WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, НОЯБРЬ 2006 Дата поступления: 5.10.2006. Особенности течения катаболического синдрома у лиц с пониженной массой тела на фоне функционального питания А.Р. Антонов, Е.Ю. Баталова, Я.Б. Новоселов, Ю.В.Начаров ГОУ Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Сибирский федеральный центр оздоровительного питания, г. Новосибирск. Недостаточность питания, прежде всего белкового, снижение потребления витаминов и микроэлементов приводит к развитию микроэлементозов и вторичных иммуннодефицитных состояний, и как следствие, частые и длительно текущие инфекционно-воспалительные заболевания. В клинической практике наибольшее значение приобретают критерии лабораторной диагностики трофологического статуса (ТС). Они позволяют уточнить степень недостаточности питания, прежде всего, обеспеченность организма белком [3, 5]. Установлено, что белковая недостаточность является ведущим фактором риска не только метаболических расстройств, но и снижения резистентности организма к инфекциям, иммуносупрессии, затяжного и атипичного течения целого ряда заболеваний внутренних органов, возникновения различных осложнений и ухудшения исходов после оперативных вмешательств, более длительного заживления ран, переломов костей, ожогов и др. [9, 10, 11, 13]. В связи с этим большое значение имеет оценка белкового статуса организма [1, 2, 6]. Белковый статус организма определяется состоянием двух основных пулов – соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула основывается на определении соматометрических показателей. Лабораторные методы оценки ТС характеризуют, прежде всего, висцеральный пул белка, с которым тесно связано состояние белковосинтетической функции печени, органов кроветворения и иммунитета [9, 14]. Среди лабораторных методов оценки ТС наиболее распространены следующие: определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, трансферрина, преальбумина; в периферической крови – абсолютного количества лимфоцитов; определение суточной экскреции с мочой общего азота, аминоазота, мочевины, креатинина; оценка азотистого баланса организма [1, 2, 3]. 427 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, НОЯБРЬ 2006 Дата поступления: 5.10.2006. При ограниченном поступлении основных пищевых веществ и энергии метаболическая адаптация направлена на обеспечение органов и тканей организма энергией и структурными субстратами за счет утилизации собственных запасов. Этот процесс опосредуется активацией стресс-реализующих систем (адренергической, гипотоламо-гипофизарной системы, цитокинов и других локальных медиаторов), приводящих к повышению уровня катаболических гормонов (глюкагона, катехоламинов, кортикостероидов). В результате происходит усиление глюконеогенеза, для которого субстратами становятся белки мышечной ткани, и развитие гипергликемии как необходимого условия для энергообеспечения тканей в условиях кислородного голодания. В то же время при сохраняющемся патологическом процессе адаптация в критических состояниях приводит к состоянию гиперкатаболизма, в результате чего происходит развитие выраженной белково-энергетической недостаточности. В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение особенностей белкового обмена у лиц с пониженной массой тела и на фоне использования функционального питания. Материал и методы исследования. В соответствии с целью исследования на базе 118 консультативно-диагностической поликлиники СибВО было проведено обследование 42 военнослужащих молодого пополнения с пониженной массой тела. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я – лица с пониженной массой тела (20 человек); 2-я – лица с пониженной массой тела при использовании корригирующего функционального питания (22 человека). Массу тела измеряли на медицинских весах с точностью до 0,05 кг. Длину тела определяли с помощью ростомера с точностью до 0,5 см. Степень пониженного питания оценивали по индексу массы тела (ИМТ) - отношение массы в килограммах к росту, выраженному в метрах и возведенному в квадрат. ИМТ (Quetlet-2) = масса тела (кг) / длина тела (м)2. Для количественного определения общего белка, альбуминов, мочевины мочевой кислоты в сыворотке крови использовали набор реактивов ЗАО «ВекторБест». Для определения креатинина в сыворотке, плазме крови использовали набор реактивов CREA-Kinetic (Biocon, Германия). Определение концентрации трансферрина в сыворотке крови определялось иммунофотометрическим методом. 428 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, НОЯБРЬ 2006 Дата поступления: 5.10.2006. Вычислялись среднее арифметическое значение (М) и ошибка среднего арифметического значения (m). В работе использовались методы непараметрической статистики. Значимость различий вариационных рядов в связанных попарно выборках оценивалась с помощью U - критерия Вилкоксона - Манна - Уитни, корреляция показателей вычислялась по методу Спирмена. Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Statgrafics. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95% (р<0.05). Результаты исследования и обсуждение. Исходные концентрации общего белка у лиц обеих групп были достоверно (на 12% и 7%) выше контрольного значения. Через 2 недели содержание общего белка в сыворотке крови у лиц 1-й группы практически не менялось и превышало на 12% значение контроля. При этом у лиц 2-й группы значение данного показателя существенно повышалось и становилось на 10% выше контроля и на 4% по сравнению со значениями в 1-й группе. Через 5, 8 и 12 недель после начала проведения корригирующего питания содержание общего белка в сыворотке крови у лиц 1-й группы также практически не изменялось, оставаясь выше контрольного значения на 13%, 12% и 13% соответственно (P<0,05), при этом, существенно не отличаясь от исходного уровня. У лиц 2-й группы содержание общего белка в сыворотке крови на 5 и 8 неделях от начала исследования было на 5% и 6% выше контроля, а также на 7% и 5% выше, соответствующих значений у лиц 1-й группы (P<0,05). Через 12 недель от начала исследования данный показатель у лиц этой группы становился на 19% выше контроля, на 10% выше исходного значения и на 6% выше значения, определенного у лиц 1-й группы в этот же период исследования (P<0,05). Исходные концентрации альбумина в сыворотке крови у лиц обеих групп были достоверно (на 22% и 15%) ниже контрольного значения. Через 2 недели от начала исследования отмечалось дальнейшее снижение содержания альбумина в сыворотке крови у лиц обеих групп (на 25% и 16% соответственно) по отношению к контролю. Через 5 недель после начала проведения корригирующего питания у лиц 1-й группы содержание альбумина в сыворотке крови было на 22% ниже контроля, тогда как у лиц во 2-й группе было отмечено повышение концентрации альбумина в исследуемом материале на 17% по сравнению с показателями 1-й группы. Через 8 и 12 недель от начала исследования содержание альбумина в сыворотке крови у лиц 1-й группы незначительно повышалось, но при этом оставалось (на 17% и 13% соответственно) ниже контроля. У лиц 2-й группы в эти периоды исследования 429 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, НОЯБРЬ 2006 Дата поступления: 5.10.2006. отмечалось дальнейшее повышение содержания альбумина в сыворотке крови на 15% и 17% по сравнению с исходными значениями, при этом оставаясь на 16% и 15% выше показателей в 1-й группе. Исходное содержание трансферрина в сыворотке крови у лиц обеих групп было достоверно (на 44% и 39%) ниже контрольного значения. Через 2 недели от начала исследования отмечалось повышение трансферрина в сыворотке крови у лиц 2-ой группы на 26% по отношению к контролю, на 21% по сравнению с исходным значением и на 24% по сравнению с показателями в 1-ой группе, в которой не отмечено никакой динамики в данный период исследования. Через 5 недель после начала проведения корригирующего питания у лиц 1-й группы содержание трансферрина в сыворотке крови было на 35% ниже контроля. Тогда как у лиц во 2-й группе было отмечено повышение концентрации трансферрина в исследуемом материале на 47% по сравнению с показателями 1-й группы и на 57% по сравнению с исходным уровнем. Через 8 и 12 недель от начала исследования содержание трансферрина в сыворотке крови у лиц 1-й группы незначительно повышалось, но при этом оставалось (на 35% и 30% соответственно) ниже контроля. У лиц 2-й группы в эти периоды исследования отмечалось дальнейшее повышение содержания трансферрина в сыворотке крови на 71% и 86% по сравнению с исходными значениями, при этом оставаясь на 60% и 63% выше показателей в 1-й группе. Исходные концентрации мочевины у лиц обеих групп были достоверно (на 36% и 24%) выше контрольного значения. Через 2 недели содержание мочевины в сыворотке крови у лиц 1-й группы повысилось и превышало на 49% значение контроля. При этом у лиц 2-й группы концентрация мочевины в сыворотке крови понизилась. В этот период исследования, данный показатель на 20% превышал контрольное значение и на 19% был ниже значений в 1-й группе. Через 5 и 8 недель после начала проведения корригирующего питания концентрация мочевины в сыворотке крови у лиц 1-й группы повышалась, оставаясь выше контрольного значения на 69% и 71% соответственно (P<0,05), при этом, оставаясь выше исходного уровня на 25% и 26%. Через 12 недель от начала исследования концентрация мочевины в сыворотке крови у лиц 1-й группы незначительно снизилась. Не достигая исходного уровня, данный показатель превышал контроль на 44%. 430 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, НОЯБРЬ 2006 Дата поступления: 5.10.2006. У лиц 2-й группы концентрация мочевины в сыворотке крови на 5 и 8 неделях от начала исследования была на 27% и 20% выше контроля, а также на 25% и 30% ниже, соответствующих значений в 1-й группе (P<0,05). Через 12 недель от начала исследования отмечалось дальнейшее снижение концентрации мочевины в сыворотке крови у лиц этой группы. В этот период исследования, данный показатель был на 11% выше контроля и на 23% ниже значений у лиц 1-й группы (P<0,05). Исходные концентрации креатинина у лиц обеих групп были достоверно (на 68% и 43%) выше контрольного значения. При этом концентрация креатинина в сыворотке крови у лиц 2-й группы была ниже значений в 1-й группе на 15%. Через 2 недели отмечалось повышение концентрации креатинина в сыворотке крови у лиц обеих групп. Они были достоверно выше контрольного значения на 78% и 45% соответственно. При этом у лиц 2-й группы концентрация креатинина в сыворотке крови была на 18% ниже значений в 1-й группе. Через 5 недель после начала проведения корригирующего питания концентрация креатинина в сыворотке крови у лиц 1-й группы снизилась, оставаясь выше контрольного значения на 49% (P<0,05), но при этом ниже исходного уровня на 11%. Через 8 недель от начала исследования концентрация креатинина в сыворотке крови у лиц 1-й группы была максимальной, она на 83% превышала контроль. Через 12 недель от начала исследования концентрация креатинина в сыворотке крови у лиц 1-й группы снизилась, оставаясь выше контроля на 46%, но при этом была ниже исходного значения на 13%. У лиц 2-й группы концентрация креатинина в сыворотке крови на 5 и 8 неделях от начала исследования была на 45% и 30% выше контроля, а также на 18% и 13% ниже, соответствующих значений у лиц 1-й группы (P<0,05). Через 12 недель от начала исследования отмечалось снижение концентрации креатинина в сыворотке крови у лиц этой группы. В этот период исследования, данный показатель был на 16% выше контроля, на 19% ниже исходного уровня и на 20% ниже значений 1-й группы (P<0,05). Исходные концентрации мочевой кислоты у лиц обеих групп были достоверно (на 86% и 50%) выше контрольного значения. Через 2 недели содержание мочевой кислоты в сыворотке крови у лиц 1-й группы снизилось, но превышало на 55% значение контроля. При этом у лиц 2-й группы 431 данный показатель существенно WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, НОЯБРЬ 2006 Дата поступления: 5.10.2006. снизился и становился на 24% ниже исходного значения и на 27% значений в 1-й группе. Через 5 и 8 недель после начала проведения корригирующего питания содержание мочевой кислоты в сыворотке крови у лиц 1-й группы практически не изменялось, оставаясь выше контрольного значения на 64% (P<0,05). Через 12 недель от начала исследования концентрация мочевой кислоты соответствовала исходному уровню, превышая контроль на 86%. У лиц 2-й группы содержание мочевой кислоты в сыворотке крови на 5 и 8 неделях от начала исследования не изменялось, и было на 36% выше контроля, а также на 17% ниже, соответствующих значений в 1-й группе (P<0,05). Через 12 недель от начала исследования данный показатель у лиц этой группы становился на 31% выше контроля, на 12% ниже исходного значения и на 29% ниже значения, определенного у лиц 1-й группы в этот же период исследования (P<0,05). Снижение поступление белка с пищей и повышенный его распад в организме вследствие активации гипофизарно-надпочечниковой системы приводит к снижению синтеза альбуминов в печени, что может способствовать нарушению вводно-солевого обмена [6]. Кроме того, при гиперметаболизме отмечается повышение синтеза таких белков как цитокины и острофазовые белки, что отражается в повышении уровня общих белков в сыворотке крови [7]. Повреждение ткани стимулирует продукцию цитокинов макрофагами, которые в свою очередь увеличивают выработку острофазовых молекул, при этом снижается или даже прекращается синтез других (“спокойных”) органных белков [12, 14]. Из-за короткой жизни (Т0,5=1-2 дня) острофазовые белки увеличивают белковый профиль плазмы, однако содержание висцеральных белков снижается. По мере выздоровления или при адекватной нутритивной поддержке соотношение сменяется в обратную сторону [5]. Для катаболического синдрома характерно развитие отрицательного азотистого баланса связанного с активацией глюконеогенеза и дезаминирования аминокислот. Это проявляется в повышении исходной концентрации мочевины в сыворотке крови у лиц с пониженной массой тела. Повышение исходного содержания креатинина в сыворотке крови может быть связано с более высоким распадом креатинфосфата, как в мышечных клетках сердечно-сосудистой системы из-за повышенной работы, так и в скелетной мускулатуре за счет повышения мышечного протеолиза под влиянием избытка глюкокортикоидов. Кроме того, у лиц с пониженной массой тела было выявлено 432 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, НОЯБРЬ 2006 Дата поступления: 5.10.2006. повышение исходной концентрации мочевой кислоты, что отражает избыточный распад нуклеопротеидов. Необходимо помнить, что при снижении уровня альбумина будет нарушаться функция почек и вводно-солевой обмен. Отмечается некоторое снижение почечной фильтрации и секреции и, как следствие повышение содержания мочевины, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови. Нормализация показателей белкового обмена у лиц с пониженной массой тела на фоне включения в пищевой рацион «Литовит-спорт» свидетельствует о снижении выраженности гиперметаболического синдрома и повышения адаптационных возможностей организма. Это хорошо согласуется с повышением массы тела, индекса массы тела, диаметра правого и левого плеча, а также левой динамометрии. Выводы: 1. На фоне применения функционального питания у лиц с пониженной массой тела отмечалась более быстрая нормализация содержания альбуминов и трансферрина в сыворотке крови по сравнению и лицами, получавшими только высококолорийное питание. 2. Включение в рацион лиц с пониженной массой тела биологически активных добавок приводило к более ранней нормализации содержания продуктов, отражающих выраженность катаболических процессов в организме: мочевины, креатинина и мочевой кислоты. 3. Дополнительное использование функционального питания у лиц с пониженной массой тела приводило в конце исследования к восстановлению индекса массы тела, который составлял 21,3 и был существенно выше, чем у лиц, получавших только высококолорийное питание. Список литературы: 1. Бузник, И.М. Методологические подходы и методические приемы изучения и оценки пищевого статуса и питания здорового и больного человека / И.М.Бузник - Л.: ВМедА, 1983.- 109с. 2. Луфт, В.М. Диагностика, лечение и профилактика трофологической недостаточности у военнослужащих в экстремальных условиях / В.М.Луфт СПб.: ВМедА, 1993. - 75с. 3. Луфт, В.М. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики / В.М.Луфт, Е.И.Ткаченко // Воен.-мед. журн. – 1993а. - N 12. - С.21-24. 433 WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, НОЯБРЬ 2006 Дата поступления: 5.10.2006. 4. Луфт, В.М. Причины, распространенность и клинические аспекты недостаточности питания / В.М.Луфт // Воен.-мед. журн. - 1994. - N 4. - С. 59-63. 5. Луфт, В.М. Нутриционная поддержка больных в клинической практике / В.М.Луфт, И.Е.Хорошилов - СПб.: ВМедА, 1997. - 120с. 6. Bistrian, B.R. Protein status of general surgical patients / B.R.Bistrian, G.L.Blackburn, E.Hallowell, R.Heddle //J.A.M.A. - 1974. - Vol. 230. - N 6. - P. 858-860. 7. Bistrian B.R. Role of the systemic inflammatory response syndrome in the development of protein-calorie malnutrition in ESRD // Am. J. Kidney Dis. – 1998. – Vol. 32. – P.S113-S117. 8. Bistrian B.R. Dietary treatment in secondary wasting and cachexia // J. Nutr. – 1999. – Vol. 129. – P.290S-294S. 9. Chandra, R.K. 1990 Mccollum award lecture. Nutrition and immunity: lessons from the past and new insights into the future / R.K.Chandra // Am. J. Clin. Nutr. - 1991. Vol. 53. - N 5. - P. 1087 -1101. 10. Cuff, P.A. Acquired immunodeficiency syndrome and malnutrition: role of gastrointestinal pathology / P.A.Cuff // Nutr. Clin. Pract. - 1990. - Vol.5. - N 2. - P. 43-53, 105. 11. Edington, J. Prevalence of malnutrition in patients in general practice / J.Edington, P.Kon, C.N. Martyn // Clin. Nutr. - 1996. Vol. 15. - N 2. - P.60-63 12. Gabay C., Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340. – P.448-454. 13. Karp, R.J. The use of the "at-risk" concept to identify malnutrished hospitalized patients / R.J. Karp // Nutr. Clin. Pract. - 1988. - Vol.3. - N 4. - P. 150-153. 14. Nohr C. W., Tchervenkov J.I., Meakins J.L., Christou V.V. Malnutrition and humoral immunity: short-term acute nutritional deprivation // Surgery.- 1985.-Vol. 98, N 4.- P. 769-774. 434