения в организм, может возникать нарушение микробиоценоза влагалища, что увеличивает группу риска по развитию БВ. Связь между левоноргестрелвысвобождающей внутриматочной системой и БВ не ясна, а прогестероновые импланты и инъекции ассоциируются со сниженным риском возникновения БВ [23, 220]. Установлено, что существует определённая корреляционная зависимость между возникновением БВ и сексуальным поведением: раннее начало половой жизни, её особенности, число половых партнеров и др. Число половых партнеров, как было установлено, более значительный фактор для развития БВ, чем число половых контактов [171, 236, 244, 246, 256]. Лечение половых партнеров пациенток с БВ не влияет на частоту рецидивов заболевания [174], а использование презервативов в течение 6 месяцев уменьшает клинику заболевания [185]. БВ – это мультифакторный синдром [63, 112, 117, 131, 139, 209, 210, 239]. Общепризнано, что специфических возбудителей БВ не существует, в роли этиологического фактора БВ выступает ассоциация анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов [35, 45, 116, 131, 133, 137, 138, 205, 246]. В норме во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей [226]. Это в первую очередь микробиоценоз влагалища, который, посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренция на уровне пищевых субстанций, предотвращает возможность размножения патогенной анаэробной микрофлоры [38, 69, 204]. Установлено, что ведущее место в вагинальном микроценозе здоровых женщин репродуктивного возраста занимают HO- 12 продуцирующие лактобактерии, на долю которых приходится 95–98% всей микрофлоры влагалища [17, 210]. В норме лактобактерии высеваются в 71– 100% случаев, их количество достигает 106–109 КОЕ/мл. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основным защитным механизмом лактобацилл является кислотообразование и продукция перекиси водорода, что обеспечивает во влагалище кислую реакцию (рН 3,8–4,5), которая и препятствует чрезмерному росту многочисленных анаэробных бактерий, обитающих во влагалище. Молочная, уксусная, а также летучие жирные кислоты также являются важными составляющими содержимого влагалища. Они образуются при помощи лактобактерий из углеводов (гликогена) в результате их ферментации до алифатических жирных кислот, которые обеспечивают поддержание кислотности влагалищного содержимого [143, 144, 225, 248]. В.М.Абрамов и соавт. [129] изучали роль вагинальных лактобацилл матери в формировании микробиоценоза ЖКТ новорожденного ребенка и установили, что существует корреляция в частоте встречаемости доминирующих видов лактобацилл у здоровых женщин и у новорожденных. Авторами доказана вертикальная передача штаммов лактобацилл от матери к ребенку, что еще раз подчеркивает актуальность вагинального нормоценоза у женщины. При БВ резко снижено количество лактобацилл, или они отсутствуют, а доминируют условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь облигатно-анаэробные виды [10, 38, 39, 142, 179, 203, 214]. К БВассоциированным микроорганизмами относятся бактерии родов Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, а также Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis [25, 85, 68, 157, 161, 197]. Результаты исследований о частоте встречаемости отдель- ных видов бактерий различны. Так, Ureaplasma urealiticum выделяют у 1523% здоровых и у 62-92% больных [107, 108, 145, 154]. Среди пациенток с БВ как единственный возможный возбудитель G. vaginalis найдена у 4,9% 13 женщин, в сочетании с хламидиями – у 88,3%, с микоплазмами – у 83,3% [213]. Частота обнаружения G. Vaginalis, как единственного возможного возбудителя, составляет 48,2%; при этом ее наличие в составе влагалищной микрофлоры не всегда сопровождается развитием заболевания [22, 170, 235]. Бактерии рода Mobiluncus curtisii обнаруживают у 8-85% больных БВ всегда в очень высоком титре (1010 КОЕ/мл и более) [188]. D. Fredricks и др. [228] впервые описали Atopobium vaginae, Megasphaera, Leptotrichia amnionii, которые обозначены как бактерии, ассоциированные с БВ. Atopobium vaginae входит в таксономическую группу, ранее известную как «анаэробные лактобациллы», ныне считается высокоспецифичным маркером БВ, т.к. практически не встречается среди здоровых женщин [177], что особенно важно для диагностики бессимптомной формы [126, 76, 126, 165, 181]. Характерно, что уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз и более, не вызывая при этом классической картины воспаления, что связывают с нарушениями функциональной активности лейкоцитов в присутствии, в частности, G. Vaginalis [167, 195]. Интенсивный цитолиз вагинального эпителия, происходящий вследствие его колонизации бактериями рода Bacteroides, обеспечивает избыток углеводов (в том числе гликогена), расщепление которых идёт по пути маслянокислого брожения и образования короткоцепочечных жирных кислот: сукцината, ацетата, бутирата. Последние не только создают замкнутый круг, ещё больше усиливая деструкцию эпителиальных клеток влагалища и защелачивая среду, но и обладают иммуномодулирующим эффектом, ингибируя хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитарную способность, препятствуя развитию воспалительной реакции [117, 161, 179, 254, 256]. В настоящее время не вызывает сомнений, что качество влагалищного микробиоценоза зависит не только от общего количества лактобактерий, но и от соотношения различных видов [17, 132, 167, 225]. Всего было идентифицировано около 20 видов лактобактерий, способных колонизировать уроге- 14 нитальный тракт женщин. Доминирует же обычно один из четырёх видов, каждый из которых ранее было принято относить к совокупному виду L. acidophilus, а именно: L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri или L. iners. Количество других видов лактобактерий, как правило, незначительно. Однако, эти четыре вида оказались далеко не однозначными с точки зрения своего функционала. Наиболее важно [199], что L. сrispatus и L. jensenii значительно активнее продуцируют перекись водорода — мощный защитный фактор — в сравнении с L. gasseri и L. iners (95 против 5–15%). При этом именно L. gasseri и L. iners в качестве доминантов в 4 раза чаще обнаруживаются у женщин, страдающих бактериальным вагинозом [176, 177]. При недостаточном количестве штаммов лактобактерий L. сrispatus и L. jensenii закономерно снижается концентрация молочной кислоты (конечного продукта распада гликогена, их основной пищи) и кислотность вагинальной среды. Освободившуюся нишу занимают ассоциации G. vaginalis, производящие дополнительные факторы агрессии, — например, ваголизин - цитотоксически активный в отношении эпителиальных клеток влагалища и клеток шейки матки и усиливающий активность гарднерелл в 256 раз [194]. В этих условиях L. iners не только не погибают, но и демонстрируют способность к смене питательного субстрата. К тому же оказалось, что этот вид лактобактерий продуцирует токсин, близкий по свойствам к ваголизину G. vaginalis, — холестеринзависимый цитолизин, и в условиях недостаточной кислотности (при рН 4,5– 6,0) его выработка происходит в 6 раз активнее, чем при рH ≤ 4,5 [206, 223]. Кардинальные симптомы БВ имеют вполне определенную биохимическую природу. Так, одним из ключевых звеньев патогенеза БВ является повышение рН влагалищной жидкости. Установлено, что влагалищный эпителий обладает карбоангидразной активностью. Особенность данного фермента заключается в его способности регулировать концентрацию водородных ионов и осмолярность влагалищной жидкости (ВЖ) [4, 118]. Снижение концентрации осмотически активных веществ в ВЖ (глюкоза, мочевина), нарушение функции реабсорбции эпителиальными клетками ионов натрия приво- 15 дит к гипергидратации (обильные жидкие выделения). Однако, первичность изменения рН дискутабельна, возможно гибель лактобактерий ведет к снижению синтеза молочной кислоты и, как следствие, сдвигу рН в щелочную сторону [97, 157, 176, 193, 209]. Интересно в этом смысле исследование, посвященное выяснению рН в зависимости от расовой принадлежности индивида. Анализ данных позволил сделать вывод о том, что для каждого этноса характерны свой доминирующий вид микроорганизмов и определённое видовое разнообразие микрофлоры. Стоит отметить, что группы были различны между собой и по показателям pH влагалища. Наиболее низкой кислотность вагинального содержимого оказалась у латиноамериканок (5,0±0,59) и у негритянок (4,7±1,04) [262]. Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, в свою очередь, преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах «тухлой рыбы» вагинальному отделяемому при БВ [77, 101, 117, 230]. Формирование «ключевых клеток» происходит в случае увеличения колонизации G.vaginalis и последующей их адгезии на клетки вагинального плоского эпителия [103, 150, 237]. «Ключевые клетки» представляют собой отторгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизированные G.vaginalis, которые покрывают всю поверхность эпителиальных клеток в виде облака или вуали, а в наиболее клинически выраженных случаях заполняют собой все внутриклеточное пространство [160, 170, 202]. Очевидно, что важнейшую роль в патогенезе БВ играют иммунные нарушения, как на местном, так и на системном уровне [254, 258]. Характерными нарушениями гуморального звена иммунитета, по данным Е.Ф.Киры [63], является увеличение концентрации в крови больных IgG, IgМ, трансферрина и реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогемаглютини- 16 ном. Изменения в местном иммунитете влагалища характеризуются сниженными концентрациями IgА, секреторного IgА (s IgА), С3 компонента комплемента при увеличении IgМ и трансферрина. Известно, что БВ сопровождается многократным увеличением концентрации в вагинальном биотопе как самих грамотрицательных бактерий, так и входящих в состав их клеточной стенки эндотоксинов, имеющих структуру липополисахаридов (ЛПС) [103, 85, 235]. Данный процесс, как выяснилось, происходит на фоне изменений антиэндотоксинового иммунитета, в частности, значительного увеличения в сыворотке крови ЛПС-связывающего белка при снижении IgG к core-региону ЛПС. Цитокиновый статус пациенток при БВ [121, 184, 208] характеризуется почти двукратным увеличением каждого из провоспалительных цитокинов IL2, IL6, TNF-α, что указывает на активацию медиаторного каскада под воздействием ЛПС при БВ. При этом у женщин с БВ и здоровых пациенток уровни IL1β; IL4; IL8; IL10 статистически значимо не отличаются [51]. О.В.Бурменская и соавт. [109] выявили в клетках отделяемого влагалища при БВ не только повышение некоторых провоспалительных цитокинов: IL6, IL8 и LIF, но и уровня экспрессии мРНК IL10 и достоверное снижение мРНК IL12a и IL18, которые могут быть связаны с иммуносупрессорным действием условно-патогенных микроорганизмов на иммунную систему хозяина и формировать персистенцию данных микроорганизмов. Е.В.Воропаева [24] выяснила, что наблюдающиеся при БВ изменения слизистой оболочки влагалища в виде атрофических процессов обусловлены интенсификацией апоптоза и угнетением пролиферативной активности эпителиоцитов, что и ведет к нарушению вагинального биотопа. Л.В.Штро [164] в диссертационной работе показала, что у больных с БВ имеются нарушения в системе ПОЛ-АОСЗ, причем проявляются они как на системном уровне, так и на уровне секрета влагалища. С этим мнением согласуются данные Е.Ф.Киры [63], который обнаружил снижение концентра- 17 ции антиоксиданта церулоплазмина в вагинальном отделяемом. Очевидно, что активизация свободно-радикального окисления в условиях антиоксидантной недостаточности является дополнительным фактором патогенеза БВ и, по-видимому, в совокупности с другими причинами может приводить к рецидивированию процесса. 1.2. Особенности клинической картины и диагностика бактериального вагиноза. Результаты проведенных исследований позволяют выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и манифестное [5, 118, 238]. Основным симптомом при БВ являются обильные бели с неприятным запахом (до 20 мл/сутки) [138, 144, 150, 160], при длительном течении они становятся густыми, зеленоватыми [105, 128, 259]. Классические клинические признаки воспаления такие как гиперемия, отек вульвы и стенок влагалища отсутствуют, однако, часто определяются гипо- или дистрофические изменения эпителия влагалища [59, 60, 63, 133]. У многих пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические расстройства, и лишь 25-30% пациенток предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. У 10-60% женщин имеется специфический симптом - неприятный "рыбный" запах, доставляющий значительное беспокойство, снижающий социализацию, заставляющий избегать половых контактов [62, 163, 190, 209]. Бессимптомное течение БВ наблюдается примерно от 5 до 50% случаев [85, 97, 193, 224]. БВ может благоприятствовать развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, приводить к восходящему уретриту, увеличивает риск нагноений и воспаления культи шейки матки после гистерэктомии, увеличивает вероятность заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) и способен облегчить попадание в организм вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) [2, 49, 118, 178, 222, 259, 262]. Таким образом, клинические проявления БВ достаточно хорошо изучены, однако наличие бессимптомных форм представляет значительные трудности для своевременной диагностики и терапии заболевания. 18 Диагностика БВ основывается на изучении жалоб, анамнестических данных, результатах гинекологического осмотра и лабораторных исследований. Клинико-лабораторные критерии диагностики БВ в 1983 году введены R. Amsel [231] и признаны в научном медицинском мире как «золотой стандарт». Для диагностики требуется не менее 3 из 4 признаков: 1) гомогенные выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления; 2) рН вагинального содержимого более 4,5; 3) положительный аминный тест («рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН); 4) выявление «ключевых» клеток при микроскопии неокрашенных мазков [43, 69, 77, 173, 178, 207]. В XXI веке, как и в минувшем столетии, несмотря на бурное развитие технологий, микроскопический метод остается широко распространенным в лабораторной диагностике влагалищных инфекций. Метод микроскопии имеет ряд преимуществ, а именно: экономичность, быстрота и доступность. Для большинства лечебных учреждений, не требуется наличие дорогостоящего оборудования [209, 261]. Однако, большим его недостатком является субъективизм, неполноценность получаемых результатов, выявление узкого спектра возбудителей, зависимость результатов от квалификации врача. Существуют и косвенные причины недостоверности результатов: качество взятия мазков, правильность окраски препаратов [169] Большое значение в диагностике БВ имеет выявление «ключевых» клеток – это отторгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизированные и покрытые G.vaginalis. Чувствительность микроскопического метода диагностики составляет 93%, а специфичность 70% [99, 126, 146, 249]. Количественный критерий обнаружения ключевых клеток остается дискутабельным, так как окончательно не решен вопрос о критериях нормы микрофлоры влагалища. В настоящее время существует несколько микроскопических классификаций БВ, в основе которых лежит оценка уровня лактобактерий [166, 214, 19 204]. Р.А.Мавзютов и соавт. [85] предложили следующую дифференциацию БВ: 1 степень (компенсированный). Характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Это состояние слизистой влагалища не является патологическим. Однако, отсутствие лактобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ. Данная микроскопия может наблюдаться при «чрезмерной санации» влагалища, в том числе домашней (без показаний и рекомендаций акушера-гинеколога), а также после проведения интенсивной антибактериальной терапии. 2 степень (субкомпенсированный). Характеризуется количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей граммвариабельной полиморфной бактериальной флоры. В поле зрения появляются единичные (1-5) ключевые клетки при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). Ключевые клетки могут быть представлены эпителиоцитами, как покрытыми снаружи бактериальной флорой, так и внутриклеточно содержащими бактерии. 3 степень (декомпенсированный). Это БВ с клинически выраженной симптоматикой, микроскопически характеризующийся отсутствием лактобактерий и полным доминированием ключевых клеток. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях. При микроскопии дополнительными диагностическими признаками БВ являются: преобладание эпителиоцитов над лейкоцитами, обнаружение более 20 ключевых клеток в препарате и менее 5 лактобацилл в поле зрения [157, 207, 209], что учитывается в системе Ньюджента, все шире используемой клиницистами в настоящее время. 20 Одним из методов лабораторной диагностики БВ является бактериологическое исследование [188]. Однако, пределы этого метода значительно ограничены вследствие многих причин: недостаточно хорошая оснащенность бактериологических лабораторий, качество используемых для выделения микроорганизмов питательных сред, уровень подготовки бактериологов, отсутствие четких критериев «нормофлоры» влагалища, пограничных и патологических его состояний и т.д. С учетом этого, данный диагностический метод не рекомендуется для широкого практического применения [63, 227]. Ю.В.Воронова и соавт. [53] утверждают, что метод ПЦР в реальном времени (RealTime) является высокоэффективным для диагностики БВ, поскольку в отличие от бактериологического метода исследования позволяет выявлять представителей анаэробной флоры, культивировать Atopobium Vaginae, который играет большую роль в генезе БВ. С этим мнением солидарны и другие авторы [108]. Разработан новый высокочувствительный способ диагностики дисбаланса нормо- и условно-патогенной биоты у женщин на ранних стадиях. Тест-система «Фемофлор» достоверно выявляет дисбаланс в группе пациенток, имеющих клинические симптомы урогенитальных заболеваний. Наибольшее практическое значение тест-система «Фемофлор» имеет в случаях стертого или бессимптомного течения урогенитальных инфекций [81, 161]. Метод газожидкостной хроматографии при диагностике БВ основан на идентификации продуктов метаболизма микроорганизмов, связанных с БВ, и микроорганизмов, присутствующих в норме. К числу таких метаболитов относят летучие жирные кислоты (уксусная, изопропионовая, пропионовая, изомасляная, масляная, изовалериановая, валериановая) и нелетучие органические кислоты (молочная и янтарная). Для изучения используются смывы вагинального отделяемого в физиологическом растворе. Данный метод позволяет сравнить содержание в исследуемом материале основных продуктов метаболизма лактобактерий и облигатно-анаэробных микроорганизмов - мо- 21 лочной и янтарной кислот. В норме их соотношение составляет 0,4, а при БВ более 0,4. Чувствительность и специфичность метода - от 78% до 100%, однако на практике это исследование используется редко из-за высокой степени сложности и дороговизны [64, 96, 97, 146]. Одним из современных методов, способных в максимально короткие сроки проводить идентификацию микроорганизмов, определять их клинически значимые свойства, является метод масс-спектрометрической идентификации, позволяющая проводить точную идентификацию более 4000 видов микроорганизмов, сокращая при этом сроки идентификации на 24–72 часа [17]. Внедрение метода MALDI TOF (время-пролетной мaсс-спектрометрии) рибосомальных белковых фракций в практическую работу бактериологических лабораторий является крайне перспективным, в т.ч. для изучения биоты при БВ [18]. 1.3. Лечение бактериального вагиноза На сегодняшний день в России общепризнан двухэтапный метод лечения, разработанный в 1995 г. Е. Ф. Кирой, а именно: ликвидация возбудителей БВ на первом этапе и восстановление биоценоза влагалища на втором. Его цель — создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды, ее биоты, и тем самым - предотвращение рецидивов заболевания [8, 35, 36, 63, 104, 132]. C таким подходом к терапии согласны и многие зарубежные исследователи [241, 243, 263]. Препаратами первого этапа для этиотропной терапии БВ являются медикаментозные препараты, эффективные в отношении анаэробной микрофлоры. Многочисленные работы последних лет свидетельствуют о том, что препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин [1, 89, 233, 247]. Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо [98, 219, 232]. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Он широко применяется в различных 22 схемах. Описана эффективность препарата как при разовых схемах в дозе 2 г, так и при 7-дневных курсах лечения по 500 мг внутрь 2 раза в день. Однако, пероральное применение препарата нередко вызывает побочные реакции, такие как металлический вкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции, тем самым ограничивая его использование. В результате многочисленных исследований установлено, что влагалищный путь лечения бактериального вагиноза не уступает по эффективности пероральной терапии [192]. Кроме того, влагалищный путь лечения является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций. Возможен комбинированный метод лечения: одновременное назначение в течение 7–10 дней пероральной формы метронидазола (Метрогил или Трихопол 250 мг 2 раза в день) и вагинальной формы метронидазола (Метрогил гель вагинальный по 1 аппликатору 2 раза в день в течение 5 дней или Трихопол в виде вагинальных таблеток по 500 мг 1 раз в день в течение 7–10 дней) [89]. Данный вариант терапии увеличивает эффективность лечения БВ, а также снижает риск возникновения побочных реакций, наступающих при пероральной монотерапии метронидазолом. В настоящее время при лечении БВ возможно использование и других препаратов группы нитроимидазола (тинидазол, орнидазол). А.М.Чулкова и соавт. [127] дают высокую оценку эффективности интравагинального применения Ацетарсола (противопротозойное средство, органический дериват мышьяковой кислоты) в свечах («Осарбон», «Осарцид») для терапии рецидивирующего БВ. Другим вариантом антибактериальной терапии БВ является применение клиндамицина - антибиотика группы линкозамидов, обладающего выраженной антибактериальной активностью, взаимодействующего с 50Sсубъединицами рибосом, подавляющего синтез белка в микробной клетке [99, 184]. Клиндамицин, как и метронидазол, применяют как перорально, так и местно внутривлагалищно в виде кремов и овулей [1, 3, 59, 89]. При этом местное лечение предпочтительно, т.к. пероральное применение может осложниться явлениями псевдомембранозного колита, диареи. Среди препа- 23 ратов локального действия широкое применение нашел Далацин- вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат) - препарат выпускается в тубах по 20 г и Далацин- вагинальные суппозитории, (1 суппозиторий содержит 100 мг клиндамицина фосфата) [116]. Из-за возможности активации кандидозной флоры некоторые авторы рекомендуют дополнительно к лечению антианаэробными средствами добавлять антимикотики, в связи с чем очень удобной формой являются препараты с комбинированной активностью. Так, оценка клинической эффективности использования в лечении у женщин с БВ отечественного препарата Вагисепт с активными компонентами в виде метронидазола 250 мг и флуконазола 150 мг и вспомогательными - борной кислотой и динатрия эдетатом - показала возможность успешного использования его в качестве монотерапии [115]. С.М.Мамаева [91] свидетельствует о хорошей эффективности применения препарата «Нео-Пенотран» (содержит 0,75 г метронидазола и 0,2 г нитрата миконазола) в лечении бактериального вагиноза. Особого внимания, по мнению Е.Б.Рудаковой [131], заслуживает применение для лечения БВ геля Метрогил Плюс, содержащего два компонента: метронидазол и клотримазол. Относительная биодоступность вагинального геля в 2 раза выше биодоступности одноразовой дозы (500 мг) влагалищных таблеток метронидазола. Разовая доза составляет 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в день (утром и вечером), курс лечения - 5 дней. Антибактериальная терапия может быть дополнена разнообразными патогенетически обоснованными средствами [50]. С целью коррекции местного иммунитета некоторые авторы рекомендуют вагинальные суппозитории с тимогеном, обладающим выраженным иммунокорригирующим свойством [84, 112, 139]. Также применяются суппозитории с экстрактом чистотела большого и микроводоросли Spirulina platensis, масло «Витаон» [27]. 24 Определенным бактерицидным действием обладают преформированные физические, бальнеологические факторы и их комбинации [20, 34, 141]. Плотко Е.Э. и соавт. [110] выявили высокую эффективность низкочастотной ультразвуковой кавитации (использовался кавитированный раствор препарата Иммунофан) при коррекции нарушений влагалищной флоры. А.А.Чураков [20] использовал с той же целью вибромагнитную физиотерапию. Л.В.Штро [164] установила обоснованность применения озонотерапии в комплексном лечении БВ. Метод способствует регрессу клинических проявлений заболевания, улучшает состояние вагинального биоценоза, корригирует некоторые факторы местной иммунной защиты. Очевидно, что лечения БВ секрета обосновано использование средств, снижающих рН влагалищного секрета [95, 242]. В препарат «Вагинорм-С» входит аскорбиновая кислота и вспомогательные вещества. Аскорбиновая кислота снижает pH влагалища, ингибирует рост бактерий и способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей кислотности вагинального секрета (курс лечения по 1 таблетке 2 раза в сутки вагинально в течение 14 дней). К.А.Оганян [106] утверждают, что при уменьшении pH влагалища на фоне лечения «Вагинормом-С» удается быстро добиться выраженного подавления роста анаэробных бактерий и восстановления нормальной микрофлоры. Аналогичны результаты были получены О.Б.Калинкиной [56]. По мнению же Е.Ф.Кира и соавт. [63], молочная кислота и её сочетание с хлоргексидином более эффективна для лечения БВ, чем аскорбиновая кислота, т.к. она активнее, чем аскорбиновая кислота и клиндамицин улучшают видовой состав и количество молочнокислых бактерий. Ю.В.Воронова и соавт. [21] утверждают, что использование комбинации препарата НеоПенотран форте с антисептиком, содержащим молочную кислоту (Фемилекс), показало хороший результат в восстановлении микробиоценоза влагалища. 25 Длительность первого этапа лечения БВ составляет от 5 до 10 дней в зависимости от применяемого антибактериального препарата [1, 89, 131, 132 , 233, 247]. Второй этап предусматривает использование бактериальных биологических препаратов: ацидофильных лактобактерий, ацилакта, бифидобактерий бифидум, бифидина и др. местно или Лактогина внутрь для восстановления микрофлоры влагалища [47, 60, 79, 132, 214, 243]. Назначение этих лекарств без предварительного первого этапа бесперспективно из-за выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища [43 - 45, 167]. Терапия эубиотиками обычно начинается через 2–3 дня после окончания первого этапа лечения. За это время происходит элиминация из влагалища антибактериальных средств, введённых на первом этапе. Этим исключают, так называемый, «постантибиотический эффект», то есть снижение эффективности эубиотиков за счёт воздействия на них следовых концентраций антибактериальных препаратов. По результатам исследования некоторых авторов применение пробиотика в течение 5 дней после окончания лечения улучшает результаты лечения, уменьшает частоту рецидивов [26, 29, 196, 241]. Выделяют 4 поколения пробиотиков. К 1-му поколению пробиотиков относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие 1 штамм бактерий. Препараты 2-го поколения (Бактисубтил, Биоспорин, Споробактерин) основаны на использовании неспецифических для человека микроорганизмах и являются самоэлиминирующимися антагонистами. Препараты 3-го поколения включают поликомпонентные пробиотики, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол) или разных видов (Линекс, Бифиформ) с взаимоусиливающим действием. К 4-му поколению относят иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие препараты (Бифидумбактерин форте, Пробифор) [29, 34]. Ранее упомянутый препарат «Вагинорм-С», содержащий аскорбиновую кислоту, лактозы моногидрат, гипромеллозу, магния стеарат, полиметилси- 26 локсан, относится к пробиотикам. Недостатком его являются частые аллергические реакции, высокий процент рецидивов дисбиоза влагалища, ограничение использования препарата в сочетании с салицилатами и эстрогенами [12, 122, 143, 209]. В рамках второго восстановительного этапа лечения БВ могут быть использованы пребиотики – препараты или биологические активные добавки немикробного происхождения [27, 29]. Пребиотики содержат углеводы, характеризующиеся двумя признаками: они не перевариваются и вызывают повышенный рост собственных полезных микроорганизмов в кишечнике [88, 104, 137]. Полагают, что при проведении комплексной двухэтапной этиотропной и патогенетической терапии БВ положительный результат достигается в 90%, уменьшается частота рецидивов [63, 132, 215, 221]. Высокая частота рецидивирования БВ является главной нерешенной проблемой в терапии данного заболевания. Возникновение рецидива свидетельствует о краткосрочном эффекте медикаментозных препаратов [191, 255, 264], повторное же проведение такой терапии у женщин с БВ ведет к формированию более тяжелого дисбиоза влагалища [190, 198]. Профилактика рецидивов БВ предусматривает несколько направлений. 1. Восстановление анатомии вульвы, влагалища и шейки матки в случае ее нарушения. Дефект смыкания половой щели наблюдается у большинства рожавших женщин, особенно перенесших акушерскую травму промежности, становится основной причиной рецидивов дисбиозов влагалищного биотопа [117]. 2. Поддержание адекватной кислотности влагалищной среды. Профилактические мероприятия необходимо начинать уже при рН более 4,4. Иногда для активации собственных лактобактерий оказывается достаточно «программированного подкисления» влагалищного содержимого препаратами, содержащими органические кислоты [63, 242]. 27 3. Сгущение цервикальной слизи и принятие мер для поддержания дееспособности местного иммунитета [101, 105]. 4. Обеспечение нормальных характеристик менструального цикла [47]. Важное значение имеет выбор метода контрацепции у пациентки: следует отказаться от спринцевания и применения спермицидов (особенно 9ноноксинола), при случайных половых контактах и при контактах с непостоянными половыми партнерами следует пользоваться презервативами [185, 260]. Особо взвешенно следует подходить к вопросу применения различных внутриматочных контрацептивов у женщин с БВ в анамнезе [90]. Современные гормональные контрацептивы, такие как НоваРинг, оказывают благоприятное действие на микробиоценоз влагалища и могут применяться в профилактике воспалительных заболеваний органов малого таза [116]. Радзинский В.Е., [35] рекомендует для поддержания нормоценоза влагалища профилактику и лечение запоров - можно применять кисломолочные напитки с содержанием лакто- и бифидобактерий не менее 107 - 108КОЕ. Таким образом, в лечении пациенток с БВ необходимо использовать системный подход, учитывающий все известные факторы патогенеза этого распространенного заболевания. 1.4. Использование Дерината в медицине Во врачебной и, в частности, гинекологической практике уже в течение ряда лет успешно используется препарат Деринат [50, 55, 57, 130]. Деринат (0,25% раствор натрия дезоксирибонуклеата) - вытяжка из молок осетровых рыб, биологически активное вещество, представляющее собой натриевую соль нативной ДНК, растворенную в 0,1% поваренной соли. ДНК проникает в клетку путем пиноцитоза, а натриевая соль ДНК способствует сохранению клеточного мембранного равновесия. Иммуномодулирующий эффект Дерината обусловлен способностью препарата восстанавливать и активизировать иммунный ответ, усиливать антиинфекционную активность NK-клеток и антигеноспецифических Т- 28 киллеров, стимулировать В-звено через активацию Т-хелперов. В связи с этим, наиболее изученным является действие препарата при различных специфических и неспецифических воспалительных процессах различной локализации [93]. Наружная форма Дерината (0,25% раствор) использовалась в сочетании с гелий-неоновым лазером для лечения псевдоэрозий шейки матки, кольпитов, эндоцервицитов [54, 87, 140]. У больных отмечался ярко выраженный противовоспалительный эффект, который выражался в сужении капилляров, уменьшении отека слизистой стенок влагалища и шейки матки, восстанавливалась способность шейки окрашиваться раствором Люголя равномерно в темно-коричневый цвет. При цитобактериологическом исследовании влагалищного содержимого увеличивается степень чистоты влагалища и снижается уровень лейкоцитарной реакции. Предложено использование Дерината и при БВ. В частности, Е.Е.Воропаева [24] применяла вагинальные тампоны с 0,25% раствором препарата и получла хороший клинический эффект, подтвержденный иммунологическими и морфологическими методами. 1.5. Использование гуминовых соединений в медицине В последние десятилетия в ряде литературных источников приводятся результаты экспериментальных и клинических исследований по использованию гуминовых соединений при различных патологиях [41, 52, 70, 78, 135, 136, 153]. Гуминовые кислоты являются продуктом биоорганического происхождения, входят в состав почв, торфов, бурых углей, донных отложений, откуда они и извлекаются для дальнейшей переработки и приготовления различных лекарственных форм [67, 153]. Гуминовые соединения используются в качестве средств, оказывающих антимикробное, противовоспалительное, противоопухолевое, противозудное действие, а в ряде случаев, как средство, усиливающее регенерацию [52]. В эксперименте было установлено, что под влиянием гуминовых соединений происходит стимуляция пролиферации и дифференцировки лим- 29 фоцитов, активация гемопоэза. Гуминовые кислоты не обладают эмбриотоксичностью и не оказывают тератогенного действия на потомство животных [135]. С.А.Погорелова и соавт. [113] также экспериментально доказали возможность коррекции препаратом на основе гуминовых соединений маточноплацентарного кровообращения. Р.М.Дубовой [41] показал, что препарат на основе гуминовых является эффективным средством коррекции нарушений минерального обмена и повышения адаптационных возможностей организма в условиях воздействия неблагоприятных физико-химических факторов. В гинекологической практике описан опыт использования озонотерапии и раствора гуминовых соединений, которые при комбинированном использовании усиливают эффект антимикотической терапии, сокращают среднее количество рецидивов заболевания в течение года у больных данной группы [71-75]. Данные клинические эффекты, по мнению авторов, обусловлены в т.ч. улучшением показателей местного иммунитета - увеличением sIgA, лизоцима, IFN-γ, активности фагоцитоза макрофагов вагинального секрета. Таким образом, и Деринат и гуминовые соединения обладают спектром свойств, чрезвычайно полезных в лечении БВ, что подтверждено клиническими исследованиями. При этом ряд важных патогенетических аспектов БВ нуждаются в коррекции, обеспечить которую они в силу своих свойств не могут. Речь в первую очередь идет о необходимости нормализации перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты, которые находятся в состоянии дисбаланса при инфекционных процессах, в т.ч. и при БВ [63, 158, 159]. Одним из способов достижения нормализации ПОЛ может быть общая магнитотерапия (ОМТ). 1.6. Использование магнитотерапии в медицине К настоящему времени накоплен достаточный опыт применения магнитных полей в медицине и, в частности, в гинекологии [32, 33, 114, 120, 30 149]. Получены данные о положительном воздействии ОМТ на гомеостаз пациенток, страдающих острыми и хроническими ВЗОМТ [134], эндометриозом [92] обострением хронического неспецифического цервицита [152], хроническим эндометритом [30 - 32]. Известно, что данный вид физиотерапии обеспечивает целый ряд биологических и лечебных эффектов: обезболивающий, седативный, противоотечный. ОМТ способствует улучшению регенерации, оказывает симпатолитическое действие на вегетативную нервную систему, благотворное влияние на микроциркуляцию, функцию эндокринных желез, общий и локальный иммунитет [82, 83, 141, 180]. Данные обстоятельства позволили предположить, что у совместного использования ОМТ с препаратом Томед-Аква (на основе гуминовых кислот), как и у комбинации ОМТ с Деринатом есть хорошие предпосылки для использования в терапии БВ. Сравнению этих методов комбинированного лечения с традиционной терапией БВ и посвящено наше исследование. 31 Глава II. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Организация работы. Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (ректор - проф. Шахов Б.Е., зав. кафедрой акушерства и гинекологии д.м.н., проф. Боровкова Л.В.), на базе медицинского центра «Волготрансгаз», г.Н.Новгород, 2.2. Клиническая характеристика больных. Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 120 пациенток с диагнозом бактериальный вагиноз (БВ). Данным заболеванием женщины страдали от 2 до 8 лет, частота рецидивов в течение 1года у них составляла в среднем 4,2+0,7 раза. Диагноз БВ устанавливался при наличии у больных не менее 3 из 4 признаков Амселя: 1) гомогенные выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления; 2) рН вагинального содержимого более 4,5; 3) положительный аминный тест («рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН; 4) выявление «ключевых» клеток при микроскопии неокрашенных мазков. Критерием включения в исследование было наличие БВ. Критерием исключения было: наличие гонококковой, хламидийной, уреаплазменной, мико- плазменной, вирусной (герпес, ВПЧ), трихомонадной, грибковой инфекции беременность Все больные на первом этапе лечения получали вагинальные свечи НеоПенотран форте по 1 свече на ночь во влагалище в течение 7 дней. Одновременно назначался Экофемин ® Флораваг (№ RU.77.99.11.003. Е.007537.09.13, 2013-09-17 от Экобион ООО (Россия); производитель: Vesale Pharma SA NV (Бельгия), содержащие комплекс лактобактерий (L. crispatus, L.. acidophilus, L. Brevis) по 1 капс per os х 10 дней. 32 Рис.1. Аппарат Cosmogamma R980, препарат на основе гуминовых соединений Томед-Аква, раствор дезоксирибонуклеата натрия (Деринат). Затем (на втором, восстановительном этапе лечения) пациентки были разделены на 3 группы. В I группе, состоявшей из 40 больных, использовали общую магнитотерапию на аппарате Cosmogamma R980 (Emildue, Италия) курсом 10 дней (рис.1). Процедуры длительностью 20 минут каждая при частоте излучения 100 Гц отпускались по 1 в сутки в амбулаторных условиях. 33 Параллельно использовали вагинальные ванночки с раствором препарата на основе гуминовых соединений Томед-Аква (производства фирмы «Недра», г.Иваново, Бальнеологическое заключение №14/417, выдано 27.08.08 ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава») по 20 мл на 10-15 минут (10 процедур через день). Во II группе, также состоявшей из 40 больных, общая магнитотерапия проводилась по той же методике, отличие состояло в характере местного лечения: они получали вагинальные орошения раствором дезоксирибонуклеата натрия - Дерината (Раствор для местного и наружного применения 0,25%; код EAN: 4605962000028; № Р N002916/02, 2008-08-18, производства Техномедсервис - Россия) по 10 мл (10 процедур, отпускаемых через день). III группа пациенток (40 человек) на втором этапе лечения продолжала прием пробиотика. В I группе средний возраст больных (таблица 1) составил 27,9+1,3, во II – 29,2+1,2, в III 28,7+0,9 лет (p>0,05), что типично для БВ. Таблица 1. Возрастная принадлежность больных БВ Возраст I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) 20-25 лет 11 12 12 (27,5%) (30%) (30%) 25 26 26 (62,5%) (65%) (65%) 4 2 2 (10%) (5%) (5%) 25-30 лет 30-35 лет Исследование социального положения больных (таблица 2) показало, что преобладающей категорией были служащие: 23 (57,5%) в I группе, 25 (62,5%) во II группе и 22 (55%) в III группе. Домохозяйки оказались на вто- 34 ром месте и составляли, соответственно, 10 (25%), 7 (17,5%) и 12 (30%). Учащихся насчитывалось по 3 (7,5%) в I и во II группе и 4 (10%) в III группе. Работающих в производственной сфере, соответственно, было 4 (10%), 5 (12,5%) и 2 (5%). Таблица 2. Социальное положение пациенток БВ (абс.ч., %) Пациентки Служащие Рабочие Учащиеся Домохозяйки I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) 23 25 22 (57,5%) (62,5%) (55%) 4 5 2 (10%) (12,5%) (5%) 3 3 4 (7,5%) (7,5%) (10%) 10 7 12 (25%) (17,5%) (30%) Менструальная функция больных оценивалась по времени менархе и особенностям менструального цикла. В I группе средний возраст начала менструаций составил 14,0±0,9 года, во II - 13,8±1,2 года, в III - 13,5±0,8 года что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Среди пациенток с БВ преобладали женщины (таблица 3), состоящие в зарегистрированном браке - 23 (57,5%) в I группе, 25 (62,5%) во II группе и 22 (55%) в III группе. Соответственно, 4 (10%), 5 (12,5%) и 6 (15%) состояли в гражданском браке. В разводе находились по 3 (7,5%) в I группе и во II группе и 4 (10%) в III группе. Соответственно, 10 (25%), 7 (17,5%) и 8 (20%) браке ранее не состояли. Таблица 3. 35 Семейный статус пациенток с БВ (абс.ч., %) Семейный статус Брак зарегистрирован Гражданский брак В разводе Замужем не была I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) 23 25 22 (57,5%) (62,5%) (55%) 4 5 6 (10%) (12,5%) (15%) 3 3 4 (7,5%) (7,5%) (10%) 10 7 8 (25%) (17,5%) (20%) Учитывая важность особенностей сексуального поведения у женщин с БВ, мы выяснили, что возраст сексуального дебюта составил в I группе 16,8 + 1,2 года, во II группе 16,7+0,9года, в III - 17,3 + 1,5 года, что достоверно не отличается (р>0,05). Начало половой жизни до 18 лет выявлено, соответственно, у 32 (80%), 35 (87,5%) и у 31 (77,5%) пациенток. Один половой партнер был, соответственно, у 5 (12,5%), 7 (17,5%) и 5 (12,5%) обследованных, дватри - у 25 (62,5%), 24 (60%) и 22 (55%) респондентов, более трех половых партнеров - у 10 (25%), 9 (22,5%) и 13 (32,5%) женщин. Контрацептивный анамнез пациенток описан в таблице 4. Женщины с БВ наиболее часто с целью контрацепции использовали презерватив - 23 (57,5%) I группы, 20 (50%) II группы и 23 (57,5%) группы. Прерванный половой акт и календарный метод использовали, соответственно, 8 (20%), 11 (27,5%) и 8 (20%); опыт использования комбинированных оральных контрацептивов имелся у 5 (12,5%) больных I группы, 6 (15%) II группы и 5 (12,5%) III группы; химические контрацептивы использовали наименее часто. Значимых различий в использовании средств контрацепции у обследованных пациенток 36 найдено не было. ВМК ранее использовали пациентки лишь в единичных случаях, учитывая хронический характер имеющегося у них БВ, что служило противопоказанием к данному методу предохранения от беременности. Таблица 4. Контрацептивный анамнез пациенток с БВ (абс.ч., %) Метод Презерватив Прерванный половой акт, календарный метод Оральные контрацептивы Химическая контрацепция I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) 23 20 23 (57,5%) (50%) (57,5%) 8 11 8 (20%), и (27,5%) (20%) 6 5 5 (15%) (12,5%) (12,5%) 3 4 4 (7,5%) (10%) (10%) Исследование репродуктивного анамнеза выявило, что роды имелись в I группе у 25 (62,5%) женщин, во II группе - у 27 (67,5%), в III - у 28 (70%) пациенток. На наличие в прошлом медицинских абортов указывали, соответственно, 28 (70%), 27 (67,5%) и 32 (80%) женщин, самопроизвольные выкидыши были у 7 (17,5%), 6 (15%) и 8 (20%) больных. Внематочная беременность встречалась в единичных случаях - у 2 (5%), 2 (5%) и 1 (2,5%) человек. В целом среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладала воспалительная патология, среди которой на первом месте были воспалительные процессы нижнего отдела полового тракта (табл. 5), в т.ч. ИППП соответствующей локализации. Так, хламидийную инфекцию, по поводу которой они проходили лечение, отмечали у себя в I группе 27 (67,5%), во II группе 24 (60%), в III группе 23 (57,5%). Наиболее часто в анамнезе имелись указания на микстинфекционные заболевания - они встретились у 30% пациенток обеих групп. 37 Таблица 4. Репродуктивный анамнез пациенток с БВ (абс.ч., %) Метод Роды Аборт Самопроизвольное прерывание беременности Внематочная беременность I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) 25 25 28 (62,5%) (62,5%) (70%) 28 27 32 (70%) (67,5%) (80%) 7 6 8 (17,5%) (15%) (20%) 2 2 1 (5%) (5%) (2,5%) Таблица 5. Гинекологические заболевания в анамнезе пациенток с БВ (абс.ч., %) Заболевания Воспалительные процессы влагалища I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) 38 39 40 (95%) (97,5%) (100%) 28 27 32 (70%) (67,5%) (80%) 7 6 5 (17,5%) (15%) (12,5%) 4 3 5 (10%) (7,5%) (12,5%) 2 2 1 (5%) (5%) (2,5%) и шейки матки Хронические ВЗОМТ Эндометриоз СПКЯ Миома матки Второе место в структуре гинекологической патологии занимали хронические ВЗОМТ, встречавшиеся, соответственно, у 28 (70%), 27 (67,5%) и 32 (80%) пациенток 38 Гормонозависимые заболевания встречались существенно реже. В частности, эндометриоз был ранее диагностирован у 7 (17,5%) больных I группы, у 6 (15%) II группы и 5 (12%) III группы. С еще меньшей частотой выявлялся СПКЯ - 4 (10%), 3 (7,5%) и 5 (12,5%). Миома матки встретилась в единичных случаях, соответственно, у 2 (5%), 2 (5%) и 1 (2,5%) женщины. Среди очагов хронических экстрагенитальных инфекций (таблица 6) лидировал хронический гастродуоденит - 11 (27,5%) больных I группы, 13 (32,5%) II группы и 12 (30%) III группы. Таблица 6. Соматические воспалительные заболевания в анамнезе пациенток с БВ (абс.ч., %) Заболевания Хронический га- стродуоденит Хронический тон- зиллит Хронический брон- хит Хронический гайморит Хронический холецистит Хронический пиелонефрит I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) 11 13 12 (27,5%) (32,5%) (30%) 8 7 5 (20%) (17,5%) (12,5%) 4 3 2 (10%) (7,5%) (5%) 3 3 2 (7,5%) (7,5%) (5%) 2 3 - (5%) (7,5%) 1 2 2 (2,5%) (5%) (5%) На втором месте оказался хронический тонзиллит, который был выявлен, соответственно, у 8 (20%), 7 (17,5%) и 5 (12,5%) пациенток. Реже встречался в анамнезе больных хронический бронхит - в I группе у 4 (10%), во II у 3 (7,5%), в III - у 2 (5%). Практически с той же частотой выявлялся хрониче- 39 ский гайморит у 3 (7,5%), 3 (7,5%), и 2 (5%) больных, соответственно. Еще более редкими были указания на хронический холецистит - 2 (5%) в I группе, 3 (7,5%) во II группе, в III группе данная патология отсутствовала. Наиболее редко у больных отмечался хронический пиелонефрит - он имел место у 1 (2,5%), 2 (5%) и 2(5%) женщин. Достоверных различий в заболеваемости экстрагенитальной патологией в сравниваемых группах отмечено не было. Таким образом, у женщин с БВ обращала на себя внимание высокая частота сопутствующей воспалительной гинекологической и экстрагенитальной патологии и перенесенных инфекций, предрасполагающих к развитию иммунных нарушений и дисбалансу влагалищной биоты. Среди жалоб больных доминировали обильные выделения, как правило, с неприятным «рыбным» запахом (рис.2, 3) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 До лечения I группа II группа III группа Рис. 2. Частота «обильных выделений» у пациенток с бактериальным вагинозом 40 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 До лечения I группа II группа III группа Рис. 3. Частота выделений с «рыбным» запахом у пациенток с бактериальным вагинозом. Пациентки в большинстве случаев отмечали усиление выделений после менструаций. Помимо этого, женщины жаловались на связанный с упомянутыми явлениями физический и психологический дискомфот, диспареунию. До включения в исследование всем пациенткам проводился осмотр и забор мазков из влагалища с окраской по Грамму и микроскопией, бактериологическое исследование влагалищного содержимого, аминный тест с 10% КОН, определялся рН среды влагалища, методом ПЦР исключались ИППП. Объективное обследование позволило выявить клинические симптомы заболевания - обильные сероватого оттенка выделения без покраснения и отечности наружных половых органов и стенок влагалища, повышение рН влагалищного содержимого >4,5, наличие неприятного «рыбного» запаха, подтвержденного аминным тестом и обнаружение во влагалищном секрете «ключевых клеток». Известно, что при БВ резко снижено количество лактобацилл, или они отсутствуют, а доминируют условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь облигатно-анаэробные виды. К БВ-ассоциированным микроорганизмами относятся бактерии родов Prevotella spp (Bacteroides), Gardnerella 41 vaginalis, Mobiluncus spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Megashaera spp, Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis, которые не отличаются высокой специфичностью, встречаясь у здоровых женщин в умеренных количествах. Определяются так же Atopobium vaginae, имеющие высокую диагностическую ценность. В результате исследования мы установили, что у больных преимущественно встречались ассоциации микроорганизмов, характерных для БВ, причем среди них были как высоко- , так и низкоспецифичные виды. Распределение их в группах пациенток иллюстрирует таблица 7. Таблица 7. Микроорганизмы, ассоциированные с БВ у обследованных пациенток (абс.ч., %) Виды лактобактерий I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) 27 (67,5%) 29 (72,5%) 28(70%) Mobiluncus spp 10 (25%) 13 (32,5%) 12(30%) Peptostreptococcus spp 9 (22,5%) 8(20%) 10(25%) Prevotella (Bacteroides) 10(25%) 9(22,5%) 11(27,5%) Megashaera spp 6(15%) 5(12,5%) 8 (20%) 5(12,5%) 4(10%) 5(12,5%) Corynebacterium spp 4(10%) 3(7,5%) 2(5%) Clostridium spp 2(5%) 3(7,5%) 2(5%) Leptotrichia spp 2(5%) 1(2,5%) 2(5%) Gardnerella vaginalis Atopobium vaginae В ней приведены данные о микроорганизмах, степень колонизации которыми составляла 109 и более КОЕ/мл. Как упоминалось выше, пациентки с обнаруженными у них Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis в диагностиче- 42 ских количествах в исследование не включали (это было одним из критериев исключения). Общепризнано, что в норме лактобактерии высеваются в 71–100% случаев, их количество достигает 106–109 КОЕ/мл. Среди наших пациенток проявления дисбиоза влагалища проявлялись в первую очередь снижением степени колонизации влагалища лактобактериями - она не превышала 103КОЕ/мл. В I группе у 4 (10%), во II группе у 3 (7,5%), в III - e 3 (7,5%) женщин лактофлора вообще отсутствовала (табл. 8). Таблица 8. Доминирующие виды лактобактерий у пациенток БВ до лечения (абс.ч., %) Виды лактобакте- I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) L. crispatus 20(50%) 21(52,5%) 22(55%) L. jensenii 3 (7,5%) 3 (7,5%) 2(5%) L. gasseri 3 (7,5%) 4(10%) 2(5%) L. iners 10(25%) 9(22,5%) 11(27,5%) Отсутствие лакто- 4(10%) 3(7,5%) 3(7,5%) рий бактерий Как известно, качество влагалищного микробиоценоза зависит не только от общего количества лактобактерий, но и от соотношения различных видов. Исследование видового состава лактобактерий наших больных выявило, что наиболее распространенным оказался вид L. crispatus, который преимущественно определялся у 20 (50%) женщин I группы, 21 (52,5%) II группы и 22 (55%) - III группы. L. Jensenii, соответственно, оказались доминирующим видом во влагалищном биотопе у 3 (7,5%), 3 (7,5%), 2 (5%) больных. Таким образом, в совокупности доля L. сrispatus и L. Jensenii, активно продуцирующих мощный защитный фактор -перекись водорода - составила в I группе 57,5%, во II группе - 60%, в III группе также 60%. 43 L. gasseri оказались главенствующим видом среди лактобактерий у 3 (7,5%) больных I группы, 4 (10%) II группы и 4 (10%) III группы. L. Iners, соответственно, доминировала у 10 (25%), 9 (22,5%) и 9 (22,5%) пациенток. Суммарно доля пациенток с преобладанием лактобактерий, слабо продуцирующих Н2О2 оказалась в I группе 32,5%, во II группе - 22,5%, в III - 32,5%. 7,5% 10% 22,5% 32,5% 70% 57,5% Лактобактерии, мало продуцирующие НО Лактобактерии, мало продуцирующие НО Лактобактерии, продуцирующие НО Лактобактерии, продуцирующие НО Отсутствие лактобактерий Отсутствие лактобактерий I группа II группа 7,5% 32,5% 60% Лактобактерии, мало продуцирующие НО Лактобактерии, продуцирующие НО Отсутствие лактобактерий III группа Рис.4. Соотношение различных видов лактобактерий у пациенток с бактериальным вагинозом. Таким образом, микроценоз влагалища у наших пациенток характеризовался типичными признаками БВ. В частности, имелось объективное преобладание полимикробной, в основном анаэробной микрофлоры, в количествах, пре- 44 вышающих таковые у здоровых женщин в 1000 и более раз, среди них имелись высокоспецифичные для БВ микрооганизмы (Atopobium vaginae). Кроме того, выявлялось количественное уменьшение лактобактерий в вагинальном содержимом, определялся их видовой дисбаланс, проявляющийся в преобладании у значительной части пациенток лактобактерий, обеспечивающих недостаточную выработку перекиси водорода, что является причиной ослабления резистентности к колонизации эпителия анаэробами. Использование системы Ньюджента позволяет оценивать данные микробиологические находки в совокупности с клиникой заболевания и данными микроскопии. В соответствии с ней (равно как и при использовании критерия Амселя) мы пришли к выводу, что диагноз БВ имел место у 100% обследованных женщин. При этом средний балл составил в I группе - 8,52+0,21, во II группе 8,67+0,19, в III группе - 8,45+0,23, что достоверно не отличается (р>0,05). 2.3.Метолы исследования Общеклиническое обследование: Клиническое обследование женщин включало опрос жалоб, сбор анамнеза и гинекологическое исследование. Обращали внимание на наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, воспалительных гинекологических и соматических заболеваний, использованию методов контрацепции. Во время гинекологического осмотра производился забор материала для микроскопического, бактериологического исследования и для определения показателей местного иммунитета. Микробиологические методы исследования Микроскопическое исследование секрета влагалища проводили на световом микроскопе Leica DM 1000. В работе нами исследовались виды анаэробов, ассоциированных с БВ, для чего использовали тест-систему «Фемофлор- 17» и бактериологическое исследование. Иммунологические методы исследования 45 Иммуноферментные и молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция) использовались для исключения ИППП. Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основе изучения количества CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Для иммунотипирования клеток применяли панель моноклональных антител со следующим набором: LT-DR, LT-3, LT-4, LT-8 фирмы “Сорбент”. Гуморальный иммунитет оценивали по содержанию в плазме IgG, IgМ, IgА методом радикальной иммунодиффузии по Манчини, единицы измерения – г/л. Для определения количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался тест по Хашкову, основанный на способности полиэтиленгликоля с относительной молекулярной массой 6000 а.е.м. при низких концентрациях (не более 5,0%) преципитировать ЦИК. Содержание ЦИК выражали в единицах на 1 мл. сыворотки (ед./мл). Биохимические параметры вагинального секрета исследовали на анализаторах KoneLab 20 Thermo Fisher (Финляндия), с использованием наборов Termo Fisher. Содержание глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, электролитов - методом прямой потенциометрии Иммунологические исследования проводили на оборудовании IMMULITE 1000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США) с использованием тестсистемы Diagnostic Product Corporation. Для оценки состояния местного иммунитета в вагинальном секрете изучалось содержание трансферрина IgG, IgМ, секреторгого IgA (sIgA), лизоцима, концентрации цитокинов ИЛ-6, ИЛ-10. Для определения цитокинов использовали соответствующие тест-системы для иммуноферментного анализа, произведенные ЗАО «Вектор-Бест». Методы клинической биохимии (исследование состояния перекисного окисления и антиоксидантной защиты). 46 Для оценки интенсивности перекисного окисления липидов использовался скрининговый метод индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям Imax в mv/сек., S в mv/сек., tg2 ά, где: Imax – максимальная интенсивность свечения – показатель, характеризующий потенциальную способность биологического объекта, в том числе и сыворотки крови, к свободно-радикальному окислению липидов S – светосумма за 30 секунд – показатель, отражающий содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления, обратно пропорционален антиоксидантной активности пробы. tg2 ά – показатель, характеризующий скорость спада процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), его величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности пробы.. С целью детального изучения процессов ПОЛ и состояния АОСЗ у всех пациенток исследовались следующие параметры: уровень первичных продуктов ПОЛ – диеновых коньюгатов (ДК), триеновых коньюгатов (ТК), и конечных продуктов ПОЛ – оснований Шиффа, содержание антиоксидантных ферментов каталазы и супероксиддисмутазы (СОД). Содержание ДК определяли при помощи спектрофотометра СФ-26 в метанол-гексановой липидной фракции (5:1) при длине волны поглощения 233 нм, ТК – в той же фракции при длине волны 275нм и выражали в единицах оптической плотности относительно количества общих липидов (ед.опт.пл / мг ОЛ). Основания Шиффа (ОШ) определяли с помощью флуорометрического метода. Активность антиоксидантного фермента – каталазы (КАТ) определяли спектрофотометрически по убыли перекиси водорода в среде, супероксиддисмутазы (СОД) – в тесте с нитросиним тетразолием. Статистическая обработка В каждой клинической группе для оценки показателей составлялись вариационные ряды с последующей их обработкой программой Microsoft Exсel 2010. При этом определялась средняя арифметическая выборки М, среднее квадратичное отклонение 47 σ, ошибка репрезентативности m=σ / n, где n – число объектов при выборке. Оценка достоверности результатов проводилась с применением критерия Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. 48 Глава III. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ НА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПАЦИЕНТОК С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ 3.1. Оценка клинической эффективности различных способов лечения у пациенток с бактериальным вагинозом В процессе наблюдений мы установили, что клиническая картина на фоне различных методов лечения имела различную динамику. Прежде всего, мы обращали внимание на выраженность основных жалоб - выделения из половых путей, как правило, обильные и с неприятным «рыбным» запахом Таблица 9. (табл.9). Влияние различных способов лечения на характер влагалищных выделений у пациенток с бактериальным вагинозом (абс.ч., %) Выделения I группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) из До ле- После До ле- После До ле- После влагалища чения лечения чения лечения чения лечения Обильные 36 (90%) - Умеренные 4 (10%) 6 (15%) 3 (7,5%) 2 (5%) - 34 (85%) - 38 (95%) 18 (45%) - 20 (50%) 2 (5%) 40 3 (7,5%) Скудные С «рыбным» запахом Без запаха (100%) 37 (92,5%) - 35 (87,5%) 9 (22,5%) 5 (12,5%) 5 (12,5%) 21 - (52,5%) 40 2 (5%) 26 (65%) 6 (15%) 34 (85%) (100%) Если до начала лечения обильные выделения отмечались практически у всех пациенток, а жалобы на «рыбный запах» имели около половины больных, то после лечения их число существенно сократилось. Особенно наглядной была 49 динамика снижения этих признаков БВ у пациенток, лечившихся с применением раствора Томед-Аква и препарата Деринат (табл.9, рис. 5, 6). % 100 90 80 70 60 50 40 30 * ** 20 10 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис.5. Влияние различных способов лечения на симптом «обильных выделений» (* - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы, ** - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). % 100 90 80 70 60 50 40 30 * ** 20 10 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис.6. Влияние различных способов лечения на симптом «неприятный запах» (* - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к 50 показателю I группы, ** - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). В частности, в I и II группах после лечения обильные выделения не были отмечены ни в одном случае, тогда как умеренные выделения сохранялись соответственно, у 6 (15%) и 2 (5%) женщин. Превалировала доля пациенток со скудными выделениями без запаха. В III группе количество пациенток с обильными выделениями оказалось большим, составив 9 (22,5%), число женщин, отмечающих выделения с неприятным запахом, составило 6 (15%). Эти данные подтверждаются результатами микроскопического исследования, согласно которым «ключевые» клетки после окончания терапии не обнаруживались у 100% женщин как I, так и II групп, но присутствовали у 4 (10%) пациенток III группы. У такого же количества больных III группы рН оказался выше 4,5 (в I и II группах у 100% больных реакция вагинального секрета (ВС) была кислой). Тест с 10% КОН оказался положительным у 5 (12,5%) пациенток III группы и только у 2 (5%) в I и 1 (2,5%) во II группе. По совокупности критериев Амселя по окончании терапии диагноз БВ было правомерно поставить 4 (10%) женщинам из III группы, что свидетельствовало о неэффективном лечении. В I и II группах клинико-лабораторные проявления БВ были ликвидированы. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Рецидивы в I группе Рецидивы во II группе Рецидивы в III группе 51 Рис. 7. Влияние различных способов лечения на частоту рецидивов заболевания (в %) у пациенток с бактериальным вагинозом (в течение 1 месяца). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Рецидивы в I группе Рецидивы во II группе Рецидивы в III группе 10 0 Рис. 8. Влияние различных способов лечения на частоту рецидивов заболевания (в %) у пациенток с бактериальным вагинозом (в течение 6 месяцев). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Рецидивы в I группе Рецидивы во II группе Рецидивы в III группе 10 0 Рис. 9. Влияние различных способов лечения на частоту рецидивов заболевания (в %) у пациенток с бактериальным вагинозом (в течение 1 года). 52 Поскольку рецидивирующий характер БВ является одной из наиболее трудно решаемых проблем, мы контролировали состояние наших пациенток в течение 1 года. Оказалось, что у пациенток I группы в течение первого месяца после окончания терапии рецидив БВ имел место в 2 (5%) случаях, во II группе за этот период рецидивов не было, а в III группе они были отмечены в 7 (17%) случаях (рис. 7). В течение полугода рецидивирование БВ было зафиксировано, соответственно, у 5 (12,5%), 4 (10%) и 16 (42,5%) женщин. Из них у 1 пациентки I группы и 4 женщин III группы рецидив имел место уже второй раз за время наблюдения (рис. 8). Всего за 1 год наблюдения рецидивы БВ наблюдались у 12 (30%) больных I группы, 7 (17,5%) II группы и 32 (80%) III группы (рис. 9). Таким образом, клиническая оценка как непосредственных, так и сравнительно отдаленных результатов терапии БВ свидетельствует об их зависимости от методики лечения. Наиболее позитивное воздействие на симптоматику заболевания оказало сочетанное применение препарата Деринат для местного использования и общей (системной) магнитотерапии, т.е. у больных II группы. В данной группе достигалось наиболее полноценное излечение, а частота рецидивов была меньшей по сравнению с I-ой и, в особенности, с III группой. 3.2. Влияние различных способов лечения на влагалищный микробиоценоз Несмотря на всю важность ликвидации клинических проявлений заболевания, кардинальным критерием эффективного лечения БВ является нормализация нарушенной микроэкологии влагалища, без чего рецидив заболевания практически гарантирован. В результате повторного исследования влагалищной биоты нами было установлено, что степень колонизации эпителия анаэробными микроорганизмами, ассоциированными с БВ снизилась и не превышала 104-105 КОЕ/мл. 53 Напротив, лактофлора изменила как количественные параметры, так и в определенной степени видовой состав. Степень колонизации влагалища лактобактериями - во всех трех группах превышала 107КОЕ/мл, однако имели место различия в группах. В частности, в I группе в среднем степень колонизации достигла 2,52+0,19х107КОЕ/мл, во II группе показатель составил 5,37+0,11х108КОЕ/мл, в III группе 1,46+0,32х107КОЕ/мл. Таким образом, при условии использования Дерината в комплексном лечении достигается более высокий уровень колонизации влагалища нормофлорой. Повторное исследование видового состава лактобактерий обнаружило, что, как и до лечения, наиболее распространенным были L. Crispatus (Табл.10). Таблица 10. Доминирующие виды лактобактерий у пациенток с бактериальным вагинозом после лечения (абс.ч., %) Виды лактобактеI группа II группа III группа (n=40) (n=40) (n=40) рий L. crispatus 26 (65%) 32 (80%) 24(60%) L. jensenii 3 (7,5%) 4 (10%) 2 (5%) L. gasseri 3 (7,5%) 3 (7,5%) 4 (10%) L. iners 8 (20%) 1 (2,5%) 10(25%) - - - Отсутствие лактобактерий При этом в I группе доля женщин, у которых преимущественно определялся этот вид лактобактерий, возросла с 20 (50%) до 25 (65%). Во II группе L. Crispatus были доминирующими у 21 (52,5%), а стали у 32 (80%) больных. В III группе данный вид микроорганизмов увеличил свою долю незначительно и обнаруживался у 24 (60%) пациенток. L. Jensenii, соответственно, оказались доминирующим видом во влагалищном биотопе после лечения у 3 (7,5%), 4 (10%), 4 (10%) больных, т.е. существенных изменений не произошло. 54 10% 27,5% 72,5% 90% Лактобактерии, мало продуцирующие НО Лактобактерии, мало продуцирующие НО Лактобактерии, продуцирующие НО Лактобактерии, продуцирующие НО I группа II группа 35% 65% Лактобактерии, мало продуцирующие НО Лактобактерии, продуцирующие НО III группа Рис. 10. Соотношение различных видов лактобактерий у пациенток с бактериальным вагинозом после лечения. Таким образом, в совокупности доля L. сrispatus и L. Jensenii, активно продуцирующих мощный защитный фактор - перекись водорода - составила в I группе 72,5%, во II группе - 90%, в III группе по-прежнему 60% (табл. 10 рис. 10). L. gasseri после лечения оказались главенствующим видом среди лактобактерий у 3 (7,5%) больных I группы, 4 (10%) II группы и 2 (5%) III группы, что свидетельствует о минимальных изменениях доли этого микроорганизма в экосистеме влагалища. 55 L. Iners, соответственно, доминировала у 8 (20%), 1 (2,5%) и 11 (27,5%) пациенток. Последнее является чрезвычайно важным фактором, во многом определяющим вероятность рецидива, которая коррелирует с преобладанием в биотопе L. Iners. Суммарно доля пациенток с преобладанием лактобактерий, слабо продуцирующих НО, оказалась в I группе 27,5%, во II группе - 10%, в III - 35% (табл. 10, рис.10). Таким образом, формирование микроценоза влагалища после лечения зависело от характера проводимой терапии. В целом во всех трех группах удалось добиться снижения колонизации эпителия влагалища анаэробными микроорганизмаи, ассоциироанными с БВ, и усилить представительство там лактобактерий. Однако, как в количественном, так и в качественном отношении использование Дерината имело преимущества: среднее количество лактобактерий оказалось на порядок выше, а видовое представительство - лучше по сравнению с группами, где использовали Томед-Аква и стандартную схему лечения. Повторное использование системы Ньюджента после окончания лечения показало, что средний балл составил в I группе - 3,23+0,08, во II группе 2,11+0,05, в III группе - 3,94+0,16. Таким образом, наименьшим средний балл оказался во II группе. Все вышесказанное позволяет предположить, что стандартная двухэтапная схема лечения БВ является необходимым, но не достаточным условием обеспечения колонизационной резистентности влагалища и предотвращения рецидивов заболевания. Принимая во внимание, что пациентки всех трех групп получали одинаковую базисную терапию, включая антимикробный и пробиотический компонент, различные клинические и микробиологические результаты, по-видимому, объясняются особенностями локального воздействия. Наиболее адекватным, исходя из этих критериев, является препарат Деринат для местного использования. Раскрытию механизмов его эффективности посвящены следующие разделы. 56 3.3. Влияние различных способов лечения на биохимические параметры вагинального секрета Известно, что БВ характеризуется нарушениями в биохимическом составе вагинального секрета, которые носят устойчивый характер. Изучение нами биохимических параметров вагинального секрета (ВС) выявило ряд нарушений, типичных для данной патологии, они отражены в таблице 11 . Таблица 11. Влияние различных способов лечения на некоторые показатели ионного состава вагинального секрета пациенток с бактериальным вагинозом ПокаI группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) затель До лече- После До лече- После До лече- После ния лечения ния лечения ния лечения 121,2± 76,9± 128,34± 66,46± 118,3± 95,1± ммоль/л 4,92 2,8* 5,95 3,7* 4,0 2,3*, х, y Са+, 6,52± 8,94± 6,23± 9,35± 6,41± 7,82± ммоль/л 0,11 0,07* 0,08 0,09* 0,13 0,19*, х, y 116,5± 82,7± 112,58± 69,06± 117,1± 95,0± ммоль/л 5,38 3,2* 5,33 2,26*,z 3,43 3,1*, y Глюкоза, 2,42± 4,05± 2,41± 3,91± 2,57± 3,21± ммоль/л 0,14 0,06* 0,11 0,09* 0,09 0,09*, х, y Железо, 240,3± 326,9± 215,6± 389,5± 228,7± 279,6± ммоль/л 12,8 9,7* 8,4 10,3*,z 4,5 9,5* Na+, Хлориды, *- достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному x - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы y - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы z -- достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы Так, содержание Na+ в ВС во всех группах исходно было повышенным (норма 93,36±7,71 ммоль/л), и составляло в I группе 121,2±4,92 ммоль/л, во II группе 128,34±5,95 ммоль/л, в III группе 118,3±4,0 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05), и характерно для БВ. 57 Cодержание Са+ в вагинальном секрете был существенно ниже нормативного уровня (9,35±0,53 ммоль/л) и было в I группе 6,52±0,11 ммоль/л, во II группе 6,23±0,08 ммоль/л, в III группе 6,41±0,13 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Уровень хлоридов в группах также исходно не имел отличий (р>0,05) и превышал норму (92,38±3,38 ммоль/л), составляя в I группе 116,5±3,38 ммоль/л, во II группе 112,58±2,24 ммоль/л, в III группе 117,1±3,43 ммоль/л. Определение содержания глюкозы в вагинальном секрете выявило, что ее уровень находится на низких цифрах (норма 4,34±0,56 ммоль/л). В I группе значении показателя было 2,42±0,14 ммоль/л, во II группе - 2,41±0,11 ммоль/л, в III - 2,57±0,09 ммоль/л (р>0,05). Одним из важнейших микроэлементов, определяющих состав вагинального секрета, является железо. По нашим данным, его уровень был снижен по сравнению с нормой (388,59±32,58 ммоль/л) и составлял в I группе 240,3±12,8 ммоль/л, во II группе - 215,6±8,4 ммоль/л, в III группе 228,7±4,5 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Проведенное лечение оказало влияние на изучаемые параметры. В частности, в I группе содержание Na+ (табл.11, рис.11) уменьшилось с 121,2±4,92 ммоль/л до 76,9±2,8 ммоль/л, т. е. на 36,4%, во II группе оно снизилось с 128,34±5,95 ммоль/л до 66,46±3,7 ммоль/л. т.е. на 48,4% (р<0,05 в обоих случаях). В III группе уровень Na+ при повторном анализе составил 95,1±2,3 ммоль/л, что меньше исходного на 19,5% (р<0,05), однако достигнутое значение оказалось ниже, чем в I и II группах (р<0,05 в обоих случаях). Уровень Cа+ на фоне лечения (табл.11, рис.12) обнаружил следующие тенденции. В I группе его содержание возросло с 6,52±0,11 ммоль/л до 8,94±0,07 ммоль/л, т.е. на 37,1%, во II группе - с 6,23±0,08 ммоль/л до 9,35±0,09 ммоль/л, т.е. на 33,4% (р<0,05 в обоих случаях). У больных III группы также имело место увеличение уровня Cа+ с 6,41±0,13 ммоль/л до 7,82±0,19 ммоль/л, однако оно составило лишь 22% от первоначального, в результате содержание этого микроэлемента в ВС оказалось ниже, чем в I и II группах (р<0,05 в обоих случаях). 58 ммоль/л 140 120 100 80 60 40 20 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис. 11. Влияние различных способов лечения на содержание Na+ в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом. 10 ммоль/л 8 6 4 2 0 До лечения I группа II группа После лечения III группа Рис. 12. Влияние различных способов лечения на содержание Ca+ в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом. Хлориды на фоне лечения (табл.11, рис.13) показали явную динамику снижения в I группе с 116,5±5,38 ммоль/л до 82,7±3,2 ммоль/л, т.е. на 29%. во II группе - с 112,58±5,33 ммоль/л до 69,06±2,26 ммоль/л, т.е. на 38,7% (р<0,05 в обоих случаях). 59 ммоль/л 140 120 100 80 60 40 20 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис. 13. Влияние различных способов лечения на содержание хлоридов в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом. При этом достигнутый уровень показателя во II группе оказался ниже, чем в I (р<0,05). У пациенток III группы содержание хлоридов уменьшилось наименее существенно - с 117,1±3,43 ммоль/л до 95,0±3,1 ммоль/л, т.е. на 23% (р<0,05). Итогом этих изменений стал уровень, достоверно более высокий по сравнению с показателем II группы (р<0,05). На фоне терапии (табл.11, рис.14) в I группе произошло увеличение глюкозы с 2,42±0,14 ммоль/л до 4,05±0,06 ммоль/л, или на 67,3%, во II группе данный показатель увеличился с 2,41±0,24 ммоль/л до 3,91±0,09 ммоль/л, или на 62,2% (р<0,05 в обоих случаях). Достигнутые показатели между собой достоверно не отличались (p>0,05). В III группе содержание глюкозы хотя и увеличилось c 2,57±0,09 ммоль/л на 25% (р<0,05), составив по окончании лечения 3,21±0,09 ммоль/л, однако этот уровень оказался ниже, чем в I и II группах наблюдения (р<0,05 в обоих случаях). 60 ммоль/л 4 2 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис.14. Влияние различных способов лечения на содержание глюкозы в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом. Динамика уровней железа в ВС оказалась следующей. В I группе имело место увеличение данного параметра с 240,3±12,8 ммоль/л до 326,9±9,7 ммоль/л, или на 36,2% (р<0,05). Среди больных II группы рост концентрации железа произошел с 215,6±8,4 ммоль/л до 389,5±10,3 ммоль/л, или на 80,7% (р<0,05). Такое выраженное увеличение показателя имело следствием то, что уровень данного микроэлемента оказался выше, чем в I группе (р<0,05). В III группе изменения содержания железа в ВС были наименьшими - оно увеличилось с 228,7±4,5 ммоль/л до 279,6±9,5 ммоль/л или на 22% (р<0,05), соответственно, уровень его оказался после лечения наименьшим, по сравнению с I и II группами больных (табл.11, рис.15). 61 400 ммоль/л 300 200 100 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис.15. Влияние различных способов лечения на содержание железа в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом. Таким образом, сравниваемые методы лечения показали различную эффективность в восстановлении биохимического состава ВС, при этом использование раствора Томед-Аква и Дерината в сочетании с общей магнитотерапией в целом имело сопоставимые результаты, которые значительно превосходили итоги стандартной терапии. 3.4. Влияние различных способов лечения на параметры местного иммунитета влагалища В результате исследования параметров местного иммунитета влагалища было установлено, что до начала лечения они не имели достоверных различий в группах наблюдения. При этом обращал на себя внимание значительный дисбаланс в исследуемых показателях и их существенные отличия от нормативов. В частности, сниженными были уровень лизоцимной активности, sIgA, ИЛ-10 и, напротив, повышенными IgM, МПО, ИЛ-6 (табл.12). Исследование факторов местного иммунитета мы проводили 2 раза - до лечения и после его окончания, уровни трансферрина, ИЛ-6 и ИЛ-10 определяли 3 раза (дополнительно - через 1 месяц после лечения). 62 Таблица 12. Влияние различных способов лечения на некоторые показатели местного иммунитета пациенток бактериальным вагинозом ПокаI группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) затель До лече- Ч/з месяц До лече- Ч/з ме- До лече- Ч/з месяц ния после ле- ния сяц по- ния после ле- чения сле ле- чения чения Транс феррин, г/л Лизоцим, мкг/л sIgA, г/л IgM 112,7± 4,89 15,7± 0,4* 107,2± 2,39 19,50,4 35,5±0,6* 20,00,9 0,0112+ 0,001 0,021+ 0,002 37,4±1,8 0,0242+ 0,003* 0,011+ 0,001* 12,3+0,9* 0,0115+ 0,004 0,028+ 0,003 32,7±2,0 3,61± 0,16*,z 119,6± 5,37 60,12± 0,11* х, y 48,0±1,8*, z 22,0±0,6 23,5+1,2 y 0,0287+ 0,011*, z 0,012+ 0,001* 11,5+0,6* 0,0119+ 0,004 0,026+ 0,005 34,6±1,2 0,0121+ 0,005 х, y 0,025+ 0,002 х, y 27,0+0,7*, х, МПО, y нг/мл ИЛ-6, 212,0±8,6 100,9+2,1* 218,0±9,5 85,4+1,1*, 220,83+7,3 194,1+6,2 х, z y пг/мл , х, y ИЛ-10, 20,6±2,9 45,3±2,7* 25,2±1,6 58,8±1,7* 27,8±2,2 26,2±1,9 z пг/мл *- достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному x - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы y - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы z -- достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы В нашем исследовании уровень трансферрина был значительно повышен (норма 2,9±0,6 г/л), и составлял в I группе 112,7±4,89 г/л, во II группе 107,2±2,39 г/л, в III группе - 119,6±5,37 г/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). 63 Первоначальный уровень лизоцима составил в I группе 19,50,4 мкг/л, во II группе - 20,00,9 мкг/л, в III группе - 22,0±0,6 мкг/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Содержание в вагинальном секрете sIgA (норма 0,068±0,004) составило, соответственно, 0,0112+0,001 г/л, 0,0115+0,004 г/л и 0,0119+0,004 г/л (р>0,05). Уровень IgM (норма 0) при этом был 0,021+0,002 г/л и 0,028+0,003 г/л (р>0,05). Концентрация МПО оказалась в I группе 37,4±1,8 нг/мл, во II 32,7±2,0 нг/мл, в III - 34,6±1,2 нг/мл, что не имеет до- стоверных отличий (р>0,05). Также достоверно не отличались уровни ИЛ-6, составляя в I группе 212,0±8,6 пг/мл, во II - 218,0±9,5 пг/мл и в III - 220,83+7,3 пг/мл (р>0,05). Cоответственно, ИЛ-10 составил 20,6±2,9 пг/мл, 25,2±1,6 пг/мл и 27,8±2,2 пг/мл. Динамика уровней трансферрина в ВС зависела от типа лечения (табл.12, рис.16). Так, сразу после окончания терапии наименьший уровень трансферрина был достигнут во II группе, где он составил 37,1±1,2 мг/л, в I группе снижение было не столь значительным - до 82,0±2,7 мг/л (р<0,05 в обоих случаях). В III группе первое контрольное исследование вообще не выявило достоверного снижения трансферрина. При втором контрольном исследовании (через 1 мес после окончания терапии уровень трансферрина в I группе снизился до 15,7±0,3 мг/л, или в 7,1 раза, во II группе с 107,2±2,39 мг/л до 3,61±0,16 мг/л, т. е. в 29,7 раза (р<0,05 в обоих случаях). В III группе снижение было наименьшим - в 2 раза до 60,12±0,11 мг/л (р<0,05). В результате наиболее низким оказалось содержание трансферрина во II группе, где он не отличался от нормы. В I группе данный показатель даже по окончании лечения превышал норму в 4 раза, а в III группе - в 8,9 раза (р<0,05 в обоих случаях). 64 г/л 120 100 80 60 40 20 0 Долечения I группа Сразу после лечения Через 1 месяц после лечения II группа III группа . Рис.16. Влияние различных способов лечения на содержание трансферрина в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом. мкг/л 50 40 * ** 30 20 10 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис.17. Влияние различных способов лечения на уровень лизоцима в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом (* - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы, ** достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). При контрольном исследовании по окончании курса лечения выяснилось (табл. 12, рис. 17), что в I группе наблюдался рост уровня лизоцима с 19,50,4 65 мкг/л до 28,0±1,3 мкг/л, или. на 43,6% (р<0,05), во II группе лизоцим увеличился с 20,00,9 мкг/л до 48,0±1,8 мкг/л, или на 140% (р<0,05), в III группе изменения данного показателя достоверными не были. В итоге уровень лизоцима оказался наивысшим во II группе, достоверно отличаясь как от значений показателя в III, так и в I группе (р<0,05 в обоих случаях). г/л 0,03 0,025 0,02 0,015 * ** 0,01 0,005 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис. 18. Влияние различных способов лечения на уровень sIg A в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом (* - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы, ** достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). В процессе лечения достоверный рост sIgA с 0,0122+0,002 г/л до 0,0223+0,003 г/л наблюдался в I группе больных (табл. 12., рис. 18), увеличение показателя составило 82,8% (р<0,05), во II группе данный показатель увеличился с 0,0115+0,004 г/л до 0,0287+0,011 г/л или на 149% (р<0,05). Таким образом, sIgA оказался на наиболее высоком уровне среди больных трех групп (в III группе изменений показателя зафиксировано не было). Динамика IgM на фоне различных видов терапии была следующей (табл. 12, рис. 19). 66 В I группе имело место уменьшение уровня IgM с 0,021+0,002 г/л до 0,0011+0,001 г/л, или на 47,6% (р<0,05), во II группе IgM снизился с 0,028+0,003 г/л до 0,0012+0,001 г/л, или на 57,4% (р<0,05), в III группе изменения данного показателя достоверными не были. Достигнутые уровни IgM в результате в I и II группах достоверно не отличались. В III группе показатель оставался на прежнем (до лечения) уровне. нг/мл 50 40 * ** 30 20 10 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис. 20. Влияние различных способов лечения на уровень МПО в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом (* - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы, ** достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). Изменения в содержании в ВС МПО также определялись характером лечения (табл. 12, рис. 20). В результате терапии у пациенток I группы было достигнуто уменьшение данного параметра с 37,4±1,8 нг/мл до 12,3+0,9 нг/мл, или на 67,1% (р<0,05), во II группе МПО снизилась с 32,7±2,0 нг/мл до11,5+0,6 нг/мл, или на 64,8% (р<0,05), причем достигнутые уровни в данных двух группах отличий не имели (р>0,05). В III группе произошло уменьшение показателя с 34,6±1,2 нг/мл до 27,0+0,7 нг/мл (р<0,05), однако уровень МПО после лечения 67 оказался выше, по сравнению с аналогичными показателями как I, так и III группы (р<0,05 в обоих случаях). пг/мл 200 150 100 50 0 Долечения I группа Сразу после лечения II группа Через 1 месяц после лечения III группа Рис. 21. Влияние различных способов лечения на содержание ИЛ-6 в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом. Подобная картина имела место и в отношении ИЛ-6 (табл. 12, рис. 21), содержание которого в I группе уменьшилось с 212,0±8,6 пг/мл до 100,9+2,1 пг/мл, или на 52,4% (р<0,05), во II группе - с 218,0±9,5 пг/мл до 85,4+1,1 пг/мл или на 61% (р<0,05). В результате уровень ИЛ-6 оказался во II группе ниже, чем в I и III группах (в последней изменений в содержании данного цитокина выявлено не было). ИЛ-10 (табл. 12, рис. 22) в I группе увеличился с 20,6±2,9 пг/мл до 45,3±2,7 пг/мл, т.е. в 1,2 раза (р<0,05), во II группе имел место рост 25,2±1,6 пг/мл до 58,8±1,7 пг/мл, или в 1,3 раза (р<0,05), итогом чего стал наиболее высокий уровень данного цитокина во II группе (р<0,05). Среди пациенток III группы изменения данного параметра местного иммунитета были незначительными. Контроль уровней ИЛ-10 через 1 месяц после окончания терапии показал стабильно высокие значения во II группе, тенденцию к снижению в I группе и по-прежнему низкие цифры в III группе пациенток (рис.22). 68 пг/мл 70 60 50 40 30 20 10 0 Долечения Сразу после лечения I группа II группа Через 1 месяц после лечения III группа Рис. 22. Влияние различных способов лечения на содержание ИЛ-10 в секрете влагалища пациенток с бактериальным вагинозом. Таким образом, на фоне использования в комплексном лечении БВ раствор Томед-Аква и препарата Деринат наблюдаются однонаправленные положительные изменения в состоянии иммунитета влагалища, которых не было выявлено при использовании традиционных схем тепаиии. Однако, при сравнении между собой результатов лечения в I и II группах выяснилось, что использование препарата Деринат обладает рядом преимуществ. В частности определяется более высокий уровень в ВС sIgA, ИЛ-10, более низкое содержание трансферрина, ИЛ-6, что свидетельствует о достижении сбалансированного состояния факторов местной иммунной защиты. Кроме того достигнутые показатели носят стабильный характер, что патогенетически значимо как для непосредственного успеха терапии, так и для предотвращения рецидивов. 3.5. Влияние различных способов лечения на параметры перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты 69 Исследование молекулярных продуктов ПОЛ до лечения показало, что пациентки с БВ испытывают умеренный перекисный стресс (табл. 13), о чем свидетельствовало повышенное содержание ДК в их крови. В I группе данный показатель составлял 0,308+0,009 ед.опт.пл./мг ОЛ, во II группе - 0,295+0,011 ед.опт.пл./мг ОЛ, в III группе - 0,324+0,015 ед.опт.пл./мг ОЛ. Таким образом уровни ДК в группах достоверно не отличались между собой (р>0,05), при этом превышая норму (0,22±0,02 ед.опт.пл./мг общ. липидов). Таблица 13. Влияние различных способов лечения на уровень молекулярных продуктов ПОЛ в крови пациенток с бактериальным вагинозом ПокаI группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) затель До лече- После ле- До лече- После До лече- После ле- ния чения ния лечения ния чения 0,308+ 0,009 0,212± 0,005* 0,295+ 0,011 0,199± 0,012* 0,324+ 0,015 0,319+ 0,010 х, y 0,047+ 0,002 0,020+ 0,004* 0,053+ 0,006 0,015+ 0,005* 0,044+ 0,007 0,048+ 0,004 х, y 19,11+ 0,26 13,28+ 0,17* 20,53+ 0,29 12,07+ 0,12* 18,94+ 0,13 19,07+0,25 ДК, ед.опт. пл./мг ОЛ ТК, ед.опт. пл./мг ОЛ ОШ, усл.ед. /мг ОЛ х, y *- достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному x - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы y - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы Индивидуальный анализ ДК у больных выявил, что они повышены у 33 (82,5%) пациенток I группы, 29 (72,5%) II группы и 31 (77,5%) III группы. При изучении содержания ТК в крови выяснилось, что и этот метаболит демонстрирует значения, превышающие норматив (0,027±0,002 ед.опт.пл./мг 70 общ. липидов). В частности ТК составили в I группе 0,047+0,002 ед.опт.пл./мг ОЛ, во II группе - 0,053+0,006 ед.опт.пл./мг ОЛ, в III группе 0,044+0,007 ед.опт.пл./мг ОЛ, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). При анализе индивидуальных показателей оказалось, что ТК находятся в избыточном количестве в крови 27 (65,5%) пациенток I группы, 28 (70%) - II группы и 24 (60%) - III группы. Известно, что наиболее реакционноспособными и агрессивными по отношению к мембранам клеток организма являются конечные продукты переокисления - ОШ. Их средний уровень был повышен по отношению к норме (15,3+0,12 отн. ед./мг ОЛ) и составлял в I группе - 19,11+0,26 отн. ед./мг ОЛ, во II группе - 20,53+0,29 отн. ед./мг ОЛ, в III - 18,94+0,13 отн. ед./мг ОЛ, что достоверно не отличается (р>0,05). Данный параметр оказался повышен, соответственно, у 22 (52,5%), 24 (60%) и 26 (60%) женщин. Исследование динамики перечисленных показателей на фоне терапии (контроль производился спустя 1 месяц от начала лечения) показало, что в I и II группах наблюдается положительная динамика, проявляющаяся в снижении интенсивности ПОЛ. В частности, содержание ДК (табл. 13, рис. 23) снизилось за время лечения с 0,308+0,009 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,212±0,005 ед.опт.пл./мг ОЛ, или на 31,2% в I группе. За то же время во II группе уменьшение ДК произошло с 0,295+0,011 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,199±0,012 ед.опт.пл./мг ОЛ, или на 32,5% (р<0,05). Уровень данного первичного продукта липопероксидации пришел к норме, соответственно, у 36 (90%) и 38 (95%) пациенток. В III группе ДК остались на прежних значениях и, соответственно, как и до начала терапии были повышены у большинства больных. 71 0,06 ед.опт.пл/ мг ОЛ 0,05 * ** 0,04 0,03 0,02 0,01 0 До лечения После лечения II группа I группа III группа Рис. 23. Влияние различных способов лечения на уровень ДК в крови пациенток с бактериальным вагинозом (* - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы, ** - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). 20% 10% 5% 90% 95% Повышенный уровень Повышенный уровень Нормальный уровень Нормальный уровень группа II группа 25% 75% Повышенный уровень Нормальный уровень III группа Рис.24. Доля пациенток с бактериальным вагинозом с нормальным и повышенным уровнем ДК после окончания терапии 72 0,4 ед.опт.пл/ мг ОЛ * ** 0,3 0,2 0,1 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис.25. Влияние различных способов лечения на уровень ТК в крови пациенток с бактериальным вагинозом (* - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы, ** - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). 15% 22,5% 85% 77,5% Повышенный уровень Повышенный уровень Нормальный уровень Нормальный уровень I группа II группа 40% 60% Повышенный уровень Нормальный уровень III группа Рис.26. Доля пациенток с бактериальным вагинозом с нормальным и повышенным уровнем ТК после окончания терапии 73 ТК продемонстрировали сходную динамику (табл. 13, рис. 25), которая характеризовалась их уменьшением в I группе с 0,047+0,002 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,020+0,004 ед.опт.пл./мг ОЛ, или на 57,4% (р<0,05), что сопровождалось нормализацией данного показателя у 31 (77,5%) женщин. Во II группе ТК уменьшились с 0,053+0,006 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,015+0,005, или на 71,6%(р<0,05), что привело к нормализации этого показателя у 34 (85%) пациенток. В III группе женщин ТК изменились не достоверно и оставались на высоких цифрах у большинства обследованных (рис.26). Наибольший интерес для нас представляло поведение на фоне лечения ОШ. Как оказалось, и их уровни достоверно снижаются (табл.13, рис. 27) на фоне терапии в I и II группах, соответственно с 19,11+0,26 усл.ед./мг ОЛ до 13,28+0,17 усл.ед./мг ОЛ, или на 30,5% (р<0,05) и с 20,53+0,29 усл.ед./мг ОЛ до 12,07+0,12 усл.ед./мг ОЛ, или на 41,2% (р<0,05). В III группе ОШ достоверно не менялись. отн.ед./ мг ОЛ20 * ** 15 10 5 0 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис.27. Влияние различных способов лечения на уровень ОШ в крови пациенток с бактериальным вагинозом (* - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы, ** - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). Закономерно, что количество пациенток с нормальным содержанием в крови ОШ в I группе возросло до 34 (85%), во II группе до 32 (80%), а в III группе не изменилось (рис. 28). 74 15% 20% 80% 85% Повышенный уровень Повышенный уровень Нормальный уровень Нормальный уровень I группа II группа 42,5% 57,5% Повышенный уровень Нормальный уровень III группа Рис.28. Доля пациенток с бактериальным вагинозом с нормальным и повышенным уровнем ОШ после окончания терапии Ед/г Hb/мин 550 500 450 х,у 400 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис. 29. Влияние различных способов лечения на уровень Кат в крови пациенток с бактериальным вагинозом (х - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы, у - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). 75 Ед/г Hb/мин 650 550 х, z 450 350 До лечения I группа После лечения II группа III группа Рис.30. Влияние различных способов лечения на уровень СОД в крови пациенток с бактериальным вагинозом (х - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы, у - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы). С целью выяснения причин позитивных изменений в процессах ПОЛ мы тестировали такие показатели ферментативного звена АОСЗ, как каталаза (Кат) и супероксиддисмутаза (СОД). Изучение этих показателей до начала лечения позволило выявить умеренный дефицит Кат (табл.14, рис.29) - ее активность (нормативные значения - 508,0±18,6 Ед/г Нв в мин) в I группе была 431,8±9,2 Ед/г Нв в мин, во II 442,2±5,7 Ед/г Нв в мин, в III 422,1±7,2 Ед/г Нв в мин, что достоверно не отличается (р>0,05). Также нами в процессе анализа индивидуальных показателей (рис. 31) было установлено, что проявления антиоксидантной недостаточности испытывает большинство больных всех трех групп (70% в I, 80% во II, 72,5% в III группе) 76 30% 27,5 70% 72,5% Пониженный уровень Пониженный уровень 30% Нормальный уровень Нормальный уровень I группа II группа 27,5 72,5% Пониженный уровень 30% Нормальный уровень III группа Рис.31. Доля пациенток с бактериальным вагинозом с нормальным и пониженным уровнем Кат до лечения Повторное исследование по окончании терапии выявило значительную коррекцию уровней данного фермента в I и II группах. В частности, его активность возросла в I группе до 503,8±6,8 Ед/г Нв в мин, или на 17%, а во II группе - до 516,7±7,4 Ед/г Нв в мин, или на 16,7% (р<0,05 в обоих случаях). В итоге достигнутые показатели достоверно не отличались как между собой, так и с нормативом (р>0,05). Доля пациенток с пониженным уровнем Кат резко снизилась и составляла 10% в I группе и 7,5% во II группе (рис.32). 77 10% 7,5% 90% 92,5 Пониженный уровень Пониженный уровень Нормальный уровень Нормальный уровень I группа II группа 30% 70% Пониженный уровень 30% Нормальный уровень III группа Рис.32. Доля пациенток с бактериальным вагинозом с нормальным и пониженным уровнем Кат после лечения В III группе больных изменений данного параметра не было, в результате чего активность КАТ была по-прежнему снижена у большинства (70%) пациенток (рис.32). При исследовании активности другого антиоксидантного фермента - СОД нами также было выявлено некоторое ее снижение относительно нормы (норма - 586,0± 22,4 Ед/г Нв в мин). В I группе (табл 14, рис.30) уровень данного показателя составил 520,4±9,7 Ед/г Нв в мин, во II 509,3±10,2 Ед/г Нв в мин, в III 517,5±8,3 Ед/г Нв в мин, что достоверно не отличается между собой (р>0,05). Анализ индивидуальных показателей показал (рис.33), что недостаточность СОД имеет место у большинства пациенток всех трех групп (62,5% в I, 67,5% во II, 70% в III группе). 78 32,5% 32,5% 62,5% 67,5% Пониженный уровень Пониженный уровень30% Нормальный уровень Нормальный уровень I группа II группа 30% 70% Пониженный уровень 30% Нормальный уровень III группа Рис.33. Доля пациенток с бактериальным вагинозом с нормальным и пониженным уровнем СОД до лечения Таблица 14. Влияние различных способов лечения на активность антиоксидантных ферментов пациенток с бактериальным вагинозом ПокаI группа (n=40) II группа (n=40) III группа (n=40) затель До лече- После ле- До лече- После До лече- После ния чения ния лечения ния лечения КАТ, Ед/г 503,8±6,8 516,7±7,4 430,6±7,7 431,8±9,2 442,2±5,7 422,1±7,2 * * х, y Нв / мин СОД, Ед/г 579,2± 11,0 509,3±10, 585,5± 9,9 520,2±8,4 520,4±9,7 517,5±8,3 * * х, y Нв / 2 мин *- достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному x - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы y - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы 79 Исследование в динамике показало наличие изменений активности фермента на фоне терапии только в I и II группах (табл.14, рис.30). В частности уровень СОД повысился у женщин I группы до 579,2± 11,0 Ед/г Нв в мин, или на 10,7%, во II группе СОД возросла до 585,5± 9,9 Ед/г Нв в мин, или на 14,9% (р<0,05 в обоих случаях). Доля пациенток с недостаточной активностью СОД закономерно сократилась, соответственно до 5% и 7,5% (рис.34). В III группе не изменилось как активность СОД, так и соотношение больных, имеющих нормальный и сниженный уровень показателя. 5% 7,5% 92,5% 95% Пониженный уровень Пониженный уровень Нормальный уровень Нормальный уровень I группа II группа 35% 65% Пониженный уровень30% Нормальный уровень III группа Рис.34. Доля пациенток с бактериальным вагинозом с нормальным и пониженным уровнем СОД после лечения 80 Таким образом, при сравнении используемых методик в отношении интенсивности ПОЛ оказалось, что в I и II группе результаты предсказуемо совпадают, что объясняется использованием в лечении общего терапевтического фактора - системной или общей магнитотерапии. Она, как известно, обладает мембраностабилизирующим воздействием, что широко используется в различных отраслях медицины, в т.ч. в гинекологии. Реализация этого влияния основана, как мы полагаем, на коррекции АОСЗ и отдельных ее компонентов. В частности, свой вклад в общий пул веществ с антирадикальными свойствами вносят ферменты КАТ и СОД, активность которых под влиянием магнитотерапии увеличивается. Воздействия на липопероксидацию препаратов для местного использования Томед-аква и Деринат обнаружено не было, что также предопределено их локальным воздействием на гомеостаз. Отсутствие в комплексе лечения средств воздействия на процессы ПОЛ в группе, получавшей стандартное лечение, имело следствием сохранение у этой категории больных явлений умеренного перекисного стресса в сочетании с антиоксидантной недостаточностью. Расцениваем это как один из возможных факторов риска рецидива БВ. Резюмируя полученные результаты, считаем возможным заключить, что сравнительный анализ клинико-лабораторной эффективности использования раствора Томед-Аква в сочетании с общей магнитотерапией, препарата Деринат для местного использования в сочетании с общей магнитотерапией показал их превосходство по отношению базисной терапии БВ без дополнительных компонентов. Наиболее адекватным из всех трех методов лечения считаем использование в комплексе с базисной антибактериальной и пробиотической терапией препарата Деринат для местного использования и общей магнитотерапии. Именно эта комбинация является наиболее патогенетически обоснованной, позволяет добиться наиболее впечатляющих клинико-лабораторных эффектов и может быть рекомендована для практического использования. 81 Глава IV ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В XXI веке инфекционные заболевания женских половых органов попрежнему остаются одним из важнейших вопросов гинекологии, актуальность которого год от года не уменьшается, а лишь возрастает [5, 34, 35, 77, 97, 116-118, 122-124, 142, 175, 197, 210, 212, 213]. Бактериальный вагиноз (БВ) - инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризующийся чрезвычайно высокой концентрацией облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием лактобацилл в отделяемом влагалища [10, 59-63, 173, 215]. Данные о заболеваемости женщин БВ различны, так как зависят от структуры исследуемых популяций, характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов. Среди женщин репродуктивного возраста БВ диагностируется с частотой от 4% до 87% в зависимости от обследуемого контингента - в группах планирования семьи частота его составляет 17-19%, среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний 24-37%, у беременных – 15-37% и среди пациенток с патологическими белями – у 6187%, у женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивного тракта достигает 70-80 %. [10, 59-63, 157, 173, 201, 211, 215, 227, 229]. БВ является серьезной медико-социальной проблемой - выявлена его тесная связь с бесплодием, угрозой выкидыша и преждевременных родов, несвоевременным излитием околоплодных вод, внутриутробным инфицированием плода, воспалительными процессами в послеродовом периоде, развитием цервикальных неоплазий [4, 11, 63, 65, 175, 183, 189, 218, 224, 245, 215]. Одной из важнейших проблем, связанных с БВ, является высокая частота его рецидивов. По различным данным, заболевание после первого эпизода рецидивирует как минимум у 25% женщин. В течение первых 6 мес по- 82 сле лечения этот показатель может достигать 50%, а по мнению ряда авторов, 70% [190, 198, 255, 191, 264]. На сегодняшний день в России общепризнан двухэтапный метод лечения, эффективность которого, в частности, подтверждается результатами Российского многоцентрового исследования «Сравнительная оценка различных схем лечения вагинальных бактериальных инфекций неспецифической этиологии» (БИОС-2, 2014г.). Цель двухэтапного лечения - создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза за счет использование про- и пребиотиков [35, 63, 132, 215, 221]. Очевидно, что сложный патогенез БВ, включающий местный и общий иммунный дисбаланс, нарушения биохимического состава вагинального секрета, дискоординированную деятельность антиоксидантной системы защиты, перекисный стресс, требует комплексного подхода к терапии. В гинекологической практике уже в течение ряда лет успешно используется препарат Деринат, обладающий рядом иммуномодулирующих эффектов [54, 87, 140], показана его эффективность в отношении местных защитных факторов при БВ [24]. В последние десятилетия в ряде литературных источников приводятся результаты экспериментальных и клинических исследований по использованию гуминовых соединений, которые способны корригировать иммунный статус, стимулировать репаративные процессы [41, 52, 70, 71-75, 78, 135, 136, 153]. К настоящему времени накоплен достаточный опыт применения магнитных полей в гинекологии, получены данные о положительном воздействии ОМТ на гомеостаз пациенток, страдающих острыми и хроническими ВЗОМТ [31, 134, 180], эндометриозом [92] обострением хронического неспецифического цервицита [151-152], хроническим эндометритом [30-32]. Данное обстоятельство позволило предположить, что у совместного использова- 83 ния ОМТ с препаратом Томед-Аква, как и в комбинации ОМТ с Деринатом есть реальные предпосылки. В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель - патогенетически обосновать сочетанное использование препарата Деринат и общей магнитотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза и повысить его эффективность. Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 120 пациенток с диагнозом бактериальный вагиноз (БВ). Данным заболеванием женщины страдали от 2 до 8 лет, частота рецидивов в течение 1года у них составляла в среднем 4,2+0,7 раза. Диагноз БВ устанавливался при наличии у больных не менее 3 из 4 признаков Амселя [231]: 1) гомогенные выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления; 2) рН вагинального содержимого более 4,5; 3) положительный аминный тест («рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН; 4) выявление «ключевых» клеток при микроскопии неокрашенных мазков. Критерием включения в исследование было наличие БВ. Критерием исключения было: ● наличие гонококковой, хламидийной, уреаплазменной, микоплазмен- ной, вирусной (герпес, ВПЧ), трихомонадной, грибковой инфекции ● беременность Все больные на первом этапе лечения получали вагинальные свечи Нео-Пенотран форте по 1 свече на ночь во влагалище в течение 7 дней. Одновременно назначался Экофемин ® Флораваг (№ RU.77.99.11.003. Е.007537.09.13, 2013-09-17 от Экобион ООО (Россия); производитель: Vesale Pharma SA NV (Бельгия), содержащие комплекс лактобактерий (L. crispatus, L.. acidophilus, L. Brevis) по 1 капс х 10 дней. Затем (на втором, восстановительном этапе лечения) пациентки были разделены на 3 группы. 84 В I группе, состоявшей из 40 больных, использовали общую магнитотерапию на аппарате Cosmogamma R980 (Emildue, Италия) курсом 10 дней. Процедуры длительностью 20 минут каждая при частоте излучения 100 Гц отпускались по 1 в сутки в амбулаторных условиях. Параллельно использовали вагинальные ванночки с раствором препарата на основе гуминовых соединений Томед-аква (производства фирмы «Недра», г.Иваново, Бальнеологическое заключение №14/417, выдано 27.08.08 ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава») по 20 мл на 10-15 минут (10 процедур через день). Во II группе, также состоявшей из 40 больных, общая магнитотерапия проводилась по той же методике, отличие состояло в характере местного лечения: они получали вагинальные орошения раствором дезоксирибонуклеата натрия - Дерината (Раствор для местного и наружного применения 0.25%; код EAN: 4605962000028; № Р N002916/02, 2008-08-18, производства Техномедсервис - Россия) по 10 мл (10 процедур, отпускаемых через день). III группа пациенток (40 человек) на втором этапе лечения продолжала прием пробиотика. В I группе средний возраст больных составил 27,9+1,3, во II – 29,2+1,2, в III 28,7+0,9 лет (p>0,05), что типично для БВ, которым страдают, как правило, женщины репродуктивного возраста [2, 5, 34, 35, 58, 64, 139, 154, 214]. Менструальная функция больных оценивалась по времени менархе и особенностям менструального цикла. В I группе средний возраст начала менструаций составил 14,0±0,9 года, во II - 13,8±1,2 года, в III - 13,5±0,8 года что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Среди пациенток с БВ преобладали женщины, состоящие в зарегистрированном браке - 23 (57,5%) в I группе, 25 (62,5%) во II группе и 22 (55%) в III группе. Соответственно, 4 (10%), 5 (12,5%) и 6 (15%) состояли в гражданском браке. В разводе находились по 3 (7,5%) в I группе и во II группе и 4 85 (10%) в III группе. Соответственно, 10 (25%), 7 (17,5%) и 8 (20%) браке ранее не состояли. Учитывая важность особенностей сексуального поведения у женщин с БВ мы выяснили, что возраст сексуального дебюта составил в I группе 16,8 + 1,2 года, во II группе 16,7+0,9года, в III - 17,3 + 1,5 года что достоверно не отличается (р>0,05). Начало половой жизни до 18 лет выявлено, соответственно, у 32 (80%), 35 (87,5%) и у 31 (77,5%) пациенток. Один половой партнер был, соответственно, у 5 (12,5%), 7 (17,5%) и 5 (12,5%) обследованных, два-три - у 25 (62,5%), 24 (60%) и 22 (55%) респондентов, более трех половых партнеров - у 10 (25%), 9 (22,5%) и 13 (32,5%) женщин. Данные, полученные при опросе больных совпадают с мнением о том, что раннее начало сексуальных контактов и частая смена половых партнеров является фактором риска развития не только ИППП, но и БВ [171, 236, 244, 246, 256]. Женщины с БВ наиболее часто с целью контрацепции использовали презерватив - 23 (57,5%) I группы, 20 (50%) II группы и 23 (57,5%) группы. Прерванный половой акт и календарный метод использовали, соответственно, 8 (20%), 11 (27,5%) и 8 (20%); опыт использования комбинированных оральных контрацептивов имелся у 5 (12,5%) больных I группы, 6 (15%) II группы и 5 (12,5%) III группы; химические контрацептивы использовали наименее часто. Значимых различий в использовании средств контрацепции у обследованных пациенток найдено не было. ВМК ранее использовали пациентки лишь в единичных случаях, учитывая хронический характер имеющегося у них БВ, что служило противопоказанием к данному методу предохранения от беременности. Исследование репродуктивного анамнеза выявило, что роды имелись в I группе у 25 (62,5%) женщин, во II группе - у 27 (67,5%), в III - у 28 (70%) пациенток. На наличие в прошлом медицинских абортов указывали, соответственно, 28 (70%), 27 (67,5%) и 32 (80%) женщин, самопроизвольные выки- 86 дыши были у 7 (17,5%), 6 (15%) и 8 (20%) больных. Внематочная беременность встретилась в единичных случаях - у 2 (5%), 2 (5%) и 1 (2,5%) человек. В целом среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладала воспалительная патология, среди которой на первом месте были воспалительные процессы нижнего отдела полового тракта, в т.ч. ИППП соответствующей локализации. Так, хламидийную инфекцию, по поводу которой они проходили лечение, отмечали у себя в I группе 27 (67,5%), во II группе 24 (60%), в III группе 23 (57,5%). Второе место в структуре гинекологической патологии занимали хронические ВЗОМТ, встретившиеся, соответственно, у 28 (70%), 27 (67,5%) и 32 (80%) пациенток. Наиболее часто в анамнезе имелись указания на микстинфекционные заболевания - они встретились у 30% пациенток обеих групп. Среди очагов хронических экстрагенитальных инфекций лидировал хронический гастродуоденит - 11 (27,5%) больных I группы, 13 (32,5%) II группы и 12 (30%) III группы. На втором месте оказался хронический тонзиллит, который был выявлен, соответственно, у 8 (20%), 7 (17,5%) и 5 (12,5%). Реже встретился в анамнезе больных хронический бронхит - в I группе и у 4 (10%), во II у 3 (7,5%), в III - у 2 (5%). Практически с той же частотой выявлялся хронический гайморит у 3 (7,5%), 3 (7,5%), и 2 (5%), соответственно. Еще более редкими были указания на хронический холецистит - 2 (5%) в I группе, 3 (7,5%) во II группе, в III группе данная патология отсутствовала. Наиболее редко у больных отмечался хронический пиелонефрит - он имел место у 1 (2,5%), 2 (5%) и 2(5%) женщин. Достоверных различий в заболеваемости экстрагенитальной патологией в сравниваемых группах отмечено не было. Таким образом, у женщин с БВ обращала на себя внимание высокая частота сопутствующей воспалительной гинекологической и экстрагенитальной, патологии и перенесенных инфекций, предрасполагающих к развитию 87 иммунных нарушений и дисбалансу влагалищной биоты, что согласуется с литературными данными. [14, 45, 47, 133, 157, 201, 211, 227, 229] Среди жалоб больных доминировали обильные выделения, как правило, с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после менструаций. Такой «набор» жалоб является типичным для БВ, на что указывает большое число авторов [105, 128, 138, 144, 150, 160, 259]. Помимо этого женщины жаловались на связанный с упомянутыми явлениями физический и психологический дискомфот, диспареунию, которые, как гласят литературные источники, существенно снижают работоспособность и чреваты возникновением проблем в семье [62, 163, 190, 209]. До включения в исследование все пациентки осматривались, брались мазки из влагалища с окраской по Грамму и микроскопией, проводилось бактериологическое исследование влагалищного содержимого, рН среды влагалища, проводился аминный тест с 10% КОН, методом ПЦР исключались ИППП. Объективное обследование позволило выявить типичные [59, 60, 63, 133] клинические симптомы заболевания - обильные сероватого оттенка выделения без покраснения и отечности наружных половых органов и стенок влагалища, повышение рН влагалищного содержимого >4,5, наличие неприятного «рыбного» запаха, подтвержденного аминным тестом и обнаружение во влагалищном секрете «ключевых клеток». Известно, что при БВ резко снижено количество лактобацилл, или они отсутствуют, а доминируют условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь облигатно-анаэробные виды [10, 38, 39, 142, 179, 203, 214]. К БВассоциированным микроорганизмами относятся бактерии родов Prevotella spp (Bacteroides), Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Megashaera spp, Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis, которые не отличаются высокой специфичностью, встречаясь у здоровых женщин в умеренных количествах и а также имеющие высокую диагностическую ценность Atopobium vaginae [126, 76, 126, 165, 88 181, 228]. Нами в работе исследовались виды анаэробов, ассоциированных с БВ, для чего использовали тест-систему«Фемофлор- 17» и бактериологическое исследование. В результате исследования мы установили, что у больных преимущественно встречались ассоциации микроорганизмов, характерных для БВ, причем среди них были как высоко- , так и низкоспецифичные виды., степень колонизации которыми составляла 109 и более КОЕ/мл. Как упоминалось выше, пациентки с обнаруженными у них Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis в диагностических количествах в исследование не включали (это было одним из критериев исключения). Общепризнано [2, 4, 6, 7, 9, 46, 63, 77, 85, 117, 214, 215, 227], что в норме лактобактерии высеваются в 71–100% случаев, их количество достигает 106–109 КОЕ/мл. Среди наших пациенток проявления дисбиоза влагалища проявлялись в первую очередь снижением степени колонизации влагалища лактобактериями - он не превышала 103КОЕ/мл. В I группе у 4 (10%), во II группе у 3 (7,5%), в III - e 3 (7,5%) женщин лактофлора вообще отсутствовала. Как известно, качество влагалищного микробиоценоза зависит не только от общего количества лактобактерий, но и от соотношения различных видов [17, 132, 167, 225]. Доминирует же обычно один из четырёх видов, каждый из которых ранее было принято относить к совокупному виду L. acidophilus, а именно: L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri или L. iners. Исследование видового состава лактобактерий наших больных выявило, что наиболее распространенным оказался вид L. crispatus, который преимущественно определялся у 20 (50%) женщин I группы, 21 (52,5%) II группы и 22 (55%) III группы. L. Jensenii, соответственно, оказались доминирующим видом во влагалищном биотопе у 3 (7,5%), 3 (7,5%), 2 (5%) больных. Таким образом, в совокупности доля L. сrispatus и L. Jensenii, активно продуцирующих мощный защитный фактор - перекись водорода - составила в I группе 57,5%, во II группе - 60%, в III группе также 60%. L. gasseri оказа- 89 лись главенствующим видом среди лактобактерий у 3 (7,5%) больных I группы, 4 (10%) II группы и 4 (10%) III группы. L. Iners, соответственно, доминировала у 10 (25%), 9 (22,5%) и 9 (22,5%) пациенток. Суммарно доля пациенток с преобладанием лактобактерий, слабо продуцирующих НО, оказалась значительна - в I группе 32,5%, во II группе 22,5%, в III - 32,5%, что в совокупности с низкой колонизацией лактобактериями в целом является главным фактором снижения колонизационной резистентности влагалища [176, 177, 199]. Таким образом, микроценоз влагалища у наших пациенток характеризовался типичными признаками БВ. В частности, имелось объективное преобладание полимикробной, в основном анаэробной микрофлоры, в количествах, превышающих таковые у здоровых женщин в 1000 и более раз, среди них имелись высокоспецифичные для БВ микроорганизмы (Atopobium vaginae). Кроме того выявлялось как количественное уменьшение лактобактерий в вагинальном содержимом, так и качественный дисбаланс, проявляющийся в преобладании у значительной части пациенток таких видов лактобактерий, которые не обеспечивают достаточную выработку перекиси водорода, а, следовательно являются слабым защитным фактором по отношению к колонизации эпителия анаэробами. Безусловно, данные микробиологические находки необходимо оценивать в совокупности с клиникой заболевания и данными микроскопии, что позволяет использование системы Ньюджента. В соответствии с ней (равно как и при использовании критерия Амселя) мы пришли к выводу, что диагноз БВ имел место у 100% обследованных женщин. При этом средний балл составил в I группе -8,52+0,21, во II группе 8,67+0,19, в III группе - - 8,45+0,23, что достоверно не отличается (р>0,05). В процессе наблюдений мы установили, что клиническая картина на фоне различных методов лечения имела различную динамику. Прежде всего, мы обращали внимание на выраженность основных жалоб - выделения из половых путей, как правило, обильные и с неприятным «рыбным» запахом. 90 Если до начала лечения обильные выделения отмечались практически у всех пациенток, а жалобы на «рыбный запах» имели около половины больных, то после лечения число их существенно сократилось. Особенно наглядной была динамика снижения этих признаков БВ у пациенток, лечившихся с применением раствора Томед-Аква и препарата Деринат. В частности, в I и II группах обильные выделения не были отмечены ни в одном случае, как умеренные выделения были расценены, соответственно, у 6 (15%) и 2 (5%) женщин, превалировала доля пациенток со скудными выделениями без запаха. В III группе количество пациенток с обильными выделениями оказалось большим, составив 9 (22,5%), число женщин, отмечающих выделения с неприятным запахом, составило 6 (15%). Эти данные подтверждаются результатами микроскопического исследования, согласно которым «ключевые» клетки после окончания терапии не обнаруживались у 100% женщин как I, так и II групп, но присутствовали у 4 (10%) пациенток III группы. У стольких же больных III группы рН оказался выше 4,5 (в I и II группах у 100% больных реакция ВЖ была кислой). Тест КОН оказался положительным у 5 (12,5%) пациенток III группы и ни только у 2 (5%) в I и 1 (2,5%) во II группе. По совокупности критериев Амселя по окончании терапии диагноз БВ было правомерно поставить 4 (10%), что свидетельствовало о неэффективном лечении. В I и II группах клинико-лабораторные проявления БВ были ликвидированы. Поскольку рецидивирующий характер БВ является одной из наиболее трудно решаемых проблем, мы контролировали состояние наших пациенток в течение 1 года. Оказалось, что у пациенток I группы в течение первого месяца после окончания терапии рецидив БВ имел место в 2 (5%) случаях, во II группе за этот период рецидивов не было, а в III группе они были отмечены в 7 (17%) случаях. 91 В течение полугода рецидивирование БВ было зафиксировано, соответственно, у 5 (12,5%), 4 (10%) и 16 (42,5%) женщин. Из них у 1 пациентки I группы и 4 женщин II группы рецидив имел место уже второй раз за время наблюдения. Всего за 1 год наблюдения рецидивы БВ наблюдались у 12 (30%) больных I группы, 7 (17,5%) II группы и 32 (80%) III группы. Таким образом, клиническая оценка как непосредственных, так и сравнительно отдаленных результатов терапии БВ свидетельствует об их зависимости от методики лечения. Наиболее позитивным оказались воздействие на симптоматику заболевания сочетанное воздействие препарата Деринат для местного использования и общей (системной) магнитотерапии, т.е. у больных II группы. В данной группе достигалось наиболее полноценное излечение, а частота рецидивов была меньшей по сравнению как с I, так и, в особенности, с III группой. Несмотря на всю важность ликвидации клинических проявлений заболевания, кардинальным критерием эффективного лечения БВ является нормализация нарушенной микроэкологии влагалища, без чего рецидив заболевания практически гарантирован. В результате повторного исследования влагалищной биоты нами было установлено, что степень колонизации эпителия анаэробными микроорганизмами, ассоциированными с БВ снизилась и не превышала 104-105 КОЕ/мл. Напротив, лактофлора изменила как количественные параметры, так и в определенной степени видовой состав. Степень колонизации влагалища лактобактериями - во всех трех группах превышала 107КОЕ/мл, однако различия в группах имели место. В частности, в I группе в среднем степень колонизации достигла 2,52+0,19х107КОЕ/мл, во II группе показатель составил 5,37+0,11х108КОЕ/мл, в III группе 1,46+0,32х107КОЕ/мл. Таким образом, при условии использования Дерината в комплексном лечении достигается более высокий уровень колонизации влагалища нормофлорой. 92 А.М. Савичева [133], В.Е.Радзинский [35], О.Д. Руднева [132] утверждают, что даже если при микроскопии мазка влагалищного отделяемого после противоинфекционной терапии при БВ регистрируют доминировании лактофлоры, не уточняя её видовой состав, то далеко не всегда следует считать пациентку выздоровевшей. Только значимое количество представителей видов, продуцирующих перекись водорода, — прежде всего L. crispatus — способно предотвратить рецидив заболевания. [18]. Повторное исследование видового состава лактобактерий обнаружило, что как и до лечения наиболее распространенным были L. Crispatus При этом в I группе доля женщин, у которых преимущественно определялся этот вид лактобактерий возросла с 20 (50%) до 25 (65%). Во II группе L. Crispatus были доминирующими у 21 (52,5%), а стали у 32 (80%). В III группе данный вид микроорганизмов увеличил свою долю незначительно и обнаруживался у 24 (60%) пациенток. L. Jensenii, соответственно, оказались доминирующим видом во влагалищном биотопе после лечения у 3 (7,5%), 4 (10%), 4 (10%) больных, т.е. существенных изменений не произошло. Таким образом, в совокупности доля L. сrispatus и L. Jensenii, активно продуцирующих мощный защитный фактор - перекись водорода - составила в I группе 72,5%, во II группе - 90%, в III группе по-прежнему 60%. L. gasseri после лечения оказались главенствующим видом среди лактобактерий у 3 (7,5%) больных I группы, 4 (10%) II группы и 2 (5%) III группы, что свидетельствует о минимальных изменениях доли этого микроорганизма в экосистеме влагалища. L. Iners, соответственно, доминировала у 8 (20%), 1 (2,5%) и 11 (27,5%) пациенток. Последнее является чрезвычайно важным фактором, во многом определяющим вероятность рецидива, которая коррелирует с преобладанием в биотопе L. Iners. Суммарно доля пациенток с преобладанием лактобактерий, слабо продуцирующих НО, оказалась в I группе 27,5%, во II группе - 10%, в III - 35%. 93 Таким образом, микроценоз влагалища после лечения выявил зависимость от характера проводимой терапии. В целом во всех трех группах удалось добиться снижения колонизации эпителия влагалища анаэробными микроорганизмами, ассоциированными с БВ и усилить представительство там лактобактерий. Однако как в количественном, так и в качественном отношении использование Дерината имело преимущества - среднее количество лактобактерий оказалось на порядок выше, а видовое представительство лучше по сравнению с группами, где использовали Томед-Аква и стандартную схему лечения. Повторное использование системы Ньюджента после окончания лечения показало, что средний балл составил в I группе -3,23+0,08, во II группе 2,11+0,05, в III группе - 3,94+0,16. Таким образом, наименьшим средний балл оказался во II группе. Все вышесказанное позволяет предположить, что стандартная двухэтапная схема лечения БВ является необходимым, но не достаточным условием обеспечения колонизационной резистентности влагалища и предотвращения рецидивов заболевания. Принимая во внимание, что пациентки всех трех групп получали одинаковую базисную терапию, включая как антимикробный, так и пробиотический компонент, различные клинические и микробиологические результаты, по-видимому, объясняются особенностями воздействия локального компонента терапии. Известно, что БВ характеризуется нарушениями в биохимическом составе вагинального секрета, которые носят устойчивый характер. Изучение нами биохимических параметров ВЖ выявило ряд нарушений, типичных для данной патологии [63]. Так, содержание Na+ в ВЖ во всех группах исходно было повышенным (норма 93,36±7,71 ммоль/л), и составляло в I группе 121,2±4,92 ммоль/л, во II группе 128,34±5,95 ммоль/л, в III группе 118,3±4,0 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05), и характерно для БВ. 94 Содержание Са+ в вагинальном секрете оказалось существенно ниже нормативного уровня (9,35±0,53 ммоль/л) и было в I группе 6,52±0,11 ммоль/л, во II группе 6,23±0,08 ммоль/л, в III группе 6,41±0,13 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Уровень хлоридов в группах также исходно не имел отличий (р>0,05) и превышал норму (92,38±3,38 ммоль/л), составляя в I группе 116,5±3,38 ммоль/л, во II группе 112,58±2,24 ммоль/л, в III группе 117,1±3,43 ммоль/л. Определение содержания глюкозы в вагинальном секрете выявило, что ее уровень находится на низких цифрах (норма 4,34±0,56 ммоль/л). В I группе значении показателя было 2,42±0,14 ммоль/л, во II группе - 2,41±0,11 ммоль/л, в III - 2,57±0,09 ммоль/л (р>0,05). Одним из важнейших микроэлементов, определяющих состав вагинального секрета, является железо. По нашим данным, его уровень был снижен по сравнению с нормой (388,59±32,58 ммоль/л) и составлял в I группе 240,3±12,8 ммоль/л, во II группе - 215,6±8,4 ммоль/л, в III группе 228,7±4,5 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Проведенное лечение оказало влияние на изучаемые параметры, степень которого зависела от метода терапии. В частности, в I группе содержание Na + уменьшилось с 121,2±4,92 ммоль/л до 76,9±2,8 ммоль/л, т. е. на 36,4% раза, во II группе оно снизилось с 128,34±5,95 ммоль/л до 66,46±3,7 ммоль/л. т.е. на 48,4% (р<0,05 в обоих случаях). В III группе уровень Na+ при повторном анализе составил 95,1±2,3 ммоль/л, что меньше исходного на 19,5% (р<0,05), однако достигнутое значение оказалось ниже, чем в I и II группах (р<0,05 в обоих случаях). Уровень Cа+ на фоне лечения обнаружил следующие тенденции. В I группе его содержание возросло с 6,52±0,11 ммоль/л до 8,94±0,07 ммоль/л, т.е. на 37,1%, во II группе - с 6,23±0,08 ммоль/л до 9,35±0,09 ммоль/л, т.е. на 33,4% (р<0,05 в обоих случаях). У больных III группы также имело место увеличение уровня Cа+ с 6,41±0,13 ммоль/л до 7,82±0,19 ммоль/л, однако оно составил лишь 22% от первоначального, в результате содержание этого мик- 95 роэлемента в ВЖ оказалось ниже, чем в I и II группах (р<0,05 в обоих случаях). Хлориды на фоне лечения показали явную динамику снижения в I группе с 116,5±5,38 ммоль/л до 82,7±3,2 ммоль/л, т.е. на 29%. во II группе - с 112,58±5,33 ммоль/л до 69,06±2,26 ммоль/л, т.е. на 38,7% (р<0,05 в обоих случаях). При этом достигнутый уровень показателя во II группе оказался ниже, чем в I (р<0,05). У пациенток IV группы содержание хлоридов уменьшилось наименее существенно - с 117,1±3,43 ммоль/л до 95,0±3,1 ммоль/л, т.е. на 23% (р<0,05). Итогом этих изменений стал уровень, достоверно более высокий по сравнению с показателем II группы (р<0,05). На фоне терапии в I группе произошло увеличение глюкозы с 2,42±0,14 ммоль/л до 4,05±0,06 ммоль/л, или на 67,3%, во II группе данный показатель увеличился с 2,41±0,24 ммоль/л до 3,91±0,09 ммоль/л, или на 62,2% (р<0,05 в обоих случаях). Достигнутые показатели между собой достоверно не отличались (p>0,05). В III группе содержание глюкозы хотя и увеличилось c 2,57±0,09 ммоль/л на 25% (р<0,05), составив по окончании лечения 3,21±0,09 ммоль/л, однако этот уровень оказался ниже, чем в I и II группах наблюдения (р<0,05 в обоих случаях). Динамика уровней железа в ВЖ оказалась следующей. В I группе имело место увеличение данного параметра с 240,3±12,8 ммоль/л до 326,9±9,7 ммоль/л, или на 36,2% (р<0,05). Среди больных II группы рост концентрации железа произошел с 215,6±8,4 ммоль/л до 389,5±10,3 ммоль/л, или на 80,7% (р<0,05). Такое выраженное увеличение показателя имело следствием то, что уровень данного микроэлемента оказался выше, чем в I группе (р<0,05). В III группе изменения содержания железа в ВЖ были наименьшими - оно увеличилось с 228,7±4,5 ммоль/л до 279,6±9,5 ммоль/л или на 22% (р<0,05). Соответственно, уровень его оказался после лечения наименьшим, по сравнению с I и II группами больных. 96 Таким образом, сравниваемые методы лечения показали различную эффективность в восстановлении биохимического состава ВЖ, при этом использование раствора Томед-Аква и Дерината в сочетании с общей магнитотерапией в целом имело сопоставимые результаты, которые значительно превосходили итоги стандартной терапии. В результате исследования параметров местного иммунитета влагалища было установлено, что до начала лечения они не имели достоверных различий в группах наблюдения. При этом обращал на себя внимание значительный дисбаланс в исследуемых показателях и их существенные отличия от нормативов. В частности, сниженными были уровень лизоцимной активности, sIgA, ИЛ-10 и, напротив, повышенными IgM, МПО, ИЛ-6, данные изменения соответствуют описанным в литературе [109, 121, 184, 208]. Исследование факторов местного иммунитета мы проводили 2 раза - до лечения и после его окончания, уровни трансферрина, ИЛ-6 и ИЛ-10 определяли 3 раза (дополнительно - через 1 месяц после лечения). Среди факторов, определяющих биохимический состав вагинального секрета при БВ, особое значение придают содержанию трансферрина, который совместно с лактоферрином относится к группе сидерофилинов, ограничивает доступность железа бактериям [38]. Е.Ф.Кира [63], считает что типичным для данной патологии значительное, до 30 раз превышение данного белка в отделяемом влагалища, а его снижение на фоне лечения свидетельствует о снижении бактериальной нагрузки. В нашем исследовании уровень трансферрина был значительно повышен (норма 2,9±0,6 г/л)., и составлял в I группе 112,7±4,89 г/л, во II группе 107,2±2,39 г/л, в III группе - 119,6±5,37 г/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Динамика уровней трансферрина в ВЖ определялась типов лечения. Так, сразу после окончания терапии наименьший уровень трансферрина был достигнут во II группе, где он составил 37,1±1,2 мг/л, в I группе снижение было не столь значительным - до 82,0±2,7 мг/л (р<0,05 в обоих случаях). В III 97 группе первое контрольное исследование вообще не выявило достоверного снижения трансферрина. При втором контрольном исследовании (через 1 мес после окончания терапии) уровень трансферрина в I группе снизился до 15,7±0,3 мг/л, или в 7,1 раза, во II группе с 107,2±2,39 мг/л до 3,61±0,16 мг/л, т. е. в 29,7 раза (р<0,05 в обоих случаях). В III группе сокращение было наименьшим - в 2 раза до 60,12±0,11 мг/л (р<0,05). В результате наиболее низким оказалось содержание трансферрина во II группе, где он не отличался от нормы. В I группе данный показатель даже по окончании лечения превышал норму в 4 раза, а в III группе - в 8,9 раза (р<0,05 в обоих случаях). Сходной оказалась динамика и других показателей местного иммунитета влагалища. Первоначальный уровень лизоцима составил в I группе 19,50,4 мкг/л, во II группе - 20,00,9 мкг/л, в III группе - 22,0±0,6 мкг/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Содержание в вагинальном секрете sIgA (норма 0,068±0,004) составило, соответственно, 0,0112+0,001 г/л, 0,0115+0,004 г/л и 0,0119+0,004 г/л (р>0,05). Уровень IgM (норма 0) при этом был 0,021+0,002 г/л и 0,028+0,003 г/л (р>0,05). Концентрация МПО оказалась в I группе 37,4±1,8 нг/мл, во II 32,7±2,0 нг/мл, в III - 34,6±1,2 нг/мл, что не имеет до- стоверных отличий (р>0,05). Также достоверно не отличались уровни ИЛ-6, составляя в I группе 212,0±8,6 пг/мл, во II - 218,0±9,5 пг/мл и в III 220,83+7,3 пг/мл(р>0,05). Cоответственно, ИЛ-10 составил 20,6±2,9 пг/мл, 25,2±1,6 пг/мл и 27,8±2,2 пг/мл. При контрольном исследовании по окончании курса лечения выяснилось, что в I группе наблюдался рост уровня лизоцима с 19,50,4 мкг/л до 28,0±1,3 мкг/л, или. на 43,6% (р<0,05), во II группе лизоцим увеличился с 20,00,9 мкг/л до 48,0±1,8 мкг/л, или на 140% (р<0,05), в III группе изменения данного показателя достоверными не были. 98 В итоге уровень лизоцима оказался наивысшим во II группе, достоверно отличаясь как от значений показателя в III, так и в I группе (р<0,05 в обоих случаях). В процессе лечения достоверный рост sIgA с 0,0122+0,002 г/л до 0,0223+0,003 г/л наблюдался в I группе больных, увеличение показателя составило 82,8% (р<0,05), во II группе данный показатель увеличился с 0,0115+0,004 г/л до 0,0287+0,011 г/л или на 149% (р<0,05). Таким образом, sIgA оказался на наиболее высоком уровне среди больных трех групп (в III группе изменений показателя зафиксировано не было). Динамика IgM на фоне различных видов терапии была следующей. В I группе имело место уменьшение уровня IgM с 0,021+0,002 г/л до 0,0011+0,001 г/л, или на 47,6% (р<0,05), во II группе IgM снизился с 0,028+0,003 г/л до 0,0012+0,001 г/л, или на 57,4% (р<0,05), в III группе изменения данного показателя достоверными не были. Достигнутые уровни IgM в результате в I и II группах достоверно не отличались. В III группе показатель оставался на прежнем (до лечения) уровне. Изменения в содержании в ВЖ МПО также определялись характером лечения. В результате терапии у пациенток I группы было достигнуто уменьшение данного параметра с 37,4±1,8 нг/мл до 12,3+0,9 нг/мл, или на 67,1% (р<0,05), во II группе МПО снизилась с 32,7±2,0 нг/мл до11,5+0,6 нг/мл, или на 64,8% (р<0,05), причем достигнутые уровни в данных двух группах отличий не имели (р>0,05). В III группе произошло уменьшение показателя с 34,6±1,2 нг/мл до 27,0+0,7 нг/мл (р<0,05), однако уровень МПО после лечения оказался выше, по сравнению с аналогичными показателями как I, так и III группы (р<0,05 в обоих случаях). Подобная картина имела место и в отношении ИЛ-6, содержание которого в I группе уменьшилось с 212,0±8,6 пг/мл до 100,9+2,1 пг/мл, или на 52,4% (р<0,05), во II группе - с 218,0±9,5 пг/мл до 85,4+1,1 пг/мл или на 61% (р<0,05). В результате уровень ИЛ-6 оказался во II группе ниже, чем в I и III 99 группах (в последней изменений в содержании данного цитокина выявлено не было). ИЛ-10 в I группе увеличился с 20,6±2,9 пг/мл до 45,3±2,7 пг/мл, т.е. на 119% (р<0,05), во II группе имел место рост 25,2±1,6 пг/мл до 58,8±1,7 пг/мл, или в 1,3 раза (р<0,05), итогом чего стал наиболее высокий уровень данного цитокина во II группе (р<0,05). Среди пациенток III группы изменения данного параметра местного иммунитета были незначительными. Контроль уровней ИЛ-10 через 1 месяц после окончания терапии показал стабильно высокие значения во II группе, тенденцию к снижению в I группе и по-прежнему низкие цифры в III группе пациенток. Таким образом, на фоне использования в комплексном лечении БВ раствор Томед-Аква и препарата Деринат наблюдаются однонаправленные положительные изменения в состоянии иммунитета влагалища, которых не было выявлено при использовании традиционных схем терапии. Однако, при сравнении между собой результатов лечения в I и II группах выяснилось, что использование препарата Деринат обладает рядом преимуществ. В частности определяется более высокий уровень в ВЖ sIgA, ИЛ-10, более низкое содержание трансферрина, ИЛ-6, что свидетельствует о достижении сбалансированного состояния факторов местной иммунной защиты. Кроме того достигнутые показатели носят стабильный характер, что патогенетически значимо как для непосредственного успеха терапии, так и для предотвращения рецидивов [63, 132, 191, 215, 221, 255, 264]. Исследование молекулярных продуктов ПОЛ до лечения показало, что пациентки с БВ испытывают умеренный перекисный стресс, о чем свидетельствовало повышенное содержание ДК в их крови. В I группе данный показатель составлял 0,308+0,009 ед.опт.пл./мг ОЛ, во II группе - 0,295+0,011 ед.опт.пл./мг ОЛ, в III группе - 0,324+0,015 ед.опт.пл./мг ОЛ. Таким образом уровни ДК в группах достоверно не отличались между собой (р>0,05), при этом превышая норму (0,22±0,02 ед.опт.пл./мг общ. липидов). 100 Индивидуальный анализ ДК у больных выявил, что они повышены у 33 (82,5%) пациенток I группы, 29 (72,5%) II группы и 31 (77,5%) III группы. При изучении содержания ТК в крови выяснилось, что и этот метаболит демонстрирует значения, превышающие норматив (0,027±0,002 ед.опт.пл./мг общ. липидов). В частности ТК составили в I группе 0,047+0,002 ед.опт.пл./мг ОЛ, во II группе - 0,053+0,006 ед.опт.пл./мг ОЛ, в III группе - 0,044+0,007 ед.опт.пл./мг ОЛ, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). При анализе индивидуальных показателей оказалось, что ТК находятся в избыточном количестве в крови 27 (65,5%) пациенток I группы, 28 (70%) - II группы и 24 (60%) - III группы. Известно, что наиболее реакционноспособными и агрессивными по отношению к мембранам клеток организма являются конечные продукты переокисления - ОШ. Их средний уровень был повышен по отношению к норме (15,3+0,12 отн. ед./мг ОЛ) и составлял в I группе - 19,11+0,26 отн. ед./мг ОЛ, во II группе - 20,53+0,29 отн. ед./мг ОЛ, в III - 18,94+0,13 отн. ед./мг ОЛ, что достоверно не отличается (р>0,05). Данный параметр оказался повышен, соответственно, у 22 (52,5%), 24 (60%) и 26 (60%) женщин. Исследование динамики перечисленных показателей на фоне терапии (контроль производился спустя 1 месяц от начала лечения) показало, что в I и II группах наблюдается положительная динамика, проявляющаяся в снижении интенсивности ПОЛ. В частности, содержание ДК снизилось за время лечения с 0,308+0,009 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,212±0,005 ед.опт.пл./мг ОЛ, или на 31,2% в I группе. За то же время во II группе уменьшение ДК произошло с 0,295+0,011 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,199±0,012 ед.опт.пл./мг ОЛ, или на 32,5% (р<0,05). Уровень данного первичного продукта липопероксидации пришел к норме, соответственно, у 36 (90%) и 38 (95%) пациенток. В III группе ДК остались на прежних значениях и, соответственно, как и до начала терапии были повышены у большинства больных. 101 ТК продемонстрировали сходную динамику, которая характеризовалась их уменьшением в I группе с 0,047+0,002 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,020+0,004 ед.опт.пл./мг ОЛ, или на 57,4% (р<0,05), что сопровождалось нормализацией данного показателя у 31 (77,5%) женщин. Во II группе ТК уменьшились с 0,053+0,006 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,015+0,005, или на 71,6%(р<0,05), что привело к нормализации этого показателя у 34 (85%) пациенток. В III группе женщин ТК изменились не достоверно и оставались на высоких цифрах у большинства обследованных. Наибольший интерес для нас представляло поведение на фоне лечения ОШ. Как оказалось, и их уровни достоверно снижаются на фоне терапии в I и II группах, соответственно с 19,11+0,26 усл.ед./мг ОЛ до 13,28+0,17 усл.ед./мг ОЛ, или на 30,5% (р<0,05) и с 20,53+0,29 усл.ед./мг ОЛ до 12,07+0,12 усл.ед./мг ОЛ, или на 41,2% (р<0,05). В III группе ОШ достоверно не менялись. Закономерно, что количество пациенток с нормальным содержанием в крови ОШ в I группе возросло до 34 (85%), во II группе до 32 (80%), а в III группе не изменилось. С целью выяснения причин позитивных изменений в процессах ПОЛ мы тестировали такие показатели ферментативного звена АОСЗ, как каталаза (КАТ) и супероксиддисмутаза (СОД). Изучение этих показателей до начала лечения позволило выявить умеренный дефицит Кат - ее активность (нормативные значения - 508,0±18,6 Ед/г Нв в мин) в I группе была 431,8±9,2 Ед/г Нв в мин, во II 442,2±5,7 Ед/г Нв в мин, в III 422,1±7,2 Ед/г Нв в мин, что достоверно не отличается (р>0,05). Также нами в процессе анализа индивидуальных показателей было установлено, что проявления антиоксидантной недостаточности испытывает большинство больных всех трех групп (70% в I, 80% во II, 72,5% в III группе) Повторное исследование по окончании терапии выявило значительную коррекцию уровней данного фермента в I и II группах. В частности, его активность возросла в I группе до 503,8±6,8 Ед/г Нв в мин, или на 17%, а во II 102 группе - до 516,7±7,4 Ед/г Нв в мин, или на 16,7% (р<0,05 в обоих случаях). В итоге достигнутые показатели достоверно не отличались как между собой, так и с нормативом (р>0,05). Доля пациенток с пониженным уровнем КАТ резко снизилась и составляла 10% в I группе и 7,5% во II группе. В III группе больных изменений данного параметра не было, в результате чего активность КАТ была по-прежнему снижена у большинства (70%) пациенток. При исследовании активности другого антиоксидантного фермента СОД - нами также было выявлено некоторое ее снижение относительно нормы (норма - 586,0± 22,4 Ед/г Нв в мин). В I группе уровень данного показателя составил 520,4±9,7 Ед/г Нв в мин, во II 509,3±10,2 Ед/г Нв в мин, в III 517,5±8,3 Ед/г Нв в мин, что достоверно не отличается между собой (р>0,05). Анализ индивидуальных показателей показал, что недостаточность СОД имеет место у большинства пациенток всех трех групп (62,5% в I, 67,5% во II, 70% в III группе). Исследование в динамике показало наличие изменений активности фермента на фоне терапии только в I и II группах. В частности уровень СОД повысился у женщин I группы до 579,2± 11,0 Ед/г Нв в мин, или на 10,7%, во II группе СОД возросла до 585,5± 9,9 Ед/г Нв в мин, или на 14,9% (р<0,05 в обоих случаях). Доля пациенток с недостаточной активностью СОД закономерно сократилась, соответственно до 5% и 7,5%. В III группе не изменилось как активность СОД, так и соотношение больных, имеющих нормальный и сниженный уровень показателя. Таким образом, при сравнении используемых методик в отношении интенсивности ПОЛ оказалось, что в I и II группе результаты предсказуемо совпадают, что объясняется использованием в лечении общего терапевтического фактора - системной или общей магнитотерапии. Она, как известно, обладает мембраностабилизирующим воздействием, что широко использует- 103 ся в различных отраслях медицины, в т.ч. в гинекологии [32, 33, 114, 120, 34, 149, 152]. Реализация этого влияния основана, как мы полагаем, на коррекции АОСЗ и отдельных ее компонентов. В частности, свой вклад в общий пул веществ с антирадикальными свойствами вносят ферменты КАТ и СОД, активность которых под влиянием магнитотерапии увеличивается. Воздействия на липопероксидацию препаратов для местного использования Томед-Аква и Деринат обнаружено не было, что также предопределено их локальным воздействием на гомеостаз. Отсутствие в комплексе лечения средств воздействия на процессы ПОЛ в группе, получавшей стандартное лечение, имело следствием сохранение у этой категории больных явлений умеренного перекисного стресса в сочетании с антиоксидантной недостаточностью. Расцениваем это как один из возможных факторов риска рецидива БВ. Таким образом, считаем возможным заключить, что в комплексе с двухэтапной антибактериальной и пробиотической терапией бактериального вагиноза наиболее адекватным является сочетанное использование препарата Деринат для местного использования и общей магнитотерапии. Именно это сочетание лечебных факторов является наиболее патогенетически обоснованным, позволяет добиться улучшения микробиоценоза влагалища, повысить локальную иммунную защиту, биохимический и микроэлементный состав вагинального секрета, корригируя антиоксидантный потенциал, тем самым повышая эффективность лечения, снижая частоту рецидивов заболевания. 104 ВЫВОДЫ 1. Сочетанное использование препарата Деринат и общей магнитотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза имеет высокую клиническую эффективность, что выражается в снижении частоты рецидивов заболевания в 4,6 раза 2. Сочетанное использование препарата Деринат и общей магнитотерапии у больных бактериальным вагинозом способствует повышению степени колонизации влагалища лактобактериями, активно продуцирующими перекись водорода, снижению во влагалищном секрете содержания ионов Na+ на 48,4%, хлоридов на 38,7%, увеличению уровня ионов Cа+ на 33,4%, глюкозы на 62,2%, железа на 80,7%. 3. При условии сочетанного использования препарата Деринат и общей магнитотерапии в вагинальном секрете происходит снижение уровня трансферрина в 29,7 раза, IgM на 57,4%, ИЛ-6 на 61%, что сопровождается ростом концентрации лизоцима в 1,4 раза, sIgA в 1,49 раза, ИЛ-10 в 1,3 раза. 4. На фоне сочетанного использования препарата Деринат и общей магнитотерапии имеет рост антиоксидантного потенциала организма, что выражается в повышении активности каталазы на 17%, супероксиддисмутазы на 14,9%. Уровень интенсивности перекисного окисления липидов при этом уменьшается, о чем свидетельствует уменьшение содержания в крови диеновых конъюгатов на 32,5%, триеновых конъюгатов на 57,4%, оснований Шиффа на 71,6%. 105 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При выявлении у пациентки бактериального вагиноза на втором (восстановительном) этапе лечения рекомендуется сочетанное использование препарата Деринат для местного применения и общей магнитотерапии. Вагинальные орошения 0,25% раствором Дерината для местного и наружного применения по 10 мл проводятся через день курсом 10 процедур Процедуры общей магнитотерапии длительностью 20 минут каждая при частоте излучения 100 Гц проводятся по 1 в сутки в амбулаторных условиях курсом 10 дней. 106 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абашова, Е.И. Эффективность клиндамицна фосфата при лечении бактериального вагиноза у больных сахарным диабетом 1-го типа [Текст] / Е.И. Абашова, Н.В. Боровик, З.М. Мартикайнен // Акушерство и гинекология. - 2006. - №6. - С. 46-49. 2. Аксенова, О.А. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения БВ у женщин репродуктивного возраста [Текст] / О.А. Аксенова // Москва. 2005. - 157с. 3. Анализ эффективности препарата «Клиндацин» у беременных с бактериальным вагинозом [Текст] / С.А Иозефсон, Э.Д.Загородняя, Л.Г.Ерофеева и др.//Мать и дитя: Матер. IV Регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С.129-130. 4. Анкирская, А.С. Бактериальный вагиноз [Текст] / А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология. - 2005. - №3. - С. 10-13. 5. Анкирская, А.С. Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций влагалища [Текст] / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева // Consilium medicum. - 2006. - Т.7, №3. - С. 206-210. 6. Анкирская, А.С. Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических вагинитов [Текст] / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева // Метод. рек. – Москва. - 2011. - 20с. 7. Аполихина, И.А. Бактериальный вагиноз: что нового? [Текст] / И.А. Аполихина, С.З. Муслимова // Гинекология. - 2008. - Т.10, №6. - С. 3637. 8. Бактериальный вагиноз: сравнительная оценка эффективности локальной антибактериальной терапии [Текст] / Л.В.Лаврова, Л.Н.Лавочкина, Е.А.Копейкина, Т.В. Шеманаева // Гинекология. – 2011. – № 3 (13). — С. 41–3. 107 9. Баранов, И.И. Экология влагалища и воспалительные заболевания половых органов [Текст] / И.И. Баранов //Гинекология. - 2010. - Т.12, №3. – С. 4-6. 10.Белокрысенко, С.С. Дисбактериоз с точки зрения микробиолога [Текст] / С.С. Белокрысенко // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. № 8. С. 47 - 49. 11.Бельмер, С.В. Дисбактериоз кишечника и роль пробиотиков в его коррекции [Текст] / С.В. Бельмер, А.В. Малкович // Лечащий врач. - 2006. № 6. – С. 16–23. 12.Бельмер, С.В. Пребиотики в питании: физиологическое значение. Лекции по педиатрии. [Текст] / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, А.В. Малкович // Диетология и нутрициология. - 2007. – Т. 7. – С. 17-20. 13.Белякина, И.В. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности различных способов комбинированной терапии бактериального вагиноза [Текст] / И.В. Белякина // Акушерство и гинекология. – 2008. - №4. – С. 57-59. 14.Биоценоз влагалища с точки зрения количественной полимеразной цепной реакции: что есть норма? / Е.С. Ворошилина, Л.В. Тумбинская, А.Е. Донникова и др. // Акушерство и гинекология. - 2011. - №1. - С. 57-65. 15.Буданов, П.В. Современные принципы терапии бактериального вагиноза [Текст] / П.В.Буданов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – Т.11. - №2. - С. 3-7. 16.Буянова, С.Н. Профилактика и лечение бактериального вагиноза после антибиотикотерапии в оперативной гинекологии [Текст] / С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 5. - С. 82-84. 17.Видовая идентификация влагалищных лактобацилл, выделенных у женщин репродуктивного возраста [Текст] / А.С. Исаева, А.В. Летаров, Е.Н. Ильина, и др. // Акушерство и гинекология. - 2012. - №3. - С. 60-64. 108 18.Видовой состав лактобактерий при различном состоянии микробиоты влагалища у беременных [Текст] /А.Р. Мелкумян, Т.В. Припутневич, А.С. Анкирская и др. //Клин. микробиол. Антимикроб. химиотер. 2013. - Том 15, № 1. - С.72-79. 19.Влияние лазерного фотофореза бальнеологического средства «Эльтон» на провоспалительные цитокины пациенток с хроническим неспецифическим цервицитом [Текст] / Е.В.Лемякина, Н.А.Жаркин, Б.Ю.Гумилевский, Н.А.Бурова //Мать и дитя: Матер. ХIV Всероссийского научного форума. - М., 2013. - С.333-334. 20.Возможности использования вибромагнитной физиотерапии в лечении бактериального вагиноза у женщин [Текст] / А.А. Чураков, Ю.М. Райгородский, З.А. Геляхова, А.Н. Конова // Акушерство и гинекология. – 2011. - №6. – С. 98-102. 21.Воронова Ю.В. Оптимизация терапии нарушений микрофлоры влагалища после ее адекватной оценки [Текст] / Ю.В.Воронова, Т.Ю.Пестрикова //Мать и дитя: Матер. ХIV Всероссийского научного форума. - М., 2013. - С.274-275. 22.Воронова, О.А. Видовой состав возбудителей инфекций влагалища. Особенности течения заболеваний, обусловленных нарушениями вагинальной экологии [Текст] / О.А. Воронова // Уральский медицинский журнал. Микробиология. Спецвыпуск. – 2006. - С. 49-53. 23.Воронцова, А.В. Состояние биоциноза влагалища при применении микронизированного прогестерона [Текст] / А.В. Воронцова, М.А. Звычайный // Акушерство и гинекология. - 2011. - №7-1. - С. 70-72. 24.Воропаева, Е.В. Клинико-морфологические аспекты оптимизации лечения бактериального вагиноза, ассоциированного с хроническими воспалительными заболеваниями матки [Текст] / Е.В.Воропаева: автореф. дисс….канд. мед. наук. - Омск, 2005. - 24с. 25.Ворошилина, Е.С. Лабораторные критерии назначения антибиотиков при лечении урогенитального микоплазмоза [Текст] / Е.С. Ворошилина, 109 Е.Э. Плотко, В.Н. Хаютин // Уральский медицинский журнал. Микробиология. Спецвыпуск. - 2006. - С. 63-65. 26.Гомберг, М.А. Синдромный подход к терапии влагалищных выделений: все ли так просто? [Текст] / М.А. Гомберг // Медицинский совет. 2007. - №4. - С. 44-50. 27.Гомберг, М.А. Терапия трихомониаза и бактериального вагиноза: проблемы и пути решения [Текст] / М.А. Гомберг, К.И. Плахова // Consilium medicum. - 2007. - Т. 7, №3. - С. 210-214. 28.Гомберг, М.А. Бактериальный вагиноз и новые инфекции, с ним ассоциированные [Текст] / М.А. Гомберг // Российский вестник акушерагинеколога. - 2010. - № 2. – С. 32-34. 29.Гончарова, Н.Г. Оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости комбинации энтеросорбента и пребиотика в терапии бактериального вагиноза [Текст] / Н.Г. Гончарова, С.И. Титова // Лечащий врач. - 2008. - №10. - С. 32-33. 30.Городецкая, О.С. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у пациенток с хроническим неспецифическим эндометритом [Текст] / О.С.Городецкая, Р.Чандра-Д`Мелло //Современные технологии в медицине. - 2011. - №2. - С.150-151. 31.Городецкая, О.С. Результаты комплексного лечения пациенток с хроническим эндометритом с использованием общей магнитотерапии [Текст] / О.С.Городецкая, Р.Чандра-Д`Мелло, Г.О.Гречканев //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №2. - С.34-36. 32.Городецкая, О.С., Чандра-Д`Мелло Р. Влияние общей магнитотерапии на перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему защиты у больных с хроническим эндометритом [Текст] / О.С.Городецкая, Р.Чандра-Д`Мелло //Медицинский альманах. - 2012. - №5.- С.87-90. 33.Гречканев, Г.О. Использование общей магнитотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза [Текст] / 110 Г.О.Гречканев, И.Н. Шишигина, Р.Чандра-Д`Мелло // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - № 4. - С.42-45. 34.Дворянский, С.А. Бактериальный вагиноз: этиология, патогенез, диагностика, лечение (обзор литературы) [Текст] / С.А. Дворянский, Л.В. Завьялова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник научных трудов (выпуск 5). - Киров, 2009. – С. 15-20. 35.Двухэтапная терапия вагинальных инфекций [Текст] / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, Э.С. Четвертакова, О.А. Мисуно // Акушерство и гинекология. - 2011. - №5. – С. 78-81. 36.Дифференцированный подход к терапии пациенток с бактериальным вагинозом [Текст] / Н.В.Спиридонова, Е.А.Махлина, М.В.Буданова, Е.В. Мелкадзе // Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. – 2010. – № 2 (9). – С. 32–35. 37. Добренькая, Г.С. Значение перекисного окисления липидов в патогенезе рака яичников [Текст] / Г.С.Добренькая //Мать и дитя: матер. ХVII Всероссийского научного форума. - М., 2009. - С.297. 38.Доброхотова, Ю.Э. Микробиоценоз влагалища [Текст] / Ю.Э. Доброхотова, Н.Г. Затикян // Аспекты гормональной регуляции: учеб.-метод. пособие. - Москва, 2010. - 20с. 39.Доброхотова, Ю.Э. Современные подходы к терапии вагинальных дисбиозов у беременных групп риска [Текст] / Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №1. - С. 62-65. 40.Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология [Текст] / Г.Н. Дранник. - М.: Мед. информ. агентство, 2003. – 604с. 41.Дубовой Р.М. Элементный статус при действии неблагоприятных факторов производственной деятельности и его алиментарная восстановительная коррекция: автореф. дис. ... канд. мед. наук [Текст] / Р.М.Дубовой. - Москва, 2009. - 22с. 111 42.Дугиева, Н.З. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система у больных с гнойным воспалительным процессом придатков матки [Текст] / Н.З.Дугиева, Н.В.Стрижова, З.З.Багдасарова //Акуш. и гинекол. -2003. -№1. -С.41-43. 43.Евсеев, А.А. Вагинальный дисбиоз и методы его коррекции [Текст] / А.А. Евсеев // Вестник акушерства и гинекологии. - 2007. - №4. - С. 6569. 44.Евсеев, А.А. Коррекция нарушений вагинальной микрофлоры с помощью применения Лактогина [Текст] / А.А. Евсеев, О.Ю. Пивоварова // Российский вестник акушера и гинеколога – 2008. - № 6. - С. 69-73. 45.Ефимов, Б.А. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему [Текст] / Б.А. Ефимов, В.П. Тютюнник // Российский медицинский журнал. - 2008. - Т. 16, №1. - С. 18-23. 46.Захаренко, С.М. Антибиотики, пробиотики, пребиотики: друзья или враги? [Текст] / С.М. Захаренко, А.Н. Суворов // Consilium Medicum. 2009. - Т.11, №8. - С. 47-51. 47.Захарова, Т.В. Коррекция нарушений вагинальной микрофлоры при бактериальных вагинозах и неспецифических вагинитах / Т.В. Захарова, В.Г. Волков // Акушерство и гинекология. - 2010. - №5. - С. 102-106. 48.Значение кислотосодержащих препаратов в лечении бактериального вагиноза [Текст] / Е.Ф.Кира, В.Н.Прилепская, М.В.Костава и др. //Мать и дитя: Матер. ХVIII Всероссийского научного форума. - М., 2012. - С.271-272. 49.Игнатовский, А.В. Новые возможности в терапии патологии вульвы и влагалища [Текст] /А.В. Игнатовский, Е.В. Соколовский // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. 8, №1. - С. 56-59. 50.Иммунная и репаративная терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний гениталий у женщин [Текст] /В.Н.Серов, В.Л.Тютюнник, В.А.Твердикова, С.В.Павлович // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2010. - Т. 9. - №2. - С. 57–63. 112 51.Иммунопатогенетические эффекты липополисахаридов грамотрицательных бактерий при бактериальном вагинозе [Текст] / К.Р.Бондаренко, Ю.Р.Гайсина, Ю.А.Ахмадуллина и др. //Мать и дитя: Матер. V Регионального научного форума. - Геленджик, 2011. - С.171172. 52.Использование препарата из торфа для диагностики урогенитального трихомониаза у женщин [Текст] / Ж.Г.Морева, В.П. Сащенко, Ю.А.Калинников и др. //Мать и дитя: Матер. ХVIII Всероссийского научного форума. - М., 2012. - С.292-293. 53.Использование современных методов диагностики бактериального вагиноза и вагинального кандидоза [Текст] / Ю.В.Воронова, Т.Ю.Пестрикова, М.А.,Дейнега и др. //Мать и дитя: Матер. ХVIII Всероссийского научного форума. - М., 2012. - С.241-242. 54.Казачкова, Э.А. Хронический цервицит: этиология, патогенетические аспекты, диагностика и лечение в современных условиях. [Текст] / Э.А.Казачкова, Е.Л.Казачков, И.М.Каточкова //Методические рекомендации. - 2004. - 20с. 55.Калинина, Н.М. Использование отечественного иммуномодулятора Деринат в клинической практике [Текст] / Медлайн-Экспресс. 2004. -№4 (172). - С. 12–13. 56.Калинкина, О.Б. Оценка эффективности лечения бактериального вагиноза у женщин с СПКЯ [Текст] /О.Б.Калинкина, В.А.Мельников //Мать и дитя: Матер. V Регионального научного форума. - Геленджик, 2011. - С.210-211. 57.Каплина, Э.Н. Деринат – природный иммуномодулятор для детей и взрослых [Текст] / Э.Н.Каплина, Ю.П.Вайнберг. – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: Научная книга, 2007. – 240 с. 58.Кира, Е.Ф. Современный взгляд на нетрансмиссионные инфекции влагалища и вульвы у женщин репродуктивного возраста [Текст] / Е.Ф. 113 Кира, С.З. Муслимова // Акушерство и гинекология - 2008. - №1. - С. 36. 59.Кира, Е.Ф. Рандомизированное контролируемое испытание эффективности и безопасности применения клиндацина, крема вагинального, в терапии больных с бактериальным вагинозом [Текст] / Е.Ф. Кира, И.В. Белякина, Р.А. Гайтукиева // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. - №2. - С. 76-79. 60.Кира, Е.Ф. Многоцентровое рандомизированное плацебо- контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности применения Лактогина в терапии бактериального вагиноза [Текст] / Е.Ф. Кира // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - №2. - С. 73-78. 61.Кира, Е.Ф. Роль пробиотиков в лечении инфекций влагалища [Текст] / Е.Ф. Кира // Российский вестник акушера-гинеколога - 2010. - № 5. - С. 33-39. 62.Кира, Е.Ф. Результаты рандомизированного исследования эффективности и безопасности хлоргексидина и метронидазола при лечении бактериального вагиноза [Текст] / Е.Ф.Кира, Е.В.Гамирова, Р.А.Гайтукиева, И.В.Белякина // Акуш. и гинек. - 2010. - № 6. -С. 123 - 129. 63.Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира //М., ООО «Медицинское информационное агентство, 2012. - 472 с. 64.Колесаева, Ж.Ю. Особенности восстановления влагалищного микробиоценоза у родильниц после естественных родов и оперативного родоразрешения [Текст] / Ж.Ю. Колесаева, З.М. Мартикайнен, А.М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 25-31. 65.Кононова, И.Н. Дисбиоз влагалища как фактор риска прогрессирования неопластических процессов в шейке матки [Текст] / И.Н.Кононова, 114 Т.А.Обоскалова, Е.С.Ворошилина //Мать и дитя: Матер. ХIV Всероссийского научного форума. - М., 2013. - С.320-321. 66.Конторщикова, К.Н. Перекисное окисление липидов в норме и патологии: Учебное пособие. [Текст] / К.Н.Конторщикова - Н.Новгород, 2000. - 23с. 67.Корепанов, А.М. Некоторые клинико-морфологические аспекты первичного хронического дуоденита в процессе лечения СМТ- электрофорезом торфяной лечебной грязи санатория «Ува» (Удмуртская республика) [Текст] / А.М.Корепанов, Ю.В.Горбунов, М.В.Старовойтова //Морфологические ведомости. – 2005. - № 1-2. – С. 93-96. 68.Коррекция и профилактика нарушений биоценоза влагалища у беременных [Текст] / М.Б. Хамошина, М.С. Тулупова, А.И. Чотчаева, С.В. Апресян // «Доктор.Ру» Гинекология Эндокринология. – 2012. - №7(75). - С. 78-79. 69.Костава, М.Н. Микробиоценоз влагалища и состояние эпителия шейки матки [Текст] / М.Н. Костава // Гинекология. - 2008. - Т. 10, № 6. - С. 42-44. 70.Косьянова, З.Ф. Гуминовые кислоты пеллоидов [Текст] / З.Ф.Косьянова, Д.С.Орлов, Я.М.Амосова // Медицинская химия. - 2002. - № 4. - С. 7779. 71.Котова, Т.В. Коррекция перекисного окисления липидов у пациенток с хроническим кандидозным вульвовагинитом [Текст] / Т.В.Котова //Медиаль (www.medial-journal.ru) - 2013. - №1. - С.16-17. 72.Котова, Т.В. Некоторые аспекты патогенеза рецидивирующего генитального кандидоза [Текст] / Т.В.Котова, Г.О.Гречканев //Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Выпуск №8). - Киров, 2012г. - С.92 - 95. 73.Котова, Т.В. Методы коррекции иммунитета влагалища при хроническом рецидивирующем кандидозном вульвовагините [Текст] / 115 Т.В.Котова, Г.О.Гречканев //Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С.322-323. 74.Котова, Т.В. Сочетанное использование озонотерапии и препарата Томед-Аква в лечении хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита [Текст] / Т.В.Котова // Матер. V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья», 12-15 марта 2013г. - М., 2013. - С.219-221. 75.Котова, Т.В. Усиление перекисного окисления липидов как фактор патогенеза рецидивирующего генитального кандидоза [Текст] / Т.В.Котова, Г.О.Гречканев //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии.- Нижний Новгород. - 2013г. - №5. - С.277281 76.Кочеровец, В.И. Нормальная микрофлора женских половых путей и препараты для ее коррекции. Учебное пособие. [Текст] / В.И.Кочеровец, Н.Д.Бунатян - М.: Издательский дом «АКТЕОН», 2011. - 72с. 77.Краснопольский, В.И. Бактериальный вагиноз: информационно- методическое письмо Министерства здравоохранения московской области [Текст] / В.И. Краснопольский – Москва, 2005. - 20 с. 78.Кузнецов, Р.А. Патоморфология, профилактика и коррекция плацентарной недостаточности у крыс: автореф. дис. ... канд. мед. наук [Текст] / Р.А.Кузнецов. - Москва, 2008. - 22с. 79.Ладунова, Е.В. Влияние пробиотиков на гормональный статус девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста [Текст] / Е.В. Ладунова, В.Г. Селятицкая // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т. 7, №3. - С. 62-64. 80.Летуновская, А.Б. Контрацептивные гормоны и биоценоз влагалища [Текст] / А.Б.Летуновская, В.Н.Прилепская, Е.А.Межевитинова //Мать и дитя: Матер. ХVIII Всероссийского научного форума. - М., 2012. С.292-293. 116 81.Липова, Е.В. Новый высокочувствительный способ диагностики дисбаланса нормо- и условно-патогенной биоты у женщин на ранних стадиях [Текст] / Е.В. Липова, М.Н. Болдырева, Ю.Г. Витвицкая // Consilium medicum. – 2010. – Т. 11, № 6. – С. 47-51. 82.Лобынцева, О.М. Влияние низкоинтенсивных импульсных магнитного и электрических полей на уровень перекисного окисления липидов в сыворотке крови [Текст] / О.М.Лобынцева, П.В.Бакаринов, Л.Н.Ковалева //Тез. докладов 2 Международной конференции “Человек и электромагнитные поля”, Саров, 2007. - С.26-27. 83.Лобынцева, О.М., Влияние магнитного поля на систему эритрона путем изучения трепанобиопсии красного костного мозга и периферической крови мышей [Текст] / О.М.Лобынцева, Е.П. Лобкаева, М.А. Большаков //Тез. докладов 2 Международной конференции “Человек и электромагнитные поля”, Саров, 2007. - С.73-75. 84.Ломоносов, К.М. Влияние фарматекса на течение бактериального вагиноза [Текст] / К.М. Ломоносов // Российский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13, №5. – С. 246-249. 85.Мавзютов, А.Р. Бактериальный вагиноз: этиопатогенетические аспекты [Текст] / А.Р. Мавзютов, К.Р. Бондаренко, В.М. Бондаренко // Журнал Микробиологии. - 2007. - №6. – С. 93-100. 86.Мавзютов, А.Р. Эндотоксинемия и антиэндотоксиновый иммунитет у женщин при бактериальном вагинозе [Текст] / А.Р. Мавзютов, К.Р. Бондаренко, В.М. Бондаренко// Журнал Микробиологии. - 2009. - № 5. - С. 57-61. 87.Макаров, К.Ю. Патогенетическое обоснование применения препарата Деринат у пациенток с хроническим неспецифическим цервицитом [Текст] / К.Ю. Макаров // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2009. - С.221-222. 117 88.Малкоч, А.В. Кишечная микрофлора и значение пребиотиков для ее функционирования [Текст] / А.В. Малкович, С.В. Бельмер // Лечащий Врач. - 2006. - № 4. – С. 58-60. 89.Малова, И.О. Эффективность крема «Клиндацин» при лечении бактериального вагиноза у больных пубертатного возраста [Текст] / И.О. Малова, А.Ю. Наводникова // Акушерство и гинекология. - 2007. - №6. - С. 48-49. 90.Мальцева, Л.И. Особенности применения различных внутриматочных контрацептивов у женщин с бактериальным вагинозом в анамнезе [Текст] / Л.И. Мальцева, Л.В. Шустова, Е.А. Гафарова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. 8, №1. - С. 78-82. 91.Мамаева С.М. Оценка эффективности применения препарата «Неопенотран» в лечении бактериального вагиноза [Текст] / С.М.Мамаева, З.М.Алиханова //Мать и дитя: Матер. ХII Всероссийского научного форума. - М., 2011. - С.363-364. 92.Мануйленко О.В. Применение системной магнитотерапии в комплексном лечении внутреннего эндометриоза у женщин репродуктивного возраста [Текст] / О.В. Мануйленко: автореферат дисс. ...канд. мед. наук– Н.Новгород, 2007. – 23с. 93.Медведева, И.Н. Использование иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии при лечении больных хроническим сальпингоофоритом [Текст] /И.Н.Медведева: автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Курск, 2002. - 24с. 94.Минушкин, О.Н. Дисбактериоз кишечника: современное состояние проблемы [Текст] / О.Н.Минушкин // Consilium medicum. - 2007. - Т. 9, №7 - С. 19-22. 95.Молчанов, О.Л. О роли модуляции кислотности влагалищной жидкости в терапии бактериального вагиноза [Текст] / О.А. Молчанов, Ю.Л. Тимошкова, В.Г. Абашин // Гинекология. 2010. – Т. 12, № 1. – С. 33-36. 118 96.Муллагалина, А.З. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика выделений из влагалища с использованием ДНК-чипов (клинико-лабораторное исследование) [Текст] /А.З. Муллагалина: автореф. дис….канд. мед. наук. - М., 2007. - 19 с. 97.Муллагалина, А.З. Роль бактериального вагиноза в возникновении патологии репродуктивных органов у женщин [Текст] / А.З. Муллагалина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т.11, №5. С. 28-31. 98.Муравьева, В.В. Сочетание системного и местного применения метронидазола при лечении бактериального вагиноза у беременных [Текст] / Муравьева В.В., Карапетян Т.Э. // Акушерство и гинекология.- 2010.№4. - С. 71-74. 99.Муслимова, С.З. Современные представления о бактериальном вагинозе [Текст] / С.З. Муслимова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №1. - С. 13-17. 100. Набережнев, Ю.И. Влияние комбинированной микродозирован- ной гормональной контрацепции на микробиоценоз влагалища женщин репродуктивного возраста [Текст] / Ю.И. Набережнев, В.С. Орлова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. 6, № 3. – С. 79-85. 101. Наумкина, Е.В. Эпидимиологические и микробиологические ас- пекты изучения вагинальных дисбиозов [Текст] / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, М.Б. Шумилович // Уральский медицинский журнал. Микробиология. Спецвыпуск. – 2006. – С. 45-48. 102. Небыльцова, О.В. Лабораторный справочник СИНЭВО/ под ред. О.В. Небыльцовой – К.: ООО «Доктор Медиа», 2011. – 420 с. 103. Некоторые иммунопатогенетические особенности бактериально- го вагиноза в период беременности [Текст] / К.Р.Бондаренко, А.Н.Еникеев, Ю.Р.Гайсина и др.//Мать и дитя: Матер. IV Регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С.43-44. 119 104. Нестеров, И.М. Оптимизация местной терапии вагинальных ин- фекций и дисбиозов [Текст] / И.М. Нестеров, Э.К. Айламазян, А.А. Тотолян // Акушерство и гинекология. – 2010. - №6. – С. 70-75. 105. Никонов, А.Н. Вульвовагинальные инфекции [Текст] / А.Н. Ни- конов, О.Р. Асцатурова // Гинекология. – 2006. – Т. 8, №4. – С. 42-45. 106. Оганян, К.А. Оценка эффективности применения препарата «Ва- гинорм С» у беременных женщин [Текст] / К.А.Оганян, С.Н.Лебедева, О.Н.Аржанова //Мать и дитя: Матер. IV Регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С.215-216. 107. Олина, А.А. Неспецефические инфекционные заболевания влага- лища (медико-социальные, этиологические, клинико-диагностические особенности) [Текст] /А.А.Олина: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Пермь, 2009. – 39с. 108. Особенности биоценоза влагалища у женщин с нормальным и промежуточным типом мазка по результатам полимеразной цепной реакции в режиме реального времени [Текст] / Л.В. Тумбинская, Е.С. Ворошилина, А.Е. Донников и др.// Акушерство и гинекология. – 2011. №1.- С. 66-70. 109. Особенности экспрессии МРНК генов цитокинов в клетках отде- ляемого влагалища женщин репродуктивного возраста при дисбиотических нарушениях [Текст] / О.В.Бурменская, Г.Р.Байрамова, О.С.Непша и др. //Мать и дитя: Матер. ХII Всероссийского научного форума. - М., 2011. - С.273-274. 110. Плотко Е.Э. Эффективность низкочастотной ультразвуковой ка- витации при коррекции нарушений влагалищной флоры [Текст] / Плотко Е.Э., Широкова Д.В., Калинина Е.А. //Мать и дитя: Матер. ХIV Всероссийского научного форума. - М., 2013. - С.369-370. 111. Плужникова, Т.А. Опыт коррекции дисбиоза влагалища «Вагила- ком» у женщин с невынашиванием в анамнезе в первом триместре 120 [Текст] / Т.А. Плужникова // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. – Т. 9, № 2. – С. 78-80. 112. Побединский, Н.М. Клинико-бактериологическое обоснование комплексного лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Текст] / Н.М. Побединский, О.А. Аксенова, М.Г. Аксенова // Акушерство и гинекология – 2006. - №6. – С. 24-27. 113. Погорелова, А.С. Препарат из торфа для акушерства, гинеколо- гии и перинатологии [Текст] / А.С.Погорелова, Р.А.Кузнецов, О.П.Сарыева //В сб. тез. V Всеросс. научн. семинара «Химия и медицина». – Уфа, 2005. – С. 198-201. 114. Подгорнова, Н.А. Использование общей магнитотерапии в ком- плексном лечении климактерического синдрома [Текст] / Н.А.Подгорнова: автореферат дисс. ...канд. мед. наук - Иваново, 2010. 24с. 115. Посисеева, Л.В. Опыт использования препарата Вагисепт в тера- пии бактериального вагиноза и вагинита у небеременных женщин [Текст] / Л.В.Посисеева, Е.В.Филькина, А.В.Ковалева // Матер. V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья», 12-15 марта 2013г. - М., 2013. - С.287288. 116. Прилепская, В.Н. Нарушение микробиоценоза влагалища, пути его коррекции [Текст] / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Гинекология. – 2007. – Т. 9, № 4. - С. 25-27. 117. Прилепская, В.Н. Вагинальная микроэкосистема влагалища в норме и при патологии [Текст] / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, А.С. Анкирская // Гинекология. - 2009. - Т. 11, № 3. - С. 9 -11. 118. Прилепская, В.Н. Современный взгляд на вопросы этиологии, па- тогенеза и лечения бактериального вагиноза [Текст] / В.Н. Прилепская, Э.Р. Довлетханова, Г.Р. Байрамова // Гинекология. – 2010. – Т.12, №2. – С. 44-48. 121 119. Причины развития дисбиоза влагалища у женщин в ранние сроки беременности [Текст] / В.А.Мельников, С.В.Стулова, Ю.М.Черезова и др. //Мать и дитя: Матер. IV Регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С.196-197. 120. Профилактическая магнитотерапия у несовершеннолетних паци- енток после искусственного прерывания первой беременности [Текст] / Т.Б.Маланова, М.В.Ипатова, Е.В.Уварова и др. //Материалы ХI Всероссийского форума «Мать и дитя» - М., 2010. - С.437-438. 121. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в вагинальных маз- ках женщин репродуктивного возраста при неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе [Текст] / Г.Т. Cухих, Д.Ю. Трофимов, О.В. Бурменская, Г.Р. и др. // Акушерство и гинекология. – 2011. - №7-2. – С. 33-38. 122. Радзинский, В.Е. Профилактика послеоперационных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища [Текст] / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, А.Р. Арашанян // Акушерство и гинекология. – 2008. - №5. – С.53-55. 123. Радзинский, В.Е. Эффективность коррекции дисбиоза влагалища в I триместре беременности [Текст] / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, С.В. Апресян // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010.- № 3. – С. 38-41. 124. Радзинский, В.Е. Санация перед родами и гинекологическими операциями: нужна? Не нужна? Вредна? [Текст] / Клинические лекции. Под. ред. В.Е. Радзинского. – 2011. – 23с. 125. Разумов А.Н. Современная магнитотерапия [Текст] / А.Н. Раз- умов. - Пермь, 2005.-197с. 126. Рахматуллина, М.Р. Бактериальный вагиноз, ассоциированный с Atopobium vaginae: современные принципы диагностики и терапии [Текст] / М.Р. Рахматуллина, К.И. Плахова // Акушерство и гинекология. – 2012. - №3. – С.88-92. 122 127. Результаты лечения рецидивирующего бактериального вагиноза с интравагинальным применением Ацетарсола [Текст] / А.М.Чулкова, В.А.Крутова, А.Е.Хорольская и др. //Мать и дитя: Матер. IV Регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С.323-324. 128. Рещетько, О.В. Бактериальный вагиноз при беременности: со- временное состояние проблемы и значение фармакотерапии [Текст] / О.В. Решетько, К.А. Луцкевич // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 2007. – Т. 9, №4. – С. 337-347. 129. Роль вагинальных лактобацилл матери в формировании микро- биоценоза ЖКТ новорожденного ребенка [Текст] / В.М.Абрамов, В.С.Хлебников, Г.Р.Байрамова и др. //Мать и дитя: Матер. VI Регионального научного форума. - Ростов-на-Дону, 2012. - С.262-263. 130. Ромашкина Т.С. Эффективность лечения язвенной болезни две- надцатиперстной кишки Деринатом. //Медлайн-Экспресс. - 2004. -№4 (172). - С. 29–34. 131. Рудакова, Е.Б. Бактериальный вагиноз [Текст] / Е.Б. Рудакова, С.И. Мозговой, О.В. Лазарева // Лечащий врач. – 2006. – № 8. - С. 58-60. 132. Руднева, О.Д. Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим решениям / О.Д. Руднева, Т.А. Добрецова, С.А. Маклецова; под ред.В.Е. Радзинского. - М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2013. - 16 с. 133. Савичева, А.М. Микробиологические исследования в диагности- ке репродуктивно значимых инфекций: прогресс за 20 лет [Текст] / А.М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. 8, № 1. – С. 45-50. 134. Сажина, И.Н. Использование общесистемной магнитотерапии в комплексном лечении женщин с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза: автореферат дисс. ...канд. мед. наук [Текст] / И.Н. Сажина - Волгоград, 2008 – 24с. 123 135. Сарыева, О.П. Механизмы влияния природных гуминовых со- единений на иммунные органы экспериментальных животных [Текст] / О.П.Сарыева, Р.А.Кузнецов, Л.П.Перетятко // Сб. науч. тр. «Современные проблемы материнства и детства». – Иваново, 2005. – С. 100105. 136. Сарыева, О.П. Морфология тимуса, селезенки, надпочечников и особенности физического развития крыс под влиянием гуминовых соединений: автореф. дис. ... канд. мед. наук [Текст] / О.П.Сарыева. Москва, 2006. - 22с. 137. Серов, В.Н. Рациональная терапия влагалищной инфекции [Текст] / В.Н.Серов // Гинекология. – 2005. – № 7 (2). - С.42-44. 138. Серов, В.Н. Особенности инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии [Текст] / В.Н. Серов // Российский медицинский журнал. – 2006. - Т. 14, №1. – С. 2-6. 139. Серова, О.Ф. Бактериальный вагиноз: лечение и профилактика [Текст] / О.Ф. Серова, Н.В. Зароченцева, Н.С. Меньшикова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. – Т. 8, №1. – С. 8487. 140. Сидоров, Н.М. Применение Дерината в гинекологии: Пособие для практикующих врачей [Текст] / Н.М.Сидоров – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. - 72с. 141. Стругацкий, В.М., Физиотерапия в практике акушера-гинеколога (Клинические аспекты и рецептура) [Текст] /В.М.Стругацкий, Т.Б.Маланова, К.Н.Арсланян // В.М.Стругацкий,. – М.. 2005. – 208с. 142. Сударикова, Е.Г. Состояние микробиоценоза влагалища у паци- енток в программах вспомогательных репродуктивных технологий [Текст] / Е.Г. Сударикова, С.И. Билимова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. - № 2. – С. 49-51. 124 143. Тихомиров, А.Л. Вагинорм-С – простое, надежное решение при бактериальном вагинозе [Текст] / А.Л. Тихомиров // Гинекология. – 2008. – Т. 10, № 5. - С. 40-41. 144. Тихомиров, А.Л. Бактериальный вагиноз. Оптимизация лечения бактериального вагиноза [Текст] / А.Л. Тихомиров, Ч.Г.Олейник // Consilium medicum. – 2009. – Т.7, №7. – С. 545-550. 145. Ткаченко, Л.В. Патогенетический метод лечения бактериальных дисбиозов [Текст] / Л.В. Ткаченко, Л.Н. Богатырева // Акушерство и гинекология. – 2011. - №8. – С. 121-124. 146. Тютюнник, В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бакте- риального вагиноза [Текст] / В.Л. Тютюнник // Фарматека.- 2005. - № 2. – С. 20-24. 147. Уварова, Е.В. Комбинированная терапия бактериального вагино- за в практике гинекологии детского и юношеского возраста [Текст] /Е.В. Уварова, И.А. Киселева, З.А. Плиева //Акушерство и гинекология – 2008. - №6. - С. 67– 69. 148. Уварова, Е.В. Эффективность терапии бактериального вагиноза у женщин вне беременности (результаты многоцентрового исследования) [Текст] / Е.В. Уварова, А.С. Анкирская, Ю.П. Григоренко // Акушерство и гинекология – 2010. - №1. – С. 52-56. 149. Улащик, B.C. Теоретические и практические аспекты общей маг- нитотерапии [Текст] / B.C. Улащик // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2004. - № 5. - С. 3-8. 150. Усова М.А. Клинико-диагностические аспекты дисбиоза влага- лища и терапия бактериального вагиноза у женщин в ранние сроки беременности [Текст] / М.А. Усова: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Самара, 2010. - 24 с. 151. Фаталиева, Г.Г. Влияние общей магнитотерапии на микрофлору влагалища больных с хроническими неспецифическими цервицитами [Текст] / Г.Г.Фаталиева, Г.О.Гречканев, Р.Чандра-Д`Мелло 125 //Межвузовский сборник научных работ «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» - Н.Новгород – 2010. – С.189192. 152. Фаталиева, Г.Г. Общая магнитотерапия - эффективный способ коррекции местного иммунитета и биоценоза влагалища у больных с хроническими цервицитами [Текст] / Г.Г.Фаталиева, Г.О.Гречканев, Р.Чандра-Д`Мелло //Медицинский альманах. №2 (11). - 2010.- С. 184187. 153. Федько, И.В. Химико-фармакологическое исследование специ- фических органических веществ торфа [Текст] /: автореф. дис. ... канд. мед. наук И.В.Федько - Томск, 2006. - 22с. 154. Фофанова, И.Ю. Роль генитальной условно-патогенной микро- флоры в акушерстве и гинекологии [Текст] / И.Ю. Фофанова // Гинекология. – 2008. – Т. 10, №2. – С. 17-20. 155. Хаитов, P.M. Иммунология [Текст] / P.M. Хаитов. - М.: Медицина, 2002. - 432 с. 156. Халафян, А.А. Статистический анализ данных. STATISTICA 6.0 / А.А. Халафян; КубГУ. - Краснодар, 2005. – 307с. 157. Хамаганова, И.В. Бактериальный вагиноз [Текст] / И.В. Хамага- нова // Гинекология – 2007. – Т. 10, №2. – С. 22-25. 158. Хамадьянова, А.У. Характер биорадикальных нарушений и воз- можности фармакологической их коррекции у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом Текст] / А.У.Хамадьянова //Мать и дитя: матер. ХIV Всероссийского научного форума. - М., 2006. - С.551. 159. Хамадьянова, А.У. Функциональная активность и характер кислородза- висимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови у больных хроническим сальпингоофоритом [Текст] / Сагинор М.Е., Горин В.С., Богданова Н.Л. //Мать и дитя: матер. I Регионального научного форума. - Казань, 2007. - С.353. 126 160. Цыденова, Ц.Б. Диагностика и лечение бактериальных вагинозов (обзор литературы) [Текст] / Ц.Б.Цыденова //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - №2. - С.248-255. 161. Чушков, Ю.В. Микробиоценоз влагалища: современные возмож- ности коррекции [Текст] / Ю.В. Чушков // Фарматека. – 2012. - №12. – С.39-44. 162. Шалина, М. А. Опыт применения препарата «Вагилак» в ком- плексной терапии бактериального вагиноза [Текст] / М.А.Шалина //Мать и дитя: Матер. V Регионального научного форума. - Геленджик, 2011. - С.286-287. 163. Ширева, Ю.В. Оценка качества жизни женщин с неспецифиче- скими инфекционными заболеваниями влагалища / Ю.В. Ширева // В сб. «Материалы научной сессии ПГМА 2010 года». – 2010. – С. 154-155. 164. Штро, Л.В. Применение озонотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза [Текст] / Л.В.Штро: автореф. дисс….канд. мед. наук. - М., 2010. - 24с. 165. A case of uterine endometritis caused by Atopobium vaginae / Y. Yamagishi, H. Mikamo, K. Tanaka, K. Watanabe // J Infect Chemother. – 2011. – Vol. 17. - №1. – Р. 119-121. 166. Abad, C.L. The role of lactobacillus probiotics in the treatment or pre- vention of urogenital infections--a systematic review / C.L. Abad, N. Safdar // J Chemother. - 2009. - Vol. 21. - № 3. - P. 243-52. 167. Adhesion of human probiotic Lactobacillus rhamnosus to cervical and vaginal cells and interaction with vaginosis-associated pathogens / S. Coudeyras, G. Jugie, M. Vermerie, C. Forestier et al. // Infect Dis Obstet Gynecol. – 2008. – № 27. - Р. 549-640. 168. An epidemiological survey of bacterial vaginosis, vulvovaginal can- didiasis and trichomoniasis in the Tibetan area of Sichuan Province, China / Q. Dai, H. Lina, Y. Jiang et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2010. – Vol. 150. - № 2. – P. 207-209. 127 169. An international study of the interobserver variation between interpre- tations of vaginal smear criteria of bacterial vaginosis / Forsum U., Jakobsson T., Larsson P. et al. // APMIS . - 2002. - Vol. 110(11). - Р. 811-818. 170. Antagonism and synergism in Gardnerella vaginalis strains isolated from women with bacterial vaginosis / G.S. Teixeira, K. L. K. SoaresBrandao, K. M. G. R. Branco et al. // J Med Microbiol. - 2010. - Vol.7. - № 12. – Р. 5-14. 171. Antonio M. Distribution of genital Lactobacillus strains shared by female sex partners / M. Antonio, K.Agnew // J Infect Dis. - 2009. – Vol. 199. - № 5. – Р. 680-683. 172. Are unexplained vaginal symptoms associated with psychosocial dis- tress? A pilot investigation / A. Cohrssen, U. Aslam, A. Karasz, M. A. Anderson // J Prim Health Care. – 2010. – Vol. 2. - №2. - P. 150-154. 173. Association between abnormal vaginal flora and cervical length as risk factors for preterm birth / G.G. Donders C. Van Calsteren, G. Bellen et al // Ultrasound Obstet Gynecol. – 2010. - V. 45. - №1. – Р. 462-473. 174. Association between periodontal disease, bacterial vaginosis, and sex- ual risk behaviours / E.C. Zabor, M. Klebanoff, K. Yu et al // J Clin Periodontol. – 2010. - Vol. 73. - №5. – Р. 24-30. 175. Association of bacterial vaginosis with adverse fetomaternal out- come in women with spontaneous preterm labor: a prospective cohort study / U.Laxmi, S.Agrawal, C.Raghunandan et al. //J Matern Fetal Neonatal Med. - 2012. - Vol.25. - Р.64–67. 176. Atassi, F. Individual and co-operative roles of lactic acid and hydro- gen peroxide in the killing activity of enteric strain Lactobacillus johnsonii NCC933 and vaginal strain Lactobacillus gasseri KS120.1 against enteric, uropathogenic and vaginosis-associated pathogens / F. Atassi, AL. Servin // FEMS Microbiol Lett. - 2010. - № 1. – Vol. 304. – P. 29-38. 128 177. Bacterial Populations in the Vaginas of Healthy Adolescent Women / T. Yamamoto, X.Zhou, C.J.Williams et al. // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2009. Vol. 22. №1. P. 11–18. 178. Brotman, R.M. Rapid fluctuation of the vaginal microbiota measured by Gram stain analysis / R.M. Brotman // Sex Transm Infect. – 2010. – V. 86. - №4. – Р. 297-302. 179. Butyric acid-producing anaerobic bacteria as a novel probiotic treat- ment approach for inflammatory bowel Disease / F.Van Immerseel, R.Ducatelle, M.De Vos et al. // J. Med. Microbiol. - 2010. - Vol. 59 (2). P.141–143. 180. Chandra-D’Mello R. Magneto-therapy as a part of conventional treatment regiment of inflammatory deaseases of female internal genitalia /R. Chandra-D’Mello, Grechkanev G.O. //Abstracts of XVIII World Congress of Gynecology and Obstetrics, Кuala Lumpur, 2006. (Vol.2) – P.211. 181. De Backer, E. In vitro activity of secnidazole against Atopobium va- ginae, an anaerobic pathogen involved in bacterial vaginosis / E. De Backer // Clin Microbiol Infect. - 2010. - Vol. 16. – № 5. - P. 470-472. 182. Donders, G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: a review / G. Donders // Obstet Gynecol Surv. – 2010. – Vol. 65. - №7. – Р. 462-473. 183. Early pregnancy changes in bacterial vaginosis-associated bacteria and preterm delivery / D.B.Nelson, A.Hanlon, I.Nachamkin et al //Pediatr Perinat Epidemiol. - 2014. - Vol.28. - Р. 88–96. 184. Effect of clindamycin treatment on vaginal inflammatory markers in pregnant women with bacterial vaginosis and a positive fetal fibronectin test Int / L. Diaz-Cueto, P. Dominguez-Lopez, G. Tena-Alavez et al // J Gynaecol Obstet. - 2009. – Vol. 107. - № 2. - P. 143-146. 185. Effect of consistent condom use on 6-month prevalence of bacterial vaginosis varies by baseline BV status. / M.Yotebieng, A.N.Turner, T.H. Hoke //Trop. Med. Int. Health 2009. - Vol.14. -Р. 480-486. 129 186. Efficacy and tolerability of a local acting antiseptic agent in the treat- ment of vaginal dysbiosis during pregnancy / V. Briese, G.Neumann, J. Waldschläger et al. // Arch Gynecol Obstet. - 2010. - Vol. 43. - №5. - P. 215-220. 187. Elafin (SKALP/Trappin-2/proteinase inhibitor-3) is produced by the cervix in pregnancy and cervicovaginal levels are diminished in bacterial vaginosis / S.J. Stock, L. Duthie, T. Tremaine et al // Reprod Sci. - 2009. – Vol.16. - № 12. – Р. 1125-1134. 188. Esim Buyukbayrak, E. Diagnosis of vulvovaginitis: comparison of clinical and microbiological diagnosis / E. Esim Buyukbayrak // Arch Gynecol Obstet. - 2010. - Vol. 17. - № 2. - P. 135-138. 189. Evidence of a gene-environment interaction that predisposes to spon- taneous preterm birth: a role for asymptomatic bacterial vaginosis and DNA variants in genes that control the inflammatory response / L.M.Gomez, M.D Sammel., D.H.Appleby et al // Am J Obstet Gynecol 2010. - Vol.202. - Р.381–386. 190. Evidence of African-American women's frustrations with chronic re- current bacterial vaginosis / S.C. Payne, P.R. Cromer, M. K. Stanek, A.A. Palmer // J Am Acad Nurse Pract. - 2010. - Vol. 22. - №2. - Р.101-108. 191. Factors associated with recurrent bacterial vaginosis / T. Klatt, D.C.Cole, D.C.Eastwood, V.M.Barnabei //J Reprod Med. - 2010. - Vol. 55. - Р. 55-61. 192. FG90 chitosan as a new polymer for metronidazole mucoadhesive tab- lets for vaginal administration / L. Perioli, V.Ambrogi, C. Pagano, et al. // Int J Pharm. – 2009. - № 30. - Р. 120-127. 193. Frequency and diagnosis of bacterial vaginosis /Y. Luni, S.Munim, R.Qureshi et al. //J Coll Physicians Sung Pak. - 2005. - Vol. 15. - №5. - Р. 270-272. 130 194. Functional and phylogenetic characterization of vaginolysin, the hu- man-specific cytolysin from Gardnerella vaginalis / Gelber S.E., Aguilar J.L., Lewis K.L.T., Ratner A.J. // J. Bacteriol. 2008. Vol. 190. P. 3896–3903. 195. Gene polymorphisms of Toll-like and related recognition receptors in relation to the vaginal carriage of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae / H. Verstraelen, R. Verhelst, L. Nuytinck et al. // J Reprod Immunol. 2009. – Vol.. 79. - № 2. – Р. 163-173. 196. Giorgi, P.L. Probiotics. A review / P.L. Giorgi // Recenti Prog Med. – 2009. – Vol. 100. - №1. - Р. 40-47. 197. Harwich, Jr. Drawing the line between commensal and pathogenic Gardnerella vaginalis through genome analysis and virulence studies /Jr. Harwich // BMC Genomics. – 2010. – Vol. 11. - №1. – P. 375. 198. Hay, P. Recurrent bacterial vaginosis / P. Hay // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 22, №1. - P. 82–86. 199. Hemmerling, A. Phase 2a Study Assessing Colonization Efficiency, Safety, and Acceptability of Lactobacillus crispatus CTV-05 in Women With Bacterial Vaginosis / A. Hemmerling // Sex Transm Dis. – 2010. - Vol. 16. - №13. – P. 37-45. 200. High vaginal concentrations of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis in women undergoing preterm labor / J.P. Menard, C. Mazouni, I. Salem-Cherif, et al.] // Obstet Gynecol. – 2010. – Vol.115. - №1. – Р. 134140. 201. Higher-risk behavioral practices associated with bacterial vaginosis compared with vaginal candidiasis / C.S. Bradshaw, A.N. Morton , S.M. Garland et al. // Obstet Gynec. - 2005. – Vol. 106. - № 1. – P. 105 – 114. 202. Hilber, A.M. Intravaginal practices, vaginal infections and HIV acqui- sition: systematic review and meta-analysis / A.M. Hilber // PLoS One. – 2010. - Vol. 9. - № 5. – P. 9119. 131 203. Hummelen, R. Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. reuteri RC-14 to prevent or cure bacterial vaginosis among women with HIV / R. Hummelen // Int J Gynaecol Obstet. -2010. - Vol. 153. - №10. - Р. 589-597. 204. Identification and in vitro production of Lactobacillus antagonists from women with or without bacterial vaginosis / K.M. Branco, R. M. D. Nardi, J. L. S. Moreira et al. // Braz J Med Biol Res. – 2010. - Vol. 43. - №4. - P. 338-344. 205. Identification of rhesus macaque genital microbiota by 16S pyrose- quencing shows similarities to human bacterial vaginosis: implications for use as an animal model for HIV vaginal infection / G.T. Spear, D. Gilbert, M.Sikaroodi et al. // AIDS Res Hum Retroviruses. – 2010. - Vol.26. - № 2. Р. 193-200. 206. Inerolysin, a cholesterol-dependent cytolysin produced by Lactobacil- lus iners / Rampersaud R., Planet P.J., Randis T.M. et al. // J. Bacteriol. 2010. - Vol. 193. - P. 1034–1041. 207. Interobserver variation in the interpretation of Nugent scoring method for diagnosis of bacterial vaginosis / S. Mohanty, K.Seema, M.Arti et al. // Indian J Med Res. – 2010. - №131. - Р. 88-91. 208. Is bacterial vaginosis associated with a pro-inflammatory cytokine profile in endometrial secretions of women undergoing IVF? / C.M. Boomsma, A.Kavelaars, N. Bozkurt et al. // Reprod Biomed Online. – 2010. – Vol. 21. - №1. – Р. 133-141. 209. Islam, A. Bacterial vaginosis / A. Islam // J Pak Med Assoc. -2009. – Vol. 59. - № 9. - Р. 601-604. 210. Jesús, De La Calle I. Bacterial vaginosis / De La Calle I Jesús, De La Calle M.A. Jesús // Med Clin (Barc). – 2009. – Vol. 133. - №20. - Р. 789797. 211. Kiss, H. Reducing the rate of preterm birth through a simple antenatal screen-and-treat programme: a retrospective cohort study / H. Kiss // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2010. – Vol. 30. - №5. – P. 344-352. 132 212. Klebanoff, M.A. Personal hygienic behaviors and bacterial vaginosis / M.A. Klebanoff // Sex Transm Dis. – 2010. – Vol. 37. - № 2. - P. 94-99. 213. Klomp, J.M. Gardnerella infection as distinguished from cervical dysbacteriosis: the advantageous spin-off of cervical screening / J.M. Klomp // Acta Cytol. – 2009. – Vol. 53. - №4. – Р. 389-395. 214. Lactic Acid Bacteria Colonization and Clinical Outcome after Probi- otic Supplementation in Conventionally Treated Bacterial Vaginosis and Vulvovaginal Candidiasis / S. Ehrström K. Daroczy, E. Rylander et al // Microbes Infect. – 2010. - Vol. 12. - № 10. - P. 691-699. 215. Larsson, P.G. Becterial vaginosis – a disturbed bacterial flora and treatment enigma / P.G. Larsson, U. Forsum // APMIS – 2005. – Р. 113. 216. Larsson, P.G. Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study / P.G. Larsson // BMC Womens Health. – 2008. - № 15. – Р.8. 217. Lillo, G.E. Diagnosis of bacterial vaginosis in women attending a fam- ily planning clinic in the Metropolitan Region of Chile / G.E. Lillo // Rev Chilena Infectol. – 2010. - Vol. 27. - №3. – P. 199-203. 218. Lim, K.H. Is there a correlation between bacterial vaginosis and pre- term labour in women in the Otago region of New Zealand? / K.H. Lim // Aust N Z J Obstet Gynaecol. – 2010. – Vol. 50. - № 3. - Р. 226-229. 219. Löfmark, S. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections / S. Löfmark, C. Edlund // Clin Infect Dis. – 2010. - № 1. – Vol. 50. – P. 16-23. 220. Longitudinal association between hormonal contraceptives and bacte- rial vaginosis in women of reproductive age / M.Riggs, M.Klebanoff, T.Nansel //Sex Transm Dis 2007. - Vol.34. - Р.954-959. 221. Long-term vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus as a complementary approach to management of bacterial vaginosis / V. Mar- 133 cone G. Rocca, M. Lichtner, E.Calzolari // Int J Gynaecol Obstet. – 2010. Vol. 110. - №3. - P. 223-226. 222. Low incidence of bacterial vaginosis in cohort of young Australian women / K.Fethers, C.K.Fairley, A.Morton et al. //Sex. Transm. Dis. - 2011. - Vol. 38. -Р.124-126. 223. Macklaim J.M. Comparative meta-RNA-seq of the vaginal microbiota and differential expression by Lactobacillus Iners in health and dysbiosis / J.M.Macklaim, A.D.Fernandes, J.M.Di Bella // Microbiome. 2013. Vol. 1.P. 12. 224. Mania-Pramanik, J. Bacterial vaginosis: a cause of infertility?/ J. Maniaramanik // Int J STD AIDS. – 2009. - Vol. 20. - №11. – Р. 778-781. 225. Metabolic properties of lactobacilli in women experiencing recurring episodes of bacterial vaginosis with vaginal pH >or= 5 /K.B. Garg, I. Ganguli, A. Kriplani A. et al. //Eur J Clin Microbiol Infect Dis. – 2010. - Vol. 19. - № 2. - Р. 76-83. 226. Microbes and Health Sackler Colloquium: Vaginal microbiome of re- productive-age women / J. Ravel, P. Gajer, Z. Abdo et al. // Proc Natl Acad Sci U S A. - 2010. - Vol. 24. - № 16. – Р. 23-31. 227. Microecological investigation of vaginal microflora in women with varying degree gynecologic symptoms in clinics / B.B. Xiao, Z.H. Liu, Q.P. Liao et al. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. – 2009. – Vol. 44. - №1. - Р. 68. 228. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis / D.N. Fredricks, T.L. Fiedler, J.M. Marrazzo et al. // N Engl J Med – 2005. - Vol. 353. – P. 1899-1911. 229. Morphological peculiarities of endometrium in chronic endometritis associated with bacterial vaginosis / M. Beruchashvili, L.Gogiashvili, E. Datunashvili E. et al. // Georgian Med News. - 2010. - Vol. 181. - P. 59-63. 134 230. Msuya, S.E. The effectiveness of a syndromic approach in managing vaginal infections among pregnant women in northern Tanzania / S.E. Msuya // East Afr J Public Health. -2009. – Vol.6. - №3. – Р. 263-267. 231. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemio- logic assotiations / R. Amsel, P.A.Totten, С.А. Spiegel et al. // Am. J. Med. 1983. - Vol. 74. – Р.14 - 22. 232. Oduyebo, O.O. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vagi- nosis in non-pregnant women / O.O. Oduyebo, R.I.Anorlu, F.T. Ogunsola // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – Vol. 8. - № 3. – Р. 55-60. 233. Pharmacokinetics of metronidazole in pregnant patients with bacterial vaginosis / X. Wang, T.Nanovskaya, Y. Zhan et al. // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2010. - Vol. 18. - №7. – P. 114-119. 234. Possible association between screening BV at the prenatal visit and reduced cervical cerclage: multi-center questionnaire in Hokkaido, Japan / S. Shimano M. Kawamura, T. Sonoda, H. Minakami // J Obstet Gynaecol Res. - 2009. – Vol. 35. - № 2. – Р. 262-270. 235. Preferred characteristics of vaginal microbicides in women with bacte- rial vaginosis / R.L. Cook, J.S. Downs, J. Marrazzo et al. // J Womens Health (Larchmt). - 2009. - Vol. 18. - № 8. - P. 1163-1167. 236. Prevalence and risks for bacterial vaginosis in women who have sex with women / J.M. Marrazzo, K. K. Thomas, K. Agnew, K. Ringwood // Sex Transm Dis. – 2010. – Vol. 37. - №5. - Р. 335-339. 237. Prevalence of clue cells suggestive for Gardnerella vaginalis in popu- lation-based cervical screening in the public versus private health care in Maringá, Paraná, Brazil / A. Storti-Filho, P.Souza, R. Souza et al. // Arch Gynecol Obstet. – 2010. - Vol.23. - № 5. – Р. 93-100. 238. Preventive Services Task Force. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force 135 / P. Nygren R. Fu, M. Freeman et al. // Ann Intern Med. – 2008. – Vol. 148. - №3. – P. 220-233. 239. Quantitative PCR assessments of bacterial species in women with and without bacterial vaginosis / M. Zozaya-Hinchliffe, R. Lillis, D.H. Martin et al // J Clin Microbiol. – 2010. – Vol. 48. - №5. – Р. 1812-1819. 240. Randomized controlled trial of probiotics for the prevention of spon- taneous preterm delivery associated with intrauterine infection: study protocol / L. Krauss-Silva, M. E. L. Moreira, M.B. Alves et al.] // Reprod Health. – 2010. – V. 30. - № 7. – Р. 14-16. 241. Randomized trial comparing a polyherbal pessary (a complementary and alternative medicine) with Ginlac-V pessary (containing clotrimazole, tinidazole and lactobacilli) for treatment of women with symptomatic vaginal discharge / Y. Patel, S.Gopalan, R. Bagga, et al. // Arch Gynecol Obstet. – 2008. – Vol. 278. - №4. - P. 341-347. 242. Reichman, O. Boric acid addition to suppressive antimicrobial therapy for recurrent bacterial vaginosis / O. Reichman, R.Akins, J. Sobel, // Sex Transm Dis. – 2009. - Vol. 36. - № 11. – Р. 732-734. 243. Reid, G. Targeting the vaginal microbiota with probiotics as a means to counteract infections / G.Reid, J. Dols, W.Miller // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. – 2009. – Vol.12. - № 6. - Р. 583-587. 244. Risk factors for reproductive tract infections among married women in rural areas of Anhui Province, China / X.J. Zhang, Q. Shen, G.Y. Wang, Y.L. Yu // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2009. – Vol.147. - № 2. – Р. 187191. 245. Selected vaginal bacteria and risk of preterm birth: an ecological perspective / A.Wen, U.Srinivasan, D.Goldberg et al // J Infect Dis. - 2014. - Vol. 209. - Р.1087–1094. 246. Sexually transmitted infections in tribal populations of central India / V.G. Rao, A. Anvikar, D. Savargaonkar, J. Bhat // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. – 2009. – Vol.28. - № 11. – Р. 1391-1393. 136 247. Simões, J.A. Tinidazole versus cefazolin in antibiotic prophylaxis of vaginal and abdominal hysterectomy / J.A. Simões // Rev Bras Ginecol Obstet. – 2008. – Vol.30. - № 11. – Р. 544-549. 248. Spectrum of Lactobacillus species present in healthy vagina of Indian women / K.B. Garg, I. Ganguli, R. Das et al // Indian J Med Res. – 2009. Vol.129. - № 6. - P. 652-657. 249. Swidsinski, A. Desquamated epithelial cells covered with a polymi- crobial biofilm typical for bacterial vaginosis are present in randomly selected cryopreserved donor semen / A. Swidsinski // FEMS Immunol Med Microbiol. – 2010. - Vol. 22. - № 4. – Р. 13-20. 250. Temporal variability of human vaginal bacteria and relationship with bacterial vaginosis / S. Srinivasan C. Liu, C.M.Mitchell et al // PLoS One. – 2010. - Vol. 5. - № 4. – Р. 101-127. 251. The burden and risk factors of Sexually Transmitted Infections and Reproductive Tract Infections among pregnant women in Zimbabwe / N.E. Kurewa, M. W. Munjoma et al. // BMC Infect Dis. – 2010. - № 21. - P. 100127. 252. The cervicovaginal microbiota is different in women destined to have a preterm birth / M.A.Elovitz, P.Gajer, J.Bastek et al //Am J Obstet Gynecol. - 2014. - Vol. 210. - P. 16–S17. 253. The effect of antifungal treatment on the vaginal flora of women with vulvo-vaginal yeast infection with or without bacterial vaginosis /G. Donders, G. Bellen, J. Ausma et al // European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. - 2011. - Vol. 30. -№1. - Р. 59-63. 254. The effects of commensal bacteria on innate immune responses in the female genital tract / P.Mirmonsef, D.Gilbert, M.R. Zariffard et al. // Am. J. Reprod. Immunol. - 2011. - Vol. 65. - P.190–195. 255. The efficacy of retreatment with the same medication for early treat- ment failure of bacterial vaginosis / K.E. Bunge, R.H. Beigi, L.A. Meyn, S.L. Hillier // Sex Transm Dis - 2009. – Vol. 36. - № 11. - P. 711-723. 137 256. The epidemiology of bacterial vaginosis in relation to sexual behav- iour / H.Verstraelen, R.Verhelst, M.Vaneechoutte, M.Temmerman //BMC Infectious Diseases. - 2010. - Vol. 10. - Р. 81. 257. The vaginal microflora in relation to gingivitis / R. Persson, J. Hitti, R. Verhelst et al. // BMC Infect Dis. – 2009. - Vol.9. - № 22. – Р. 6-8. 258. Thurman, A.R. Innate Immunity and Inflammatory Response to Trichomonas vaginalis and Bacterial Vaginosis: Relationship to HIV Acquisition / A.R. Thurman, G.F. Doncel // Am J Reprod Immunol. – 2010. - Vol. 25. - № 5. – Р. 270-279. 259. Vaginal and endocervical microorganisms in symptomatic and asymp- tomatic non-pregnant females: risk factors and rates of occurrence/ C. Tibaldi, N. Cappello, M. A. Latino et al // Clin Microbiol Infect. – 2009. – Vol. 15. - № 7. – Р. 670-679. 260. Vaginal douching, bacterial vaginosis, and spontaneous preterm birth / M.L. Luong M. Libman, M. Dahhou et al // J Obstet Gynaecol Can. – 2010. – Vol. 32. - № 4. - Р. 313-320. 261. Vaginal Lactobacillus flora of healthy Swedish women / A.Vasquez, T.Jakobsson, S.Ahrne et al. // J. Clin. Microbiol. - 2002. - Vol.40. - Р.27462749. 262. Vaginal microbiome of reproductive-age women /J. Ravel, P. Gajera, Z. Abdob et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. - 2010. - Vol.108. - Suppl. 1. - P. 4680 - 4687. 263. Ya, W. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study / W. Ya C. Reifer, L. E. Miller // Am J Obstet Gynecol. - 2010. – Vol. 203. - № 2. – Р. 120-126. 264. Youngkin, E.Q. Promoting self-care and secondary prevention in women's health: a study to test the accuracy of a home self-test system for bacterial vaginosis / E.Q. Youngkin, P.B. Lester // Appl Nurs Res. – 2010. – Vol. 23. - №1. – Р. 2-10.
