К вопросу об оптимизации диагностики скрытого - ВІТ-А-ПОЛ

ВЕНЕРОЛОГІЯ
УДК 619.97207
ISSN 17275725
О. Табуйка, Г. Мушет
Кишиневский государственный университет
медицины и фармации имени Н. Тестемицану,
Республика Молдова
К вопросу об оптимизации
диагностики скрытого сифилиса
Ключевые слова
Серология сифилиса, ложноположительные реакции, иммуноблоттинг.
последние годы в результате патоморфоза
сифилиса изменилось его клиническое тече
ние, преобладают скрытые формы заболевания
[4, 5]. Признанной современной тенденцией,
независимо от периода заболевания, становится
склонность к стертому течению инфекционного
процесса [1, 4, 11]. В Республике Молдова
скрытый сифилис составляет около 50 % в
структуре заболеваемости. В таких условиях
большое значение приобретает эффективная
лабораторная диагностика, на которую возлага
ется задача по установлению или подтвержде
нию клинического диагноза заболевания, опре
делению его формы и стадии, контролю эффек
тивности терапии и излеченности, а также юри
дическая оценка правомочности диагноза [2, 10,
14]. В настоящее время перед специалистами
лабораторной службы дерматовенерологии сто
ят новые задачи по повышению надежности и
репрезентативности методов диагностики си
филиса. Если при клинически выраженном ак
тивном сифилисе серологические реакции поз
воляют подтвердить и уточнить диагноз, то при
латентных формах они являются основным и
нередко единственным критерием для установ
ления диагноза. Вместе с тем при разноречивых
или слабоположительных результатах сероло
гических тестов, отсутствии данных конфрон
тации и анамнестических указаний на клини
ческие проявления инфекции в недавнем прош
лом диагностика утрудняется [6, 10, 11].
Сложной в этих условиях представляется
дифференциация скрытого сифилиса с ложно
положительными результатами серологических
реакций на сифилис (ЛПР), когда специфичес
кой инфекции в организме нет, а серологические
В
78
реакции дают положительный результат. Так как
антиген, используемый в нетрепонемных реак
циях, обнаруживается в других тканях, тесты мо
гут давать положительные результаты у лиц без
трепонемной инфекции (1—2 % в общей популя
ции) [10, 13, 16]. Наиболее частой причиной био
логических ложноположительных нетрепонем
ных тестов является антифосфолипидный синд
ром — аутоиммунный процесс, встречающийся
при заболеваниях соединительной ткани (сис
темной красной волчанке, дерматомиозите, скле
родермии). Среди других причин следует отме
тить онкологические заболевания, туберкулез,
энтеровирусные инфекции, вирусные гепатиты,
болезнь Лайма, пневмонии, алкоголизм, нарко
манию, сахарный диабет, вакцинацию, другие
инфекции (малярия, ветряная оспа, корь, эндо и
миокардиты), подагру, возраст старше 70 лет [6,
8, 9, 10]. Проблема усугубляется тем, что трепо
немные тесты также могут быть ложноположи
тельными. Причинами могут являться аутоим
мунные заболевания, коллагенозы, болезнь Лай
ма, беременность, лепра, герпес, малярия, инфек
ционный мононуклеоз, опухоли, наркомания [5,
10, 13, 16].
В последние годы для дифференциации ЛПР
за рубежом начали активно использовать имму
ноблоттинг — один из самых современных мето
дов диагностики сифилиса. Иммуноблоттинг
(иммуноблот) является высокоспецифичным и
высокочувствительным референтным методом,
подтверждающим диагноз у пациентов с поло
жительными или неопределенными результата
ми анализов, полученных в том числе и при по
мощи РПГА или ИФА. Уникальность иммуно
блота заключается в его высокой информатив
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 1 (40) • 2011
ВЕНЕРОЛОГІЯ
ности и достоверности результатов. Согласно
данным литературы, чувствительность и специ
фичность теста очень высокие — 99,6—100 и
99,3—99,5 % [3, 7—9, 11, 12]. Это достигается за
счет электрофоретического разделения белков,
глико и липопротеинов и максимальной специ
фичности детектирующих иммунных сывороток
или моноклональных антител. В оптимально от
работанных условиях с помощью иммуноблот
тинга можно обнаруживать антиген в количес
твах менее 1 нг в испытуемом объеме.
Этот метод позволяет обнаружить сыворо
точные антитела и описать соответствующие им
антигены в зависимости от их молекулярной
массы (15, 17, 44,5 (ТмрА), 47 kDа). Тест не тре
бует высокоочищенных антигенов, референтных
и контрольных сывороток. Идентификация ми
шени антител основана на молекулярном весе
белка, с которым реагируют антитела из сыво
ротки пациента. В одной реакции может быть об
наружено связывание антител с несколькими ан
тигенами, каждый из которых может быть точно
охарактеризован. За счет этого иммуноблоттинг
обладает рядом преимуществ перед другими ме
тодами выявления антител, результаты которых
зависят от стандартизации, чувствительности,
качества субстрата, нестабильности или нерас
творимости определенных антигенов [6—9].
Цель работы — определение специфичности и
чувствительности иммуноблоттинга при скры
том сифилисе и клиническая оценка его эффек
тивности в дифференциальной диагностике
ЛПР и скрытого сифилиса.
Материалы и методы
В исследование были включены 387 пациентов.
I группу составили 112 больных с ЛПР на сифи
лис, в контрольную группу вошли 80 человек с
первичным и вторичным сифилисом. Во II груп
пе было 105 пациентов со скрытым сифилисом, а
контрольную группу составили 90 дерматологи
ческих больных без сифилитической инфекции.
B исследовании использованы РМП (реакция
микропреципитации), РВ (реакция Вассермана),
РПГА (реакция пассивной гемагглютинации —
TPHA, реактивы фирмы Omega Diagnostic, Вели
кобритания), ИФА (Elisa, реактивы фирмы Dya
Pro, Италия), иммуноблоттинг (реактивы фирмы
EurolineWesternblot, Германия).
Тест AntiTreponema pallidum Westernblot
(Euroimmun, Германия) подтверждает наличие
антител классов IgM и IgG к иммунодоминант
ным эпитопам Tr. pallidum. Результаты интер
претировали согласно рекомендациям фирмы
производителя с учетом положения полос и их
интенсивности.
Критерии положительности, варианты
оценки интенсивности окрашивания и интер
претация конечного результата у данного теста
следующие:
· отрицательный (–): для IgM и IgG — полос нет;
· неопределенный (+/–): для IgM — одна сла
бая полоса, для IgG — одна четкая полоса;
· положительный (+): для IgM — четкая полоса
≥ 1, для IgG — четкие полосы ≥ 2;
Результаты и обсуждение
Результаты многочисленных научных исследо
ваний показывают, что наиболее часто из видо
специфичных антигенов бледной трепонемы
реагируют липопротеиды с молекулярной мас
сой 15, 17, 44,5 (ТмрА) и 47 кДа. Мы провели
собственные исследования больных с клиничес
ки манифестным (80 человек) и скрытым сифи
лисом (105) (табл. 1).
Данные табл. 1 свидетельствуют, что наибо
лее информативными для установления диагно
за оказались антитела к антигенам с массой 44,5
и 47 кДа, далее по чувствительности следуют ан
тигены с массой 17 и 15 кДа. Также отмечено
сходство спектров антител, выявляемых у боль
ных скрытым и клинически манифестным сифи
лисом, которые подтверждают иммунологичес
Таблица 1. Частота выявления антител класса IgG у больных с манифестным и скрытым сифилисом
Первичный сифилис
(n = 20)
Вторичный сифилис
(n = 60)
Скрытый сифилис
(n = 105)
15 кДа
18 ((90 ± 6,70) %)
54 ((90,0 ± 3,87) %)
85 ((80,95 ± 4,06) %)
17 кДа
17 ((85 ± 7,88) %)
56 ((93,3 ± 3,22) %)
87 ((82,85 ± 3,67) %)
44,5 кДа
16 ((80 ± 8,94) %)
60 (100 %)
103 ((98,1 ± 1,33) %)
47 кДа
19 ((95 ± 4,87) %)
60 (100 %)
101 ((96,2 ± 1,86) %)
100 %
100 %
100 %
Масса антигена
Суммарный результат иммуноблоттинга
Примечание. * У всех больных с первичным сифилисом реакции РМП и РВ положительные.
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 1 (40) • 2011
79
ВЕНЕРОЛОГІЯ
кую общность этих форм заболевания. Таким об
разом следует, что цисты и Lформы бледной
трепонемы, которые чаще встречаются при
скрытом сифилисе, имеют схожие со спирале
видными штаммами антигенные детерминанты
возбудителя. Чувствительность иммуноблота
составила 100 % при скрытом сифилисе и 100 % —
при манифестном, что подтверждает существую
щие данные о наибольшей чувствительности им
муноблота из существующих тестов на сифилис
[8, 9, 12, 14] (табл. 2).
Сравнительные результаты показали макси
мальную чувствительность иммуноблота (100 %),
далее следуют ИФА (98 %), РПГА (97,1 %), РВ
(94,2 %) и РМП (93,3 %).
В контрольной группе (90 дерматологических
больных без сифилитической инфекции) во всех
случаях тесты РПГА, ИФА и иммуноблот были
отрицательными.
В 5 случаях благодаря высокой чувствитель
ности иммуноблоттинга был установлен диагноз
скрытого сифилиса.
По нашему мнению, особого внимания заслу
живают следующие клинические наблюдения.
Больной Б., 67 лет, cтрадает вирусным гепати
том В и С, ревматоидным артритом. Серологи
ческие реакции на сифилис: РПГА 2+, ИФА —
положительный результат, РВ 3+, РМП 3+, им
муноблот положительный с 4 антигенами. Анам
нестических данных и клинических признаков
сифилиса нет. Невозможно обследовать полово
го партнера. Установлен диагноз: сифилис скры
тый неуточненный. Положительная серологи
ческая динамика после лечения доказала пра
вильность диагноза.
Больной Л., 48 лет, страдает легочным тубер
кулезом (частый прием антибиотиков). Анам
нестических данных и клинических признаков
сифилиса нет. Невозможно обследовать полово
го партнера. Серологические реакции на сифи
лис: РПГА 2+, ИФА слабоположительный ре
зультат, РВ 3+, РМП 2+, иммуноблоттинг поло
жительный с 4 антигенами. Установлен диагноз:
сифилис скрытый неуточненный.
Больной В., 32 года, ВИЧинфицированный.
На момент обследования клинических признаков
сифилиса нет. В анамнезе — язвенные поражения
на половых органах, клинические признаки си
филиса отсутствуют. Серологические реакции на
сифилис: РПГА 2+, ИФА слабоположительный
результат, РВ2+, РМП 2+, иммуноблот положи
тельный с 4 антигенами. У полового партнера ди
агностирован ранний скрытый сифилис. Больно
му установлен диагноз раннего скрытого сифи
лиса. В этом случае у пациента изза иммуноде
фицита серологический ответ снижен и только
иммуноблоттинг позволил подтвердить диагноз.
У пациентов с ЛПР (112 случаев) в анамнезе
нет перенесенного сифилиса и приема антибио
тиков по поводу других заболеваний последние
2 года, их половые контакты здоровы (табл. 3).
Таким образом следует, что специфичность
иммуноблота составила 99,1 %, РПГА — 96,5 %,
ИФА — 94,7 %, что в целом соответствует дан
ным других авторов [1, 2, 3, 5].
Из наиболее показательных клинических
случаев мы бы хотели привести следующие наб
людения.
Пациентка К., 29 лет, 9—10 нед беременности,
выявлен антифосфолипидный синдром. Анам
нестических данных и клинических признаков
сифилиса нет, половой партнер здоров. Сероло
гические реакции на сифилис: РПГА 2+, ИФА —
положительный результат, РВ 3+, РМП 3+, им
муноблот отрицательный. Диагноз: ЛПР.
Пациентка М., 42 года, страдает системной
красной волчанкой. Серологические реакции на
сифилис: РПГА 3+, ИФА — положительный ре
зультат, РВ 4+, РМП 4+, иммуноблот отрица
тельный. Анамнестические данные и клиничес
кие признаки сифилиса отсутствуют, половой
партнер здоров. Диагноз: ЛПР.
Больной С., 37 лет. Серологические реакции
на сифилис: РПГА 3+, ИФА — положительный
Таблица 2. Результаты трепонемных и нетрепонемных тестов у больных скрытым сифилисом (n = 105)
Положительные
результаты
Слабо
положительные
результаты
Отрицательные
результаты
Суммарный
результат, %
РМП
61 ((58,1 ± 4,81) %) 37 (35,2 ± 4,66 %)
5 ((4,8 ± 2,08) %)
2 ((1,9 ± 1,33) %)
93,3 ± 2,43
РВ
63 ((60,0 ± 4,78) %) 36 ((34,3 ± 4,63) %)
5 ((4,8 ± 2,08) %)
1 ((0,95 ± 0,94) %)
94,2 ± 2,28
РПГА
72 ((68,6 ± 4,52) %) 30 ((28,6 ± 4,40) %)
3 ((2,9 ± 1,63) %)
0
97,1 ± 1,63
ИФА
70 ((66,7 ± 4,59) %) 33 ((31,4 ± 4,52) %)
2 ((1,9 ± 1,33) %)
0
98,0 ± 1,36
Иммуноблот IgG
88 ((83,8 ± 3,59) %) 17 ((16,2 ± 3,59) %)
0
0
100
Серологический
тест
80
Резко
положительные
результаты
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 1 (40) • 2011
ВЕНЕРОЛОГІЯ
Таблица 3. Результаты трепонемных и нетрепонемных тестов у больных с ЛПР (112 случаев)
Реакция
РМП
РВ
РПГА
ИФА
Слабоположительная
75
((66,9 ± 4,44) %)
68
((60,7 ± 4,61) %)
Положительная
25
((22,3 ± 3,93) %) 33 (29,5 ± 4,30 %)
Резкоположительная
12
((10,7 ± 2,92) %)
11
((9,8 ± 2,80) %)
Отрицательная
0
0
1
((0,9 ± 0,89) %)
2
((1,8 ± 1,25) %)
1
((0,9 ± 0,89 %)
108
((96,4 ± 1,76) %)
3
((2,7 ± 1,53) %)
2
((1,8 ± 1,25) %)
1
((0,9 ± 0,89) %)
106
((94,6 ± 2,13) %)
Неопределенная
0
0
0
0
результат, РВ 4+, РМП 4+, иммуноблот отрица
тельный. Анамнестических данных и клиничес
ких признаков сифилиса нет, половой партнер
здоров. Тест на борелиоз положительный. Был
установлен диагноз: ЛПР. Болезнь Лайма.
Больной Т., 24 года, страдает наркотической
зависимостью (внутривенное употребление нар
котиков) и гепатитом С. Анамнестических дан
ных и клинических признаков сифилиса нет, по
ловой партнер здоров. Серологические реакции
на сифилис: РПГА 4+, ИФА — положительный
результат, РВ 3+, РМП 4+, иммуноблот отрица
тельный. Установлен диагноз: ЛПР.
Недостоверное увеличение выявления скры
тых форм сифилиса, проведение неоправданного
лечения пациента и членов его семьи, моральные
и психосоциальные издержки — это далеко не
полный перечень отрицательных последствий
диагноза, утановленного только на основании
позитивных серологических тестов. Несмотря на
относительно высокую стоимость анализов при
проведении реакции иммуноблоттинга, исполь
зование комплекса лабораторных тестов вполне
оправдано, так как этиологическая расшифровка
определяет правомочность диагноза и принци
пиально влияет на тактику ведения пациента.
На основании отрицательных результатов
при исследовании иммуноблотом у 6 пациентов
Список литературы
1. Аковбян В., Новиков А.И. Сифилис: иллюстрированное
руководство.— М.: Медицинская книга, 2002.— 298 с.
2. Иванов А. М. Оптимизация серологической диагностики
сифилиса: Автор. дис. ...дра мед. наук / А.М. Иванов. —
СПб., 2005. — 371 с.
3. Кубанова А.А. Применение метода иммуноблоттинга для
диагностики сифилиса с помощью коммерческой тест
системы INNOLIA SYPHILIS SCORE / Мат. 9го Все
рос. сьезда дерматовенер. Тез. докл.— Т. II.— C. 48.
4. Лосева О.К., Ловенецкий А.Н. Эпидемиология, клиника,
диагностика и лечение сифилиса: Руководство для вра
чей.— М., 2000.
Иммуноблот IgG
0
0
0
111
((99,1 ± 0,89) %)
1
((0,9 ± 0,89) %)
был снят диагноз сифилиса, несмотря на поло
жительные результаты трепонемных тестов. Ве
роятность ложноположительных реакций имму
ноблота одновременно у целой когорты обследо
ванных исключена.
Выводы
Все вышеизложенное указывает на возможность
в клинической практике сложных диагностичес
ких ситуаций, где необходимы адекватная интер
претация лабораторных результатов и соблюде
ние принципа комплексного клиникосерологи
ческого обследования пациентов с положитель
ными серологическими реакциями на сифилис.
Реакция иммуноблота обладает высокими по
тенциальными диагностическими возможностя
ми и может быть использована в практике серо
логических лабораторий как дополнительный
или альтернативный метод другим тестам (РИФ,
PПГА, ИФА) для диагностики сифилиса, что
обосновывает целесообразность включения им
муноблота в медицинские стандарты. Его можно
рекомендовать как референтный метод для под
тверждения диагноза скрытого сифилиса при
противоречивых результатах классических серо
логических тестов и необходимости проведения
дифференциальной диагностики с ложнополо
жительными результатами серологических реак
ций на сифилис.
5. Фриго Н.В. Современные критерии дифференциальной
диагностики сифилиса и ложноположительных резуль
татов стандартных серологических реакций на сифилис:
Автореф. дис. ...дра мед. наук.— М., 2001.— С. 35.
6. Backhouse J.L. et al. Treponema pallidum western blot: com
parison with the FTAABS test as a confirmatory test for
syphilis // Diag. Microbiol. Infect. Dis.— 2001.— Vol. 39.—
Р. 9—14.
7. Ebel A., Vanneste L., Cardinaels M. et al. Validation of the
INNOLIA syphilis kit as a confirmatory assay for
Treponema pallidum antibodies // J. Clin. Microbiol.—
2000.— Vol. 38.— Р. 215—219.
8. George R.W., Pope V., Fears M. et al. An analysis of the
value of some antigenantibody interactions used as diag
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 1 (40) • 2011
81
ВЕНЕРОЛОГІЯ
9.
10.
11.
12.
nostic indicators in a treponemal Western blot (TWB) test
for syphilis // J. Clin. Lab. Immunol.— 1998.— Vol. 50.—
Р. 27—44.
Hagedorn H.J., KraminerHagedorn A., De Bosschere K.,
Hulstaert F., Pottel H., Zrein M., Evaluation of INNOLIA
Syphilis Assay as a Confirmatory Test for Syphilis // J. Clin.
Microbiol.— 2002.— Vol. 40.— Р. 973—978.
Larsen S.A. et al. A manual of tests for syphilis, 9th ed.—
Washington DC, USA: Am. Publ. Health Assoc., 1998.
Lewis D.A., Young H. Syphilis // Sex. Transm. Infect.—
2006.— Vol. 82.— iv13iv1.
Murphy F.T., George R., Kubota K. et al. The use of
Western blotting as the confirmatory test for syphilis in
13.
14.
15.
16.
patients with rheumatic disease // J. Rheumatol. — 1999.—
N 26 (11).— Р. 48—53.
Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis // Can. J.
Infect. Dis. Med. Microbiol.— 2005.— Vol. 16 (1).— Р. 45—51.
Sambri V., Marangoni A., Eyer C. et al. western immunoblotting
with five treponema pallidum recombinant antigens for serolog
ic diagnosis of syphilis // CVI.— 2001.— Vol. 8.— Р. 534—539.
Sato N.S., Hirata M.H., Hirata R.D. et al. Analysis of
Treponema pallidum recombinant antigens for diagnosis of
syphilis by Western blotting technique // Rev. Inst. Med.
Trop., Sao Paulo.— 1999.— Vol. 41.— Р. 115—118.
Young H. Syphilis: New diagnostic directions (editorial review)
// Int. J. STD. AIDS.— 1998.— Vol. 9. N 4.— P. 196—200.
О. Табуйка, Г. Мушет
До питання про оптимізацію діагностики прихованого сифілісу
Розглянуто питання диференційної діагностики прихованого сифілісу і хибнопозитивних реакцій на
сифіліс. Серологічні реакції мають важливе значення при сифілісі. Це питання заслуговує на особливу
увагу в Республіці Молдова сьогодні, коли реєструють високу захворюваність на сифіліс із високою
питомою вагою прихованого сифілісу. Автори встановили 100 % діагностичну ефективність
імуноблоттингу.
O. Tabyika, G. Myshet
Optimization of diagnostic of the latent syphilis
The paper is devoted to differential diagnosis of the latent syphilis and pseudopositive tests on syphilis.
Serological tests on syphilis play a major role in the diagnosis and management of the disease and often are
the only practical means of diagnosis. The problem acquires special importance in the conditions of the high
syphilis morbidity in the Republic of Moldova, associated with an enhanced percentage of latent syphilis.
82
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 1 (40) • 2011