Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Акопян Алита Саргисовна ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ 14.01.19 - детская хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. Каган Анатолий Владимирович Санкт-Петербург – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4 ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 18 1.1 Первичный перитонит в «доантибиотический» период 18 1.2 Современная трактовка первичного перитонита 22 1.3 Иммунологическое обследование при первичном перитоните 51 ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 63 2.1 Обоснование ретроспективного исследования 63 2.2 Материалы и методы 64 2.3 Результаты ретроспективного анализа 66 2.3.1 Анализ анамнеза жизни и заболевания 66 2.3.2 Клиническая картина первичного перитонита 74 2.3.3 Хирургическое лечение пациентов с первичным перитонитом 83 2.3.4 Бактериологическое обследование пациентов с первичным 90 перитонитом 2.5 Заключение по II главе 92 ГЛАВА III. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 94 3.1 Обоснование исследования 94 3.2 Материалы и методы иммунологического обследования 95 3.3 Характеристика групп пациентов 99 3.4 Особенности анамнеза жизни 102 3.5 Результаты иммунологического обследования 107 3.6 Анализ изменения субпопуляционного состава моноцитов 115 3.7 Заключение по III главе. Вторичная иммунная недостаточность 120 при первичном перитоните ГЛАВА IV. ХЕМОТАКСИС ПРИ ПЕРВИЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ 124 4.1 Обоснование исследования 124 3 4.2 Материалы и методы обследования 124 4.3 Характеристика пациентов 126 4.4 Результаты обследования 127 4.5 Заключение по IV главе 131 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 132 ВЫВОДЫ 146 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 147 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 149 ПРИЛОЖЕНИЯ 182 Информированное согласие, заверенное этическим комитетом. 182 Бланк направления в иммунологическую лабораторию 186 Список иллюстративного материала 187 Рисунки 187 Таблицы 188 Патент «Способ диагностики нарушения фагоцитоза у детей» 190 Приоритетная справка на изобретение "Способ диагностики 191 спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности у детей с первичным перитонитом" 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АП – аппендикулярный перитонит ВИН - вторичная иммунная недостаточность ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ДГБ №1 СПб – Детская городская больница №1 Санкт-Петербурга ИМВП – инфекция мочевыводящих путей ЛС - лапароскопия ЛТ – лапаротомия МКБ - международная классификация болезней ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПП – первичный перитонит РТМЛ – реакции торможения миграции лейкоцитов СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦЛД – Центр лабораторной диагностики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота CD – cluster of differentiation (кластер дифференцировки) Ig A – иммуноглобулин А Ig E – иммуноглобулин Е Ig G - иммуноглобулин G IL – интерлейкин IPD - Invasive pneumococcal disease 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Первичный перитонит у детей – воспаление брюшины, возникающее при отсутствии интраабдоминальных источников инфекции и нарушения целости полых органов, остается сложной и до конца нерешенной проблемой. По данным литературы распространенность первичного перитонита у детей среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в настоящее время составляет от 1% до 5% [8, 32, 41, 49, 101, 108, 115, 116, 222, 227]. Первичный перитонит у детей отличается сложностью диагностики и более тяжелым течением. Тем не менее, первичному перитониту, по сравнению с перитонитом аппендикулярного происхождения, уделяется необоснованно мало внимания [4, 7, 34, 50, 113, 203, 244, 263]. Многие вопросы, связанные с первичным перитонитом у детей, до последнего времени не разрешены или не получили достаточного освещения в литературе. Отсутствует систематизированный подход к диагностике и лечению первичного перитонита. Недостаточно разработаны клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики первичного перитонита, показания для консервативного и оперативного лечения с учетом особенностей анамнеза жизни и заболевания, сопутствующей патологии [183, 212]. Недостаточно изучено влияние факторов, предрасполагающих к первичному перитониту [113, 173, 176, 296, 298]. До сих пор не существует единой точки зрения, как на его природу, так и на вопросы, связанные с лечебной тактикой и реабилитацией. Не представлены данные о необходимости уменьшения частоты воспалительных соматических заболеваний с целью профилактики возникновения первичного перитонита [156, 157, 222, 306]. В связи с недостаточным знанием особенностей первичного перитонита нет единого мнения в отношении обследования, сроков оперативного и консервативного лечения детей с данной патологией [139,163, 214]. Мало 6 внимания уделяется предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных [166]. Скудны сведения о характере и частоте осложнений. Недостаточно изучены отдаленные результаты хирургического лечения и влияние на репродуктивную систему, а полученные сведения часто противоречивы [32, 34, 50, 51, 59]. Кроме того¸ на сегодняшний день мало внимания уделяется профилактике рецидива первичного перитонита, а вопросы реабилитации освещены недостаточно полно [113, 252]. Исследований, посвященных особенностям иммунитета у детей с первичным перитонитом, в доступной литературе мы не обнаружили. Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и важности для науки и практического здравоохранения разработки способов ранней диагностики, методов эффективного лечения первичного перитонита у детей, что явилось основанием для настоящего исследования и определило его цели и задачи. Цель работы. Улучшить диагностику и результаты лечения пациентов с первичным перитонитом. В основу исследования легла гипотеза, что у девочек дошкольного и младшего школьного возраста при сочетании особенностей созревания иммунной и половой систем и предрасполагающих факторов в виде хронических очагов инфекции, могут возникать иммунологические предпосылки для развития первичного перитонита. Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи: 1. Оценить особенности анамнеза жизни у детей с первичным перитонитом. 2. Определить значимые факторы, предрасполагающие к развитию первичного перитонита у детей. 7 3. Выявить клинические особенности первичного перитонита у детей. Обследовать пациентов с первичным перитонитом на предмет первичного и вторичного иммунодефицита. 4. Разработать алгоритм лечения первичного перитонита. Научная новизна 1. Установлено, что основными факторами, предрасполагающими к развитию первичного перитонита, являются очаги хронической инфекции (воспалительные заболевания мочевой, дыхательной систем), затяжное течение и/или перенесенное за 1 месяц до развития первичного перитонита инфекционное или острое воспалительное заболевание преимущественно у девочек 4-7 лет. 2. У пациентов с первичным перитонитом выявлена вторичная иммунная недостаточность, нарушение фагоцитоза. Патент РФ на изобретение № 2512776 от 11.02.2014 «Способ диагностики нарушения фагоцитоза у детей», приоритетная справка от 21.09.2012 входящий № 065616, регистрационный № 2012140659. Приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности у детей с первичным перитонитом» от 24.05.2013, входящий № 035376, регистрационный № 2013124001. 3. В результате проведенного исследования разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов с первичным перитонитом, позволивший детским хирургам определять диагностическую и лечебную тактику. Объект диссертационного исследования - анамнестические, клиниколабораторные, иммунологические данные у пациентов с первичным перитонитом. Предметом исследования являются пациенты с первичным перитонитом в ранние и отдаленные сроки после операции, а также дети со вторичным аппендикулярным перитонитом и здоровые дети контрольной группы. 8 Материалы и методы исследования Выполнено одноцентровое ретроспективное и проспективное контролируемое клиническое исследование. Работа основана на опыте лечения детей в Детской городской больнице №1 Санкт-Петербурга (ДГБ №1). Для реализации поставленных задач были проанализированы случаи первичного перитонита за 27 лет, а также проведено обследование и лечение пациентов с первичным перитонитом в 2010-2011 годах. Для выявления клинических дифференциально-диагностических критериев первичного перитонита выполнен ретроспективный анализ историй болезни 124 пациентов с первичным перитонитом, прооперированных в ДГБ №1 СПб с 1985 по 2011 годы и группы сравнения (58 историй болезни пациентов с аппендикулярным перитонитом). В связи с выявленными частыми острыми и хроническими инфекционными заболеваниями у детей с первичным перитонитом, в 2011 - 2012 г. проведено иммунологическое обследование пациентов с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде и в катамнезе, и детей групп сопоставления: прооперированных по поводу аппендикулярного перитонита и здоровых детей контрольной группы. Каждый больной обследован общеклиническими методами, которые заключались в оценке жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикальных данных. У всех пациентов проведено лабораторное (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи) и бактериологическое исследование. Иммунологическое исследование заключалось в определении уровня иммуноглобулинов основных классов, компонентов комплемента С3 и С4, субпопуляционого состава лимфоцитов и моноцитов, расширенного дифференциального подсчета клеток крови. В качестве частного показателя иммунитета, у описанных четырех групп пациентов был исследован хемотаксис – наиболее важный этап фагоцитоза 9 (захвата и переваривания) лейкоцитами бактерий, характеризующий движение лейкоцитов. Детальное описание обоснования, методов и результатов исследования сделано в соответствующих главах. Теоретическая значимость работы Выполнен анализ клинического материала и статистическая обработка историй болезни пациентов с первичным и аппендикулярным перитонитом за 27 лет. По данным литературы и результатам нашего ретроспективного исследования сформулирована гипотеза о том, что первичный перитонит развивается при сниженном иммунном ответе на бактериальную инфекцию и, по сути, является реакцией брюшины на очередной воспалительное заболевание дыхательной, мочевыделительной, половой или пищеварительной систем. Для проверки гипотезы разработана и выполнена клиническая часть работы. Обследованы пациенты с первичным перитонитом, которые получили лечение в ДГБ №1 СПб в 2011- 2012 г для выявления хронических очагов воспаления и определения иммунного ответа на бактериальную инфекцию. Сделаны выводы, практические рекомендации в виде алгоритма тактики при подозрении на первичный перитонит и амбулаторного ведения после стационарного лечения. Практическая значимость работы На основании данных исследования выделена группа риска развития первичного перитонита: девочки дошкольного и младшего школьного возраста с наличием очагов хронической инфекции или частых воспалительных заболеваний дыхательной, мочевыделительной, половой и кишечной систем. Комплексное изучение симптомов первичного перитонита с учетом состояния иммунитета позволяет проводить в каждом конкретном случае 10 обоснованное, адекватное установленным изменениям, консервативное или оперативное лечение, реабилитационное ведение в амбулаторной сети. Разработанный алгоритм позволяет рационально проводить оптимальные способы лечения первичного перитонита, что способствовало уменьшению количества койко-дней в 2 раза, а также сократить количество «напрасных» аппендэктомий на 50%. Данные, представленные в исследовании, могут быть использованы при лечении пациентов с первичным перитонитом, как в стационаре, так и в условиях поликлиники. Отдельные положения работы представляют интерес не только для детских хирургов, но и для врачей других специальностей, так как у пациентов с первичным перитонитом крайне важно выявление и санация хронических очагов инфекции. Сформировано иммунологического направленного на и обоснование необходимости бактериологического выявление сопутствующих обследования заболеваний. тщательного пациентов, Настоящее исследование имеет значение и для ведения пациентов с первичным перитонитом в послеоперационном периоде участковыми педиатрами и детскими хирургами амбулаторного звена. В то же время знание о вероятности развития первичного перитонита у девочек 4-7 лет при наличии хронических очагов инфекции важно для выделения групп риска, прогнозирования первичного перитонита и профилактических мероприятий. Общие положения диссертации, выводы и обобщения могут стать основой дальнейшего выявления клинических и лабораторных отличительных признаков первичного перитонита и продолжения иммунологического обследования пациентов с этим заболеванием. На основе материалов диссертации могут быть уточнены принципы дооперационного лечения пациентов с первичным перитонитом, корригированы существующие схемы послеоперационного ведения, определены критерии отбора пациентов, у которых возможно развитие рецидива первичного перитонита. 11 Результаты диссертационного исследования относительно иммунитета пациентов с первичным перитонитом могут лечь в основу ряда обобщений особенностей их иммунного ответа и восприимчивости к инфекции, важных не только для детских хирургов, но и для врачей других специальностей – педиатров, иммунологов, инфекционистов, ЛОР-врачей, нефрологов, ревматологов. Основные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с первичным перитонитом отмечается хроническая инфекция в анамнезе. 2. В течение месяца до операции 37% детей переносят острое или обострение хронического воспалительного заболевания. 3. Оперативное вмешательство не устраняет причину первичного перитонита, носит диагностический характер. 4. У пациентов с первичным перитонитом имеются признаки вторичного иммунодефицита. 5. При подозрении на первичный перитонит обоснована активная консервативная тактика. Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии №6 «Инвазивные технологии с секциями хирургии и онкохирургии, травматологии и ортопедии и трансплантологии» ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова» 20 июня 2014 г. По теме диссертации сделаны доклады на заседаниях: Седьмой ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ, Москва, 2-3 июня 2011 г.; XXVth International Symposium on Technological Innovations in laboratory Hematology, Nice, France, 21-24 may 2012; 12 Восьмой ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ, Москва, 7-8 июня 2012 г; IV Российской научно-практической конференции «Аллергические и иммунопатологические заболевания – проблема XXI века. Санкт-Петербург – 2012» 14-15 декабря 2012 г. XX Всероссийской студенческой научной конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», на Всероссийском симпозиуме «Перитониты у детей», г. Астрахань, 23-25 апреля 2013 г. Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены на клиническом уровне в практику хирургического отделения ГБУЗ СПб ДГБ №1 и клиники ГБОУ ВПО СПбГПМУ. Материалы исследования внедрены в практику обучения студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре педиатрии и детской хирургии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России, на кафедре хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Личный вклад автора Автором проведено многоэтапное исследование, включившее изучение научной литературы по основным аспектам проблемы, ретроспективный анализ историй болезни 124 пациентов с первичным перитонитом, прооперированных в ДГБ №1 за 27 лет и 58 историй болезни пациентов с аппендикулярным перитонитом. Организовано проведение иммунологического и бактериологического исследований, обеспечен забор биологического материала, своевременная 13 доставка сложного материала и его сохранность для проведения высокотехнологичных исследований. Принято участие в оперативном вмешательстве и послеоперационном ведении пациентов с первичным и аппендикулярным перитонитом в 2011 - 2012 г, в обсуждении результатов иммунологического обследования каждого пациента и в сопоставлении с его клиникой. Выполнен анализ и обобщение полученных результатов. Создана база данных по всем пациентам для статистического анализа. Достоверность полученных результатов достигнута использованием методов исследования, адекватных целям и задачам работы и применением статистических методов анализа результатов исследования. Публикации По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ. 1. Иммунологические особенности детей с первичным перитонитом / Т. К. Немилова А.В. Каган, Е. Е. Зуева, А.С. Акопян, В. И. Голубева // Восьмая ежегодная Московская конференция «Гнойно-септические заболевания у детей», Москва, 7-8 июня 2012 г. 2. Особенности развития первичного перитонита у детей / А.С. Акопян, Т.К. Немилова, А.В. Каган, А.Н. Котин // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2011. Труды 9 Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» в рамках 10 Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» 18-20 октября 2011 г. - С.10 3. Новый простой метод изучения хемотаксиса / Е.С. Нишева, А.С. Акопян, А.В. Каган, Н. Н. Каплин, М. Майхуб // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2013. - Т. 20, №1. - С.71-74 14 4. Новый способ исследования хемотаксиса/ Е.С. Нишева, А.С. Акопян, А.В. Каган // Материалы науч. практ. конф. «Аллергические и иммунопатологические заболевания – проблема XXI века». – СПб., 2012. – С. 74-75. 5. Иммунные нарушения у детей с первичным перитонитом: нарушения хемотаксиса лейкоцитов / Е.С. Нишева, А.С. Акопян, А.В. Каган // Материалы науч. практ. конф. «Аллергические и иммунопатологические заболевания – проблема XXI века». – СПб., 2012. – С. 75–77. 6. Immune features of children primary peritonitis / Y. Zueva, A. Akоpian, V.Golubеva, M.Gorсhakova, G. Bouviеr, Еmmanuel, A.Kagan, Е.Sukhaсheva //Int. Jnl. Lаb. Hеm. "XXVth International Symposium on Technological Innovations in laboratory Hematology". - 2012, Vol.34. - р. 140-141. 7. Первичный перитонит у детей / А.С. Акопян, А.В. Каган, Т.К. Немилова // Материалы XX Всероссийской студенческой научной конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», Всероссийского симпозиума «Перитониты у детей». – Астрахань. , 2013 г. - С.30. 8. Первичный перитонит детского возраста как проявление спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности / А.С. Акопян, В.И. Голубева, Е.Е. Зуева, А.В. Каган, В.Н. Солнцев // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2013. – Т. 22, №3. - С.71-75. 9. Диагностика и лечение первичного перитонита у детей / А.С. Акопян, А.В. Каган, Т.К. Немилова // V Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения – 2013». – СПб., 2013 г. - С.70. 10. Особенности течения первичного перитонита у детей / Т.К. Немилова, А.В. Каган, А.С. Акопян, В. Н. Солнцев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2014. - Т.173, №1. - С. 58-61. 11. Иммунологические особенности у детей с первичным перитонитом / А.В. Каган, А.С. Акопян, Е.Е. Зуева, В.И. Голубева, В.Н. Солнцев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2014. - Т.173, №2. - С. 57-60. 15 12. Диагностическая значимость анализа субпопуляционного состава моноцитов у детей с первичным перитонитом / Е.Е. Зуева, А.В. Каган, А.С. Акопян, В.И. Голубева, В.Н. Солнцев // Российский педиатрический журнал, 2014. - №2. – С. 18-22. Патент на изобретение Получен патент РФ на изобретение № 2512776 от 11.02.2014 «Способ диагностики нарушения фагоцитоза у детей», приоритетная справка от 21.09.2012 входящий № 065616, регистрационный № 2012140659. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности у детей с первичным перитонитом» от 24.05.2013, входящий № 035376 заявка, регистрационный № 2013124001. Иммунологическое исследование выполнено совместно с Верой Игоревной Голубевой, биологом лаборатории клинической иммунологии и молекулярной диагностики СПбГМУ им. академика И.П.Павлова. В 2012 г. на кафедре цитологии и гистологии Биолого-почвенного факультета СПбГМУ В.И. Голубевой защищена магистерская диссертация «Особенности иммунного статуса у детей с первичным перитонитом». Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной материал работы изложен на 191 странице компьютерного набора, содержит 36 таблиц и 26 рисунков. Список литературы включает 317 источников литературы, из них 189 – зарубежная литература. 16 Методы статистического анализа Статистическая лабораторного обработка исследования клинических проведена в данных и лаборатории результатов биомедицинской статистики НИЦ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (зав. лабораторией — Алексеева Н.П.) с участием доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины Вербицкой Е.В. и старшего научного сотрудника лаборатории Солнцева В.Н. Формирование базы данных проводили с применением программы MS Excel. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA v.7.0 (StatSoft Inc, USA) и SAS 5.1 (SAS Institute Inc, USA). Для проверки нормальности распределения количественных показателей изучались гистограммы и количественные характеристики распределения. Для показателей, имеющих распределение с положительной асимметрией, использовалось симметризующее преобразование — логарифмирование [17]. При использовании для сравнения групп дисперсионного анализа, ANOVA проводилась проверка однородности дисперсий по критерию Левене [83]. В случае выявления статистически значимых различий между группами сравнения, были проведены попарные сравнения групп по критерию множественных сравнений Шеффе [43, 62, 63, 65]. В главе II сравнение "качественных" данных, бинарных (ответ "да"-"нет") и номинальных проведено методом "хи-квадрат" [98]. При анализе количественных показателей было показано, что распределение практически всех показателей далеко от нормального и сильно асимметрично. Кроме того, применение дисперсионного анализа, ANOVA не корректно, поскольку вариабельность большинства показателей в разных группах различна (что было установлено по критериям Левене и Брауна-Форсайта). Поэтому были применены непараметрические критерии Краскела-Уоллиса и 17 медианный и группы описываются посредством медиан, 25 и 75 квартилей и граничных значений. В таблицах приведены значения р только для критерия Краскела-Уоллиса, поскольку значения р для медианного критерия практически не отличались. Для сравнения температурных кривых использовали эргодический метод компенсации пропусков в дисперсионном анализе повторяемых наблюдений (The ergodic method of compensation for missing data in repeated measures ANOVA) [1]. Для этого была построена специальная модель дисперсионного анализа и проверялись значимости Pt , P и Pγ отклонения от нуля фиксированных эффектов времени, группы и эффектов взаимодействия факторов времени и группы. Данные представлены в виде графиков и ящичковых диаграмм Тьюки. Ящичковая диаграмма указывает минимальные и максимальные значения на концах «усов», 25-е и 75-е процентили на верхних и нижних сторонах ящика и медиану как точку в ящике на 50-м процентиле [63]. 18 Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Первичный перитонит в «доантибиотический» период Первое описание первичного перитонита - острого воспаления брюшины, при котором во время операции в брюшной полости хирурги не находили причины заболевания, внезапно возникающего среди полного здоровья и развивающегося молниеносно у пациентов разного возраста и пола, но в основном у маленьких девочек, относится к 1885 году [210]. Основным этиологическим фактором первичного перитонита считался пневмококк, что отразилось на наиболее распространенном в то время названии заболевания – пневмококковый перитонит [143, 151, 154, 222, 226, 267, 274, 277, 280, 294, 310]. В 1904 году F.S. Mathews выделил первичный перитонит из других видов перитонита и отметил, что при нем имеются отличительные симптомы, причины, патологическая анатомия и прогноз, а также, что у детей он возникает в 3 раза чаще, чем у взрослых, и у девочек чаще, чем у мальчиков [226]. В 1909 году H.B. Robinson выделил локальную и диффузную формы первичного перитонита, отметил, что заболевание начинается остро с болей в нижних отделах живота и вокруг пупка, и имеет сходство с аппендикулярным перитонитом [267]. Описывая типичную клиническую картину первичного пневмококкового перитонита, авторы отмечали внезапное начало с рвоты и высокой температуры. При пальпации живота определяются вздутие, болезненность и мышечное напряжение, но эти симптомы не настолько выражены, как при других видах перитонита. В начале заболевания, как правило, присутствует диарея. Через несколько дней от начала заболевания рвота прекращается, температура тела падает до нормальной. Происходит клиническое улучшение, возвращается аппетит, ребенок выглядит лучше. Однако, затем наблюдается изменение 19 состояния в течение суток со светлыми промежутками, которые сменяются периодическим повышением температуры тела и ухудшением самочувствия [151, 226]. Г.Мондор в 1939 г. отметил, что если у девочки в возрасте между 5 и 14 годами внезапно поднимается температура, появляется боль в животе без точной локализации и умеренное напряжение передней брюшной стенки, при этом отмечается тахикардия, легкий цианоз лица и герпетические элементы на губах, а также диарея и лейкоцитоз, то нужно предположить пневмококковый перитонит. В 90% случаев пневмококковому перитониту предшествовали воспалительные явления верхних дыхательных путей, ринит [74]. F.S. Mathews в 1904 г. сообщил о 5 пациентах (3 мальчика и 2 девочки в возрасте от 2,5 до 5 лет) с первичным перитонитом, возникшим на фоне множественных очагов воспаления (эмпиема плевры, пневмония, перикардит, менингит). Автор считал наиболее вероятным источником инфекции дыхательные пути, а также отмечал в большинстве случаев первичного перитонита поражение кишки, которое проявляется диареей, но отвергал кишечную инфекцию как причину данного заболевания [226]. Наряду с наиболее частым первичным пневмококковым перитонитом, Г.Мондор, Дьелафуа выделяли первичный стрептококковый перитонит, который развивается внезапно на фоне выздоровления от «простуды». Источником инфекции при нем считали верхние дыхательные пути и половые органы, а у новорожденных – пупочную ранку. Обычно болеют и мальчики, и девочки. Как правило, заболевание протекало тяжело. Характерным для стрептококкового перитонита Дьелафуа считал предшествующую ангину, рожистое воспаление, сопутствующую ему диарею и чрезвычайно тяжелый характер общих признаков с момента возникновения перитонита [74, 136, 151]. Трудности дифференциальной диагностики первичного перитонита объясняют позднюю постановку диагноза, в доантибиотический период было 20 характерно длительное наблюдение за пациентами. F.S. Mathews (1904) указывал, что в начале заболевания не выражены признаки перитонита. В последующем появляется диарея, боль и вздутие живота, клиническая картина становится сходной с таковой при брюшном тифе. Когда после острой стадии первичного перитонита снижается температура, а боль локализуется в нижних отделах живота, первичный перитонит необходимо дифференцировать с аппендикулярным перитонитом. В поздних стадиях заболевание симулирует туберкулезный перитонит [226]. Описан первичный перитонит, причиной которого является гонококк. Г.Мондором отмечены признаки так называемого гонорейного перитонита: резкое начало, быстрое ухудшение общего состояния, затем «неожиданное» улучшение. Для гонорейного или гонококкового перитонита у девочек характерны спонтанно возникающая разлитая и очень сильная боль в животе, перитонеальные явления, повышение температуры тела, очень частый пульс, цианотичное лицо, рвота с примесью зелени, диарея, и гонорейный вульвит. Однако, несмотря на сильную боль в животе и повышение температуры, отсутствует ригидное напряжение мышц передней брюшной стенки, а также отмечается тенденция к самоизлечению [74]. Хирурги начала XX века считали, что больше шансов на благоприятный исход первичного перитонита при консервативном ведении (без хирургического вмешательства) и выжидательной тактике. В то же время, при сомнении в диагнозе и невозможности исключить аппендицит, все же рекомендовали сделать операцию [136, 226]. Несмотря на разную этиологию первичного перитонита (пневмококк, стрептококк, гонококк), патогномоничным для этого заболевания считался синдром первого дня, который состоит следующих признаков - нелокализованная, непрерывная, постоянная, с самого начала сильная боль в животе, рвота, диарея, лихорадка и напряжение мышц передней брюшной стенки. Отличительной чертой считали резкое, внезапное, бурное начало без продромальных явлений, а по 21 данным некоторых авторов, на фоне небольшой простуды. Диарея - один из первостепенных признаков, стул желтый или зеленоватый, черный, иногда кровянистый и почти всегда зловонный [74]. Отличительным признаком пневмококкового перитонита считали гиперлейкоцитоз [239]. В начале XX века при подозрении на первичный перитонит некоторые хирурги проводили диагностическую пункцию брюшной полости с микроскопией выпота. Если выявлялся пневмококк, то от операции воздерживались. До появления антибактериальных препаратов отмечалась высокая смертность от первичного перитонита – до 80-100% [132,143, 155, 154, 172, 245, 254, 267, 310]. Пневмококковые и стрептококковые перитониты рассматривались как самые тяжелые абдоминальные заболевания детского возраста. J.B.G. Muir в 1938 г. отмечал, что, по данным разных авторов (Rischbieth, McCartney, Fraser, Horine), летальность от первичного пневмококкового перитонита высокая, составляет 65(1904 г.) считал, что если перитонит является 95% [239]. F.S. Mathews компонентом пневмококковой септицемии и, помимо перитонита, имеются множественные пневмококковые очаги поражения, летальность будет всегда высокой [226]. Таким образом, подчеркивая этиопатогенез первичного перитонита, уже в 1939 г. Г.Мондор писал, что первичные пневмококковые и стрептококковые перитониты заболеваний, возникают могут на фоне быть тяжелых единственным соматических и даже воспалительных первым проявлением пневмококковой инфекции и требуют серьезного внимания не только хирурга, но и педиатра [74]. Существенные изменения и улучшение результатов лечения первичного перитонита произошли после открытия антибиотиков: пенициллина А. Флемингом (1928 г.), красного стрептоцида Г. Домагком (1939 г.), стрептомицина С.Я. Ваксманом (1943 г.), применять которые начали только после 1940 г. [16, 196]. 22 1.2 Современная трактовка первичного перитонита Под термином перитонит подразумевается воспаление брюшины любой формы и степени выраженности. На Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ (2005 г.) принята классификация перитонита, согласно которой выделяют первичный, вторичный и третичный перитонит. Первичный перитонит – воспаление брюшины, при котором источник инфекции находится не в брюшной полости. Вторичный перитонит - воспаление брюшины вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости (аппендицит, перфорация полого органа, редко – заворот участка сальника, кишечная непроходимость и другие причины). G.A. Rahman (2001 г.), Y.T. Chang (2006 г.), S.O. Ekenze (2008 г.) сообщают о случаях перфорации кишки у детей на фоне брюшного тифа в настоящее время [144, 162, 262, 264]. Третичный перитонит развивается как осложненное послеоперационное течение перитонита [41, 42, 108, 203, 251, 261, 313]. О.В. Карасева (2007 г.) в работе, посвященной аппендикулярному перитониту у детей, отмечала, что понимание перитонита как воспаления брюшины, правомерно с позиций общей патологии, но не отвечает запросам клиницистов, так как позволяет соотносить результаты лечения состояний, несопоставимых по тяжести органных нарушений [55]. В литературе представлена разнообразная трактовка понятия первичного перитонита, он описан у взрослых и детей. По современным представлениям первичный перитонит определяется как воспаление брюшины, возникающее при отсутствии интраабдоминальных источников инфекции и нарушения целости полых органов. Указано, что первичный перитонит развивается у больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, при которых имеется предрасположенность к инфекции, и является наиболее тяжелым проявлением имеющейся инфекции. В начале XX века в качестве основных фоновых для первичного перитонита заболеваний называли эмпиему плевры, пневмонию, 23 перикардит, отит, кишечные инфекции, сальпингит [136, 226, 267]. В настоящее время считается, что первичный перитонит развивается на фоне асцита, заболеваний печени (цирроз, вирусный гепатит В или С), почек (нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность и перитонеальный диализ), ревматоидного артрита, системной волчанки, застойной сердечной недостаточности, злокачественных заболеваний с метастазами, туберкулеза, сальмонеллеза, мочевой и половой инфекции у женщин, редко у пациентов без «основного» (фонового) заболевания. Подчеркивается значимость наличия у пациентов отдаленных очагов хронической инфекции верхних дыхательных и мочевыделительных путей, половых органов, челюстно-лицевой области, кожи, костей, которые могут быть причиной первичного перитонита [7, 39, 40, 41, 42, 101, 141, 149, 172, 176, 192, 206, 227, 244, 296]. Именно разногласия в трактовке понятия первичного перитонита и послужили обоснованием для настоящей работы, посвященной определению критериев первичного перитонита, отличающих его от перитонитов другой этиологии, способам дифференциальной диагностики и патогенетического лечения. A.G. Coran (2012) считает, что первичный перитонит может возникать при адреногенитальном синдроме, муковисцидозе, семейной средиземноморской лихорадке (периодическая болезнь), заболеваниях, требующих длительного применения стероидов (системная красная волчанка, дерматомиозит), а также у здоровых детей с инфекцией верхних дыхательных путей [152]. Перитонит при системной красной волчанке описан и другими авторами: B.F. Shesol (1975 г.), A. Andoh (1997 г.), M. Tsutsumino (1998 г.), S. Ishizuka (2010 г.) [130, 193, 215, 273, 295]. Часто он развивается из-за дисфункции почек и асцита [213]. Первичный перитонит может развиться у пациентов с гидроцефалией, у которых установлены вентрикуло-перитонеальные шунты [175]. L.J.German (1962 г.) описал первичный перитонит у беременных, при этом автор отметил, что данное заболевание чаще встречается у девочек 4-8 лет [177]. 24 По результатам исследования К.К. Федорова (2007 г.) при первичном перитоните всегда имеется очаг инфекции, локализация которого может быть самой разной. называемыми Возникновение первичного «сенсибилизирующими перитонита факторами», обусловлено такими как так острая респираторно-вирусная инфекция, применение антибактериальных препаратов, гельминтозы в анамнезе [113]. В.Ф. Коколина (2010 г.) также отметила, что для первичного перитонита характерно наличие во время заболевания или перенесенное накануне ОРВИ [59]. В последние годы первичный перитонит часто рассматривается в структуре инвазивных пневмококковых заболеваний (Invasive pneumococcal disease, IPD). D.C. Waisman (2010), L.S.M. Papucci (2012), J. Marco del Pont (2012), G. Ezcurra (2012), R. Lagos (2012) отмечают, что первичный перитонит развивается с частотой от 1% до 5-9% у пациентов с IPD [158, 165, 211, 223, 224, 232, 252, 306]. В международной классификации болезней (МКБ 11), которую планируется утвердить к 2015 г., даже введен термин Пневмококковый перитонит (Peritonitis due to Streptococcus pneumoniae) [317]. Еще в 1909 г. H.B. Robinson был уверен, что применение пневмококковой вакцины способствовало выздоровлению пациентов с первичным перитонитом. Автор публикации описал случай первичного пневмококкового перитонита (в посеве выявлен пневмококк) у восьмилетней девочки. Ей были выполнены ревизия брюшной полости при поступлении в стационар и повторная операция через 1 месяц из-за рецидива первичного перитонита. В послеоперационном периоде девочка получала каломель (хлорид ртути), 8 инъекций пневмококковой вакцины, выписана она через 10 недель от начала заболевания [267]. В.Б. Белобородов (2000 г.) отметил, что высокий уровень резистентности пневмококковой инфекции к пенициллину и полирезистентность являются реальной проблемой лечения инфекции [9]. В настоящее время многие исследователи инвазивных пневмококковых заболеваний (Invasive pneumococcal 25 disease), в том числе пневмококкового перитонита, для их профилактики занимаются разработкой пневмококковой вакцины и введения её применения [131, 153, 165, 191, 211, 223, 224, 271]. K.M. Posfay-Barbe (2004 г.), P.Toltzis (2005 г.), и J.P 3rd Lynch (2010 г.) отмечают снижение частоты пневмококковых заболеваний в последние годы с момента введения вакцины, особенно у детей в возрасте до 2-х лет, что позволяет надеяться на уменьшение частоты первичного перитонита [219, 220, 260, 293]. В качестве группы риска по первичному перитониту в 2010 г. D.C. Waisman описывает пациентов с иммунодефицитом, обусловленным гепатитом С, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией, СПИДом. Он и ряд других ученых в 2010 - 2012 гг. отмечают рост числа пациентов с первичным перитонитом, что объясняют увеличением частоты гепатита С и ВИЧ [222, 306]. J. Munoz (2004 г.) наблюдал сочетание первичного перитонита и пневмококкового артрита у пациентов с хроническим гепатитом С [241]. Современные авторы (И. А. Ерюхин, 2004; В.С. Савельев, 2006; M. Laroche, 1998; J. Garau, 2002; A. Koulaouzidis, 2007; Mandell, 2010; A.G. Coran, 2012 ; S. Maraki, 2012; R. Wiest, 2012 и др.) для обозначения первичного перитонита часто используют термин «спонтанный бактериальный перитонит». Также этим термином обозначают перитонит, как без асцита, так и на фоне асцита из-за цирроза печени или почечной недостаточности [40, 101, 141, 152, 167, 175, 188, 189, 209, 213, 221, 222, 282, 309]. По данным S.Stuart et al. (2009 г.), спонтанный перитонит – основное осложнение у пациентов, амбулаторно получающих постоянный перитонеальный диализ [283]. Спонтанный бактериальный перитонит, по мнению E. Strauss (2006 г.), S. Sushma (2012 г.) и других авторов является наиболее частой и опасной для жизни инфекцией у больных с циррозом печени, которую диагностируют при наличии более 250 полиморфноядерных клеток на микролитр в асцитической жидкости в отсутствие внутрибрюшного очага инфекции или злокачественного 26 новообразования и развивается у 30% пациентов этой группы [146, 197, 216, 243, 269, 279, 282, 285]. По мнению C. Bunchorntavakul (2012 г.) у детей с циррозом печени спонтанный бактериальный перитонит развивается из-за гемодинамических расстройств и приема провоспалительных цитокинов, и как следствие – иммунодефицита [140]. В то же время A. Kashani et al. (2008 г.) считают, что причиной низкой сопротивляемости инфекции является снижение фагоцитарной активности макрофагов у данной группы пациентов [202]. R. Terg (2009 г.) отметил, что при спонтанном перитоните на фоне цирроза печени высока вероятность развития почечной недостаточности и смерти [290]. В настоящее время редко используются названия первичного перитонита, которые определяются следующими способами: по виду возбудителя (диплококковый, пневмококковый, стрептококковый), по возможному пути проникновения в брюшную полость (гематогенный, лимфогенный), при неизвестном происхождении (идиопатический, криптогенный), при поражении ампулярного отдела маточных труб (ампулярный пельвиоперитонит) [7, 49, 50, 51]. Описан первичный перитонит в неонатальной хирургии (Г.А. Баиров, 1997; Т.К. Немилова, 2002; С.А. Караваева, 2008; К.У. Ашкрафт, 1996 – 1999). У новорожденных перитонит в основном развивается вторично, при пороках развития желудочно-кишечного тракта, хилезном асците, воспалительных заболеваниях органов брюшной полости или забрюшинного пространства, перфорации стенки кишки на фоне язвенно-некротического энтероколита. Кроме того, причиной вторичного перитонита у новорожденных могут быть грыжи пупочного канатика, осложненные разрывом оболочек или их инфицированием, гангрена кишки при ущемленной паховой грыже и т. д. Первичный перитонит у новорожденных авторы описывают как проявление сепсиса, чаще пупочного. При исключении хирургической патологии и вторичного характера перитонита, методом выбора лечения первичного перитонита считается консервативная 27 терапия. Проводится она на отделении реанимации и интенсивной терапии по общим правилам ведения септических больных такого возраста [3, 4, 5, 7, 77, 180, 212]. Несмотря на достаточно большое количество публикаций, посвященных первичному или так называемому спонтанному перитониту у взрослых, первичный перитонит чаще встречается в педиатрической практике [179, 198,312]. Частота первичного перитонита у детей среди всех случаев острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в «доантибиотическую эру» составляла до 10%, в настоящее время от 1% до 5% [8, 32, 41, 49, 59,101, 108, 113, 152, 167, 204, 222, 227, 231]. Ю.Ф. Исаков констатировал, что первичный перитонит у детей встречается в 2-10% всех случаев перитонита [49]. Первичный перитонит – второй по частоте перитонит у детей после аппендикулярного перитонита. Однако, в последние годы по данным А.С. Бекетова (2002 г.), В.С. Савельева (2006 г.) прослеживается уменьшение доли его среди перитонитов, что, возможно, вызвано своевременным применением антибиотиков для лечения инфекций дыхательных и мочевыводящих путей [8, 101]. Общепризнанным остается мнение о значительном преобладании первичного перитонита среди девочек дошкольного и младшего школьного возраста: по данным одних авторов в возрасте 3-7 лет, по другим – 5-10 лет, и даже от 2 до 13 лет [7, 34, 49, 50, 51, 74, 113, 116, 126, 204, 244, 256, 272]. По данным В.Ф. Коколиной, более чем в 95% случаев первичный перитонит возникает у девочек, и только в 4-5% - у мальчиков [59]. В то же время первичный перитонит (пельвиоперитонит, криптогенный перитонит) встречается в большинстве случаях среди экстренной гинекологической патологии у детей [87]. В литературе имеются единичные описания первичного перитонита у мальчиков. Чаще это дети младшего школьного возраста, этиологическим 28 фактором у которых является Streptococcus pneumoniae. Заболевание у них протекает тяжело, возможны рецидивы, что требует повторной операции [113, 222]. Этиология первичного «доантибиотическую эру» перитонита возбудителем крайне первичного разнообразна. перитонита В считали исключительно Streptococcus pneumoniae и другие стрептококки. Следует отметить также, что микробный пейзаж при первичном перитоните существенно изменился за десятилетия применения антибактериальной терапии. Начиная со второй половины XX века, в публикациях стало увеличиваться число наблюдений первичного перитонита, вызванного не только грамположительной, но и грамотрицательной флорой [49, 108, 113, 175, 178, 196, 221, 227]. Уже в 1975 г. W.S. McDougal писал, что в 69% случаев первичный перитонит вызван грамотрицательными микроорганизмами [231]. В настоящее время известно, что первичный перитонит у детей может быть вызван самым широким спектром микроорганизмов, является полиэтиологическим заболеванием. Ведущую этиологическую роль играют грамотрицательные бактерии, наиболее часто выделяются Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter, Klebsiella. В меньшей степени авторами отводится роль грамположительной флоре, прежде всего Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus и другим [101, 113, 158, 171, 173, 194, 216, 228, 298]. В 1988 г. Ю.Ф. Исаковым отмечено, что у половины больных с первичным перитонитом выделена монокультура бактерий, у других ассоциации бактерий, часто принадлежащих к видам, вегетирующим в кишечнике (бактерии группы E.coli, энтерококки, клостридии, стафилококк) [49]. В сообщениях других авторов отмечается, что первичный перитонит - классический интраабдоминальной моноинфекции [39, 40, 41, 42, 108, 175, 229, 244]. пример 29 Выявлено, что для разной патологии, на фоне которой развивается первичный перитонит, свойственна та или иная микрофлора. Так для пациентов с циррозом печени характерны Esherichia Coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Klebsiella spp., S. viridans, Streptococcus pneumoniae, стрептококки группы В, в редких, тяжело протекающих случаях — S. аureus. У пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на перитонеальном диализе, перитонит вызывают коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых формах — S. aureus (MRSA), в случае внутрибольничного инфицирования Enterococcus spp., P. aeruginosa, редко — Candida spp. [101, 307]. В последние годы увеличилось число наблюдений первичного перитонита, вызванного стрептококком группы А. L.E. van Lelyveld-Haas (2008 г.), A. Gavala (2002 г.) и другие авторы указали на то, что первичный перитонит может вызываться стрептококком группы А (group A streptococcus, GAS) особенно без предрасполагающих условий, таких как асцит, вызванный заболеванием печени, нефротический синдром или иммуносупрессия [157, 176, 214, 234, 253, 275, 270, 300]. По мнению O. Monneuse (2010 г.), стрептококк группы А как причину спонтанного перитонита следует предполагать у пациентов, не имеющих заболеваний, сопровождающихся асцитом [234]. K. Kanetake et al. (2004 г.) описали первичный перитонит, вызванный стрептококком у пациента, который за 3 дня до начала заболевания находился в контакте с ребенком со стрептококковым фарингитом [200]. Первичный перитонит редко вызывается анаэробами [8, 41, 116, 221, 227]. Однако, P. Matthews в 1979 г. сообщил о первичном перитоните у 16-летнего мальчика, в посеве выпота из брюшной полости которого выявлен обильный рост анаэробных микроорганизмов (Fusobacterium necrophorum). [227]. В литературе имеются данные о развитии спонтанного перитонита на фоне сальмонеллезной инфекции [101, 134, 230], кампилобактериоза, кандидоза [8, 108, 265], менингококков, гемофильной палочки, хламидий [221], туберкулеза [175, 30 206, 221, 297, 304], бруцеллёза [156], гонококка [74, 285]. A.G. Coran и C.Cardoso (2012 г.) описали первичный перитонит, вызванный Listeria monocytogenes [142, 152]. S.J. Spindel (1997 г.) доложил о некандидозном грибковом перитоните у пациентов со СПИДом [278]. В то же время известно, что острый аппендицит может возникать при сальмонеллезе и дизентерии, что необходимо учитывать на этапе дифференциальной диагностики [15]. По мнению А.С. Бекетова (2002), возбудитель первичного перитонита часто остается неустановленным [8]. К.К. Федоров в 2006 г. отмечал, что «имеют значение условно патогенные микроорганизмы, вегетирующие в организме, не причиняя ему вреда до поры до времени» [115]. Вирусная инфекция в качестве причины первичного перитонита подтверждалась очень редко [171]. R.Yakulis (1999 г.) сообщил о первичном перитоните вирусной этиологии, вызванном Herpes simplex у пациентки, которая находилась на перитонеальном диализе после лечения злокачественной опухоли [311]. Ю.Ф. Исаков (1988) отмечал, что у детей с первичным перитонитом 1 - 4 лет преобладает кокковая флора (стафилококк, энтерококк, пневмококк), у детей старше 4 лет наряду с кокковой флорой выявляются грамотрицательные палочки. При тяжелых формах перитонита чаще наблюдают пневмококк, бета- гемолитический стрептококк и E.coli с гемолитической активностью [49]. Пути попадания бактерий в брюшную полость в каждом случае достоверно определить практически невозможно, они чрезвычайно многочисленны [227]. F.S. Mathews (1904 г.), L.E. Barrington-Ward (1932 г.) выделяли способы проникновения инфекции в брюшную полость через рану (после грыжесечения), через диафрагму по тканям из грудной клетки, через половые органы, через кишечную стенку, через кровь или по лимфатическим путям [136, 226]. Этиология первичного перитонита, по мнению A.G. Coran (2012), в большинстве случаев остается неясной [152]. В настоящее время наиболее 31 вероятными путями инфицирования брюшной полости считаются восходящий, трансмуральный и гематогенный. Для девочек характерен восходящий путь инфицирования через маточные трубы, посредством которых брюшная полость сообщается с внешней средой [32, 34, 50, 116, 175, 222, 227, 238]. Большую частоту заболевания первичным перитонитом девочек объясняют также щелочной средой влагалища в возрасте 37 лет и, как следствие этого, восприимчивостью к патогенной флоре [51, 58, 59, 118, 221]. Однако многие авторы сомневаются в главенствующей роли восходящего пути инфицирования, так как микроорганизмы, определенные в посевах из вагинального секрета, крайне редко соответствуют микроорганизмам из брюшной полости. Кроме того у пациенток с первичным перитонитом не часто отмечаются выделения из влагалища [113, 226, 227]. В главенствующей роли восходящего пути инфицирования заставляет сомневаться мнение Maria Bruna Pasticci (2008 г.), согласно которому Streptococcus pneumoniae крайне редко вызывает интраабдоминальную инфекцию органов малого таза у женщин, а пневмококк (Streptococcus pneumoniae) является основным возбудителем первичного перитонита [255]. По данным И. В. Поддубного (2012 г.), аппендикулярно-генитальный синдром, то есть сочетанное воспалительное поражение червеобразного отростка при идиопатическом пельвиоперитоните, представленное в основном катаральным, а крайне редко флегмонозным аппендицитом, встречалось более чем в 40% случаев [90]. В то же время, по данным В.Ф. Коколиной (2006 г.), в возрасте 4 – 7 лет среди гинекологической патологии максимум приходится на воспалительные заболевания наружных половых органов - вульвиты и вульвовагиниты, которые составляют более 90% заболеваний этой локализации. Автор отметила также, что предрасполагает к воспалительным заболеваниям наружных половых органов пик экстрагенитальной патологии в этом возрасте, такой как ОРВИ, тонзиллиты и др. Также выявлено, что у девочек с вульвовагинитом содержание Т-лимфоцитов, В- 32 лимфоцитов, иммуноглобулина G достоверно ниже, чем у здоровых девочек [57, 58]. А.С. Вольф указал, что часто при вульвовагините у детей первичный очаг инфекции локализуется исследование пациентов в ЛОР-огранах с первичным [22]. Необходимо перитонитом особенностей половой и иммунной систем, а также для дальнейшее определения предрасположенности к развитию первичного перитонита. Мнение о том, что вульвовагинит является наиболее широко распространенным гинекологическим заболеванием у детей до 8 лет, разделяют и другие авторы (Р.Е. Берман, 1994 г.; Г.М. Савельева, 2004 г.) [12, 22]. Причиной вульвовагинита у девочек может быть специфическая (гонококки, туберкулезная микобактерия, дифтерийная палочка) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция [102]. Таким образом, вульвовагинит вызывается различными микроорганизмами у девочек в возрасте до 8 лет, что характерно и для первичного перитонита. Существует также трансмуральный путь инфицирования, при котором микробы в брюшную полость мигрируют непосредственно из кишки через её стенку. Авторы отмечают, что проникновение условно патогенной микробной флоры в кишечник с развитием энтероколита возможно при воспалении верхних дыхательных путей. В последующем инфекция через измененную стенку кишки попадает в брюшную полость и вызывает перитонит [41, 115, 222, 244, 227]. Исследования последнего десятилетия показывают, что ведущий механизм инфицирования брюшины при первичном перитоните - гематогенный вследствие распространения бактерий по кровеносным сосудам из отдаленных очагов инфекции (одонтогенный, урогенитальный и др.) [101, 113, 134, 138, 176, 211, 222]. По данным O. Captevila (2001 г.), первичный перитонит у пациентов с циррозом печени наиболее часто вызван гематогенным распространением инфекции дыхательных путей [141]. 33 R.D. Feigin и J.D. Cherry (2009 г.) также указывают на гематогенный путь распространения инфекции при первичном перитоните как наиболее вероятный. Они считают, что при попадании микроорганизмов в брюшную полость возникает защитная реакция организма в виде поступления фагоцитов и высвобождения воспалительных медиаторов. Это приводит к локализованному или диффузному раздражению брюшины, что клинически проявляется возникновением симптомов боли и лихорадки [167]. До настоящего времени нет общепринятой классификации первичного перитонита. Принято выделять два его вида – без асцита и на фоне асцита при заболеваниях печени, почек. Первичный перитонит, возникший без предшествующих или сопутствующих заболеваний, по данным разных авторов, у большинства больных протекает относительно легко, реже (25%) развивается бурно и протекает крайне тяжело [6, 7, 34, 49, 50, 51]. По распространенности процесса в брюшной полости авторы выделяют 2 формы первичного перитонита: локальную (простую, местную) и распространенную (токсическую). По течению заболевания - с острым и подострым течением. В последние годы отмечают заметное преобладание локальных форм, более легкое, нередко абортивное, течение заболевания, что возможно вызвано своевременным использованием антибиотиков в лечении фоновых для первичного перитонита заболеваний [6, 7, 42, 49, 50, 51, 59, 113]. Местная форма развивается у девочек старше 3-7 лет – возраста, когда чаще всего встречается первичный перитонит, а иногда даже в 12-14 лет. Токсическая форма заболевания, по данным А.Ф. Дронова (2002 г.), встречается редко, не более чем в 3-5% случаев [34]. В зарубежной литературе в последние годы распространена классификация первичного перитонита D.Whittmann (1990), который выделил следующие его формы: спонтанный перитонит детского возраста, спонтанный (криптогенный) перитонит взрослых, перитонит у пациентов, находящихся на постоянном 34 перитонеальном диализе, туберкулезный перитонит. Пельвиоперитонит автор отнес к вторичным перитонитам [54]. Nielsen с соавт. выделял три формы первичного перитонита: детей, женщин детородного возраста и пожилых пациентов[306]. В Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ 9, Женева, 1975 г.) был термин пневмококковый (первичный) перитонит - рубрика 567.1. Также были рубрики перитонит при инфекционных заболеваниях (567.0 Peritonitis in infectious diseases classified elsewhere), спонтанный бактериальный перитонит (567.23 Spontaneous bacterial peritonitis), перитонит неуточненной этиологии (567.9 Unspecified peritonitis), заболевание брюшины неуточненной этиологии (568.9 Unspecified disorder of peritoneum) [88]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10, Женева,1989г.), термин первичный перитонит исключен. Таким образом, первичный перитонит в МКБ 10 выпадает из ряда установленных нозологий. Авторы относят его к рубрике К65.8 «другие виды перитонита» (Федоров К.К., 2007), к «острому тазовому перитониту у женщин» - рубрика N 73.3 (Исаков Ю.Ф., 2009). Возможно использование рубрик: перитонит неуточнённый (K65.9), другие уточненные поражения неуточнённое (K66.9), брюшины (K66.8), поражение брюшины поражения брюшины при инфекционных болезнях (перитонит K67.0 хламидийный, K67.1 гонококковый, K67.2 сифилитический, K67.3 туберкулезный), другие поражения брюшины при инфекционных болезнях (K67.8). Рекомендуется идентифицировать возбудителя болезней с помощью дополнительных кодов: B95 - стрептококки и стафилококки как причина болезней, B96 - другие бактериальные агенты как причина болезней, B97 вирусные агенты как причина болезней [73, 88]. Разнообразие клинической картины первичного перитонита чаще авторы объясняют формой заболевания [49, 50, 113]. Симптомы токсической 35 (распространенной, тяжелой) формы первичного перитонита достаточно типичны. Практически все авторы работ о первичном перитоните подчеркивают, что болезнь начинается внезапно, среди полного здоровья, без продромального периода, характеризуется бурным началом. Появляются острые сильные постоянные разлитые боли в животе, обычно в нижних отделах или нелокализованные или в правой половине, вздутие живота. Отмечается тошнота, возможна многократная рвота. Жидкий частый стул возникает при усилении перистальтики за счет выраженного воспалительного процесса в брюшной полости (симптом Дьелафуа) В то же время, в современных источниках имеются указания на снижение или отсутствие перистальтики кишечника при аускультации. Температура тела быстро повышается до 39—40°С. Ребенок обычно беспокоен, стонет, кожные покровы бледные, глаза блестящие. В 1939 Г. Мондором описан характерный для первичного перитонита цианоз лица. Пульс частый, слабого наполнения, тахикардия до 150—160 ударов в 1 мин. Язык сухой, обложен белым налетом. У больных появляются герпетические элементы в области губ (симптом Pater), что зачастую является спутником пневмококковой инфекции. Общее состояние ребенка тяжелое уже через 2-6 часов от начала заболевания и прогрессивно ухудшается: заостряются черты лица, нарастают явления интоксикации, через несколько часов возможны судороги, помутнение сознания. Дети поступают в лечебное учреждение довольно рано, в первые 12-20 часов от начала заболевания [51, 59, 116, 213, 206, 221, 244, 247]. При обследовании пациента с токсической формой первичного перитонита обнаруживаются все признаки выраженного перитонита. Живот не участвует в акте дыхания, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина—Блюмберга положительный, перкуссия живота болезненна. По данным большинства современных авторов, отмечается выраженное защитное мышечное напряжение во всех отделах передней брюшной стенки, больше внизу и в правой половине живота. Напряжение мышц передней брюшной стенки бывает распространенным 36 и не очень выраженным, не очень ригидным и слабее, чем при аппендиците, либо напряжение отсутствует, но рано появляется «тестоватая консистенция» передней брюшной стенки [74]. Я.Б. Юдин (1998 г.) отмечал, что напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины и пальпаторная болезненность характеризуются симметричностью [126]. Описан умеренный парез кишечника, метеоризм, отсутствие перистальтики при аускультации. При позднем поступлении иногда можно определить пастозность передней брюшной стенки. При ректальном исследовании определяется болезненность и пастозность передней и боковых стенок прямой кишки, нависание передней стенки прямой кишки. В некоторых случаях у девочек удается обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. Характерным считаются изменения в периферической крови: гиперлейкоцитоз и нейтрофилез — до 85—90% с резким сдвигом формулы влево [49, 50, 113]. Клиническая картина простой (местной) формы первичного перитонита стертая, характеризуется подострым началом, температура тела в основном не превышает 37,5-38 С. Ребенок жалуется на возникновение разлитых болей в животе постоянного характера, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже в правой подвздошной области, усиливается постепенно. Ребенок отказывается от пищи, возникает рвота. Стул нормальный. Постепенно ухудшается общее состояние. Пульс частый, удовлетворительного наполнения. Язык влажен, слегка обложен. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпация живота болезненна во всех отделах, но больше в правой подвздошной области. Там же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляется симптом Щеткина—Блюмберга и болезненность при перкуссии живота. Поясничные области безболезненны при пальпации. При пальцевом исследовании через прямую кишку патологических изменений не выявляется. В крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево [7, 50, 113]. 37 Интраоперационная картина не зависит от формы первичного перитонита. Выпот в брюшной полости при первичном перитоните прозрачный или мутноватый, слизистый, тянущийся, липкий, клейкий, пенистый, чаще скудный. Характерным считается выпот без запаха. При тяжелом течении или на поздних стадиях заболевания экссудат может приобретать гнойный характер, геморрагический компонент [34, 49, 51]. В выпоте часто имеется значительное количество хлопьев фибрина [7, 74]. Выпот скапливается главным образом в нижних отделах брюшной полости, распространяясь к правой подвздошной области и в полость малого таза, или тонким слоем покрывает петли кишечника [116, 34, 51]. Большинство исследователей констатировали гиперемию и отек париетальной и висцеральной брюшины, гиперемию петель кишечника, в некоторых случаях — петехиальные кровоизлияния, умеренное увеличение брыжеечных лимфатических узлов с проявлениями лимфостаза, отмечая, что чем тяжелее протекает заболевание, тем более выражены явления мезаденита. При тяжелом течении возможно возникновение пареза и вздутия кишечных петель [49, 59, 116]. Изменения органов малого таза, как правило, носят вторичный характер, соотносятся с изменениями париетальной и висцеральной брюшины и характером экссудата [113]. Брюшина малого таза становится тусклой, при прогрессировании первичного перитонита – с петехиальными кровоизлияниями. У девочек маточные трубы в подавляющем большинстве случаев имеют характерные макроскопические изменения - умеренно гиперемированы и отечны на всем протяжении, из них при надавливании выделяется гноевидная жидкость. Особенно отечны, полнокровны и резко гиперемированы фимбрии маточных труб с петехиальными кровоизлияниями, из-за чего они становятся похожими на распустившийся цветок (так называемый симптом «красного венчика»). Яичники интактны, даже при прогрессировании первичного перитонита [34, 49, 51, 74]. 38 Установлена взаимосвязь тяжести течения заболевания и вида микроорганизмов, ответственных за его развитие. В частности, наиболее тяжело протекают перитониты, вызванные микробами стрептококковой группы, в меньшей степени - стафилококковые, и наиболее благоприятно - вызванные микроорганизмами кишечной группы [113]. Патогномоничных морфологических признаков, обусловленных причиной перитонита, не выявлено. Однако, выделены некоторые особенности изменений в брюшной полости, связанные с видом преобладающего возбудителя перитонита. Гнойный экссудат при коли-бациллярной инфекции, как изолированой, так и смешанной, имеет выраженный каловый запах. При анаэробном неклостридиальном перитоните экссудат в брюшной полости гноевидный, грязнозеленого или бурого цвета с массивными наложениями фибрина на брюшине или скоплениями в виде желеобразных масс с резким неприятным запахом, обычно обозначается как ихорозный, гнилостный. При перитоните, вызванном гемолитическим стрептококком, экссудат, как правило, жидкий, водянистый, не имеющий запаха. В случае туберкулезного перитонита экссудат жидкий с небольшим количеством фибрина, на брюшине выявляются мелкие бугорки [101, 108, 265, 297]. Микрофлора перитонеального экссудата при первичном перитоните разнообразна, возможно ее отсутствие [49, 116]. При исследовании посевов экссудата при первичном перитоните выявлено, что преобладали грамотрицательные бактерии, среди которых преимущественное положение занимала кишечная палочка. На втором месте стоят стрептококки (в первую очередь это диплококк и энтерококк). Далее следовали стафилококки (в основном, эпидермальный и золотистый). На долю прочих микроорганизмов пришлось 3%. Перитонеальная культура была стерильной в 1/3 случаев [113, 174, 244]. 39 Первичный перитонит необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые проявляются болью в животе, рвотой и лихорадкой, прежде всего, с острым аппендицитом, так как боль и вздутие живота часто максимально выражены в правом нижнем квадранте, что приводит к ошибочному диагнозу [7, 34, 59]. По данным V.K.Kapoor (1998 г.) и B. Mirza (2011 г.), абдоминальный синдром при туберкулёзе может быть вызван мезентериальным лимфаденитом, туберкулёзным аппендицитом, перфорацией кишки, а также возможен перитонит без перфорации кишки, который необходимо дифференцировать с первичным перитонитом [201, 233]. G.Dinler в 2008 г. описал случаи теберкулёзного перитонита у детей. Автор отметил, что для этого заболевания характерны неспецифические для перитонита признаки: вздутие живота, боль и лихорадка [159]. E. Verspyck (1997 г.), M.A. Muneef (2001 г.), N. Thoreau (2009 г.), E. Tarcoveanu (2007 г.) и другие авторы также отмечали, что для туберкулёзного перитонита характерны боль в животе, лихорадка и асцит, подтверждается диагноз исследованием перитонеальной жидкости, взятой на операции [145, 208, 240, 288, 289, 291, 303, 304]. В то же время необходимо помнить, что при пневмонии, не связанной с синуситом, менингитом, перитонитом, могут быть неспецифические абдоминальные симптомы, такие как тошнота, рвота, жидкий стул, боль в животе [258]. Симптоматику «острого живота» у детей симулируют многие инфекционные заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом: корь, скарлатина, ангина, менингит и др. [31]. P. Matthews (1979 г.) отметил, что первичный перитонит очень редко диагностируют до операции [227]. Большинство авторов указывают, что дифференциальная диагностика с острым аппендицитом практически невозможна, так как хирург не может быть абсолютно уверен в отсутствии острого аппендицита, из-за отсутствия специфических симптомов, позволяющих с полной уверенностью установить диагноз «первичный перитонит» [4, 7, 34, 50, 113]. M.J. Navia (2004 г.) сообщил, что в описанных им случаях первичного 40 перитонита диагноз был поставлен только во время операции, что, как правило, при этой патологии бывает всегда [244]. В то же время некоторые исследователи указывают, что клиническая картина первичного перитонита имеет свои особенности. По данным Я.Б. Юдина (1998 г.), наиболее трудна дифференциальная диагностика в первые часы заболевания, когда синдром токсикоза выражен не столь ярко. В этих случаях необходимо акцентировать внимание на возрасте и поле ребенка, а главное – несоответствии сроков заболевания и выраженности перитонеальных симптомов [126]. Внезапное начало заболевания, наличие во время заболевания или перенесенная незадолго до него ОРВИ позволяют заподозрить первичный перитонит [34, 50, 51, 116]. Ю.Ф. Исаков (1988 г.) выделил «симптом первых часов», характерный для первичного перитонита, заключающийся в остром и бурном начале заболевания с сильных болей в животе, обычно в нижних отделах или нелокализованных, повышения температуры тела до 39-400С [49]. К.К. Федоровым (2004 г.) дано описание триады симптомов при первичном перитоните: боль в животе, рвота, высокая температура [116]. Г.Мондор (1939 г.) полагал, что картина пневмококкового перитонита не всегда ясна, однако в первые часы заболевания возможна диагностика до операции, а патогномоничными признаками первичного перитонита считал внезапное начало заболевания, быстрое развитие интоксикации, нарушения общего самочувствия, отсутствие локализованной боли в животе и напряжения мышц [74]. По данным D.C. Waisman (2010 г.), пневмококковый перитонит диагностировали у пациентов при клинических признаках перитонита (боль в животе, мышечная защита и болезненность при пальпации) и выделении из крови и/или брюшной полости пневмококка [306]. В то же время Mandell (2010 г.) отмечал, что нахождение пневмококков в перитонеальной жидкости не может указывать на первичный перитонит, так как известны случаи аппендицита и вторичного перитонита, вызванные пневмококками [221]. 41 Многие исследователи подчеркивают, что в дифференциальной диагностике первичного перитонита необходимо учитывать фактор времени [36, 178]. Перитонеальные симптомы, как и значительное нарушение общего состояния, а также отечность передней брюшной стенки при первичном перитоните проявляются значительно раньше, чем при аппендиците. Рвота, жидкий стул, высокая температура и гиперлейкоцитоз также свидетельствуют против аппендицита [49, 126]. В настоящее время на этапе обследования пациентов, постановки диагноза и принятия решения о лечебной тактике важную роль играют современные инструментальные методы диагностики, прежде всего ультразвуковое исследование (УЗИ). В литературе последних лет авторы (Ерюхин И. А., 2007, Савельев В. С., 2006) отмечают обнадеживающие перспективы, связанные с внедрением новых методов лучевой диагностики при лечении абдоминальной хирургической инфекции [39, 101]. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет получить объемное изображение. При помощи УЗИ возможно выявление признаков аппендицита, перитонита, абсцесса и инфильтрата брюшной полости и малого таза, воспаленного дивертикула Меккеля, кишечной инвагинации, изменений органов малого таза. В современной литературе всё больше сообщений о выполнении УЗИ пациентам с «острым животом» на этапе дифференциальной диагностики [184, 222]. В руководстве J.Bates «Abdominal Ultrasound» (2004 г.) указано, что ультразвук – основной метод обследования детей с острой болью в животе, особенно когда причина её не ясна [137]. Это мнение высказывают информативность, и многие доступность, другие авторы, безопасность, подчеркивая невысокую высокую стоимость ультразвукового метода обследования, а также возможность многократного проведения [2, 96]. По данным Р.А.Л. Биссет (1997 г.), ультразвуковое выявление воспаленного червеобразного отростка возможно в 89% случаев [13]. 42 При остром аппендиците червеобразный отросток утолщенный, сниженной эхогенности, диаметром более 6 мм, с толщиной стенки 2-6 мм, не изменяется при давлении на переднюю брюшную стенку в отличие от невоспаленного аппендикса. Характерен симптом «мишени» в поперечном срезе аппендикса, при допплеровском обследовании выявляется его гиперваскуляризация [20, 85, 89, 104, 122]. Благоприятные условия для визуализации увеличенного в размерах неподвижного аппендикса создают выпот в межкишечном пространстве, отсутствие или снижение перистальтики кишечных петель, выраженное воспаление периаппендикулярных структур (оментит, тифлит), а также печень при подпеченочном его расположении. Однако при ретроцекальном расположении червеобразного отростка практически невозможно исключить или подтвердить, по данным УЗИ, аппендицит. Ультразвуковые признаки перитонита: свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу, парез кишечника, наличие изменённого червеобразного отростка [96, 137]. Ультразвуковой симтомокомплекс представлен признаками увеличивается диаметр и первичного динамической замедляется перитонита кишечной перистальтика у детей непроходимости: кишечных петель. Вследствие этого содержимое кишечника депонируется в кишечных петлях и появляется его «маятникообразное движение». Характерно наличие свободной жидкости преимущественно в области малого таза, объём её может быть самым разным, при этом диаметр червеобразного отростка не изменен. У большинства пациентов с первичным перитонитом определяются косвенные эхографические признаки цистита, реактивных изменений обоих яичников (увеличение их размеров по сравнению со средневозрастной нормой, нечеткость контуров, умеренное повышение эхогенности паренхимы). Авторы отмечают, что перечисленные признаки не являются специфичными, но их сочетание с учетом клинических проявлений позволяет предположить первичный перитонит. При УЗИ исследовании у здоровых детей червеобразный отросток, как правило, не 43 выявляется. При первичном перитоните неизмененный червеобразный отросток часто визуализируется, вероятно, за счет явлений периаппендицита [20, 96]. При выявлении ультразвуковых признаков, позволяющих предполагать первичный перитонит, В.А. Быковский (2001 г.) рекомендует проведение УЗИ брюшной полости и малого таза через каждые 2-3 часа для оценки динамики патологических проявлений [20]. Различная трактовка дифференциальной патогенеза диагностики, первичного особенно с перитонита, острым трудности аппендицитом, обусловливают сложности при выборе метода лечения. Большинство авторов указывают, что активная хирургическая тактика единственно правильная, оперативное вмешательство неизбежно, так как хирург не может быть абсолютно уверен в отсутствии острого аппендицита. Все авторы сходятся на том, что при сомнительном диагнозе «первичный перитонит» и подозрении на аппендицит, следует делать операцию. Детей с первичным перитонитом чаще оперируют с подозрением на деструктивный аппендицит, как правило, окончательный диагноз ставится во время операции [50, 59, 171, 244, 312]. До применения антибиотиков было распространено мнение, что от операции при первичном перитоните нужно воздержаться. Это даст ребенку больше шансов на выздоровление, чем хирургическое вмешательство [74]. В середине XX века основным методом лечения первичного перитонита было оперативное лечение. При открытых операциях из аппендэктомического доступа практически во всех случаях первичного перитонита выполняли аппендэктомию, что объяснимо двумя причинами. Во-первых, при не удалённом червеобразном отростке и наличием аппендэктомического разреза при возникновении в дальнейшем аппендицита возможны диагностические ошибки; кроме того в 44 некоторых случаях невозможно макроскопически исключить воспаление червеобразного отростка [7, 49, 50, 171]. Червеобразный отросток при первичном перитоните выглядит неизмененным, иногда неярко гиперемирован, как и прилегающие петли кишок. Детальный осмотр, как правило, позволяет выявить вторичный характер воспаления аппендикса [34, 51]. Часто только гистологическое исследование удаленного червеобразного отростка позволяет поставить окончательный диагноз. На первичный перитонит при морфологическом исследовании указывает наличие подсерозной лейкоцитарной инфильтрации без воспалительных изменений в более глубоких слоях отростка, то есть явления периаппендицита [6, 49]. В исследовании К.К. Федорова в 2007 г. подтверждено, что червеобразного поверхностными, отростка не при носили первичном деструктивного перитоните характера, изменения всегда были следовательно, аппендэктомия при данном заболевании нецелесообразна. По мнению автора, отказ хирургов от аппендэктомии привел к существенному снижению числа послеоперационных осложнений, благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению отдаленных результатов [113]. Однако, если операция выполняется из аппендикулярного разреза и червеобразный отросток не удаляется, то в последующем при возникновении острого аппендицита рубец в правой подвздошной области может дезориентировать хирурга. При открытой операции из аппендэктомического доступа Ю.Н. Белокуров (1989 г.) рекомендует выполнять аппендэктомию. Он отмечал, что «попутная» аппендэктомия не ухудшает послеоперационное течение и должна выполняться при всех операциях из аппендикулярного доступа [10]. Середина последнего столетия характеризуется широким внедрением лапароскопии. Начало применения этого метода связано с именами немецкого хирурга К. Semm, французского хирурга Ph. Mouret, Н.Л. Кущ в Донецке, американских детских хирургов L. Gans и G. Bersi, московского детского хирурга 45 А.Ф. Дронова [28, 34]. Лапароскопические операции признаны максимально щадящими и высокоэффективными [49, 50, 51, 76, 105, 166, 214]. Развитие лапароскопии в сочетании с новыми сведениями о патогенезе первичного перитонита и появлением современных антибиотиков позволило достичь большей эффективности хирургического лечения при минимально инвазивном доступе. Ранее рекомендовалось после операции оставлять в брюшной полости на 2—3 дня тонкий дренаж для введения антибиотиков, и проведение продленной эпидуральной анестезии в течение 4—6 дней [7, 113]. У взрослых пациентов дренирование брюшной полости считается аксиомой в хирургии перитонита. По мнению В. С. Савельева (2006 г.) «этот тезис безоговорочно поддерживается всеми практикующими хирургами и до сегодняшнего дня не имеет альтернативы» [102]. В современной хирургии лапароскопия широко распространена, её рекомендуют включать в комплекс диагностических методов при «остром животе». Этот метод признается методом выбора для дифференциальной диагностики и для лечения первичного перитонита. Применение лапароскопии обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода при первичном перитоните и хороший прогноз, наилучшие ближайшие и отдаленные результаты [51, 62, 77, 117, 167]. В настоящее время продолжаются исследования для выявления отличительных признаков первичного перитонита. Авторы разрабатывают и обосновывают методы диагностики и консервативного лечения первичного перитонита [75, 113, 140, 151, 164, 165, 250]. Имеются сообщения, что особой ценностью обладает диагностический парацентез и микроскопия выпота брюшной полости. Выявление грамположительных кокков в таких случаях является противопоказанием к диагностической операции. Диагностический парацентез брюшной полости как особо ценный метод рекомендуется у новорожденных и у пациентов с заболеваниями почек, циррозом печени и 46 асцитом [148, 153, 214, 273]. По мнению J.H. Clark (1984 г.), парацентез во всех случаях подозрения на спонтанный перитонит важен для правильной диагностики [149]. Однако Mandell (2010 г.) пишет, что парацентез брюшной полости небезопасен, особенно у больных с тенденцией к кровотечению и парезом кишечника [222]. Любое инвазивное исследование, в том числе лапароскопия, сопряжено с возможностью осложнений [90]. Большинство авторов подчеркивают, что аппендэктомия для выздоровления от первичного перитонита не нужна и даже потенциально опасна возможным возникновением серьезных послеоперационных осложнений, таких как спаечная кишечная непроходимость, прогрессирование воспалительного процесса и др. [35, 51, 52]. Н.В. Раянов (2005 г.) отмечал, что гипердиагностика острого аппендицита до сих пор является проблемой в детской хирургии. «Неоправданная» аппендэктомия осуществляется в основном за счет удаления «катаральных» и неизменных отростков, уводя хирурга в сторону от диагностики различных заболеваний, которые являются причиной высокого процента рецидивов болей в животе у ребенка, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после аппендэктомии [98]. По данным Ю.Н. Белокурова (1989 г.), причина болей в правой подзвдошной области у 11,6% оперированных женщин с диагнозом «острый аппендицит» обусловлена гинекологическими заболеваниями, гистологически подтвержденный катаральный аппендицит у женщин составил 30,1 % [11]. При обнаружении во время операции неизмененного червеобразного отростка обязательно выполняется ревизия органов брюшной полости и малого таза, что неизбежно ведет к травматизации париетальной и висцеральной брюшины и возникновению в последующем такого осложнения как спаечная болезнь [66]. Б.Л. Давранов (2008 г.) изучал особенности лечения перитонита у девочек и их репродуктивное здоровье в отдаленные сроки после операции, и отмечал, что воспаление придатков само по себе приводит к нежелательным остаточным явлениям, а применение 47 лапаротомного доступа, длительного дренирования, лапаростомии, значительно их усугубляет [32]. По данным А.С. Александрова (1990 г.), у каждой четвертой исследуемой им женщины, перенесшей в детстве аппендицит и оперативное лечение, регистрируется первичное бесплодие, частые самопроизвольные выкидыши, а у каждой третьей – нарушение менструального цикла [30]. Некоторые исследователи открытого оперативного первичном перитоните подчеркивали вмешательства, является негативные отмечая, ошибкой, а последствия что именно лапаротомия вмешательство при должно ограничиваться лапароскопией [113, 127]. В работе В.С. Лоймоевой (2006 г.) указано, что до настоящего времени существует большой процент (от 20% до 50%, в среднем 30%) необоснованных аппендэктомий с диагнозом «острый простой аппендицит», доказано, что динамическое наблюдение (до 12 часов) и применение инструментальных методов исследования позволяют уменьшить число необоснованных операций. Предложенный автором диагностический алгоритм включает в себя неинвазивный метод исследования (УЗИ брюшной полости), динамическое наблюдение и только как заключительный этап диагностическую лапароскопию [69]. F.G. Brivet et al. (2005 г.) рекомендовали использовать компьютерную томографию брюшной полости для дифференциальной диагностики первичного перитонита с перитонитом, в результате перфорации полого органа или некроза [140, 269]. Хирурги всегда очень осторожно высказывались относительно консервативного лечения первичного перитонита, при котором назначают антибиотики широкого спектра действия, инфузионную терапию, антигистамины с обязательной оценкой эффекта от проведения терапии в течение ближайших часов. Указанную терапию рекомендуется применять сразу при поступлении пациента с подозрением на первичный перитонит. Она расценивается как попытка консервативного лечения первичного перитонита и как кратковременная в течение 3—6 часов предоперационная подготовка, направлена на уменьшение 48 интоксикации, обезвоживания и борьбу с гипертермией при вторичном перитоните. Продолжение консервативного ведения пациента с клинически диагностированным первичным перитонитом, возможно при так называемом «обрыве» симптомов перитонита, при котором улучшается самочувствие, снижается температура тела, уменьшается или купируется болевой синдром, напряжение мышц и перитонеальная реакция при пальпации живота [7, 50, 113, 163]. В основе лечения антибиотикотерапия, первичного которая перитонита является лежит основным рациональная патогенетически обусловленным методом лечения [7, 50, 51, 186, 299]. Выбор антибиотика определяется с учетом чувствительности микрофлоры и фонового заболевания [46]. В то же время на этапе дифференциальной диагностики важны результаты исследования Krishna K Varadhan (2012 г.), согласно которым антибиотики эффективны и безопасны для начала лечения острого неосложненного аппендицита [302]. В случае проведения операции пациентам с первичным перитонитом Г.А. Баиров (1997 г.) рекомендовал одномоментное введение в брюшную полость суточной дозы антибиотиков [7]. Все исследователи первичного перитонита сходятся на мнении, что после проведения операции ребенку назначается антибактериальная, при необходимости дезинтоксикационная терапия, антигистамины [7, 49, 113]. Во второй половине XX века антибактериальная терапия первичного перитонита ограничивалась применением пенициллина, стрептомицина [242]. В начале 90-х годов появилось много сообщений о пенициллин-резистентных стрептококках [160, 168, 182, 195, 218, 235, 250, 287]. В последние годы для лечения пневмококковых заболеваний чаще рекомендуют цефалоспорины 3-го поколения и фторхинолоны [133, 259]. В настоящее время появилось большое 49 количество антибактериальных препаратов, спектр выявляемых при первичном перитоните микроорганизмов изменился, что способствовало расширению перечня применяемых антибиотиков. M. Laroche (1998 г.) и C. Guarner (1997 г.) указали на высокую роль цефалоспоринов третьего поколения, особенно цефотаксима и хинолонов в лечении первичного перитонита на фоне асцита [181, 213, 257]. По данным современных авторов, наиболее часто рекомендуемые при первичном перитоните препараты – аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин), цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефтазидим, и др.) и цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), а также полусинтетические пенициллины [41, 49, 113, 221, 285, 305]. Robert M. Kliegman (2011) рекомендовал начинать антибактериальное лечение первичного перитонита с цефалоспоринов третьего поколения и аминогликозидов, а затем корректировать по результатам бактериологического обследования [206]. Другие антимикробные препараты, такие как пенициллины широкого спектра действия (например, тикарциллин и пиперациллин), карбапенемы (например, имипенем, меропенем, дорипенем и эртапенем), β-lactam/β-lactamase комбинации (например, пиперациллин, тазобактам, тикарциллин-клавуланат и ампициллин-сульбактам), и современные фторхинолоны (например, левофлоксацин и моксифлоксацин), являются потенциальными альтернативами. Хотя внутривенное введение антибиотиков всегда более предпочтительно, однако пероральное введение таких антибиотиков как амоксициллин-клавуланат или фторхинолоны, может быть одинаково эффективным у пациентов с неосложненным первичным перитонитом [221, 95, 285]. Если при микроскопии выпота брюшной полости определяют грамотрицательные бактерии, P.Mattherws (1979 г.) рекомендовал рассматривать возможность анаэробной инфекции и назначения метронидазола. [227] При лечении в послеоперационном периоде без антибактериальной терапии, описано развитие острого орхита, пневмонии, нагноения послеоперационной 50 раны как проявлений пневмококковой инфекции, сохранение признаков интоксикации, вялость, высокая температура, рвота и течение перитонита, которое может потребовать повторной ревизии брюшной полости, что подтверждает необходимость применения антибиотиков [113]. В настоящее время большинство авторов указывают, что при первичном перитоните послеоперационный период у всех оперированных больных протекает благоприятно, прогноз всегда хороший, послеоперационных осложнений и летальных исходов не было [7, 51, 244]. Однако в литературе имеются единичные сообщения об осложнениях у пациентов с первичным перитонитом после операции, которые чаще можно связать с самой хирургической травмой. В качестве таковых указывают спаечную кишечную непроходимость, послеоперационный перитонит, эвентрацию кишечника, нагноение раны, а также послеоперационную пневмонию и орхит при лечении без антибиотиков [32, 113]. У O. Monneuse et al. возникло осложнение стрептококкового первичного перитонита в виде некротизирующего фасциита [234]. Б.Л. Давранов (2008 г.), изучил последствия перитонита, в том числе первичного, перенесенного в детстве, у женщин. Автор выявил, что почти всегда развивается вторичное воспаление придатков, спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу. В результате указанных послеоперационных изменений в катамнезе отмечается повышение частоты эктопической беременности, развития вторичного поликистоза и ретенционных кист яичников, а также первичного трубноперитонеального бесплодия [32]. Рецидив первичного перитонита у детей, по данным Б.Ф. Бродского и И.Я. Захарчук (1980), отмечался в 6,4% случаев [115]. Повторные заболевания первичным перитонитом у больных с липоидным нефритом от 2 до 5 раз были отмечены у 6 детей [7]. К.К. Федоров (2007 г.) на основании проведённого исследования сделал вывод о наличии предрасположенности к рецидивирующему 51 течению первичного перитонита у больных с хроническими очагами инфекции и интеркуррентными заболеваниями, склонностью к аллергическим и инфекционно-воспалительным заболеваниям [113]. Mandell (2010) считает, что после однократного эпизода первичного перитонита в течение 1 года существует высокая вероятность рецидива [221]. 1.3 Иммунологическое обследование при первичном перитоните В работах многих авторов указано, что первичный перитонит развивается на фоне заболеваний, характеризующихся длительным нахождением очагов инфекции в организме либо патологии, при которой истощаются и нарушается защитные механизмы организма [7, 39, 40, 42, 101,172, 213, 206, 221, 296, 306, 309]. Однако объяснение патогенетических механизмов возникновения первичного перитонита чаще всего ограничивается обоснованием способов попадания инфекции в брюшную полость [41, 113, 134, 176, 211, 222, 227, 244]. Возникновение и течение перитонита может быть обусловлено не только внешними факторами, но и снижением устойчивости макроорганизма к распространению инфекционного процесса [33, 123]. Исход острого воспалительного заболевания органов брюшной полости зависит от соотношения микробных и защитных факторов организма, что требует изучения иммунного статуса и соответствующей коррекции [18, 19, 71]. Улучшение результатов лечения больных с перитонитом требует определения степени нарушений иммунного статуса организма [24]. Иммунный ответ у взрослых и детей изучали многие авторы при вторичном и при диализном перитоните, однако особенности сопротивляемости инфекции пациентов с первичным перитонитом не известны [66, 71, 106, 140, 180, 186, 202, 237, 301]. 52 Определены основные закономерности иммунологических изменений при воспалении в брюшной полости. В. С. Савельев (2006 г.) исследовал перитониты у взрослых. В особую группу он выделял перитониты у пациентов с сопутствующими заболеваниями или факторами риска, отягощающими течение инфекционного процесса и повышающими этиологическую роль госпитальной флоры. В качестве таких факторов указаны длительное пребывание в стационаре перед оперативным терапия, вмешательством, иммунодефицитные предшествующая состояния антибактериальная (онкологические заболевания, трансплантация, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ), панкреонекроз, перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, невозможность адекватной санации очага инфекции, сахарный диабет [101]. Г.Э. Петерс (2007 г.), изучая иммунные особенности при перитоните у больных пожилого и старческого возраста, указал на развитие у них глубокого иммунодефицита вследствие воспалительного процесса, а также отметил, что для разных возрастных групп характерны определенные особенности защитноадаптивных механизмов и реакции организма на гнойный процесс в брюшной полости [86]. По данный Н.В. Юсан (2011 г.), у всех пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией, неосложненной сепсисом, выявлен вторичный комбинированный (гуморальный и клеточный) иммунодефицит, однако при благоприятном течении восстановление у них иммунного статуса происходит к седьмым – десятым суткам после операции [127]. По данным В.В. Серова (1995 г.), при остром разлитом перитоните состояние больных и неблагоприятное течение связаны не только с резким нарушением функций легких, сердца, печени, почек, но и с наличием вторичных нарушений иммунного гомеостаза [106]. При исследовании особенностей «диализного» перитонита, C.S. Goldstein (1984 г.) выявил, что показатели фагоцитоза, бактериальной активности перитонеальных макрофагов диализных пациентов были в норме, однако автор 53 считал необходимым дальнейшее исследование иммунных функций фагоцитов, так как многие реакции их компонентов реализуются во время дифференциации в зрелые макрофаги и могут быть недостаточными [180]. При перитоните, в том числе и при местном, происходит высвобождение различных медиаторов: цитокинов (ФНО, ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10 и др.), комплемента (С3а, С5а), факторов свертывания (фактор Хагемана), кининов (брадикинина), простагландинов, лейкотриенов, протеаз, токсичных кислородных продуктов, оксида азота, протеинов адгезии [23, 101, 110]. Однако, по данным исследования Н. Дж. Гаджиева, распространенный перитонит характеризуется дисбалансом цитокиновой регуляции [24]. S.Q. van Veen (2006 г.) в исследовании интраабдоминальной инфекции, в том числе вторичного перитонита, выявил, что важное значение для клинического исхода заболевания имеют изменения соотношения про- и противовоспалительных цитокинов. Уже на ранней стадии перитонита отмечается повышение провоспалительных цитокинов во всех жидкостях организма с большей концентрацией в брюшной полости и меньшей концентрацией в легких, иногда соответствующее острому поражению легких. Однако, недостаточно выраженное интраабдоминальное воспаление, включающее уменьшенное поступление лейкоцитов и продукцию про и противовоспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 10, MCP-1) при перитоните, ассоциируется с избытком цитокинов в легких и может приводить к летальному исходу. Таким образом, воспалительный ответ при перитоните является разобщенным, происходит регуляция реакции на воспаление в каждом органе отдельно, а целенаправленного поступления избытка цитокинов в источник воспаления для усиления борьбы с ним не происходит [301]. Ю.Ф. Исаков в 1998 г. отмечал, что для реализации воспалительного процесса необходимо, чтобы антигенное раздражение в организме превысило защитные возможности иммунной системы. Это происходит при чрезмерном размножении возбудителя в одном из естественных резервуаров существования 54 микрофлоры в организме (желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожа) и транслокации в пораженный орган. Следовательно, по мнению автора, лечение гнойной хирургической инфекции должно быть комплексным и включать в себя три основных компонента: воздействие на макроорганизмы (борьба с интоксикацией, стимуляция или коррекция иммунобиологических свойств, посиндромная терапия), воздействие на микроорганизмы (антибактериальная терапия) и на местный очаг [51]. Не вызывает сомнения, что большое значение для иммунного ответа имеют свойства брюшины, которая выполняет покровную и защитную функции, содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки). По данным М.Р. Сапина (2001), большой сальник с возрастом удлиняется, уплотняется, в его толще появляется большое количество жировой ткани, содержащей лимфоидные узелки, и выполняет иммунные функции [103]. Таким образом, защитные свойства сальника отличаются в разные возрастные периоды. У детей ограничительная функция сальника меньше, чем у взрослых. Бактерицидными свойствами обладает и брюшина, однако возрастные особенности этих свойств в литературе не описаны [101]. В.К. Гостищев с соавт. (2011 г.) указывают на существенный потенциал иммунокомпетентных клеток венозной крови и пейеровых бляшек кишечника в способности к быстрому ответу на бактериальную инфекцию в брюшной полости [27]. Т. С. Гусейнов изучал местный иммунитет кишечника, отметил пейеровы бляшки, одиночные лимфоидные узелки и диффузную лимфоидную ткань тонкой кишки как структуры, продуцирующие большую часть всех иммунных клеток в организме [30]. Ю.Ф. Исаков уже в 1988 г. отмечал влияние анатомо-физиологических особенностей детского организма на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, 55 недоразвитие большого сальника. У детей быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие реакции организма из защитных переходят в патологические. Основная роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореантивности организма. Характер и тяжесть изменений зависят от выраженности микробной агрессии, распространенности и продолжительности патологического процесса [49]. Отличие воспаления у детей от такового у взрослых - сниженная способность организма ребенка к отграничению местного воспалительного очага, большая склонность его к распространению и превращению в генерализованный процесс. В исследованиях Л.Ф. Притуло (2011 г.) у детей с аппендикулярным перитонитом выявлены признаки снижения макрофагальной активности и угнетении фагоцитоза, а при гнойно-септических заболеваниях, вызванных грамотрицательной инфекцией – дефицит специфических антител класса G [93, 94]. Мононуклеарную систему фагоцитоза образуют моноциты вместе с тканевыми макрофагами. Моноциты – наиболее активные фагоциты периферической крови, представляют собой гетерогенную группу клеток [99]. Неоднородность моноцитов была выявлена 1989 году Ziegler-Heitbrock [248]. Понимание роли и потенциала субпопуляций моноцитов в воспалительном ответе важно для разработки новых подходов к лечению пациентов воспалительных заболеваний. По данным А.А. Ярилина (2010 г.), классические моноциты (CD16-) составляют фагоцитарная большинство и предшественники моноцитов бактерицидная воспалительных крови, активность, макрофагов им они свойственна высокая рассматриваются [128]. Все как моноциты, экспрессирующие CD16 (далее именуемые как CD16+) принято считать провоспалительными, они более активно, по сравнению с CD16- моноцитами (CD14++CD16-), производят цитокины, фактор некроза опухоли, IL-6 и IL-10 в ответ на микробную агрессию. CD16-негативная субпопуляция моноцитов 56 преобладает у здоровых людей без признаков инфекции. В результате исследования S.R. Aguilar-Ruiz (2011 г.) выявлено, что CD16+ моноциты обладают более высокой фагоцитарной активностью, чем CD16- [129]. Соотношение CD16позитивных и негативных моноцитов значительно меняется при патологии. Результаты исследований, проведённых за последние десятилетия, позволяют предложить, что количество CD16+ моноцитов значительно увеличивается при широком спектре воспалительных заболеваний, независимо от их этиологии. Более высокое содержание CD16+ по отношению к CD16- обнаружено при болезни Крона, ревматоидном артрите, астме и сепсисе. В исследовании G. Fingerle (2008 г.) выявлено, что у пациентов с сепсисом преобладают CD16 + моноциты, в отличие от здоровых людей [170]. Таким образом, увеличение количества CD16-позитивных моноцитов может представлять собой неспецифический индикатор тяжести процесса, но не позволяет предложить конкретного диагноза [161, 185, 187, 248]. Определяя интенсивность иммунного ответа, важно оценить не только соотношение классических и неклассических моноцитов, но и экспрессию так называемого маркера активации HLA-DR на каждой субпопуляции моноцитов, которая повышается при воспалительных процессах под действием цитокинов [44]. По литературным данным, в норме экспрессия HLA-DR на моноцитах, то есть уровень активированных классических моноцитов (CD14++CD16- HLA-DR+), составляет 70–100 %. При снижении до 30 % и менее экспрессии HLA-DR на моноцитах у больных с сепсисом авторы отмечали фатальный исход более чем в 85 % случаев. При значениях экспрессии HLA-DR на моноцитах 40 % или более летальность составила 12 % (K. Wolk с соавт., 1999). Система HLA осуществляет регуляцию иммунного ответа на его начальных и продуктивных этапах (N. Bertho с соавт., 2000). В некоторых ситуациях информативной является оценка HLA-DR на моноцитах. Уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах отражает иммунный статус человека, поэтому он считается одним из ключевых показателей 57 иммунного статуса при SIRS (синдром системного воспалительного ответа), сепсисе [314]. Было показано, что моноциты пациентов с септическим шоком в значительно меньшей степени экспрессируют HLA-DR, чем здоровые люди. При исследовании сепсиса у новорожденных М.В. Дударевой (2008 г., 2012 г.) выявлено, что относительное содержание HLA-DR+ на моноцитах при сепсисе снижается, и при его значении, равном 43,6% и менее, диагностируются септические осложнения. При уровне экспрессии HLA-DR+ на моноцитах выше 43,6%, течение основного заболевания не осложнялось развитием неонатального сепсиса [35, 36]. По данным А.В. Зурочка и соавт. (2008 г.), при сепсисе относительное количество моноцитов, экспрессирующих HLA-DR служит критерием оценки состояния пациента, а благоприятным прогнозом считается, если количество позитивных клеток превышает 40% на 5 день после госпитализации и проведения соответствующей терапии [47]. Таким образом, для определения клинического значения HLA-DR+ на моноцитах при различных гнойно-септических состояниях в последние годы выполняется большое количество исследований, однако при первичном перитоните они не проводились. Сепсис у детей встречается намного чаще, чем у взрослых. В.В. Серов (1995 г.) выделял возрастные периоды (первые годы жизни, отроческий и пубертатный период), в которые из-за перестройки нервной, эндокринной и иммунной систем возможно особенно выраженное снижение способности к отграничению местного воспалительного процесса. Изменения воспалительной реакции в отроческом периоде не так выражены, как в пубертатном. Однако в этот период учащаются аллергические реакции на некоторые раздражители, и относительно чаще встречаются бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, кардит инфекционноаллергической природы, ревматический артрит аутоиммунного генеза и другие заболевания [106]. Фоновые заболевания у пациентов способствуют более тяжелому течению острых заболеваний органов брюшной полости. Н.В. Раянов (2005 г.) отмечал, что 58 успех лечения детей с острым аппендицитом зависит не только от своевременной диагностики заболевания, но в значительной степени определяется правильной тактикой ведения больных в послеоперационном периоде, с учетом своевременной диагностики сопутствующих и фоновых заболеваний. Автор изучил особенности острого аппендицита у пациентов с железодефицитной анемией, которую рассматривал как причину недостаточности гуморального иммунитета. Он установил, что клиническое течение острого аппендицита у детей с железодефицитной анемией более затяжное, чем без анемии, а также характеризуется поражением многих органов и систем, и ухудшает прогноз болезни [97]. М. В. Индерейкин (2006 г.) исследовал клинико-диагностические особенности течения острого аппендицита у детей с заболеваниями системы крови, получающих программное лечение и находящихся в периоде аплазии кроветворения, выявил быстрое возникновение деструктивных изменений в червеобразном отростке у этой категории больных [48]. В доступной литературе данных об особенностях иммунитета у детей с первичным перитонитом нет. Однако, учитывая указания в публикациях на наличие у пациентов с первичным перитонитом незадолго до его возникновения гнойно-воспалительных соматических заболеваний или хронических очагов инфекции, а также особую возрастную группу, у которой чаще развивается первичный перитонит, можно предположить наличие у этих детей иммунных особенностей, способствующих возникновению первичного перитонита. А.И. Макаров (2008 г.) в результате исследования доказал, что оперативное вмешательство оказывает подавляющее влияние на иммунный гомеостаз больных [70]. В то же время операция при первичном перитоните в большинстве случаев носит диагностический характер, а при лапаротомии сочетается с неоправданной аппендэктомией и необходимой ревизией органов брюшной полости для исключения других причин «острого живота», что является одним из факторов, 59 способствующих развитию спаек брюшной полости, а соответственно, кишечной непроходимости. Перечисленные факты убеждают в необходимости исследования иммунной системы при данной патологии. По мнению А.Ю. Щербиной (2007 г.) и других специалистов, наличие в анамнезе больного любого возраста повторных пневмоний, а также тяжёлых инфекционных процессов, например сепсиса, гнойного менингита, остеомиелита, гнойной инфекции кожи, требуют проведения лабораторного иммунологического обследования для выявления первичного врожденного иммунодефицита [125, 99, 100]. В то же время повышенная инфекционная заболеваемость и отсутствие достаточного клинического эффекта после назначения стандартной терапии по поводу имеющейся у пациента болезни - важнейшие клинические признаки вторичной иммунной недостаточности [69]. Т.А. Чеботарева с соавт. (2010 г.) в результате исследования выявили у 91,7 % обследованных часто болеющих ОРВИ детей разнообразные формы вторичной иммунной недостаточности [120]. Ю.К. Больбот (2009 г.) обнаружена неадекватность иммунного ответа при ОРВИ у часто болеющих детей раннего возраста [14]. Перечисленные факты обосновывают необходимость иммунологического обследования пациентов с первичным перитонитом для выявления у них причины частых воспалительных заболеваний. В настоящее время имеется большое количество методов иммунной диагностики. В 1998 г. Ю.Ф. Исаков указывал на необходимость изучения реактивности больного с гнойной инфекцией, автором было предложено по лейкоцитарной формуле в клиническом анализе крови судить о выраженности воспалительного процесса и о характере возбудителя [51]. Для современных лабораторий стандартным и доступным методом определения популяций и субпопуляций лейкоцитов (иммунофенотипирование) стала проточная цитометрия [266, 169]. Это позволило нам сформулировать план исследования иммунной системы детей с первичным перитонитом. В основу исследования 60 легло предположение, что у девочек дошкольного и младшего школьного возраста при сочетании особенностей созревания иммунной и половой систем и предрасполагающих факторов в виде хронических очагов инфекции, могут возникать иммунологические предпосылки для развития первичного перитонита. Вероятно, первичный перитонит возникает в определенном возрастном периоде, характеризующимся становлением иммунной и половой систем при наличии хронических очагов инфекции и частых гнойно-воспалительных заболеваний. Таким образом, по данным литературы, первичный перитонит – воспаление брюшины, при котором источник инфекции находится не в брюшной полости – является распространенным во всем мире у пациентов разных возрастов. В педиатрической практике в настоящее время первичный перитонит встречается до 5% случаев острой хирургической абдоминальной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возраста, чаще у девочек, является признаком и следствием наличия у ребенка сопутствующего хронического воспалительного или инфекционного заболевания. Первичный перитонит характеризуется бурным развитием, клинической картиной острого заболевания органов брюшной полости и малого таза, трудностями дифференциальной диагностики и определения этиологического фактора, высокой вероятностью рецидива заболевания. Применяемая чаще всего для выявления и лечения первичного перитонита операция не устраняет причину заболевания. Это обусловливает необходимость разработки алгоритмов ведения пациентов с первичным перитонитом. В основе патогенеза первичного перитонита лежат изменения на уровне половой, иммунной, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем. В настоящее время разработаны новые инструментальные методы обследования органов брюшной полости и малого таза, прежде всего ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ успешно применяется в детской хирургии, гинекологии 61 и других областях медицины. Эффективность его основана на высокой информативности, доступности, безопасности, невысокой стоимости, а также возможности многократного проведения при наблюдении за пациентом и возможности дооперационной диагностики первичного перитонита. Однако, на современном этапе для постановки диагноза первичного перитонита чаще всего применяется диагностическая операция, а в послеоперационном периоде возможно возобновление симптомов заболевания, что может потребовать повторных хирургических вмешательств. Это обусловливает необходимость тщательного обследования пациентов с первичным перитонитом для выявления сопутствующих заболеваний, которые могли его спровоцировать. Вместе с тем существующие на сегодня методы ведения пациентов с первичным перитонитом не предусматривают современных лабораторных и инструментальных способов обследования для выявления сопутствующих заболеваний, чаще всего ограничиваются операцией для постановки диагноза, исключения вторичного характера перитонита и санации брюшной полости, а также послеоперационной антибактериальной терапией. В то же время, заболевание, на фоне которого возник первичный перитонит, не выявляется и, соответственно, не устраняется, вызывая возобновление жалоб после операции. В настоящее время возможно применение новых методов лабораторного обследования иммунитета для выявления врожденных и функциональных нарушений, способных вызывать низкую сопротивляемость инфекции и, как следствие, первичный перитонит. Однако, в литературе есть только единичные описания применения этих методов у взрослых пациентов с хирургической патологией. Вместе с тем не выделены четкие диагностические лабораторные критерии первичного перитонита, которые возможно определить при современном уровне развитии медицины. Нет исследований иммунитета для выявления причин частых острых и хронических инфекционных заболеваний как 62 до, так и после первичного перитонита у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста. Перечисленные факты делают актуальной проблему разработки схем обследования, лечения и амбулаторного ведения пациентов с первичным перитонитом. Изучение этих вопросов является целью настоящего исследования. 63 Глава II ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 2.1 Обоснование ретроспективного исследования Первичный перитонит – второй после аппендикулярного вид перитонита, встречающийся у детей. В настоящее время не определены дифференциальные признаки первичного перитонита. На дооперационном этапе достаточно сложно определить причину перитонита, особенно у детей. При появлении признаков перитонита, не зависимо от его этиологии, симптомы заболеваний становятся схожими. Диагноз первичного перитонита ставится, как правило, во время операции, которая заключается в ревизии брюшной полости и удалении выпота. По данным современной литературы причиной первичного перитонита являются очаги воспаления в организме, а предрасполагающие факторы – заболевания, способствующие снижению сопротивляемости инфекции. В публикациях о первичном перитоните в педиатрической практике указано, что он встречается в основном у девочек дошкольного и младшего школьного возраста. Чаще всего заболеваемость, в основном у девочек указанной возрастной группы, объясняется особенностями формирования половой системы, щелочной средой влагалища и, как следствие, высокой частотой вульвовагинита. Многие современные авторы отмечают, что основной механизм инфицирования брюшины при первичном перитоните – гематогенный вследствие распространения бактерий из отдаленных очагов инфекции [41, 101, 113, 134, 176, 211, 222, 227, 244]. Однако практически нет данных о необходимости дооперационного выявления сопутствующих воспалительных заболеваний и их роли в развитии первичного перитонита. Таким образом, необходимость выявления отличительных признаков первичного перитонита от вторичного, чаще всего необходимость ретроспективного исследования. аппендикулярного, обосновала 64 2.2 Материалы и методы Проведено ретроспективное изучение историй болезни пациентов, прооперированных по поводу первичного перитонита в ДГБ №1 СанктПетербурга с 1985 по 2011 годы. Обработан архив операционных журналов, выбраны данные всех операций по поводу первичного перитонита – 145 операций за 27 лет. Для исследования оказались доступными 124 истории болезни пациентов с послеоперационным диагнозом первичный перитонит. Всего проанализировано 182 истории болезни детей с перитонитом: 124 с первичным и 58 с аппендикулярным. Пациенты с первичным перитонитом условно разделены на 2 группы: с 1985 до 1995 года (42 случая – 1 группа) и с 1996 по 2011 годы (82 случая – 2 группа). Подобное выделение двух групп пациентов с первичным перитонитом обосновано разной оперативной тактикой в эти временные периоды и активным применением лапароскопии с 1996 года. В качестве контрольной группы взяты истории болезни пациентов с аппендикулярным перитонитом (58 случаев – 3 группа). Выбор аппендикулярного перитонита для сравнения с первичным перитонитом обоснован данными литературы, согласно которым при последнем чаще всего имеются трудности дифференциальной диагностики именно с аппендицитом, осложненным и неосложненным. Работа основана на опыте лечения детей в Детской городской больнице №1 (ДГБ №1) Санкт-Петербурга. С 1985 по 2011 годы в ДГБ №1 прооперировано около 10 тысяч детей с дооперационным диагнозом острый живот (чаще подозрение на острый аппендицит). В большинстве случаев выявлен аппендицит (92,6% среди общего числа операций), в 13,5% случаев среди всех операций — аппендикулярный перитонит (рис. 1). Пациентов с послеоперационным диагнозом первичный перитонит было от 1 до 16 человек в год — всего 145 (от 0 до 3,4% от количества пациентов, оперированных по поводу «острого живота»). В последние годы по сравнению с 65 предыдущими десятилетиями количество детей с первичным перитонитом не уменьшилось (рис. 2). 2011 2009 2007 2005 2003 Год 2001 1999 1997 1995 1993 1991 1989 1987 1985 0 10 20 30 40 50 Количество пациентов Аппе ндикулярный пе ритонит 60 70 80 Пе рвичный пе ритонит Рис. 1. Количество пациентов, прооперированных в ДГБ №1 по поводу первичного и аппендикулярного перитонита. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 Количество пациентов Рис. 2. Количество пациентов, прооперированных в ДГБ №1 с 1985 по 2011 годы с послеоперационным диагнозом первичный перитонит. 66 2.3 Результаты ретроспективного анализа 2.3.1 Анализ анамнеза жизни и заболевания Анализ полученных данных показал, что в группах детей с первичным перитонитом преобладали девочки (93,6%), чаще в возрасте 4–7 лет (55,9%). При аппендикулярном перитоните соотношение мальчиков и девочек было иным, соответственно 62% и 38%, причем в основном (47%) это были пациенты старшего возраста — от 10 до 14 лет (табл. 1, рис. 3). Различие между группами с первичным перитонитом (1 и 2 группы) и аппендикулярным перитонитом (3 группа) по полу пациентов статистически значимо (р<0,0001). Таблица 1. Распределение пациентов по полу. Пол 1 группа 2 группа 3 группа Всего ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Мальчики 5; 11,9% 3; 3,7% 36; 62,1% 44; 24,2% Девочки 37; 88,1% 79; 96,3% 22; 37,9% 138; 75,8% Всего 42 82 58 182 67 120 100 80 Количество пациентов 60 40 20 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 Возраст Аппендикулярный перитонит Первичный перитонит Рис. 3. Распределение пациентов по возрасту. Анализ сезонности поступления пациентов не выявил между группами статистически значимых различий (р=0,29). Однако отмечается пик поступления пациентов с первичным перитонитом (1 и 2 группы) в весенние (март-апрель) и осенние (сентябрь-октябрь) месяцы (рис. 4). Это совпадает с сезонными обострениями хронических и частыми острыми инфекционными заболеваниями. Поступление пациентов с аппендикулярным перитонитом (3 группа) практически равномерное в течение года с незначительным увеличением в июле. Возможно, это связано с тем, что 48,3% пациентов 3 группы (р<0,0001) поступили в приемное отделение стационара с сопутствующим диагнозом гастроэнтерит, частота которого увеличивается в летние месяцы. острый 68 25% 20% 15% 1 группа 2 группа 3 группа Всего 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Рис. 4. Распределение частоты поступления пациентов по месяцам. При анализе диагнозов направления (табл. 2) выявлено, что пациенты трех исследуемых групп чаще всего поступали в стационар с подозрением на острый аппендицит. Ни у одного пациента не предполагали первичный перитонит. Различие между группами статистически значимо только для диагноза острый гастроэнтерит (р=0,004). То есть у пациентов с аппендикулярным перитонитом чаще, чем при первичном перитоните, на догоспитальном этапе предполагали кишечную инфекцию. При поступлении в стационар пациентам трех анализируемых групп чаще всего ставился диагноз острый аппендицит, причем у пациентов с аппендикулярным перитонитом (3-я группа) статистически значимо чаще в качестве сопутствующего диагноза был острый гастроэнтерит (табл. 3). При сравнении групп по диагнозу «острый гастроэнтерит» отличие между тремя группами статистически значимо (р<0,0001), 3-я группа статистически отличается от групп с первичным перитонитом, 1 и 2 групп (р=0,002 и р<0,0001, соответственно). 69 Таблица 2. Диагнозы направления. Вид диагноза Острый аппендицит Первичный перитонит Острый гастроэнтерит ОРЗ Перитонит Острый живот Пиелонефрит Почечная колика Кишечная колика Функциональное расстройство ЖКТ Спаечная кишечная непроходимость Нет диагноза другое 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Всего р 27; 64,3% 49; 59,8% 40; 69,0% 116; 63,7% 0,53 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% — 6; 14,3% 4; 4,9% 14; 24,1% 24; 13,2% 0,004 3; 7,1% 3; 7,1% 5; 11,9% 3; 7,1% 8; 9,8% 3; 3,7% 23; 28,0% 6; 7,3% 1; 1,7% 5; 8,6% 8; 13,8% 2; 3,4% 12; 6,6% 11; 6,0% 36; 19,8% 11; 6,0% 0,17 0,45 0,04 0,60 0; 0,0% 2; 2,4% 0; 0,0% 2; 1,1% 0,29 2; 4,8% 7; 8,5% 1; 1,7% 10; 5,5% 0,21 1; 2,4% 4; 4,9% 1; 1,7% 6; 3,3% 0,55 0; 0,0% 1; 1,2% 0; 0,0% 1; 0,5% 0,54 7; 16,7% 3; 7,1% 7; 8,5% 2; 2,4% 4; 6,9% 5; 8,6% 18; 9,9% 10; 5,5% 0,23 0,25 У пациентов с первичным перитонитом (1 и 2 группы) при поступлении в стационар диагноз «первичный перитонит» предполагался редко – у 10 из 124 человек (рис. 5). Диагноз «перитонит» статистически значимо чаще ставился пациентам с первичным перитонитом до 1996 г. (1 группа), чем после (2 группа) (р<0,0001), что может быть вызвано изменением клинических проявлений первичного перитонита со временем и преобладанием так называемых «местных» или «локальных» форм заболевания. Для оценки различий течения первичного перитонита в указанные временные периоды произведено сравнение жалоб, клинических и лабораторных послеоперационного течения. изменений, интраоперационных изменений и 70 100 80 60 40 20 0 О стрый аппендицит ПП ПП 1985-1995 Перитонит ПП 1996-2011 АП Рис. 5. Диагнозы при поступлении в стационар. Таблица 3. Диагнозы при поступлении. Вид диагноза Острый аппендицит Первичный перитонит 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 35; 83,3% 76; 92,7% 54; 93,1% 165; 90,7% 0,18 5; 11,9% 0; 0,0% 10; 5,5% 0,03 5; 6,1% Всего 12; 35; 19,2% Перитонит 20,7% Сопутствующий диагноз поступления Острый 28; 7; 16,7% 10; 12,2% 45; 24,7% гастроэнтерит 48,3% ОРВИ 1; 2,4% 8; 9,8% 3; 5,2% 12; 6,6% 18; 42,9% 5; 6,1% р <0,0001 <0,0001 0,26 Для статистического анализа сопутствующих заболеваний в анамнезе условно созданы 3 группы диагнозов (табл. 4; рис. 6): Диагноз сопутствующий 1 (Д-з соп.1)= острый гастроэнтерит, сальмонеллез или гельминтоз; Диагноз сопутствующий 2 (Д-з соп.2) = инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, вульвовагинит; Диагноз сопутствующий 3 (Д-з соп.3) = ОРЗ, ангина, отит, пневмония, бронхиальная астма. 71 Как и в аппендикулярным предыдущих перитонитом подсчетах, выявлено, статистически что значимо у пациентов чаще с отмечались заболевания кишечника – острый гастроэнтерит, сальмонеллез или гельминтоз. По совокупности диагнозов «Д-з соп.1» исследуемые группы различаются между собой (р=0,0002). При сравнении групп между собой, выявлено, что группы пациентов с первичным перитонитом (1 и 2) статистически не различаются (р=0,49), 3-я группа пациентов с аппендикулярным перитонитом статистически отличается от каждой из них (р=0,009 и р=0,0001, соответственно). У пациентов с первичным перитонитом, в отличие от пациентов с аппендикулярным перитонитом, статистически значимо чаще в анамнезе отмечаются воспалительные заболевания мочевыделительной и половой систем (инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, вульвовагинит), а также заболевания, предрасполагающие к ним (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). По совокупности диагнозов «Д-з соп.2» исследуемые группы различаются между собой (р<0,0001). При сравнении групп попарно, выявлено, что группы пациентов с первичным перитонитом (1 и 2) между собой статистически не различаются (р=0,08), группа пациентов с аппендикулярным перитонитом (3 группа) статистически отличается от каждой из них (р<0,0001 с каждой). У пациентов с первичным перитонитом в анамнезе, в отличие от пациентов с аппендикулярным перитонитом, статистически значимо чаще отмечаются воспалительные заболевания дыхательной системы: ОРЗ, ангина, отит, пневмония и бронхиальная астма. По совокупности диагнозов «Д-з соп.3» исследуемые группы различаются между собой (р=0,02). При сравнении групп попарно, выявлено, что группы пациентов с первичным перитонитом (1 и 2) между собой статистически не различаются (р=0,71), группа пациентов с аппендикулярным перитонитом (3 группа) статистически отличается от каждой из них (р=0,01 с каждой). 72 Неожиданно, что у пациентов с первичным перитонитом до 1996 г. (1 группа) статистически значимо чаще отмечались сопутствующие заболевания, чем в двух других группах (р=0,009): 2-я и 3-я группы между собой не различаются (р=0,23), 1-я отличается от каждой из них (р=0,03 и р=0,003, соответственно). Только у 6 (14,3%) из 42 пациентов с первичным перитонитом, прооперированных до 1996 г. не было сопутствующего диагноза. В то время как у 33,3% и 43,1% пациентов 2 и 3 групп соответственно, получивших лечение после 1996 г. не было сопутствующих заболеваний. Это позволяет предположить, что на современном этапе борьба с хроническими очагами инфекции у детей эффективна, и достигнуто некоторое уменьшение сопутствующих воспалительных заболеваний. При оценке анамнеза заболевания выяснено, что дети с первичным перитонитом, как правило, незадолго до его развития переносили острые воспалительные заболевания, при аппендикулярном перитоните особенностей выявлено не было. Таблица 4. Сопутствующие заболевания. Вид диагноза Д-з соп.1 Д-з соп.2 Д-з соп.3 Д-з другой Нет Д-за соп. Заболевания, перенесенные за 1 месяц до перитонита 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 9; 21,4% 20; 47,6% 11; 26,2% 5; 11,9% 6; 14,3% 8; 19,1% 13; 15,9% 26; 31,7% 19; 23,2% 9; 11,0% 27; 33,3% 30; 37,0% 27; 46,6% 0; 0,0% 4; 6,9% 4; 6,9% 25; 43,1% 1; 1,7% Всего р 49; 26,9% 46; 25,3% 34; 18,7% 18; 9,9% 58; 32,0% 39; 21,6% 0,0002 <0,0001 0,02 0,64 0,009 <0,0001 таких 73 50 40 ДЗ 1: о.гастроэнтерит, саль монеллез, гель минтоз ДЗ 2: ИМВП, пиелонефрит, вуль вовагинит ДЗ 3: О РЗ, ангина, отит, пневмония 30 20 10 0 ПП 1985-1995 ПП 1996-2011 АП Рис. 6. Сопутствующие заболевания. Только 5-20% пациентов с первичным перитонитом находились на диспансерном учете у нефролога, ЛОР-врача и других специалистов по поводу хронических заболеваний (табл. 5). Данная ситуация требует привлечения внимания специалистов к пациентам группы риска по развитию первичного перитонита. Таблица 5. Диспансерный учет. Диспансерный учет у ЛОР-врача у нефролога у других специалистов 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 4; 9,5% 8; 19,5% 6; 14,3% 4; 4,9% 4; 6,0% 12; 6,6% 18; 22,0% 5; 8,6% 31; 17,1% 25; 30,5% 16; 27,6% 47; 25,8% Всего р 0,61 0,11 0,14 74 2.3.2 Клиническая картина первичного перитонита Выявлено отличие развития двух исследуемых заболеваний, которое доказывает значимость фактора времени для дифференциальной диагностики первичного и аппендикулярного перитонитов (табл. 6; рис.7). При оценке времени от начала заболевания до поступления обнаружено, что оно значимо различается у пациентов с первичным перитонитом (1 и 2 группы) и пациентов с аппендикулярным перитонитом (3 группа), р<0,0001. Пациенты с первичным перитонитом поступали в стационар в первые часы заболевания, через 6-8,5 часов от его начала, в отличие от пациентов с аппендикулярным перитонитом, которые поступали в стационар в среднем через 36 часов от начала заболевания. Время от поступления до операции практически не отличается у трёх групп пациентов с перитонитом, равно 4-6,5 часов, что свидетельствует о схожести клинических проявлений. Операция выполнена пациентам с первичным перитонитом (1 и 2 группы) через 15 часов от начала заболевания, в отличие от пациентов с аппендикулярным перитонитом (3 группа), которые оперированы через 48 часов от начала заболевания. Таким образом, по времени от начала заболевания до операции 1-я и 2-я группы значимо различаются с 3-й группой (р<0,0001). Таблица 6. Длительность заболевания (в часах). Показатель Время от начала заболевания до поступления 1 группа, 2 группа, 3 группа, ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 6; (4; 11); (0; 49) 6,5; (4; 10); (0; 20) 15; (11; 20); (0; 58) 36; (22; 48); (5; 240) 4,5; (3; 10); (2; 103) 48; (32; 58); (16; 243) 8,5; (4; 17); (0; 95) 4; Время от поступления до (3; 7); операции (1; 66) 15,4; Время от начала (9; 28); заболевания до операции (2; 100) р <0,0001 0,04 <0,0001 Группы описываются посредством медиан, 25 и 75 квартилей и граничных значений. 75 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Время от начала заболевания до поступления Время от поступления до операции ПП 1985-1995 ПП 1996-2011 Время от начала заболевания до операции АП Рис. 7. Длительность заболевания (в часах). При поступлении в стационар пациентов трёх исследуемых групп основными жалобами были боль в животе, повышение температуры тела, рвота и изменение характера стула. При анализе боли в животе (табл. 7-10) учитывалась локализация, характер, интенсивность боли и изменение силы боли в динамике. Дети с первичным перитонитом чаще предъявляли жалобы на постоянную (87 — 70%), резкую боль (23 — 18,5%) во всех отделах (72 — 58%) и в нижних отделах живота (25 — 20%), которая в динамике не изменялась по интенсивности (71 — 57%). При аппендикулярном перитоните дети жаловались на боль в правой подвздошной области (13 — 22%) и во всех отделах (26 — 44,8%), которая усилилась с увеличением сроков заболевания (53 — 91,4%) и сопровождалась тошнотой (32 — 55%) и рвотой (40 — 69%). 76 Таблица 7. Локализация болей в животе. Локализация болей в животе правая подвздошная область правая половина левая половина во всех отделах вокруг пупка эпигастральная область нижние отделы живота р 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 0; 0,0% 12; 14,6% 13; 22,4% 25; 13,7% 0,005 2; 4,8% 0; 0,0% 37; 88,1% 0; 0,0% 0; 0,0% 6; 7,3% 1; 1,2% 35; 42,7% 11; 13,4% 3; 3,7% 14; 7,7% 2; 1,1% 98; 53,9% 18; 9,9% 12; 6,6% 0,58 0,71 <0,0001 0,05 0,003 3; 7,1% 22; 26,8% 5; 8,6% 30; 16,5% 0,003 6; 10,3% 1; 1,7% 26; 44,8% 7; 12,1% 9; 15,5% Всего Таблица 8. Характер болей в животе. Характер болей 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП постоянные 27; 64,3% 60; 73,2% ноющие резкие приступообразные Всего 0; 0,0% 13; 31,0% 3; 7,1% 42 4; 4,9% 10; 12,2% 11; 13,4% 82 Таблица 9. Интенсивность болей в животе. Интенсивность 1 группа 2 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 болей не сильные 3; 7,1% 20; 24,7% сильные 32; 76,2% 51; 63,0% очень сильные 7; 16,7% 10; 12,3% Различие между группами статистически интенсивности болей в группах различается. 43; 74,1% 7; 12,1% 3; 5,2% 9; 15,5% 58 3 группа АП 3; 5,2% 49; 84,5% 6; 10,3% значимо Всего р 130; 71,4% 11; 6,0% 26; 14,3% 23; 12,6% 182 0,50 0,04 0,001 0,44 Всего 26; 14,4% 132; 72,9% 23; 12,7% (р=0,007). Распределение 77 Таблица 10. Изменение силы болей в животе во времени. Изменение силы болей в животе нет информации стихли не изменились усилились Всего 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 0; 0,0% 1; 2,4% 17; 40,5% 24; 57,1% 42 5; 6,1% 3; 3,7% 54; 65,9% 20; 24,4% 82 1; 1,7% 2; 3,5% 2; 3,5% 53; 91,4% 58 Всего 6; 3,3% 6; 3,3% 73; 40,1% 97; 53,3% 182 Различие между группами статистически значимо (р<0,0001). При оценке признаков кишечной инфекции (некоторые из них характерны и для первичного перитонита) – тошноты, рвоты и изменения характера стула – выявлена следующая закономерность (табл. 11, 12). Различие между группами по изменению характера стула статистически незначимо (р=0,13). Наличие тошноты и рвоты статистически значимо чаще встречалось в группе аппендикулярного перитонита (3 группа) по сравнению с первичным перитонитом (р<0,0001 каждый). Вероятно, тошнота и рвота, как признак более характерный для аппендикулярного, чем для первичного, перитонита расценивались на этапе дифференциальной диагностики как проявление острого гастроэнтерита, что объясняет большую частоту этого заболевания в нашем исследовании у пациентов 3й группы. Таблица 11. Наличие тошноты и рвоты. Признак 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Тошнота Рвота Всего 9; 21,4% 18; 42,9% 42 14; 17,1% 32; 55,2% 25; 30,5% 40; 69,0% 82 58 Всего р 55; 30,2% <0,0001 83; 45,6% <0,0001 182 Статистически значимых отличий изменения характера стула между исследуемыми группами не выявлено, однако чаще у пациентов с первичным перитонитом не отмечались изменения стула. 78 Таблица 12. Характер стула. Характер стула 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Оформленный Кашицеобразный Жидкий Всего 33; 78,6% 0; 0,0% 9; 21,4% 42 47; 56,8% 5; 6,2% 30; 37,0% 82 37; 63,8% 4; 6,9% 17; 29,3% 58 Всего 117; 64,1% 9; 5,0% 56; 30,9% 182 При оценке приема лекарственных средств на догоспитальном этапе для выявления факторов, влияющих на клинику заболеваний, статистически значимых различий между группами не выявлено (табл. 13). Таблица 13. Прием лекарственных средств на догоспитальном этапе. Вид лекарства 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Анальгетик Жаропонижающее Спазмолитик Адсорбенты Антибиотик Другое Всего 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% 1; 50,0% 1; 50,0% 2 4; 12,9% 4; 12,9% 11; 35,5% 8; 25,8% 3; 9,7% 9; 29,0% 31 7; 18,9% 9; 24,3% 11; 29,7% 9; 24,3% 2; 5,4% 11; 29,7% 37 Всего 11; 15,7% 13; 18,6% 22; 31,4% 17; 24,3% 6; 8,6% 21; 30,0% 70 р3 р2 0,66 0,38 0,55 0,71 0,09 0,82 0,37 0,19 0,40 0,55 0,42 0,58 Информация о 1-й группе слишком мала (2 пациента). р3 — различие между всеми тремя группами; р2 — различие между 2-й и 3-й группами. Состояние пациентов с аппендикулярным и первичным перитонитом в 1996-2011 г. значимо чаще расценивалось как средней степени тяжести состоянии. Состояние пациентов с первичным перитонитом до 1996 г. в 47,6% расценено как тяжелое и только в 38% как средней степени тяжести. При оценке состояния при поступлении в стационар выявлено, что различие между группами статистически значимо (р<0,0001) (табл. 14). Возможно, это свидетельствует о более стремительном ухудшении состояния и преобладании токсических форм первичного перитонита до 1996 г., чем в 1996-2011 г. Для решения этого вопроса 79 проведено дальнейшее детальное исследование клинических и лабораторных данных. Таблица 14. Состояние пациентов при поступлении в стационар. Состояние удовлетворительное средней степени тяжести тяжелое Всего 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Всего 6; 14,3% 16; 38,1% 18; 22,5% 58; 70,0% 4; 7,0% 40; 68,4% 28; 15,6% 114; 62,0% 20; 47,6% 42 6; 7,5% 82 14; 24,6% 58 40; 22,4% 182 На основании данных первичного осмотра пациентов с первичным и с аппендикулярным перитонитом при поступлении в стационар сложно провести дифференциальный диагноз. При оценке локализации боли в животе (табл. 15), выявлено, что статистически значимо чаще пациенты 3 группы жаловались на боль в правой подвздошной области, что отличает их от пациентов 1 и 2 групп. Пациенты с первичным перитонитом (1 и 2 групп) одинаково часто жаловались на боль в животе в правой подвздошной области, в нижних отделах живота и без четкой локализации (во всех отделах). При осмотре живота пациентов с первичным перитонитом при поступлении с одинаковой частотой была выявлена боль в правой подвздошной области (49 – 39%), без четкой локализации (46 – 37%) и в нижних отделах (45 – 36%); перитонеальные симптомы отмечались в 56 случаях (45 %), а напряжение мышц передней брюшной стенки в 72 случаях (58 %). В то же время для аппендикулярного перитонита при поступлении в стационар характерна боль в правой подвздошной области (36 – 62%), без четкой локализации (14 – 24%) и в нижних отделах (11 – 19%), перитонеальные симптомы отмечались в 34 случаях (58,6 %), напряжение мышц передней брюшной стенки в 36 случаях (62 %), чаще дооперационным диагнозом был «острый аппендицит» (54 – 93%) (табл. 16, 17). 80 Таблица 15. Локализация боли в животе при пальпации. Локализация Правая подвздошная область Правая половина Левая половина Во всех отделах Область пупка Эпигастральная область Нижние отделы живота Всего 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 12; 28,6% 37; 45,1% 36; 62,1% 85; 46,7% 0,004 8; 19,1% 0; 0,0% 20; 47,6% 1; 2,4% 15; 18,3% 1; 1,2% 26; 31,7% 3; 3,7% 10; 17,2% 2; 3,5% 14; 24,1% 5; 8,6% 33; 18,1% 3; 1,7% 60; 33,0% 9; 5,0% 0,97 0,37 0,05 0,28 1; 2,4% 4; 4,9% 2; 3,5% 7; 3,9% 0,78 15; 35,7% 30; 36,6% 11; 19,0% 56; 30,8% 0,06 42 82 58 182 Всего р Таблица 16. Выраженность боли в животе при пальпации. Выраженность 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Всего Нет 4; 9,5% 6; 7,3% 7; 12,1% 17; 9,3% Умеренная 29; 69,1% 53; 64,6% 42; 72,4% 124; 68,1% Выражена 9; 21,4% 21; 25,6% 9; 15,5% 39; 21,4% Резко выражена 0; 0,0% 2; 2,4% 0; 0,0% 2; 1,1% Всего 42 82 58 182 Различие между группами статистически незначимо (р=0,52). Таблица 17. Симптомы при обследовании живота. Симптомы Вздутие живота Напряжение передней брюшной стенки Наличие перитонеальных симптомов Всего 1 группа 2 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 3 группа Всего АП 15; 25,9% 36; 32; 76,2% 40; 48,8% 62,1% 31; 73,8% 25; 30,5% 34; 58,6% 53; 29,1% 108; 59,3% 90; 49,5% 42 182 13; 31,0% 25; 30,5% 82 58 р 0,80 0,01 <0,0001 Оценка динамики температуры тела. Для сравнения температурной кривой между двумя группами объединены группы пациентов с первичным перитонитом 81 1985-2011 г. (1 и 2), и группа пациентов с аппендикулярным перитонитом (рис. 8). Использовали эргодический метод компенсации пропусков в дисперсионном анализе повторяемых наблюдений (The ergodic method of compensation for missing data in repeated measures ANOVA) [1]. Для этого была построена специальная модель дисперсионного анализа и проверялись значимости Pt , P и Pγ отклонения от нуля фиксированных эффектов времени, группы и эффектов взаимодействия факторов времени и группы. Показатель Pt<10-10 указывает на значимое различие эффектов времени. Падение температуры тела в динамике объяснимо положительным эффектом проводимого лечением. Показатель P =10-5 <0.05 указывает на значимое различие в эффектах группы - у пациентов с аппендикулярным перитонитом (гангренозно- перфоративным аппендицитом, осложненным перитонитом) температура тела на протяжении всего времени лечения была выше, чем у пациентов с первичным перитонитом. Изменения показатель Pγ<10-10 указывает на различия в динамике снижения температуры тела в разных группах: в процессе лечения у пациентов с аппендикулярным перитонитом высокая температура тела держится дольше, у пациентов с первичным перитонитом температура падает быстрее. Вероятно, изменения P и Pγ воспалительного аппендикулярного можно объяснить отсутствием выраженного гнойно- процесса и при более антибактериальное лечение. первичном быстрым перитоните положительным в отличие ответом от на 82 Рис. 8. Динамика температурной кривой у пациентов с аппендикулярным перитонитом и первичным перитонитом в 1985-2011 г. 83 2.3.3 Хирургическое лечение пациентов с первичным перитонитом Пациенты с первичным перитонитом до 1995 г. получали лечение в стационаре в среднем 14 дней (от 6 до 50), как и пациенты с аппендикулярным перитонитом в настоящее время. После 1996 г. длительность стационарного лечения пациентов с первичным перитонитом (2 группа) сократилась до 6 дней (от 4 до 33). По длительности лечения в стационаре 1-я и 3-я группы статистически не различаются (р=0,99), 2-я статистически отличается от каждой из них (р<0,0001 с каждой) (табл.18, рис.9 ). При анализе хирургического и послеоперационного лечения выявлено, что все дети с аппендикулярным перитонитом (3 группа) в первые дни после операции получили лечение на отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Большинство пациентов с первичным перитонитом до начала применения лапароскопии (1 группа) в послеоперационном периоде до 14 дней находились на отделении реанимации. В то же время состояние только 4 пациентов с первичным перитонитом в 1996-2011 г. (2 группа) в послеоперационном периоде потребовало лечения в ОРИТ в течение 1-2 дней, остальные дети госпитализированы на хирургические отделения, минуя реанимационное. Таблица 18. Длительность пребывания (в днях) в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии. Показатель В стационаре В ОРИТ 1 группа n=42 ПП1985-1995 14дней;(12; 17); (6; 50) n=39 чел. 3дня; (2; 4); (1; 14) 2 группа n=82 ПП1996-2011 6дней; (7; 9); (4; 33) n=4 чел. 2дня; (1; 2); (1; 2) 3 группа р n=58 АП 14дней; (12; 16); <0,0001 (9; 28) n=58 чел. 3дня; (2; 4); 0,05 (1; 13) Длительность пребывания описывается посредством медиан, 25 и 75 квартилей и граничных значений. 84 60 50 40 30 20 10 0 Нахождение в стационаре Нахождение в О РИТ (дни) (дни) ПП 1985-1995 ПП 1996-2011 Количество детей, потребовавших О РИТ АП Рис. 9. Сроки лечения и количество детей, потребовавших ОРИТ. Пациентам с первичным перитонитом до 1995 г. оперативное лечение в основном выполнялось традиционным способом (лапаротомия), после 1996 г. 72,8% пациентов выполнена лапароскопия (табл. 19). Таблица 19. Сравнение видов операции. Вид операции 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Всего р Лапаротомия 39; 92,9% 24; 28,4% 47; 81,0% 110; 60,2% <0,0001 Лапароскопия 3; 7,3% 59; 72,8% 17; 29,3% 79; 43,9% <0,0001 Лапароскопия с <0,0001 переходом на 0; 0,0% 1; 1,2% 6; 10,3% 7; 3,9% лапаротомию Основным операционным доступом при выполнении лапаротомии во всех трех группах пациентов был доступ Мак-Бурнея (табл. 20). Реже выполнялся поперечный доступ в правой подвздошной области. 85 Таблица 20. Операционный доступ при лапаротомической операции. Доступ 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Мак-Бурнея Поперечный Другое 39; 92,9% 0; 0,0% 0; 0,0% 10; 12,2% 12; 14,6% 1; 1,2% 35; 61,4% 11; 19,3% 0; 0,0% Всего р 84; 46,4% 23; 12,7% 1; 0,6% <0,0001 0,01 0,54 Развитие учения о первичном перитоните связано не только с широким внедрением лапароскопии в 90-х годах XX века. После появления новых данных об этиологии и патогенезе первичного перитонита изменилось отношение к хирургическому лечению. При сравнении оперативной тактики в двух группах пациентов с первичным перитонитом выявлено, что до 1995 г. 45,2% пациентам при ушивании операционной раны был поставлен резиновый выпускник к брюшине, 71,4% пациентам - микроирригатор в брюшную полость для санации и введения антибиотиков, 85,7% пациентам применена продленная эпидуральная анестезия (табл. 21). После 1995 года 70,7% пациентам с первичным перитонитом выполнена лапароскопическая операция. Ни одному пациенту с первичным перитонитом, прооперированному после 1995 года, не был поставлен микроирригатор в брюшную полость, и не проводилась продленная эпидуральная анестезия, и только четырём из них потребовалось лечение на отделении реанимации после операции. Они получали лечение в стационаре до 1995 года в среднем 2 недели, после 1995 года – 1 неделю. Таким образом, четко видно, что уменьшение хирургической агрессии при лечении пациентов с первичным перитонитом способствует более быстрому выздоровлению и сокращает длительность пребывания в стационаре. 86 Таблица 21. Особенности операции. Способ 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП ушивание операционной 19; 45,2% 0; 0,0% 37; 64,9% раны до резинового выпускника к брюшине микроирригатор в 30; 71,4% 0; 0,0% 0; 0,0% брюшную полость 38; 85,7% 0; 0,0% 2; 3,5% эпидуральная анестезия Характер выпота в брюшной полости у пациентов Всего р 56; <0,0001 30,9% 30; <0,0001 16,6% 38; <0,0001 21,0% с первичным и аппендикулярным перитонитом значимо отличается. Для первичного перитонита характерен клейкий (липкий, вязкий), пенистый, желтый выпот, в малом тазу (табл. 22). Для аппендикулярного перитонита характерен мутный, гнойный выпот. Таблица 22. Характер выпота в брюшной полости. Характер 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Характер воспалительной жидкости в животе мутный 23; 54,8% 43; 53,1% 40; 69,0% прозрачный 1; 2,4% 5; 6,2% 1; 1,7% гнойный 20; 47,6% 29; 35,8% 39; 67,2% клейкий 16; 38,1% 20; 24,7% 0; 0,0% липкий 4; 9,5% 15; 18,8% 0; 0,0% вязкий 3; 7,1% 24; 29,6% 0; 0,0% пенистый 16; 38,1% 42; 51,9% 0; 0,0% желтый 3; 7,1% 6; 7,4% 0; 0,0% геморрагический, бурый 2; 4,8% 3; 3,7% 3; 5,2% без запаха 17; 40,5% 21; 25% 7; 9% с запахом 0; 0,0% 0; 0,0% 32; 60% скудный 0; 0,0% 2; 2,5% 4; 6,9% умеренное количество 17; 40,5% 43; 53,1% 20; 34,5% обильный 11; 33% 9; 10,4% 25; 42% Локализация воспалительной жидкости в животе в малом тазу 4; 9,5% 41; 50,6% 5; 8,6% на петлях кишечника 3; 7,1% 16; 19,8% 1; 1,7% по правому флангу 0; 0,0% 4; 4,9% 4; 6,9% р 0,15 0,35 0,001 <0,0001 0,002 <0,0001 <0,0001 0,11 0,91 0,002 <0,0001 0,14 0,08 <0,0001 <0,0001 0,002 0,28 87 Червеобразный отросток при первичном перитоните был неизмененным или вторично изменён, что описывалось как неяркая гиперемия, инъекция сосудов, редко утолщение на верхушке. У пациентов с первичным перитонитом, прооперированных до 1996 г., в 90% случаях выполнена аппендэктомия. С 1996 г. выполнено 59 (72,8%) лапароскопических операций у пациентов с первичным перитонитом, у 50 (59,5%) из них аппендэктомия не проводилась. При гистологическом исследовании червеобразного отростка пациентов с первичным перитонитом подтверждено, что он не изменен. Во всех случаях аппендикулярного перитонита червеобразный отросток гангренозно изменен с перфорацией, выполнено его удаление (табл. 23). Таблица 23. Гистологическое исследование червеобразного отростка, аппендэктомия. Поражение червеобразного отростка - не изменен - вторично изменен - гангренозно изменен с перфорацией Аппендэктомия 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 16; 35,7% 26; 59,2% 61; 71,6% 0; 0,0% 21; 22,2% 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% 38; 90,5% 32; 40,5% 58; 100% 58; 100% р <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 При ревизии брюшной полости у пациентов с первичным перитонитом в 1/3 случаях выявлена гиперемия брюшины и серозной оболочки кишечника и наличие мезаденита - воспаления лимфатических узлов брыжейки кишечника, который может вызываться самыми разнообразными инфекционными возбудителями (табл. 24). При аппендикулярном перитоните достаточно часто был оментит, что объяснимо гнойным воспалением в брюшной полости. 88 Таблица 24. Изменения в брюшной полости. Показатель 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Всего поражение сальника 1; 2,4% 0; 0,0% 23; 41,8% 24; 13,6% наличие мезаденита 9; 21,4% 11; 13,6% 0; 0,0% 20; 11,1% гиперемия брюшины, серозы 11; 26,8% 24; 29,6% 1; 1,7% 36; 20,0% кишечника р <0,0001 0,002 0,0001 При анализе интраоперационных изменений органов малого таза у девочек выявлено, что для первичного перитонита характерна гиперемия маточных труб, в меньшем числе случаев – изменения яичников и матки (табл. 25). Изменения органов малого таза, описанные как гиперемия, вероятнее всего связаны с воспалением брюшины, аналогичным таковому в брюшной полости. Таблица 25. Изменения в малом тазу на операции (у девочек). Варианты матка гиперемирована трубы гиперемированы трубы отечны яичники гиперемированы яичники отечны 1 группа, n=37 2 группа, n=78 3группа, n=22 ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 0; 0,0% 4; 5,1% 1; 2,7% Всего n=137 р 0; 0,0% 4; 2,9% 0,21 21; 26,9% 0; 0,0% 0; 0,0% 1; 2,7% 9; 1,5% 10; 12,8% 0; 0,0% 0; 0,0% 22; 0,0004 16,1% 9; 6,6% 0,03 11; 8,0% 0,06 0; 0,0% 2; 2,6% 0; 0,0% 2; 1,5% 0,46 Анализ применяемых антибиотиков представлен в таблице 26. Чаще при первичном перитоните применяли аминогликозиды (канамицин до 1996 г., затем гентамицин), а также пенициллины (пенициллин, ампициллин) и реже цефалоспорины. Пациентам с аппендикулярным перитонитом практически во всех случаях назначали цефалоспорины (клафоран, роцефин) с аминогликозидами (амикацин, гентамицин) и метрогилом. 89 Таблица 26. Послеоперационное антибактериальное лечение. Антибиотики 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП Клафоран, Роцефин Амикацин Гентамицин Метрогил Флагил Ампициллин Пенициллин Канамицин Левомицетин 1; 2,4% 0; 0,0% 15; 35,7% 0; 0,0% 0; 0,0% 13; 31,0% 27; 64,3% 25; 59,5% 2; 4,8% 22; 26,8% 10; 12,2% 63; 76,8% 6; 7,3% 3; 3,7% 30; 36,6% 8; 9,8% 0; 0,0% 0; 0,0% 56; 96,6% 41; 70,7% 13; 22,4% 58; 100% 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% Всего р 79; 43,4% 51; 28,0% 91; 50,0% 64; 35,2% 3; 1,7% 43; 23,6% 35; 19,2% 25; 13,7% 2; 1,1% <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,16 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,03 90 2.3.4 Бактериологическое обследование пациентов с первичным перитонитом Данные посевов экссудата из брюшной полости совпадают с данными литературы (табл. 27; рис. 10). В большинстве случаев при аппендикулярном перитоните (63,2%) в посеве обнаруживалась E.coli. При первичном перитоните у пациентов 1 и 2 групп в 1/3 случаев был отрицательным посев выпота из брюшной полости (нет роста). Таблица 27. Флора, высеваемая из брюшной полости. Результат посева 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП E.coli 2; 4,8% E.faecalis Salmonella грD.enteritidis Streptoc.faecalis Streptococcus pneumonie а-гемолитич. стрептококк b-гемолитич. стрептококк Klebsiella pneumoniae S.epidermidis S.aureus Pseudomonas aeroginosa K.oxytoca нет роста Citrobacter breundii Всего р 52;28,9% <0,0001 0; 0,0% 0; 0,0% 14; 17,3% 36; 63,2% 2; 2,5% 6; 10,5% 1; 1,2% 0; 0,0% 8; 4,4% 1; 0,6% 0,02 0,54 1; 2,4% 3; 7,1% 0; 0,0% 1; 1,2% 0; 0,0% 0; 0,0% 1; 0,6% 4; 2,2% 0,19 0,04 2; 4,8% 5; 6,2% 6; 10,5% 13; 6,7% 0,27 0; 0,0% 0; 0,0% 3; 5,2% 3; 1,7% 0,04 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% 0; 0,0% 15; 36,6% 0; 0,0% 1; 1,2% 6; 7,4% 2; 4,8% 1; 1,2% 0; 0,0% 31; 38,3% 0; 0,0% 0; 0,0% 2; 3,5% 0; 0,0% 2; 3,5% 1; 1,8% 11; 19,3% 1; 0,6% 8; 4,4% 2; 1,1% 3; 1,7% 1; 0,6% 57; 31,8% 0,54 0,15 0,29 0,37 0,34 0,05 1; 1,8% 1; 0,6% 0,33 91 Citrobacter breundii K.oxytoca Pseudomonas aeroginosa S.aureus S.epidermidis Klebsiella pneumoniae b-гемолитич. стрептококк а-гемолитич. стрептококк Streptococcus pneumonie Streptoc.faecalis Salmonella грD.enteritidis E.faecalis E.coli нет роста 0 10 20 ПП 1985-1995 30 40 ПП 1996-2011 50 60 70 АП Рис. 10. Флора, высеваемая из брюшной полости (%). Посев из зева и носа у пациентов с первичным перитонитом брался крайне редко – у 16 из 124 пациентов за 27 лет (табл. 28). Однако, необходимо обследование этих пациентов для исключения хронической носоглоточной инфекции как этиологического фактора. Важный момент – посевы необходимо брать до начала антибактериальной терапии для исключения ложноотрицательных результатов. Таблица 28. Бактериологическое обследование. Показатель мазок экссудата брюшной полости посев кава-катетера посев из зева и носа 1 группа 2 группа 3 группа ПП1985-1995 ПП1996-2011 АП 6; 14,3% 1; 1,2% 0; 0,0% 5; 11,9% 3; 7,1% 0; 0,0% 5; 8,6% 13; 16,1% 5; 8,6% Всего 7; 3,9% р 0,0003 10; 5,5% 0,01 21; 11,6% 0,24 92 2.5 Заключение по II главе Первичный перитонит обычно возникает в возрасте 4–7 лет. Болеют преимущественно девочки, у которых в этом возрасте имеется предрасположенность к вульвовагинитам (нейтральный период развития половой системы). Первичный перитонит возникает, как правило, в течение месяца после перенесенных острых воспалительных заболеваний, часто при наличии хронических очагов инфекции. Анализ историй болезни свидетельствует о том, что для первичного перитонита характерно наличие частых острых инфекционных или обострений хронических воспалительных заболеваний непосредственно в течение месяца до появления клиники перитонита. Дети с первичным перитонитом при поступлении предъявляют жалобы на резкую боль по всему животу (без четкой локализации) или в нижних отделах. Заболевание появляется неожиданно на фоне хорошего самочувствия, развивается в течение нескольких часов, сопровождается высокой лихорадкой и перитонеальными симптомами, то есть протекает более бурно по сравнению с вторичным перитонитом. Тошнота и рвота статистически значимо чаще отмечались при аппендикулярном перитоните и расценивались на этапе дифференциальной диагностики как проявление кишечной инфекции. При поступлении в стационар на основании данных осмотра пациентов с первичным перитонитом и аппендикулярным перитонитом сложно провести дифференциальный диагноз. На операции при первичном перитоните выявляется воспалительный выпот в брюшной полости, гиперемия брюшины, иногда признаки вторичного воспаления червеобразного отростка и органов малого таза, при этом источник воспаления не определяется в отличие от аппендикулярного перитонита, при котором причиной заболевания всегда является измененный червеобразный отросток. 93 Операция при первичном перитоните заключается в санации брюшной полости (удалении выпота). В послеоперационном периоде при первичном перитоните проводится антибиотикотерапия, на фоне которой обычно дети быстро выздоравливают. Однако в отдаленные сроки после операции нередко вновь могут возникать беспричинная лихорадка и боли в животе. После операции по поводу первичного перитонита могут беспокоить частые боли в животе, «беспричинная» лихорадка, ОРВИ. Пациентов с первичным перитонитом необходимо обследовать для выявления и лечения сопутствующих заболеваний и хронических очагов инфекции. Отсутствие у детей с первичным перитонитом определенного эффекта от оперативного вмешательства (сохранение в дальнейшем болей в животе, частые острые инфекции и обострение хронических воспалительных заболеваний) свидетельствует о том, что проблема первичного перитонита окончательно не решена. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования особенностей первичного перитонита у детей, которые возможно позволят разработать клинические и лабораторные критерии диагностики первичного перитонита с целью отказа от активной хирургической тактики в пользу этиопатогенетической консервативной терапии. 94 ГЛАВА III КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 3.1 Обоснование исследования Первичный перитонит возникает внезапно, развивается за несколько часов и проявляется симптомами перитонита, которые вынуждают хирургов оперировать детей. Операция заключается в ревизии брюшной полости и санации её от воспалительного выпота. В связи с тем, что источник воспаления в брюшной полости отсутствует, во время хирургического вмешательства он не удаляется. В результате в отдаленные сроки после выписки из стационара, как и до первичного перитонита, у части детей отмечаются боли в животе, частые ОРВИ, ИМВП. Послеоперационный период в наше время проходит достаточно легко на фоне применения современных антибиотиков. Однако в литературе отсутствуют рекомендации относительно амбулаторного ведения пациентов, прооперированных по поводу первичного перитонита. Чаще всего оно ограничивается наблюдением хирурга в поликлинике и противоспаечной физиотерапией. На основании данных, полученных при ретроспективном анализе историй болезни (см. глава 2) возникло предположение, что у детей, перенесших первичный перитонит, имеются особенности иммунного ответа, предрасполагающие к возникновению очагов хронической инфекции и частым острым инфекционным заболеваниям. Кроме того, предрасполагают к возникновению первичного перитонита возрастные особенности развития иммунной и половой систем в 4-7 лет. В этом возрасте для девочек характерна физиологическая гипоэстрогения, и как следствие, щелочная среда влагалища, что создаёт благоприятные условия для возникновения воспалительных заболеваний 95 наружных половых органов, в частности вульвовагинита, и может вызывать инфицирование брюшной полости (восходящий путь инфекции). Таким образом, целью иммунологического исследования было выявление особенностей иммунной системы детей с первичным перитонитом, способствующих его возникновению. В основу исследования легла гипотеза, что у девочек дошкольного и младшего школьного возраста при сочетании особенностей созревания иммунной и половой систем и предрасполагающих факторов в виде хронических очагов инфекции, могут возникать иммунологические предпосылки для развития первичного перитонита. Согласно доступной нам информации, впервые детям с первичным перитонитом проведено иммунологическое обследование и оценена особенность иммунного ответа в катамнезе. 3.2 Материалы и методы иммунологического обследования Иммунологическое исследование проводилось на кафедре педиатрии и детской хирургии совместно с кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Клиническая часть работы выполнена в ДГБ №1, на базе кафедры педиатрии и детской хирургии, заключалась в осмотре пациентов, сборе анамнеза жизни и заболевания, постановке показаний к операции, выполнении хирургического вмешательства, взятии крови из вены и материалов для бактериологического обследования, обработке историй болезни. Пациенты включались в исследование после согласия родителей, в каждом случае подписано информированное согласие, форма которого одобрена этическим комитетом СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (см. прил. 1). 96 Иммунологическая часть исследования выполнялась в Лаборатории клинической иммунологии и молекулярной диагностики Центра лабораторной диагностики (ЦЛД) СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова под руководством заведующей лаборатории, д.м.н., профессора кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины Екатерины Евгеньевны Зуевой. Материалом для иммунологического обследования являлась кровь, взятая из периферической вены утром натощак в 4 пробирки: сухую, с гепарином, этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА), с цитратом натрия. Биологический материал, пробирки с кровью, в день забора доставлялись в Лабораторию клинической иммунологии и молекулярной диагностики Центра лабораторной диагностики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (бланк направления см. в прил. 2). Определяли концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов - G, А, М для оценки потенциала гуморального иммунного ответа без учета антигенной специфичности. Предполагая наличие хронической инфекции, в том числе стрептококковой, в организме пациентов с первичным перитонитом, в качестве маркера хронической стрептококковой инфекции у всех пациентов были определены уровень антистрептокиназы, антистрептолизин, ревматоидный фактор. Для оценки уровня иммунного ответа на воспаление и операционную травму, а также исходных показателей в популяции у здоровых детей определяли количество лейкоцитов, относительное и абсолютное количество нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов, С3 и С4 компоненты комплемента, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Наше исследование основано на предположении, что у пациентов с первичным перитонитом частые воспалительные заболевания вызваны недостаточным иммунным ответом на инфекцию. В связи с этим крайне важна оценка фагоцитоза – процесса, при котором специально предназначенные для 97 этого клетки крови и тканей организма (фагоциты) захватывают и переваривают антигены (бактерии, вирусы, споры грибов). Для оценки фагоцитоза определяли хемотаксис с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и фагоцитарный индекс латекс-тестом (процент нейтрофилов, фагоцитировавших латексные частицы от их общего числа). Определяли субпопуляции иммунокомпетентных клеток, таких как лимфоциты и моноциты. В качестве клеток иммунной системы, обеспечивающих гуморальный иммунитет (выработка антител) и клеточный иммунитет (контактное взаимодействие с клетками-жертвами) оценивались следующие параметры лимфоцитов: а) относительное количество от всех лимфоцитов: Т-лимфоцитов, Влимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, НК клеток, Т-НК клеток, активированных неактивированных относительное лимфоцитов, Т-лимфоцитов; количество б) активированных среди Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов несущих CD25. определяли Вычислялось соотношение Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов, а также абсолютные значения всех определяемых параметров. Для выявления функции моноцитов определяли общее количество и субпопуляции моноцитов соответственно современной классификации, которая представлена на рисунке 11. Согласно классификации все моноциты несут маркер CD14 (CD14bright или CD14++ - высокое содержание CD14, CD14dim или CD14+ - низкое содержание CD14). Моноциты анализировали для подсчета в их составе моноцитов, несущих маркер CD16 (CD16- классические моноциты, CD16+ неклассические моноциты). На моноцитах определяли белок HLA-DR, экспрессия которого повышается при воспалительных процессах под действием цитокинов. 98 Моноциты CD14 Классические CD14bright CD16- Неклассические CD14dim CD16++ Промежуточные CD14bright CD16+ Активированные СD16-HLA-DR+ H Неактивированные HLA-DR- Неактивированные CD16-HLA-DR- H H Активированные HLA-DR+ H - Моноциты, не несущие CD16 (CD16 ) Моноциты, несущие CD16 (CD16+) Рис. 11. Классификация моноцитов. 99 3.3 Характеристика групп пациентов Проведено иммунологическое обследование 53 пациентов от 3 до 13 лет получивших лечение в ДГБ №1 Санкт-Петербурга в 2011-2012 году. В исследование включено 4 группы пациентов: прооперированные по поводу первичного перитонита послеоперационном и аппендикулярного перитонита в периоде, прооперированные по первичного поводу раннем перитонита в позднем послеоперационном периоде и здоровые дети контрольной группы. 1 группа. Основную группу составили пациенты, прооперированные по поводу первичного перитонита (n=13, все девочки). Обследование проведено через 4-7 дней после операции по стабилизации общего состояния. Для того чтобы охарактеризовать состояние иммунной системы пациентов с первичным перитонитом, то есть 1 группу, в исследование были включены следующие группы сопоставления. 2 группа. Пациенты с аппендикулярным перитонитом (n=14, мальчики и девочки) для сопоставления показателей иммунной системы при первичном и вторичном перитоните в ближайшем послеоперационном периоде. Выделение этой группы было необходимо для выявления изменений показателей иммунитета у детей с выраженным гнойным процессом в брюшной полости при аппендикулярном перитоните и сравнения их с пациентами основной группы. Обследование проведено через 5-11 дней после операции по стабилизации состояния пациентов для исключения изменений в анализе крови, связанных с операционной травмой. 3 группа. Неоперированные («здоровые») дети, поступившие для планового оперативного лечения по поводу паховой и пупочной грыж, гидроцеле, дермоидной кисты (n=15, мальчики и девочки) - контрольная группа. Эта группа введена для определения показателей иммунитета у здоровых детей без 100 операционной травмы и признаков воспаления и сопоставления их с данными других групп. 4 группа. Обследованы дети через 3 месяца – 3 года после операции по поводу первичного перитонита (n=11, все девочки). Выделение этой группы было необходимо для сопоставления показателей иммунной системы пациентов с первичным перитонитом непосредственно после операции и в отдаленные сроки. По возрасту различие между группами статистически не значимо (р=0,21), выборка гомогенна по возрасту. Все результаты и выводы относятся к одной возрастной категории, поэтому группы могут быть сопоставлены друг с другом (табл.29). Таблица 29. Характеристика пациентов по возрасту. Группы больных Средний возраст (в годах) Группа 1 n=13 ПП (ранний послеоперационный период) Группа 2 n=14 АП Группа 3 n=15 Контрольная группа Группа 4 n=11 ПП (отдаленные сроки после операции) 6,5±2,3 8,6±3,1 6,9±2,6 7,0±2,6 P 0,21 Анализ распределения пациентов по полу показал явное различие в исследуемых выборках. Первичный перитонит переносили только девочки. В группах аппендикулярного перитонита и контрольной группе распределение мальчиков и девочек практически равномерное (табл. 30, рис. 12). 101 14 12 10 8 Мальчики 6 Девочки 4 2 Девочки 0 1 группа (ПП) 2 группа (АП) Мальчики 3 группа (здоровые) 4 группа (ПП в катамнезе) Рис. 12. Распределение пациентов по полу. Таблица 30. Распределение пациентов по полу. № 1 2 3 4 Группы Первичный перитонит (ранний послеоперационный период) Аппендикулярный перитонит Контрольная группа Первичный перитонит (отдаленные сроки после операции) Мальчики Девочки 0 13 8 7 6 8 0 11 102 3.4 Особенности анамнеза жизни В анамнезе фоновые заболевания были только у пациентов, перенесших первичный перитонит как до, так и после операции в катамнезе (1 и 4 группы): острая и хроническая инфекция дыхательных путей, инфекция мочевыводящих путей, сальмонеллез, острый гастроэнтерит неуточненной этиологии, аллергические заболевания, бронхиальная астма. 1 группа. Все дети, прооперированные по поводу первичного перитонита, имели сопутствующие заболевания. Примерно за 1 месяц до первичного перитонита или во время его возникновения пациенты переносили ОРВИ, стрептодермию, аденоидит, ангину, отит, пневмонию, очаговую носоглоточную инфекцию (β-гемолитический стрептококк), бронхит, обострение бронхиальной астмы, аллергодерматит, атопический дерматит, вирусную экзантему, ИМВП, вульвовагинит, пиелонефрит или острый гастроэнтерит неуточненной этиологии. У двоих детей 6 и 11 лет первичный перитонит возник на фоне бактериологически подтвержденного сальмонеллеза (Salmonella enteritidis гр.D). 4 группа. Через 3 месяца – 3,5 года после операции по поводу первичного перитонита у пациентов выявлены различные заболевания и симптомы: очаговая носоглоточная инфекция, частые ОРВИ, иногда затяжные, боль в животе, ночной энурез, запах и выделения из влагалища, вульвовагинит, бронхиальная астма. Из 11 детей, прооперированных по поводу первичного перитонита, только двое не предъявляли жалоб. Девяти пациентам этой группы взят посев из зева и носа (рис. 13). У большинства из них (8 из 9) выявлен Streptococcus haemolyticus group β. Отмечалось сочетание Streptococcus haemolyticus group β с Staphylococcus aureus (5), Haemophilus influenzae (2), Candida albicans (2), Haemophilus parahaemolyticus (2), Streptococcus haemolyticus group а (2), что доказывает наличие хронического очага инфекции. 103 p.Neisseriae Streptococcus haemolyticus group а Candida albicans Haemophilus parahaemolyticus Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus haemolyticus group в aureus 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Количество человек ПП в отдалённом послеоперационном периоде Рис. 13. Посев из зева и носа у пациентов с первичным перитонитом в катамнезе. Приводим клинические примеры, подтверждающие положение о наличии в течение жизни и перенесенных незадолго до развития первичного перитонита острых или обострения хронических воспалительных заболеваний. Пример 1. Пациентка Ш. 4 года. Анамнез жизни. Росла и развивалась по возрасту. За 1 год до развития первичного перитонита перенесла лакунарную ангину. За последние 7 мес. до операции 5 раз перенесла ОРВИ. В течение 1,5 мес. признаки вульвовагинита и аденоидит, по поводу которых не получала лечение. За 1 неделю до первичного перитонита появилась стрептодермия пальцев кистей. 104 Пример 2. Пациентка К. 8 лет. Анамнез жизни. Росла и развивалась по возрасту. Перенесенные заболевания: в 1 год двухсторонняя пневмония, в 2,8 г. лакунарная ангина, с 3 лет пиелонефрит (не обследована). В 5 лет девочка оперирована с подозрением на острый аппендицит. Послеоперационный диагноз – первичный перитонит. После операции по поводу первичного перитонита в течение трёх лет по 34 раза в год отмечаются подъёмы температуры тела до 390С длительностью 23 дня. При обследовании в катамнезе в мазке из зева и носа выявлены Streptococcus haemolyticus group β, Staphylococcus aureus, Candida albicans, S.epidermidis, p.Neisseriae. Пример 3. Пациентка С. 4 года. Анамнез жизни. Росла и развивалась по возрасту. Прививки в срок. Аллергии не было. В 3 года девочка оперирована в связи с подозрением на аппендикулярный перитонит. Послеоперационный диагноз – первичный перитонит, сопутствующее заболевание – фарингит. При обследовании в мазке из зева выявлен Streptococcus haemolyticus group β. Однако амбулаторное лечение по поводу очаговой носоглоточной инфекции девочка не получала. В течение 1 года после операции периодически жалуется на боль в животе. Как до, так и после операции часто (6-10 раз в год) болеет ОРВИ. При обследовании в катамнезе в мазке из зева и носа Streptococcus haemolyticus group β, Haemophilus parahaemolyticus, p.Neisseriae. Пример 4. Пациентка К. 5 лет. Анамнез жизни. Росла и развивалась по возрасту. За 1 мес. до первичного перитонита перенесла острый двусторонний отит, лечилась в стационаре. В течение 3 дней до развития первичного перитонита возобновление симптомов 105 отита, лечение не получала. В 3 года оперирована в связи с подозрением на острый аппендицит. Послеоперационный диагноз – первичный перитонит. После операции затяжные ОРВИ, сопровождающиеся лихорадкой до 38,50С в течение 10 суток по 4-5 раз в год. Также отмечаются ночной энурез, запах и выделения из влагалища, частые жалобы на боль в животе. При обследовании в катамнезе в мазке из зева и носа Streptococcus haemolyticus group β, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus group а. Пример 5. Пациентка Б. 9 лет Анамнез жизни. Росла и развивалась по возрасту. С 1 года атопический дерматит. С 2,5 лет хронический аденоидит, каждые 6 мес.- 1 год переносит острый бронхит. В 5 лет обследована для определения причины запоров, поставлен диагноз дискинезия толстой кишки по гипомоторному типу, энкопрез. В 7 лет обследована по поводу ИМВП, выявлен пузырно-мочеточниковолоханочный рефлюкс III степени слева. В 7 лет оперирована в связи с подозрением на острый аппендицит. Послеоперационный диагноз – первичный перитонит. Сопутствующий диагноз вторичный хронический пиелонефрит, обострение (при поступлении лейкоциты умеренно густо покрывают все поля зрения). В посеве из брюшной полости Streptococcus haemolyticus group а. В 8 лет выполнена эндовезикальная коррекция устья левого мочеточника, после которого рефлюкса нет. При обследовании в катамнезе в мазке из зева и носа Streptococcus haemolyticus group β, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus group а. Таким образом, незадолго до возникновения первичного перитонита пациентки переносили острое воспалительное заболевание или обострение хронического. В катамнезе также отмечаются частые заболевания, обусловленные 106 хроническими очагами инфекции. Тщательный анализ анамнеза жизни позволяет говорить о том, что первичный перитонит - реакция организма, в частности брюшины, на очередной инфекционный процесс (иногда имеется сочетание нескольких источников инфекции - например, носоглоточного и мочевыделительного путей) у девочек определенного возраста (4-7 лет), у которых отмечается повышенная восприимчивость к инфекции. Все пациентки 1 и 4 групп, с первичным перитонитом, из социально благополучных семей. В большинстве случаев родители девочек и врачи безуспешно пытались справиться с их частыми воспалительными заболеваниями. 107 3.5 Результаты иммунологического обследования Все определяемые иммунологические параметры вошли в базу данных для анализа. В таблице 31 приведены иммунологические показатели каждой из 4 групп, для которых выявлены статистически значимые различия. Приведены средние значения, соответствующие р-значения и результат попарных сравнений по критерию множественных сравнений Шеффе (например, запись «2 vs 1,3» означает, что имеются попарные различия между 1 и 2 и между 2 и 3 группами). Результаты приведены в двух формах: — для показателей, имеющих симметричное распределение, близкое к нормальному, в форме «среднее арифметическое ± стандартное отклонение»; — для показателей, асимметрией, подвергшихся имеющих распределение логарифмированию, в с положительной форме «среднее геометрическое и 67% доверительный интервал». Таблица 31. Иммунологические показатели обследованных пациентов. Группы 1 n=13 Показатель ПП ранний п/оп.п-д 9 Лейкоциты, *10 /л Нейтрофилы (мазок), % от лейкоцитов Лимфоциты (мазок), % от лейкоцитов Незрелые гранулоциты, % от лейкоцитов Незрелые гранулоциты, 2 n=14 3 n=15 4 n=11 АП Здоровые дети ПП катамнез 5,1; (2,3; 11,0) 8,5; (6,0; 12,1) 6,8; (5,2; 9,0) 6,0; (4,9; 7,5) 46,3 ±11,2 60,5 ±13,2 44,3 ±8,4 45,8 ±7,7 42,6 ±10,5 25,0 ±10,7 43,9 ±6,7 44,6 ±8,8 0,09; (0,03; 0,34) 0,84; (0,21; 3,31) 0,06; (0,02; 0,18) 0,09; (0,02; 0,44) 0,003; (0,001; 0,078; (0,019; 0,004;(0, 001; 0,004; (0,001; Отличия групп и р-значения 1 vs 2 (0,04) 2 vs 1 (0,03); 2 vs 3 (0,02); 2 vs 4 (0,03) 2 vs 1 (0,001); 2 vs 3 (0,001); 2 vs 4 (0,0006) 2 vs 1 (0,002); 2 vs 3 (<0,0001); 2 vs 4 (0,002) 2 vs 1 (<0,0001); 2 vs 3 (<0,0001); 108 *109/л Моноциты, общее количество, *109/л Классические моноциты, абсолютное количество, CD16-, *109/л Классические неактивированные моноциты, относительное количество, CD16-HLA-DR-, % от моноцитов Классические неактивированные моноциты, абсолютное количество, CD16- HLA-DR-, *109/л Классические активированные моноциты, относительное количество, CD16- HLA-DR +, % от общего количества моноцитов Моноциты, несущие CD16 (сочетание неклассических и промежуточных), относительное количество, CD16+, % от моноцитов 0,013) 0,316) 0,013) 0,011) 0,38; (0,15; 0,95) 0,74; (0,39; 1,40) 0,48; (0,35; 0,65) 0,44; (0,31; 0,62) Различия не выявлены 0,35; (0,14; 0,88) 0,69; (0,37; 1,28) 0,44; (0,32; 0,61) 0,39; (0,28; 0,56) Различия не выявлены 10,8 ±10,4 42,7 ±25,6 53,1 ±19,7 44,1 ±28,6 1 vs 2 (0,008); 1 vs 3 (0,0002); 1 vs 4 (0,02) 0,03; (0,01; 0,19) 0,21; (0,06; 0,68) 0,31; (0,18; 0,55) 0,13; (0,04; 0,47) 1 vs 2 (0,01); 1 vs 3 (0,001) 80,8 ±14,3 51,7 ±26,9 43,3 ±19,3 51,1 ±27,5 1 vs 2 (0,02); 1 vs 3 (0,002) 6,4; (3,1; 13,2) 4,6; (2,4; 8,9) 2,9; (1,8; 4,9) 4,4; (2,8; 6,9) 1 vs 3 (0,02) 2 vs 4 (<0,0001) 109 Активированные Т-лимфоциты, относительное количество, CD3+HLA-DR+, % от лимфоцитов Иммуноглобулин М, IgM, г/л 3,4; (1,2; 9,4) 2,3; (1,2; 4,2) 1,7; (1,0; 2,8) 1,4; (0,7; 2,7) 1 vs 4 (0,04) 1,69; (1,20; 2,37) 1,27 ±0,31 1,76; (1,13; 2,76) 0,94 ±0,23 0,99; (0,77; 1,28) 1,06 ±0,17 1,32; (0,98; 1,77) 0,99 ±0,17 1 vs 3 (0,004); 2 vs 3 (0,0007) С3 компонент комплимента, C3, г/л С4 компонент 0,22 комплимента, C4, г/л ±0,06 1 vs 2 (0,009) 1 vs 2 (0,001); 1 vs 3 (0,04); 1 vs 4 (0,02) При сравнении показателей пациентов с первичным и аппендикулярным 0,15 ±0,03 0,17 ±0,04 0,16 ±0,03 перитонитом (1 и 2 группы) в раннем послеоперационном периоде выявлены существенные отличия по следующим параметрам: относительное количество нейтрофилов, относительное и абсолютное количество незрелых гранулоцитов, абсолютное количество классических моноцитов (CD16-) и относительные содержания их двух субпопуляций (HLA-DR+/-), а также содержание С3 и С4 компонентов комплемента. Анализ данных обследования позволил выявить следующие особенности иммунной системы у пациентов. Для группы детей с первичным перитонитом в ранние сроки после операции характерно: - уменьшение количества лейкоцитов, -резкое увеличение относительного количества классических активированных моноцитов (несущих HLA-DR), и соответственно, резкое снижение относительного количества классических неактивированных моноцитов (противовоспалительных, не несущих HLA-DR) (рис. 14). 110 - уменьшение абсолютного количества противовоспалительных моноцитов также достоверно отличает первую группу от группы с аппендикулярным перитонитом и контрольной групп (2 и 3 группы). - увеличение Ig M по сравнению с контрольной группой, - увеличение С3 и С4 компонентов комплемента. Незначительное увеличение Ig M у детей с первичным перитонитом через неделю после операции расценено как слабый иммунный ответ детей этой группы на операционную травму и воспаление брюшины. У детей с первичным перитонитом через неделю после операции, несмотря на яркую клиническую картину, выражающуюся симптомами перитонита, высокой лихорадкой и гиперлейкоцитозом, незрелые гранулоциты не повышены. Это говорит об отсутствии или снижении иммунного ответа на воспаление брюшины и операционную травму. При адекватном иммунном ответе на гнойный процесс в брюшной полости при условии удаленного источника воспаления, как у пациентов с аппендикулярным перитонитом (2 группа), через неделю после операции С3 и С4 компоненты комплимента уменьшаются. У пациентов с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1 группа), в отличие от пациентов других групп, С3 и С4 значительно повышены, но не превышают верхнюю границу нормы (рис. 15, 16). Высокий уровень С3 и С4 через неделю после клинической картины первичного перитонита и оперативного вмешательства может говорить о продолжающемся в послеоперационном периоде воспалительном процессе, то есть свидетельствует о том, что источник инфекции не удален. 2 группа. В группе пациентов с гангренозно-перфоративным аппендицитом, перитонитом выявлены изменения, характерные для выраженного гнойного процесса в организме: -понижение относительного количества Т лимфоцитов и НК клеток, 111 -повышение относительного содержания зрелых нейтрофилов, - «левый сдвиг» лейкоцитарной формулы, то есть повышение количества, как относительного, так и абсолютного незрелых гранулоцитов, -увеличение абсолютного количества классических моноцитов, не несущих CD16. Увеличение Ig M у детей, прооперированных по поводу аппендикулярного перитонита – признак адекватного иммунного ответа на гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости и операционную травму. У пациентов с аппендикулярным перитонитом выявлено резкое повышение незрелых гранулоцитов (палочкоядерных нейтрофилов) и зрелых гранулоцитов (зрелых или сегментоядерных нейтрофилов), что расценено как адекватный сбалансированный ответ на гнойно-септический процесс (рис. 17 и 18). При выраженном воспалительном процессе в брюшной полости расходуются зрелые нейтрофилы, вследствие чего усиливается гранулоцитопоэз и в циркулирующей крови оказывается много незрелых форм гранулоцитов. Увеличение классических активированных моноцитов (CD14+ + CD16-HLADR+) при аппендикулярном перитоните (группа 2) по сравнению с контрольной группой вызвано выраженным гнойно-воспалительным процессом в брюшной полости и реакцией на операционную травму. 4 группа. Группа пациентов, перенесших первичный перитонит, в катамнезе: - уровень IgM недостоверно немного выше, чем у контрольной группы; - соотношение активированных и неактивированных классических моноцитов сходно с таковым у пациентов второй группой Высокое содержание Ig M у детей, перенесших первичный перитонит (4 группа), может свидетельствовать о инфекции (рис.19). хронической, часто рецидивирующей 112 Показатели, по которым исследуемые группы статистически значимо различаются представлены на рисунках 14-16. Данные представлены в виде ящичковых диаграмм Тьюки. Ящичковая диаграмма указывает минимальные и максимальные значения на концах «усов», 25-е и 75-е процентили на верхних и нижних сторонах ящика и медиану как точку в ящике на 50-м процентиле. Моноциты CD16- HLA-DR+ % 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы Рис. 14. Относительное моноцитов у пациентов 1-4 групп. содержание классических активированных 113 2,0 1,8 1,6 С3 г\л 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы Рис. 15. Содержание С3 компонента комплемента у пациентов 1-4 групп. 0,32 0,30 0,28 0,26 С4 г\л 0,24 0,22 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы Рис. 16. Содержание С4 компонента комплемента у пациентов 1-4 групп. 114 90 Зрелые нейтрофилы % 80 70 60 50 40 30 20 10 Median 25%-75% Min-Max 0 1 2 3 4 Группы Рис. 17. Относительное содержание зрелых гранулоцитов (сегментоядерные нейтрофилы) у пациентов 1-4 групп. 12 Незрелые гранулоциты % 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы Рис. 18. Относительное содержание (палочкоядерные нейтрофилы) у пациентов 1-4 групп. незрелых гранулоцитов 115 4,0 3,5 3,0 IgM г\л 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы Рис. 19. Содержание иммуноглобулина М у пациентов 1-4 групп. 3.6 Анализ изменения субпопуляционного состава моноцитов Наиболее важным изменением иммунной функции у детей с первичным перитонитом через неделю после операции (группа 1) является повышенное число классических активированных моноцитов (CD14++CD16-HLA-DR+) относительно остальных групп пациентов, в том числе контрольной. В нашем исследовании у здоровых пациентов контрольной 3 группы уровень классических активированных моноцитов составлял 43,3±19,3%, в отличие от группы детей с первичным перитонитом через неделю после операции (1 группа), у которых этот показатель почти в 2 раза выше - 80,8±14,3%, что позволяет говорить о том, что провоспалительные цитокины у детей с первичным перитонитом секретируются более активно, чем у детей других групп, и вызывают увеличение экспрессии HLA-DR на моноцитах. 116 В остром периоде у детей 1-й группы образуется воспалительная жидкость в брюшной полости без очага воспаления в ней. Вероятно, увеличение классических активированных моноцитов крови происходит компенсаторно и является признаком того, что моноциты при первичном перитоните «расходуются» избыточно, то есть из них образуется большее, чем у здоровых пациентов, количество макрофагов, которые мигрируют в брюшную полость. Для оценки состава выпота брюшной полости при первичном перитоните необходимо дальнейшее проведение исследования. У пациентов с первичным перитонитом в катамнезе, количество классических активированных моноцитов снижается до значений, близких к значениям в контрольной группе и группе детей с аппендикулярным перитонитом. При анализе относительного содержания субпопуляций моноцитов, из-за малочисленности групп и отсутствия статистически значимых отличий показателей, объединена группа моноцитов, несущих CD16 (CD16+) (табл.32). Таким образом, в группу моноцитов, несущих СD16 включены активированные и неактивированные промежуточные моноциты, активированные и неактивированные неклассические моноциты. Схематично процентное отношение активированных и неактивированных классических моноцитов и искусственно объединенной группы CD16+ моноцитов показано на рис. 20. Таблица 32.Относительное содержание субпопуляций моноцитов. Субпопуляции моноцитов Группы пациентов 1 2 3 4 Классические активированные (CD16- HLA-DR+), % 80,8 51,7 43,3 51,1 Классические неактивированные (CD16- HLA-DR-), % 10,8 42,7 53,1 44,1 Моноциты, несущие CD16 (CD16+): сочетание неклассических и промежуточных моноцитов, % 6,4 4,6 2,9 4,4 117 Группа пациентов 4 3 2 1 0 20 40 60 80 100 % от общего количества моноцитов Моноциты, несущие CD16 (сочетание неклассических и промежуточных) Классические неактивированные (CD16- HLA-DR-) Классические активированные (CD16- HLA-DR+) Рис. 20. Соотношение субпопуляций моноцитов у пациентов 1-4 групп. Коэффициент А. Для сравнения групп пациентов по показателю, который больше всего отличает пациентов с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1 группа) относительного - количества активированных классических моноцитов - выведен коэффициент А. Коэффициент А представляет собой отношение активированных классических моноцитов к неактивированным классическим моноцитам и рассчитан по следующей формуле: Коэффициент А = CD14++ CD16- HLA-DR+ , % CD14++ CD16- HLA-DR- ,% 118 Для коэффициента А, имеющего асимметрией, анализ показал, применение параметрического что распределение после с положительной логарифмирования, критерия сравнения, возможно однофакторного дисперсионного анализа, ANOVA. В таблице 33 приведены средние значения для каждой из 4 групп, соответствующее р-значение и, результат попарных сравнений по критерию множественных сравнений Шефе (например, запись «2 vs 1,3» означает, что имеются попарные различия между 1 и 2 и между 2 и 3 группами). Результаты приведены в форме «среднее геометрическое и 67% доверительный интервал». Таблица 33. Коэффициент А. Группы Коэффициент А Гр. 1, n=13 17,67 (5,94; 29,40) Гр. 2, n=14 1,35 (0,45; 2,25) Гр. 3, n=15 0,75 (0,25; 1,25) Гр. 4, n=11 1,39 (0,47; 2,31) Отличия p групп 0,0001 1 vs 2,3,4 Результат анализа ANOVA и попарных сравнений по критерию Шеффе для коэффициента А. Далее представлен график (рис. 21), иллюстрирующий различия между группами. Для наглядности ось Y логарифмирована. На графике видно, что по содержанию относительного количества активированных классических моноцитов группа с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде отличается от остальных, а группы с аппендикулярным перитонитом и с первичным перитонитом в отдаленном послеоперационном периоде (2 и 4 группы) имеют сходное соотношение активированных и неактивированных моноцитов. У обеих этих групп соотношение немного сдвинуто в сторону активированных моноцитов, в отличие от выраженного сдвига у первой группы, 119 равного 17,67 и от соотношения у контрольной группы, меньше 1 (за счет преобладания неактивированных моноцитов). 3,0 2,5 2,0 Log10 А 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы Рис. 21. Уровень коэффициента А по группам сравнения. 120 3.7 Заключение по III главе. Вторичная иммунная недостаточность при первичном перитоните В результате иммунологического исследования у детей с первичным перитонитом выявлено: 1. Базовые показатели гуморального звена иммунитета сохранны, иммунологическое обследование не выявило первичного иммунодефицита. Отсутствие 2. ответа на воспаление брюшины и хирургическое вмешательство в виде лейкоцитоза с «левым» сдвигом при первичном перитоните может быть расценено как свидетельство недостаточного ответа на бактериальную инфекцию, что может быть расценено как функциональная недостаточность клеточного иммунного ответа. Таким образом, сниженный ответ на воспаление брюшины и хирургическое вмешательство у послеоперационном пациентов периоде с первичным может быть перитонитом расценен как в раннем функциональная недостаточность иммунного ответа. У детей с первичным перитонитом не снижены показатели, характеризующие фагоцитоз, полученные с помощью латекс-теста и РТМЛ. При аппендикулярном перитоните мы наблюдаем компенсаторный противовоспалительный иммунный ответ - картину, характерную для острого гнойно - воспалительного процесса – повышенное содержание нейтрофилов в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в отличие от пациентов с первичным перитонитом. У детей с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде есть признаки временной (транзиторной) иммунной недостаточности, о чем свидетельствует резкое увеличение активированных классических моноцитов относительно неактивированных. В позднем послеоперационном периоде 121 соотношение активированных и неактивированных классических моноцитов восстанавливается до уровня группы с аппендикулярным перитонитом в раннем послеоперационном периоде и здоровых детей. У детей с первичным перитонитом, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки отмечается в целом сохранная картина периферической крови, но с признаками наличия хронической бактериальной инфекции. На основании изложенных данных, мы можем высказать предположение, что у пациентов с первичным перитонитом имеется хроническое воспаление, о чем свидетельствует данные анамнеза и то, что срочная операция не улучшает их состояния, во время операции ликвидируются последствия (удаляется выпот из брюшной полости), но не причины воспаления. Таким образом, - у детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, отмечается адекватный сбалансированный иммунный ответ на острое гнойновоспалительное заболевание и операционную травму (повышение относительного количества незрелых гранулоцитов). - у пациентов, перенесших первичный перитонит, в ранние сроки и в отдаленном периоде после хирургического вмешательства характерен высокий уровень активированных моноцитов – это может свидетельствовать о том, что заболевание и оперативное вмешательство протекали на фоне уже имевшейся хронической инфекции. Можно предположить, что у детей реакция брюшины на очередное обострение инфекционного процесса (иногда сочетание нескольких источников инфекции - например, носоглоточного и мочевыделительного путей), в виде первичного перитонита, происходит из-за неспособности иммунной системы развить адекватный ответ на бактериальную инфекцию. Вероятно, наличие у 122 пациентов хронических очагов воспаления также является следствием подобного иммунного ответа и недостаточной сопротивляемости инфекции. Современная схема ведения детей с первичным перитонитом не предусматривает патогенетического подхода, включающего в себя выявление и санацию очагов хронической инфекции, как правило, имеющихся у этих пациентов. Детей, перенесших первичный перитонит, необходимо обследовать для выявления признаков хронической инфекции, что проявляется сниженной иммунной реакцией организма (спонтанная форма вторичного иммунодефицита транзиторная иммунная недостаточность). Предполагаемая нами у пациентов с первичным перитонитом вторичная иммунная недостаточность (ВИН) – это нарушение иммунной системы, которое развивается в позднем постнатальном периоде или у взрослых и не является результатом генетического дефекта. ВИН клинически проявляется часто рецидивирующими или хроническими бактериальными, грибковыми, вирусными инфекциями бронхолегочного урогенитального тракта, глаз, аппарата, кожи, придаточных мягких тканей, пазух носа, вызванных оппортунистическими и условно-патогенными микроорганизмами. Для ВИН характерен недостаточный ответ на адекватно проводимую терапию и другие традиционные методы лечения. Для спонтанной формы ВИН характерно отсутствие видимой причины, вызвавшей нарушение и/или недостаточность защитной функции иммунной системы. Наиболее трудными для диагностики являются спонтанные формы ВИН, протекающие без явных изменений базовых показателей иммунной системы [107]. Именно в связи с этим последнее время значительное внимание уделяют различным иммунокомпетентным, в том числе антиген презентирующим клеткам, в частности, моноцитам. В нашем исследовании наиболее отличительной чертой детей с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде оказалось резкое увеличение 123 относительного количества активированных классических моноцитов CD14++CD16-HLADR+ и резкое снижение как относительного, так и абсолютного числа неактивированных классических моноцитов CD14++CD16-HLA-DR-. В отдаленном послеоперационном периоде соотношение активированных и неактивированных классических моноцитов восстанавливается до уровня группы здоровых детей. Эти данные свидетельствуют о проходящем или транзиторном характере изменений в лейкоцитарной формуле крови у пациентов с первичным перитонитом, которые возможно выявить на современном уровне развития медицины. Необходимо дальнейшее изучение иммунных особенностей пациентов с первичным перитонитом в остром периоде до и после операции, в том числе более длительное послеоперационное наблюдение, разработка методов иммунокоррекции. Возможно, что дальнейшая разработка данной проблемы позволит выработать критерии иммунологической диагностики первичного перитонита в экстренный период (первые часы), дифференциальной диагностики с другими формами перитонита, а соответственно способов консервативного лечения. Таким образом, основная предполагаемая причина первичного перитонита – низкая сопротивляемость бактериальной инфекции и как следствие хронические очаги воспаления. В связи с этим необходимо выделение детей группы риска по первичному перитониту, что позволит разработать методы профилактики первичного перитонита - экстренного состояния, которое может потребовать операции. После операции пациенты с первичным перитонитом нуждаются в обследовании и наблюдении иммунолога. 124 Глава IV ХЕМОТАКСИС ПРИ ПЕРВИЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ 4.1 Обоснование исследования Хемотаксис является важнейшим звеном фагоцитоза – захвата и переваривания лейкоцитами бактерий, вирусов, спор грибов и прочее [100]. Хемотаксис определяют как характерное движение клетки по градиенту химической концентрации в направлении химического стимула или в противоположном направлении [12, 99]. Тесты, применяемые для оценки фагоцитоза в современных лабораториях, позволяют косвенно судить о способности лейкоцитов к движению к чужеродным микроорганизмам. Хемотаксис лейкоцитов исследовали у 173 детей в возрасте от 1 месяца до 16 лет с различными заболеваниями с помощью метода, разработанного профессором иммунологом кафедры педиатрии и детской хирургии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова Е.С. Нишевой в лаборатории ДГБ №1. Получен патент РФ на изобретение № 2512776 от 11.02.2014 «Способ диагностики нарушения фагоцитоза у детей», приоритетная справка от 21.09.2012 входящий № 065616, регистрационный № 2012140659. 4.2 Материалы и методы обследования Для исследования хемотаксиса лейкоцитов использовали смесь лейкоцитов и зерен пыльцы, содержащих хемоаттрактанты – вещества, к которым движутся лейкоциты для их захвата и переваривания. Смесь лейкоцитов и пыльцы инкубировали в виде горизонтального монослоя на предметном стекле и в пробирке. До и после нахождения в термостате определяли количество пыльцевых зерен, к которым присоединился хотя бы один лейкоцит, результаты сопоставляли с показателями у здоровых лиц и на основании этого делали заключение о наличии нарушений хемотаксиса. 125 У пациента брали кровь из пальца или из вены в пробирку с гепарином (100 ед гепарина на 1 мл крови). Для проведения исследования у большинства пациентов достаточно 0,2 мл крови, у пациентов с нейтропенией 0,4-0,5 мл крови. Определяли 3 показателя хемотаксиса. Первый показатель (исходное значение хемотаксиса и адгезии лейкоцитов к зернам пыльцы) оценивали сразу после соединения лейкоцитов крови с пыльцевыми зернами на предметном стекле. Подсчитывали 50 - 100 зерен пыльцы и определяли количество зерен пыльцы, к которым присоединился хотя бы один лейкоцит. Полученный результат выражали в процентах. Норма 30-40%. Для оценки второго показателя хемотаксиса (хемотаксис на стекле) стекло со смесью лейкоцитов и пыльцы выдерживали в горизонтальном положении в термостате при температуре +370С в течение 1 часа. Затем микроскопировали препарат – подсчитывали 50 - 100 зерен пыльцы и определяли количество зерен пыльцы, к которым присоединился хотя бы один лейкоцит. Полученный результат выражали в процентах. Норма 60-80% Для оценки третьего показателя хемотаксиса (хемотаксис в пробирке) смесь лейкоцитов и пыльцы помещали в пробирку и оставляли её в вертикальном положении в термостате при температуре +370С на 1 час. Лейкоциты и зерна пыльцы оседали на дно, и, таким образом, создавались оптимальные условия для хемотаксиса и адгезии лейкоцитов к зернам пыльцы. По истечении срока инкубации определяли процент пыльцевых зерен, присоединивших лейкоциты. У здоровых людей выявлен интенсивный хемотаксис и адгезия лейкоцитов к зернам пыльцы, равный в норме 80-100%. 126 4.3 Характеристика пациентов Обследовано 4 группы пациентов от 3 до 17 лет: 1 группа – основная - пациенты с первичным перитонитом (ПП) через 4-20 дней после операции (n=10, все девочки); 2 группа - пациенты с вторичным перитонитом (аппендикулярным) через 514 дней после операции (n=16). Группа необходима для выявления изменения показателей иммунитета у детей с аппендикулярным перитонитом, то есть при выраженном гнойно-септическом процессе в брюшной полости; 3 группа - контрольная - здоровые дети (мальчики и девочки) без операции и признаков воспаления, поступившие для планового оперативного лечения (n=11); 4 группа - пациенты с первичным перитонитом через 3 месяца – 3 года после операции (n=11). У всех пациентов 1 и 4 группы при сборе жалоб и анамнеза жизни выявлены признаки воспалительных заболеваний (см. главу 3). Анализ распределения пациентов по полу и возрасту показал значимое различие в исследуемых выборках (табл. 34). Первичный перитонит перенесли только девочки (1 и 4 группы). В группах аппендикулярного перитонита и контрольной группе распределение мальчиков и девочек ближе к равномерному. Таблица 34. Возрастная и количественная характеристика пациентов. Группы больных Гр. 1 n=10 Средний возраст ± 6,7±1,6; стандартное отклонение, (4; 10) диапазон Пол: Мальчики / девочки 0 / 10 Гр. 2 n=16 Гр. 3 n=11 Гр. 4 n=11 10,7±3,8; (5; 17) 6,0±2,8; (3; 11) 7,5±2,6; (4; 11) 10 / 6 7/4 0 / 11 127 4.4 Результаты обследования Были определены три показателя хемотаксиса в 4-х группах. В таблице 35 приведены средние значения, стандартные отклонения и диапазон изменения этих значений. Таблица 35. Показатели хемотаксиса у пациентов 4 групп. Группы больных Хемотаксис исходно, N: 30-40% Хемотаксис в стеклянной камере, N: 60-80% Хемотаксис в пробирке, N: 80-100% Попарное параметрического Гр. 1 n=10 Гр. 2 n=16 Гр. 3 n=11 Гр. 4 n=11 26,4±9,1; (14; 42) 35,6±10,3; 37,1±9,4; (18; 50) (26; 60) 18,0±6,2; (10; 32) 62,4±16,5; (38; 98) 80,9±20,4; 72,9±13,9; (32; 100) (42; 86) 41,3±16,1; (20; 68) 77,8±16,9; (52; 100) 90,4±16,7; 88,2±7,9; (34; 100) (78; 100) 63,3±25,1; (16; 96) сравнение групп критерия было выполнено множественных также с сравнений помощью Шеффе и непараметрического Краскела-Уоллиса (табл. 37). Все критерии показали только статистически значимое отличие 4-й группы от 2-й и 3-й (кроме значений хемотаксиса в пробирке, для которого критерий Краскела-Уоллиса показал только отличие 4-й и 2-й групп). Таблица 36. Результаты сравнения групп (приведены р-значения) по показателям хемотаксиса. Показатель ANOVA Хемотаксис исходно <0.0001 Хемотаксис в стеклянной <0.0001 камере Хемотаксис в пробирке 0.0018 Краскела Уоллиса 0,0001 Медианный 0,0001 0,0001 0,001 0,04 0,003 128 На следующих диаграммах Тьюки наглядно видно соотношение значений хемотаксиса для трех методов при сравнении 4-х групп (рис. 22-25). Ящичковая диаграмма указывает минимальные и максимальные значения на концах «усов», 25-е и 75-е процентили на верхних и нижних сторонах ящика и медиану как точку в ящике на 50-м процентиле. Рис. 22. Хемотаксис исходно. 129 Рис. 23. Хемотаксис в стеклянной камере. Рис. 24. Хемотаксис в пробирке. Полученные данные (рис. 25) свидетельствуют о том, что показатели хемотаксиса ниже всего у пациентов с первичным перитонитом (1 и 4 группа), что 130 говорит о нарушении фагоцитоза у этой группы пациентов. В группе с аппендикулярным перитонитом, выраженным гнойным воспалением в брюшной полости, показатели хемотаксиса в пределах нормы, но выше, чем в контрольной группе, что свидетельствует о возрастании хемотаксиса нейтрофилов с увеличением микробной нагрузки, то есть адекватном ответе на воспаление. Рис. 25. Показатели хемотаксиса в трех временных точках у пациентов 4х групп. Таким образом, у пациентов с первичным перитонитом, как и у многих пациентов с рецидивирующими и хроническими гнойно-септическими заболеваниями, выявлены нарушения хемотаксиса, причем использованный способ существенно повышает выявляемость нарушений хемотаксиса по сравнению с другими методами. Сниженные показатели хемотаксиса были у всех пациентов с первичным перитонитом, у большинства пациентов с хронической носоглоточной инфекцией рецидивирующим фурункулезом. (хронический тонзиллит, аденоидит) и 131 4.5 Заключение по IV главе У всех пациентов с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде и в катамнезе (1 и 4 группы) выявлено снижение показателей хемотаксиса. Подобные рецидивирующими и изменения хроническими были в группах гнойно-септическими пациентов с заболеваниями (хронический тонзиллит, аденоидит, рецидивирующий фурункулез). Таким образом, у пациентов с первичным перитонитом выявлено статистически значимое снижение показателей хемотаксиса по сравнению с пациентами с аппендикулярным перитонитом и здоровыми детьми контрольной группы. Нарушение наиболее важного этапа захвата и уничтожения лейкоцитами бактерий, то есть хемотаксиса, как первого звена фагоцитоза, является причиной сниженной сопротивляемости в ответ на бактериальную инфекцию и может быть причиной сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с первичным перитонитом (1 и 4 группа). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что реакция брюшины в виде первичного перитонита возникает из-за сниженного фагоцитоза при избытке микробной нагрузки вследствие хронических очагов воспаления, в определенном возрастном периоде, характеризующимся формирования иммунной и половой систем у девочек. особенностями 132 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Актуальность проведенного исследования определяется значимостью проблемы лечения детей с первичным перитонитом. До сих пор первичный перитонит встречается в 1 - 5% случаев острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей, в основном у девочек 4-7 лет. Первичный перитонит - второй по частоте после аппендикулярного перитонит у детей. Первичный перитонит – воспаление париетальной и висцеральной брюшины, при котором источник инфекции в брюшной полости отсутствует. Дифференциальная диагностика данного заболевания с перитонитами различной этиологии, а особенно с аппендикулярным перитонитом, затруднительна. Недостаточно разработаны клинические и лабораторные критерии первичного перитонита, показания для консервативного и оперативного лечения с учетом особенностей анамнеза жизни и заболевания, сопутствующей патологии. Операция при первичном перитоните заключается в санации брюшной полости (удалении выпота). В послеоперационном периоде при первичном перитоните проводится антибактериальная терапия, на фоне которой обычно дети быстро выздоравливают. В настоящее время послеоперационные осложнения первичного перитонита наблюдаются крайне редко. Однако в отдаленные сроки после операции нередко возникают боли в животе, которые могут быть проявлением спаечной болезни, а также беспокоит «беспричинная» лихорадка, частые воспалительные заболевания дыхательных и мочевыводящих путей, что чаще всего отмечается и до развития первичного перитонита. До сих пор не существует единой точки зрения, как на природу первичного перитонита, так и на вопросы, связанные с лечебной тактикой и реабилитацией. Недостаточна информативность общепринятых методов лабораторного обследования, таких как клинический анализ крови, посевы выпота из брюшной полости для выявления этиопатогенетических причин первичного перитонита. 133 Несмотря на большое количество исследований, вопросы выявления факторов, предрасполагающих к первичному перитониту, изучены недостаточно. Исследований, посвященных особенностям иммунитета у детей с первичным перитонитом, в доступной нам литературе, нет. Вопросы послеоперационного ведения, необходимость наблюдения пациентов с первичным перитонитом педиатрами и иммунологами, критерии эффективности послеоперационного ведения в литературе не освещены. Крайне мало наблюдений, касающихся отдаленных результатов. Таким образом, цель настоящего исследования была определена, как совершенствование диагностики, тактики и улучшение результатов лечения детей с первичным перитонитом. Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи исследования: 1. Оценить особенности анамнеза жизни у детей с первичным перитонитом. 2. Определить значимые факторы, предрасполагающие к развитию первичного перитонита у детей. 3. Выявить клинические особенности первичного перитонита у детей. 4. Обследовать пациентов с первичным перитонитом на предмет первичного и вторичного иммунодефицита. 5. Разработать алгоритм лечения первичного перитонита. Для реализации поставленных задач были проанализированы случаи первичного перитонита за 27 лет, а также проведено обследование и лечение пациентов с первичным перитонитом в 2010-2011 годах. Работа основана на опыте лечения детей в Детской городской больнице №1 (ДГБ №1) СанктПетербурга. 134 Ретроспективное исследование С 1985 по 2011 годы в ДГБ №1 Санкт-Петербурга прооперировано около 10 тысяч детей с дооперационным диагнозом острый живот (чаще подозрение на острый аппендицит). В большинстве случаев выявлен аппендицит (92,6% среди общего числа операций), в 13,5% случаев среди всех операций — аппендикулярный перитонит. Проведено ретроспективное изучение историй болезни пациентов, прооперированных по поводу первичного перитонита в ДГБ №1 с 1985 по 2011 годы. Обработан архив операционных журналов, выбраны данные всех операций по поводу первичного перитонита – 145 операций за 27 лет. Для исследования взяты 124 истории болезни пациентов с послеоперационным диагнозом первичный перитонит и 58 с диагнозом аппендикулярный перитонит. В связи с тем, что в исследуемый период времени произошло активное внедрение лапароскопии и изменение хирургической тактики при первичном перитоните, было выделено 2 группы пациентов с этим заболеванием: с 1985 до 1995 года (42 случая – 1-я группа) и с 1996 по 2011 годы (82 случая – 2-я группа). В качестве контрольной аппендикулярным группы перитонитом взяты (58 истории случаев – болезни 3-я пациентов группа). с Выбор аппендикулярного перитонита для сравнения с первичным перитонитом обоснован данными литературы, согласно которым при последнем чаще всего имеются трудности дифференциальной диагностики именно с аппендицитом, осложненным и неосложненным. В последние годы по сравнению с предыдущими десятилетиями количество детей с первичным перитонитом не уменьшилось. Пациентов с послеоперационным диагнозом первичный перитонит было от 1 до 16 человек в год — всего 145 (от 0 до 3,4% от количества пациентов, оперированных по поводу «острого живота»). В группах детей с первичным перитонитом преобладали девочки (93,6%), чаще в возрасте 4–7 лет (55,9%). 135 Отмечается пик поступления пациентов с первичным перитонитом в весенние (март-апрель) и осенние (сентябрь-октябрь) месяцы. Это совпадает с сезонными заболеваниями: острыми инфекционными и обострениями хронических очагов воспаления. Примерно за месяц до возникновения первичного перитонита дети переносили острое инфекционное заболевание или обострение хронического. В анамнезе у пациентов с первичным перитонитом, в отличие от пациентов с аппендикулярным перитонитом, статистически значимо чаще отмечаются воспалительные заболевания мочевыделительной и половой систем (инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, вульвовагинит) и заболевания, предрасполагающие к ним (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), р<0,0001. Также у пациентов с первичным перитонитом, статистически значимо чаще, чем у пациентов с аппендикулярным перитонитом, в анамнезе отмечаются воспалительные заболевания дыхательной системы: ОРЗ, ангина, отит, пневмония и бронхиальная астма, р=0,01. У пациентов с первичным перитонитом до 1995 г. статистически значимо чаще отмечались сопутствующие заболевания, чем в двух других группах, получивших лечение после 1996 г. (р=0,009). Это позволяет надеяться, что на современном этапе борьба с хроническими очагами инфекции у детей эффективна, и достигнуто некоторое уменьшение частоты сопутствующих воспалительных заболеваний. Таким образом, у пациентов с первичным перитонитом выявлены хронические часто рецидивирующие инфекционные заболевания, однако только 5-20% пациентов с первичным перитонитом находились по поводу них на диспансерном учете у нефролога, ЛОР-врача и других специалистов. Течение первичного перитонита у детей имеет свои особенности – он характеризуется мгновенным возникновением и бурным прогрессированием, в отличие от вторичного, аппендикулярного перитонита, который развивается менее стремительно, р<0,0001. Пациенты с первичным перитонитом поступали в 136 стационар в первые часы заболевания, через 6-8,5 часов от его начала, в отличие от пациентов с аппендикулярным перитонитом, которые поступали в стационар в среднем через 36 часов от начала заболевания. Время наблюдения пациентов с первичным и аппендикулярным перитонитом до выполнения операции практически не отличается, равно 4-6,5 часов, что свидетельствует о схожести клинических проявлений. Операция выполнена пациентам с первичным перитонитом через 15 часов от начала заболевания, в отличие от пациентов с аппендикулярным перитонитом, которые оперированы через 48 часов от начала заболевания. Таким образом, по времени от начала заболевания до операции 1-я и 2-я группы значимо различаются с 3-й группой (р<0,0001). Состояние пациентов с первичным перитонитом в 1996-2011 г. и аппендикулярным перитонитом значительно чаще расценивалось как средней степени тяжести состоянии. Состояние пациентов с первичным перитонитом до 1996 г. в 47,6% расценено как тяжелое и только в 38% как средней степени тяжести. При оценке состояния при поступлении в стационар выявлено, что различие между группами статистически значимо (р<0,0001). Возможно, это свидетельствует о более стремительном ухудшении состояния пациентов и преобладании тяжелого течения первичного перитонита до 1996 г. по сравнению со вторым периодом в 1996-2011 г. При поступлении в стационар, как при первичном, так и при аппендикулярном перитоните, основными жалобами были боли в животе, повышение температуры тела, рвота и изменение характера стула. Дети с первичным перитонитом чаще предъявляли жалобы на постоянную (87 — 70%), резкую боль (23 — 18,5%) во всех отделах (72 — 58%) или в нижних отделах живота (25 — 20%), которая в динамике не изменялась по интенсивности (71 — 57%). При осмотре живота пациентов с первичным перитонитом при поступлении с одинаковой частотой была выявлена боль в правой подвздошной области (49 – 137 39%), без четкой локализации (46 – 37%) и в нижних отделах (45 – 36%); перитонеальные симптомы отмечались в 56 случаях (45 %), а напряжение мышц передней брюшной стенки в 72 случаях (58 %). При аппендикулярном перитоните дети жаловались на боль в правой подвздошной области (13 — 22%) и во всех отделах (26 — 44,8%), которая усиливалась с увеличением сроков заболевания (53 — 91,4%), и сопровождалась тошнотой (32 — 55%) и рвотой (40 — 69%). При поступлении в стационар для них чаще характерна боль в правой подвздошной области (36 – 62%), а также возможна боль в животе без четкой локализации (14 – 24%) и в нижних отделах (11 – 19%), перитонеальные симптомы отмечались в 34 случаях (58,6 %), напряжение мышц передней брюшной стенки в 36 случаях (62 %). Чаще у пациентов с первичным перитонитом не отмечалось изменения стула (у 85 из 124), только у 39 человек (32%) был жидкий стул. Эти данные не совпадают с указаниями многих авторов на диарею как характерный симптом начала первичного перитонита. Тошнота и рвота статистически значимо чаще отмечались при аппендикулярном перитоните и расценивались на этапе дифференциальной диагностики как острый гастроэнтерит. Таким образом, в результате ретроспективного исследования выявлено, что для первичного перитонита характерно развитие заболевания за несколько часов – на фоне здоровья возникает резкая и сильная боль в животе чаще без четкой локализации, возможно также в нижних отделах или в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы выявляются не всегда. На основании данных осмотра пациентов с первичным перитонитом и аппендикулярным перитонитом при поступлении сложно провести дифференциальный диагноз. При поступлении в стационар пациентам, как с первичным, так и с аппендикулярным перитонитом чаще всего ставится диагноз острый аппендицит. Операция при первичном перитоните носит диагностический характер. Учитывая отсутствие интраабдоминальной причины первичного перитонита, при неясной клинической 138 картине возможно проведение кратковременной консервативной терапии (инфузионная, антибактериальная, симптоматическая), которая по факту будет и предоперационной подготовкой в случае вторичного перитонита. При сравнении оперативной тактики в двух группах пациентов с первичным перитонитом выявлено, что до 1995 г. практически всем пациентам операция выполнена традиционным доступом. Пациентам этой же группы в 45,2% случаев при ушивании операционной раны был поставлен резиновый выпускник к брюшине, в 71,4% случаев - микроирригатор в брюшную полость для санации и введения антибиотиков, 85,7% пациентов проводилась продленная эпидуральная анестезия. После 1995 года хирургическая тактика при первичном перитоните изменилась: 70,7% пациентов с первичным перитонитом выполнена лапароскопическая операция. Ни одному пациенту с первичным перитонитом, прооперированному после 1995 года, не был поставлен микроирригатор в брюшную полость и не проводилась продленная эпидуральная анестезия, и только четырём из них потребовалось лечение на отделении реанимации после операции. Длительность лечения в стационаре сократилась в среднем с 2 недель до 1995 г., до 1 недели после 1995 года. Таким образом, уменьшение хирургической агрессии при лечении пациентов с первичным перитонитом способствует более быстрому выздоровлению и сокращает длительность пребывания в стационаре. У пациентов с первичным перитонитом, прооперированных до 1996 г., в 90% случаях выполнена аппендэктомия. Появление лапароскопии и новых взглядов на этиопатогенез первичного перитонита позволило хирургам в большинстве случаях отказаться от аппендэктомии. С 1996 г. выполнено 59 (72,8%) лапароскопических операций у пациентов с первичным перитонитом, у 50 (59,5%) из них аппендэктомия не проводилась. Гистологическое исследование удаленных при первичном перитоните червеобразных отростков подтвердило отсутствие в них воспалительного процесса и только в некоторых случаях 139 выявлены вторичные изменения, что совпадает с данными исследования К.К. Федорова (2007 г.). При ревизии брюшной полости у пациентов с первичным перитонитом выявлена гиперемия брюшины и серозной оболочки кишечника, то есть париетальной и висцеральной брюшины. Также характерно наличие мезаденита воспаления лимфатических узлов брыжейки кишечника, который может вызываться самыми разнообразными инфекционными возбудителями. Наиболее частым изменением органов малого таза у девочек является гиперемия маточных труб. Данные посевов экссудата из брюшной полости совпадают с данными литературы. В большинстве случаев при аппендикулярном перитоните (63,2%) в посеве выявлена E.coli. При первичном перитоните у пациентов 1 и 2 групп в 1/3 случаев получен отрицательный посев выпота из брюшной полости (нет роста). При первичном перитоните очаг воспаления находится не в брюшной полости, и соответственно, в результате операции он не устраняется; санация брюшной полости чаще не требуется, так как имеется незначительное количество выпота. При подозрении на острый аппендицит, по правилам гнойной и неотложной хирургии, мы имеем возможность наблюдать пациентов до окончательного принятия решения об операции, 12 часов. Учитывая, что в большинстве случаев у пациентов с первичным перитонитом до операции не было перитонеальных симптомов, и дети наблюдались с диагнозом острый аппендицит, возможно наблюдение с подозрением на первичный перитонит при условии, что проводятся необходимые методы консервативной терапии. Таким образом, консервативная выжидательная тактика при подозрении на первичный перитонит обоснована. В результате ретроспективного исследования возникло предположение, что первичным перитонитом болеют дети с особым типом реакции на инфекцию. 140 Клинико-иммунологическое исследование В основу клинико-иммунологического исследования легла гипотеза, что у девочек дошкольного и младшего школьного возраста при сочетании особенностей созревания иммунной и половой систем, наличии хронических очагов инфекции и заболеваний, предрасполагающих к воспалению, могут возникать иммунологические предпосылки для недостаточной сопротивляемости инфекции и, как следствие этого, для развития первичного перитонита. Целью иммунологического исследования было выявление особенностей иммунной системы детей с первичным перитонитом, способствующих его возникновению. При комплексной оценке состояния пациентов использовали следующие методы исследования: анамнестический, клинический, иммунологические, бактериологические. В исследование включено 4 группы пациентов получивших лечение в ДГБ №1 Санкт-Петербурга в 2011-2012 году: прооперированные по поводу первичного перитонита и аппендикулярного перитонита в раннем послеоперационном периоде, прооперированные по поводу первичного перитонита в позднем послеоперационном периоде и здоровые дети контрольной группы. Дети с первичным перитонитом после операции и в катамнезе характеризуются в целом сохранной картиной периферической крови, но с признаками наличия хронической бактериальной инфекции. Об этом свидетельствует повышенное относительно здоровых пациентов контрольной группы содержание активированных Т лимфоцитов. У группы пациентов с первичным перитонитом после операции относительное и абсолютное количество лимфоцитов в норме, но много активированных Т лимфоцитов. При хроническом воспалении и инфекциях роль нейтрофилов незначительна и преобладает лимфоцитарный ответ, а нейтрофильный ответ при острых воспалениях и инфекциях всегда предшествует более специфическому лимфоцитарному. 141 У пациентов с первичным перитонитом в ранние сроки после операции увеличены IgM и С3, С4 компоненты комплемента относительно контрольной группы, что свидетельствует об активации работы иммунитета. При исследовании детей с первичным перитонитом в катамнезе выявлено повышение Ig M, что можно объяснить рецидивирующей бактериальной хронической инфекцией. Увеличение С3 и С4 компонентов комплемента у пациентов с первичным перитонитом в ранние сроки после операции относительно здоровых детей контрольной группы и пациентов с аппендикулярным перитонитом, то есть выраженным гнойным процессом в брюшной полости, расценено как признак неэффективной работы системы комплемента, гиперактивации С3 и С4 её компонентов, в результате невозможности дальнейшего каскада процессов, направленных на лизис бактерий из-за нарушения его этапов. Очевидно, увеличение С3 и С4 компонентов комплемента, отмечалось и до операции по поводу первичного перитонита как признак избыточной микробной нагрузки и неэффективного фагоцитоза бактерий, то есть причины предполагаемой нами у этих пациентов спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности. В катамнезе С3 и С4 компоненты комплимента у пациентов, перенесших операцию по поводу первичного перитонита ниже, чем у здоровых детей контрольной группы, что может свидетельствовать о низкой активации системы комплимента, и о недостаточной её работе для борьбы с bгемолитическим микроорганизмами стрептококком, выявлен у который большинства в сочетании обследованных с другими пациентов с первичным перитонитом в отдаленном послеоперационном периоде, в результате чего формируются хронические очаги инфекции. Наиболее отличительной особенностью детей с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде оказалось резкое увеличение относительного количества классических активированных моноцитов и резкое снижение как 142 относительного, так и абсолютного числа классических неактивированных моноцитов. Причем по данным литературы, оперативное вмешательство вызывает снижение экспрессии HLA-DR на моноцитах и развивается противовоспалительный ответ, то есть количество активированных классических моноцитов должно уменьшаться. Наше исследование показало, что после операции по поводу первичного перитонита в раннем послеоперационном периоде отмечается значимое повышение уровня экспрессии HLA-DR на классических моноцитах. Следовательно, можно предположить, что первоначального снижения уровня HLA-DR не было, противовоспалительный ответ на операционную травму и клинически выраженное воспаление (лихорадка и лейкоцитоз до операции, воспалительный выпот в брюшной полости) у этих детей не развивался. Хирургическое вмешательство, заключающееся в ревизии брюшной полости и санации её от воспалительного выпота, не удаляет причину воспаления. Клиническим доказательством служит то, что после выписки у большей части детей отмечаются боль в животе, частые ОРВИ, инфекция мочевыводящих путей. Таким образом, можно предположить, что у детей реакция брюшины на очередное обострение инфекционного процесса (иногда сочетание нескольких источников инфекции - например, носоглоточного и мочевыделительного путей), в виде первичного перитонита, возникает из-за спонтанно возникающей функциональной недостаточности иммунной системы – временно возникшей неспособности развить адекватный ответ на инфекцию. По-видимому, наличие у пациентов хронических очагов воспаления также является следствием подобной формы иммунного ответа и недостаточной сопротивляемости инфекции. Полученные клинические и иммунологические данные позволяют расценить первичный перитонит как спонтанную форму вторичной иммунной недостаточности (ВИН). Наше предположение подтверждает наличие до и после операции часто рецидивирующих или хронических бактериальных, грибковых, 143 вирусных инфекций различной локализации и вызванных оппортунистическими, условно-патогенными микроорганизмами, а также отсутствие тяжелых изменений базовых показателей иммунной системы. Для диагностики спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности у детей с первичным перитонитом, помимо оценки клинических проявлений инфекции, целесообразно определение относительного содержания активированных классических моноцитов с фенотипом CD14 ++CD16-HLA-DR+ относительно общего количества CD14++ моноцитов в пробе венозной крови методом многоцветной проточной цитометрии. На основании данных нашего исследования выделена группа риска в отношении развития первичного перитонита: девочки дошкольного и младшего школьного возраста с наличием хронических очагов хронической инфекции или частых воспалительных заболеваний дыхательной, мочевыделительной, половой и кишечной систем. Детям группы риска по развитию первичного перитонита необходимы тщательная санация очагов инфекции, проведение мероприятий, направленных на повышение реактивности организма, а также определение субпопуляционного состава моноцитов с целью выявления вероятности развития спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности, и как следствие, первичного перитонита. У детей, перенесших первичный перитонит, выявление соотношения субпопуляций моноцитов в послеоперационном периоде позволяет с высокой точностью диагностировать спонтанную форму вторичной иммунной недостаточности и принять своевременные меры по выявлению и устранению сопутствующих заболеваний и хронических очагов инфекции для предупреждения рецидива первичного перитонита. Таким образом, отсутствие при первичном перитоните нарушения базовых показателей иммунной системы и недостаточный ответ на адекватно проводимую терапию, проявляющуюся частыми острыми и обострениями хронических воспалительных заболеваний как до, так и после операции по поводу первичного 144 перитонита позволило предположить у данной группы пациентов спонтанную форму вторичной иммунной недостаточности. О наличии ВИН свидетельствует развитие первичного перитонита, которое проявляется выраженными клиническими и лабораторными симптомами реакции брюшины на очередное воспаление из-за неэффективной элиминации бактерий в организме. Хемотаксис В качестве частного показателя иммунитета, у описанных четырех групп пациентов был исследован хемотаксис – наиболее важный этап фагоцитоза (захвата и переваривания) лейкоцитами бактерий, характеризующий движение лейкоцитов методом, разработанным на кафедре педиатрии и детской хирургии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. Выявлено значительное снижение хемотаксиса у пациентов с первичным перитонитом, что совпало с результатом исследования у детей с рецидивирующими и хроническими гнойно-септическими заболеваниями (хронический тонзиллит, аденоидит, рецидивирующий фурункулез). Таким образом, у пациентов с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде и в катамнезе выявлено снижение показателя этапа фагоцитоза – хемотаксиса, что может быть причиной неэффективной защитной реакции иммунных компонентов крови и брюшной полости (пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы). Изменение иммунного ответа при первичном перитоните, в том числе соотношение субпопуляций моноцитов и фагоцитоз, требуют дальнейшего изучения и выяснения его динамики при возникновении первичного перитонита, в процессе заболевания – на фоне консервативного и оперативного лечения, а также в отдаленные сроки при каждом методе лечения. Существующие на сегодня схемы лечения первичного перитонита дают кратковременный терапевтический эффект в виде улучшения состояния в послеоперационном периоде. Хирургическое вмешательство, выполняемое по 145 поводу первичного перитонита, заключающееся в ревизии брюшной полости и санации её от воспалительного выпота, не избавляет пациента от причины воспаления. После выписки из стационара возможно обострение сопутствующего хронического воспалительного или инфекционного заболевания, на фоне которого возник первичный перитонит, что может привести к его рецидиву и повторной операции. Критерием эффективности терапии пациента с первичным перитонитом в катамнезе является отсутствие обострения воспалительных заболеваний, на фоне которые он возник. На основании полученных в ходе выполнения исследования анамнестических, клинических, иммунологических, бактериологических данных, разработаны практические рекомендации диссертационной работы в виде алгоритма тактики на этапе дифференциальной диагностики «острого живота» в приемном отделении при подозрении на первичный перитонит. 146 ВЫВОДЫ 1. К особенностям анамнеза жизни пациентов с первичным перитонитом относится наличие хронических очагов инфекции и острых воспалительных заболеваний дыхательной, мочевыделительной, половой и кишечной систем преимущественно у девочек 4-7 лет. 2. Фактором, предрасполагающим к первичному перитониту, является перенесённое в течение месяца до его возникновения острое инфекционное или обострение хронического заболевания. 3. Клиническими особенностями первичного перитонита являются резкие постоянные, с самого начала сильные боли во всех или в нижних отделах живота, которые появляются внезапно, в динамике не изменяются по интенсивности, а также небольшие сроки от начала заболевания до появления признаков перитонита (6-8 часов). Возможно повышение температуры тела, рвота и изменение характера стула. 4. У пациентов с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде отмечается вторичная иммунная недостаточность, которая проявляется сниженным иммунным ответом на воспаление брюшины и хирургическое вмешательство. 5. перитонит Согласно разработанному алгоритму, при подозрении на первичный показано антибактериальная, активное консервативное симптоматическая терапия), лечение а при (инфузионная, отсутствии его положительного эффекта - диагностическая лапароскопия. В послеоперационном периоде необходимо обследование для выявления очагов хронической инфекции. 147 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При подозрении на первичный перитонит, в период необходимо использовать предложенный наблюдения нами лечебно – диагностический алгоритм, который позволит повысить эффективность диагностики. 2. При неясных случаях в диагностике первичного перитонита и острого аппендицита показано антибактериальная, активное консервативное симптоматическая терапия). лечение (инфузионная, Положительный эффект консервативного лечения проявляется уменьшением или ликвидацией симптомов интоксикации, снижением температуры тела, при отсутствии симптомов раздражения брюшины и мышечного напряжения. При положительном эффекте консервативного лечения необходимо его продолжить. При неэффективности консервативной терапии в течение 12 часов необходимо выполнение диагностической лапароскопии. 3. Аппендэктомию следует выполнять только при изменениях червеобразного отростка. 4. В послеоперационном периоде всем пациентам с первичным перитонитом необходимо обследование для выявления предрасполагающих к нему факторов: хронических очагов воспаления, инфекционных заболеваний, а также врожденных и приобретенных пороков развития, клинически проявляющихся частыми воспалительными заболеваниями. Необходимы тщательная санация очагов инфекции, проведение мероприятий, направленных на повышение реактивности организма, определение субпопуляционного состава моноцитов с целью выявления спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности. 5. Пациенты, перенесшие первичный перитонит, должны наблюдаться амбулаторно у хирурга и педиатра, а при необходимости – у врачей-специалистов соответственно выявленной патологии: нефролога, ЛОР-врача, пульмонолога, иммунолога. Обязательна санация очагов хронической инфекции. 148 Анамнез заболевания Анамнез жизни Клиническое обследование Лабораторное (клинический анализ мочи) , анализ обследование крови, общий Инструментальное обследование (УЗИ брюшной полости, малого таза) Признаки первичного перитонита Признаки аппендикулярного перитонита Операция Девочки 4-7 лет Время от начала заболевания до развития перитонита 6-8 часов Частые острые инфекционные и обострения хронических заболеваний в анамнезе Перенесенное за 1 месяц до поступления воспалительное заболевание УЗИ признаки: выпот в брюшной полости, неизмененный червеобразный отросток, расширенные петли кишечника, нет других причин Консервативное лечение. Антибактериальная инфузионная, симптоматическая терапия в первые часы после начала заболевания. Регресс перитонеальных симптомов Продолжение консервативного лечения Нет эффекта от консервативного лечения Диагностическая лапароскопия Рис. 26. Алгоритм тактики при подозрении на первичный перитонит у детей 149 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алексеева, Н.П. Анализ медико-биологических систем. Реципрокность, эргодичность, синонимия / Н.П. Алексеева. – Изд. СПб ун-та, 2012. – 184 с. 2. Андреев, А.В. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита / А.В. Андреев, А.Г. Приходько, В.А. Авакимян // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2009. – №2. – С.51. 3. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. – СПб.: Хардфорд, 1996. – Т. 1. – 385 с. 4. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. – СПб.: Хардфорт, 1997. – Т. 2. – 391 с. 5. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. – СПб.: Хардфорт, 1999. – Т. 3. – 400 с. 6. Баиров, Г.А. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей / Г.А. Баиров, Л.М. Рошаль. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с. 7. Баиров, Г.А. Срочная хирургия детей / Г.А. Баиров. – СПб.: Питер, 1997. – 464 с. 8. Бекетов, А.С. Клинико-экономическая оценка антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций / А.С. Бекетов, С.В. Сидоренко, В.В. Писарев и др.// Качественная клиническая практика. Фармакоэкономика. – 2002. - №3. 9. Белобородов, В.Б. Антибактериальная терапия инвазивной пневмококковой инфекции и проблема резистентности пневмококков / В.Б. Белобородов // Consilium Medicum. – 2000. – Т. 2. , № 6. - С. 13 - 17. 10. Белокуров, Ю.Н. Гинекологические заболевания, симулирующие острый аппендицит / Ю.Н. Белокуров, А.Н. Винцукевич // Вестник хирургии. - 1989. – № 10. – С.121-123. 11. Белякова, А.В. Нарушения иммунитета, их коррекция у детей с 150 распространенным аппендикулярным перитонитом : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.36 / Белякова Анна Владимировна. – Челябинск, 2006. – 15 с. 12. Берман, Р.Е. Педиатрия. Руководство. Книга 6. Болезни иммунной системы, эндокринно-обменные заболевания, детская гинекология: Пер. с англ. / Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1994. - 576 с. 13.Биссет, Р.А.Л. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ. / Р.А.Л. Биссет, А.Н. Хан. — Витебск: Белмедктга, 1997. — 272 с. 14. Больбот, Ю. К. Особенности функционирования иммунной системы при ОРВИ у часто болеющих детей раннего возраста / Ю.К. Больбот, Т. А. Бордий, О. Н. Таран // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М, 2009. – Вып. 9. - С. 94-97. 15. Борисов, А.Е. Острый аппендицит у больных сальмонеллезом и дизентерией / А.Е.Борисов, В.Л.Котляр, Л.А.Левин и др. // Вестник хирургии. – 1998. – Т. 157., № 1. - С.73-76. 16. Борисов, И.М. Эволюция представлений о диагностике и принципах лечения пневмонии / И.М. Борисов, Т.Г. Шаповалова // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. – 2012. – № 2. – С.117-127. 17.Боровиков, В.П. Популярное введение в программу Statistica / В.П. Боровиков. – Компьютер Пресс, 1998. – 267 с. 18. Брискин, С.Б. Иммунная коррекция в хирургической практике /Б.С. Брискин, З.И. Савченко //Фарматека. – 2009. - №16. – С. 31-37. 19. Брискин, Б.С. Иммунные нарушения и иммунокоррекция при интраабдоминальной инфекции/ Б.С. Брискин, Н.Н.Хачатрян, З.И.Савченко и др. // Хирургия. – 2004. – Т. 6, №2. – С. 1 – 11. 20. Быковский, В.А. Эхография при абдоминальной патологии у детей / В.А. Быковский. – М.: Реальное время,– 2001. – 184 с. 151 21. Власов, В.В. Эпидемиология / В.В. Власов. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 448 с. 22. Вольф, А.С. Атлас детской и подростковой гинекологии / А.С. Вольф, Ю.Э. Миттаг. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с. 23. Гаврилюк, В.П. Нарушения иммунного статуса и перекисного окисления липидов при разлитом аппендикулярном перитоните у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, С.В. Костин // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2010. - № 1. – С.34-39. 24. Гаджиев, Н.Дж. Динамика цитокинов у больных с распространенным перитонитом / Н.Дж. Гаджиев, Е.М. Климова, М.Я. Насиров и др.// ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. – 2012. – № 2. – С. 106-111. 25. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. – М., Практика, 1998. — 459 с. 26. Городечный, П.П. Влияние факторов персистенция золотистого стафилококка на хемотаксическую активность нейтрофилов и иммунологические показатели периферической крови у пациентов с дисбактериозом кишечника, ассоциированным с S. Aureus: автореф. дис. канд. мед. наук. : 14.00.36 / Городечный Павел Петрович. – Челябинск, 2007. – 199 с. 27. Гостищев, В.К. Иммунологические аспекты экспериментального перитонита / В.К. Гостищев с соавт. // Новости хирургии. – 2011. – Т.19, №5 - С. 3-8. 28. Грона, В.Н. Врач, ученый, педагог (К 40-летию организации кафедры детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького) / В.Н. Грона, В.Н. Мальцев, В.К. Литовка и др. // Здоровье ребенка.– 2008. – Т.5, № 14. 29. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Руководство для врачей / Ю.А. Гуркин. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – 574 с. 30. Гусейнов, Т.С. Дискуссионные вопросы анатомии пейеровых бляшек тонкой кишки / Т.С. Гусейнов, С.Т. Гусейнова // Саратовский научно-медицинский 152 журнал. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 687–691. 31. Давиденко, В.Б. Синдром «острого живота» у детей / В.Б. Давиденко // Медицина неотложных состояний. – 2006. – Т.6, №7. – С.109-111. 32. Давранов, Б.Л., Лечение перитонита у девочек и изучение их репродуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции : автореф. дис. канд. мед. наук. : 14.00.35 / Давранов Бобыр Латибович. – Уфа, 2008. –138 с. 33. Давыдовский, И.В. Проблемы причинности в медицине / И.В. Давыдовский. – М.: Медгиз, 1962. – 153 с. 34. Дронов, А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский; под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 440 с. 35. Дударева, М.В. Патент Способ ранней диагностики развития неонатального сепсиса у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств и гипоксическим поражением ЦНС / Дударева М.В., Лелик М.П., Пухтинская М.Г. Патентообладатель: Федеральное Государственное Учреждение Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Заявка: 2008120050/15, 20.05.2008 36. Дударева, М.В. Патогенетические механизмы иммунной дисфункции у новорожденных с респираторными нарушениеями : автореф. дис. докт. биол. наук : 03.03.03 / Дударева Мария Васильевна. – Ростов-на-Дону, 2012. – 48 с. 37. Евстафьева, И.И. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.35 / Евстафьева Ирина Ивановна. — М., 2008. – 111 с. 38. Емельянов, С.И. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии / С.И. Емельянов. – М.: МИА, 2004. – 204 с. 39. Ерюхин, И. А. Абдоминальная хирургическая инфекция – современное 153 состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы / И.А. Ерюхин, С.Ф. Багненко, Е.Г. Григорьев и др. // Инфекции в хирургии. – 2004. - Т. 2, № 4. – С.2-6. 40. Ерюхин, И. А. Перитонит и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. – 2004. – Т. 2, №1, С.2–7. 41. Ерюхин, И.А. Тяжелая абдоминальная инфекция. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // Consilium Medicum. Хирургия. – 2005. – Т. 7, № 6. 42. Ерюхин, И.А. Хирургия гнойного перитонита / И.А. Ерюхин // Consilium Medicum. Абдоминальная хирургия. – 2003. – Т. 5, № 6. 43. Зорин, Н.А. О неправильном употреблении термина «достоверность» в российских научных психиатрических и общемедицинских статьях / Н.А. Зорин // Биометрика. – 2000. – 14 с. 44. Зуева, Е.Е. Иммунная система. Иммунограмма / Е.Е. Зуева. – СПб. - Тверь: ООО Издательство «Триада», 2008. – 60 с. 45. Зуева, Е.Е. Проточная цитометрия в медицине и биологии. / Е.Е. Зуева. – Алматы, 2011. – 368 с. 46. Зуева, Л.П. Эпидемиология / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. – 752 с. 47. Зурочка, А.В. Изменения экспрессии HLA-DR-антигенов на моноцитах у детей и её клиническая значимость при сепсисе / А.В. Зурочка, А.Н. Котляров, М.В. Кувайцев др. // Мед. иммунология – 2008. – Т.10., № 4-5. – С.379-388. 48. Индерейкин, М.В. Особенности клинической картины и лечения острого аппендицита у детей со злокачественными заболеваниями системы крови: дис. … канд. мед. наук : 14.00.09 / Индерейкин Михаил Витальевич. — М., 2006. – 115 с. 49. Исаков, Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей: Руководство / Ю.Ф. Исанов, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. – М.: Медицина, 1988. – 416 с. 154 50. Исаков, Ю.Ф. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. – 1168 с. 51. Исаков, Ю.Ф. Хирургические болезни у детей / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, В.А. Михельсон. – М.: Медицина, 1998. – 704 с. 52. Караваева, С.А. Врожденные пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных / С.А. Караваева и др. – СПб. : СПбГПМА, 2008. – 40 с. 53. Карапетян, Э.Э. Клинико-иммунологическая характеристика детей с аппендикулярным перитонитом: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.35 / Карапетян Эдуард Эдикович. — М., 2005. – 130 с. 54. Карасева, О.В. Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей : дис. докт. мед. наук : 14.00.35 / Карасева Ольга Витальевна. – М., 2006. – 269 с. 55. Карасева, О.В. Лечение аппендикулярного перитонита у детей / О.В. Карасева, Л.М. Рошаль, А.В. Брянцев и др. // Детская хирургия. – М. – 2007. – №3. – С.23-27. 56. Ковальчук, В.И. Первичный перитонит у детей / В.И. Ковальчук; отв. редактор М.Н. Курбат // Актуальные проблемы медицины: материалы ежегодной итоговой научной конференции (15-16 декабря 2011 г.). Гродно : ГрГМУ. – 2011. – С.296-298. 57. Коколина, В.Ф. Детская и подростковая гинекология / В.Ф. Коколина. - М.: Медпрактика-м, 2006. - 640 с. 58. Коколина, В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков: метод. рекомендации/ В.Ф. Коколина; Рос. гос. мед. ун-т. - М.: [ИД Медпрактика-М], 2005. - 36 с. 59. Коколина, В.Ф. Острый живот у девочек и девушек / В.Ф. Коволина, М.А. Чундукова.- М.: Медпрактика-м. – 2010. – 32 с. 60. Кригер, А.Г. Острый аппендицит / А.Г. Кригер, А.В. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. – М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2002. – 244 с. 155 61. Кулаков, В.И. Гинекология / В.И.Кулаков, В.Н. Серов, А.С. Гаспаров. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. – 616 с. 62. Ланг, Т.А. Двадцать ошибок статистического анализа, которые вы сами можете обнаружить в биомедицинских статьях / Т.А. Ланг // Международный журнал медицинской практики. – 2005. - Вып.1. – С.21-30. 63. Ланг, Т.А. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов: Пер. с англ. / Т.А. Ланг, М. Сесик. – М.: Практическая медицина, 2010. – с.71. 64. Лебедев, К.А. Иммунология в клинической практике / К.А. Лебедев. – Мытищи.: Электронная медицинская книга. – 1996. – Т. 1. – 387с. 65. Леонов, В.П. Ошибки статистического анализа биомедицинских данных / В.П. Леонов // Международный журнал медицинской практики. – 2007. - Вып. 2. – С.19-35. 66. Леонович, С.И. Особенности иммунологического статуса при перитоните и методы его коррекции. Методические рекомендации / С.И. Леонович, С.А. Алексеев, Ю.М. Гаин и др., - Минск, 2000. – 21 с. 67. Лихачев, В.К. Практическая гинекология : Руководство для врачей / В.К. Лихачев. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 664 с. 68. Лоймоева, В.С. Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Лоймоева Виктория Станиславовна. — Петрозаводск, 2006. – 127 с. 69. Лусс, Л.В. Вторичная иммунная иммунокомпрометированный пациент / недостаточность и Л.В. Лусс // Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2007. – Т. 2, № 11. - С. 6-11. 70. Макаров, А.И. Иммунные реакции при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости у хирургических больных : автореф. дис. ... докт. мед. наук : 14.00.27, 14.00.36 / Макаров Александр Иванович. – Архангельск, 156 2008. – 41 с. 71. Макаров, А.И. Состояние иммунитета при острой абдоминальной воспалительной патологии / А.И. Макаров // Экология человека, 2008. - №4. – С. 11-15. 72. Матвейчук, М.В. Клинико-фармакологическое обоснование периоперационной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии при остром аппендиците у детей: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.25 / Матвейчук Марина Владимировна. — Владивосток, 2006. – 141 с. 73. Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. http://www.mkb10.ru/ 74. Мондор, Г. Неотложная диагностика. Живот / Г. Мондор под редакцией М.М. Дитерихса. – М-Л: Медгиз.– 1939. – Т. 1. ––387 с. 75. Назарова, И.М. Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей: дис. … канд. мед. наук : 14.00.27 / Назарова Ирина Михайловна. — Барнаул, 2005. – 157 с. 76. Некрутов, А.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острого вторичного оментита у детей : дис. … канд. мед. наук : 14.01.19 / Некрутов Александр Вадимович. — М., 2010. – 125 с. 77. Немилова, Т.К. Пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных / Т.К. Немилова, С.А. Караваева. – СПб.: СПбГМУ, 2002. – 44 с. 78. Нишева, Е.С. Дефекты врожденных иммунных механизмов защиты от инфекции у детей с атопическим дерматитом / Е.С. Нишева, А.В. Аввакумова, Н.Н. Каплин и др. // Педиатр: материалы IV Российского форума. – 2010. – Т. 1, №1. – С.53. 79. Нишева, Е.С. Дефекты фагоцитоза аллергенов у детей с аллергическими заболеваниями / Е.С. Нишева, А.В. Авакумова, С.Л. Акимова и др. // Аллергические заболевания – проблема XXI века: материалы II Росийской научно-практической конференции – СПб., 2009. – С.17. 157 80. Нишева, Е.С. Иммунологические механизмы специфической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами при поллинозах у детей / Е.С. Нишева, А.В. Аввакумова, Н.Н. Каплин и др. // Педиатр. – 2010. - №1. – С. 52. 81. Нишева, Е.С. Иммунологические характеристики моноцитов периферической крови у детей с поллинозами в период обострения и ремиссии / Е.С. Нишева, А.В. Аввакумова, Н.Н. Каплин и др. // Педиатр: материалы IV Российского форума – 2010. – Т. 1, №1. – С.54 82. Нишева, Е.С. Новая гипотеза механизма аллергического воспаления: центральная роль макрофага / Е.С. Нишева, М.А. Кириллов, Н.Н. Каплин и др. // 9-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник-резюме докл. – М., 1999. – С. 57. 83. Орлов, А.И. Прикладная статистика / А.И. Орлов. – М.: Экзамен, 2004. – 576 с. 84. Осипов, Н.Л. Пути улучшения диагностики и методов лечения оментита у детей : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.35 / Осипов Николай Леонидович. — Уфа, 2009. – 108 с. 85. Пальмер, П.Е.С. Руководство по ультразвуковой диагностике / П.Е.С. Пальмер. – Женева. ВОЗ, 2000. – 325 с. 86. Петерс, Г.Э. Возрастная трансформация иммунной системы и ее влияние на течение и исходы перитонита : автореф. канд. … мед. наук. : 14.00.27 / Петерс Генрих Эрнстович. – М., 2007. – 31 с. 87. Петлах В. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в практике детского хирурга / В. Петлах, А. Коновалов, И. Константинова и др.// Врач. – 2012. - Т. 1. - С.3-7. 88. Петрюк, П. Т. МКБ-9 и МКБ-10: сходство, различие и трудности понимания // П.Т. Петрюк, В.Н. Шевелёв, В.П. Емельянов и др. // Таврический журнал психиатрии. — 2005. — Т. 9, № 3. — С. 84–87. 89. Пискунов, В.Н. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита / В.Н. 158 Пискунов, В.Д. Завадовская, Н.Г. Завьялова // Бюллетень сибирской медицины. – 2009. – № 4. – С. 140-149. 90. Поддубный, И. В. Формы аппендикулярно-генитального синдрома у девочек / И. В. Поддубный, Л. В. Адамян, О. А. Фатькина и др. // XXV Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: международный конгресc c курсом эндоскопии – М., 2012. – С. 106-107. 91. Подтяжкина, Т.А. Пути снижения хирургической активности при простом аппендиците: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Подтяжкина Татьяна Александровна. — Кемерово, 2002. – 178 с. 92. Понкратов, П.А. Пути улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом / П.А. Понкратов // Успехи современного естествознания. – 2003. – № 6. – С. 32-36. 93. Притуло, Л.Ф. Макрофагальная активность как ранний признак септического процесса у детей с острым перитонитом / Л.Ф. Притуло, Т.Г. Филоненко // Таврический медико-биологический вестник. – 2011. – Т. 14, № 1 (53). – С.116-120. 94. Притулло, Л.Ф. Механизмы эндотоксинзависимого иммунного ответа как критерии патогенетической иммунокоррекции гнойно-септических состояний у детей на этапе госпитализации / Л.Ф. Притуло // Клиническая анатомия и оперативная хирургия. – 2009. – Т.8. - №2. – С.42-47. 95. Прудков, М.И. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению / М.И. Прудков, С.А. Совцов, В.Н. Барыков и др. – Екатеринбург. – 2009. - 68 с. 96. Пыков, М.И. Детская ультразвуковая диагностика / М.И. Пыков, К.В. Ватолин. – М.: Видар, 2001. – 680 с. 97. Раянов, Н.В. Особенности клинического течения острого аппендицита у детей, страдающих железодефицитной анемией: дис. … канд. мед. наук : 14.00.35 / Раянов Наил Вакилович. — Уфа, 2005. – 112 с. 159 98. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. – М., МедиаСфера, 2002. – 312 с. 99. Ройт, А. Иммунология / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл. – М.: Мир, 2000. – 592 с. 100. Ройт, А Основы иммунологии / А. Ройт. – М.: Мир,1991. – 328 с. 101. Савельев, В.С. Перитонит: Практическое руководство по материалам IV научно-практической конференции РАСХИ (Москва, июнь 2005) / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова — М.: Литтерра, 2006. — 208 с. 102. Савельева, Г.М. Гинекология: Учебник / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 480 с. 103. Сапин, М.Р. Анатомия человека / М.Р. Сапин. – М.: Медицина, 2001. – Т.1. – 634 с. 104. Святовец, С.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита / С.С. Святовец, Е.И. Кропачева, С.Н. Качалов // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – № 4. – С. 137-140. 105. Седов, В.М. Аппендицит / В.М. Седов. – СПб.: ООО «Санкт- Петербургское медицинское издательство». – 2002. – 232 с. 106. Серов, В.В. Воспаление. Руководство для врачей / В.В. Серов, В.С. Пауков. – М.: Медицина, 1995. – 640 с. 107. Сетдикова, Н.Х. Иммунодефициты: принципы диагностики и лечения / Н.Х. Сетдикова, Т.В. Латышева и др. – М.: ФАРМАРУС ПРИНТ, 2006. – 20 с. 108. Сидоренко, С.В. Микробиологическая структура перитонита / С.В. Сидоренко, Б.К. Шуркалин, Т.В. Попов и др. // Инфекции в хирургии. – 2007. – Т. 5, №1. 109. Старикова, Э.А. Особенности адгезии к эндотелиальным клеткам субпопуляций моноцитов CD14++CD16- и CD14+CD16+ человека / Э.А. Старикова, А.М. Лебедева, И.С. Фрейдлин // Цитология. – 2010. – Т. 52, №5. – 160 С.380-383. 110. Строев, Ю.В. Фармакологическая коррекция иммунных и оксидантных нарушений при распространенном перитоните / Ю.В. Строев, Ю.Ю. Блинков, А.И. Конопля // Медицинские науки. – 2011. - №2. – С.152-156. 111. Сулавко, Я.П. Обоснование диагноза "хронический аппендицит" у детей: дис. … канд. мед. наук : 14.00.35 / Сулавко Яков Павлович. — М., 2008. – 85 с. 112. Султангужин, А.Ф. Ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей: автореф. дис. канд. мед. наук : 14.01.19 / Султангужин Азамат Фагимович. – Уфа, 2011. – 114 с. 113. Федоров, К.К., Клинико-экспериментальное обоснование эндоскопической технологии в диагностике и лечении первичного перитонита у детей : дис. докт. мед. наук : 14.00.35 / Федоров Константин Константинович. – Новокузнецк, 2007. – 336 с. 114. Федоров, К.К. Об изменениях червеобразного отростка при первичном перитоните у детей / К. К. Федоров // Детская хирургия. – 2006. - №4 – С.2224. 115. Федоров, К.К. Особенности преморбидного фона у детей с первичным перитонитом / К.К. Федоров // Педиатрия. – 2006. - № 1. – С.50-53 116. Федоров, К.К. Первичный перитонит у детей. Обзор литературы / К.К. Федоров // Бюллетень сибирской медицины. – 2004. - № 2. – С.47-56. 117. Хоменко, И.П. Сравнительная оценка локального и системного иммунологического ответа больных с различными формами перитонита / И.П. Хоменко, Л.А. Куюн // Проблеми військової охорони здоров’я. – 2010. – С. 324-329. 118. Целкович, Л.С. Детская гинекология: учебное пособие / Л.С. Целкович, С.Н. Черкасов, Р.Б. Балтер. – Самара: ИПК «Содружество»; СамГМУ, 2007. – 264 с. 161 119. Цвибель В. Ультразвуковое исследование сосудов / В. Цвибель, Дж. Пеллерито. – М.: ВИДАР, 2010. – 573 с. 120. Чеботарева, Т.А. Часто болеющие дети: иммунологическая концепция профилактики гриппа и других ОРВИ / Т. А. Чеботарева, В. В. Малиновская, Л. Н. Мазанкова и др. // Педиатр. – 2010. – Т. I, № 2. - С. 106-110. 121. Шевяков, М.А. Практическая иммуномодуляция: проблемы и пути преодоления / М.А. Шевяков // Педиатр: материалы IV Российского форума. – 2010. – Т. 1, №1. – С.93. 122. Шмидт Г. Ультразвуковая диагностика. Практическое руководство / Г. Шмидт. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 560 с. 123. Щеголев, А.А. Оценка эффективности применения Полиоксидония в комплексной терапии больных с распространенным перитонитом / А.А. Щеголев, О.А. Аль-Сабунчи, В.Г. Пасько, М.И. Варфоломеева // Клиническая медицина. – 2010. – № 5. – С.52-55. 124. Щеплягина, Л.А. Возрастные особенности иммунитета у детей / Л.А. Щеплягина, И.В. Круглова // РЖМ. Педиатрия. – 2009. –Т. 17, № 23. – С. 1-6. 125. Щербина А.Ю. Иммунодефицитные состояния / А.Ю. Щербина, А.П. Продеус, А.Г. Румянцев // Трудный пациент. – 2007. –№2. 126. Юдин, Я.Б. Острый аппендицит у детей / Я.Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко, К.К. Федорови др. – М.: Медицина, 1998. – 256 с. 127. Юсан, Н.В. Иммунологические критерии прогнозирования исхода заболевания при абдоминальном сепсисе : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.03.09 / Юсан Наталья Викторовна. – Владивосток, 2011. – 22 с. 128. Ярилин, А.А. Иммунология / А.А. Ярилин. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 c. 129. Aguilar-Ruiz, S.R. Human CD16 and CD16– monocyte subsets display unique effector properties in inflammatory conditions in vivo / S.R. Aguilar-Ruiz, H. Torres-Aguilar, E. Gonzalez-Domınguez et al // Journal of Leukocyte Biology. – 162 2011. – Vol.90. – Р. 1119-1131. 130. Andoh, A. Acute lupus peritonitis successfully treated with steroid pulse therapy / A. Andoh, Y. Fujiyama, S. Kitamura et al. // J. Gastroenterol. – 1997. – Vol.32. , №5. – P. 654-657. 131. Andrade, A.L. Pneumococcal disease manifestation in children before and after vaccination: what's new? / A.L. Andrade, C.M. Toscano, R. Minamisava et al. // Vaccine. – 2011. – Vol. 29. , № 3. – Р. 2-14. 132. Ashby, H.A discussion on pneumococcal infection during early life. Lecturer on Diseases of Children / H. Ashby // Br. Med. J. – 1906. – №2. – Р. 912. 133. Aspa, J. Pneumococcal antimicrobial resistance: therapeutic strategy and management in community-acquired pneumonia / J. Aspa, O. Rajas, F.R.de Castro // Expert Opin Pharmacother. – 2008. – Vol. 9. , № 2. – Р. 229-241. 134. Badiu, D.C. Proinflammatory Cytokines in Peritonitis / D.C. Badiu, V. Paunescu, A. Aungurenci et al. // J. Med. Life. – ¬¬2011. - Vol. 4, № 2. – Р. 158– 162. 135. Barguellil, F. Primary pneumococcal peritonitis in children / F. Barguellil, N. Gordah, Ben Raies N. et al. // Med Trop (Mars). – 1996. –Vol. 56, №3. – Р.279281. 136. Barrington-Ward, L.E. Pneumococcal and streptococcal peritonitis / L.E. Barrington-Ward // Br. Med. J. – 1932. – P. 704-706. 137. Bates, J. Abdominal Ultrasound. How, why and when / J. Bates. – Elsevier Limited, 2004. –297 p. 138. Bose, B. Primary pneumococcal peritonitis / B. Bose // CMA Journal. - 1974. – Vol. 110. – P. 305-307. 139. Brivet, F.G. Usefulness of abdominal CT scan in severe peritoneal sepsis linked to primary peritonitis / F.G. Brivet, C. Smadja, U. Hilbert et al. //Scand. J. Infect. Dis. – 2005. – Vol. 37. , № 1. – Р. 76-78. 140. Bunchorntavakul, C. Bacterial infections other than spontaneous bacterial 163 peritonitis in cirrhosis / C.Bunchorntavakul, D.Chavalitdhamrong // World J Hepatol. – 2012. – Vol. 4. , № 5. – Р.158-168. 141. Capdeliva, O. Pneumococcal peritonitis in adult patients / Capdeliva O. // Arch intern med. - 2001. – Vol.161. – Р.1742-1748. 142. Cardoso, C. Spontaneous bacterial peritonitis caused by listeria monocytogenes: a case report and literature review / C.Cardoso, I. Cremers, A.P. Oliveira // Annals of hepatology. – 2012. – Vol. 11., № 6. – P. 955-957. 143. Carwardine, T. On acute generalizing peritonitis and its treatment // Br.Med.J. – 1907. - №2. – Р.1565-1568. 144. Chang, Y.T. Typhoid colonic perforation in childhood: a ten-year experience / Y.T. Chang, J.Y. Lin, Y.S. Huang // World J Surg. – 2006. – Vol. 30. , № 2. Р. 242247. 145. Chau, T.N. Diagnostic Challenges of Tuberculosis Peritonitis in Patients With and Without End-Stage Renal Failure / T.N.Chau, V.K.S.Leung, S.Wong et al. // Clinical Infectious Diseases. – 2007. – Vol. 45. , № 1 – P. 141–146. 146. Cheong, H.S. Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis / H.S.Cheong, Cheol-In Kang, J.A. Lee et al. // Clinical Infectious Diseases. – 2009. – Vol. 48. – P. 1230–1236. 147. Chinnock, B. Physician clinical impression does not rule out spontaneous bacterial peritonitis in patients undergoing emergency department paracentesis / B. Chinnock, H. Afarian, H. Minnigan et al. //Ann Emerg Med. – 2008. - Vol. 52. , № 3. – Р. 268-273. 148. Clark, J.H. Spontaneous bacterial peritonitis / J.H. Clark, J.F. Fitzgerald, M.B. Kleiman // J Pediatr. – 1984. – Vol.104. , №4. – Р.495-500. 149. Coialbu, T. Primary pneumococcal peritonitis: description of a case and review of the literature / T. Coialbu, F. Minervini, M. Pittaluga et al. // Clin Ther. – 1999. – Vol. 150. , № 6. – P. 449-452. 164 150. Colloredo, G. Diagnostic problems in spontaneous bacterial peritonitis / G. Colloredo, P. Tiraboschi, L. Morosini et al. // Minerva Med. – 1986. – Vol. 77. , № 20. – Р. 873-882. 151. Cooper, H. A case of general suppurative peritonitis: recovery / H. A. Cooper / Br. Med. J. – 1910. - P. 1230. 152. Coran, A.G. Pediatric Surgery /A.G. Coran. – Elsevier Inc, 2012. – Ch. 97. – Р. 1231-1234. 153. Corredera, L.V. Emergent pneumococcus primary peritonitis in children: presentation of two cases / L.V. Corredera, M.L. Daruich, J.I. Diaz et al. // Rev. Fac. Cien. Med. Univ. Nac. Cordoba. – 2007. – Vol. 64. , № 4. – P.127-131. 154. Cuff, A. Primary pneumococcic peritonitis / A. Cuff // Br. Med. J. – 1908. – № 1. – Р.918-920. 155. Deanesly, E. The treatment of acute general peritonitis originating in the vermiform appendix / E. Deanesly, M.D., B.Sc. Lond., B.Sc. Lond., F.R.C.S. Eng // Br. Med. J. – 1898. – Р. 422-423. 156. Demiroglu, Y.Z. Primary peritonitis due to brucellosis mimicking tuberculous peritonitis /Y.Z. Demiroglu, T.Turunc, H.Alifikan et al. // Turk. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 20. , № 2. – Р. 135-137. 157. Demitrack, J. Primary group A streptococcal peritonitis in a previously healthy child / J. Demitrack // Pediatr Infect Dis J. – 2012. – Vol. 31. , № 5. – Р. 542-543. 158. Demóstenes Gómez-Barreto, M.D. Invasive pneumococcal disease in a third level pediatric hospital in Mexico City: epidemiology and mortality risk factors / Demóstenes Gómez-Barreto, MD, Luz Elena Espinosa-Monteros et al. // Salud púb. méx.., 2012. – Vol.52. , №5. - P.391-397. 159. Dinler, G.Tuberculous peritonitis in children: Report of nine patients and review of the literature / G. Dinler, G. Şensoy, D. Helek et al. // World J Gastroenterol. – 2008. – Vol.14. , № 47. – Р. 7235-7239. 160. Doone, J.L. Risk factors for penicillin-resistant systemic pneumococcal 165 infections in children / J.L. Doone, S.L. Klespies, C. Sabella // Clin. Pediatr. (Phila). – 1997. – Vol.36. , № 4. – Р. 187-191. 161. Doseff, A. I. Monocyte Subsets and Their Role in Tumor Progression / A. I. Doseff // Tumor Microenvironment and Myelomonocytic Cells. – 2012, Р.43-62. 162. Ekenze, S.O. Typhoid ileal perforation: analysis of morbidity and mortality in 89 children / S.O. Ekenze, P.E. Okoro, C.C. Amah et al. // Niger. J. Clin. Pract. – 2008. – Vol. 11. , № 1. – Р. 58-62. 163. El-Samad, Y. Treatment in primary Streptococcus pneumoniae peritonitis in adult: a case report and review of the literature / Y. El-Samad, D. Fuks, L. Lepage et al. // Rev Med Interne. – 2006. – Vol. 27 , № 12. – P. 966-969. 164. Eriksson, S. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis / S. Eriksson, L. Granström // Br. Med. J. – 1995. - Vol.82. , № 2. – P. 166–169. 165. Ezcurra, G. Streptococcus pneumonia serotypes causing invasive infection in hospital de ninos «Dr. Orlando Alassia», Santa fe, Argentina, 2000-2010 / G. Ezcurra, M.E. Oliva, S. Virgolini de Ronchi, R. Cociglio / 8th international symposium on pneumococci and pneumococcal diseases. Iguacu Fall, Brazil. – 2012. – Р. 330. 166. Farooq, A. Laparoscopic diagnosis and management of primary bacterial peritonitis / A. Farooq, B.J. Ammori // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005. – Vol. 15. , № 1. – P. 36-37. 167. Feigin, R.D. Textbook of pediatric infectious diseases / R. D. Feigin, J. D. Cherry, G.J. Demmler-Harrison et al. – 6th ed. - 2009. - Ch. 59. – P.714-721. 168. Feldman, C. Clinical relevance of antimicrobial resistance in the management of pneumococcal community-acquired pneumonia / C. Feldman // J. Lab. Clin. Med. – 2004. – Vol. 143. , № 5. – Р. 269-283. 169. Fest, T. Flow cytometry – the key to automated, objective validation of abnormal samples / T. Fest // Flow cytometry., - 2008. - №3. – P.24-25. 166 170. Fingerle, G. The novel subset of CD14+/CD16+ blood monocytes is expanded in sepsis patients / G. Fingerle // Blood. – 1993. – Vol. 82, № 10.– Р. 3170-3176. 171. Fowler, R. Practical pointers from Australia. Progress in Primary Peritonitis / R. Fowler // Clinical Pediatrics. – 1972. - Vol.11, № 4. – Р.245 172. Fowler, R. Primary peritonitis / R. Fowler // Australian and New Zealand Journal of Surgery. – 1957. – Vol. 26, №3. – Р. 204–213. 173. Freiesleben, N.l. Streptococcus pyogenes as a cause of primary peritonitis / N.l.Freiesleben, J.J.Kjer // Ugeskr Laeger. – 2004. - Vol. 166. , № 49. – Р. 44854486. 174. Freij, B.J. Primary peritonitis in previously healthy children / B.J. Freij, T.P. Votteler, G.H. Jr. McCracken // Am J Dis Child. – 1984. - Vol. 138. , № 11. - Р. 1058-1061. 175. Garau, J. Bases for the rational choice of antimicrobials in the treatment of intra- abdominal infections (Lecture) /J. Garau // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2002. – Т. 4, №3. – С.278-287. 176. Gavala, A. Persistent primary peritonitis due to group A streptococcus and E. coli / Alexandra Gavala // Intensive Care Med. – 2002. - Vol. 28. - Р.1829–1831. 177. German, L.J. Primary streptococcal peritoniis in pregnancy / L.J.German // Br. Med. J. – 1962. – P. 1599. 178. Gillespie, R.S. Primary group A streptococcal peritonitis in a previously healthy child / R.S.Gillespie, S.B. Hauger, R.M. Holt // Scand J Infect Dis. – 2002. – Vol.34. , № 11. – P.847-848. 179. Golden, G.T. Primary peritonitis in adults / G.T. Golden, T.R. Stevenson, W.P. Jr.Ritchie // South Med J. – 1975. – Vol. 68. , № 4. – Р. 413-414. 180. Goldstein, C.S. Analysis of peritoneal macrophages in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients / C.S. Goldstein, J.S. Bomalaski, R.B. Zurier et al. // Kidney Int. – 1984. – Vol. 26 , № 5. – Р. 733-740. 181. Guarner, C. Spontaneous bacterial peritonitis / C. Guarner, G. Soriano // Semin 167 Liver Dis. – 1997. – Vol. 17. , № 3. – Р. 203-217. 182. Gums, J.G. Differences between ceftriaxone and cefotaxime: microbiological inconsistencies / J.G. Gums, D.W. Boatwright, M. Camblin et al. / / Ann Pharmacother. – 2008. – Vol. 42. , № 1. – Р. 71-79. 183. Haap, M. Mystery or misery? Primary group A streptococcal peritonitis in women: case report / M. Haap, C.S. Haas, R. Teichmann et al. // Am J Crit Care. – 2010. – Vol. 19., № 5. – Р. 454-458. 184. Hanbidge, A.E. US of the Peritoneum / A.E. Hanbidge, D.Lynch, S.R. Wilson // RadioGraphics. – 2003. – Vol. 23. – P. 663–685. 185. Heimbeck, I. Standardized single-platform assay for human monocyte subpopulations: lower CD14+CD16++ monocytes in females / I.Heimbeck // Cytometry – 2010. – Pt. A., Vol. 77A. – Р. 823-830. 186. Hemsley, C. Pneumococcal Peritonitis in Previously Healthy Adults: Case Report and Review / C.Hemsley, S.J.Eykyn // CID. – 1998. – Vol. 27. - P.376-379. 187. Hijdra, D. Differential expression of TNFR1 (CD120a) and TNFR2 (CD120b) on subpopulations of human monocytes / D. Hijdra // J. Inflammation. – 2012. – №9. – Р. 38. 188. Hoefs, J.C. Spontaneous bacterial peritonitis / J.C. Hoefs, B.A.Runyon // Dis Mon. – 1985. – Vol. 31. , № 9. – Р. 1-48. 189. Holland, D.J. Antimicrobial therapy and prevention of spontaneous bacterial peritonitis / Holland D.J., Sorrell T.C. //J Gastroenterol Hepatol. – 1993. – Vol. 8. , № 4. – Р. 370-374. 190. Intyre, P. Occult pneumococcal bacteraemia and febrile convulsions / P. Intyre, R. Kennedy, F. Harris // Br. Med. J. (Clin Res Ed). – 1983. – Vol. 286. – Р. 203. 191. Isaacman, D.J. Burden of invasive pneumococcal disease and serotype distribution among Streptococcus pneumoniae isolates in young children in Europe: impact of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine and considerations for future conjugate vaccines / D.J. Isaacman, E.D. McIntosh, R.R. Reinert // Int J 168 Infect Dis. – 2010. – Vol. 14. , № 3. – Р. 197-209. 192. Ishiguro, N. A case of massive ascites due to lupus peritonitis with a dramatic response to steroid pulse therapy / N. Ishiguro, Y. Tomino, K. Fujito, S.Nakayama et al. // Jpn J Med. - 1989. - Vol 28. , № 5. – P. 608-611. 193. Ishizuka, S. Case of lupus peritonitis with thrombus in the right atrium / S. Ishizuka, K. Nakayama, K. Yagawa et al. // Nihon Jinzo Gakkai Shi. – 2010. – Vol.52. , №2. - P.154-159. 194. Jackson, B.T. Primary coliform peritonitis in an adult / B.T. Jackson // Br. Med. J. - 1970. - №4. – Р.786. 195. Jacobs, M.R. Drug-resistant Streptococcus pneumoniae: rational antibiotic choices / M.R. Jacobs //Am J Med. – 1999. - Vol. 106. , № 5A. – Р.19S-25S. 196. Janati, R. Primary peritonitis in children. Apropos of 12 case reports / R. Janati, P. Takvorian, H. Dodat et al. // Chir. Pediatr. – 1986. – Vol.27. , № 4. – Р. 201-204. 197. Jansen, P.L. Spontaneous bacterial peritonitis. Detection, treatment and prophylaxis in patients with liver cirrhosis / P.L. Jansen // Neth. J. Med. – 1997. – Vol. 51. , № 4. – Р. 123-128. 198. Jarvis, J. Primary peritonitis in adults: is it time to look for a better diagnostic classification? / J. Jarvis, S. Trivedi, S. Sheda et al. // ANZ J Surg. – 2006. – Vol. 76. , № 3. – Р. 127-129. 199. Johnson, C.C. Peritonitis: update on рathophysiology, сlinical мanifestations, and мanagement / C. C. Johnson, J. Baldessarre, M. E. Levison // Clinical Infectious Diseases. – 1997. – Vol. 24. – Р. 1035-1045. 200. Kanetake, K. Primary peritonitis associated with streptococcal toxic shock-like syndrome: report of a case / K. Kanetake, M. Hayashi, A. Hino et al. // Surg Today. – 2004. – Vol. 34. , № 12. – P. 1053-1056. 201. Kapoor, V.K. Abdominal tuberculosis / V.K. Kapoor / Postgrad Med J . – 1998. –Vol. 74. – P. 459-467. 202. Kashani, A. Fluid retention in cirrhosis: pathophysiology and management / A. 169 Kashani, C. Landaverde, V. Medici, L. Rossaro // Q J Med. – 2008. – Vol. 101 , №1. – P.71–85. 203. Kimber, C.P. Primary omental torsion in children / C.P. Kimber, P. Westmore, J.M. Hutson et al. //J Paediatr Child Health. – 1996. – Vol. 32. , № 1. – Р. 22-24. 204. Kimber, C.P. Primary peritonitis in children / C.P. Kimber, J.M. Hutson // Aust N Z J Surg. – 1996. – Vol. 66. , № 3. – Р. 169-170. 205. Klein, J.O. The epidemiology of pneumococcal disease in infants and children / J.O. Klein // Rev Infect Dis. – 1981. – Vol. 3 , №2. – Р. 246-253. 206. Kliegman, R.M. Nelson Textbook of Pediatrics / Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St. Geme et al. – Elsevier, 2011. – Ch. 363. – Р. 1416-1418. 207. Knoll, M.D. Global literature review of Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae invasive disease among children less than five years of age 1980–2005 / M.D.Knoll, K.L.O’Brien, E.Henkle et al. // USA: WHO . - 2009. – 193 p. 208. Kosseifi, S. Peritoneal tuberculosis: modern peril for an ancient disease / S. Kosseifi, G. Hoskere, T.M. Roy et al. // South Med J. – 2009 – Vol. 102. , № 1. – Р. 57-59. 209. Koulaouzidis, A. Spontaneous bacterial peritonitis / A. Koulaouzidis, S. Bhat, A. Karagiannidis et al. // Postgrad Med J. – 2007. – 83. – Р. 379–383. 210. Kunkler, R.B. Primary pneumococcal peritonitis / R.B. Kunkler, H.P. Grewal, N.J. London et al. // Br J Hosp Med. – 1992. - Vol.47. , № 4. – Р. 262-266. 211. Lagos, R. Surgical and pathological features of 123 cases of pneumococcal peritonitis in young females of the metropolitan region, Chile / R. Lagos, O. San Martín, B. Cathalifaud et al. / 8th international symposium on pneumococci and pneumococcal diseases. - Iguacu Fall, Brazil. – 2012. – Р. 511. 212. Lainaki, N. Primary peritonitis in the newborn: a recently recognised disease / N. Lainakis, K. Koulopoulos et al. // Ann Ital Chir. – 2009. – Vol. 80., № 1. – Р. 3941. 170 213. Laroche, M. Primary and Secondary Peritonitis: An Update / M. Laroche, G. Harding // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. –1998. - Vol. 17. , № 8. – Р. 542-550. 214. Legras, A. Primary peritonitis due to Streptococcus A: laparoscopic treatment / A. Legras, R. Lodico et al. // J Visc Surg. – 2011. – Vol. 148. , № 4. – Р. 315-317. 215. Lipsky, P.E. Spontaneous peritonitis and systemic lupus erythematosus. Importance of accurate diagnosis of gram-positive bacterial infections / P.E. Lipsky, J.A. Hardin, L. Schour et al. //JAMA. – 1975. – Vol. 232. , № 9. - Р. 929-931. 216. Litarski, A. Spontaneous bacterial peritonitis due to streptococcus pneumoniae - case report / A. Litarski, D. Janczak, J. Cianciara et al. // Pol Przegl Chir. – 2011. – Vol. 83. , № 5. – Р. 283-286. 217. Lobo, D. Antibiotics a safe and viable alternative to surgery for uncomplicated appendicitis, say experts / D.Lobo, T.Utton, O.J Bakker // Br. Med. J. – 2012. - №5. 218. Lund, B.C. Strategies in the treatment of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae / B.C. Lund, E.J. Ernst, M.E.Klepser //Am J Health Syst Pharm. – 1998. – Vol. 55. , № 19. – Р.1987-1994. 219. Lynch, J.P Streptococcus pneumoniae: epidemiology and risk factors, evolution of antimicrobial resistance, and impact of vaccines / J.P Lynch, G.G. Zhanel // Curr Opin Pulm Med. – 2010. – Vol. 16. , № 3. – Р. 217-225. 220. Lynch, J.P Streptococcus pneumoniae: does antimicrobial resistance matter? / J.P. Lynch, G.G.Zhanel // Semin Respir Crit Care Med. – 2009. – Vol. 30. , № 2. – Р. 210-238. 221. Mandell, G.L. Principles and practice of infectious diseases / G. L. Mandell, J. E. Bennett, R. Dolin. – Virginia: Elsevier Inc, 2010. – Ch. 71. – Р. 1011-1034. 222. Maraki, S. Primary pneumococcal peritonitis in an immunocompetent child /S. Maraki, T. Spathopoulou, M. Ntaoukakis et al. // Braz J Infect Dis. – 2012. – Vol.16, №1. 223. Marco del Pont, J. Presentation and outcome of invasive pneumococcal disease in with underlying disease / J. Marco del Pont, A. De Cristófano, L. Verdier et al. / 171 8th international symposium on pneumococci and pneumococcal diseases. - Iguacu Fall, Brazil. – 2012. – Р. 469. 224. Marco del Pont, J. Surveillance of invasive pneumococcal desease (IPD) in the department of pediatrics of the hospital Italiano de Buenos Aires / J. Marco del Pont, A. De Cristófano, L. Verdier et al. // 8th international symposium on pneumococci and pneumococcal diseases. - Iguacu Fall, Brazil. – 2012. –P.129. 225. Margan, J. Chang / Primary peritonitis due to Haemophilus influenza type b in a previously healthy child // J. of Clin. Microbial., 1983. – Vol.18. , №3. – Р. 725726. 226. Mathews, F.S. Pneumococcus peritonitis: a report of five cases / F.S. Mathews // Ann Surg. –1904. – Vol.40 , №5. – Р. 698–709. 227. Mattherws, P. Primary anaerobic peritonitis / Mattherws P. // Br. Med. J. – 1979. – Р. 903-904. 228. Mayer, M. P. Primary peritonitis in a child caused by Haemophilus parainfluenzae / M.P. Mayer, P. Schweizer // Pediatr.Surg.Int., 2000. – Vol. 18. – Р. 728-729. 229. Mazuski, J.E. Intra Abdominal infections / J.E.Mazuski, J.S. Solomkin // Surg Clin N Am. - 2009. – Vol. 89. – P. 421–437. 230. McConkey, S.J. Primary Peritonitis Due to Nonenteric Salmonellae / S.J. McConkey, N.D. McCarthy, C.T. Keane // Clin. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 29. - Р. 211–212. 231. McDougal, W.S. Primary peritonitis in infancy and childhood / W.S. McDougal, R.J. Jr. Izant, R.M. Jr. Zollinger et al. // Ann Surg. – 1975. - Vol. 181. , №. 3. – Р. 310-313. 232. Mcintosh, E.D.G. Burden of paediatric invasive pneumococcal disease in Europe, 2005 / E. D. G. Mcintosh, B. Fritzell, M.A. Fletcher // Epidemiol. Infect. – 2007. – Vol. 135. – P. 644–656. 233. Mirza, B. Surgical aspects of intestinal tuberculosis in children: Our experience / 172 B. Mirza, L.Ijaz, M. Saleem et al. // Afr. J. Paediatr. Surg. – 2011. – Vol.8. , № 2. – P.185-189. 234. Monneuse, О. Diagnosis and treatment of spontaneous group A streptococcal peritonitis / О.Monneuse, E. Tissot, L. Gruner, F. Michaillard Kaempf et al. // British Journal of Surgery. 2010 – Vol. 97 , № 1. - P. 104–108. 235. Moreillon, P. Antibiotic resistance in pneumococci / P. Moreillon, A. Wenger // Schweiz Med Wochenschr. – 1996. – Vol. 126. , № 7. – Р.255-263. 236. Moreillon P. Pneumococcal antibiotic resistance / P. Moreillon, A. Wenger, I. Caldelari // Rev Med Suisse Romande. – 2000. – Vol.120 , №8. – Р. 651-659. 237. Morris, I.M. Spontaneous Pneumococcal Peritonitis / I.M.Morris // Br. Med. J. – 1975. – P.98. 238. Moskovitz, M Primary peritonitis due to group A streptococcus / M. Moskovitz, E. Ehrenberg, R. Grieco et al. //J Clin Gastroenterol. – 2000. – Vol.30. , № 3. – Р. 332-335. 239. Muir, J.B.G. Leucopenia in pneumococcal peritonitis treated by sodium pentose nucleotide / J.B.G. Muir // Br. Med. J. – 1938. –№1. – Р. 942. 240. Muneef, M.A. Tuberculosis in the belly: a review of forty-six cases involving the gastrointestinal tract and peritoneum / M.A. Muneef, Z. Memish, S.A. Mahmoud et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 2001. - Vol. 36. , № 5. – Р. 528-532. 241. Munoz, J. Pneumococcal arthritis associated with primary peritonitis in a patient with chronic hepatitis C infection / J. Munoz, R. Paredes, I. Diaz et al. // Clinical Infectious Diseases. – 2004. – Vol. 38. – P.1645–1646. 242. Muray, J.M. Pneumococcal peritonitis. An unusual diagnosis in gynecology / J.M. Muray, D. Galli-Douani, N. Ciraru-Vigneron et al. // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). – 1982. – Vol. 11. , № 7. – Р. 829-832. 243. Musskopf, M.I. Prognostic factors associated with in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis / M.I. Musskopf, F.P. Fonseca, J. Gass et al // Annals of hepatology. – 2012. – Vol.11. , №6. – P.915-920. 173 244. Navia, M.J. Peritonitis primaria en niños sanos / M.J. Navia , P.L. Caroli // Ann. Pediatr (Barc). – 2004. - Vol.61, № 6. – Р. 554-557. 245. Noon, C. Four Cases of Pneumococcal Peritonitis // Br. Med. J. – 1941. –№2. – Р.724. 246. Nyugen, J. Impaired functions of peripheral blood monocyte subpopulations in aged humans / J. Nyugen // J Clin Immunol. – 2010. – Vol.30. – Р. 806–813. 247. Ofori-Kuma, F.K. Primary peritonitis in previously healthy children--clinical and bacteriological features // F.K.Ofori-Kuma, A. Hesse, J.F. Tandoh // West Afr. J. Med. – 1996. – Vol. 15. , № 1. – Р. 1-5. 248. O Martinez, F. The transcriptome of human monocyte subsets begins to emerge / F. O Martinez // Journal of Biology. – 2009. – №8. – Р.99. 249. Paajanen, H. A prospective randomized controlled multicenter trial comparing antibiotic therapy with appendectomy in the treatment of uncomplicated acute appendicitis (APPAC trial) / H. Paajanen, J.M. Grönroos, T.Rautio et al.// Br. Med. J. – 2013. – Vol.13. № 3. 250. Pallares, R. Impact of antibiotic resistance on chemotherapy for pneumococcal infections / R. Pallares, P.F. Viladrich, J. Liñares et al. // Microb Drug Resist. – 1998. – Vol. 4. , № 4. – Р. 339-347. 251. Papaziogas, B. Primary torsion of the greater omentum. An obscure and unusual cause of acute abdomen / B. Papaziogas, D. Dragoumis, P. Tsiaousis et al. // Chirurgia (Bucur). – 2007. – Vol. 102. , № 1. – Р. 95-98. 252. Papucci, L.S.M. Invasive pneumococcal disease (IPD) among children from Rosario city (Argentina) before introduction of PCV13 into national immunisation programme / S.M. López Papucci, A. Badano, A.M. Chiossone et al. // 8th international symposium on pneumococci and pneumococcal diseases. - Iguacu Fall, Brazil. – 2012. – Р.124. 253. Park, Ji Yoon. Unusual Primary Peritonitis due to Streptococcus pyogenes in a Young Healthy Woman / Ji Yoon Park, Soo-youn Moon, Jun Seong Son et al. // J. 174 Korean Med. Sci. – 2012. – Vol.27, №5. – Р. 553–555. 254. Parker, G. Case of generil pneumococcal infection, with few symptoms / G. Parker // Br. Med. J. – 1903. -№1. – Р. 1081. 255. Pasticci, M.B. A diagnosis of pneumococcal peritonitis secondary to pyo-salpinx in a young healthy female by culturing peritoneal pus / M.B. Pasticci, A. Donnini, A. Mencacci et al. / New microbiologica. – 2008. – 31. – Р.295-298. 256. Paz, A. Pneumococcal peritonitis--why women? / A. Paz, I.Potasman // Harefuah. – 2007. – Vol.146., № 4. – P. 262-264. 257. Peralta, R. Peritonitis and Abdominal Sepsis / R.Peralta, T.Genuit // Dominican Republic. - 2010. – Р. 40. 258. Petti, C.A. Acute terminal ileitis associated with pneumococcal bacteremia: case report and review of pneumococcal gastrointestinal diseases / C.A. Petti, S.-H. Ignatius Ou, D.J. Sexton // Clin. Infect. Dis. – 2002. – Vol.34. – Р. 50–53. 259. Picazo, J.J. Management of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae infections and the use of pneumococcal conjugate vaccines / J.J.Picazo // Clin Microbiol Infect. – 2009. – Vol. 3. , №1. – Р. 4-6. 260. Posfay-Barbe, K.M. Pneumococcal vaccines: do they prevent infection and how? / K.M. Posfay-Barbe, E.R. Wald // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2004. – Vol. 17, № 3. – Р. 177-184. 261. Poujade, O. Primary torsion of the greater omentum: case report--review of literature: diagnosis cannot always be performed before surgery / O. Poujade, E. Ghiles, A.Senasli // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. – 2007. - Vol. 17, № 1. – Р. 54-55. 262. Pujari, A.A. Acute gastrointestinal emergencies requiring surgery in children / A.A. Pujari, R.N. Methi, N. Khare // Afr. J. Paediatr. Surg. – 2008. – Vol. 5. , №2. – Р. 61-64. 263. Radojkovic, M. Рrimary peritonitis / M. Radojkovic, M. Stojanovic, A.Zlatic et al. // Acta Facultatis Medicae Naissensis. - 2008. – Vol. 25. , № 3. – Р. 133. 175 264. Rahman, G.A. Typhoid ileal perforation in Nigerian children: an analysis of 106 operative cases / G.A. Rahman, A.M. Abubakar, A.W. Johnson et al. // Pediatr Surg Int. – 2001. – Vol.17. , № 8. – Р. 628-630. 265. Reynell Monilia, P.C. Peritonitis / P.C. Reynell Monilia // Br. Med. J. – 1953. - №5. – P. 919. 266. Rich, R.R. Clinical Immunology: principles and practice / R.R. Rich – Elsevier Limited, 2013. - Pt.11 – 1171 р. 267. Robinson, H.B. Primary diffuse pneumococcic peritonitis: treatment by drainage and pneumococcic vaccine: recovery / H.B. Robinson// Br. Med. J. – 1909. – №1. – Р. 651-652. 268. Ruess, L. CT of the mesentery, omentum, and peritoneum in chlldren / L.Ruess, Aletta A. Frazie, C.Sivit // RadloGraphlcs. – 1995. – Vol.15. – P. 89-104. 269. Saab, S. Oral antibiotic prophylaxis reduces spontaneous bacterial peritonitis occurrence and improves short-term survival in cirrhosis: a meta-analysis / S. Saab, J.C. Hernandez, A.C. Chi et al. // Am J Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104. , № 4. – Р. 993-1001. 270. Sanchez, N.C. A rare case of primary group A streptococcal peritonitis / N.C. Sanchez, B.A. Lancaster // Am Surg. – 2001. – Vol. 67. , № 7. – P. 633-634. 271. Selman, S. Pneumococcal conjugate vaccine for young children / S. Selman, D. Hayes, L.A. Perin et al. // Manag Care. – 2000. – Vol. 9. , № 9. – Р. 49-52. 272. Sen, S. Primary peritonitis in children / S. Sen, M.K. Lalitha, A.S. Fenn et al. // Ann Trop Paediatr. – 1983. – Vol. 3. , № 2. – P. 53-56. 273. Shesol, B.F. Concomitant acute lupus erythematosus and primary pneumococcal peritonitis / B.F. Shesol, E.F. Rosato, F.E. Rosato // Am J Gastroenterol. – 1975. Vol. 63. , №4. – Р. 324-326. 274. Short, A.R. Abdominal pain in children / A.R.Short // Br. Med. J. – 1935. – P. 1157-1159. 275. Shukha, A. Primary peritonitis due to Streptococcus pyogenes / A. Shukha, V. 176 Asaf, K. Kozacov // Harefuah. – 2001. – Vol. 140. , № 8. – Р.704-705. 276. Sirotnak, A.P. Tuboovarian аbscess and рeritonitis сaused by streptococcus pneumoniae serotype 1 in young girls / A.P. Sirotnak, S.C. Eppes, J.D. Klein // Clinical Infectious Diseases. – 1996. – Vol.22. – Р.993-996. 277. Smith, A. Primary pneumococcic peritonitis / A. Smith // Br. Med. J. – 1908. – 1. – Р.1294. 278. Spindel, S.J. Noncandidal fungal peritonitis in patients with AIDS: report of three cases and review / S.J. Spindel, C.E. Lacke, C.R. Pellegrino et al. // Clin. Infect. Dis. 1997. – Vol. 24. – P. 279-280. 279. Stadhouders, P.H. Spontaneous bacterial peritonitis, a severe complication in patients with liver cirrhosis / P.H. Stadhouders, J.J. Kuiper, H.R. van Buuren // Ned Tijdschr Geneeskd. – 2007. – Vol. 151. , № 9. – Р. 509-513. 280. Steward, F.J. Treatment of septic peritonitis / F.J. Steward// Br. Med. J. – 1920. – P. 527-530. 281. Strauss, E. Spontaneous bacterial peritonitis / E. Strauss, W.R. Caly // Rev Soc Bras Med Trop. – 2003. – Vol. 36. , № 6. – Р. 711-717. 282. Strauss, E. Spontaneous bacterial peritonitis / E. Strauss, W.R. Caly // Expert Rev Anti Infect Ther. – 2006. - Vol. 4. , № 2. - Р. 249-260. 283. Stuart, S. Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis / S.Stuart, T.C. Booth, C.J. C. Cash et al. // RadioGraphics. – 2009. – Vol. 29. - P. 441–460. 284. Suassuna, J.H. Immunohistochemical studies of the peritoneal membrane and infiltrating cells in normal subjects and in patients on CAPD / J.H. Suassuna, F.C. Das Neves, R.B. Hartley et al. // Kidney Int. – 1994. – Vol.46. - №2. – Р. 443-454. 285. Sushma, S. Interventions in infectious disease emergencies Intra-abdominal and pelvic emergencies / S. Sushma, N. Misri Khardori // Medical Clinics of North America. – 2012. – Vol.96, № 6. - P. 1171-1191. 286. Tan, T.Q. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae / T.Q. Tan, E.O. Mason, E.R. Wald et al. // 177 Pediatrics. – 2002. – Vol. 110, Pt. 1 , №1. – Р. 1-6. 287. Tan, T.Q. Penicillin-resistant systemic pneumococcal infections in children: a retrospective case-control study / T.Q. Tan, E.O. Jr. Mason, S.L. Kaplan // Pediatrics. – 1993. – Vol.92. , № 6. – Р. 761-767. 288. Tarcoveanu, E. Abdominal tuberculosis--a surgical reality / E. Tarcoveanu, V. Filip, R. Moldovanu et al. // Chirurgia (Bucur). – 2007. – Vol. 102. , № 3. – Р. 303308. 289. Tаrcoveanu, E. Peritoneal tuberculosis in laparoscopic era / E. Tаrcoveanu, G. Dimofte, C. Bradea et al. // Acta Chir Belg. – 2009. – Vol. 109. , № 1. Р. 65-70. 290. Terg, R. Serum creatinine and bilirubin predict renal failure and mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis: a retrospective study / R. Terg, A. Gadano, M. Cartier et al. // Liver Int. – 2009. – Vol. 29. , № 3. – Р. 415-419. 291. Thoreau, N. Peritoneal tuberculosis: 27 cases in the suburbs of northeastern Paris / N. Thoreau, O. Fain, P. Babinet et al. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. – 2002. – Vol.6. , № 3. – Р. 253-258. 292. Tilanusa, A.M.R. Severe group A streptococcal toxic shock syndrome presenting as primary peritonitis: a case report and brief review of the literature / A.M.R. Tilanusa, H.R.H. de Geusb, B.J.A. Rijndersc et al. // Intern. J. Infect. Dis. – 2010. – Vol.14S. – Р. 208–212. 293. Toltzis, P. The epidemiology of childhood pneumococcal disease in the United States in the era of conjugate vaccine use / P. Toltzis, M.R.Jacobs // Infect Dis Clin North Am. – 2005. – Vol. 19. , № 3. – Р. 629-645. 294. Treves, F. Peritonitis / F.Treves / Br.Med. J. – 1894. - Р. 341-345. 295. Tsutsumino, M. Lupus cystitis and peritonitis successfully treated with intravenous cyclophosphamide pulse therapy: a case report / M. Tsutsumino, M. Harigai, A. Taniguchi et al. // Ryumachi. – 1998. – Vol.38. , № 4. – P. 611-617. 296. Uncu, N. Primary peritonitis in children with nephrotic syndrome: results of a 5year multicenter study / N. Uncu, M. Bülbül, N. Yildiz et al. // Eur. J. Pediatr. - 178 2010. – Vol. 169. , № 1. – Р. 73-76. 297. Uzunkoy, A. Diagnosis of abdominal tuberculosis: Experience from 11 cases and review of the literature / A. Uzunkoy, M. Harma, M. Harma // World J Gastroenterol. – 2004. – Vol.10. , № 24. – Р. 3647-3649. 298. Van Den Bossche, M.J. Primary peritonitis combined with streptococcal toxic shock syndrome following an upper respiratory tract infection caused by Streptococcus pyogenes / M.J. Van Den Bossche, D. Devriendt, L. Weyne et al. // Ned Tijdschr Geneeskd. – 2008. – Vol. 152. , № 15. – Р.891-894. 299. Van Houten, MA Primary peritonitis due to Streptococcus pneumoniae in childhood / M.A. van Houten, E. Ab, R.P. Zwierstra et al. // Ned Tijdschr Geneeskd. – 1998. – Vol.142 , № 14. – P. 793-796. 300. Van Lelyveld-Haas, L.E. An unusual cause of a spontaneous bacterial peritonitis in a young healthy woman / L.E. Van Lelyveld-Haas, A.J. Dekkers, B. Postma, D.H. Tjan // N Z Med J. – 2008. – Vol.121. , № 1278. - Р. 82-85. 301. Van Veen, S.Q. Clinical and experimental interventions in intra-abdominal infections : Dissertation, Faculty of Medicine / S.Q. Van Veen. – Amsterdam. – 2006 – 200 p. 302. Varadhan, K.K Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials / K.K Varadhan, K.R. Neal, D.N. Lobo // Br. Med. J. – 2012. – Vol. 344. – P. 2156. 303. Vardareli, E. Tuberculous peritonitis of the wet ascitic type: clinical features and diagnostic value of image-guided peritoneal biopsy / E. Vardareli, M. Kebapci, T. Saricam et al. // Dig Liver Dis. – 2004. – Vol. 36. , № 3. – Р. 199-204. 304. Verspyck, E. Peritoneal tuberculosis /E. Verspyck, C. Struder, D. Wendum et al. //Ann Chir. – 1997. – Vol. 51. , № 4. – Р. 375-378. 305. Vuilleumier, H. Streptococcal toxic shock syndrome revealed by a peritonitis. Case report and review of the literature / H. Vuilleumier, N. Halkic // Swiss Surg. – 179 2001. – Vol.7. , № 1. – P. 25-27. 306. Waisman, D.C. Pneumococcal peritonitis: Still with us and likely to increase in importance / D.C. Waisman // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. – 2010. – Vol. 21. , № 1. – Р.23–27. 307. West, T.E. Staphylococcal peritonitis in patients on continuous peritoneal dialysis / T.E. West, J.J.Walshe, C.P. Krol et al. // J. Clin. Microbiol. – 1986. - Vol. 23. , №. 5. - P. 809-812. 308. Wexler, I.D. Clinical characteristics and outcome of complicated pneumococcal pneumonia in a pediatric population / I.D. Wexler, S. Knoll, E. Picard, Y. Villa et al. // Pediatr Pulmonol. – 2006. – Vol.41 , № 8. – Р. 726-734. 309. Wiest, R. Spontaneous bacterial peritonitis: recent guidelines and beyond / R. Wiest, A. Krag, A. Gerbes // Br. Med. J. – 2012. – Vol.61. – Р 297-310. 310. W'orster–Drought, C. A case of chronic non-tuberculous peritonitis in a child / C. W'orster–Drought// Br. Med. J. – 1916. - №1. – Р. 449. 311. Yakulis, R. Herpes simplex peritonitis: case report / R.Yakulis, T.J. Babinchak // Clin. Infect. Dis. – 1999. – Vol. 28. – P. 1212–1215. 312. Yamoul, R.Péritonite primitive: entité réelle mais de diagnostic difficile / R.Yamou, M.Najih, M.Absi et al. // Pan African Medical Journal. –2012. – №7. – P.1-3. 313. Yoon, J.H. A case of primary omental torsion presenting as an acute abdominal pain / J.H. Yoon, Y.K. Park, B.K. Sohn et al. // Korean J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 49, № 1. – P. 41-44. 314. Yoshida, S. Monocyte HLA-DR expression as predictors of clinical outcome for patients with sepsis/ S. Yoshida//Nihon Rinsho. – 2004. – Vol.62, №12. – Р. 22812284. 315. Yu, S.J. Analysis of antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae with restriction fragment length polymorphism of pbp2b gene and pulsed-field gel electrophoresis profiles among children / S.J. Yu, Y.Y. Hu, W. Gao et al. // 180 Zhonghua Er Ke Za Zhi. – 2003. – Vol.41, №9. – Р. 688-691. 316. Ziegler-Heitbrock, L. Nomenclature of monocytes and dendritic cells in blood / L. Ziegler-Heitbrock // Blood. – 2012. – Р.1-21. 317. ICD11 Beta Draft http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en 181 182 183 184 185 186 САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА 197022 Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6\8 Центр лабораторной диагностики Лаборатория клинической иммунологии и молекулярной диагностики 11 корпус, тел 234-3407, 8-921-86-66773 ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 Санкт-Петербург, ул. Авангардная 14 НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ Пациент, возраст___________________________________________ (фамилия имя отчество) Диагноз___________________________________________________ Дата операции_____________________________________________ 1. Гематофлоу ВС 2. Иммунограмма 004026 3. HLA-Dr 000508 4. CD 14 000508 5. CD 16 ВС Дата забора анализа__________________________________ Врач – хирург ДГБ №1 Акопян Алита Саргисовна alita.as@mail.ru 187 Приложение 3 СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА Рисунки 1 Количество пациентов, прооперированных в ДГБ №1 по поводу 65 первичного перитонита и аппендикулярного перитонита 2 Количество пациентов, прооперированных в ДГБ №1 с 1985 по 2011 65 годы с послеоперационным диагнозом первичный перитонит 3 Распределение пациентов по возрасту 67 4 Распределение частоты поступления пациентов по месяцам 68 5 Диагнозы при поступлении в стационар 70 6 Сопутствующие заболевания 73 7 Длительность заболевания (в часах) 75 8 Динамика температурной кривой у пациентов с аппендикулярным 82 перитонитом и первичным перитонитом в 1985-2011 г. 9 Сроки лечения и количество детей, потребовавших ОРИТ 84 10 Флора, высеваемая из брюшной полости (%) 91 11 Классификация моноцитов 98 12 Распределение пациентов по полу 101 13 Посев из зева и носа у пациентов с первичным перитонитом в 103 катамнезе 14 Относительное содержание классических активированных моноцитов 112 у пациентов 1-4 групп 15 Содержание С3 компонента комплемента у пациентов 1-4 групп 113 16 Содержание С4 компонента комплемента у пациентов 1-4 групп 113 17 Относительное содержание зрелых гранулоцитов (сегментоядерные 114 нейтрофилы) у пациентов 1-4 групп 18 Относительное содержание незрелых гранулоцитов (палочкоядерные нейтрофилы) у пациентов 1-4 групп 114 188 19 Содержание иммуноглобулина М у пациентов 1-4 групп 115 20 Соотношение субпопуляций моноцитов у пациентов 1-4 групп 117 21 Уровень коэффициента А по группам сравнения 119 22 Хемотаксис исходно 128 23 Хемотаксис в стеклянной камере 129 24 Хемотаксис в пробирке 129 25 Показатели хемотаксиса в трех временных точках у пациентов 4х 130 групп 26 Алгоритм тактики при подозрении на первичный перитонит у детей 148 Таблицы 1 Распределение пациентов по полу 66 2 Диагнозы направления 69 3 Диагнозы при поступлении 70 4 Сопутствующие заболевания 72 5 Диспансерный учет 73 6 Длительность заболевания (в часах) 74 7 Локализация болей в животе 76 8 Характер болей в животе 76 9 Интенсивность болей в животе 76 10 Изменение силы болей в животе во времени 77 11 Наличие тошноты и рвоты 77 12 Характер стула 78 13 Прием лекарственных средств на догоспитальном этапе 78 14 Состояние пациентов при поступлении в стационар 79 15 Локализация боли в животе при пальпации 80 16 Выраженность боли в животе при пальпации 80 189 17 Симптомы при обследовании живота 80 18 Длительность пребывания (в днях) в стационаре и в отделении 83 реанимации и интенсивной терапии 19 Сравнение видов операции 84 20 Операционный доступ при лапаротомической операции 85 21 Особенности операции 86 22 Характер выпота в брюшной полости 86 23 Гистологическое исследование червеобразного отростка, 87 аппендэктомия 24 Изменения в брюшной полости 88 25 Изменения в малом тазу на операции (у девочек) 88 26 Послеоперационное антибактериальное лечение 89 27 Флора, высеваемая из брюшной полости 90 28 Бактериологическое обследование 91 29 Характеристика пациентов по возрасту 100 30 Распределение пациентов по полу 101 31 Иммунологические показатели обследованных пациентов 107 32 Относительное содержание субпопуляций моноцитов 116 33 Коэффициент А 118 34 Возрастная и количественная характеристика пациентов 126 35 Показатели хемотаксиса у пациентов 4х групп 127 36 Результаты сравнения групп (приведены р-значения) по показателям 127 хемотаксиса 190 191
