диагностика начального кариеса зубов и методы лечения

ÑÏ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА ЗУБОВ
И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ФИССУР В СОВРЕМЕННОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА – СТОМАТОЛОГА
Н.Б. Елисеева,
к.м.н., доцент кафедры стоматологии
ГБОУ ДПО «РМАПО Минздрава»
Научные исследования и современные методы диагностики привели к значительному улучшению
нашего понимания о кариесе зубов, а применение этих знаний позволяет успешно реализовать
программы профилактики и лечения кариеса в начальной стадии заболевания у детей старшего
возраста и взрослых. По данным ВОЗ больше чем 98% взрослого населения подвержены
кариесу твердых тканей зубов. Раннее выявление кариеса – одна из главных и приоритетных
задач врача – стоматолога, активно используя высокотехнологичные дополнительные методы
диагностики и лечения. Очаговая деминерализация эмали – «меловидное» пятно, является
первым визуальным проявлением начального кариозного поражения. Диагностика кариеса в
стадии пятна доступна только при профилактическом осмотре у стоматолога.
Д
ля диагностики кариеса
в стадии пятна широко
используется метод витального окрашивания.
Метод основан на способности
диагностического раствора, в
состав которого входит основа и
краситель (0,5% раствор основного
фуксина и 1% красный раствор кислоты в пропиленгликоле, р-р метиленовый синий и др.), окрашивать
поверхность поврежденной эмали
зуба. Витальное окрашивание является доступным и экономичным
способом диагностики начального
кариеса, хотя имеет и недостатки:
нет возможности оценить глубину
поражения, субъективная оценка
затрудняет качественно диагностировать фиссуру и контактные
поверхности жевательной группы
зубов. Среди наиболее популярных детекторов кариеса следует
отметить такие препараты, как «Кариес индикатор Evicarie», «Кариес
Маркер» («Caries Marker»), «Кариес
детектор» («Caries Detector») и др.
Методика проведения витального окрашивания для диагностики кариеса:
После тщательной очистки и
высушивания поверхности зуба
6
Ст о м а т о л о г- п р а к т и к № 1 , 2 0 1 5
Тел./факс редакции «МБ»: (495) 6726010, 7903699, 8 (929) 563-27-86
раствор кариес детек тора наносится на эмаль в течение 10
секунд, после чего смывается водой. Пораженные кариесом твердые ткани окрашиваются в яркий
цвет, что позволяет стоматологу
безошибочно установить деминерализованный участок, который
изменяет цвет в зависимости от
степени поражения.
Неповреж денная эма ль не
окрашивается. Для оценки интенсивности окрашивания эмали используется стандартная цветная
шкала от 1 до 10 баллов.
Новыми и пер с пек т ивными
являются оптические методы диагностики.
Метод лазерной флюоресценции, является одним из наиболее
чувствительных современных методов выявления кариеса и объема
деминерализации эмали. Лазерная
флюоресценция – это объективный
неинвазивный метод, основан на
применении аргонового лазера,
путем просвечивания поверхности зуба. Лазерный диод создает
импульсные световые волны определенной длины, которые попадая
на поверхность зуба отражаются,
т.к. эмаль обладает оптическими
свойствами. Деминерализация
изменяет оптические свойства
тканей зуба, это воспринимается
специа льным фотоэлементом,
преобразует электроникой прибора в цифровые значения на
дисплее прибора виде цифровых
показателей и сопровож дается
акустическим сигналом.
Методика проведения диагностики кариеса с использованием
лазерной флюоресценции:
-поверхность зуба необходимо
очистить от налета и зубных отложений профессиональной пастой,
не содержащей фторида и масел;
-высушить диагностируемую
поверхность;
-с помощью датчика прибора
осветить исследуемый участок
тканей зуба;
-данные исследования в виде
цифровых показателей считываются на цифровом табло:
Цифровые показатели шкалы (A.
Lussi, 1995):
- от 0 до 14 соответствуют здоровой структуре эмали;
- от 15 до 25 - кариесу в пределах
эмали;
- от 21 до 90 –кариесу в пределах
дентина;
№1 (251) 2015
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Цифровые показатели шкалы
(Prof.Reich,Univ.Hamburg):
-от 5 до 25 - соответствуют
кариозному поражению эмали;
-от 25 до 35 - половина толщины дентина;
-от 35 и более - глубокое поражение дентина.
Цифровые показатели шкал ы (О. А . К р а с н о с л о б о д ц е в а ,
Л.Ю. Орехова 2000):
-от 9,0+2,0 - соответствует
кариесу в стадии пятна;
-от 15,0+3,0 - соответствует
поверхностному кариесу;
-от 50+30,0 - соответствует
среднему кариесу.
Лу чевая диагностика является ва жным современным
методом качественного обследов ания с томатологического
больного.
Рентгенограмма позволяет
выявить кариозное поражение
при абсолютном отсутствии его
визуа лизац ии, т.е. процесс с
локализацией на контактных поверхностях зуба, считающийся
проксимальным относительно
ко н т ак т н о го п у нк т а. Не обхо димо отметить, что небольшие
поражения эмали и начальные
поражения дентина чаще всего
неразличимы на рентгенограмм е, т. к . м а с к и р у ю т с я т е н ь ю
прилежащих неповреж денных
участков, это значительно снижает диагностическую ценность
метода.
В последнее десятилетие
в прак тической стоматологии заметно возрос интерес к
трехмерной радиодиагностике
– к о н у с н о -л у ч е в о й к о м п ь ю терной томографией (К ЛК Т).
Д а нны е, п ол у ч е нны е пр и ко нусно-лу чевой компьютерной
томографии, обрабатываются
и реконструируются с помощью
компьютера в виде трехмерного
изобра жения в сагит та льной,
фронтальной и горизонтальной
плоскости, в формате DICOM,
КП, 45-60 мЗв, 0,125 мм, 120 мм
– 65 мм. Этот метод является
с амым объ ек тивным, точным
и достоверным, что позволяет
получить полную информацию
о состоянии твердых тканей
зубов.
Ст о м а т о л о г- п р а к т и к № 1 , 2 0 1 5
Тел./факс редакции «МБ»: (495) 6726010, 7903699, 8 (929) 563-27-86
ÑÏ
«Параллельная съемка» проводится с некоторым удалением источника излучения от исследуемого объекта (пациента). Генератор
Х-лучей имеет тубус определенной
длины, достаточной для достижения необходимой параллельности
пучков лучей, поэтому любой вид
съемки выполняется «параллельным пучком луча». В зависимости
от цели диагностики значение
имеет только метод позиционирования и проекции.
Лидирующие позиции в профилактике и лечении начального
кариеса фиссуры по-прежнему
занимает метод герметизации.
ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ФИССУР
Целью данного метода является
предупреждение развития кариеса
жевательных, щечных и язычных
фиссур зубов. После прорезывания
зубов происходит длительный процесс минерализации и созревания
эмали, который продолжается до
18-20 лет, в результате угроза возникновения кариеса снижается,
сопротивляемость к воздействию
микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности значительно возрастает. При нарушении физиологических процессов и минерализации
фиссуры, а также недостаточно
эффективной гигиены полости рта
и ряда других причин возникает начальный кариес фиссуры.
Различают три типа фиссур:
1. открытые (чашеобразные);
2. закрытые (капли);
3. смешанные.
Главная задача врача - стоматолога заключается в качественной
диагностике фиссуры и проведении
санации методом герметизации.
Методики герметизации фиссур:
1. Неинвазивный (простая герметизация фиссур);
2. Инвазивный (дополнительное
препарирование фиссуры).
Методика проведения
герметизации фиссуры:
Неинвазивный метод включает
в себя:
- тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и
дна лабиринтов фиссуры, удаление
мягкого зубного налета, остатков
пищи, при помощи циркулярных
щеток с применением очищающей
профессиональной пасты, с RDA 50,
не содержащей фторидов и масел;
- антибактериальная обработка
фиссуры (2-3% р-р хлоргексидина,
10% р-р димиксида, 1% р-р иодинола и др.);
- изоляция от слюны рабочей
поверхности, тщательно просушить
струей воздуха, который должен
быть без примеси частичек масла;
- протравливание фиссуры производится 37% фосфорной кислотой с
помощью кисточки (время протравливания 15-30 секунд, без втирания);
- промывают зуб струей воды,
время протравливания соответствует времени промывания;
- тщательное высушивание проводится способом поддува, но не
нужно пересушивать поверхность
фиссуры;
-внесение материала соблюдая
инструкции производителя.
№1 (251) 2015
7
ÑÏ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Внимание!
Если минерализация твердых
тканей не закончилась, то герметизация проводится без протравливания эмали зуба.
Если зуб находится в полости
рта после прорезывания не более
5 месяцев, протравливаются только
края эмали фиссуры.
О ш и бк и п р и гер м ет и з ац и и
фиссур:
-герметизация кариозной полости;
-недостаточное высушивание
фиссуры;
-г устой замес материала
(порошок+жидкость);
-внесение герметика с избытком
(пломба-кнопка);
-использование токсичных пломбировочных материалов;
-недостаточно хорошая медикаментозная обработка фиссуры;
-герметизация фиссуры при
наличие пломбы и кариозного процесса.
Герметизация фиссур является
методом первичной профилактики
кариеса у детей старшего возраста
и взрослых. Контрольный осмотр
зуба после герметизации фиссуры
рекомендуется проводить через 6-8
месяцев.
УЛЬТРАКОНСЕРВАТИВНЫЙ
МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ФИССУР
Цель инвазивного метода:
1. корректировка анатомической
формы фиссуры и ямки для обеспечения доступа и улучшения обзора;
2. обследование фиссуры , чтобы убедиться в отсутствии не выявленного кариеса.
Метод включает:
-Боры для эксцизионной биопсии. Фиссуротомические боры,
предназначены специально для
корректировки контура фиссур и
обеспечения доступа к кариозной
ткани с удалением минимального
количества эмали.
Fissurotomy Micro STF – бор имеет конусовидную форму и рабочую
длину 1,5 мм.. Размер и форма
такого бора позволяет не только
скорректировать анатомическую
форму, но и раскрыть бороздки,
тем самым получить доступ к более глубоким отделам фиссуры.
8
Ст о м а т о л о г- п р а к т и к № 1 , 2 0 1 5
Тел./факс редакции «МБ»: (495) 6726010, 7903699, 8 (929) 563-27-86
Длина фиссуротомического бора составляет 2,5 мм. с закругленным кончиком и острыми режущими гранями,
при этом диаметр может быть 0,6
мм. и 1, 1 мм. и др., это дает возможность врачу ограничивать продвижение наконечника бора к участкам
ЭДС без дальнейшего проникновения в дентин, что сводит к минимуму теплообразование и вибрацию.
-2 бора полировочные.
Этапы ультраконсервативного
метода:
1. Исследуйте зондом все ямки и
фиссуры. Помните, что, хотя явного
кариозного распада может и не быть,
но зонд как бы "прилипает" в фиссуре.
2. С помощью фиссуротомического бора выполните эксцизионную биопсию всех кариозных
участков и предполагаемых фиссур.
3. Исследуйте фиссуры на предмет кариозного распада с помощью
бора и нанесите контур по прилегающей эмали, плавно сужая угол.
4. По окончании предварительной
подготовки фиссуры с помощью
индикаторного средства для определения кариеса, проверьте отсутствие
кариозной ткани. Через 10 сек. индикаторное средство удаляется путем
промывки и проверяется препарированный участок, зоны с оставшейся
кариозной тканью окрашиваются в
красный цвет.
5. Удалите окрашенные индикатором участки эмали с помощью фиссуротомического бора. Повторите процедуру с использованием индикаторного средства, пока не убедитесь, что
кариозная ткань удалена из фиссуры.
6. Конусообразное препарирование в пределах ЭДС завершено.
Если кариозный процесс более
глубокий, то необходимо лечить
традиционным методом.
7. Препарированный участок
протравливается 37% - ортофосфорной кислотой в течение 15 сек.,
а затем тщательно промывается
водой -15 сек. и сушится воздушной
струей. Поверхность остается чуть
увлажненной для лучшего прилипания бондингового адгезива.
7. Нанесите адгезив и оставьте
на 15-20 сек. для гибридизации.
8. Исследуйте внутреннюю поверхность фиссуры, она должна
быть глянцевой и гладкой, и не
должно быть чувствительности.
9. Излишки сдуйте короткой
струей воздуха - 1 сек.
10. Выполните светоотвержд е н и е, т.е п о л и м е р и з у й т е 10
сек. так, чтобы световое излучение проходило через эмаль и
диффузия света распространялась по окклюзионному участку
зуба.
11. Вводите в препарированную
полость пломбировочный материал так, чтобы произошла отличная
адаптация материала к стенкам
полости и не образовались воздушные полости.
12. Полимеризуете 20-40 секунд
в зависимости от используемого
пломбировочного материала и глубины фиссуры.
13. Пришлифовка окклюзионных
контактов. Полировка поверхности
пломбы.
14. Покрытие поверхности зубов
фторлаком.
Развитие стоматологии позволяет осуществлять эффективную диагностику и профилактику начального кариеса фиссуры, для этого
необходимо проводить регулярные
процедуры профессиональной
чистки зубов и назначать курс реминерализации с использованием
фторлака, который укрепит зубную
эмаль.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И.,
Серова Н.С. Лучевая диагностика в
стоматологии: учебн. пособие. – М.:
«ГЕОТАР-Медиа», 2008. - 28 с.
2. Кобиясова И.В., Очаговая деминерализация-показатель кариесогенной ситуации в полости рта.
Методы диагностики, профилактики и лечения// Dental Magazine.
2013.-№9, -158 С.
3. Рогацкин Д.В. Современная
компьютерная томография для стоматологии// Клинич. стоматология.
- 2008. – №1. – С. 86-89.
4. Николаев А.И., Цепов Л.М.
Прак тическая терапевтическая
стоматология. – М.: «МЕДпрессинформ». – 2007. – 923 с.
5. Баум Л., Филипс Р.В., Лунд
М.Р. Руководство по практической
стоматологии: Пер. с англ.– М.:ОАО
«Издательство Медицина», 2005.
- 680с.
№1 (251) 2015