хирургическая техника закрытого блокируемого

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ЗАКРЫТОГО БЛОКИРУЕМОГО
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
СОДЕРЖАНИЕ :
Хирургическая техника
интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза
плечевой кости
Штифт для плечевой кости без рассверливания - UHN
- ретроградная техника введения
Стр. - 1
- антеградная техника введения
Стр. - 8
Штифт для плечевой кости без рассверливания
серии “ЭКСПЕРТ” - PHN/PHNL
Стр. - 14
Хирургическая техника
интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза
большеберцовой кости
Штифт для большеберцовой кости без рассверливания - UTN
Стр. - 19
Штифт для большеберцовой кости без рассверливания
серии “ЭКСПЕРТ” - PTN/PTNL
Стр. - 26
Хирургическая техника
интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза
бедренной кости
Штифт для бедренной кости без рассверливания - UFN
Стр. - 39
Дистальный бедренный штифт - DFN
Стр. - 52
Проксимальный бедренный штифт - PFN/AFN
Стр. - 61
Послеоперационное ведение больных
Послеоперационное ведение больных
после закрытого остеосинтеза
блокированными штифтами
Стр. - 72
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ШТИФТ ДЛЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ -UHN
- ретроградная техника введения
- антеградная техника введения
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN )
UHN - ШТИФТ ДЛЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ
Блокируемый плечевой штифт может применяться для
ретроградного и антеградного введения.
При обоих доступах оптимальное расположение блокировочных
отверстий обеспечено специальной конструкцией штифта.
Многочисленные блокировочные возможности обеспечивают
хорошую фиксацию даже при коротком дистальном или
проксимальном фрагментах.
Показания:
Плечевой блокируемый штифт применяется для лечения:
! переломов верхней и средней трети диафиза плечевой кости;
! патологических переломов;
! несросшихся переломов.
! псевдоартрозов;
!
Используйте предоперационный прозрачный шаблон для
измерения длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов
Ретроградная техника введения плечевого штифта
Предоперационная подготовка:
1
Положение больного на
операционном столе.
Переломы диафиза плеча и его
проксимальной трети.
Положение больного - на животе на
краю операционного стола. Локтевой
сустав согнут под углом 90° с
возможностью дополнительного
сгибания до 120°. Это расположение
позволяет обеспечить хороший обзор
операционного поля с дорзальной
стороны. Более того, это позволит четко
визуализировать все плечо, головку
плеча и локоть в двух проекциях на ЭОПе. Благодаря тому, что
предплечье находится в свободном висячем положении,
коррегирующая ротация обычно достигается без дополнительных
манипуляций.
Во избежании повреждения мягких тканей и лучевого нерва, не
следует снимать гипсовую повязку до окончательного укладывания
пациента на столе. Если общее состояние пациента или характер
1
ОСТЕОМЕД
Ретроградная техника
травмы не позволяют расположить его на животе, вполне возможно
расположить пациента на боку или спине.
При положении больного на боку поврежденная конечность
располагается на приставке к операционному столу. Нужно быть
уверенным, что локоть может сгибаться до 120°. Истинное
изображение на ЭОПе в двух проекциях иногда затруднительно, в
частности при высоких проксимальных переломах и при согнутом
локтевом суставе.
2
Определение размеров штифта.
- Определение длины штифта.
До операции по рентгенограмме неповрежденной конечности ( с
учетом масштаба 1:1,15 ) предварительно определяют необходимую
длину и диаметр штифта, для чего из расстояния от верхушки головки
плеча до верхнего края локтевой ямки вычитают 5-6 см.
Для проверки длины и диаметра
штифта во время операции
используется линейка-шаблон,
входящая в набор инструментов.
Необходимо установить ЭОП для
передне-задней проекции дистальной
части плеча.
Проксимальные блокировочные
отверстия, обозначенные на линейке,
должны отобразиться на
соответствующем месте в дистальной
части плеча.
Далее ЭОП двигают к проксимальной
части плеча, необходимую длину
штифта читают на шкале линейки.
Конец штифта должен лишь слегка
входить в головку плеча.
- Определение диаметра штифта.
Штифты для плеча выпускаются трех диаметров:
Ø 6,7 мм. - для больных маленького роста с узким
костномозговым каналом
Ø 7,5 мм. - наиболее часто применяемый стандартный штифт
Ø 9,5 мм. - для больных остеопорозом с широким костномозговым
каналом и при патологических переломах.
2
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN )
Устанавливают ЭОП для бокового
изображения дистальной части плеча.
Диаметр штифта определяется с
помощью квадратов на линейкешаблоне. Для этого линейку
располагают так, чтобы квадраты
находились на одной линии с
медуллярным каналом на вершине
диафиза плечевой кости. Правильный
диаметр штифта будет соответствовать
обозначению того квадрата, длина
стороны которого наиболее точно соответствует расстоянию между
краями костномозгового канала в самой узкой части.
Внутренний квадрат этих меток обозначает диаметр штифта.
3
Подготовка места введения штифта.
Производят продольный разрез кожи, начиная на 8 см.
проксимальнее вершины локтевого отростка, вниз к локтевому
отростку. Локтевой сустав при этом согнут под углом 90°.
Обнажается дистальная часть плечевой кости путем разъединения
волокон трехглавой мышцы. Разрез должен позволить визуализацию
кости, начиная от верхнего края ямки локтевого отростка, расширяясь
в проксимальном направлении на 25 мм. Капсула локтевого сустава не
вскрывается !
Наиболее благоприятная точка для вскрытия интрамедуллярного
канала располагается в центре треугольника, образованного
вершинами медиального и латерального надмыщелков и вершиной
ямки локтевого отростка.
Сверлом Ø 4,5 мм. делают 3
отверстия в перпендикулярном
направлении к медуллярному каналу,
образуя треугольник. Затем при
помощи конического бура увеличивают
окно для введения штифта до размеров
10 мм. в ширину и 20 мм. в длину.
Для выравнивания входного окна
очень важно надрезать внутреннюю
часть ближайшего кортикального слоя и
полностью вырезать желобок, а на
внутренней поверхности
противолежащего кортикала
формируется выемка. Это делается
путем постепенного уменьшения угла
работы бура до тех пор, пока его
положение не совпадет с направлением медуллярного канала. Это
облегчит введение штифта и минимизирует риск ятрогенного
перелома.
3
ОСТЕОМЕД
Ретроградная техника
4
Сборка штифта и инструмента.
Соединяют штифт необходимой
длины с направителем. Изгиб штифта
должен быть направлен к рукоятке
направителя. Соединение штифта и
направителя осуществляется при
помощи винта-стяжки сначала вручную,
а затем слегка подтягивают при
помощи ключа 11 мм. до полного
исчезновения зазора между штифтом и
направителем.
5
Введение штифта.
Вводят штифт вручную,
вращательными движениями без
усилий и использования молотка.
Аккуратно доводят штифт до линии
перелома, затем производят репозицию
и проверяют состояние перелома при
помощи ЭОПа.
Манипуляции необходимо
производить осторожно, особенно при
переломах нижней трети плеча, чтобы
избежать повреждения лучевого нерва.
Если необходимо, можно подсоединить экстрактор-импактор к концу
винта-стяжки. Легкими ударами, с помощью щелевидного молотка,
можно продолжить введение штифта.
!
Не нужно стучать по рукоятке направителя, это приведет к
нарушению его точности при введении блокировочных винтов.
Если штифт не идет свободно, можно использовать ручную развертку
для расширения канала, чтобы избежать ятрогенных переломов.
4
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN )
!
Никогда не вводите штифт с помощью грубой силы.
Конец штифта должен лишь слегка
проникать в головку плеча.
Введение штифта необходимо
контролировать при помощи ЭОПа.
6
Блокирование отверстий.
- Проксимальное блокирование.
Когда конец штифта окончательно
внедрен в головку плеча,
осуществляется блокирование
проксимальной части методом
“свободной руки” под контролем ЭОПа.
Проксимальное блокирование
желательно осуществлять в двух
плоскостях.
При введении блокировочных винтов
необходимо избегать повреждений
подмышечного нерва. Для этого, перед
рассверливанием, выполняется тупое
расслаивание мягких тканей от кожы до
кости.
- Дистальное блокирование.
Дистальное блокирование в переднезадней проекции осуществляется по
троакару, через специальные отверстия
в направителе. При отсутствии
межфрагментарной компрессии для
блокирования используют как
динамическое, так и статическое
отверстия.
При ретроградном интрамедуллярном
остеосинтезе блокирование одним
винтом в косом направлении
выполняется крайне редко и в
исключительных случаях.
Поэтому необходимо помнить, что
использование блокирующего винта в
косом направлении не предусматривает
проведение второго блокировочного
винта через поперечное отверстие в
направителе.
5
ОСТЕОМЕД
Ретроградная техника
!
ВНИМАНИЕ:
! линейка-измерителя глубины канала показывает полную длину винта.
Никаких дополнительных прибавлений к длине делать не надо;
! в каждый основной фрагмент ( особенно короткий ) располагайте по 2
блокировочных винта;
! блокировочные винты имеют самонарезающую заточку, поэтому
применение метчика не требуется;
! при блокировании штифтов различного диаметра пользуйтесь
нижеприведенной таблицей.
Таблица соответствий
диаметров штифтов, блокировочных винтов
и вспомогательного инструмента
Диаметр штифта, мм./цвет
Ø 6,7
pink
Ø 7,5
blue
Ø 9,5
blue
Винт для блокировки, мм./цвет
Ø 3,5
pink
Ø 4,0
blue
Ø 4,0
blue
Сверло, мм.
Ø 2,8
Ø 3,2
Ø 3,2
S= 3,5
S= 3,5
S= 3,5
Отвертка, размер гексагональный
S мм.
7
Установка заглушки.
Заглушка защищает внутреннее
отверстие штифта от врастания тканей
и обеспечивает его свободное
удаление. Заглушки имеют 4
типоразмера, удлинением 0 мм., 5 мм.,
10 мм. и 15 мм., что способствует
увеличить длину штифта от первичной.
Это позволяет свободно располагать
блокировочные отверстия в областях с
наиболее благоприятными костными
качествами.
Будьте уверены, что Вы погрузили
штифт с заглушкой полностью за
пределы головки плеча, чтобы
обеспечить функцию плеча, особенно
во время отведения.
6
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN )
8
Послеоперационный период.
После операции оперированная конечность фиксируется в брейсе на
1 неделю.
На следующий день после операции, при условии отсутствия болей,
можно начинать упражнения в предплечье и кисти.
На второй день после операции можно начинать маятникообразные
невращательные упражнения при помощи палки, а также движения на
стене.
На второй неделе после операции можно начинать сокращения
бицепса и трицепса, а также упражнения на сопротивление.
!
Никаких ротационных движений с сопротивлением до заживления
перелома.
7
ОСТЕОМЕД
Антеградная техника
Антеградная техника введения плечевого штифта
Предоперационная подготовка:
1
Положение больного на операционном столе.
2
Определение размеров
штифта.
Переломы диафиза плечевой кости в дистальной и проксимальной
трети.
Положение больного на спине.
- Определение длины штифта.
До операции, предварительно
определяют длину штифта путем
измерения длины неповрежденного
плеча от верхушки большого бугорка
плечевой кости до верхнего края
локтевой ямки и из получившегося
расстояния вычитают 3-4 см.
Окончательная длина может быть
определена только после репозиции
при помощи ЭОПа и
рентгенографической линейки.
- Определение диаметра штифта.
Штифты для плеча выпускаются трех диаметров:
Ø 6,7 мм. - для больных маленького роста с узким
костномозговым каналом
Ø 7,5 мм. - наиболее часто применяемый стандартный штифт
Ø 9,5 мм. - для больных остеопорозом с широким костномозговым
каналом и при патологических переломах.
Устанавливают ЭОП для бокового
изображения дистальной части плеча.
Диаметр штифта определяется с
помощью квадратов на линейкешаблоне. Для этого линейку
располагают так, чтобы квадраты
находились на одной линии с
медуллярным каналом на вершине
диафиза плечевой кости. Правильный
диаметр штифта будет соответствовать
обозначению того квадрата, длина
стороны которого наиболее точно соответствует расстоянию между
краями костномозгового канала в самой узкой части.
Внутренний квадрат этих меток обозначает диаметр штифта.
8
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN )
3
Подготовка места введения
штифта.
Место входа штифта должно
соответствовать продолжению
костномозгового канала.
Обычно оно находится на краю
суставной поверхности - кнутри
большого бугорка.
Производят продольный разрез кожи длиной 1-2 см. латеральнее от
акромиона и разделяют дельтовидную мышцу вдоль волокон.
Пальпируют большой бугорок, определяют M.Supraspinatus и
разделяют среднюю порцию сухожилия вдоль его волокон.
!
Не повредите ротаторную манжету.
Оперируемая рука должна быть приведена поперек груди для
лучшего доступа к проксимальному отделу плеча.
Для вскрытия
медуллярного канала
используют прямое
канюлированное шило с
Т-образной рукояткой.
Вводят спицу в
проксимальную часть
плеча. Под контролем
ЭОПа проводят спицу в
костномозговой канал и
вскрывают
костномозговую полость
при помощи шила.
4
Сборка штифта и инструмента.
Соединяют штифт необходимой
длины с направителем. Изгиб штифта
должен быть направлен к рукоятке
направителя. Соединение штифта и
направителя осуществляется при
помощи винта-стяжки сначала вручную,
а затем слегка подтягивают при
помощи торцевого ключа 11 мм. до
полного исчезновения зазора между
штифтом и направителем.
9
ОСТЕОМЕД
Антеградная техника
5
Введение штифта.
Вводят штифт вручную,
вращательными движениями без
усилий и использования молотка.
Аккуратно доводят штифт до линии
перелома, затем производят репозицию
и продолжают введение под контролем
ЭОПа.
Манипуляции необходимо
производить осторожно, особенно при
переломах средней и нижней трети
плеча, чтобы избежать повреждения
лучевого нерва.
При повреждении лучевого нерва, определенного до операции,
необходимо произвести ревизию нерва из дополнительного разреза.
Если необходимо, можно подсоединить экстрактор-импактор к концу
винта-стяжки. Легкими ударами, с помощью щелевидного молотка,
можно продолжить введение штифта.
!
Не нужно стучать по рукоятке направителя, это приведет к
нарушению его точности при введении блокировочных винтов.
Если штифт не идет свободно, можно использовать ручную развертку
для расширения канала, чтобы избежать ятрогенных переломов.
!
Никогда не вводите штифт с помощью грубой силы.
Создайте противоупор на локтевой
отросток, чтобы избежать диастаза
между отломками ( профилактика
несращения ). Погрузить конец штифта
полностью за пределы головки плеча,
чтобы избежать импиджмент-синдрома
при отведении руки.
Глубину введения штифта необходимо
контролировать при помощи ЭОПа.
10
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN )
6
Блокировка отверстий.
- Дистальное блокирование.
Убедитесь в правильном положении дистального отломка.
Когда штифт достиг своего окончательного положения,
осуществляется блокирование дистальной части методом “свободной
руки” под контролем ЭОПа.
При дистальном блокировании необходимо избегать повреждений
плечевой артерии, лучевого и срединного нерва. Длину блокировочного
винта определяют при помощи измерителя.
- Проксимальное блокирование
Проксимальное блокирование
осуществляется при помощи
направителя по троакару через
специальные отверстия. При
отсутствии межфрагментарной
компрессии для блокирования
используют как динамическое, так и
статическое отверстия.
Необходимо помнить, что
использование блокирующего винта в
косом направлении не предусматривает
проведение второго блокировочного
винта через поперечное отверстие в
направителе.
!
ВНИМАНИЕ:
! линейка-измерителя глубины канала показывает полную длину винта.
Никаких дополнительных прибавлений к длине делать не надо;
! в каждый основной фрагмент ( особенно короткий ) располагайте по 2
блокировочных винта;
! блокировочные винты имеют самонарезающую заточку, поэтому
применение метчика не требуется;
! при блокировании штифтов различного диаметра пользуйтесь
нижеприведенной таблицей.
11
ОСТЕОМЕД
Антеградная техника
Таблица соответствий
диаметров штифтов, блокировочных винтов
и вспомогательного инструмента
Диаметр штифта, мм./цвет
Ø 6,7
pink
Ø 7,5
blue
Ø 9,5
blue
Винт для блокировки, мм./цвет
Ø 3,5
pink
Ø 4,0
blue
Ø 4,0
blue
Сверло, мм.
Ø 2,8
Ø 3,2
Ø 3,2
S= 3,5
S= 3,5
S= 3,5
Отвертка, размер гексагональный
S мм.
7
Установка заглушки.
8
Послеоперационный период.
Заглушка защищает внутреннее
отверстие штифта от врастания тканей
и обеспечивает его свободное
удаление. Заглушки имеют 4
типоразмера, удлинением 0 мм., 5 мм.,
10 мм. и 15 мм., что способствует
увеличить длину штифта от первичной.
Это позволяет свободно распологать
блокировочные отверстия в областях с
наиболее благоприятными костными
качествами.
Будьте уверены, что Вы погрузили
штифт с заглушкой полностью за
пределы головки плеча, чтобы
обеспечить функцию плеча, особенно
во время отведения.
После операции оперированная конечность фиксируется в брейсе на
1 неделю.
На следующий день после операции, при условии отсутствия болей,
можно начинать упражнения в предплечье и кисти.
На второй день после операции можно начинать маятникообразные
невращательные упражнения при помощи палки, а также движения на
стене.
На второй неделе после операции можно начинать сокращения
бицепса и трицепса, а также упражнения на сопротивление.
!
Никаких ротационных движений с сопротивлением до заживления
перелома.
12
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN )
13
ОСТЕОМЕД
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ШТИФТАМИ СЕРИИ “ЭКСПЕРТ” -PHN/PHNL
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( PHN/PHNL )
PHN/PHNL - ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ШТИФТАМИ PHN/PHNL СЕРИИ “ЭКСПЕРТ”
!
Штифты PHN/PHNL серии “ЭКСПЕРТ” разработаны для
антеградного введения в плечевую кость. Штифты для левой и
правой плечевой кости идентичны.
Показания:
Простые, оскольчатые и сложные переломы головки, шейки, верхней
и средней трети диафиза плечевой кости.
!
Хирургическая техника введения интрамедуллярных штифтов на
плечо серии “ЭКСПЕРТ” соответствует антеградной технике
установки штифтов UHN на плечо, описанной в предыдущем
разделе.
Далее будут приведены лишь технические особенности и
возможности блокирования.
Для установки и работы с этой системой подходит инструмент от UHN.
Специальным является только направитель и винт-стяжка.
14
ОСТЕОМЕД
Антеградная техника
Схема сборки:
15
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( PHN/PHNL )
В проксимальной части штифтов, под разными углами, расположены
4 блокировочных отверстия, которые обеспечивают стабильный
остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости.
Штифты Ø 7,5 мм. блокируются винтами Ø 4мм. как в проксимальной,
так и в дистальной части.
Штифты Ø 6,7 мм. блокируются винтами Ø 4мм. в проксимальной
части и Ø 3,5 мм. в дистальной части.
1
Блокирование отверстий.
2
Возможности проксимального блокирования.
При использовании короткой версии штифта PHN блокирование
проксимальных и дистальных отверстий осуществляется по
направителю.
При использовании штифтов PHNL блокирование проксимальных
отверстий осуществляется по направителю, блокирование дистальных
отверстий выполняется методом “свободной руки” под контролем
ЭОПа.
16
ОСТЕОМЕД
Антеградная техника
При проксимальных переломах плечевой кости имеются следующие
варианты использования 4-х проксимальных блокировочных
отверстий:
- использование фиксирующих
винтов.
Фиксирующие винты используются,
когда полностью удалась
предварительная репозиция перелома.
- использование тянущих винтов Ø 4
мм.
Стягивающие винты используются,
когда необходимо интраоперационно
дорепонировать перелом или
осуществить компрессию костных
отломков.
3
Блокирование проксимальных винтов.
Для создания абсолютной стабильности системы “штифт-винт-кость”
имеются две возможности:
- использование пластикового
блокиратора.
При использовании только
фиксирующих винтов, для обеспечения
большей стабильности перелома и
исключения микроподвижности в
системе “винт-штифт-кость”, можно
использовать пластиковый блокиратор.
В данном случае все проксимальные винты будут обладать
абсолютной стабильностью.
Блокиратор вставляется в штифт до упора и ориентируется по
отверстиям при помощи специальной отвертки.
Блокиратор перекрывает 2, 3 и 4 проксимальные отверстия.
Блокировочный винт в первом верхнем проксимальном отверстии
всегда блокируется винтом-заглушкой.
- использование винтов-заглушек.
В зависимости от выбранного
количества проксимальных
блокировочных винтов, можно выбрать
соответствующую винт-заглушку для 1го, 2-го или 3-го блокирующего винта.
В данном варианте только один из
выбранных винтов будет обладать
абсолютной стабильностью.
17
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( PHN/PHNL )
PHN/PHNL - ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ШТИФТАМИ PHN/PHNL СЕРИИ “ЭКСПЕРТ”
Проксимальные
стягивающие
или фиксирующие
блокировочные
винты Ø4 мм.
Винт-заглушка
Анатомический изгиб
для облегчения введения
Дистальные
блокирующие
винты Ø4 мм.
18
ОСТЕОМЕД
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ -UTN
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( UTN )
UTN - ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ
Показания:
простые, оскольчатые и сложные переломы верхней, средней и
нижней трети диафиза большеберцовой кости.
Ограничения:
! внутрисуставные переломы;
! переломы в области проксимального и дистального метафизов
большеберцовой кости:
Предоперационная подготовка:
По рентгенограмме здоровой конечности ( с учётом масштаба 1:1,15)
определяют необходимую длину штифта, для чего из расстояния от
щели коленного сустава до верхушки внутренний лодыжки вычитают 3
- 4 см. Также по размеру костномозгового канала определяют диаметр
штифта. Во время операции необходимо дополнительно иметь
штифты на один размер длиннее и на один размер короче.
!
Используйте предоперационный прозрачный шаблон для измерения
длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов.
Для выполнения операции необходимо наличие рентгенопрозрачного
стола, позволяющего осуществлять контроль ЭОП.
Для репозиции очень удобен дистрактор.
Этапы операции:
1
19
Для непрямой репозиции отломков под контролем ЭОПа
накладывается дистрактор.
ОСТЕОМЕД
2
Под контролем ЭОПа, при
помощи линейки – шаблона,
производится уточнение диаметра
и длины штифта. Правильный диаметр
определяется таким образом, что при
рентгеновском изображении оба
кортикальных слоя визиализируются по
обеим внутренним сторонам прорези
линейки-шаблона.
3
!
Выполняется продольный разрез длиной 1 - 3 см медиальнее
собственной связки надколенника и её отведение на 2 см
латерально.
Допускается проводить операцию через собственную связку
надколенника.
4
В точке на 1 - 2 cм ниже
суставной поверхности, спицейшилом, под углом, осторожно,
чтобы не повредить дорсальный
кортикальный слой, вскрывается
костномозговой канал.
Как ориентир, для определения угла
наклона введения спицы-шила можно
приложить штифт к поверхности ноги.
8-9°
20
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( UTN )
5
По спице-шилу вводится
канюлированное долото с
защитником связки.
Вращательно-поступательными
движениями, вручную, расширяется
вход в костномозговой канал.
Альтернативным является вскрытие
костномозгового канала с помощью Sобразного шила Кюнчера ( только для
опытных пользователей ).
6
Интрамедуллярный штифт,
собранный с направителем и
импактором-экстрактором,
вводится в соответствие с заданным
направлением в костномозговой канал.
Введение осуществляется рукой или
лёгкими постукиваниями щелевидным
молотком.
!
!
При возникновения сопротивления необходимо поменять штифт на
другой, меньшего диаметра.
Не нужно стучать по рукоятке направителя, это может привести к
нарушению его точности при введении блокировочных винтов.
21
ОСТЕОМЕД
Предварительная сборка направителя со штифтом
для введения в костномозговой канал:
22
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( UTN )
7
Штифт проводится за линию перелома под контролем ЭОПа.
8
Производится дистальная
блокировка не менее, чем 2-мя
винтами. Если необходимо
осуществить межотломковую
компрессию или убрать диастаз, это
можно сделать при помощи ударов
щелевидным молотком по внутреннему
затылку импактора-экстрактора,
предварительно обязательно сняв
дистракционные усилия.
9
Проксимальная блокировка
штифта осуществляется по
троакару через специальные
отверстия в направителе.
23
ОСТЕОМЕД
!
Для осуществления проксимального блокирования необходимо
полностью собрать устройство.
Полная сборка направителя:
24
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( UTN )
П
римечание: Для дистального и проксимального блокирования
используют троакар, сверло 3,2 мм и измеритель глубины
канала. В нарезании резьбы нет необходимости. Как правило,
блокирующие винты вводят с медиальной стороны, но при наличии
ран,ссадин, фликтен возможно введение блокировочных винтов с
наружней стороны.
Р
екомендации:
! при переломах типа А, по классификации AO/ASIF, рекомендуем
выполнить динамическое блокирование, т.е. при выполнении
проксимального блокирования вводить один винт в верхнюю часть
динамического ( овального ) отверстия.
! при переломах типа В, по классификации AO/ASIF, рекомендуем
сначала выполнить статическое блокирование 2-мя винтами, т.е.
проксимальные блокирующие винты вводятся в верхнюю часть
динамического ( овального ) отверстия и в круглое ( статическое )
отверстие. Через 8-10 недель обязательная “динамизация”
остеосинтеза.
! При переломах типа С, по классификации AO/ASIF, рекомендуем
выполнять статическое проксимальное блокирование 2-3-мя винтами.
10
Снимают дистрактор.
Снимают со штифта импактор-экстрактор и направитель.
!
Винт-стяжка выкручивается из штифта только при максимально
согнутом коленном суставе.
11
Для предохранения резьбы в проксимальном торце штифта
от зарастания, вводится винт-заглушка.
!
Примерно через 10 недель рекомендуется осуществить
динамизацию перелома, для чего необходимо удалить
блокирующий винт из статического (круглого) отверстия
25
ОСТЕОМЕД
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ
СЕРИИ “ЭКСПЕРТ” -PTN/PTNL
PTN/PTNL - ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ
СЕРИИ “ЭКСПЕРТ”
Ш
тифты для большеберцовой кости PTN/TN серии “ЭКСПЕРТ”
разработаны для лечения переломов голени любой
локализации. Штифты выпускаются в стандартной и короткой
версиях. Штифт имеет измененную, по сравнению с UTN,
анатомическую кривизну для упрощенного введения и удаления, и
обеспечение необходимой репозиции проксимальных переломов.
Сохраненно физиологическое сечение штифта, что также облегчает
предоперационное планирование и введение в костномозговой канал.
Удобный инструментарий для установки штифта обеспечивает малый
хирургический доступ, длиной 1-2 см.
Уникальная возможность проксимального блокирования, до 5
отверстий, различными винтами, позволяет выполнять стабильный
остеосинтез проксимальных переломов большеберцовой кости.
Стабильную фиксацию дистальных переломов голени обеспечивают 4
отверстия для блокировки, расположенных максимально дистально в
разных плоскостях.
Возможность статического и динамического блокирования штифта в
костномозговом канале.
В
озможность блокирования по направителю:
! проксимальных отверстий для стандартной версии
! проксимальных и дистальных отверстий для короткой версии
!
Для установки и работы с этой системой подходит установочный
инструмент от UTN. Специальным является только направитель и
винт-стяжка.
Показания:
! простые, оскольчатые, сложные переломы костей голени любой
локализации ( метафизарные и диафизарные ).
26
ОСТЕОМЕД
Предоперационная подготовка:
!
1
Используйте предоперационный прозрачный шаблон для измерения
длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов.
Положение больного.
Операцию производят в положении больного на ортопедическом
столе на спине при согнутом в коленном суставе, на 90 градусов,
поврежденной конечности. Для этого опору стола располагают по
задней поверхности нижней трети бедра. Продолжают наложенное
ранее скелетное вытяжение за пяточную кость, стопу крепят на месте
стоподержателя. Альтернативным является вариант, когда больной
располагается на рентгенопрозрачном операционном столе в
положении на спине с согнутым коленным суставов.
2
Репозиция отломков.
Репозиция перелома осуществляется путем тракции по оси
поврежденной конечности и ротации в устройствах ортопедического
стола. Контроль предварительной репозиции осуществляется с
помощью ЭОПа в передне-задней и аксиальной проекциях.
Альтернативой является использование для предварительной
репозиции и фиксации большого дистрактора. В этих случаях после
обработки операционного поля в верхней и нижней третях сегмента
конечности вводят 2 винта Шанца, к которым крепится большой
дистрактор. Затем под контролем ЭОПа с помощью большого
дистрактора производится закрытая репозиция отломков.
27
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL )
3
Кожный разрез и хирургический
доступ.
Производят продольный разрез кожи
длиной 3-4 см начиная от нижнего
полюса надколенника и продолжают до
бугристости большеберцовой кости по
средней линии. Продольно рассекают
собственную связку надколенника.
Жировую подушку мобилизуют
латерально и дорсально, не вскрывая
синовиальную оболочку. Необходимо
гарантировать свободный доступ
штифта к точке введения. Точка
введения имеет определяющее
значение для оптимального окончательного расположения
большеберцового штифта «ЭКСПЕРТ». В передне-задней проекции
точка введения располагается на пересечении оси костномозгового
канала и латерального бугорка межмыщелкового возвышения. В
аксиальной проекции точка введения располагается на переднем крае
тибиального плато. Это наиболее важно при проксимальных и
дистальных метафизарных переломах, чтобы предотвратить
смещение отломков. Альтернативный доступ (медиальный
парапателлярный) разрез длиной 1-2 см начинают проксимально от
дистальной трети надколенника и ведут по внутреннему краю
собственной связки надколенника.
28
ОСТЕОМЕД
4
Вскрытие костномозгового канала.
С помощью дрели или ручного патрона спица Ø4 мм.
устанавливается в точку введения по оси большеберцовой кости в
прямой проекции и под углом 10° к оси диафиза в аксиальной
проекции. В этом направлении спица вводится на 8-10 см. Для
определения угла наклона спицы приложите штифт к поверхности
ноги. Направляющая спица не должна касаться заднего кортикала
большеберцовой кости. Расположение спицы контролируется с
помощью ЭОПа в передне-задней и боковой проекциях.
На спицу устанавливают защитник мягких тканей. Через защитник
мягких тканей по спице вскрывают канал с помощью канюлированного
долота и рассверливают костно-мозговой канал на глубину 8-10 см..
После этого удаляют канюлированное долото, защитник мягких тканей
и направляющую спицу.
29
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL )
Альтернативой является вскрытие
костномозгового канала с помощью Sобразного шила Кюнчера (только для
опытных пользователей).
5
Введение штифта.
В сформированный канал вводится
большеберцовый штифт «ЭКСПЕРТ»,
который руками подводится к месту
перелома поступательновращательными движениями. С
помощью ЭОПа контролируется
положение костных отломков и штифт
аккуратно заводится в костно-мозговой
канал дистального отломка.
Дальнейшее продвижение штифта без
особенностей. Если продвижение
штифта вручную затруднено, то
используется скользящий молоток с
импактором-экстрактором. Штифт
необходимо продвигать легкими
постукиваниями. Допустимо
использовать обычный молоток вместо
скользящего. В этом случае
проксимальный конец импактораэкстрактора является поверхностью для
удара молотка. Если при введении
штифта с помощью молотка возникает
выраженное сопротивление, то
рекомендуется поменять штифт на
другой, меньшего диаметра, чтобы
избежать ятрогенного перелома.
Глубина введения штифта - дистальный
конец штифта должен располагаться на
2-5 мм. над щелью голеностопного
30
ОСТЕОМЕД
сустава. Это контролируется ЭОПом в передне-задней проекции.
Проксимальный конец должен быть на 1-5 мм утоплен в
проксимальном отделе большеберцовой кости, что определяется с
помощью ЭОПа в боковой проекции по спице введенной через
направитель. Однако, если планируется создание компрессии костных
отломков, то рекомендуется погрузить штифт глубже на 7-10 мм, что
соответствует максимальному расстоянию между положениями
штифта при статическом и динамическом блокировании. В случае
сочетания переломов проксимального и дистального отделов голени
рекомендуется иметь в запасе 2-3 штифта различной длины, т.к.
предварительно, с точностью до 1 см. рассчитать длину штифта не
всегда удается.
6
Дистальное блокирование.
Дистальное блокирование большеберцового штифта «ЭКСПЕРТ»
осуществляется методом «свободной руки» под контролем ЭОПа. При
переломах проксимального отдела, верхней и средней трети диафиза
рекомендуется выполнять дистальное блокирование 2-мя винтами в
латеральном направлении. При переломах нижней трети
большеберцовой кости 3-мя винтами (2 винта - в латеральном
направлении, 1 винт в передне-заднем направлении). При переломах
дистального отдела большеберцовой кости также рекомендуется
использовать 4-е отверстие для блокирования под углом 30°. Если
перелом дистального отдела большеберцовой кости сочетается с
переломом нижней трети большеберцовой кости, то мы рекомендуем
начинать операцию с остеосинтеза малоберцовой кости 1/3 трубчатой
пластиной. Это предупреждает вальгусную деформацию голени при
выполнении закрытого остеосинтеза большеберцовой кости с помощью
штифта «ЭКСПЕРТ».
Техника блокирования следующая:
Располагаем С-образную дугу ЭОПа таким образом, чтобы отверстия
для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде полных
кругов по их оси. Вводим сверло 3,2 мм через разрез кожи на уровне
блокирующих отверстий до кости. Передвигаем дрель под визуальным
31
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL )
контролем до тех пор, пока конец сверла
не окажется точно в центре отверстия для
блокирования. Затем необходимо прижать
острие сверла к поверхности кости и
придать дрели перпендикулярное к ее оси
положение. Просверливаем кость,
проводя сверло через кортикальный слой,
отверстие в штифте и второй
кортикальный слой. Затем определяем
длину образовавшегося канала с
помощью измерителя и вводим в него
блокирующий винт Ø4 мм. необходимой
длины.
7
Компрессия костных отломков.
Если возникает необходимость в создании компрессии костных
отломков, то последняя может быть создана путем легкого
постукивания щелевидного молотка по внутреннему затылку
импактора-экстрактора в проксимальном направлении ( техника
обратного хода ). Перед созданием компрессии необходимо ослабить
тракцию, созданную ортопедическим столом или большим
дистрактором. Контроль положения костных отломков осуществляется
ЭОПом в передне-задней и аксиальной проекциях.
32
ОСТЕОМЕД
8
!
Проксимальное блокирование.
Для осуществления проксимального блокирования необходимо
полностью собрать направляющее устройство.
Полная сборка направителя:
33
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL )
Проксимальное блокирование большеберцового штифта
«ЭКСПЕРТ» осуществляется по направителю. При
переломах проксимального отдела голени блокирование
осуществляется фиксирующими или стягивающими
винтами Ø5,0 мм. (1 винт - в передне-заднем направлении,
2 винта вводятся под углом, один - с медиальной, другой с
латеральной стороны). Возможно дополнительное
блокирование 2-мя винтами Ø4 мм. в латеральном
направлении. Стягивающие винты Ø5,0 мм. позволяют
создать небольшую компрессию костных отломков
мыщелков голени. Если предполагается использовать
только фиксирующие винты Ø5 мм., то для повышения
стабильности остеосинтеза рекомендуется при сборке
штифта «ЭКСПЕРТ» в проксимальный конец штифта
установить пластиковый блокиратор, через который в
дальнейшем будет осуществляться установка
фиксирующих винтов Ø5,0 мм.. Эта манипуляция
исключает микроподвижность в системе “винт-штифткость” и создает абсолютную стабильность системы.
Техника проксимального блокирования фиксирующими
или стягивающими винтами Ø5,0 мм. следующая. В
отверстия направителя для проксимального блокирования
устанавливают тройные троакары с набором втулок. В точках
соприкосновения концов троакаров с кожей производятся кожные
разрезы длиной 0,6-0,8 см. Троакары вводятся до упора в
большеберцовую кость. Троакары удаляются. Через втулки, с
помощью сверла Ø4,0 мм., сверлят отверстие. Используя измеритель
глубины канала определяют длину блокирующих винтов. Через втулку-
34
ОСТЕОМЕД
проводник вводят фиксирующие или стягивающие винты Ø5,0 мм.
!
Рассверливание отверстий для проксимального блокирования под
винты Ø5 мм. требует особой осторожности.
Чтобы избежать повреждения надколенной артерии,
большеберцового и малоберцового нервов, а также
повреждений сочленения большеберцовой и малоберцовой
костей при сверлении, нельзя перфорировать противолежащий
кортикал.
При изолированных переломах проксимального отдела
большеберцовой кости рекомендуется использовать короткую версию
штифта «ЭКСПЕРТ», где проксимальное и дистальное блокирование
осуществляется по направителю.
При переломах диафиза и дистального отдела большеберцовой
кости рекомендуется выполнять проксимальное блокирование 2-мя
винтами Ø4 мм. в латеральном направлении. Блокирование
осуществляется по направителю аналогично проксимальному
блокированию спонгиозными винтами, за исключением того, что
используются троакар, втулка и сверло Ø3,2 мм.
Возможности проксимального блокирования:
П
ри фиксации проксимальных переломов большеберцовой кости
имеются следующие варианты использования 3-х
проксимальных блокировочных отверстий:
! использование фиксирующих
винтов Ø5 мм.
Фиксирующие винты используются,
когда полностью удалась
предварительная репозиция перелома.
! использование тянущих винтов Ø5
мм.
Стягивающие винты используются,
когда необходимо интраоперационно
дорепонировать перелом или
осуществить компрессию костных
отломков.
35
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL )
9
Блокирование проксимальных винтов.
Для создания абсолютной стабильности системы “штифт-винт-кость”
имеются две возможности:
! использование пластикового
блокиратора:
При использовании только
фиксирующих винтов, для обеспечения
большей стабильности перелома и
исключения микроподвижности в
системе “винт-штифт-кость”, можно
использовать пластиковый блокиратор.
В данном случае все проксимальные
винты будут обладать абсолютной
стабильностью.
Блокиратор вставляется в штифт до
упора и ориентируется по отверстиям
при помощи специальной отвертки.
Блокиратор перекрывает 2-е и 3-е
проксимальные отверстия Ø5 мм., и
динамическое отверстие 4мм.
Блокировочный винт в первом
верхнем проксимальном отверстии
всегда блокируется винтом заглушкой.
! использование винтов-заглушек:
В зависимости от выбранного
количества проксимальных
блокировочных винтов, можно выбрать
соответствующую винт-заглушку для 1го, 2-го или 3-го блокирующего винта. В
данном варианте только один из
выбранных винтов будет обладать
абсолютной стабильностью.
10
Установка винта-заглушки.
Удаляются инструменты для введения штифта и направитель. С
помощью гексагональной отвертки устанавливается винт-заглушка.
Раны промываются физиологическим раствором и ушиваются
наглухо. Накладываются асептические повязки.
36
ОСТЕОМЕД
Послеоперационный режим:
Д
ля определения послеоперационного режима нагрузки
необходимо учитывать тип перелома, его локализацию,
состояние мягких тканей и качество кости.
Частичная нагрузка ( 15-20 кг. ) является начальной для
оперированной конечности.
!
Избегать полного нагружения конечности.
Увеличение нагрузки определяется индивидуально, в зависимости от
типа перелома и локализации, состояния мягких тканей и качества
кости, а также наличия или отсутствия болей, вызванных нагрузкой на
конечность.
37
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL )
PTN/PTNL - ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ
СЕРИИ “ЭКСПЕРТ”
Возможности проксимального
и дистального блокирования
2
Отверстия
для установки
винтов-заглушек
3
1
Анатомический
изгиб штифта
4
Проксимальные
стягивающие
или
фиксирующие
блокировочные
винты Ø5 мм.
38
ОСТЕОМЕД
5
6
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ШТИФТ ДЛЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ -UFN
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN )
UFN - ШТИФТ ДЛЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ
Показания:
простые, оскольчатые и сложные переломы верхней, средней и
нижней трети бедра
Предоперационная подготовка:
!
Используйте предоперационный прозрачный шаблон для
измерения длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов
Заметьте, что все линейки для подсчета среднего рентгеновского
увеличения увеличиваются на 15%.
Когда выбираете диаметр штифта, согласовывайте это с диаметром
анатомического канала и характером перелома.
Этапы:
! установка штифта
! установка дистальных блокируемых винтов
! компрессия костных отломков
! проксимальное блокирование
! установка винта-заглушки
1
Положение больного.
Позиция больного на спине или на боку на ортопедическом
рентгенопрозрачном операционном столе. Положение С-дуги
соответствуют передне-заднему и аксиальному изображению.
39
ОСТЕОМЕД
2
Репозиция отломков.
Закрытая репозиция перелома производится путем тракции по оси
конечности и ротации бедра в устройствах ортопедического стола или
с использованием большого дистрактора.
Использование дистрактора:
Применение дистрактора может помочь при различных видах
переломов и для старых травм. Используется стандартная техника для
наложения дистрактора. Дистальный стержень Шанца вводится в
бедренную кость снаружи без рентгеновского контроля на уровне
верхнего края надколенника. Место введения стержня Шанца в
верхнюю треть бедра легко определяется с помощью ЭОПа.
Проксимальный стержень Шанца вводится под рентгеном, чтобы
облегчить введение штифта кнаружи от винта.
После установки дистрактора основной фрагмент подвергают
дистракции и восстанавливают приблизительную длину сегмента.
Альтернативная процедура включает введение в проксимальный
отдел винт Шанца, для растягивания с наружней стороны.
Дистрактор должен находиться так, чтобы штифт мог пройти его легко
во время введения.
!
Очень важно репонировать проксимальную треть перелома до
установления штифта на входной точке. Если перелом не
репонирован, проводящая спица стремится кнутри от медуллярного
канала на передне-заднем изображении. Введение штифта в таком
положении приведёт к варусной деформации бедра.
3
Определение длины штифта.
40
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN )
До операции, по рентгеновским снимкам, предварительно
определяют необходимую длину штифта, измеряя расстояние от
верхушки большого вертела до межмыщелковой ямки.
Окончательная длина может быть определена только после
репозиции при помощи ЭОПа и рентгенопрозрачной линейки.
4
Определение диаметра штифта.
Диаметр штифта определяется с
помощью квадратов на
рентгенографической линейки.
Правильный диаметр определяется
таким образом, что при рентгеновском
изображении кортикальный слой
находиться в рамках соответствующего
квадрата.
5
Кожный разрез и хирургический доступ.
Сгибание и приведение тазобедренного сустава облегчает доступ и
уменьшает разрез, в особенности у тучных пациентов. Большой
вертел, наружний мыщелок и если возможно, диафиз бедра
пальпируются и помечаются, если необходимо. Разрез проходит с
лёгким изгибом в направлении проксимального отдела в соответствии
с переднем изгибом бедра. Прямой разрез около 3 см делается
приблизительно в 5-7 см проксимально от верхушки вертела и немного
кзади от него.
хирургический доступ для
интрамедуллярного остеосинтеза
без рассверливания
41
ОСТЕОМЕД
6
Определение входного
отверстия для штифта.
Входное отверстие находится на
линии медуллярного канала в АР
(передне-заднем) и латеральных
изображениях. Это отверстие является
задним в проксимальном отделе бедра
в грушевидной ямке, но вариации
возможны в зависимости от анатомии
пациента.
- cтандартная техника.
продольный разрез к центру большого
вертела, через среднюю ягодичную
мышцу. Вставляют направляющую
спицу Ø3,2 мм через разрез до
грушевидной ямки. Под рентгеновским
усилением в передне-заднем
направлении устанавливают
направляющую спицу в медуллярном
канале. Проводят эту процедуру в
боковой проекции. Входящие отверстие
штифта находится между этими двумя
линиями в осевом изображении.
7
Вскрытие канала.
С помощью дрели или ручного патрона, устанавливают
направляющую спицу Ø3,2 мм. в точку введения. Проходят
направляющей спицей в медуллярный канал на глубину 10 см.
Направляющая спица находится на медиальной стороне верхушки
вертела (проксимальное положение). Направляющая спица двигается
медиально до тех пор, пока она не расположится в проксимальном
медуллярном канале. Рентгеновский усилитель устанавливается для
боковых снимков проксимального отдела бедра. Как только
направляющая спица установлена правильно, медуллярный канал
может быть открыт.
42
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN )
Введение направляющей спицы:
передне-задняя проекция
боковая проекция
Вводится защитник мягких тканей Ø 17.0/15.0 с направляющей
втулкой Ø 15.0/3.2. Последнюю удаляют.
Затем, через защитник мягких тканей, рассверливают канал с
помощью канюлированной фрезы ø 13 мм приблизительно до уровня
малого вертела (около 10 см). Этот канал готовит ложе для
проксимального конца штифта, диаметр которого равен 12 мм, длина
около 90 мм от конца штифта. Удаляют дрель, защитник мягких тканей
и направляющую спицу.
43
ОСТЕОМЕД
Альтернатива:
Вы можете использовать канюлированное шило для получения точки
входа штифта и открытия канала. Это шило наиболее полезно
использовать с тучных пациентов.
8
Сборка инструментов для установки штифта.
9
Введение штифта.
Вставляют винт-стяжку в направитель. Соединяют направитель и
штифт так, чтобы ручка была сориентирована к боку (выпуклая часть
штифта и носовой частью кпереди). Используя ключ на 11 мм. для
стягивания винта-стяжки и штифта. Устанавливают насадку для
введения штифта на направитель.
Штифт вводится в медуллярный канал при максимальном
приведении ноги. Штифт вручную проводится к перелому
поступательно-вращательными движениями. Проверяется репозиция
перелома и вводится штифт настолько глубоко, насколько возможно
при помощи руки. При помощи ЭОПа проверяется прохождение
штифта через перелом.
Дальнейшее продвижение штифта без особенностей.
Если нужно для дальнейшего продвижения штифта, используется
скользящий молоток с направляющей штангой. Когда штифт
установлен окончательно, необходимо подтянуть соединение ключом
11 мм., чтобы избежать неточности при введении проксимальных
блокировочных винтов через направитель.
44
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN )
!
При возникновении сопротивления необходимо поменять штифт на
другой, меньшего диаметра, чтобы избежать ятрогенного перелома.
!
Продвигайте штифт лёгкими движениями
Альтернатива:
Возможно использовать 700 гр. молоток вместо скользящего молотка.
Проксимальный конец ведущей насадки может являться поверхностью
для удара молотком.
45
ОСТЕОМЕД
Проверяется положение костных отломков и штифта при помощи
ЭОПа, т.к. во время окончательной установки штифта может появиться
диастаз между отломками.
!
При стандартном блокировании, дистальное блокирование должно
быть выполнено раньше проксимального блокирования, и щель
перелома может быть устранена лёгким постукиванием скользящего
молотка по направляющей штанге в обратном направлении.
10
Дистальное блокирование.
Блокирование дистальной части осуществляется методом
“свободной руки” под контролем ЭОПа.
Длину блокировочного винта определяют при помощи измерителя
глубины канала.
!
При стандартном блокировании, дистальное блокирование должно
быть выполнено раньше проксимального блокирования, и щель
перелома может быть устранена лёгким постукиванием скользящего
молотка по направляющей штанге в обратном направлении.
11
Проксимальное блокирование.
!
Проксимальное блокирование выполняется по направителю.
Перед блокированием необходимо убедиться, что направитель попрежнему прочно скреплён со штифтом. При необходимости подтянуть
соединение.
Вставляют тройной троакар с набором втулок в направитель, и
делают прямой разрез до кости. Удаляют троакар.
46
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN )
Cверлом Ø4 мм. формируют отверстие через оба кортикальных слоя.
Останавливают дрель сразу после просверливания второго
кортикального слоя. Проверьте положение сверла при помощи ЭОПа.
Используют измеритель глубины канала для определения длины
блокирующих винтов.
измеритель
показывает
полную длину
винта
47
ОСТЕОМЕД
Вводят блокирующий винт Ø5,0 мм. через втулку-проводник Ø11/8
мм., используя гексагональную отвёртку.
Повторяют процедуру для второго проксимального блокирующего
винта.
Д
ля остеосинтеза переломов диафиза бедра возможны два
варианта блокирующих конфигураций : статическое поперечное
блокирование и динамическое поперечное блокирование.
Статическое блокирование
Динамическое блокирование
48
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN )
12
Установка винта-заглушки.
Не снимая направитель, делают рентгеновский снимок
проксимального отдела бедра. Помечают позицию проксимального
конца штифта по отношению к верхушке большого вертела. Штифт
должен быть виден благодаря разнице между диаметрами штифта и
направителя.
Если конец штифта не виден, устанавливают направляющую спицу
Ø3,2 мм. через отверстие в направители и отмечают позицию
направляющей спицы при помощи рентгена. Это уровень
проксимального конца штифта.
- Выбор соответствующего винтазаглушки:
! Если конец штифта находится на
уровне с верхушкой большого вертела,
выбирают стандартный винт-заглушку
с 0 мм увеличением.
! Если на уровне верхушки большого
вертела находится кольцевая
проточка, то выбирают винт-заглушку с
10 мм увеличением.
! Если на уровне верхушки большого
вертела находится кольцо перехода с
маленького диаметра на большой, то
выбирают винг-заглушку с 20 мм
увеличением.
49
ОСТЕОМЕД
Удаляют инструменты для введения штифта.
Устанавливают винт-заглушку. Для этого используют захват для
винта-заглушки, расположив его на одной оси со штифтом, чтобы
предупредить перекос. Ввинчивают винт-заглушку в штифт, пока она
полностью не сядет.
Для этой процедуры допускается использование гексагональной
отвёртки.
!
Завёртывая окончательно винт-заглушку в штифт, вы почувствуете
увеличение сопротивления. На конце резьбы винта-заглушки
имеется впадина, которая будет деформирована, чтобы
предупредить выпадание. Продолжайте закручивать, пока плечо
винта-заглушки не коснётся проксимального конца штифта.
50
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN )
51
ОСТЕОМЕД
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ДИСТАЛЬНЫЙ БЕДРЕННЫЙ ШТИФТ -DFN
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( DFN )
DFN - ДИСТАЛЬНЫЙ БЕДРЕННЫЙ ШТИФТ
Техника закрытого интрамедуллярного остеосинтеза
бедренной кости дистальным бедренным штифтом
Показания:
! надмыщелковые и переломы нижней трети дистального отдела бедра
! чрезмыщелковые переломы дистального отдела бедра
! ипсилатеральные переломы бедра и голени, когда оба штифта можно
ввести из одного малого хирургического доступа длиной 2-3 см. ( у
больных с политравмой )
! при невозможности антеградного введения штифта UFN в связи с
тучностью пациента и гнойными процессами в области верхней трети
бедра и таза ( например ранами и пролежнями )
Короткая версия:
! простые, оскольчатые и сложные переломы дистального отдела
бедра ( надмыщелковые или полностью внутрисуставные переломы )
Длинная версия:
! сочетание переломов дистального отдела бедра с простыми
оскольчатыми и сложными переломами диафиза бедра
Предоперационная подготовка:
!
1
Используйте предоперационный прозрачный шаблон для
измерения длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов
Положение больного.
Положение больного на спине на ортопедическом
рентгенопрозрачном операционном столе с согнутым коленным
суставом под углом 70-90° Положение С-дуги ЭОПа соответствует
передне-заднему и аксиальному изображению.
52
ОСТЕОМЕД
2
Репозиция отломков.
Репозиция перелома осуществляется путем тракции по оси
поврежденной конечности и ротации в устройствах ортопедического
стола. Для этого проводится спица на уровне средней трети голени,
которая фиксируется в скобе для скелетного вытяжения. Скоба
крепится к подстопнику ортопедического стола. Для предварительной
закрытой репозиции возможно использовать большой дистрактор.
3
Кожный разрез и
хирургический доступ.
Прямой разрез длиной 2-3 см по
внутренней поверхности
собственной связки надколенника.
Рассекают кожу, подкожножировую клетчатку и собственную
связку надколенника в продольном
направлении.
4
Вскрытие канала.
С помощью дрели или ручного патрона спица Ø3,2 мм
устанавливается в межмыщелковый промежуток на 1 см кпереди и
латеральнее точки прикрепления задней крестообразной связки в
направлении костно-мозгового канала бедра.
53
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( DFN )
Положение спицы и направление вскрытия костно-мозгового канала
контролируется с помощью ЭОПа в передне-задней и аксиальной
проекциях, после чего спицу медленно вводят в костно-мозговой канал
на глубину 8-10 см. При этом рекомендуется вводить спицу под углом
открытым кнаружи на 7-9° от анатомической оси бедра.
На спицу устанавливают защитник мягких тканей. Через защитник
мягких тканей по спице вскрывают канал с помощью канюлированной
фрезы и рассверливают костно-мозговой канал на глубину 8-10 см.
После этого удаляют канюлированную фрезу, защитник мягких тканей
и направляющую спицу.
54
ОСТЕОМЕД
5
Введение штифта.
Сборка направителя:
55
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( DFN )
В сформированный канал вводится дистальный бедренный штифт,
который руками подводится к месту перелома поступательновращательными движениями.
С помощью ЭОПа контролируется положение костных отломков и
штифт аккуратно заводится в костно-мозговой канал проксимального
отломка. Дальнейшее продвижение штифта без особенностей. Если
продвижение штифта вручную затруднено, то используется
скользящий молоток с направляющей штангой. Штифт необходимо
продвигать легкими постукиваниями.
56
ОСТЕОМЕД
Допустимо использовать обычный молоток вместо скользящего. В
этом случае проксимальный конец ведущей насадки является
поверхностью для удара молотка.
!
Если при введении штифта с помощью молотка возникает
выраженное сопротивление, то рекомендуется поменять штифт на
другой, меньшего диаметра, чтобы избежать ятрогенного перелома.
Глубина введения штифта контролируется
ЭОПом по спице введенной через
направитель. Спица указывает на конец
штифта, который должен быть на 3-5 мм
внутри бедренной кости.
57
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( DFN )
6
Дистальное и проксимальное блокирование винтами Ø4,9 мм
дистального бедренного штифта (стандартная версия).
Дистальное и
проксимальное
блокирование винтами
Ø4,9 мм выполняется по
направителю. В отверстие
направителя для
дистального блокирования
(в мыщелки бедренной
кости) устанавливают
тройной троакар с набором
втулок. В точке
соприкосновения конца
троакара с кожей
производят разрез кожи
длинной 0,6-0,8 см
Троакар вводят до упора в наружный мыщелок бедренной кости.
Троакар удаляют. Через втулки с помощью 4-мм сверла сверлят
отверстие через оба кортикальных слоя. Используя измеритель
глубины канала, определяют длину блокирующего винта. Через трубкупроводник вводят винт Ø4,9 мм необходимой длины. Аналогично
устанавливают еще от одного до шести блокирующих винтов Ø4,9 мм в
мыщелки бедра и два-три винта Ø4,9 мм на диафиз бедренной кости
(проксимальное блокирование).
7
Проксимальное блокирование
винтами Ø4,9 мм. дистального
бедренного штифта (длинная
версия).
Для проксимального блокирования
длинной версии дистального
бедренного штифта мы рекомендуем
методику "свободной руки".
Располагаем С-образную дугу ЭОПа
таким образом, чтобы отверстия для
блокирования штифта выглядели на
мониторе в виде полных кругов по их
оси. Вводим сверло через разрез кожи
на уровне блокирующих отверстий до
кости. Передвигаем дрель под
визуальным контролем до тех пор, пока
конец сверла не окажется точно в
центре отверстия для блокирования.
Затем необходимо прижать острие
сверла к поверхности кости и придать
дрели перпендикулярное к ее оси
положение. Просверливаем кость,
58
ОСТЕОМЕД
проводя сверло через кортикальный
слой, отверстие в штифте и второй
кортикальный слой. Затем определяем
длину образовавшегося канала с
помощью измерителя и вводим в него
соответствующий винт. По данной
методике вводим второй блокирующий
винт во второе круглое отверстие.
Третий винт вводится в овальное
отверстие по аналогичной методике,
при этом канал для винта необходимо
формировать в проксимальной части
овального отверстия. Это необходимо
для последующей (через 6-10 недель)
«динамизации» остеосинтеза.
8
Установка винта-заглушки.
Удаляются инструменты для введения штифта и направитель. С
помощью гексагональной отвертки устанавливается винт-заглушка.
Раны промываются физиологическим раствором и ушиваются
наглухо. Накладываются асептические повязки.
59
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( DFN )
60
ОСТЕОМЕД
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ БЕДРЕННЫЙ ШТИФТ
-PFN/AFN
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( PFN/AFN )
PFN/AFN - ПРОКСИМАЛЬНЫЙ БЕДРЕННЫЙ
ШТИФТ
Техника закрытого интрамедуллярного остеосинтеза
бедренной кости проксимальным бедренным штифтом
Показания:
Короткая версия:
! переломы проксимального отдела бедра ( шейки бедра,
чрезвертельные, подвертельные )
Длинная версия:
! с блокированием в головку и шейку бедра двумя винтами Ø8 мм. переломы проксимального отдела бедра в сочетании с простыми,
оскольчатыми и сложными переломами диафиза бедра
! с проксимальным блокированием под углом 90° простые,
оскольчатые сложные переломы диафиза бедра
! одновременные переломы шейки и диафиза бедра
! у тучных пациентов
Возможность статического и динамического блокированиия.
Предоперационная подготовка:
!
1
Используйте предоперационный прозрачный шаблон для
измерения длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов
Положение больного.
Положение больного на спине на ортопедическом рентгенпрозрачном
операционном столе. Положение С-дуги ЭОПа соответствует переднезаднему и аксиальному изображению.
61
ОСТЕОМЕД
2
Репозиция отломков.
Репозиция перелома осуществляется путем тракции по оси
поврежденной конечности и ротации в устройствах ортопедического
стола. Контроль репозиции осуществляется с помощью ЭОПа.
3
Кожный разрез и хирургический доступ.
Прямой разрез длиной 3-4 см. выполняют на 3-7 см. проксимальнее
верхушки большого вертела и чуть кзади от него. Рассекают кожу,
подкожно-жировую клетчатку и среднюю ягодичную мышцу до
середины верхушки большого вертела бедренной кости.
62
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( PFN/AFN )
4
Вскрытие канала.
С помощью дрели или ручного патрона спица Ø3,2 мм
устанавливается на верхушку большого вертела в направлении костномозгового канала бедра. Положение спицы и направление вскрытия
костно-мозгового канала контролируется с помощью ЭОПа в переднезадней и аксиальной проекциях, после чего спицу медленно вводят в
костно-мозговой канал на глубину 8-10 см.
63
ОСТЕОМЕД
На спицу устанавливают защитник мягких тканей. Через защитник
мягких тканей по спице вскрывают канал с помощью канюлированной
фрезы и рассверливают костно-мозговой канал до уровня малого
вертела бедра. После этого удаляют канюлированную фрезу, защитник
мягких тканей и направляющую спицу.
64
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( PFN/AFN )
5
Введение штифта.
Сборка направителя:
65
ОСТЕОМЕД
В сформированный канал вводится проксимальный бедренный
штифт, который руками подводится к месту перелома поступательновращательными движениями. С помощью ЭОПа контролируется
положение костных отломков и штифт аккуратно заводится в костномозговой канал дистального отломка. Дальнейшее продвижение
штифта без особенностей.
Если продвижение штифта вручную затруднено, то используется
скользящий молоток с направляющей штангой. Штифт необходимо
продвигать легкими постукиваниями. Допустимо использовать
обычный молоток вместо скользящего. В этом случае проксимальный
конец ведущей насадки является поверхностью для удара молотка.
66
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( PFN/AFN )
!
Если при введении штифта с помощью молотка возникает
выраженное сопротивление, то рекомендуется поменять штифт на
другой, меньшего диаметра, чтобы избежать ятрогенного перелома.
Глубина введения штифта контролируется ЭОПом. При этом
проксимальный конец штифта должен быть на уровне верхушки
большого вертела, что можно определить введением спицы через
направитель.
6
Проксимальное блокирование шеечными 8-мм. винтами.
Проксимальное блокирование шеечными 8-мм. винтами
осуществляется перед дистальным блокированием. Проксимальное
блокирование в головку бедра осуществляется через отверстия (130°)
в направителе. Перед выполнением блокирования необходимо
убедиться, что направитель прочно скреплен со штифтом. При
необходимости надо подтянуть соединение. В оба отверстия (130°) в
направителе вставляются тройные троакары с набором втулок
зеленого цвета. В точках соприкосновения концов троакаров с кожей
производятся кожные разрезы длиной 1 см. Троакары с втулками
вводятся до упора в бедренную кость. Троакары удаляются. Через
втулки, находящиеся в 130° отверстиях направителя в головку бедра
вводятся спицы Ø3,2мм.
67
ОСТЕОМЕД
Положение спиц контролируется с
помощью ЭОПа в передне-задней и
аксиальной проекциях. Нижняя спица в
прямой проекции должна проходить по
дуге Адамса, а в аксиальной проекции
находиться строго по центру шейки и
головки бедра.
Если положение спиц неудовлетворительное, то необходимо их
удалить, ударами скользящего молотка продвинуть штифт в
проксимальном или дистальном направлении, а ротационными
движениями за направитель установить необходимую антеверсию
шейки и головки бедра. Повторно ввести спицы. Когда спицы
установлены в правильном положении производится удаление
дистальной спицы и втулки для ее введения. Через оставшуюся втулку
в дистальном 130° отверстии 8-мм. сверлом формируется канал в
головке бедра, который должен заканчиваться за 5 мм. до щели
тазобедренного сустава. Глубина канала контролируется ЭОПом в
переднее-задней проекции. В сформированный канал вводится 8-мм
винт необходимой длины. Удаляется спица из проксимального 130°
отверстия. Аналогично первому формируем канал для проксимального
шеечного винта. Канал для которого должен заканчиваться на одном
горизонтальном уровне с концом первого шеечного винта. Вводится
проксимальный 8-мм. шеечный винт. Удаляется втулка.
7
Проксимальное блокирование 5,0-мм. винтами.
Проксимальное блокирование 5,0-мм винтами осуществляется после
дистального блокирования и создания компрессии костных
отломков.
Проксимальное блокирование выполняется по направителю. В
отверстия направителя для проксимального блокирования
устанавливают тройные троакары с набором втулок золотистого цвета.
В точках соприкосновения концов троакаров с кожей производятся
кожные разрезы длиной 0,6-0,8 см. Троакары с втулками вводятся до
упора в бедренную кость. Троакары удаляются. Через втулки с
помощью 4-мм сверла сверлят отверстие через оба кортикальных
слоя. Используя измеритель глубины канала определяют длину
блокирующих винтов. Через втулку-проводник вводят винты Ø5,0 мм.
68
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( PFN/AFN )
8
Дистальное блокирование для короткой версии
проксимального бедренного штифта.
9
Дистальное блокирование для длинной версии
проксимального бедренного штифта.
Для короткой версии проксимального бедренного штифта дистальное
блокирование осуществляется по направителю в отверстия для
дистального блокирования. Техника дистального блокирования по
направителю аналогична технике проксимального блокирования 5,0мм винтами.
Дистальное блокирование невозможно без контроля ЭОПа.
Механические направляющие приспособления, соединенные с
проксимальным концом штифта, не позволяют точно локализовать
дистальные отверстия для блокирования из-за деформации штифта
при его введении. Для проксимального участка штифта скручивающая
деформация незначительна, поэтому легко удается произвести
блокирование по направителю без контроля ЭОПа.
Существуют различные методики введения дистальных блокирующих
винтов. Мы рекомендуем методику "свободной руки", которая более
доступна и не требует дополнительных специальных инструментов.
В дистальной части штифта имеется 2 блокировочных отверстия под
блокирующие винты Ø5,0 мм. ( одно круглое, другое овальное - для
динамического блокирования ). Оба отверстия развернуты по
отношению к проксимальным блокировочным отверстиям на 12°
( антеверсия ).
Штифт с антеверсией
дистальных отверстий
изображение дистального
отверстия на мониторе
ЭОПа
69
ОСТЕОМЕД
Штифт без антеверсии
дистальных отверстий
изображение дистального
отверстия на мониторе
ЭОПа
За счет того, что дистальные блокируемые отверстия выполнены с
антеверсией, то ЭОП устанавливают в стандартное положение для
боковой проекции, тогда мы получаем круглые изображения отверстий
на экране при этом, получаем ротационное смещение перелома.
Располагаем С-образную дугу ЭОПа таким образом, чтобы отверстия
для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде полных
кругов по их оси. Вводим сверло через разрез кожи на уровне
блокирующих отверстий до кости. Передвигаем дрель под визуальным
контролем до тех пор, пока конец сверла не окажется точно в центре
отверстия для блокирования. Затем необходимо прижать острие
сверла к поверхности кости и придать дрели перпендикулярное к ее
оси положение. Просверливаем кость, проводя сверло через
кортикальный слой, отверстие в штифте и второй кортикальный слой.
Затем определяем длину образовавшегося канала с помощью
измерителя и вводим в него соответствующий винт. По аналогичной
методике вводится второй винт в овальное отверстие, при этом канал
для винта необходимо формировать в дистальной части овального
отверстия. Это необходимо для последующей (через 6-10 недель)
«динамизации» остеосинтеза.
10
Установка винта-заглушки.
Через направитель вводится спица, которая показывает уровень
проксимального конца штифта по отношению к верхушке большого
вертела. Контроль положения проксимального конца штифта
осуществляется ЭОПом в передне-задней проекции. Если конец
штифта находится на одном уровне с верхушкой большого вертела или
проксимальнее, то выбирается стандартная заглушка с 0 мм.
удлинения. Если проксимальный конец штифта находится дистальнее
верхушки большого вертела, то выбирается заглушка с удлинением на
1 см. или 2 см.
Удаляются инструменты для введения штифта и направитель. С
помощью гексагональной отвертки устанавливается винт-заглушка
необходимого размера.
Раны промываются растворами антисептиков и ушиваются наглухо.
Накладываются асептические повязки.
70
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( PFN/AFN )
PFN/AFN - ПРОКСИМАЛЬНЫЙ БЕДРЕННЫЙ ШТИФТ
1
2
Использование AFN
при диафизарных
переломах бедренной
кости
Использование AFN при сочетании
переломов проксимального отдела бедра и
диафизарных переломах
Винт-заглушка
Проксимальные
блокировочные
винты Ø5 мм.
Анатомичесикй
изгиб штифта
для облегчения
введения
Дистальные
блокировочные
винты Ø5 мм.
Возможность
статического и
динамического
блокирования.
Антеверсия
12°
71
Шеечные винты Ø8 мм.
Используются при переломах
проксимального отдела
бедренной кости
Анатомичесикй
изгиб штифта
для облегчения
введения
Правое и левое
исполнение
изгиба
в сагиттальной
плоскости.
Соответствует
анатомическому
изгибу
бедренной кости
ОСТЕОМЕД
Дистальные
блокировочные
винты Ø5 мм.
Возможность
статического и
динамического
блокирования.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ ЗАКРЫТОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
БЛОКИРОВАННЫМИ ШТИФТАМИ.
Послеоперационный период
Послеоперационное ведение больных
после закрытого остеосинтеза
блокированными штифтами.
Схематичное определение общих принципов послеоперационного
ведения больных и возможности нагрузки весом является сложной и
потенциально опасной задачей. Тем не менее, мы попытались выделить
определенные принципы, которые можно применить к каждому
конкретному случаю.
1
Послеоперационное положение пациента.
1-А.
Пациенты с изолированной травмой.
После операций остеосинтеза длинных костей конечностей
укладывали пациентов в постели, так чтобы оперируемый сегмент
конечности находился в приподнятом положении (выше уровня
сердца) со среднефизиологическим углом сгибания в суставах
конечности. Это является профилактикой выраженных
послеоперационных отеков конечности контрактур крупных суставов.
После операций остеосинтеза костей верхней конечности, руку
размещали в приподнятом положении на 5-7 дней. Для этого при
диафизарных переломах плеча руку укладывали на мягкую подушку
или подвешивали на кровати (рисунок 1 - 1) в положении небольшого
отведения. При суставных переломах проксимальной части плечевой
кости руку максимально отводили, при этом головка плечевой кости
занимала нейтральное положение (предплечье подвешено
вертикально кверху).
После остеосинтеза бедра, ногу укладывали на шину на 7-8 дней, т.е.
до спадения послеоперационного отека конечности. Желательно,
чтобы был угол сгибания в коленном и тазобедренном суставах 90°
(рисунок 1 - 2), что являлось первым этапом профилактики развития
контрактуры коленного сустава.
После остеосинтеза костей голени ногу укладывали на шину с
подстопником на 7 8 дней, но в отличие от переломов бедра не
обязательно добиваться угла сгибания в коленном и тазобедренном
суставах 90° (рисунок 1 - 3).
72
ОСТЕОМЕД
1-Б.
Пациенты с сочетанной травмой.
У больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, находящихся в
коме или сопоре, когда пациент не мог контролировать свои действия,
мы дополнительно фиксировали руки пострадавшего к кровати. В
противном случае такие больные при развитии у них психомоторного
возбуждения срывали асептические повязки, раздирали
послеоперационные раны, что привело к поверхностному нагноению у
2-х больных с необходимостью производства им кожно-пластических
операций для закрытия образовавшегося дефекта кожи.
У больных с сочетанной травмой груди для улучшения функции
внешнего дыхания дополнительно приподнимали головной конец
кровати так, чтобы пациент находился в полусидячем положении. У
пострадавших с параличами и порезами обязательно на
оперированную конечность накладывали подваченные гипсовые
повязки в среднефизиологическом положении конечности для
1
2
3
Рисунок 1.
Послеоперационное положение пациента в постели.
1 после остеосинтеза костей верхней конечности,
2 после остеосинтеза бедра,
3 после остеосинтеза костей голени.
73
Послеоперационный период
2
Лечебная физкультура.
При переломах костей верхней конечности начинали пассивные
движения во всех суставах конечностей, начиная со 2-го дня после
операции, активные движения через 3-5 дней, когда значительно
уменьшались послеоперационные боли.
При диафизарных переломах бедра с первого дня назначали
упражнения для четырехглавой мышцы, а также сразу начинали
активные движения в голеностопном суставе. Пассивные движения в
коленном суставе: разгибание с первого дня, сгибание через 3-5 дней,
после стихания послеоперационных болей. Активные движения в
коленном суставе разрешали через 7-8 дней. При внутрисуставных
переломах в области коленного сустава ногу укладывали на
электромеханический тренажер, который осуществляет непрерывные
пассивные движения в суставе по заданной программе (рисунок 2).
Рисунок 2.
Пассивные движения в коленном суставе
с помощью электромеханического тренажера.
Занятия на электромеханическом тренажере начинали с 3-х суток
после операции по следующей программе: 1 день - минимальная
скорость движения, диапазон разгибание 1650, сгибание 1000; 2 день
минимальная скорость, диапазон разгибание 1700, сгибание 950, 3
день скорость минимальная разгибание 1750, сгибание 900, 4-5 день
скорость средняя, диапазон разгибание 1800, сгибание 900, 6-7 день
скорость быстрая, диапазон разгибание 1800, сгибание 900.
Продолжительность работы на электоромеханическом тренажере
составляла 3-5 часов в сутки. На ночь конечность оставляли в
положении максимально возможного сгибания конечности в коленном
суставе.
74
ОСТЕОМЕД
При переломах голени пассивные движения в голеностопном суставе
начинали с первого дня после операции, активные через 2-3 дня, в
зависимости от выраженности послеоперационного болевого
синдрома (рисунок 3). Такая тактика позволяет максимально рано
активизировать больного в постели и подготовить пострадавшего к
подъему на костыли.
Рисунок 3.
Фото больного Ш.,
на 3-й день после закрытого блокирующего остеосинтеза
обеих большеберцовых костей UTN.
У пострадавших, находящихся в коме или сопоре, которые не
контролируют свои действия и не могут выполнять указания врача,
большое значение имеют занятия с инструктором по лечебной
физкультуре и среднего медицинского персонала, которые 2-3 раза в
час меняли положение больного в кровати (поворот на бок, на живот),
осуществляли ранние пассивные движения в крупных суставах
конечностей, делали вибромассаж грудной клетки, придавали
пострадавшему сидячее положение (если это не противоречит
лечению сопутствующих повреждений).
75
Послеоперационный период
3
Подъем с постели.
При переломах костей верхней конечности ограничений по подъему с
постели нет, т.е. разрешаем вставать с первого дня после операции.
Однако до 7 суток с момента операции ограничиваем пребывание
пациента в вертикальном положении, т.к. оперированная конечность
должна находиться в приподнятом положении, что можно обеспечить
нахождением больного лежа в постели. При односторонних переломах
бедра и голени при отсутствии воспалительных явлений в области
оперированной конечности разрешаем подъем с дополнительной
опорой на костыли через 7-8 дней после операции, после спадения
послеоперационного отека и после выполнения ультразвуковой
допплерографии (для исключения тромбоза вен нижних конечностей).
Обязательным является эластичное бинтование нижних конечностей.
Это необходимо для нормального восстановления «насосной»
функции икроножных мышц и соответственно профилактики развития
послеоперационного отека и лимфостаза оперированной конечности.
У пострадавших с сочетанной травмой сроки подъема больного на
костыли определяли в зависимости от того, какой сегмент конечности
был оперирован с одной стороны и от наличия других повреждений
(тяжелая ЧМТ, переломы костей таза, вертлужной впадины,
позвоночника и т.д.) и осложнений сочетанной травмы с другой
стороны, которые в значительной мере лимитировали сроки
активизации пострадавших в вертикальное положение. В случаях,
когда были произведены остеосинтезы обеих нижних конечностей, т.е.
отсутствует опорная нога, подъем на костыли откладывали на 8
недель, до появления клинико-рентгенологических признаков
консолидации переломов. Этим пострадавшим разрешали сидеть на
кровати, обучали приемам самообслуживания и передвижения на
кресле-каталке.
76
ОСТЕОМЕД
4
Последующее ведение больных и нагрузка на
оперированную конечность.
Последующее ведение больных и добавление осевой нагрузки на
оперированную конечность во многом зависели от типа перелома,
способа его фиксации и наличия клинико-рентгенологических
признаков консолидации перелома. Как известно, в условиях
невесомости (космонавты) или в условиях иммобилизации (переломы)
происходит быстрая декальцификация кости, т.е. развивается
остеопороз. Поэтому, очень важно как можно раньше начать
«дозировано» нагружать кость. В случаях, когда пациент оказывался
адекватным, а стабильность фиксации позволяла, то сразу при
подъеме на костыли разрешали перекатывание ступни с нагрузкой 10
15 кг. В дальнейшем нагрузку увеличивали, после оценки контрольных
рентгенограмм, оперированной конечности. В большинстве случаев
уже через 6-8 недель больные начинали ходить с полной опорой на
оперированную конечность. Рентгенограммы выполняли через 6-12-16
недель после операции. Особенно важно наблюдение пациента через
12-16 недель, т.к. к этому времени клинически выявляются признаки
консолидации большинства переломов, подтверждающиеся
рентгенологически. В это время на рентгенограммах можно отметить
нарушения в процессе сращения перелома и предотвратить
дальнейшие аномалии, например, путем выполнения «динамизации»
статического блокирующего остеосинтеза, либо выполнить костную
пластику и т.д. В случае правильно произведенного остеосинтеза на
послеоперационных рентгенограммах линии перелома почти
незаметны или видны слегка. В процессе дальнейшего лечения эти
линии могут развиваться по двум направлениям. Они, либо становятся
менее различимы, и исчезают в течение 12-16 недель, либо становятся
более заметными, свидетельствуя о процессе остеолиза, который
можно расценивать как признак подвижности в месте перелома. В
таких случаях нагрузку на оперированную конечность прекращали.
Если остеолиз не был обусловлен глубокой инфекцией, то уже через 4
недели процесс шел на убыль без формирования значительной
периостальной или эндостальной мозоли. Оценивая периостальную
мозоль, дифференцировали 2 типа: 1 «мозоль от раздражения», 2
«мозоль от остеосинтеза». О мозоли от раздражения говорили, когда
на рентгенограмме видели туманную расплывчатую область, не
перекрывающую место перелома. В этих случаях запрещали нагрузку
на конечность, что через несколько недель приводило к
трансформации мозоли от раздражения в мозоль от остеосинтеза
однородной структуры с четкими границами. В случаях такой
трансформации мы считали, что успешно исправили нестабильность
перелома и разрешали нагрузку на конечность. Если был процесс
остеолиза или формирования мозоли от раздражения, то как правило,
наблюдали замедленную консолидацию перелома. Если нам не
удавалось вовремя вмешаться в этот процесс, то через 24-36 недель
происходила деформация или перелом фиксатора.
77
Послеоперационный период
78
ОСТЕОМЕД