ПРОБЛЕМА КАНДИДОЗНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ АССОЦИАЦИЙ

ПРОБЛЕМА КАНДИДОЗНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ АССОЦИАЦИЙ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР-ОРГАНОВ
Смиянов В.А., Ивахнюк Т.В.
Сумской государственный университет
В статье рассмотрена проблема кандидозно-бактериальных ассоциаций и
представлены результаты изучения чувствительности Candida spp. к Дифлюзолу.
Ключевые слова: дифлюзол, Candida spp., чувствительность к антимикотикам,
микробиота, адгезивность.
В современном инфекционном процессе грибы рода Candida занимают
значительное место в этиологии как госпитальных, так и внебольничных инфекций
человека. В структуре заболеваний ЛОР-органов грибы рода Candida занимают
достойное место. На протяжении десятилетий использованию антимикотических
препаратов при кандидозах не уделялось должного внимания, поскольку про кандидоз
ЛОР-органов было мало известно.
Сегодня отношение к роли антимикотиков существенно изменилось. Но и до сих
пор не достаточно изучены: роль микотоксинов, видовой состав изолятов,
биологические свойства грибов рода Candida , выделенных
в ассоциации с
бактериальной ассоциативной микрофлорой, чувствительность этих грибов к
антимикотическим препаратам.
Учитывая то, что сегодня возросла частота смешанной микробиоты при многих
заболеваниях, в том числе и ЛОР-заболеваниях, целесообразно использовать
антибиотики с антимикотическими препаратами широкого спектра действия. Кроме
того, важным условием успешного лечения кандидозных инфекций является знание
чувствительности возбудителя к антимикотикам.
В последние годы отмечен рост количества штаммов Candida albicans ,
резистентных ко многим антимикотикам.
В связи с вышеизложенным, нами проведено изучение видового состава
изолятов, выделенных у больных с ЛОР-патологией и здоровых кандидоносителей.
Кроме того, проведено сравнительное изучение основных патогенных свойств и
чувствительность к антимикотикам грибов рода Candida , выделенных у больных и
кандидоносителей.
В настоящее время на фармацевтическом рынке появляются дженерики
наиболее часто назначаемых и эффективных препаратов, в том числе флуконазола.
Так, корпорация «Артериум», в рамках национальной программы импортзамещающих
препаратов выпускает системный антимикотик Дифлюзол.
Дифлюзол- это противогрибковый препарат химической группы – производных
триазола; содержит 2 атома фтора. Оказывает выраженное противогрибковое
действие, специфически ингибируя синтез грибковых стеринов и воздействуя на
грибковые ферменты в зависимости от цитохрома Р-450.
Быстро всасывается при приеме внутрь; концентрация в плазме выше 90%
уровня концентрации, которая достигается при в/в введении. Максимальная
концентрация в плазме наблюдается через 0,5-1,5 часа. Период полувыведения
составляет 30 час., что позволяет использовать препарат один раз в сутки. Выводится
почками до 80% препарата в неизмененном виде.
Цель работы – изучение чувствительности к Дифлюзолу и возможности
индукции резистентности клинических штаммов Candida spp к нему.
Материалы и методы.
Для комплексного бактериологического и микологического обследования нами
было однократно обследовано 2 группы людей с целью выделения грибов рода
Candida.
1 группу составили 461 практически здоровых лиц, которые проходили
профосмотр: 2 группу -252 лиц с ЛОР-патологией с такими клиническими диагнозами:
хронический риносинусит, хронический фаринголарингит, хронический ринит,
хронические отиты.
Материал из ЛОР-органов (уха, горла, носа) получали с помощью ватных
тампонов, которые помещали в стерильную жидкую питательную среду Сабуро.
Выделение чистой культуры и идентификацию грибов рода Candida проводили,
используя агар Сабуро и систему API Candida.
Хранение тест-штаммов проводили на поверхности скошенной среды Сабуро
при температуре 6°С.Для эксперимента использовали суточные культуры, которые
выращивались в пробирках на скошенной среде Сабуро при температуре 37°С.
Чувствительность выделенных изолятов к дифлюзолу определяли по
стандартному тесту Кирби-Бауэра с использованием бумажных дисков.
Статистическую
обработку результатов
исследований проводили
с
использованием методов вариационного и корреляционного анализа. Математические
расчеты проводили с помощью компьютерной программы Exel.
Результаты.
Результаты
собственных
исследований
показывают,
что
при
микробиологическом исследовании лиц 1-й группы, грибы рода Candida в
монокультуре и в ассоциациях выделены у 34,8% лиц.
Частота выделения грибов из слизистой оболочки рта, носа, уха у лиц 2-й
группы составляла 36,0%.
С целью установления зависимости между степенью осеменения и частотой
встречаемости грибов рода Candida мы разделили группы обследуемых лиц на 4
подгруппы: 1 – с количеством 102 КУЕ/мл; 2 –с количеством не более 103 КУЕ/мл; 3 –
104 – 105 КУЕ/мл; 4 – более 105 КУЕ/мл.
В первой группе клинически здоровых лиц самой большой оказалась 1-я и 2-я
подгруппы- 37,5% и 31,25% лиц соответственно; 3 подгруппа насчитывала 18,75 %,
наименьшее количество лиц было в 4-й подгруппе – 12,5%.
Во второй группе, которую составляли люди с ЛОР-патологией, распределение
по подгруппам было следующим: 1-я группа составляет 11,1%, 2-я -22,2%, 3-я – 11,4%,
3-я – 11,4%, 4-я – 55,3%.
При идентификации выделенных дрожжеподобных культур нами выявлены 5
видов грибов рода Candida: C.albicans, C.tropicalis, C.krusei, C.parapsilosis,
C.stellatoidea.
Таблица 1
Частота встречаемости грибов рода Candida
Частота выделения Candida spp.(%)
1 группа
2 группа
41,5
55,0
26,3
21,6
17,8
11,8
14,4
5,9
5,7
C.albicans
C.tropicalis
C.krusei
C.parapsilosis
C.stellatoidea
Среди видового состава изолятов преобладают грибы C.albicans (41,5% у лиц 1-й
группы и 55% у лиц 2-й группы).
Незначительные колебания процента выделения грибов Candida у здоровых
людей по отношению к лицам с ЛОР-патологией, возможно, зависят от ряда факторов:
категории людей, которые обследовались, их возраста, времени обследования, а
главное от того, насколько понимание «здоровые люди » соответствует истине. Мы
обследовали клинически здоровых людей, но тщательной проверке их здоровье на
момент обследования не подвергали.
Заслуживает внимания тот факт, что у лиц 1-й и 2-й групп нами обнаружено
другую микробиоту (таблица 2): стафилококки, стрептококки, коринебактерии.
Candida spp. в
монокультуре
Ассоциация
Candida spp.
с КПС
Ассоциация
Candida spp.
с КОС
Ассоциация
Candida spp.
с другой
микробиото
й
1 группа
2 группа
Candida spp. в
монокультуре
ив
ассоциации с
другой
микробиотой
Таблица 2
Частота встречаемости грибов рода Candida spp. в ассоциации с другой
микробиотой
Частота обнаружения Candida spp. с другой микробиотой
относительно общего количества обнаруженных штаммов Candida
spp (%)
Группа
обследуемых
лиц
34,8
36,0
12,9
11,6
14,2
19,1
4,4
3,2
3,3
2,1
Условные обозначения: КПС – коагулоположительные стафилококки; КОС –
коагулоотрицательные стафилококки.
На первый взгляд это может казаться не важным, так как для полости рта, уха,
носа специфичны не отдельные виды микроорганизмов, а их ассоциации с
определенным количественным соотношением между ними.
Анализируя полученные результаты исследования, установлено, что в
ассоциации с Candida spp.у лиц 1-й и 2-й были выделены следующие виды
Staphylococcus spp.: S.aureus, S.epidermidis и S. Saprophyticus.
Таким образом исследования показали, что в ассоциации с дрожжеподобными
грибами рода Candida, выделенных у лиц 1-й и 2-й группы, могут быть разные виды
стафилококков Частота их выделения у представителей разных групп варьирует.
Обращает на себя внимание тот факт, что патогенные коагулоположительные штаммы
S.aureus встречались в ассоциации с самым патогенным видом C.albicans (табл.2).
Необходимо отметить, что лабораторные тесты, характеризующие патогенность
стафилококков многочисленны, но ни один из них отдельно не дает возможности
уверенно отнести штамм к патогенной или апатогенной группе. Поэтому при изучении
патогенности выделенных ассоциативных штаммов стафилококков мы в своей работе
пользовались комплексом тестов, в которые входили реакции определения гемолиза,
плазмокоагуляции,
ферментации
манита,
лецитовителазной
активности
стафилококков.
При изучении культур коагулоотрицательных стафилококков (S.еpidermidis,
S.saprophyticus) , выделенных у лиц 1-й и 2-й групп, мы не обнаружили среди них
штаммов, которые давали бы положительную реакцию плазмокоагуляции и проявляли
лецитовителазную активность одновременно. Но 3,6% штаммов S.еpidermidis ,
выделенных у лиц 1-й группы и 2,8% штаммов 2-й группы, имели слабо выраженную
гемолититческую активность.
Анализ патогенных свойств коугуло - положительных штаммов S.aureus,
выделенных у лиц 1-й и 2-й группы показал, что они отличаются.(табл.3)
Таблица 3
Сравнительная характеристика коагулятивных свойств штаммов S.aureus ,
выделенных у лиц 1-й и 2-й групп
Группа
% штаммов S.aureus, коагулирующих плазму
обследуемых
лиц
Через 2-2,5
Через 3-4,5
Через 5-6,5
Через >7 часов
часа
часа
часа
1 группа
8,5
5,9
36,2
49,4
2 группа
31,8
27,4
22,5
18,3
Сравнительный анализ лабораторных тестов, характеризующий патогенность
стафилококков, выделенных в ассоциации с грибами рода Candida у лиц 1-й и 2-й
групп, позволяет нам сказать, что штаммы кагулоположительных ассоциативных
стафилококков, выделенных у лиц с ЛОР-патологией, проявляют более выраженные
патогенные свойства.
При сравнении частоты высевания стафилококков со степенью осеменения
грибами рода Candida установлено, что у лиц 1-й группы в 68,75% случаев они
обнаруживаются в ассоциации с грибами рода Candida , осеменения которыми не
превышало 104 КУЕ/мл смыва с тампона. У лиц 2-й группы 66,7% КПС
обнаруживались в ассоциации с грибами рода Candida , степень осеменения которых
была в пределах 104 – 105 КУЕ/мл.
Полученные данные указывают на нарушение динамического равновесия в
грибково-бактериальных ассоциациях у кандидоносителей.
Известно, что как и многим патогенным грибам, условно-патогенным грибам
рода Candida присущи факторы патогенности. Именно такие свойства обусловливают
увеличение этиологической роли грибов рода Candida в распространении данной
грибковой инфекции. Патогенность грибов рода Candida в значительной мере связана
с адгезивными свойствами. Именно поээому мы изучали адгезивные свойства разных
видов грибов рода Candida. Изучение таких свойств проведено на 25 штаммах грибов
рода Candida, которые выделены у лиц 1-й группы, и 25 штаммах – у лиц 2-й группы.
Адгезивные свойства грибов рода Candida , взятых у людей разных возрастных
групп, изучали с использованием формалинизированных эритроцитов человека 0(I) Rh
(+) группы крови по развернутому методу В.И.Брилис и соавт., с учетом среднего
показателя адгезии (СПА).
Результаты нашего исследования указывают на то, что среди штаммов C.albicans
высокоадгезивные свойства
имели штаммы преимущественно выделенные у
клинических больных в ассоциации с S.aureus - 56,3%. Взятые ассоциативные изоляты
C.albicans и C.tropicalis у клинически здоровых лиц высокоадгезивными были у 16% и
14,7% соответственно. Среди грибов рода Candida, выделенных в монокультуре
высокой адгезивной активностью владели C.albicans 16,4 %, средней - C.krusei –
11,2%, C.tropicalis 8,4%, наименьшей - C.pseudotropicalis -5,9%По результатам
нашего исследования наиболшей адгезивной активностью владели грибы рода Candida
, выделенные в ассоциации с S.aureus. Следует обратить внимание, что 34,7%
ассоциативных штаммов S.aureus , выделенных у лиц 1-й группы и 53,1%, выделенных
у лиц 2-й группы, были резистентны к аминогликозидам.
В связи с тем, что целый ряд антибиотиков имеет прямой стимулирующий
эффект на клетки Candida, повышая скорость их деления: некоторые препараты
служат источником азотистых веществ для этих грибов.
На наш взгляд, при рассмотрении вопросов, связанных с патогенезом
кандидозных поражений и их лечения, огромное значение приобретает влияние
сопутствующей условно-патогенной или патогенной микрофлоры. Поэтому для
практикующего врача существенной проблемой становится выяснение, когда
выделенный микроорганизм следует считать патогенным началом, а когда речь идет о
кандидоносительстве.
Сегодня не разработаны вопросы организации системы лечения кандидозных
больных. Механизмы обезвреживающего действия большинства антимикотических
препаратов известны: но грибы в средах существования более стойкие, чем бактерии,
они существенно отличаются по структурно-функциональной стабильности. Известно,
что при оценке стойкости грибов рода Candida важной проблемой и до сих пор
остается «штаммные разновидности изолятов».
Нами было изучена чувствительность разных штаммов Candida spp. к
дифлюзолу. Результаты нашего исследования представлены в таблице 4.
Таблица 4
Количество чувствительных штаммов Candida spp , выделенных у
клинически здоровых людей (1 группа ) и лиц с ЛОР-патологией (2 группа) к
Дифлюзолу
C andida spp.
Группа
обследуемых
лиц
1 группа
2 группа
C.albicans
C.krusei
C.tropicalis
C.parapsilosis
72,6%
68,3%
54,1%
61,6%
67,8%
77,2%
73,1%
67,9%
Анализируя данные чувствительности к антифунгальному препарату дифлюзол,
можно сказать, что большинство клинических штаммов Candida spp , выделенных у
разных людей, проявляют высокую чувствительность к данному антимикотику. Также
следует обратить внимание на то, что среди этих циклических штаммов Candida spp
есть малочувствительные и резистентные. Резистентность таких штаммов может
развиваться в связи с гиперэкспрессией разных мультилекарственных генов и
изменением афинности к доазоловым противогрибковым средствам в результате
специфических мутаций мишени, на которые они воздействуют – цитохроме Р450.
Хотя, возможно, эта резистентность опосредствована комбинацией этих двух
направлений развития резистентности.
Выводы
Результаты нашего исследования показали, сто среди лиц с ЛОР-патологией частота
комбинированных кандидозно-бактериальных инфекций составляла 60,8%. Именно
поэтому рекомендовано лабораторное подтверждение диагноза. Этиотропное лечение
должно быть направлено на элиминацию обнаруженных возбудителей. На основе
полученных нами результатов можно констатировать факт высокой чувствительности
разных видов грибов рода Candida к Дифлюзолу и рекомендовать этот препарат для
этиотропной терапии. Предварительно перед назначением лечения необходимо
подобрать адекватную дозу лекарственных средств и провести лабораторное
определение чувствительности возбудителей к противогрибковым препаратам. В связи
с генетической вариабельностью ответов на лекарства реально возникла проблема
индивидуального их назначения.
Литература
1.
Boucher HW, Groll AH, Chiou CC, Walsh TJ. Newer systemic antifungal agents :
pharmacokinetics, safety and efficacy //Drugs. -2004.-Vol.64, N 18.- P.1997-2020.
2.
Елинов Н. П., Громова Э. Г. Современные лекарственные препараты: справочник с
рецептурой.— СПб: Изд-во «Питер», 2003.— 1104 с.
3. Кубанова А. А., Потекаев Н. С. Руководство по практической микологии. –М:
ФИД «Деловой экспресс».-2001. -54 с.
4. Миллер Г.Г.Биологическое значение ассоциаций микроорганизмов //Вестник
РАМН. -2000.- №1.
5. Сергеев А.Ю. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты,
лаборатор. диагностика, клиника и лечение/ А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. -М.:
Триада-Х, 2001.-472 c.
6. Сергеев А.Ю. Грибковые инфекции : Руководство для врачей. -М: Бином, 2003.439 c.
7. Биргер М.О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам
исследования. —М.: Медицина, 1982. —462 с.
8. Буркутбаева Т.Н. Клинико-эндоскопические и цитоморфологические аспекты
риносинуситов грибковой этиологии. -2006. – Т.8, №2.
9. Егорова Е.Н. Частота носительства Candida species у здоровых лиц при оценке
состояния полости рта.-2006.-Т.8, №2.
10. Кунемская В.Я. Микотические пораженияпослеоперационной полости среднего
уха.-2006.-Т.8, №2.
11. Куцевалова О.Ю. Современный алгоритм диагностики при патологии среднего
уха.-2006.-Т.8, №2.
12. Лисовская А.М. Изучение биологических свойств Candida spp , выделенных из
различных локусов у лабораторных больных.-2006.-Т.8, №2.
13. Лисовская С.А. Новые подходы в изучении адгезивных свойств патогенных
штаммов Candida albicans .-2006.-Т.8, №2.