папилломавирусная инфекция шейки матки у девушек

№ 4 - 2011 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 618.146:616.94-006.52-07-08
ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ
У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ: РАННЯЯ
ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА
ОНКОГЕНЕЗА
Т.М. Соколова, Е.В. Фоляк, К.Ю. Макаров, Т.М. Моисеенко
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
Статья посвящена проблемам заболеваемости папилломавирусной инфекцией человека
среди сексуально активных девушек-студенток, ее своевременной ранней диагностики
и профилактики. Определение экспрессии онкобелка E7 в комплексе с другими методами
позволяет определять потенциальный риск возникновения неопластического процесса
шейки матки, диагностировать на ранних этапах инфицированность вирусом
папилломы человека и формировать группы диспансерного наблюдения.
Ключевые слова: папилломавирусная инфекция, девушки-подростки, диагностика,
онкобелок, шейка матки
Соколова Татьяна Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая
кафедрой поликлинической гинекологии и акушерства ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, e-mail:
tatyana3965@mail.ru
Фоляк Екатерина Викторовна — ассистент кафедры поликлинической гинекологии
и акушерства ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития, e-mail: kot_82@bk.ru
Макаров Константин Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры
поликлинической гинекологии и акушерства ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, e-mail:
fdpngma@mail.ru
Моисеенко Татьяна Михайловна — аспирант кафедры поликлинической гинекологии
и акушерства ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития, e-mail: kot_82@bk.ru
Рак шейки матки (РШМ) является вторым по распространенности онкологическим
заболеванием органов репродуктивной системы в мире и занимает первое место среди
причин смерти от рака у женщин развивающихся стран. По данным Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) за 2007 год, ежегодно диагностируются почти 500
тысяч новых случаев РШМ. Ежегодно в России РШМ заболевают более 13 000 женщин
и более 6000 умирают. РШМ занимает второе место среди злокачественных опухолей
у женщин молодого возраста, и уступает только раку молочной железы [2, 3, 9].
За последние годы РШМ очень «помолодел». Заболевание манифестирует в молодом
возрасте, 31 % женщин заболевают в возрасте до 45 лет [1].
РШМ является первой злокачественной опухолью, в отношении которой установлена
вирусная этиология. Имеется огромное количество эпидемиологических
и молекулярно-биологических данных, свидетельствующих о том, что вирус папилломы
человека (ВПЧ), передающийся половым путем, является основной причиной
возникновения дисплазии и РШМ [2, 6–8]. С помощью метода гибридизации было
показано наличие ДНК ВПЧ в 90–100 % злокачественных опухолей шейки матки [3, 6].
Вирусы имеют специфические гены — белки (Е6 и Е7), которые играют ключевую роль
в трансформации нормальной клетки в злокачественную. Активность этих генов
контролируется вирусными и клеточными факторами. Для возникновения
моноклональной популяции и селекции клона с неконтролируемой пролиферацией
необходима мутация клетки [3–5].
Актуальность изучения репродуктивного здоровья девушек-студенток как будущих
матерей связана, прежде всего, с неблагоприятной медико-демографической ситуацией
как в России, так и в Новосибирской области.
Рост населения в области прекратился в 1992 году и, начиная с 1993 года, число жителей
области стало сокращаться. При этом практически до конца 90-х годов шло чередование
незначительного прироста или снижения численности населения области. В 1999 году
область перешла в режим депопуляции на 12 тысяч человек ежегодно.
По данным Министерства здравоохранения Новосибирской области, в 2009 году
показатель рождаемости составил 13 % на тысячу населения, показатель смертности —
14,1 %. Таким образом медико-демографическая ситуация в Новосибирской области
характеризуется низкими показателями рождаемости, повышением общей смертности
и начавшейся с 1992 года депопуляцией. Кроме того серьёзную тревогу вызывает
репродуктивное здоровье современных девочек и девушек-подростков: ухудшились
показатели физического и полового развития, повысилась распространённость
гинекологических заболеваний, усложнилась их структура. Решить медицинскую
проблему сохранения репродуктивного здоровья женского населения — значит
осуществить принцип сохранения репродуктивного здоровья каждой девочки, начиная
с рождения [2].
Таким образом, широкая распространенность урогенитальной папилломавирусной
инфекции, ее этиологическая значимость в развитии неоплазии, проблема ранней
своевременной диагностики, отсутствие эффективных организационных технологий
по раннему выявлению и тактике ведения больных, немногочисленные сведения в России
и за рубежом о ВПЧ поражениях шейки матки у сексуально активных девушек-студенток
определили актуальность, цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования. Научное обоснование и разработка критериев ранней диагностики
урогенитальной папилломавирусной инфекции на основе эпидемиологических,
клинических и лабораторных исследований для оптимизации профилактики
и диспансерного наблюдения сексуально активных девушек-студенток
с ВПЧ-поражениями шейки матки .
Материалы и методы. Работа не ущемляла права и не подвергала опасности
благополучие субъектов в соответствии с требованиями биомедицинской этики,
утвержденными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации от 2000
года «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием
человека» с поправками от 2000 года и правилами клинической практики в Российской
Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003.
Согласно протоколу, критериями включения для всех групп явилялось: возраст студенток
от 16 до 22 лет, добровольное осведомленное согласие студенток на участие, наличие
клинических симптомов, подтвержденных результатами микроскопического
и микробиологического исследований. Критерии исключения: беременность и лактация.
Клиническое исследование проводилось на базе врачебного здравпункта НГМУ во время
профилактического осмотра студенток первых курсов всех факультетов в 2008–2010 годах.
Всего было обследовано 1288 студенток, из них — 531 (41,2 %) студентка живет половой
жизнью, 757 (58,8 %) — не живёт половой жизнью (VIRGO). Проведено комплексное
обследование студенток, живущих половой жизнью, и выделены среди них 2 группы: 1-я
группа 194 (26,5 %) здоровые — не имеющие визуальных изменений эпителия шейки
матки и 2-я группа 337 (63,5 %) — с фоновыми заболеваниями шейки матки (эктопии,
цервициты, кисты, полипы цервикального канала и шейки матки). Все девушки
сопоставимы по возрасту (19 ± 2,5 года). Первичные данные были рандомизированы.
Забор материала проводился с помощью современных одноразовых инструментов,
специальные щётки — эндобранши из цервикального канала. Полученный клинический
материал мы исследовали на наличие ДНК ВПЧ 16 и 18 типов методом полимеразной
цепной реакции (ПЦР) по конечной точке и наличие Е7 белка ВПЧ 16 и 18 типов методом
иммуноферментного анализа (ИФА). В работе использовали комплект реагентов для ПЦР
с типоспецифическими праймерами производства фирмы «Интерлабсервис». Детекцию
Е7 белка (потенциального онкогена ВПЧ 16 и 18 типов) осуществляли методом ИФА
с использованием мышиных антител к Е7 белку в разработке ЗАО «Вектор Бест».
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета
прикладных программ SPSS 11,5 с использованием методов описательной статистики.
Результаты и обсуждение. Начало половой жизни в 16–20 лет отмечали 403 студентки
(75,9 %), 128 (24,1 %) девушек указали возраст начала половой жизни 13–15 лет.
Из методов контрацепции большая часть девушек предпочитает барьерный способ 447
(84,2 %), комбинированные оральные контрацептивы применяют 42 (7,9 %) девушки,
не используют методы контрацепции или выбирают малоэффективные традиционные
методы 45 (8,5 %). У 43 (8,1 %) девушек в анамнезе искусственное прерывание
беременности.
Анализ структуры гинекологической заболеваемости показал: наиболее
распространенной патологией у девушек являются заболевания шейки матки — эктопия
шейки матки, которая обнаружена у 337 (63,5 %) обследованных, нарушения
овариально-менструального цикла выявлены у 90 (16,9 %) девушек. Реже встречаются
такие заболевания, как фиброзно-кистозная мастопатия 19 (3,6 %),
мультифолликулярные яичники 12 (1,3 %), ретенционные образования яичников 14
(2,6 %).
Результаты обследования на носительство ВПЧ-инфекции в 1-й группе: ВПЧ
16 обнаружен у 39 (20,1 %) студенток, Е7 белок — у 1 (2,6%); ВПЧ 18 — у 11 (5,7)
студенток, Е7 белок не обнаружен; одновременно ВПЧ 16 и 18 — у 3 (1,5 %), Е7 белок
не обнаружен. Во 2-й группе: ВПЧ 16 обнаружен у 154 (45,7 %), Е7 белок — у 6 (3,9%)
студенток; ВПЧ 18 — у 37 (11 %), Е7 белок не обнаружен; одновременно ВПЧ 16 и 18 —
у 36 (10,6 %), Е7 — у 5 (13,9 %) студенток. Таким образом у 227 (67,4 %) девушек
носительство ВПЧ-инфекции сочетается с фоновой патологией шейки матки,
по сравнению с девушками, которые имеют здоровую шейку 53 (27,3 %), а также частота
Е7 онкогенного белка превалирует при носительстве одновременно ВПЧ 16 и 18, что
вызывает значительную онкологическую настороженность.
Среди триггерных факторов папилломавирусной инфекции: ранее начало половой жизни
13–15 лет указали 96 (42,3 %) девушек, беспорядочная половая связь — 94 (41,4 %)
студентки имели двух партнеров и 133 (58,6 %) больше двух.
Среди факторов, способствующих инфицированию ВПЧ и прогрессированию
инфекционного процесса, ряд авторов выделяет курение [1]. Производные никотина
и другие производные дыма (3—4-бензпирен, антрацен) были обнаружены в цервикальной
слизи курильщиков. Под действием этих веществ в шейке матки уменьшается число
клеток Лангерганса, являющихся важнейшей частью Т-лимфоцитарного звена
клеточно-опосредованного иммунитета, противостоящего внедрению онкогенных
факторов, в частности — ВПЧ. Из числа обследованных 211 (39,7 %) девушек указали
на наличие вредных привычек, в частности курение.
Выводы. Полученные данные подтверждают высокий уровень ВПЧ у студенток
с патологией шейки матки, что свидетельствует о необходимости проведения
скрининговых исследований методом ПЦР на ВПЧ 16 и 18 типов, высокого
канцерогенного риска на профилактических осмотрах и разработке алгоритма
диспансерного ведения сексуально активных девушек-студенток с поражениями шейки
матки. Генодиагностика папилломавирусной инфекции позволяет быстро, с высокой
чувствительностью и специфичностью выявлять этиологический фактор возможной
патологии, определять группы риска по онкозаболеваниям урогенитального тракта
у сексуально-активных студенток. Определение экспрессии онкогена Е7 при ВПЧ
16 и 18 типов по уровню онкобелка Е7 является новым подходом в диагностике
папилломавирусной инфекции, повышенная экспрессия онкогена Е7 при ВПЧ
16 и 18 могут использоваться в качестве прогностических онкомаркеров.
Список литературы
1. Башмакова М. А. Папилломавирусная инфекция : пособие для врачей / М. А.
Башмакова, А. М. Савичева. — М. : Медицина, 2003. — С. 8–10.
2. Евстигнеева Н. П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин:
эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики
и профилактики онкогенеза : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : шифр спец. 14.00.11 /
Н. П. Евстигнеева ; РУДН. — М., 2007. — 42 с.
3. Куевда Д. А. Высокая вирусная нагрузка и интеграция ВПЧ в геном человека как
молекулярные маркеры диспластических изменений шейки матки / Д. А. Куевда [и др.]
// Генодиагностика инфекционных болезней — 2007 : сб. трудов 6-й Всероссийской
науч.-практич. конф. — М., 2007. — № 3. — С. 83–85.
4. Куевда Д. А. ВПЧ-тестирование: алгоритмы диагностики и требования к молекулярным
тестам для выявления вирусов папилломы человека / Д. А. Куевда, О. Ю. Шипулина //
Генодиагностика инфекционных болезней — 2007 : сб. трудов 6-й Всероссийской
5.
6.
7.
8.
9.
науч.-практич. конф. — М., 2007. — № 3. — С. 108–119.
Молчанов Д. А. Вирус папилломы человека и рак шейки матки : уникальная
взаимосвязь и вызов современной медицине / Д. А. Молчанов // Здоровье Украины.
— 2007. — № 1. — С. 3.
Прилепская B. H. Профилактика рака шейки матки методы ранней диагностики
и новые скрининговые технологии / В. Н. Прилепская // Гинекология. — 2007. — № 9
(1). — С. 12–14.
Роговская С. И. Вакцины против вируса папилломы человека : новые возможности
профилактики цервикального рака (В помощь практикующему врачу) / С. И. Роговская
// Гинекология. — 2007. — № 9 (1). — С. 15–20.
Munoz N. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with
cervical cancer / N. Munoz [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — Р. 518–552.
World Health Organization (WHO). Comprehensive cervical cancer control. A guide
to essential practice. — Geneva WHO, 2006. — 120 s.
UTERUS NECK PAPILLOMAVIRUS
INFECTION AMONG GIRLS-TEENAGERS:
EARLY DIAGNOSTICS, PREVENTIVE
MAINTENANCE ONCOGENESIS
Т.М. Sokolova, E.V. Folyak, K.Y. Makarov, T.M. Moiseenko
SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (c. Novosibirsk)
The article is dedicated to the uterus neck papillomavirus infection among girls-teenagers and
its early diagnostics and prevention. Definition of E7 oncoprotein expression together with
others methods allows to define the potential risk of uterus cervix uterus neck neoplastic
process beginnings, as well as the possibility to diagnose PMI on early stages and form
observation dispensary groups.
Keywords: urogenital papillomavirus infection, girls-teenagers, diagnostics, oncoprotein,
a uterus neck
About authors:
Sokolova Tatyana Mihailovna — doctor of medical sciences, the professor, head of polyclinic
gynecology and obstetrics chair SEI HPE «Novosibirsk State Medical University
Minhealthsocdevelopment», e-mail: tatyana3965@mail.ru
Folyak Ekaterina Viktorovna — assistant of polyclinic gynecology and obstetrics chair SEI HPE
«Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», e-mail: kot_82@bk.ru
Makarov Konstantin Yurevich — doctor of medical sciences, professor of polyclinic gynecology
and obstetrics chair SEI HPE «Novosibirsk State Medical University
Minhealthsocdevelopment», an e-mail: fdpngma@mail.ru
Moiseenko Tatyana Mihajlovna — post-graduate student of polyclinic gynecology and
obstetrics chair SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment»,
e-mail: kot_82@bk.ru
List of the Literature:
1. Bashmakova M. A. Papillomavirus infection: guidance for doctors / M. A. Bashmakova,
A. M. Savicheva. — М: Medicine, 2003. — P. 8–10.
2. Evstigneyev N. P. Papillomavirus infection of urogenital tract of women: epidemiology,
factors of persistence, optimization of early diagnostics and carcinogenesis preventive
maintenance: an autoref. dis.... Dr. of medical sciences: the code number spec. 14.00.11 /
N. P. Evstigneyev; RUNF. — М, 2007. — 42 P.
3. Kuevda D.A High virus load and integration PMI in human genom as molecular markers
of dysplastic changes of uterus neck / D. A. Kuevda [etc.] // Gen diagnostic of infectious
diseases — 2007: Col. Works of 6th All-Russia SRC. — М, 2007. — № 3. — P. 83–85.
4. Kuevda D. A. PMI-testing: algorithms of diagnostics and demand to molecular tests for
5.
6.
7.
8.
9.
revealing of human papilloma viruses / D. A. Kuevda, O. Y. Shipulina // Gen diagnostic
of infectious diseases — 2007: Col. Works of 6th All-Russia SRC. — М, 2007. — № 3. — P.
108–119.
Molchanov D. A. IPM and neck uterus cancer: unique interrelation and call to modern
medicine / D. A. Molchanov // Health of Ukraine. — 2007. — № 1. — P. 3.
Prilepskaya V. N. Preventive maintenance of uterus neck cancer, methods of early
diagnostics and new screening technologies / V. N. Prilepskaya//Gynecology. — 2007. — № 9
(1). — P. 12–14.
Rogovskaya S. I. Vaccines against a PIM: new possibilities of preventive maintenance
of cervical cancer (For aid to the practicing doctor) / S. I. Rogovskaya // Gynecology. — 2007.
— № 9 (1). — P. 15–20.
Munoz N. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with
cervical cancer / N. Munoz [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — Р. 518–552.
World Health Organization (WHO). Comprehensive cervical cancer control. A guide
to essential practice. — Geneva WHO, 2006. — 120 s.