Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Сборник
клинических протоколов
по урологическим
заболеваниям
Бишкек 2014
Данный сборник стал возможным благодаря поддержке американского народа через Агентство США
по международному развитию (USAID). Министерство здравоохранения Кыргызской Республики
несет ответственность за содержание данного сборника клинических протоколов,
которое не обязательно отражает позицию USAID или Правительства США.
министерство здравоохранения кыргызской республики
кыргызский государственный медицинский институт
переподготовки и повышения квалификации
Острый цистит
у небеременных женщин
Острый пиелонефрит
Хронический пиелонефрит
Простатит
Сборник клинических протоколов
для медицинских работников
всех уровней здравоохранения
Бишкек 2014 г.
Рабочая группа по разработке протоколов:
Стамбекова К. Н. – ассистент кафедры урологии и андрологии
до и последипломного обучения, КГМА им. И. К. Ахунбаева, к.м.н.,
и.о. доцента.
Монолов Н. К. – ассистент кафедры урологии и андрологии
до и последипломного обучения, КГМА им. И. К. Ахунбаева, к.м.н.
Смит Б. Э. – заместитель регионального директора проекта USAID
«Качественное здравоохранение», консультант по улучшению качества
и доказательной медицине.
Болоцких И. В., ассистент кафедры семейной медицины, КГМИПиПК.
Внутренние эксперты:
Усупбаев А. Ч. – заведующий кафедрой урологии и андрологии
до и последипломного обучения, КГМА им. И. К. Ахунбаева, д.м.н.,
профессор, главный специалист МЗ КР.
Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по
рациональному использованию лекарственных средств.
Мукеева С. Т. – административный директор, Ассоциация групп
семейных врачей и медицинских сестер Кыргызской Республики.
Внешний эксперт
Чу Руф – международный консультант, Институт научных технологий
и языков в Кыргызстане.
Эскперт по методологии
Барыктабасова Б. К. – консультант Министерства здравоохранения
Кыргызской Республики по вопросам доказательной медицины и
методологии разработки клинических руководств и протоколов,
секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.
Вводная часть
Клиническая проблема: наиболее распространенные острые заболевания
мочевыводящего тракта, при которых назначаются антибиотики.
Этапы оказания помощи: организации здравоохранения на всех уровнях
системы здравоохранения Кыргызской Республики.
Дата создания: 2014 г.
Целевая группа: взрослое население с симптомами цистита, пиелонефрита,
и простатита.
Целевая группа пользователей: медицинские работники всех уровней
системы здравоохранения, к которым обращаются больные с симптомами
цистита, пиелонефрита и простатита, в том числе фельдшеры, семейные
врачи, урологи, гинекологи, нефрологи и др.
Планируемая дата обновления: 2018 г., либо при появлении новых ключевых
доказательств. Все поправки к клиническим протоколам будут опубликованы
в периодической печати.
Декларация о конфликте интересов
Перед началом работы по созданию данного сборника клинических
протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной
форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими
компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой
заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими
компаниями или другими организациями, производящими продукцию
для предоставления медицинской помощи больным с урологическими
заболеваниями.
Адрес для переписки с рабочей группой
720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 1
Тел.: +996 (312) 66 27 98, 62 18 29
Национальные клинические протоколы «Острый цистит у небеременных женщин»,
«Острый пиелонефрит», «Хронический пиелонефрит», «Простатит» утверждены
Приказом МЗ КР № 626 от 17.11.2014 г.
Эл. адреса
Кафедра урологии и андрологии до и последипломного обучения (КГМА):
Стамбекова К. Н., kana7171@mail.ru
Монолов Н. К., monolov@mail.ru
5
Содержание
Введение......................................................................................................... 5
Острый цистит у небеременных женщин .................................................. 7
Приложения
1. Алгоритм ведения женщин с циститом . ......................................... 13 a
2. Предложенные к внедрению индикаторы...................................... 14
Острый пиелонефрит ................................................................................. 17
Приложения
1. Алгоритм ведения больных с неосложненным острым
пиелонефритом ................................................................................ 22 a
2. Предложенные к внедрению индикаторы...................................... 23
Хронический пиелонефрит . ...................................................................... 26
Приложение
1. Предложенные к внедрению индикаторы...................................... 33
Простатит...................................................................................................... 37
Приложения
1. Алгоритм диагностики и ведения больных с подозрением на
простатит ........................................................................................... 57 a
2. 4-стаканный тест................................................................................ 58
3. Индекс симптомов по хроническому простатиту ........................... 59 a
4. Предложенные к внедрению индикаторы...................................... 60
5. Информация для больных: простатит............................................. 64
Введение
Целью создания этого сборника клинических протоколов является
предоставление медицинским работникам в Кыргызской Республике
современных международных рекомендаций по диагностике и лечению
цистита, пиелонефрита и простатита, что в свою очередь позволит
обеспечить эффективное, безопасное и рентабельное лечение в зависимости
от правильной и своевременной диагностики этих заболеваний на
соответствующем уровне системы здравоохранения.
Цистит, пиелонефрит и простатит являются распространенными
урологическими заболеваниями, при лечении которых назначаются
антибиотики. В 2004 году в Кыргызстане были опубликованы клинические
протоколы по этим заболеваниям, но не умаляя их недостатки и
преимущества, они содержали использованные ранее уже устаревшие
подходы как при диагностике, так и при лечении. В настоящее время назрела
острая необходимость в обновлении данных протоколов в свете современных
исследований и международных рекомендаций.
В 2013 году Ассоциацией больниц Кыргызской Республики в пилотных
учреждениях был проведен мониторинг существующих подходов при
диагностике и лечении цистита и пиелонефрита. Лишь 67% женщин,
госпитализированных в г. Бишкек с циститом, имели пиурию, и только в
27% случаев был проведен бактериологический анализ для подтверждения
диагноза (госпитализация с циститом необходима лишь в редких
осложненных случаях, и в таких случаях определение возбудителя-патогена
и его чувствительности к антибиотикам является обязательным). Также
диагноз острого пиелонефрита был подтвержден основными клиническими
и микроскопическими критериями у 66% (28-98%) госпитализированных
пациентов, а бактериологический анализ мочи проведен лишь у 9%
пациентов.
Хронический пиелонефрит часто диагностируется на основании
заключения ультразвуковых исследований, но очень редко подтверждается
бактериологическим посевом мочи или длительно сохраняющимися
изменениями при ее микроскопическом исследовании.
Отсутствие
четких диагностических критериев при диагностике этого заболевания
часто приводит многих пациентов с костно-мышечной болью в пояснице к
неправильному диагнозу, назначению повторных курсов антибиотиков и
других, необоснованных доказательной медициной, препаратов. Аналогично,
многие мужчины с хронической тазовой болью или сексуальной дисфункцией,
6
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
также получают повторные курсы лечения антибиотиками, другими
необоснованными препаратами и неэффективными вмешательствами, в
частности, такими как массаж предстательной железы и др.
Вопросы, которые затронуты в этих клинических протоколах:
1. Каковы диагностические критерии для каждого заболевания?
2. Какие критерии используются для дифференциации хронического
бактериального простатита и неинфекционного простатита (синдром
хронической тазовой боли)?
3. Что такое хронический пиелонефрит и как следует подтверждать
диагноз?
4. Какие показания к госпитализации?
5. Какие показания для назначения антибиотиков и какие из них являются
препаратами выбора первого ряда?
Неоправданное применение и неправильный выбор антибиотиков
способствуют росту устойчивости патогенов к противомикробным
препаратам во всем мире, в том числе штаммов кишечной палочки,
которые часто вызывают и устойчивость к аминопенициллинам,
цефалоспоринам и триметоприм/сульфаметоксазолу при инфекциях
мочевыводящих путей. Внедрение этих клинических протоколов даст
возможность избежать неправильного назначения антибиотиков при
распространенных урологических заболеваниях, и, тем самым, будет
препятствовать распространению резистентных штаммов бактерий. Кроме
того, ожидается сокращение необоснованного использования препаратов
для симптоматического лечения.
Усупбаев А. Ч.,
доктор медицинских наук, профессор
главный специалист МЗ КР
заведующий кафедрой урологии и андрологии
КГМА им. И. К. Ахунбаева
Смит Б. Э.,
заместитель регионального директора
проекта USAID «Качественное здравоохранение»,
консультант по улучшению качества
и доказательной медицине
Острый цистит у небеременных женщин
7
Острый Цистит у Небеременных Женщин
Клинический протокол для первичного уровня
Список сокращений
ИМВП
КТ
ТМП/СМК
УЗИ
Инфекции мочевыводящих путей
Компьютерная томография
Триметоприм/сульфаметоксазол
Ультразвуковое исследование
Шифр
N 30.0 острый цистит
N 30.00 -- с гематурией
N 30.01 -- без гематурией
Определение
Цистит – инфекция мочевого пузыря (нижних отделов мочевыводящих
путей); полиэтиологическое заболевание, при котором инфекционновоспалительный процесс локализуется в стенке мочевого пузыря
(преимущественно в слизистой оболочке).
Эпидемиология:
Цистит – наиболее распространенное инфекционное заболевание у женщин,
и каждая вторая женщина хотя бы раз в своей жизни сталкивалась с инфекцией
мочевыводящих путей.1,12 Может быть самостоятельным заболеванием или
симптомом, сопровождающим пиелонефрит.
Этиология 2,12
• Escherichia coli (75–95%)
• Staphylococcus saprophyticus (5%)
• Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli)
–– Proteus mirabilis (3%)
–– Klebsiella pneumoniae (3%)
Среди небеременных женщин без сопутствующих инфекционновоспалительных заболеваний рост в посеве изолированных микробов, таких
как лактобациллы, энтерококки, стрептококки группы Б и коагулазонегативные
стафилококки (кроме S. Saprophyticus) чаще всего считается загрязнением
8
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
мочи при ее сборе (использование не стерильной посуды, не соблюдение
гигиены и пр.).13
Патогенез цистита начинается с колонизации тканей наружного входа во
влагалище уропатогенами из кишечника, и как следствие, восхождение
микробов в мочевой пузырь через уретру.
Факторы риска развития цистита3:
• недавний сексуальный контакт,
• ИМВП в анамнезе,
• недавнее применение спермицидов,
• пожилой возраст.
Клиника цистита
• Симптомы раздражения:
▪▪ Дизурия (болезненное мочеиспускание),
▪▪ Частые позывы на мочеиспускание,
▪▪ Императивные позывы на мочеиспускание.
• Возможна боль над лобком (лоном) с или без иррадиации в
промежность, задний проход.
• Возможна гематурия.
Симптомы могут быть слабо выражены у очень молодых и очень старых
пациенток.
Диагностика
Наличие у женщин одного из симптомов цистита указывает на цистит в
>50% случаев. Наличие дизурии (болезненное мочеиспускание) и частое
мочеиспускание при отсутствии вагинальных выделений или раздражения,
в 90% случаев указывает на цистит4.
• Анамнез: Врачу необходимо установить наличие типичных симптомов
цистита, а также, необходимо уточнить наличие симптомов острого
пиелонефрита (лихорадка, боль в области почек, тошнота).
• Физикальный осмотр: измерить температуру тела, оценить
болезненность в поясничной области (в пояснично-реберном
углу) больного (симптом поколачивания), провести исследование
органов брюшной полости. При подозрении на вагинит провести
гинекологический осмотр.
Острый цистит у небеременных женщин
9
• Лабораторные обследования
▪▪ При наличии типичных симптомов цистита у женщин
(один или два признака без влагалищных выделений или
раздражения) начать лечение эмпирически, без проведения
диагностических тестов. Однако, при первом эпизоде
для подтверждения диагноза рекомендуется провести
анализ мочи (наличие пиурии с или без бактериурии9).
Последующие эпизоды симптоматического цистита могут
диагностироваться без лабораторного подтверждения.
▪▪ Общий анализ средней порции мочи:
99 более 10 лейкоцитов/мкл (отсутствие пиурии делает
диагноз ИМВП маловероятным);
99 +/- гематурия (гематурия не является осложнением
инфекции и не требует более агрессивной/
продолжительной терапии);
▪▪ Посев мочи на культуру только в случаях4:
99 атипичной симптоматики цистита;
99 рецидива симптоматики цистита в течение 2-4 недель
после лечения;
99 подозрения на острый пиелонефрит;
99 отсутствия клинического улучшения в течение 48 часов от
начала эмпирического лечения.
Обнаружение ≥ 103 уропатогенов/мл в средней порции мочи
у женщин с симптомами цистита подтверждает диагноз
(чувствительность=80%, специфичность=90%).9,11
▪▪ Проведение КТ, УЗИ не требуется.
▪▪ Рутинное выполнение экскреторной урографии и
цистоскопии у женщин с циститом не рекомендуется.4
Дифференциальная диагностика
• Острый пиелонефрит (симптомы цистита с лихорадкой, болью или
болезненностью в области почек)
• Вагинит (выделения из влагалища с запахом или зудом с дизурией, но
без частых позывов на мочеиспускание)
• Уретрит (лейкоцитурия без бактериурии)
▪▪ Хламидиоз, гонорея, трихомониаз, вирус простого герпеса,
Candida spp.
▪▪ Химический из-за спермицидов или других ирритантов
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
10
▪▪ Стриктура, дивертикул уретры (дизурия, частые и
императивные позывы на мочеиспускание, гематурия,
лейкоцитурия без бактериурии)
• Синдром болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит)
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Почечнокаменная болезнь
Лечение цистита 5-12 (см. Приложение № 1)
Лечение проводится амбулаторно. Антибиотик выбирается с учетом
эффективности и риска побочных эффектов, стоимости конкретного
препарата, а также с учетом распространенности устойчивости к доступным
препаратам среди штаммов E. Coli.
• Нитрофурантоин 50 мг каждые 6 часов x 5 дней или
• Триметоприм/сульфаметоксазол - 160/800 мг два раза в день в
течение 3 дней (не назначать, если местный уровень резистентности
> 20%) или
• Фосфомицин 3 г однократно
Альтернативное лечение:
• ципрофлоксацин 250 мг два раза в день в течение 3 дней ИЛИ
офлоксацин 200 мг два раза в день в течение 3 дней (чтобы избежать
развития устойчивости к фторхинолонам, назначать только в случаях,
когда есть противопоказание к назначению препарата первой линии)
• бета-лактамные антибиотики (амоксициллина-клавулановая кислота)
НЕ применять для лечения амоксициллин или ампициллин кроме случаев,
когда чувствительность к этим препаратам подтверждена соответствующим
тестом.
Рецидивирующий (хронический) цистит
Определение
Рецидивирующий цистит диагностируется у женщин, у которых обострение
цистита происходит 2 или более раз в течение 6 месяцев или 3 раза в
течение года.9,11 Большинство рецидивов на самом деле являются случаями
реинфекции—повторным заражением организма после выздоровления
той же инфекцией. С учетом этого, термин «хронический цистит» является
неправильным.
Острый цистит у небеременных женщин
11
Тактика ведения
Лечение должно начинаться с определения известных факторов риска,
связанных с рецидивами, например, частота половых контактов,
долгосрочное использование спермицида, смена сексуального партнера
и отягощенный семейный анамнез по материнской линии в отношении
инфекций мочевыводящих путей 9,11. Следует предложить альтернативные
методы контрацепции вместо частого использования спермицидов.
Женщины с рецидивирующим циститом должны пройти медицинский
осмотр, чтобы исключить анатомические аномалии мочеполовых органов, и
провериться на наличие сахарного диабета. 11
Рутинное выполнение экскреторной урографии и цистоскопии у женщин с
рецидивирующим циститом не рекомендуется.4 Цистоскопия показана при
отсутствии эффекта от профилактического лечения (см. ниже).
Профилактика
Текущее обострение цистита, в первую очередь, должно быть
пролечено согласно одной из схем первого ряда, перечисленных выше.
Рекомендуется провести посев мочи на оценку излечения через 1-2 недели
для того, чтобы подтвердить значительное сокращение или отсутствие
бактерий вследствие применения одного из следующих подходов для
предотвращения рецидива 9,11.
1. Непрерывная ежедневная профилактика в течение 6-12 месяцев
однократным приемом перед сном нитрофурантоина (50 мг), или
триметоприма/сульфаметоксазола (40/200 мг), или ципрофлоксацина
(125 мг) или норфлоксацина (200 мг). После провести оценку
излеченности проведением бак. посева мочи. Такой подход снижает
риск рецидива на 95%9. Таким же эффективным, как и ежедневный
прием, может быть прием препаратов в таких же дозах через день или
3 раза в неделю вечером.
2. Посткоитальная профилактика. Женщинам, которые заметили
связь между половым актом и появлением признаков цистита в
течение 24-48 часов, рекомендуется принимать одну дозу одного из
перечисленных антибиотиков после полового акта: нитрофурантоин
(50 мг), или триметоприм/сульфаметоксазол (40/200 или 80/400
мг), или ципрофлоксацин (125 мг), или норфлоксацин (200 мг), или
офлоксацин (100 мг).
12
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Острый цистит у небеременных женщин
3. Самостоятельное лечение. Женщинам выдаются письменные
инструкции для приема одного из рекомендуемых 3-дневных курсов
антибиотиков (ТМП-СМК, ципрофлоксацин, норфлоксацин) при
первом появлении симптомов цистита. Если симптомы не проходят в
течение 48 часов, должна быть проведена клиническая оценка.9
Известно, что употребление клюквенного сока сокращает частоту обострений
цистита, хотя оптимальный объем сока не определен.9, 10,11
Используемая литература:
Показания для госпитализации и направления к специалисту:
• Госпитализация
нужна только при невозможности проводить
необходимые диагностические процедуры на амбулаторном уровне
женщинам, болеющим рецидивирующим циститом и для введения
парентеральных антибиотиков при отсутствии чувствительности к
одному из пероральных антибиотиков.
• Отсутствие клинического ответа на лечение антибиотиками первой и
второй линии.
• Периодические обострения цистита, несмотря на применение одной
из профилактических схем, перечисленных выше.
• Женщины в постменопаузе с повторными обострениями цистита
могут быть направлены к гинекологу для решения вопроса о местном
лечении эстрогенами.11
4. Грейб М. и др. Урологические инфекции, Европейская ассоциация урологов,
2011.
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 2)
1. % пациентов с циститом, которые были обследованы согласно
протоколу
2. % пациентов с циститом, получивших антибактериальную терапию
пероральными антибиотиками первой линии (цель >90%)
3. % пациентов с циститом, которым назначалась симптоматическая
терапия препаратами с неподтвержденной доказательствами
эффективностью (цель = 0%)
4. % пациентов с рецидивирующим циститом, получавших лечение
согласно протоколу
5. % пациентов с диагнозом «хронический цистит», которые были
правильно обследованы
13
1. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for
symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996; 335:468.
2. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-based epidemiologic analysis
of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis 2007; 45:273.
3. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, et al. Risk factors associated with acute
pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med 2005; 142:20.
5. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in
uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents 2003;
22 Suppl 2:49.
6. Kahlmeter G, ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility
of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J
Antimicrob Chemother 2003; 51:69.
7. Naber KG, Schito G, Botto H, et al. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical
aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC):
implications for empiric therapy. Eur Urol 2008; 54:1164.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli
outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract
Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents 2006; 27:468.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Treatment of urinary
tract infections in nonpregnant women. Washington (DC): American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Mar. 10 p. (ACOG practice bulletin; no.
91).
10.Infectious Diseases Society of America/European Society for Microbiology and
Infectious Diseases (IDSA/ESMI). International clinical practice guidelines for the
treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010
update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for
Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011 Mar;52(5):e103-20.
11.Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Recurrent urinary tract
infection. J Obstet Gynaecol Can 2010 Nov;32(11):1082-90.
12.Colgan R and M Williams. Diagnosis and Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis.
Am Fam Physician. 2011;84(7):771-776.
13.Hooton T. Acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women. UpToDate,
topic 8063, Version 20.0, last updated Feb 07, 2014.
Приложение № 1: Алгоритм ведения женщин с циститом
Небеременная женщина с симптомами цистита
(частое, болезненное мочеиспускание без выделения из влагалища)
см. протокол
по острому
пиелонефриту
Да
Есть ли
симптомы
интоксикации?
Нет
ОАМ
> 10 лейкоцитов/
п.з.?
Да
Нет
Да
Первый эпизод
цистита?
Да
Посев мочи -лечить только
в случае (+)
результата
Лечить от цистита
антибиотиком
1-го выбора
Есть ли
эффект в течение
48 ч?
Посев мочи
и перейти на
антибиотик
2-го выбора
Нет
Посев мочи
Нет
Нет
Повторный
эпизод цистита
в последний
месяц?
Нет
>103 колоний
уропатогена?
Да
Лечить на основе
результата посева
Да
Завершить
3-дневный курс
антибиотика
Профилактика
рецидивирующего
цистита, если >
2 эпизодов
за 6 мес. или >
3 эпизодов
за 1 год
Профилактика
рецидивирующего
цистита, если >
2 эпизодов за 6 мес.
или > 3 эпизодов
за 1 год
13 а
см. дифф. диагностику цистита;
подозревать атипичные инфекции (ТБ,
хламидиоз), синдром болезненного
мочевого пузыря
Лечить от цистита
антибиотиком
1-го выбора
14
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Приложение № 2
Предложенные к внедрению индикаторы
1. % пациентов с циститом, которые были правильно обследованы
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
цистит, в которых есть запись данных анамнеза, физикального
осмотра и соответствующих диагностических исследований.
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых отмечены все нижеперечисленные данные:
i. Наличие/отсутствие повышения температуры, боли в
боку, тошноты/рвоты;
ii. Ранее перенесенный(е) случаи цистита (частота, дата
последнего случая);
iii. Наличие/отсутствие болезненности при поколачивании
в области реберно-вертебрального угла (симптом
поколачивания);
iv. Анализ мочи назначен если: это – первый эпизод или
имеются признаки пиелонефрита;
v. Посев мочи на культуру назначен если: пациент не
демонстрирует положительной клинической динамики
на проводимое лечение первой линии или имеются
признаки пиелонефрита.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз цистит за период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
2. % пациентов с циститом, получивших антибактериальную терапию
пероральными антибиотиками первой линии (цель >90%)
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
цистит, которым была назначена антибактериальная терапия
пероральными антибиотиками первой линии.
b. Числитель: Из знаменателя, количество карт пациентов, которым, в
соответствии с клиническим протоколом, было назначено лечение
пероральными антибиотиками первой линии (нитрофурантоин,
фосфомицин или триметоприм/ сульфаметоксазол).
Острый цистит у небеременных женщин
15
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
был выставлен диагноз цистит и назначена антибактериальная
терапия любого типа (орально, в/м).
d. Исключение: пациенты, не демонстрирующие положительной
клинической динамики на проводимое лечение антибиотиками
первой линии, или получавшие антибиотикотерапию по поводу
цистита в течение последнего месяца.
e. Источник: амбулаторные карты.
f. Метод: аудит карт.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
3. % пациентов с циститом, которым назначалась симптоматическая
терапия препаратами с неподтвержденной доказательствами
эффективностью (цель = 0%)
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
цистит, в которых имеется запись о назначении одного или более
препаратов из числа лекарственных средств с неподтвержденной
доказательствами эффективностью.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым
был назначен один препарат или более из числа лекарственных
средств с неподтвержденной доказательствами эффективностью,
часто назначаемых при цистите: Цистон, витамины, нистатин,
дротаверин (Но-шпа), папаверин, метамизол натрий+ Питофенон+
Фенпивериния бромид (Спазмалгон).
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз цистит за период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
4. % пациентов с рецидивирующим циститом, получавших адекватное
лечение
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
хронический или рецидивирующий цистит, в которых имеется
запись о назначении одной из трех рекомендованных схем
лечения.
b. Числитель: Из знаменателя, количество карт пациентов, которым,
в соответствии с клиническим протоколом, была назначена одна
из трех рекомендуемых схем лечения (долгосрочная, ежедневная,
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
16
c.
d.
e.
f.
g.
супрессивная терапия, пост-коитальный прием антибиотиков или
самоназначение).
Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз хронический или рецидивирующий цистит за
период проведения аудита.
Исключение:
пациенты, которым выставлен диагноз
интерстициальный цистит или синдром болезненного мочевого
пузыря (персистирующая клиническая симптоматика при
отрицательном результате посева мочи на культуру).
Источник: амбулаторные карты.
Метод: аудит карт.
Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
5. % пациентов с диагнозом хронический цистит, которые были
правильно обследованы
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
хронический цистит, в которых есть запись соответствующих
лабораторных диагностических исследований.
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых отмечены результаты: 1) не менее двух
посевов мочи на культуру и 2) обследования с целью исключения
ТБ мочевыводящих путей (УЗИ почек и исследование мочи на КУБ
(микроскопия), или результат молекулярной диагностики на МБТ
(Xpert MTB/RIF).
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз хронический цистит, интерстициальный цистит или синдром болезненного мочевого пузыря.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
Острый пиелонефрит
17
Острый Пиелонефрит
Клинический протокол для первичного и вторичного уровня
здравоохранения
Список сокращений
ИМВП
КТ
МКБ
МПС
ПЖ
ПМР
УЗИ
Инфекции мочевыводящих путей
Компьютерная томография
Мочекаменная болезнь
Мочеполовая система
Предстательная железа
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Ультразвуковое исследование
Шифр по МКБ-10
N10 – Острый тубулоинтерстициальный нефрит
Определение
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек, с последующим вовлечением в процесс клубочков и сосудов почек.
Этиология1,2,3:
• Неосложненный пиелонефрит
–– Escherichia coli (75 – 95%)
–– Staphylococcus saprophyticus (5-10%)
–– Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli)
▪▪ Proteus mirabilis
▪▪ Klebsiella pneumoniae
• Осложненный пиелонефрит
–– Все вышеперечисленные
–– P. aeruginosa (синегнойные палочки)
–– Serratia spp. and Providencia spp.
–– Стафилококки
–– Грибки
Классификация
• Острый неосложненный пиелонефрит
–– причина только типичная инфекция без первичной патологии.
18
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
• Острый пиелонефрит считается осложненным при наличии любого из
следующих критериев2,3:
–– Урологические риски
▪▪ Обструкции МПС (МКБ, стриктуры)
▪▪ Аномалии развития МПС
▪▪ Наличие постоянного катетера или стента
▪▪ Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс
или
другие
функциональные нарушения МПС
▪▪ В анамнезе операции на МПС
▪▪ Объем остаточной мочи > 100 мл
▪▪ Химические или лучевые поражения уроэпителия
–– Симптомы в течение 7 дней или более до обращения за медицинской
помощью
–– Внутрибольничная инфекция или уропатоген имеет широкую
устойчивость к антимикробным препаратам
–– В анамнезе в течение года эпизод острого пиелонефрита
–– ИМВП в детстве
–– Сопутствующее заболевание (почечная недостаточность, сахарный
диабет или любой вид иммунодепрессии)
–– Беременность
–– Мужской пол
• Хронический пиелонефрит
–– длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках
лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки (см. клинический
протокол по хроническому пиелонефриту)
Факторы риска ИМВП
• Цистит
• Аномалии развития МПС (пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.)
• Обструктивные уропатии (аномалии развития МПС, мочекаменная
болезнь, аденома простаты, стриктуры уретры, опухоли мочевых путей)
• Беременность
• Бессимптомная бактериурия при беременности
• Инструментальные вмешательства МПС
Клинические проявления и симптомы острого пиелонефрита:
• лихорадка* (температура >38оС)
• симптомы интоксикации – слабость, тошнота, рвота
• боль в области пояснично-реберного угла*
Острый пиелонефрит
19
• болезненность в области пояснично-реберного угла (симптом
поколачивания)
• симптомы цистита (могут не быть)
• лейкоцитурия* (пиурия) — более 10 лейкоцитов/в п.з., возможно микро- и
макрогематурия, умеренная протеинурия в общем анализе мочи.
• при остром осложненном пиелонефрите возможны признаки сепсиса,
шока, острой почечной недостаточности.
*критерии, обязательные для постановки диагноза3
Диагностика (см. Приложение № 1):
• общий анализ мочи с определением количества лейкоцитов,
эритроцитов является обязательным1,3
• по возможности окраска мочи по Граму для того, чтобы более точно
эмпирически выбрать антибиотик2
• по возможности метод посева культуры с определением
чувствительности к антибиотикам1,3,4:
99 ≥ 104 уропатогенов/мл в средней порции мочи у женщин или 103
уропатогенов/мл в средней порции мочи у мужчин считается
значимым, если 80% всех колоний состоят из одного уропатогена.
• рутинное ультразвуковое исследование не рекомендуется для женщин
с диагнозом неосложненный пиелонефрит.5,6,7
• для исключения камней, абсцесса почки или паранефрального
пространства следует провести дополнительное исследование (УЗИ,
КТ или экскреторная урография) при наличии любого из следующих
показаний (КТ является исследованием выбора при его доступности)1,2
–– осложненный пиелонефрит
–– симптомы МКБ
–– тяжелое состояние
–– сохранение симптомов >72 часов от начала терапии
–– рецидив в течение двух недель
Лечение (см. Приложение № 1)
• Неосложненный пиелонефрит
Большинство случаев острого неосложненного пиелонефрита можно
лечить амбулаторно1,8.
• Фторхинолоны:
–– ципрофлоксацин1.4.8 по 500 мг перорально два раза в день в течение
7 дней ИЛИ
–– офлоксацин по 200 мг перорально два раза в день в течение 7 дней
20
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
• Альтернативное лечение:
–– левофлоксацин 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней ИЛИ
–– левофлоксацин 750 мг перорально 1 раз в день в течение 5 дней;
–– цефподоксима проксетил 200 мг 2 раза в день 7-10 дней ИЛИ
–– амоксициллин /клавулонат 500/125 мг 3 раза в день в течение 14
дней8;
–– триметоприм-сульфаметоксазол 160/800 мг каждые 12 часов в
течение 14 дней при подтверждении чувствительности к нему.4
Если пациент не может принимать антибиотики внутрь по какой-либо
причине (рвота, тошнота), можно ввести первую дозу одного из следующих
антибиотиков в/в или в/м и затем продолжать лечение пероральным
антибиотиком:4
–– цефтриаксон 1 г
–– гентамицин 5 мг/кг
При
необходимости
госпитализировать
больного
рекомендуется
парентеральное введение одного из следующих препаратов3:
–– ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов
–– левофлоксацин 250-500 мг в/в каждые 24 часа
–– цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м каждые 24 часа
–– цефотаксим 2 г в/в или в/м каждые 8 часов
–– ампициллин-сульбактам 1.5 г в/в каждые 6-8 часов
–– гентамицин 5 мг/кг в/в или в/м каждые 24 часа
• Осложненный пиелонефрит требует госпитализации. При нетяжелом
течении без обструкции антибиотиками выбором являются те же
препараты, что и при неосложненном пиелонефрите. Антибиотик
назначается сразу и выбирается эмпирически с учетом недавно
назначенных курсов антибиотика. При отсутствии ожидаемого
улучшения клинического состояния пациента в течение 2-3 дней
атнибиотикотерапия корректируется на основе результатов посева
мочи с определением чувствительности к антибиотикам. При тяжелом
состоянии или при отсутствии эффективности при лечении препаратами
выбора, рекомендуется один из следующих антибиотиков2:
–– Ампициллин-сульбактам 1.5 г каждые 6 часов
–– Пиперациллин/тазобактам 3.375 г каждые 6-8 часов
–– Имипенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов
Длительность курса приема антибиотика составляет от 7 до 14 дней,
это зависит от клинического эффекта лечения. Наличие анатомической
Острый пиелонефрит
21
аномалии, обструкции или нарушения функции почек может потребовать
более длительного курса терапии.
Кроме назначения антибиотиков, надо обязательно определить основную
патологию, связанную с обструкцией:
1. При обструкции МПС (МКБ, стриктуры) – дренирование почек,
мочеточника или мочевого пузыря
2. При аномалиях развития МПС – дренирование или проведение
реконструктивных операций МПС
3. Наличие постоянного катетера или стента – замена катетера или стента
и надлежащий уход за катетером или стентом
4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные
нарушения МПС – дренирование или реконструктивные операции
5. В анамнезе операции на МПС – дренирование или реконструктивные
операции МПС
6. Сопутствующее заболевание (почечная недостаточность, сахарный
диабет или любой вид иммунодепрессии) – лечение и наблюдение
у специалистов.
При почечной недостаточности, необходимо
корректировать дозу и кратность антибиотика с учетом уровня
сывороточного креатинина и скорости клубочковой фильтрации.
7. Беременность – см. клинический протокол «Острый пиелонефрит при
беременности»
8. Мужской пол – при нарушении оттока мочи показано дренирование МПС
Показания для госпитализации1.2.8
• Осложненный пиелонефрит, в том числе случаи обструкции МВП при
отсутствии возможности временного дренирования
• Тяжелое состояние, в том числе постоянная рвота (невозможно
принимать антибиотики внутрь)
• Признаки сепсиса
• Отсутствие улучшения или ухудшение состояния в течение 72 часов от
начала терапии в амбулаторных условиях
При решении госпитализировать больного рекомендуется собрать мочу (на
посев) и лишь затем давать первую дозу антибиотика.
Наблюдение пациентов с инфекцией мочевыводящих путей
• Для рутинного наблюдения после инфекций мочевых путей и
пиелонефрита у женщин достаточно провести общий анализ мочи.
• Пациентам с осложненной ИМВП или рецидивом в течение 2 недель
рекомендуется провести повторный посев бактериологической
22
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
культуры с определением чувствительности к антибиотикам и оценкой
проходимости мочевых путей (УЗИ или КТ с/без контраста).
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 2)
1. % пациентов с диагнозом острый неосложненный пиелонефрит,
выставленным на основании диагностических критериев согласно
протоколу
2. % пациентов с острым неосложненным пиелонефритом, которым
были проведены необходимые диагностические исследования
согласно протоколу
3. % пациентов с острым неосложненным пиелонефритом, получивших
антибактериальную терапию антибиотиками первой линии согласно
протоколу
4. % пациентов с острым пиелонефритом, которым назначались
медикаментозная терапия или вмешательства с неподтвержденной
доказательствами эффективностью (цель = 0%)
Используемая литература:
Hooton TM and Gupta K. Acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women.
UpToDate. Topic 8063, version 20.0, Last updated Feb 07, 2014.
1
Hooton TM. Acute complicated cystitis and pyelonephritis. UpToDate, Topic 16109,
version 20.0, Last updated May 30, 2014.
2
Grabe M, TE Bjerklund-Johansen, H Botto, M Cek et al. Guidelines on Urological
infections. European Association of Urology, 2013
3
Gupta K, TM Hooton, KG Naber, et al. International Clinical Practice Guidelines:
Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: a 2010 Update
by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology
and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases. 2011; 52(5):e103-e120
4
American College of Radiology. Appropriateness Criteria. Acute pyelonephritis. http://
www.acr.org/secondarymainmenucategories/quality_safety/app_criteria/pdf/
expertpanelonurologicimaging/acutepyelonephritisdoc3.aspx. Accessed December 17, 2010.
5
Tanagho E. Radiography of urological infections. In: Tan­agho EA, McAninch JW, eds.
Smith’s General Urology. New York, NY: McGraw-Hill; 2008.
6
van Nieuwkoop C, Hoppe BP, Bonten TN, et al. Pre­dicting the need for radiologic imaging in
adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis. 2010;51(11):1266-1272.
7
Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN). Management of suspected bacterial
urinary tract infection in adults. Edinburgh: SIGN; 2012. (Sign publication no. 88. [July
2012]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk
8
Приложение № 1: Алгоритм ведения больных
с неосложненным острым пиелонефритом
Симптомы и проявления
пиелонефрита (лихорадка,
боль/болезненность в поясничной
области, лейкоцитурия)
Состояние больного
тяжелое?
Нет
Да
• Стационарное лечение
• УЗИ или КТ (с /без контраста) МПС
• Анализ мочи и посев мочи
(повторить при отсутствии
улучшения при пероральной
терапии до госпитализации)
• Анализ мочи и бактериальный посев мочи
• Амбулаторное лечение пероральным
антибиотиком
▪▪ Ципрофлоксацин или офлоксацин
ИЛИ
▪▪ Амоксициллин+клавулановая кислота
• Возможна стартовая терапия с в.в./в.м.
введением антибиотика
▪▪ Цефалоспорин III поколения
ИЛИ
▪▪ Гентамицин
Не нуждается в
дополнительных
обследованиях
Нет
Есть ли улучшения в течение
72 часов от начала терапии?
Да
Продолжать пероральную
терапию до 7-10 дней
Нет
Рецидив в течение 2 недель?
Да
22 а
ОАМ, посев мочи, УЗИ или КТ
МПС, направление к урологу
Острый пиелонефрит
23
Приложение № 2
Предложенные к внедрению индикаторы
1. % пациентов с диагнозом острый неосложненный пиелонефрит,
выставленным на основании диагностических критериев согласно
протоколу.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый
неосложненный пиелонефрит, выставленным на основании
минимальных диагностических критериев для этого заболевания.
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых отмечено наличие всех нижеперечисленных
симптомов и признаков:
i. Высокая температура (>38°C),
ii. Боль или болезненность в боку (не в области поясницы),
iii. Пиурия при микроскопии мочи (>10 лейкоцитов/в поле
зрения под большим увеличением).
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз острый неосложненный пиелонефрит за
период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты или госпитальные истории
болезни.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
2. % пациентов с острым неосложненным пиелонефритом, которым
были проведены необходимые диагностические исследования
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
острый неосложненный пиелонефрит, в которых есть запись
результатов соответствующих диагностических исследований.
b. Числитель:
Из
знаменателя,
количество
проверенных
карт пациентов, в которых отмечены результаты всех
нижеперечисленных исследований:
i. ОАМ,
ii. Посев мочи,
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз острый неосложненный пиелонефрит за
период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты или госпитальные истории
болезни.
24
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
3. % пациентов с острым неосложненным пиелонефритом, получивших
антибактериальную терапию антибиотиками первой линии, в
соответствии с клиническим протоколом.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
острый неосложненный пиелонефрит, которым была назначена
антибактериальная терапия антибиотиками первой линии.
b. Числитель: Из знаменателя, количество карт пациентов, которым,
в соответствии с клиническим протоколом было назначено
лечение антибиотиками первой линии:
i. Амбулаторно: перорально ципрофлоксацин или
офлоксацин (с или без начального в/м или в/в введения
одной дозы цефтриаксона или гентамицина);
ii. Стационарно: внутривенно ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефтриаксон, цефотаксим, ампициллинсульбактам, гентамицин.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз острый неосложненный пиелонефрит за
период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты или госпитальные истории
болезни.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально или
каждые 6 месяцев, в зависимости от частоты выставления этого
диагноза.
4. % пациентов с острым пиелонефритом, которым назначались
лекарственная терапия или вмешательства с неподтвержденной
доказательствами эффективностью (цель = 0%)
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
острый пиелонефрит, в которых имеется запись о назначении
одного или более препаратов или средств с неподтвержденной
доказательствами эффективностью.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым был
назначен один более из нижеперечисленных препаратов или
средств с неподтвержденной доказательствами эффективностью:
дротаверин (Но-шпа), платифилин, Спазмалгон, витамины
(любого типа, в т.ч. глюкоза+вит. С), Димедрол (в т.ч. «литическая
Острый пиелонефрит
c.
d.
e.
f.
25
смесь»), Цистон, Канефрон, мочегонные препараты любого типа,
почечный чай, Ацесоль.
Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз острый неосложненный пиелонефрит за
период проведения аудита.
Источник: амбулаторные карты или госпитальные истории
болезни.
Метод: аудит карт.
Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
26
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Хронический Пиелонефрит
Клинический протокол для первичного и вторичного уровня
Шифр МКБ-10
11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
Определение и эпидемиология
Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на бывшем постсоветском
пространстве, значительно отличается от понимания этого термина в других
странах. В большинстве случаев ХП в Кыргызстане выставляется на основе
данных ультразвукового исследования, даже при отсутствии значительных
изменений микроскопического исследования мочи и без нарушения
функции почек, что приводит к гипердиагностике и чрезмерному лишнему
назначению антибиотиков и других лекарственных средств.
В Российской Федерации (РФ) определение хронического пиелонефрита
также отличается от определения этого заболевания в других странах вне
СНГ.
• Определение в РФ:
–– «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках
лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть
исходом острого пиелонефрита, но чаще сразу возникает
как относительно спокойно текущий процесс.
Хронический
пиелонефрит считают вторым по частоте заболеванием человека
(после инфекций дыхательных путей). По данным аутопсий его
находят в среднем у каждого десятого умершего»1.
• Определение в других странах вне СНГ:
–– Великобритания – заболевание, при котором характерно
сморщивание почек с сопутствующими хроническими или
повторяющимися инфекциями. Частота распространения среди
взрослого населения составляет 4:100000 чел.4
–– Европейская ассоциация урологов – в «Руководстве по урологическим инфекциям» 2013 года не дано четкого определения хроническому пиелонефриту, это состояние описано только в контексте обструкции, рефлюкс-нефропатии и больших камней.5
Хронический пиелонефрит
27
–– США – хронический пиелонефрит является редко встречающейся
патологией, вызывающей хроническое тубулоинтерстициальное
поражение почек вследствие рецидивирующей инфекции,
например, инфекции в сочетании с хронической обструкцией
при мочекаменной болезни (возможно, вызывающей развитие
ксантогранулематозного пиелонефрита) или при пузырномочеточниковом рефлюксе. У таких пациентов симптоматика может
быть скрытой в течение недель или даже месяцев.2
–– США – встречается почти исключительно у пациентов со
значительными анатомическими аномалиями, наиболее часто – у
маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.3
Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание
паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными
во все определения хронического пиелонефрита. Наличие расширения
чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы
(«истончение», «уплотнение»), обычно описываемых на УЗИ, не являются
достаточными признаками для постановки диагноза.
Степень распространения хронического пиелонефрита среди населения
зависит от того, как определяется и диагностируется заболевание. С учетом
более строгих диагностических критериев, используемых в большинстве
стран за пределами СНГ, это заболевание является редким, чаще всего
сопровождается серьезным пузырно-мочеточниковым рефлюксом с раннего
детства или значительной хронической обструктивной нефропатией.
Микробиология
При хроническом пиелонефрите выявляются патогенные микроорганизмы,
сходные с теми, которые определяются при остром осложненном или
остром неосложненном пиелонефрите, в зависимости от основной
причины устойчивой или повторяющейся инфекции: кишечные палочки,
другие энтеробактерии (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) и
Staphylococcus saprophyticus. Микобактерии туберкулеза также могут
являться причиной ХП.
28
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Классификация
Хронический пиелонефрит следует классифицировать в соответствии с
основной патологией:
1. Хронический пиелонефрит пузырно-мочеточникового рефлюкса
(ПМР).
2. Хроническая обструктивная нефропатия.
3. Камни в почках (хронический калькулезный пиелонефрит).
Факторы риска
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. ПМР обычно начинается в
младенчестве, но может быть не диагностирован до начала или
даже до позднего детства. Как правило, только тяжелая форма ПМР
приводит к хроническому пиелонефриту с рубцеванием почек (см.
клиническое руководство "Инфекции мочевой системы у детей").
• Хроническая обструктивная нефропатия с сопутствующими
стриктурами, анатомическими аномалиями, сдавлением мочеточника
снаружи или вследствие хирургических осложнений.
• Камни в почках (обычно крупные, инфицированные струвит-магниевые
камни). Струвиты – трипельфосфаты (магний, аммоний, фосфат).
Как указано в руководстве по инфекциям мочевыводящих путей 2013 г.
Европейского общества урологов, развитие сморщивания и рубцевания
почечной ткани при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса,
обструкции, или конкрементов является спорным.5
Клинические проявления и симптомы хронического пиелонефрита
Клиническая картина ХП индивидуальна у каждого пациента, в зависимости
от основной причины хронической или повторяющейся инфекции и/или
воспаления. Острые обострения ХП протекают как острый пиелонефрит
(см. клинический протокол "Острый пиелонефрит"): острая интоксикация
с повышением температуры, болью сверху/сбоку поясничной области и
пиурией. У детей, которые в силу возраста не могут описать словами боль,
может отмечаться лишь лихорадка, таким образом, необходима высокая
степень настороженности для того, чтобы не пропустить диагноз (анализ мочи
определит пиурию и посев бактериальной культуры выявит значительный
рост одного уропатогена).
Жалобы на боли в поясничной области автоматически не должны быть
отнесены к хроническому пиелонефриту на основе заключений предыдущего
Хронический пиелонефрит
29
или текущего ультразвукового исследования, без лабораторного
подтверждения повторяющейся или сохраняющейся инфекции и
определения значительных изменений в почечной паренхиме (см. ниже).
Большинство пациентов, жалующихся на хроническую или периодическую
“боль в почках”, на самом деле страдают от болевого синдрома костномышечного происхождения, а не от ХП.
Диагностика
Для постановки диагноза хронического пиелонефрита требуются два
критерия: наличие признаков структурных повреждений одной почки
(смотрите ниже, в "ультразвуковом исследовании») и признаки стойкой
инфекции или повторяющейся инфекции, обусловленной обычно одним
уропатогеном.
• Лабораторные обследования:
–– общий анализ мочи с определением количества лейкоцитов,
эритроцитов. Более 10 лейкоцитов/в п.з считается пиурией.
–– бак. посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам
является обязательным, так как структурные изменения почек
(н.п., рубцы паренхимы) могли образоваться вследствие ранее
существовавшего рефлюкса, которого на данный момент уже нет.
▪▪ При обострении ≥ 104 уропатогенов/мл в средней порции
мочи у женщин или 103 уропатогенов/мл в средней порции
мочи у мужчин, если 80% всех колоний из-за одного
уропатогена.
▪▪ Между приступами острой инфекции, ≥ 105 колоний одного
уропатогена/мл в средней порции мочи у женщин или ≥103
у мужчин.
–– креатинин крови
–– при ХП неясного генеза, посев утренней порции мочи на М.
туберкулез; при доступности, обследование утренней порции мочи
тестом Xpert MTB/RIF
• Ультразвуковое исследование:
–– ассиметрия размеров почек, уменьшение в размерах поражённой
почки и
–– рубцы в паренхиме поражённой почки (если нет рубцов в
кортикальном слое поражённой почки, диагноз ХП не выставляется),
и
–– расширение и деформация чашечно-лоханочной системы
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
30
–– при обструкции мочевых путей — гидронефроз и определение
основной патологии
–– при нефролитиазе — конкременты
• Обзорная и экскреторная урограмма при необходимости
• КТ при необходимости
• У детей необходимо исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс
при отсутствии доказательств другой патологии, объясняющей
развитие ХП, с помощью цистоуретрограммы, проведенной во время
мочеиспускания.
Лечение
Антибиотики показаны только взрослым пациентам
при наличии
симптоматики острой инфекции МВП (цистит, острый пиелонефрит).6 Нет
доказательств, что лечение взрослых с бессимптомной бактериурией, даже
пациентов группы высокого риска, таких как страдающих диабетом или с
камнями в почках, снижает риск почечного рубцевания.5 При подтвержденном
ХП необходимо лечение основного состояния, которое является причиной ХП,
а не ХП в отдельности. Дети с ПМР должны получать лечение в соответствии
с рекомендациями клинического протокола "Инфекции мочевой системы у
детей".
У пациентов с нормальной функцией почек (нормальный уровень
креатинина сыворотки), с признаками структурного повреждения одной или
обеих почек, но без подтверждения микробиологическим исследованием
наличия стойкой или повторяющейся инфекции в недавнем прошлом
следует предположить хронический пиелонефрит в отдаленном анамнезе,
но это состояние не требует лечения, поскольку не относится к группе
высокого риска для развития почечной недостаточности.6,7 Такие пациенты
имеют повышенный риск для развития гипертонии и должны периодически
проходить скрининг на гипертензию с измерением артериального давления.
Хронические или периодические боли в поясничной области без
доказательств острой инфекции мочевыводящих путей или мочекаменной
болезни лишь изредка имеют почечное происхождение. У пациентов с
такими симптомами следует искать причины поясничных болей в мышечнокостной системе, что является гораздо более распространенным, в том числе
остеоартрит (остеохондроз) позвоночника, растяжение мышц, дискогенная
боль и радикулопатии вследствие раздражения нервного корешка.
Хронический пиелонефрит
31
Имеющиеся доказательства не поддерживают лечение хронического
пиелонефрита любым из следующих лекарственных препаратов или
пищевых добавок:
• витамины (любого типа, в т.ч. глюкоза + вит. С),
• троксерутин (Венорутон),
• пентоксифиллин (Трентал),
• дипиридамол (Курантил),
• гепарин,
• левамизол (Декарис),
• фитотерапия (почечный чай и др. фитопрепараты, такие как: березовые
почки, кукурузные рыльца, птичий горец, медвежьи ушки и др.),
• Цистон,
• Канефрон,
• Ацесоль,
• Тактивин,
• Тималин,
• мочегонные препараты любого типа,
• дротаверин (Но-шпа),
• Спазмалгон,
• Платифилин,
• Димедрол (в т.ч. «литическая смесь»).
Также, имеющиеся доказательства не поддерживают лечение хронического
пиелонефрита любым из следующих вмешательств: электрофорез на область
почек, тепловые процедуры на область больной почки (диатермия, лечебная
грязь и др.), плановое противорецидивное лечение, гимнастика почек.
Направление к специалисту и показания для госпитализации
Пациентов с подтвержденным диагнозом ХП должны наблюдать совместно
нефролог и врач ГСВ, особенно, если есть доказательства хронической
почечной недостаточности.
У пациентов с хронической почечной патологией эпизоды острого
пиелонефрита следует рассматривать как "осложнение" и проводить
лечение в стационаре при участии уролога по возможности. Обструкцию
мочевыводящих путей, осложненную острой симптоматической инфекцией,
следует рассматривать как неотложное состояние с проведением
соответствующей процедуры дренирования с целью восстановления
проходимости.
32
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1)
1. % пациентов с диагнозом хронический пиелонефрит, выставленным
на основании соответствующих диагностических критериев согласно
протоколу (цель=100%).
2. % пациентов, госпитализированных с диагнозом хронический
пиелонефрит, выставленным на фоне одного из типичных первичных
состояний: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция или
мочекаменная болезнь (цель > 90%).
3. % пациентов с хроническим пиелонефритом, которым были проведены
необходимые диагностические исследования согласно протоколу.
4. % пациентов с хроническим пиелонефритом, получавших
необоснованную антибиотикотерапию (цель = 0%).
5. % пациентов с хроническим пиелонефритом, которым назначалась
лекарственная терапия или вмешательства с неподтвержденной
доказательствами эффективностью (цель = 0%).
Используемая литература:
Клиника уронефрологии Первого Московского медицинского университета
им. И.М. Сеченова http://www.urolog-site.ru/urolog/hronicheskii-pielonefrit.html
1
Hooton T., S Calderwood, A Bloom. Acute complicated cystitis and pyelonephritis,
UpToDate, Sep 25 2013
2
Lohr JW. Chronic Pyelonephritis, http://emedicine.medscape.com/article/245464overview)
3
4
http://www.patient.co.uk/doctor/pyelonephritis#ref-10 accessed online, 05.09.2014.
Grabe M, TE Bjerklund-Johansen, H Botto, M Cek et al. Guidelines on Urological
infections. European Association of Urology, 2013
5
Arze RS, Ramos JM, et al. Течение хронического пиелонефрита у взрослых. The
Quarterly Journal of Medicine, 1982 51 (204)
6
Goodship TH, et al. Отдаленные результаты наблюдения взрослых пациентов,
обратившихся к нефрологу по поводу хронического пиелонефрита, без нарушения
функции почек. QJM, 2000, 93 (12)
7
Хронический пиелонефрит
33
Приложение № 1
Предложенные к внедрению индикаторы
1. % пациентов с диагнозом хронический пиелонефрит, выставленным
на основании соответствующих диагностических критериев согласно
протоколу (цель=100%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
хронический пиелонефрит, выставленным на основании
минимальных диагностических критериев для этого заболевания.
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых отмечено наличие всех нижеперечисленных
признаков:
i. Наличие в результатах двух или более посевов мочи на
культуру > 105 колоний одного и того же патогенного
микроорганизма;
ii. Ультразвуковое исследование выявило аномальное
расширение чашечно-лоханочной системы в сочетании
с рубцеванием почечной паренхимы и наличие
коралловидного конкремента, гидронефроза или
пузырно-мочеточникового рефлюкса.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз хронический пиелонефрит за период
проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты или госпитальные истории
болезни.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
2. % пациентов, госпитализированных с диагнозом хронический
пиелонефрит, выставленным на фоне одного из типичных первичных
состояний: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция, или
мочекаменная болезнь (цель > 90%).
a. Определение: % пациентов, госпитализированных с диагнозом
хронический пиелонефрит, выставленным на фоне одного из
типичных первичных состояний: пузырно-мочеточниковый
рефлюкс, хроническая обструкция с гидронефрозом или
мочекаменная болезнь (со струвит-магниевым камнем или с
другим крупным камнем с рецидивирующей инфекцией МВП).
34
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных историй
болезни пациентов, болеющих пузырно-мочеточниковым
рефлюксом, хронической обструкцией с гидронефрозом или
мочекаменной болезнью (со струвит-магниевым камнем или с
другим крупным камнем с рецидивирующей инфекцией МВП).
c. Знаменатель:
количество проверенных историй болезни
госпитализированных пациентов с диагнозом хронический
пиелонефрит за период проведения аудита.
d. Источник: истории болезни госпитализированных пациентов.
e. Метод: аудит историй болезни.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
3. % пациентов с хроническим пиелонефритом, которым были
проведены необходимые диагностические исследования согласно
протоколу.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
хронический пиелонефрит, которым были проведены
необходимые диагностические исследования согласно протоколу.
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых отмечено наличие всех нижеперечисленных
обследований:
i. Не менее двух бактериологических исследований (посев)
мочи; при ХП неясного генеза, посев или тест Xpert MTB/
RIF утренней порции мочи на М. туберкулеза;
ii. Креатинин крови;
iii. УЗИ мочевыводящих путей;
iv. Обзорная и экскреторная урограмма или компьютерная
томография;
v. У детей - цистоуретрограмма, проведенная во время
мочеиспускания.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз хронический пиелонефрит за период
проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты или госпитальные истории
болезни.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
Хронический пиелонефрит
35
4. % пациентов с хроническим пиелонефритом, получавших
необоснованную антибиотикотерапию (цель = 0%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
хронический пиелонефрит, но без подтверждения текущей
активной инфекции, по поводу которой была назначена
антибиотикотерапия.
b. Числитель: из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых есть запись о назначении пациенту
антибиотикотерапии.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз хронический пиелонефрит.
d. Исключение: пациенты с положительным результатом посева
мочи на культуру в данном эпизоде заболевания или отвечающие
диагностическим критериям острого пиелонефрита (температура,
боль в боку и пиурия).
e. Источник: амбулаторные карты или госпитальные истории
болезни.
f. Метод: аудит карт.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
5. % пациентов с хроническим пиелонефритом, которым назначались
лекарственная терапия или вмешательства с неподтвержденной
доказательствами эффективностью (цель = 0%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
хронический
пиелонефрит, в которых имеется запись о
назначении препаратов или вмешательств с неподтвержденной
доказательствами эффективностью.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым
был назначен один или более из нижеперечисленных препаратов
или вмешательств с неподтвержденной доказательствами
эффективностью:
i. Препараты: Спазмалгон, Канефрон, Платифилин,
Цистон, Ацесоль, витамины (любого типа, в т.ч.
глюкоза + вит. С), мочегоные препараты любого типа,
дротаверин (Но-шпа), Димедрол (в т.ч. «литическая
смесь»), пентоксифиллин (Трентал), дипиридамол
(Курантил),
троксерутин
(Венорутон),
гепарин,
почечный чай, левамизол (Декарис), Тималин, Тактивин,
фитотерапия (почечный чай и др. фитопрепараты, такие
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
36
c.
d.
e.
f.
как: березовые почки, кукурузные рыльца, птичий горец,
медвежьи ушки и др., а также разные их комбинации в
виде сбора трав или готовых спрессованных таблеток,
настоек);
ii. Вмешательства: электрофорез на область почек, тепловые
процедуры на область больной почки (диатермия,
лечебная грязь и др.), плановое противорецидивное
лечение, гимнастика почек.
Знаменатель:
количество проверенных карт пациентов,
которым выставлен диагноз хронический пиелонефрит за время
проведения аудита.
Источник: амбулаторные карты.
Метод: аудит карт.
Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
Простатит
37
ПРОСТАТИТ
Клинический протокол для всех уровней здравоохранения
Список сокращений
ВИЧ
Вирус иммунодефицита человека
ГАМП
Гиперактивный мочевой пузырь
ДГПЖ
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ИВО
Инфравезикальная обструкция
ИППП
Инфекции передающиеся половым путем
КТ
Компьютерная томография
НПВС
Нестероидные противовоспалительные средства
ОАК
Общий анализ крови
ОБП
Острый бактериальный простатит
ОЗ
Организация здравоохранения
ОЗМ
Острая задержка мочеиспускания
ПЖ
Предстательная железа (простата)
СМП
Скорая медицинская помощь
СХТБ
Синдром хронической тазовой боли
ТРУЗИ
Трансректальное ультразвуковое исследование
УГИ
Урогенитальные инфекции
УЗИ
Ультразвуковое исследование
ХБП
Хронический бактериальный простатит
Код по МКБ-10 - N41
N 41.0.
N 41.1.
N 41.2.
N 41.3.
N 41.8.
N 41.9.
N 42.81
Острый простатит
Хронический простатит
Абсцесс предстательной железы
Простатоцистит
Другие воспалительные болезни предстательной железы
Воспалительная болезнь предстательной железы, неуточненная
СХТБ
38
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Пользователи протокола
1. Семейные врачи
2. Бригады СМП (врачи/фельдшеры СМП)
3. Урологи, нефрологи, хирурги, терапевты районных, областных
объединенных больниц и республиканских ОЗ
Цели протокола
1. Оказание высококачественной медицинской помощи пациентам с
простатитом;
2. Способствование внедрению рентабельного и основанного на
доказательствах подхода к диагностике простатита;
3. Унификация принципов диагностики, лечения и профилактики
простатита на всех уровнях оказания медицинской помощи;
4. Снижение частоты осложнений простатита;
5. Уменьшение необоснованного применения антибиотиков при
синдроме хронической тазовой боли.
Введение
Простата является местом локализации различных воспалительных
заболеваний.1 Простатит – термин, определяющий воспалительные
поражения предстательной железы и традиционно включающий как
острый и хронический бактериальный, так и синдром хронической тазовой
боли, имеющей неинфекционную природу. Распространенность всех
видов простатита составляет около 8% (в диапазоне от 2 до 10%) и 8% всех
обращений к урологам связанным с диагнозом простатит.2
Современная классификация (разработана при участии Института здоровья
(США) в 1995 году):
Категория I
Острый бактериальный простатит (ОБП)
Категория II
Хронический бактериальный простатит (ХБП)
Категория III
Синдром хронической тазовой боли (СХТБ)/хронический
абактериальный простатит (не имеющий очевидных признаков
инфекции и продолжающийся > 3 мес.):
А) воспалительного происхождения (лейкоциты в секрете
предстательной железы)
Б) невоспалительного происхождения (без лейкоцитов в
секрете предстательной железы)
Подкатегория IIIА
Подкатегория IIIБ
Категория IV
Асимптоматический (бессимптомный) простатит (с лейкоцитами в секрете предстательной железы, но без жалоб)
Простатит
39
Острый бактериальный простатит
Определение
Острое воспаление простаты, которое характеризируется симптомокомплексом: боль, гипертермия и/или септическое состояние, острые
урогенитальные симптомы с признаками бактериальной инфекции
предстательной железы (ПЖ).
Эпидемиология: ОБП встречается относительно редко — составляет всего
лишь 4% всех случаев простатита.3
Этиология
Грамотрицательные инфекции, особенно энтеробактерии (обычно E. coli
или протей), являются наиболее распространенными: E. coli – от 58 до 88 %;
Proteus species – 3–6 %; другие Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter и
Serratia species) – от 3 до 11 %; Pseudomonas aeruginosa – от 3 до 7 %.1
Некоторые грамположительные кокки (включая золотистый стафилококк,
стрептококки, энтерококки) также причастны к развитию ОБП, но могут
иметь место в результате бактериемии.4,5,6 При отсутствии постоянного
катетера в мочевом пузыре, выявление золотистого стафилококка из секрета
простаты при бактериологическом исследовании необходимо рассматривать
как наличие отдаленного инфекционного очага или гематогенной
стафилококковой инфекции.
У мужчин сексуально активного возраста при уретрите и эпидидимите,
вызванных УГИ, передающейся половым путем возможно вовлечение
и простаты (в этом случае Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis
являются важными патогенами).
У ВИЧ-инфицированных пациентов микробиология обычно отражает общую
популяцию, включающую другие патогены в том числе Salmonella typhi и
N. Gonorrhoeae.7
Предрасполагающие факторы:
• инфекции урогенитального тракта (уретрит, цистит и др.);
• инфравезикулярная обструкция (включая клапаны дивертикулы и
полипы уретры, меатостеноз и др.);
• любое инструментальное вмешательство в ближайшее время с
диагностической и лечебной целью на мочевыводящих путях, включая
кратковременную или постоянную катетеризацию;
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
40
• ИППП в анамнезе8;
• Снижение показателей иммунитета (СПИД и др.).9
Многие пациенты с ОБП не имеют четких факторов риска. Следует
отметить, что травма (например, езда на велосипеде или верховая езда),
обезвоживание, половое воздержание предрасполагают к развитию
простатита, но эти факторы не были подтверждены при исследованиях.3,8
Патогенез
Микроорганизмы в предстательную железу почти всегда проникают через
мочеиспускательный канал. В большинстве случаев, бактерии мигрируют
из уретры или мочевого пузыря через протоки предстательной железы,
интрапростатического рефлюкса мочи. Хронический простатит может быть
осложнением острого простатита, следующего из-за неадекватного и/или
слишком короткого лечения.
Клиника3
• острое начало;
• симптомы раздражения нижних отделов МВП (93%): учащенное,
болезненное мочеиспускание малыми порциями;
• боль в промежности (46%), в области половых органов (45%), в
надлобковой области (6%) и в поясничной области. Чувство давления
в прямой кишке, болезненная дефекация;
• симптомы общей интоксикации (34%): лихорадка, недомогание,
озноб;
• симптомы обструкции (25%): затрудненное мочеиспускание вплоть до
ОЗМ;
• зловонный запах мочи при выраженной пиурии.
Может протекать под «маской» инфекционных заболеваний.
Диагностика (см. Приложение 1: Алгоритм диагностики и ведения
больных с подозрением на простатит)
1. Жалобы и анамнез10. Врач в амбулаторной карте или в истории болезни
должен зарегистрировать: продолжительность симптомов, наличие
симптомов раздражения нижних отделов МВП, наличие и степень
тяжести симптомов обструкции, наличие лихорадки и симптомов
интоксикации, наличие ОБП/ХБП/СХТБ в анамнезе, наличие в
анамнезе ИППП или поведенческих факторов риска.
Простатит
41
2. Физикальное исследование2,3,10 должно включить измерение
жизненно-важных показателей, осмотр органов брюшной полости,
осмотр гениталий и ректальное пальцевое исследование простаты (но
массаж простаты противопоказан).
3. Обязательны ОАМ и посев мочи на культуру с антибиотикограммой
средней порции мочи. Более 10 лейкоцитов в поле зрения микроскопии
мочи указывает на простатит при наличии типичной клинической
симптоматики.2,3,10
4. По возможности, окраска мочи по Граму.
5. ОАК, биохимические исследования в зависимости от тяжести
состояния пациента.2
6. При подозрении на ИППП, микроскопия мазка из уретры или при
доступности, ПЦР мочи на гонококк и хламидию.
7. При высевании S. aureus из культуры мочи, важно выполнить посев
крови.
8. УЗИ органов малого таза при выраженной симптоматике обструкции
и ОЗМ.2,10
9. Исследование секрета простаты не имеет значимости в диагностике
ОБП.
10.Рутинное назначение ТРУЗИ с целью исключения абсцесса простаты
не рекомендуется, но показано при отсутствии улучшения в течении
2-3 дней после начала лечения.2,3,10,11,12
11.Эндоуретральные
эндоскопические
методы
исследования
(уретроскопия, цистоскопия) при остром простатите противопоказаны!
Дифференциальная диагностика
Цистит, уретрит, парапроктит, абсцесс прямой кишки.
У пациентов с ДГПЖ и ГАМП, возможно развитие начала заболевания с
симптомов нижних мочевых путей, но, как правило, не имеющих лихорадки,
пиурии и других симптомов инфекции.
Лечение
Пациенты с легкой или средней тяжестью течения заболевания лечение
получают в амбулаторных условиях.
Показания к госпитализации:
• выраженные симптомы интоксикации (тяжелое течение и вероятность
развития уросепсиса);
42
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
• длительно не прекращающаяся рвота, тяжелая дегидратация, тахикардия, тахипноэ, гипотензия и другие симптомы, сопровождающие
уросепсис;
• выраженное затруднение мочеиспускания;
• пациенты из группы высокого риска (диабет, снижение иммунного
статуса, старческий возраст, абсцесс простаты).
1. Обезболивающая терапия (НПВС).
2. Антибактериальная терапия назначается эмпирически до получения
результатов культуры но, по возможности, с учетом результата окраски
по Граму. Данные о лечении острого простатита ограничены, и нет
никаких сравнительных испытаний для оценки оптимального выбора
антимикробных препаратов. Рекомендации для эмпирической
терапии основаны на вероятности заражения организма, хотя не
все антибиотики могут проникать в ткани предстательной железы
(см. табл. 1).
Международные рекомендации по лечению ОБП антибиотиками
• Европейское руководство: при тяжелом состоянии необходимо
парентеральное введение высоких доз бактерицидных антибиотиков,
таких как пенициллины широкого спектра (н.п. ампициллин),
цефалоспорины
третьего
поколения
или
фторхинолоны.
Для начальной терапии любой из этих антибиотиков можно
скомбинировать с аминогликозидами.
• Канадское руководство: при тяжелом состоянии внутривенное введение высоких доз бактерицидных антимикробных препаратов, таких
как: аминогликозид в сочетании с ампициллином, пенициллин широкого спектра в сочетании с ингибитором бета-лактамазы (н.п. ампициллин с сульбактамом), цефалоспорин третьего поколения (н.п.,
цефтриаксон) или фторхинолон (н.п. ципрофлоксацин) – до падения
и нормализации температуры. Пациенты с нетяжелым течением заболевания или без рвоты, могут получать фторхинолон перорально.
• Британское клиническое руководство рекомендует цефалоспорин
2-го или 3-го поколения плюс гентамицин. Пациентам, которых
можно лечить на амбулаторном уровне, назначается фторхинолон
перорально (ципрофлоксацин или офлоксацин). Триметоприм/
сульфаметоксазол назначается только если у пациента аллергия на
фторхинолоны.
Простатит
43
Пациентам с внутрибольничным простатитом (например, если они получили профилактическое лечение фторхинолонами после урологических
манипуляций или операций) или с лекарственно-устойчивыми возбудителями рекомендуется эмпирическое лечение карбапенемом или пенициллином широкого спектра действия, или цефалоспоринами (с или без
гентамицина), до получения результатов культуры и чувствительности на
антибиотик.
Эмпирический выбор антибиотиков (окраска мочи по Граму):
• пациенты с грамотрицательными бактериями в моче подвергаются
терапии как указано выше;
• пациенты с грамположительными бактериями в моче подвергаются
терапии
–– с ампициллином или цефазолином. При необходимости назначается парентеральная терапия. При амбулаторном лечении – амоксициллин или цефалексин.
–– при высеянном золотистом стафилококке или коагулазо-негативных
стафилококках (S. epidermidis or S. saprophyticus) эффективны от не
метициллин-устойчивых штаммов – пероральные цефалоспорины
(например, цефалексин 500 мг каждые шесть часов) или устойчивые
к пенициллиназу пенициллины (например, диклоксациллин 500 мг
внутрь каждые шесть часов).
▪▪ препараты выбора для парентеральной терапии включают
цефазолин (1 г внутривенно каждые восемь часов) или
оксациллин (1 г внутривенно каждые четыре-шесть часов).
–– если есть факторы риска, или в анамнезе метициллин-устойчивый
золотистый стафилококк, может быть использован ванкомицин (от
15 до 20 мг/кг/доза каждые 8–12 часов, но не более 2 г на дозу).
–– При энтерококковой инфекции можно лечить амоксициллином
(500 мг перорально каждые восемь часов) или ампициллином
(2 г внутривенно каждые шесть часов). Следует отметить, что эти
режимы не активны в отношении большинства Enterococcus faecium
или других ампициллин-резистентных штаммов.
Дальнейшие изменения в эмпирической схеме антибиотикотерапии могут
быть сделаны на основе восприимчивости данных организма и клинической
реакции.
44
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Препараты выбора:
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин,
офлоксацин, пефлоксацин,);
• Защищенные полусинтетические пенициллины (ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулоновая кислота);
• Цефалоспорины
второго-третьего
поколений
(цефтриаксон,
цефуроксим, цефотаксим, цефиксим) иногда в сочетании с
аминогликозидами.
Альтернативные препараты:
• Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, эритромицин);
• Доксициклин.
Пациенты могут переходить на пероральные антибиотики в течение 24–48
часов после улучшения состояния (падение температуры тела и утихание
клинических симптомов).
Продолжительность терапии – антибиотики следует принимать в течение
4-6 недель, чтобы обеспечить эрадикацию инфекции.13 Продолжительность
терапии определена на основе опыта и экспертного мнения, и подтверждена
многочисленными клиническими исследованиями.14
3. При развитии ОЗМ – надлобковая катетеризация.
Мониторинг во время терапии
В большинстве случаев, лихорадка спадает и дизурия исчезает в течение
2–6 дней после начала терапии. При сохранении симптомов более 3–5
суток повторить посев мочи и если он по-прежнему положительный, то
альтернативная терапия должна быть начата на основе результата посева и
тестирования на чувствительность к антибиотикам.
При сохранении вышеперечисленных симптомов и при отсутствии
обнаружения патогена при посеве мочи, необходимо заподозрить туберкулез
и направить на соответствующее обследование.
Осложнения
Эпидидимит, хронический бактериальный простатит, абсцесс ПЖ и
метастатическое инфицирование (например, спинальные или крестцовоподвздошные инфекции), уросепсис, эндотоксический шок15 – чаще
встречаются при запоздалой диагностике и антимикробной терапии.
Простатит
45
Абсцесс простаты – осложнение острого простатита, при котором происходит
гнойное расплавление паренхимы простаты с формированием пиогенной
капсулы.
Частота низкая из-за использования соответствующей антибактериальной
терапии.16 Сахарный диабет и иммуносупрессия при ВИЧ-инфицировании,
являются факторами риска развития абсцесса.17,18
Врач должен заподозрить абсцесс при:
• нарастании клинической картины и тяжести состояния больного
острым простатитом, а также ухудшение лабораторных показателей
несмотря на проводимую антибиотикотерапию;
• развитии эндотоксического шока;
• иммуносупрессии больных с сахарным диабетом и ВИЧинфицированных больных.
Диагностика: УЗИ, ТРУЗИ, КТ по показаниям. В дополнение к стандартным
диагностическим обследованиям ОБП, назначается посев крови на культуру
у больных с заболеваниями клапанов сердца и нарастании клинических признаков сепсиса.
Лечение: стационарное. Абсцесс размером менее 1 см можно лечить
парентеральными антибиотиками и наблюдать с оценкой ответа на лечение
с помощью контрольного ТРУЗИ.14 Абсцесс может вскрыться самостоятельно,
в противном случае – вскрыть и дренировать полость абсцесса (до 3 суток)
под ультразвуковым наведением трансректальным или трансперинеальным
доступом. При отсутствии УЗИ-наведения вскрытие абсцесса проводят под
контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку под общим
или перидуральным обезболиванием в условиях стационара.
Хронический бактериальный простатит
Определение
Хронические или рецидивирующие урогенитальные симптомы с признаками
бактериальной инфекции предстательной железы.
46
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Факторы риска
Факторы риска ХБП не ясны.
В исследовании из 480 пациентов,
перенесших ОБП, чаще встречались следующие факторы у тех лиц, у
которых в последующем развивался ХБП (10 %): манипуляции на органах
мочевыводящего тракта, курение, сахарный диабет, симптомы нижних
мочевых путей.19 Те, которые прошли более длительный курс лечения (36.5
против 27.5 дней) имели низкий риск развития ХБП. Наличие камней в
простате, возможно, способствуют рецидивированию инфекции.20
Этиология
Грамотрицательные бактерии являются наиболее распространенными
этиологическими агентами. E. coli вызывает приблизительно от 75 до 80 %
случаев.21 Реже встречаются Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae,
Proteus Mirabilis, синегнойная палочка и другие грамотрицательные
бациллы .22,23,24 Staphylococcus aureus и различные виды стрептококков как
патогены, выявляются случайно. Выделение других грамположительных
организмов (corynebacteria) не имеют клинической значимости, так как
показали исследования, выделение этих организмов не были связано с
воспалительными признаками в секрете простаты и не было повторного
высевания изолята, даже при отсутствии лечения антибиотиками.25,26
ИППП, такие как Chlamydia trachomatis, были выделены из предстательной
железы (вопрос спорный, что именно она является причиной развития
ХБП).27,28 Некоторые исследования показали, что у мужчин с хроническим
простатитом без четкой бактериальной этиологии был определен
хламидийный антиген в моче или секрете простаты чаще, чем у мужчин с
СХТБ, но без признаков воспаления (от 21 до 25 в сравнении от 0% до 6%,
соответственно).29,30,31
Простатит
47
пациентов.34 У некоторых мужчин может протекать бессимптомно и со
стойкой или рецидивирующей бактериурией одним и тем же возбудителем.
Возможные симптомы: боль (в промежности, нижней части живота, яичках,
половом члене, а также при эякуляции), раздражение мочевого пузыря,
симптомы ИВО, иногда гемоспермия. Сексуальная дисфункция может
сопровождать хронический бактериальный простатит, хотя встречается не
чаще, чем у мужчин аналогичного возраста и без простатита [18-20].35
При ректальном пальцевом исследовании иногда отмечается увеличение
предстательной железы, болезненность, отек и пальпируемые узлы. Однако,
чаще при исследовании, простата оказывается нормальной.
Результаты лабораторных исследований, которые свидетельствуют о
воспалении или инфекции (как повышенный уровень лейкоцитов, повышение
С-реактивного белка, увеличение СОЭ), могут отсутствовать.
Простатический специфический антиген более 4 нг/мл был обнаружен у 25%
пациентов и является не рекомендуемым исследованием.36,37
Диагностика (см. Приложение 1: Алгоритм диагностики и ведения
больных с подозрением на простатит)
Диагностический стандарт включает поиск бактерий в секрете простаты.
2-стаканная проба применяется с целью дифференциальной диагностики ХБП
от СХТБ. Тест представляет собой упрощенный вариант 4-стаканной пробы,1
основанный на микробиологическом исследовании пред- и постмассажной
порции мочи.
Грибы или микобактерии туберкулеза редко могут вовлекаться в
воспалительный процесс хронического простатита.32,33
Патогенез
Такой же как при острой инфекции.
Клиника
Симптомы рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей (частое
мочеиспускание, дискомфорт в промежности, возможно, субфебрильная
температура) встречаются независимо от анализа мочи у меньшинства
Рисунок 1. Методика забора материала при проведении
2-стаканной пробы (упрощенная схема).
1
Описание 4-стаканной пробы в приложении №2
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
48
Простатит
49
Получение образцов для исследования: после частичного опорожнения
мочевого пузыря в объеме 150-200 мл собирают 10 мл мочи в стерильный
контейнер (V1 – предмассажная порция), затем выполняют массаж простаты
и собирают первые 10 мл мочи после массажа простаты (V2 – постмассажная
моча).
Если пациент не переносит один из препаратов фторхинолонов,
то препаратом выбора является триметоприм-сульфаметоксазол
(TMP-SMX), если чувствительность к нему подтверждена. Рекомендуется назначать более длительный курс TMP-SMX в сравнении с фторхинолонами.43
Интерпретация результатов:
• 10-ти и более кратное увеличение количества патогенных бактерий в
постмассажной порции мочи (V2) в сравнении с предмассажной (V1),
а также обнаружение патогенных бактерий в V2, при стерильной V1,
позволяет установить диагноз ХБП.
• При типичной клинической картине хронического простатита,
отсутствие роста патогенных бактерий в обеих порциях являются
подтверждающими СХТБ лабораторными критериями.
При подтверждении инфекции с хламидией, рекомендуется
азитромицин (500 мг 3 раза в неделю в течение 3 недель) или
доксициклин (100 мг два раза в день в течение 4 недель).43
При отрицательном результате 2-стаканной пробы у сексуально-активных
мужчин с типичными симптомами ХП, стоит назначать ПЦР анализ мочи на
хламидию.43
Не рекомендуется назначать обследование эякулята в качестве диагностической процедуры при подозрении на ХБП.
Дифференциальная диагностика
Синдром хронической тазовой
бактериальной инфекции, СНМП.
боли
без
доказательств
наличия
Лечение
1. Медикаментозное лечение
a. антибиотики: При подтверждении диагноза ХБП необходимо
начать лечение эмпирически противомикробными препаратами.
Хорошо проникают в жидкость и ткани предстательной железы
– фторхинолоны, триметоприм-сульфаметоксазол, макролиды, тетрациклины.38 Препаратами первого выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч или 500 мг левофлоксацина ежедневно) с продолжительностью курса не менее
6 недель.39,40,41 Через 6 месяцев после завершения 4–6-недельного курса фторхинолона отмечается клиническое излечение у
60-70% больных.42 Более короткие курсы высокими дозами фторхинолонов имели вероятность развития рецидива.
b. обезболивающие средства (НПВС, трамадол и пр.).
c. ɑ1-адреноблокаторы при наличии симптомов обструкции,
(теразозин 1 мг/сут с увеличением дозы до 20 мг/сут, тамсулозин
0,4 мг/сут, альфузозин 2,5 мг 1-2 раза в сут).
Показания для госпитализации
Лечение ХБП проводится амбулаторно, кроме случаев когда невозможно
проводить необходимые диагностические процедуры на амбулаторном
уровне.
Критерии излеченности
• При сохранении симптомов повторно провести 2-стаканную пробу.
• При положительном посеве с учетом чувствительности к антибиотикам,
продолжить лечение.
• При отрицательном результате – необходимо заподозрить СХТБ.
• При отсутствии эффекта длительного курса антибиотиками –
обязательно подтвердить/идентифицировать инфекцию простаты у
уролога.
Синдром хронической тазовой боли
Определение
Клинический синдром, который определяется, прежде всего, на основе
урологических симптомов: боль или дискомфорт в области таза. СХТБ
включает простатодинию (болезненность предстательной железы) и
абактериальный простатит.
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
50
Простатит
51
Эпидемиология
Клиника
Это распространенное заболевание в мире, отмечающееся примерно от 2 до
10% всех взрослых мужчин. Среди всех случаев простатита, СХТБ составляет
более 90%.10
Основным симптомом, характеризующим СХТБ, является боль или
дискомфорт в области промежности, малого таза, иногда иррадиирующая
в нижние отделы спины, живота и наружные половые органы. Некоторые
жалуются на боль во время эякуляции.
Симптомы
нарушения
мочеиспускания
(раздражительного
или
обструктивного характера) стоят на втором месте и встречаются
приблизительно у половины больных СХТБ.
Исследования показали связь СХТБ с сексуальными расстройствами без
подтверждения причинно-следственного генеза. Такие симптомы, как
стресс, тревога и страх серьезного заболевания чаще встречаются у мужчин,
страдающих СХТБ.44
СХТБ в значительной мере обусловливает возникновение психологических
расстройств, снижая тем самым качество жизни больных. По своей значимости
и влиянию на качество жизни СХТБ, сравним с такими заболеваниями, как
инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и болезнь Крона.
Существует взаимосвязь с другими болевыми синдромами, такими как
синдром раздражения кишечника, синдром хронической усталости и
фибромиалгии.
Как правило, имеет рецидивно-ремиссионное течение, где тяжесть и частота
обострений уменьшается, как правило, на протяжении многих месяцев.
Распространенность СХТБ достигает пика в 50-летнем возрасте, а затем имеет
тенденцию к уменьшению:44
14%
13%
12%
11%
10%
10%
9%
8%
7%
6%
4%
2%
0%
20– 39 лет
40–49 лет
50–59 лет
60–69 лет
70–74 лет
Этиология
Неизвестна. Несмотря на использование термина «простатит» неясно, в
какой степени предстательная железа является источником симптомов.
Кроме того, мало данных по корреляции между гистологическим
воспалением предстательной железы и наличием или отсутствием
симптомов СХТБ. Лейкоциты могут быть найдены в простатической жидкости
у «бессимптомных» мужчин, и нет корреляции между наличием лейкоцитов
и симптомами. Большинство экспертов согласны с тем, что и СХТБ первого
типа и СХТБ второго типа не являются инфекционными заболеваниями.
Исследования роли хламидии, микоплазмы и уреаплазмы в патогенезе СХТБ
привели к заключению, что они не являются возбудителями СХТБ.44
Психологический стресс, беспокойство и страх тяжелой болезни являются
способствующими факторами.
Дифференциальная диагностика
СХТБ – это диагноз исключения и прежде всего надо исключить ХБП путем
2-стаканной пробы. Другие заболевания, о которых надо думать при наличии
симптомов СХТБ, включают в себя уретриты, рак мочевого пузыря и уретры,
заболевания мочевой системы у мужчин (симптомы нижних мочевых
путей), стриктуры уретры, неврологические заболевания (например, травмы
спинного мозга и стеноз поясничного отдела позвоночника).44
Диагностика (см. Приложение 1: Алгоритм диагностики и ведения
больных с подозрением на простатит)
Включает в себя анамнез, физикальное обследование, общий анализ мочи,
посев мочи, и, в некоторых случаях, диагностическая визуализация.
Важно определить степень боли, наличие нарушения мочеиспускания,
нарушение сексуальной функции и симптомы депрессии. Рекомендуется
52
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
использовать опросник NIH-CPSI (индекс симптомов хронического
простатита — см. Приложение № 3) с оценкой боли и качества жизни
(чем выше результат, тем более серьезны симптомы) для объективного
определения степени симптомов и для оценки эффективности лечения
(не имеет диагностической ценности).10
Физикальное обследование – исследование области боли, включая
брюшную полость; пальпация паха, семенного канатика, придатка и яичек;
наличие грыжи и геморроя. Пальцевое ректальное обследование простаты
– является обязательным для определения болезненности, консистенции
и размеров простаты. В большинстве случаев СХТБ, при пальпации
простаты безболезненная (в некоторых случаях встречается незначительная
болезненность).44
Лабораторные исследования – общий анализ мочи всем пациентам с
подозрением на простатит, анализ мочи на культуру для исключения
инфекций мочевыводящих путей. Пациенты с рецидивирующей инфекцией
мочевыводящих путей, должны оцениваться как пациенты с хроническим
бактериальным простатитом.
Рекомендуется 2-стаканная проба с посевом мочи до и после массажа
простаты, чтобы исключить ХБП.10 Количество лейкоцитов в V2 позволяет
дифференцировать СХТБ первого типа (небактериального простатита,
>10 лейкоцитов) от второго типа (простадинии, 0-10 лейкоцитов), но
такое разделение не имеет клинической значимости, так как наличие или
отсутствие воспаления не коррелирует с наличием патогенов и не влияет
на тактику ведения больного. Также, лейкоциты могут быть обнаружены
в секрете простаты у не имеющих клинической симптоматики мужчин, и
корреляция между обнаружением лейкоцитов и наличием симптоматики
отсутствует.44 Следовательно, микроскопическое обследование V2 не
является обязательным.10
При гематурии исследовать мочу на цитологию (исключить карциному
мочевого пузыря in situ), провести цистоскопию, по показаниям КТ.44
Не рекомендуются следующие обследования: ПСА, анализы семенной
жидкости, ТРУЗИ без четкого показания, КТ/МРТ.10
Простатит
53
Лечение
Стандартной схемы не существует. Выбор лечения может варьировать в
зависимости от этиологии и специфических симптомов (например, альфаблокаторы пациентам с болью и симптомами нарушения мочеиспускания,
антибиотики – с инфекцией мочевыводящих путей). Однако, комбинация
альфа-блокатора и антибиотика (фторхинолоны) считается лечением первого
ряда в качестве начального лечения. Физиолечение и психологическая
поддержка тоже имеют роль в лечение СХТБ.
1. Медикаментозная терапия:
a. Один 6-недельный курс антибактериальной терапии и
альфа-блокатора (например, тамсулозин 0,4 мг ежедневно и
ципрофлоксацин 500 мг два раза в день). Можно продолжать
терапию с альфа-блокатором при настойчивых симптомах боли
и нарушении мочеиспускания. Не рекомендуется продолжать
или повторять курс антибиотиков, если посев мочи остается
отрицательным.10,44
b. Фитотерапия с цернилтоном (экстракт пыльцы) и кверцетином
(биофлавоноиды) имеют некоторые доказательства, но менее
эффективны в сравнении с комбинацией антибиотика и альфаблокатором.10,44 Пока нет доказательств, чтобы рекомендовать
назначение экстракта плодов пальмы ползучей (н.п., Простамол
Уно) от СХТБ.
c. Противовоспалительная терапия с НПВС не рекомендуется в качестве первичной или монотерапии, но возможно эффективна в
комбинации с другими средствами.10
d. При нейропатической боли можно назначать прегабалин или
габапентин.
2. Физиотерапия – пока нет достаточных доказательств, чтобы
рекомендовать микроволновую термотерапию, акупунктуру, релиз
миофасциальных триггер-точек, лазеротерапию, электромагнитную
терапию, или массаж предстательной железы или промежности.10,44
3. Психотерапия – использование когнитивной поведенческой
программы специально ориентированной на СХТБ, улучшает
симптомы и качество жизни пациентов.10,44
4. Комбинированная терапия может быть более эффективной, чем
монотерапия.44
54
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Простатит
Показания для госпитализации
Используемая литература:
Лечение СХТБ проводится амбулаторно, кроме случаев когда невозможно
проводить необходимые диагностические процедуры на амбулаторном
уровне.
1
55
Cornia PB, Takahashi TA, Lipsky BA. The microbiology of bacteriuria in men: a 5-year
study at a Veterans' Affairs hospital. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 56:25.
Sharp, VJ, EB Takacs, CR Powell. Prostatitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam
Physician, 2010;82(4):397-406.
2
Meyrier, A, T Fekete. Acute bacterial prostatitis. UpToDate, Topic 8062, Version 13.0,
last updated Jun 19, 2013..
3
Асимптоматический хронический простатит
Терапия не показана, если у пациента по определению нет клинической
симптоматики. Однако, принятие решения о проведении анибиотикотерапии может быть оправданным у отдельных пациентов с простатитом
IV категории, сопровождающимся повышением ПСА, бесплодием, а также
при планировании биопсии простаты (Канадское руководство).
Информация для больных включена в Приложение № 5
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 4)
1. % пациентов с простатитом, которые были правильно обследованы
согласно протоколу, включая анамнез.
2. % пациентов с простатитом, которые были правильно обследованы
согласно протоколу, включая физикальный осмотр.
3. % пациентов с простатитом, которые были правильно обследованы
согласно протоколу, включая диагностические исследования.
4. % пациентов с острым простатитом, получивших антибактериальную
терапию антибиотиками первой линии, в соответствии с клиническим
протоколом.
5. % пациентов с простатитом, которым назначались лекарственная
терапия или вмешательства с неподтвержденной доказательствами
эффективностью (цель = 0%).
6. % пациентов с синдромом хронической тазовой боли, получивших
более чем один курс антибактериальной терапии (цель = 0%).
Millán-Rodríguez F, Palou J, Bujons-Tur A, et al. Acute bacterial prostatitis: two different
sub-categories according to a previous manipulation of the lower urinary tract. World J
Urol 2006; 24:45.
4
Etienne M, Chavanet P, Sibert L, et al. Acute bacterial prostatitis: heterogeneity in
diagnostic criteria and management. Retrospective multicentric analysis of 371 patients
diagnosed with acute prostatitis. BMC Infect Dis 2008; 8:12.
5
Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis 2010;
50:1641.
6
Lee LK, Dinneen MD, Ahmad S. The urologist and the patient infected with human
immunodeficiency virus or with acquired immunodeficiency syndrome. BJU Int 2001;
88:500.
7
Sutcliffe S, E Giovannucci, AM DeMarzo, WC Willett, EA Platz. Sexually Transmitted
Infections, Prostatitis, Ejaculation Frequency, and the Odds of Lower Urinary Tract
Symptoms. Am J Epidemiol 2005:162(9):898-906.
8
Breyer BN, Van den Eeden SK, Horberg MA, et al. HIV status is an independent risk factor
for reporting lower urinary tract symptoms. J Urol 2011; 185:1710.
9
10
Nickel, JC. Prostatitis. Can Urol Assoc J 2011;5(5):306-15.
Nickel JC. Recommendations for the evaluation of patients with prostatitis. World J Urol.
2003;21(2):75-81.
11
12
Kravchick S, Cytron S, Agulansky L, Ben-Dor D. Acute prostatitis in middle-aged men: a
prospective study. BJU Int. 2004;93(1):93-96.
13
Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Therapy for prostatitis, with emphasis on
bacterial prostatitis. Expert Opin Pharmacother 2007; 8:1667.
14
Grabe M, TE Bjerklund-Johansen, H Botto, M Cek, KG Nabe, RS Pickard, P Tenke? F
Wagenlehner, B Wullt. Guidelines on Urological Infections. European Association of
Urology, 2013.
Siroky MB, Moylan R, Austen G Jr, Olsson CA. Metastatic infection secondary to
genitourinary tract sepsis. Am J Med 1976; 61:351.
15
56
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
16
Weinberger M, Cytron S, Servadio C, et al. Prostatic abscess in the antibiotic era. Rev
Infect Dis 1988; 10:239.
Trauzzi SJ, Kay CJ, Kaufman DG, Lowe FC. Management of prostatic abscess in patients
with human immunodeficiency syndrome. Urology 1994; 43:629.
17
Ludwig M, Schroeder-Printzen I, Schiefer HG, Weidner W. Diagnosis and therapeutic
management of 18 patients with prostatic abscess. Urology 1999; 53:340.
18
Yoon Bi, S Kim, DS Han, US Ha, SJ Lee, HW Kim, CH Han, YH Cho. Acute bacterial
prostatitis: how to prevent and manage chronic infection? J Infect Chemother.
2012;18(4):444.
19
20
Zhao WP, Li YT, Chen J, et al. Prostatic calculi influence the antimicrobial efficacy in men
with chronic bacterial prostatitis. Asian J Androl 2012; 14:715.
Schaeffer AJ. Clinical practice. Chronic prostatitis and the chronic pelvic pain syndrome.
N Engl J Med 2006; 355:1690.
21
Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial
prostatitis: a prospective, non-comparative multicentre clinical trial with long-term followup. The German Prostatitis Study Group. Int J Antimicrob Agents 2000; 14:143.
22
23
Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis 2010;
50:1641.
24
Cornia PB, Takahashi TA, Lipsky BA. The microbiology of bacteriuria in men: a 5-year
study at a Veterans' Affairs hospital. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 56:25.
Krieger JN, Ross SO, Limaye AP, Riley DE. Inconsistent localization of gram-positive
bacteria to prostate-specific specimens from patients with chronic prostatitis. Urology
2005; 66:721.
25
26
Krieger JN, McGonagle LA. Diagnostic considerations and interpretation of
microbiological findings for evaluation of chronic prostatitis. J Clin Microbiol 1989;
27:2240.
Bruce AW, Reid G. Prostatitis associated with Chlamydia trachomatis in 6 patients. J Urol
1989; 142:1006.
27
Poletti F, Medici MC, Alinovi A, et al. Isolation of Chlamydia trachomatis from the
prostatic cells in patients affected by nonacute abacterial prostatitis. J Urol 1985; 134:691.
28
29
Mutlu N, Mutlu B, Culha M, et al. The role of Chlamydia trachomatis in patients with
non-bacterial prostatitis. Int J Clin Pract 1998; 52:540.
30
Ostaszewska I, Zdrodowska-Stefanow B, Badyda J, et al. Chlamydia trachomatis:
probable cause of prostatitis. Int J STD AIDS 1998; 9:350.
31
Gümüş B, Sengil AZ, Solak M, et al. Evaluation of non-invasive clinical samples in chronic
chlamydial prostatitis by using in situ hybridization. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:449.
Простатит
32
57
Meares EM Jr. Prostatitis: A review. Urol Clin North Am 1975; 2:3.
33
Chuang AY, Tsou MH, Chang SJ, et al. Mycobacterium abscessus granulomatous
prostatitis. Am J Surg Pathol 2012; 36:418.
34
Orland SM, Hanno PM, Wein AJ. Prostatitis, prostatosis, and prostatodynia. Urology
1985; 25:439.
Müller A, Mulhall JP. Sexual dysfunction in the patient with prostatitis. Curr Opin Urol
2005; 15:404.
35
Schaeffer AJ. Clinical practice. Chronic prostatitis and the chronic pelvic pain syndrome.
N Engl J Med 2006; 355:1690.
36
37
Schaeffer AJ, Wu SC, Tennenberg AM, Kahn JB. Treatment of chronic bacterial prostatitis
with levofloxacin and ciprofloxacin lowers serum prostate specific antigen. J Urol 2005;
174:161.
Charalabopoulos K, Karachalios G, Baltogiannis D, et al. Penetration of antimicrobial
agents into the prostate. Chemotherapy 2003; 49:269.
38
Perletti G, E Marras, FM Wagenlehner, V Magri. Antimicrobial therapy for chronic
bacterial prostatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD009071
39
Bundrick W, et al. Levofloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial
prostatitis: a randomized double-blind multicenter study. Urology. 2003 Sep;62(3):537-41.
40
41
Naber KG, Roscher K, Botto H, Schaefer V. Oral levofloxacin 500 mg once daily in the
treatment of chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2008 Aug; 32(2):145-53
42
Paglia M, Peterson J, Fisher AC, et al. Safety and efficacy of levofloxacin 750 mg for 2
weeks or 3 weeks compared with levofloxacin 500 mg for 4 weeks in treating chronic
bacterial prostatitis. Curr Med Res Opin 2010; 26:1433.
Meyrier, A, T Fekete. Chronic bacterial prostatitis. UpToDate, topic 86802, version 5.0.
Literature review current through May 2014.
43
Pontari M. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. UpToDate, topic 6880,
version 15.0 Literature review current through May 2014.
44
57 а
Приложение № 1: Алгоритм диагностики и ведения больных с подозрением на простатит
Симптомы простатита
Острое
Да начало, симптомы Нет
Острый простатит
интоксикации,
болезненная
простата?
симптомы
> 3 месяца?
Нет
Госпитализация,
в/в А-Б
Да
Тяжелое
состояние,
не может пить,
обструкция,
требующая
дренирования?
Нетяжелый
ОП
Да
ХП
2-х или
4-стаканная
проба
Рост бактерии
при посеве мочи
после массажа
простаты
Нет
4-6 недельный курс
А-Б в амбулаторных
условиях
Да
6-12 недельный курс
А-Б в амбулаторных
условиях
ХБП
Нет
СХТБ
Один 6-12недельный курс
А-Б + α-блокатора,
потом лечение
без А-Б
58
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Приложение № 2
4-стаканный тест
Классический 4-стаканный тест Meares-Stamey является “золотым стандартом” в лабораторной диагностике хронического простатита.
Цель исследования: топическая диагностика воспаления нижних мочевых
путей.
Рекомендации по подготовке к исследованию (ограничения):
К началу исследования мочевой пузырь должен быть полным.
Непосредственно перед исследованием обязательно выполнить обработку
головки полового члена.
Меры предосторожности: Необходимо избегать касания края стерильного
контейнера с пенисом пациента (одеждой) во избежание контаминации
бактериями, колонизирующими кожные покровы!
Получение образцов для исследования выполняется в 4 этапа:
• Забирают первые 10 мл мочи в стерильный контейнер (V1 –
уретральная порция);
• После частичного опорожнения мочевого пузыря в объеме 150–200 мл
аналогичным образом собирают также 10 мл мочи (V2 – мочепузырная
порция);
• Выполняют массаж простаты для получения секрета;
• Собирают первые 10 мл мочи после массажа простаты (V3 –
постмассажная порция).
V1
V2
200 мл
V3
массаж
простаты
пузырная
первые
10 мл мочи порция
УРЕТРА
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
секрет
простаты
первые 10 мл
после массажа
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА
Рисунок 1. Методика забора материала для бактериологического исследования.
Простатит
59
Интерпретация результатов:
• Первая порция мочи (V1) отражает состояние мочеиспускательного
канала. Для уретрита характерно в 10 раз и более повышение
количества лейкоцитов и КОЕ в 1 мл мочи по сравнению с пузырной
порцией (V2).
• Вторая порция мочи (V2) позволяет диагностировать первичный или
вторичный (ассоциированный) цистит. Периодически повторяющийся
цистит часто имеет место у пациентов с ХБП, в этом случае во всех
полученных пробах выявляются бактерии и определить локализацию
воспаления невозможно. В подобной ситуации рекомендуется
прием антибактериальных препаратов, плохо проникающих в ткань
предстательной железы (нитрофурантоин), в течении 3-х суток,
что приводит к санации мочевого пузыря и уретры без нарушения
микробной флоры предстательной железы.
• Обнаружение уропатогенных бактерий в секрете простаты или в третьей
порции мочи (V3), полученной после массажа простаты, позволяет
установить диагноз БП, если подобные бактерии не присутствуют (или
определяются в 10 и более раз меньшей концентрации) в первой (V1)
и во второй порциях мочи (V2).
• Выделение непатогенных бактерий, наличие более 10 лейкоцитов
в секрете простаты или моче, полученной после массажа простаты
(V3), означает наличие у этих пациентов воспалительного СХТБ
(небактериального простатита).
Интерпретация результатов 4-стаканной пробы (по Meares-Stamey, 1968)
Тип простатита,
(классификация
NIH, 1995)
Категория I
Категория II
Категория IIIА
Категория IIIВ
Категория IV
Количество
лейкоцитов
(400×)
> 10
> 10
> 10
≤ 10
> 10
Результаты микробиологического
исследования
V2
V1 мочевой
секрет
уретра пузырь простаты
+
+
+
–
–
+
–
–
–
–
–
–
–
–
–
V3
после
массажа
+
+
–
–
–
Хотя этот тест описан подробно в литературе, но редко используется на практике. В одном
опросе урологов респонденты ответили, что они никогда не используют (33%) или редко
используют (47 %) этот тест.
Индекс симптомов хронического простатита (NIH–CPSI)
Боль или дискомфорт
1. Испытывали ли вы боль или дискомфорт за
последнюю неделю в следующих отделах?
Да Нет
а. Область между анусом
 1  0
и мошонкой (промежность)
b. Яички
 1  0
c. Кончик полового члена
(не связано с мочеиспусканием)
 1  0
d. Ниже пояса, в области лобка
или мочевого пузыря
 1  0
2. Испытывали вы за последнюю неделю:
Да Нет
a. Боль или жжение
 1  0
при мочеиспускании?
b. Боль или дискомфорт во время  1  0
или после семяизвержения
3. Как часто за последнюю неделю
вы испытывали боль или дискомфорт
в этой области?
 0 никогда
 1 редко
 2 иногда
 3 часто
 4 обычно
 5 всегда
4. Какое число, В СРЕДНЕМ, наилучшим
образом описывает вашу боль или
дискомфорт за последнюю неделю?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Боли нет
Самая сильная боль
Качество жизни
­Если бы вам пришлось прожить остаток
жизни с теми симптомами, которые вы
испытывали за последнюю неделю, как бы вы
себя чувствовали?
5. Как часто за последнюю неделю у
вас возникало ощущение неполного
опорожнения мочевого пузыря после
мочеиспускания?
 0 не возникало
 1 реже 1 раза из 5
 2 менее половины случаев
 3 почти в половине случаев
 4 более чем в половине случаев
 5 почти всегда
6. Как часто за последнюю неделю вам
приходилось снова опорожнять мочевой
пузырь ранее, чем через 2 ч после
последнего опорожнения?
 0 не приходилось
 1 реже 1 раза из 5
 2 менее половины случаев
 3 почти в половине случаев
 4 более чем в половине случаев
 5 почти всегда
Воздействие симптомов
7. Насколько эти симптомы мешали вам
заниматься обычными делами
(за последнюю неделю)?
 0 не мешали
 1 немного
 2 в некоторой степени
 3 сильно
8. Как часто за последнюю неделю вы
думали о симптомах?
 0 не думал
 1 нечасто
 2 немного
 3 часто
Подсчет баллов по индексу симптомов XII (NIH–CPSI)
Боль.
Всего баллов по пунктам
1a, 1b, 1c, 1d, 2a, 2b, 3 и 4 = ________________
Симптомы со стороны МВП.
Всего баллов по пунктам 5 и 6 =____________
Качество жизни.
Всего баллов по пунктам 7, 8 и 9 = __________
59 а
 0 превосходно
 1 был бы доволен
 2 в целом удовлетворен
 3 смешанное чувство (удовлетворен
и разочарован, примерно поровну)
 4 больше разочарован
 5 несчастен
 5 ужасно
Мочеиспускание
60
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Простатит
Приложение № 4
Предложенные к внедрению индикаторы
1. % пациентов с простатитом, которые были правильно обследованы
согласно протоколу, включая анамнез.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
простатит, в которых есть запись данных правильно собранного
анамнеза.
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых отмечены все нижеперечисленные данные:
i. Наличие/отсутствие
повышения
температуры,
недомогания, тошноты/рвоты;
ii. Наличие/отсутствие симптомов обструкции и их
выраженность;
iii. Наличие/отсутствие симптомов раздражения и их
выраженность;
iv. Ранее перенесенный(е) эпизод(ы) простатита (частота,
дата последнего эпизода, полученное лечение);
v. Факторы риска для инфекций, передающихся половым
путем (количество партнеров, недавний контакт с новым
партнером, использование презервативов, ИППП в
анамнезе).
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз простатит (любого типа) за время проведения
аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
2. % пациентов с простатитом, которые были правильно обследованы
согласно протоколу, включая физикальный осмотр.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
простатит, в которых есть запись данных правильно проведенного
физикального осмотра.
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых отмечены все нижеперечисленные данные:
i. Наличие/отсутствие болезненности простаты при
пальпации;
c.
d.
e.
f.
61
ii. Размер, консистенция простаты;
iii. Результат осмотра гениталий и пальпации органов
брюшной полости.
Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз простатит (любого типа) за время проведения
аудита.
Источник: амбулаторные карты.
Метод: аудит карт.
Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
3. % пациентов с простатитом, которые были правильно обследованы
согласно протоколу, включая диагностические исследования.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
простатит, в которых есть запись данных правильно проведенного
диагностического обследования.
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых отмечены все нижеперечисленные данные:
i. Если диагноз = острый простатит: посев на культуру
средней порции мочи;
ii. Если диагноз = хронический простатит или СХТБ: посев
на культуру мочи из 2-стаканной или 4-стаканной пробы
(до и после массажа простаты);
iii. При наличии факторов риска для ИППП: микроскопия
мазка из уретры или ПЦР утренней мочи на гонорею,
хламидии.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз простатит (любого типа) за время проведения
аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
4. % пациентов с острым простатитом, получивших антибактериальную
терапию антибиотиками первой линии, в соответствии с клиническим протоколом
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
острый простатит, которым была назначена антибактериальная
терапия антибиотиками первой линии не менее чем на 4 недели
b. Числитель: Из знаменателя, количество карт пациентов, которым, в соответствии с клиническим протоколом, было назначено
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
62
c.
d.
e.
f.
лечение антибиотиками первой линии (ципрофлоксацин, левофлоксацин или триметоприм/сульфаметоксазол) не менее чем на
4 недели.
Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз острый простатит за время проведения аудита.
Источник: амбулаторные карты.
Метод: аудит карт.
Рекомендуемая частота проведения аудита: каждые 6 месяцев
или ежегодно.
5. % пациентов с простатитом, которым назначались лекарственная
терапия или вмешательства с неподтвержденной доказательствами
эффективностью (цель = 0%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
простатит, в которых имеется запись о назначении препаратов
или вмешательств с неподтвержденной доказательствами
эффективностью.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым был
назначен один или более из нижеперечисленных препаратов
или вмешательств с
неподтвержденной доказательствами
эффективностью:
витамин (любой), Простакор, Сампрост,
Просталка, Простамол (показан только при доброкачественной
гипертрофии предстательной железы), алоэ, хлористый
кальций, массаж простаты/промежности или другие формы
физиолечения (микроволновая термотерапия, акупунктура,
релиз
миофасциальных
триггер-точек,
лазеротерапия,
электромагнитная терапия).
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз простатит за время проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
6. % пациентов с синдромом хронической тазовой боли, получивших
более чем один курс антибактериальной терапии (цель = 0%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом
синдром хронической тазовой боли (небактериальный
простатит), в которых имеется запись о назначении более одного
курса антибиотиков.
Простатит
63
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
пациентов, в которых есть запись о назначении пациенту более
одного курса антибиотиков по поводу хронического простатита/
СХТБ.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз хронический простатит или синдром
хронической тазовой боли.
d. Исключение: пациенты с положительным результатом посева
мочи на культуру или посева образца, взятого после массажа
простаты, во время текущего или последнего эпизода простатита.
e. Источник: амбулаторные карты.
f. Метод: аудит карт.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
64
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Приложение № 5: информация для пациентов
Простатит
Что мы знаем о предстательной железе? Предстательная железа – это орган,
напоминающий форму каштана, который находится под мочевым пузырем и
охватывает мочеиспускательный канал со всех сторон.
Что такое простатит? Простатит означает воспаление предстательной
железы.
Простатит бывает «острым» (внезапное возникновение) и
хроническим (симптомы длятся более 3 месяцев). Воспаление может быть
из-за инфекции или не связано с инфекцией.
нормальная простата
уретра
моча
воспалённая простата
моча
уретра
хронический простатит можно ли вылечить
Острый простатит (ОП) – это нечасто встречающееся инфекционное
заболевание из-за наличия бактерий в предстательной железе. Всего лишь
2 из 10000 мужчин болеют ОП в течение своей жизни. Типичные симптомы:
• высокая температура и недомогание;
• боль в области пениса, вокруг заднего прохода, или в поясничной
области;
• боль при мочеиспускании, боль во время дефекации;
• затруднение мочеиспускания;
• болезненность при осмотре простаты врачом.
Обычные обследования – общий анализ мочи, посев мочи, и общий анализ
крови. Иногда нужно ультразвуковое исследование мочевого пузыря или
простаты.
Лечение включает длительный курс антибиотика (не менее 4 недель) и
обезболивающие препараты (н.п. парацетамол или ибупрофен). При очень
тяжелых симптомах, госпитализация может быть необходимой хотя бы в
течение нескольких дней до стабилизации состояния.
Простатит
65
ОП – это не инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), поэтому
обследование партнера не нужно. Но симптомы ОП могут похожи на
симптомы ИППП. Поэтому, если у вас есть факторы риска развития ИППП,
ваш врач может назначить лабораторное обследование, чтобы исключить
такую инфекцию.
Хронический простатит. Существует два основных типа хронического
простатита:
хронический
бактериальный
простатит
(вызванный
хроническими бактериальными инфекциями) и синдром хронической
тазовой боли (СХТБ) – причина которой до конца не ясна.
Симптомы могут повторно возникать и исчезать в течение длительного
времени, и иметь различную степень тяжести.
Кто болеет хроническим простатитом? В течение жизни из 10 мужчин болеют
1–2 в любом возрасте. Чаще всего хроническим простатитом болеют в
возрасте 30–50 лет. 9 из 10 мужчин с простатитом имеют хроническую форму.
Хронический бактериальный простатит (ХБП).
Что вызывает хронический бактериальный простатит? ХБП вызывается
инфекцией. Мужчина с ХБП выделяет инфекцию с мочой и возможно
обратный путь инфицирования.
Какие симптомы ХБП? Боль и дискомфорт в области пениса, вокруг
заднего прохода, выше лобковой кости и/или в нижнем отделе спины. Боль
может распространяться на пенис и яички. При инфицировании может быть
болезненное и частое мочеиспускание, которое схоже с симптомами острого
бактериального простатита.
Обычные обследования – осмотр простаты врачом, общий анализ мочи,
посев мочи (врач может назначить посев мочи до и после массажа простаты).
Иногда необходимо УЗИ простаты.
Лечение – длительный курс антибиотиков (6 и более недель), лекарства от
боли, лекарства от затруднения мочеиспускания при необходимости.
Синдром хронической тазовой боли (СХТБ)
Этот клинический синдром определяется на основе урологических
симптомов и/или болью, или дискомфортом в области таза. Симптомы
схожи с симптомами ХБП. Единственным методом определения различий
является посев мочи до и после массажа простаты. Диагноз СХТБ ставится
при отсутствии бактерий в порции мочи, собранной после массажа.
66
Сборник клинических протоколов по урологическим заболеваниям
Это распространенное заболевание в мире, отмечающееся примерно
от 2 до 10 % всех взрослых мужчин и причины его пока не известны.
Распространенность СХТБ достигает пика в 50-летнем возрасте, а затем
уменьшается.
Исследования показали связь СХТБ с сексуальными расстройствами без
подтверждения причинно-следственного взаимодействия. Такие симптомы,
как стресс, тревога и страх серьезного заболевания чаще встречаются у
мужчин, страдающих СХТБ.
СХТБ в значительной мере обусловливает возникновение психологических
расстройств, снижая тем самым качество жизни больных. По своей значимости
и влиянию на качество жизни СХТБ, сравним с такими заболеваниями, как
инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца.
Существует взаимосвязь с другими болевыми синдромами, такими как:
синдром раздражения кишечника, синдром хронической усталости и
фибромиалгии.
Как правило, имеет рецидивно-ремиссионное течение, при этом тяжесть
и частота обострений уменьшается, как правило, на протяжении многих
месяцев.
Обследование – такое же, как при ОБП
Лечение СХТБ обычно проводится у уролога и может включать:
• Один длительный курс антибиотиков (до 3 месяцев). Обычно, не
рекомендуется повторять лечение антибиотиками при сохранении
симптомов.
• Альфа-блокаторы, которые помогают при затруднении мочеиспускания.
• Противовоспалительные лекарства (н.п. ибупрофен).
• Фитотерапия (н.п. цернилтон или кверцетин).
• Психологическая поддержка.
При заболевании простатитом широко распространено небезопасное
самолечение, само назначение лекарственных средств и существует
множество ненужных и не доказавших свою эффективность способов
избавиться от этой болезни. Непроверенное лечение может привести к
ненужным осложнениям и чрезмерным расходам без получения желаемых
результатов. Пока нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать
микроволновую термотерапию, акупунктуру, релиз миофасциальных триггерточек, лазеротерапию, электромагнитную терапию, массаж предстательной
железы или промежности и многое другое в то время, когда есть эффективные
способы лечения, прописанные в клинических протоколах.