Эзофагит как междисциплинарная проблема
реклама
Лекції, огляди, новини Эзофагит как междисциплинарная проблема Т.А. СОЛОМЕНЦЕВА, к. мед. н. /ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины», Харьков/ Резюме Езофагіт як міждисциплінарна проблема Т.А. Соломенцева У статті описано езофагіти різної етіології. Особливу увагу приділено причинам виникнення езофагітів, клінічній картині, морфологічній діагностиці, а також підходам до терапії. Показана висока поширеність езофагітів при різних захворюваннях внутрішніх органів. Ключові слова: езофагіт, СНІД, лікарський езофагіт, автоімунні захворювання, цукровий діабет Summary Esophagitis as interdiscipline problem Т.А. Solomentseva Esophagitis of different etiology is described in the article. The special attention is spared reasons of origin esophagitis, clinical picture, morphological diagnostics, and also approaches to therapy. High prevalence of esophagitis is shown at the different diseases of internal organs. Key words: esophagitis, AIDS, drug-induced esophagitis, autoimmune disease, diabetes mellitus Эзофагит – синдром, характеризующий воспаление слизистой оболочки пищевода. В Международной классификации болезней десятого пересмотра эзофагит определен под рубрикой К20. Под этой рубрикой помещены острые, хронические, инфекционные эзофагиты, ожоги пищевода. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) выделена в особую рубрику К21. Отдельно классифицируются поражения пищевода при других болезнях, классифицированных в других рубриках, туберкулезный эзофагит. Эзофагит – достаточно распространенная патология, которая может наблюдаться при различных заболеваниях внутренних органов и травмах пищевода [4]. Однако на страницах научных журналов этой проблеме уделяется незаслуженно мало внимания. Обсуждение вопросов хронического эзофагита ограничивается, как правило, рамками ГЭРБ. В данной статье будут рассмотрены вопросы хронического эзофагита с точки зрения врача общей практики. Хронический эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода, которое продолжается более 6 месяцев. Инфекционный эзофагит Причиной инфекционного эзофагита могут быть различные вирусы, специфические возбудители (туберкулез, сифилис), бактериальные и паразитарные инфекции, микозы. Инфекционные эзофагиты развиваются, как правило, у пациентов с ослабленной иммунной системой. Общими признаками инфекционных эзофагитов является наличие инфекционного процесса в других органах и системах. Характерно наличие таких признаков инфекции, как повышение температуры тела, кожная сыпь, язвы, афты в полости рта и другие. В клинической симптоматике наблюдаются одинофагия, дисфагия, особенно – боль и затруднение глотания при употреблении жидкой пищи, могут появиться жалобы на одышку и боли в груди. Реже инфекционный эзофагит может протекать бессимптомно. Чаще всего ограничивается поражением поверхностных слоев слизистой оболочки пищевода, и только в исключительных случаях вызывает глубокое воспаление стенки пищевода, которое может привести к образованию стеноза или фистулы. Кандидозный эзофагит Кандидозный эзофагит – наиболее часто встречающаяся и наиболее изученная форма инфекционного эзофагита. Эзофагит, обусловленный возбудителями различных грибов, чаще всего рода Candida, наблюдается в 1–2 % случаев среди больных общего профиля [6]. У больных с угнетением местного и общего иммунитета кандидозный эзофагит может являться первым клиническим проявлением. В частности, у больных СПИДом он наблюдается в 30–50 % случаев. В клинической практике при выявлении кандидозного эзофагита у пациента необходимо провести диагностику на наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). У ВИЧ-инфицированных пациентов в результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазиям, и грибы рода Candida являются наиболее частым этиологическим агентом, вызывающим заболевания пищевода. Клинические проявления эзофагита (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной) могут возникнуть на самых ранних стадиях ВИЧ. Однако, эзофагиты, сопровождающиеся изменением эндоскопической картины пищевода, вплоть до изъязвлений и стриктур, описаны у больных в более поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Возникающая при этом дисфагия может приводить к серьезным проблемам в питании. Для кандидозных эзо- 59 proGastro фагитов характерно сочетание с поражением полости рта, чаще в виде молочницы, отмечается дисфагия, которая может быть достаточно выраженной, могут иметь место боли при глотании. Выраженные боли за грудиной, не связанные с глотанием, встречаются довольно редко. При эндоскопии наблюдаются, как правило, диффузные изменения. Эндоскопические изменения слизистой пищевода при кандидозном эзофагите достаточно типичны [12]. Для них характерны гиперемия слизистой оболочки с наличием белесоватых наложений в виде бляшек на слизистой оболочке, как правило, средней трети пищевода, которые могут переходить в сливающиеся линейные или узловые налеты, с изъязвлением слизистой или без них. Без лечения могут развиваться пищеводные стриктуры, иногда приводящие к непроходимости пищевода. Обычно кандидозный эзофагит хорошо поддается специфической терапии препаратами с антимикотическим действием. Рекомендуется назначение системных противогрибковых препаратов, в состав которых входит имидазол, – например, флюконазол 100–200 мг /сут. внутрь или кетоконазол 200–400 мг /сут., при глубоком иммунодефиците дозу увеличивают до 400–800 мг /сут. внутрь в течение 7–10 дней. Биодоступность кетоконазола резко снижается при повышении рН желудочного сока, поэтому его не используют при ахлоргидрии, и не назначают одновременно с препаратами, угнетающими секрецию соляной кислоты. Состояние кислотности желудочного сока не оказывает влияние на биодоступность флуконазола, поэтому его использование предпочтительно у пациентов с нарушением секреторной функции желудка. При неэффективности терапии возможно назначение амфотерицина В в дозе 10–15 мг /сут. в/в до достижения общей дозы 300–500 мг . Также применяют препарат орунгал по 200 мг / сут. в течение 7–14 дней. Изредка при лечении кандидозного эзофагита может наблюдаться задержка нормализации эндоскопической картины и замедленная элиминация возбудителя. В случае невозможности проведения этиологического обследования пациента быстрый ответ на этиологическую терапию может являться дополнительным диагностическим критерием болезни. Цитомегаловирусный эзофагит Следующими по частоте встречаемости являются герпесвирусные поражения пищевода, обусловленные цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса. Частота цитомегаловирусных поражений составляет 10–20 % от всех инфекционных поражений пищевода [13]. Цитомегаловирусный эзофагит развивается только на фоне иммунодефицита. У больных СПИДом эзофагит цитомегаловирусной этиологии может развиться у 1–14 % пациентов. Любой иммунодефицит может стать причиной цитомегаловирусной инфекции, которая поражает пищевод. Для цитомегаловирусного эзофагита характерна выраженная одинофагия, иногда вплоть до ситофобии. Дисфагия по частоте встречаемости стоит на втором месте, часто наблюдается затруднение глотания при употреблении жидкой пищи. В стадии развернутой клинической картины больных беспокоит постоянная тошнота, рвота, лихорадка, снижение массы тела. Развитие симптомов медленнее, чем при кандидозном и герпетическом поражении. Повреждение пищевода при цитомегаловирусной инфекции часто сочетается с поражением других органов: сетчатки, легких, печени, толстой кишки. При эндоскопическом исследовании пищевода выявляются большие плоские или щелевидные язвы в средней трети пищевода. Язвы могут быть обширными, длиной до 10 сантиметров, глубо- 60 №6 (132) / 2009 кими, как правило, единичными. При эзофагите цитомегаловирусной этиологии могут развиться осложнения в виде массивного некроза эпителия, разрыва пищевода, кровотечения, стриктур, трахеобронхиальных фистул, диссеминации. Диагностика на основании клинических данных не всегда достоверна. Необходима морфологическая диагностика – множественные соскобы, гистологическое исследование из краев язв, полимеразно-цепная реакция. Лечение проводится противовирусными препаратами: ганцикловир внутривенно 5 мг /кг каждые 12 часов в течение 2-х недель, затем – один раз в день в течение недели. При развитии у больного гранулоцитопении или при отсутствии эффекта от лечения показано применение фоскарнета в дозе 60 мг /кг каждые 8 ч. в течение 2-х недель, а затем – в течение еще 2-х недель по 90–120 мг /кг/день. Критерием успешного лечения является снижение вирусной нагрузки. При лечении возможны побочные эффекты – токсическое угнетение костного мозга, поражение почек, диспепсия. Лечение цитомегаловирусной инфекции, особенно у больных с иммунодефицитом, не всегда оказывается эффективным, часто приходится прибегать к препаратам резерва. Проведение эффективной противовирусной терапии является важным условием успеха лечения вторичного поражения пищевода и предотвращения развития осложнений. Герпетический эзофагит Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, встречается несколько реже – 2–5 % в структуре всех эзофагитов. Простой герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротовой полости и глотки в пищевод или возникнуть как осложнение в результате реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки пищевода по блуждающему нерву. Поражение пищевода происходит за счет прямого цитопатического действия вируса на слизистую оболочку пищевода или в результате опосредованного действия по средствам аутоиммунного механизма. В клинической картине эзофагита, обусловленного вирусом простого герпеса, характерно поражение других слизистых оболочек, в частности герпетические высыпания в полости рта. При отсутствии иммунодефицита, диагностика основана на сочетании эзофагита с назолабильным герпесом [1]. Доминирующими симптомами простого герпетического эзофагита являются дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. В отличие от кандидозного эзофагита, при поражениях пищевода герпетической этиологии боли при глотании обычно достаточно интенсивны, характерны сильные загрудинные боли, не связанные с актом глотания. Поражения пищевода, визуально наблюдаемые при эндоскопическом исследовании, носят значительно более локальный характер. В процесс чаще вовлекается дистальный отдел пищевода, но по мере распространения эзофагита происходит диффузное повреждение всего пищевода. С помощью эндоскопии можно обнаружить множественные мелкие изъязвления овальной формы, размерами до 1–2 см в диаметре. Для герпетических эзофагитов характерны тяжелые осложнения, такие как массивный некроз эпителия, разрыв пищевода, кровотечение, стриктуры, трахео-бронхиальные фистулы. Эндоскопическое, рентгенологическое исследования с барием не позволяют дифференцировать простой герпетический эзофагит от эзофагита, вызванного другими агентами, термическими или химическими ожогами. Для Лекції, огляди, новини точной постановки диагноза необходимо исследование секрета из пищевода, получаемого при эндоскопии, цитологическими и культуральными методами. До настоящего времени не получено данных плацебоконтролируемых исследований о том, что противовирусная терапия оказывает влияние на течение герпетического эзофагита. В ряде случаев возможно спонтанное разрешение вирусного процесса. Однако результаты отдельных наблюдений показывают, что системное введение противовирусных химиотерапевтических препаратов приводит к уменьшению выраженности симптомов герпетического эзофагита, и не вызывает осложнений. Эффективность лечения зависит от сроков начала противовирусной терапии. Как можно более раннее начало введения препарата, в течение первых часов заболевания гарантирует быстрое купирование симптомов. Рекомендуется назначение ацикловира внутривенно 250 мг /м2 каждые 8 ч., при появлении возможности глотания – внутрь 1–4 г в день в течение минимум 7–10 дней. При резистентности к ацикловиру назначают фоскарнет 40 мг /кг каждые 8 ч. в течение 2-х недель. Профилактическому лечению с целью предупреждения рецидивов герпетических и цитомегаловирусных эзофагитов должны подвергаться реципиенты органов с положительными антителами к данным вирусам или виремией, больные СПИДом с рецидивами герпетической или цитомегаловирусной инфекции. Другие вирусные эзофагиты Этиологическим фактором развития вирусного эзофагита может стать инфекция вирусом ветряной оспы, вирусом ЭпштейнаБарра. Наблюдается, как правило, у иммуноскомпрометированных больных. На первом плане – системные поражения органов – легкие, печень, мозг, что особенно характерно для вируса ветрян о й о с п ы . Д и а г н о з ус т а н а в л и в а е т с я н а о с н о в а н и и иммуногистохимии щеточной биопсии слизистой оболочки пищевода. Проводится лечение ацикловиром. Туберкулезный эзофагит Туберкулезный эзофагит наблюдается крайне редко, сочетается с поражением легких. Эзофагит может развиваться при проглатывании мокроты, инфицированной микобактериями, реже – у больных с иммунодефицитом, гематогенным или лимфогенным путем из легких и органов средостения. Эндоскопическая картина вариабельна, могут наблюдаться язвы, стриктуры, описаны объемные образования с изъязвлением, что требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями. Иногда выявляется смещение пищевода увеличенными лимфоузлами средостения. Осложнениями туберкулезного эзофагита могут быть перфорация пищевода, фистулообразование. Диагноз устанавливается по данным биопсии – обнаружение в биоптатах пищевода некротизирующих гранулем, микобактерий туберкулеза. Лечение – комплексное назначение противотуберкулезных препаратов. В большинстве случаев наблюдается хороший ответ на лечение. У больных СПИДом может наблюдаться резистентность к проводимой терапии. Эзофагит, вызванный сапрофитной флорой Бактериальный эзофагит описан при гранулоцитопении и бесконтрольном приеме антисекреторных препаратов. Часто развивается у больных с бактериемией, септическим состоянием [9]. Может протекать бессимптомно, иногда дисфагия связана с позадиглоточным абсцессом. Микрофлора ротоглотки может стать причиной возникновения бактериального эзофагита. Эндоскопия пищевода выявляет ранимость слизистой, фибринозный налет, изъязвления. В биоптате наблюдаются скопления бактерий в подэпителиальном слое без выраженной воспалительной реакции. При выделении культуры – сапрофиты (Staph. aureus или Staph. epidermidis, Str. viridans, бациллы). При необходимости проводится антибактериальная терапия. Другие возбудители Сифилитическая инфекция поражает пищевод при третичном сифилисе. При эндоскопическом исследовании наблюдаются гуммы, изъязвления, стриктуры. Дифтерия – редкое в настоящее время заболевание, однако также возможно поражение пищевода, распространяющееся из ротоглотки, эндоскопически выявляется фибринозное воспаление. Лекарственный эзофагит Прием лекарственных препаратов является фактором риска развития лекарственного эзофагита. Воспалительные изменения пищевода могут возникнуть у людей любого возраста, принимающих химически агрессивные лекарственные средства [9]. Описаны случаи лекарственного поражения у пациентов от 5 до 89 лет. В качестве четко определенных факторов риска следует выделить запивание таблеток недостаточным количеством воды, принятие горизонтального положения после принятия таблеток, а также нарушение моторной активности пищевода или его анатомические аномалии. В опытах на животных было показано, что прямой контакт некоторых лекарственных препаратов со слизистой оболочкой пищевода вызывал ее изъявление. Эрозии и язвы пищевода могут образоваться в результате воздействия препаратов с высокой химической активностью (антибиотики, аскорбиновая кислота, железо), которые способные вызывать локальные кислотные или щелочные ожоги слизистой оболочки пищевода [17]. В качестве других возможных механизмов лекарственного повреждения пищевода рассматриваются индукция гастроэзофагеального рефлюкса (теофиллин, антихолинергические препараты) и развитие локальной гиперосмолярности (хлорид калия). Некоторые медикаментозные препараты могут вызывать лекарственные повреждения пищевода за счет высоких тканевых концентраций (доксициклин, НПВП) [25]. Среди препаратов, наиболее часто поражающих пищевод, следует отметить антибактериальные (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин), хинидин, НПВП, калия хлорид, сульфат железа, а также пищевые добавки (!), состав которых не всегда известен. Клинически лекарственный эзофагит характеризуется следующими симптомами: затруднение глотания, особенно жидкой пищи, сопровождающееся повышенным слюноотделением, боль в груди; нарушение дыхательных функций пищевода, появление шумного тяжелого дыхания, связанного с отеком слизистой оболочки пищевода. Эндоскопическая картина данной формы эзофагита является наиболее вариабельной и характеризуется одной или более одиночными язвами, как правило, достаточно больших размеров на фоне нормальной слизистой оболочки, прилегающей к изъязвлениям. Описано также наличие диффузного воспаления, обильного белесоватого экссудата, псевдоопухолей, фиброзных стриктур и даже развитие перфораций. Обычно поражается средняя треть пищевода, реже – нижние отделы. Наиболее частым местом повреждений является место перехода проксимальной части пищевода в среднюю, в котором амплитуда перистальтики относительно низкая, а пищевод сдавлен дугой аорты. Дистальный отдел пищевода может быть тоже вовлечен в патологический процесс, иногда с ограниченным поражением пищеводно-желудочного перехода, что позволяет дифференцировать этот вид эзофагита с рефлюкс-эзофагитом. 61 proGastro Для адекватного лечения заболевания необходимо точно определить вещество, вызвавшее развитие эзофагита. Прекращение приема этих лекарств у большинства пациентов обеспечивает улучшение клинических симптомов и эндоскопическую ремиссию [5]. Лекарственные язвы, несмотря на свои крупные размеры, заживают очень быстро, иногда даже без дополнительного лечения, только лишь после элиминации повреждающего фактора. При необходимости могут быть назначены ингибиторы протонной помпы. Для профилактики лекарственных повреждений пищевода, в особенности пожилым пациентам, рекомендуется запивать лекарственные препараты достаточным количеством воды и не принимать горизонтальное положение тела в течение 1 часа после приема лекарств. Поражение пищевода при системных заболеваниях Склеродермия Классическое, хорошо известное клиницистам поражение пищевода при системной склеродермии и CREST-синдроме. Висцеральная патология, развивающаяся при склеродермии, нередко определяет тяжесть состояния и прогноз заболевания. Эзофагит может развиться у 70–80 % пациентов при первой степени активности заболевания. При третьей степени активности пищевод поражается у 100 % больных [2]. Основным патогенетическим механизмом повреждения пищевода при склеродермии является нарушение его двигательной активности вследствие изменения структуры пищевода, замещение гладкой мускулатуры нижних двух третей пищевода плотной фиброзной тканью, что нарушает перистальтику, и приводит к затруднению прохождения пищевого комка по пищеводу. В патологический процесс вовлекается и нижний пищеводный сфинктер, что способствует забросу желудочного содержимого в пищевод и еще большему повреждению слизистой оболочки пищевода. В клинической картине эзофагита наиболее яркий синдром – дисфагия, которая развивается в достаточно ранние сроки заболевания. Степень выраженности дисфагии зависит от стадии и тяжести основного заболевания. Дисфагия характеризуется нарушением прохождения твердой пищи, таблеток по пищеводу, в дальнейшем состояние усугубляется, больные вынуждены запивать водой каждый прием пищи. У части больных наблюдается выраженная дисфагия, неспособность употреблять твердую пищу, что заставляет пациентов переходить на прием еды только в жидком виде [3, 20]. Поражение пищевода диагностируется рентгенологически. Определяется сужение пищевода в нижней трети, ослабление перистальтики, замедление прохождения контрастного вещества по пищеводу, ригидность стенок. При эндоскопическом исследовании могут наблюдаться явления рефлюкс-эзофагита; возможно развитие пептических язв, стриктур, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [3]. Терапия направлена на лечение основного заболевания. В качестве средств симптоматической терапии применяют прокинетики, ингибиторы протонной помпы. Аутоиммунные поражения Различные заболевания кожи (приобретенный буллезный эпидермолиз, обыкновенная пузырчатка, рубцовый пемфигоид, плоский лишай) могут протекать с вовлечением в патологический процесс пищевода с развитием трудно купируемого эзофагита 62 №6 (132) / 2009 как синдрома чаще у женщин среднего возраста. Пузырчатка пищевода – редкое заболевание. Морфологически проявляется громадными буллами, после вскрытия которых образуются большие эрозированные поверхности, при адекватном лечении заживающие очень быстро [24]. У больных появляется дисфагия, обусловленная проксимальными стриктурами пищевода; при этом могут отсутствовать ассоциированные с этими заболеваниями поражения кожи, слизистой оболочки рта и аногенитальной области. При эндоскопическом обследовании отмечается диффузная эритема, образование пузырей в поверхностной слизистой оболочке, легко шелушащейся и отделяемой от подслизистого слоя, белесоватых узелков или бляшек, а также стриктуры в проксимальном отделе пищевода. Для установления диагноза требуется взятие биопсий, позволяющих при проведении гистологического исследования установить точный диагноз заболевания. Терапия этих заболеваний включает иммуносупрессанты (преднизон, азатиоприн, циклофосфамид или такролимус). У некоторых пациентов проводится дилатация стриктур пищевода, внутрислизистое введение кортикостероидов. При Болезни Бехчета пищевод вовлекается в патологический процесс в 2–11 % случаев. Эндоскопическая картина проявляется язвами, фистулами, стриктурами, слизистой пищевода. Для лечения применяют глюкокортикоиды. Сахарный диабет При сахарном диабете патологию пищевода определяют у 5–17 % больных, но истинная частота существенно выше. В основе патогенеза развития поражения пищевода при сахарном диабете лежит нарушение висцеральной иннервации и вследствие этого нарушение моторной функции пищевода, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и расширение желудка, что приводит к развитию патологического гастроэзофагеального рефлюкса [17]. Ведущей жалобой у пациентов является изжога, которая не отличается от изжоги у пациентов с ГЭРБ. Также больных может беспокоить отрыжка воздухом, одинофагия. При эндоскопическом исследовании отмечается отек и контактная ранимость слизистой оболочки нижней трети пищевода, могут наблюдаться эрозии и язвы пищевода. При рентгенологическом исследовании наблюдается замедление моторной функции пищевода, часто выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение предполагает назначение прокинетиков, с целью заживления эрозий, язв – ингибиторы протонной помпы. Эозинофильный эзофагит Недавно открыта патология пищевода, которая интенсивно изучается в последние годы. С 2000 года отмечен существенный рост заболеваемости эозинофильным эзофагитом в странах Европы, Азии, Северной Америки [19]. Заболевание может диагностироваться в любом возрасте, однако наиболее часто диагностируется в детском возрасте, у мужчин до 40 лет [8]. Отмечена высокая частота ассоциации эозинофильного эзофагита с атопическими и аллергическими заболеваниями, в первую очередь, – с бронхиальной астмой [11]. Эозинофильный эзофагит – это иммуноопосредованное воспаление пищевода с участием эозинофилов, развивающееся на фоне аутоимунных заболеваний. Довольно частым ошибочным диагнозом при наличии эзофагита у этих больных является ГЭРБ. Клиническая картина эозинофильного эзофагита неспецифична, характеризуется пищеводными и внепищеводными симпто- Лекції, огляди, новини мами. Больные жалуются на дисфагию, ощущение «комка в горле», першение, изжогу, боли в груди. Затруднение глотания пищи наблюдается более чем у 90 % больных с эозинофильным эзофагитом [16]. На мысль об эозинофильном эзофагите наводит отсутствие положительной динамики гастроэзофагеальных симптомов на фоне традиционной медикаментозной терапии [15]. Верифицировать диагноз можно только при эндоскопическом исследовании с последующим морфологическим подтверждением. В отличие от «классического» рефлюкс-эзофагита эозинофильный эзофагит не всегда связан с ГЭР. Для него характерно поражение пищевода на всем протяжении, а не только дистального отдела. На предполагаемый диагноз эозинофильного эзофагита указывают эндоскопические проявления: множественные кольца в просвете пищевода, продольные бороздки или экссудат белого цвета. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой пищевода выявляются эозинофильная инфильтрация с участками Т-клеточной активации в слизистом и подслизистом слоях, гипертрофия папиллярной и базальной зоны. Морфологические изменения ограничиваются только пищеводом, и не выявляются в желудке и двенадцатиперстной кишке. Эозинофилы в норме присутствуют в слизистой оболочке пищевода. Эозинофильная инфильтрация иногда может отмечаться и при ГЭРБ, но ее уровень не превышает 5 эозинофилов в поле зрения, в то время как при эозинофильном эзофагите он достигает 15–25 в поле зрения. Естественное течение эозинофильного эзофагита плохо изучено, но известно, что оно не связано с исходом в рак пищевода. Разрешение симптомов этого заболевания и снижение количества эозинофилов в ткани достигается после 3-месячного приема ингаляционных стероидов (флутиказона пропионат дважды в день утром и вечером по 440 мкг). В случае если ингаляционные стероиды не приводят к разрешению симптомов, используется терапия, включающая применение антагониста лейкотриена D4 (монтелюкаст 10–40 мг в день) или пероральных стероидов (преднизон 30 мг в день в течение 2-х недель) с постепенным снижением дозы в течение 6 недель. У других пациентов используются ИПП с последующим бужированием стриктур [21]. При лечении эозинофильного эзофагита как кромогликат натрия, так и кетотифен недостаточно эффективны. При неэффективности диетотерапии отмечена существенная положительная динамика эозинофильного эзофагита на фоне приема топического кортикостероида – флутиказона пропионата, который обычно используется при лечении бронхиальной астмы [18]. На фоне его приема в возрастной дозе (по 44 мкг у детей в возрасте 2–4 лет, по 110 мкг – 5–10 лет и по 220 мкг – в возрасте старше 10 лет 2 раза в сутки) в течение 8 недель отмечается достижение как клинической (к концу первой недели приема), так и морфологической ремиссии (существенно уменьшается степень эозинофильной инфильтрации [22]. В ряде случаев, при тяжелых и рефрактерных формах эозинофильного эзофагита возникает необходимость назначения системных кортикостероидов и даже иммуносупрессантов (азатиоприн) по жизненным показаниям. В настоящее время активно изучается применение антицитокиновых и антилейкотриеновых препаратов при некоторых формах эозинофильного эзофагита. В частности, в западных странах активно изучается эффективность ингибитора экспрессии рецептора лейкотриена (cys-LT1) препарата монтелукаст. Он блокирует действие лейкотриена D4, который является специфическим эозинофильным хемоаттрактантом [7]. В настоящее время показана эффективность монтелукаста как при эозинофильном эзофагите, так и при эозинофильном энтероколите. Другим активно изучаемым агентом является анти-интерлейкин-5 меполизумаб. При проведении открытого клинического испытания анти-интерлейкина-5 у пациентов с эозинофильным эзофагитом показана существенная положительная динамика. На фоне приема препарата меполизумаб отмечается уменьшение периферической и тканевой эозинофилии, исчезают клиническая симптоматика и морфологические изменения в пищеводе [14]. Лучевой эзофагит Может возникнуть вследствие патологического воздействия на организм радиационного излучения. Часто развивается после лучевой терапии на область грудины [23]. Клинические проявления лучевого эзофагита не специфичны. Для него характерны боли в груди при глотании, дисфагия, которая нарастает при формировании структуры пищевода. Эндоскопическое исследование обнаруживает повреждение верхней и средней трети пищевода. Диагноз основывается на данных анамнеза, применение в качестве лечения лучевой терапии. Ожоги, инородные тела Нельзя не сказать несколько слов об инородных телах и ожогах пищевода, которые также могут быть причиной развития тяжелых хронических форм эзофагитов. К последствиям травмы и ожогов присоединяется инфекционно-воспалительный процесс. Химические ожоги занимают первое место среди заболеваний пищевода в детском возрасте. Травма пищевода может произойти вследствие механического повреждения стенки пищевода при различных манипуляциях и операциях: установка назо-гастрального зонда, эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование вен пищевода, а также при повреждении слизистой оболочки пищевода продуктами питания, инородными телами при проглатывании. После травмы или ожога пищевода рано развивается одинофагия, боль в грудной клетке, повышается температура тела, в дальнейшем может появиться дисфагия, что должно нацелить врача на исключение у больного стриктуры пищевода. Травма пищевода – одна из причин образования крупных язвенных дефектов пищевода, выявляемых при эндоскопии. Вследствие повреждения пищевода различными химическими агентами, кислотами, щелочами, другими агрессивными жидкостями развивается тяжелое воспаление пищевода и некроз ткани. В дальнейшем по всей оси пищевода формируются стриктуры. За последние годы благодаря развитию науки и усовершенствованию методов диагностики достигнут прогресс в изучении патологии пищевода. В отельную нозологическую единицу была выделена ГЭРБ. Следует помнить, что поражения пищевода не ограничиваются рамками ГЭРБ. Патологические изменения в пищеводе могут наблюдаться при многих заболеваниях внутренних органов. Причиной хронического эзофагита могут являться травмы и ожоги. В клинической практике врачу необходимо учитывать различную этиологию поражения пищевода, правильно диагностировать хронический эзофагит, что даст возможность назначать адекватное лечение и улучшить прогноз пациента. Литература 1. Голочевская В.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать? / В.C. Голочевская // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – Т.16, №3. – С. 43–46. 63 proGastro 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 64 Гусева Н.Г. Висцеральные проявления системной склеродермии / Н.Г. Гусева // Вестн. РАМН. – 2002. – №12. – С. 21–25. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы / Н.Г. Гусева. – М. , 1993. Ивашкин В.Т. Патофизиология первичных расстройств двигательной функции пищевода // Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. – М. : Триада-Х, 2000. – С. 8–17. Пампура А.Н., Хавкин А.И. Классификация и клинические проявления пищевой аллергии / А.Н. Пампура, А.И. Хавкин // РМЖ. – 2003. – Т.11, №20. – С. 1126– 1130. Шевяков М. А.Диагностика и лечение кандидоза пищевода / М. А. Шевяков // Фарматека. – 2006. – №21/1. – С. 153–159. Eosinophilic esophagitis: a novel treatment using Montelukast / S. Attwood, C. Lewis, C. Bronder et al. // Gut. – 2003. – V. 52. – P. 181–185. Baral V.R., O’Hourihane J. Food allergy in children / V.R. Baral, J. O’Hourihane // Postgrad. Med. J. – 2005. – V. 81. – P. 693–701. Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients / P. Bytzer // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – V. 98, №3. – Р. 31–39. Cavataio F., Guandalini S. Cow’s milk allergy / F. Cavataio, S. Guandalini // Essential pediatric gastroenterology, hepatology, & nutrition / Ed. by S. Guandalini. – New York: McGraw-Hill, 2005. – P. 175–192. The burden of illness of gastroesophageal reflux disease: impact on work productivity / В.В. Dean, J.A. Crawley, С.М. Schmitt et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – V. 17, №10. – P. 1309–1317. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease / R. Fass // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – V. 98 (Suppl.3). – P. S2–S7. Anti-interleukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes / J. Garrett, S. Jameson, B. Thomson et al. // J. Allergy Clin. Immunol. – 2004. – V. 113. – P. 115–119. Gonsalves N. Food allergies and eosinophilic gastrointestinal illness / N. Gonsalves // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2007. – V. 36. – P. 75–91. Noel R., Putnam P., Rothenberg M. Eosinophilic esophagitis / R. Noel, P. Putnam, M. Rothenberg // N. Engl. J. Med. – 2004. – V. 351, №9. – Р. 940–941. №6 (132) / 2009 16. Quigley E.M. Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease / E.M. Quigley // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – V. 98, №3. – P. 24–30. 17. Schwartz D.A., Pardi D.S., Murray A.J. Use of montelukast as steroid sparing agent for recurrent eosinophilic gastroenteritis / D.A. Schwartz, D.S. Pardi, A.J. Murray // Dig. Dis. Sci. – 2001. – V. 46. – P. 1787–1790. 18. Straumann A., Simon H. Eosinophilic esophagitis: escalating epidemiology? / A. Straumann, H. Simon // J. Allergy Clin. Immunol. – 2005. – V. 115, №2. – Р. 418–419. 19. Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Commitee // Arthr. Rheum. – 2000. – V. 21. – P. 458–461. 20. Oral disodium cromoglycate and ketotifen for a patient with eosinophilic gastroenteritis, food allergy and protein-losing enteropathy / J. Suzuki, Y. Kawasaki, R. Nozawa et al. // Asian Pac. J. Allergy Immunol. – 2003. – V. 21. – P. 193–197. 21. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to fluticasone propionate / J. Teitelbaum, V.Fox, F. Twarong et al. // Gastroenterol. – 2002. – V. 122. – P. 1216–1225. 22. Vitellas K., Bennett W., Bova J. Radiographic manifestations of eosinophilic gastroenteritis / K. Vitellas, W. Bennett, J. Bova // Abdom. Imaging. – 2005. – V. 20. – P. 406–413. 23. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: The German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial / A. von Berg, S. Koletzko, A. Grebl et al. // J. Allergy Clin. Immunol. – 2003. – V. 111, №3. – P. 533–540. 24. Wiklund I. Review of the quality of life and burden of illness in gastroesophageal reflux disease / I. Wiklund // Dig. Dis. – 2004. – V. 22. – P. 108–114. 25. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs / N.D. Yeomans, Z. Tulassay, L. Juhasz et al. // N. Engl. J. Med. – 2001. – V. 338. – P. 719–726.
