местное антисептическое и симптоматическое

МЕСТНОЕ АНТИСЕПТИЧЕСКОЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛОТКИ
Г.З. Пискунов
Практически каждая статья, в которой рассматривается вопрос лечения какого-то
заболевания, начинается с того, что это заболевание одно из самых распространенных. В
сказанном есть доля истины. За свою жизнь человек болеет столь разнообразными
болезнями, а некоторыми в острой стадии по несколько раз, что замечание о большой
распространенности той или иной болезни действительно объективно и справедливо.
Болезни глотки представлены в основном фарингитом. В данной работе я рассматриваю
многие другие болезни глотки, к которым относится, в частности, ангина и целый ряд других
специфических и неспецифических заболеваний, что связано с ограничением статьи.
Фарингит – это то заболевание, с которым человек часто остается дома, не идет к врачу,
проводит самолечение. Если пациент приходит к врачу, то он предъявляет серию жалоб,
которые иногда и не связаны с состоянием глотки, и врачу трудно установить диагноз
фарингита. Это достаточно сложное и многосимптомное заболевание. Оно не приводит, как
правило, к серьезным осложнениям и тем более к смерти, но наличие его делает жизнь
человека настолько тяжелой, что эмоциональное его состояние становится нарушенным.
Существует много классификаций фарингита, предложенных разными авторами в
различные годы. Эти классификации нередко повторяют друг друга. По моему мнению, все
они не учитывают сущности заболевания, поскольку учитывают лишь состояние
поверхностных тканей глотки, не принимая во внимание процессы, происходящие в тканях
глотки. Наиболее часто выделяют гипертрофическую, субатрофическую и атрофическую
формы фарингита. В соответствии с этим и назначают лечение. По моему мнению, важным
принципом, который может быть положен в основу лечения, являются складывающиеся в
ходе развития патологического процесса взаимодействия двух основных тканей глотки –
слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.
В настоящее время воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и глотки
рассматриваются в тесном взаимодействии двух этих тканей. Физиологическое
взаимодействие этих тканей, называемое лимфоэпителиальным симбиозом, определяет
устойчивость верхних дыхательных путей и глотки к воздействиям различных факторов
внешней среды. Агент, вызывающий воспаление слизистой оболочки, во многом определяет
характер развития воспаления и его клиническое проявление. В настоящее время во всем
мире отмечается неуклонный рост аллергических болезней. Многообразие аллергенов и
загрязненность воздушной среды создают благоприятные условия для такого процесса.
Вирусное поражение слизистой оболочки остается одной из главных причин воспаления, как в
неблагоприятный климатический период, так и в любое время года. Возросла роль грибкового
фактора как важнейшего агента повреждения слизистой оболочки. Различные виды
раздражения слизистой оболочки бытового и производственного характера формируют
острое и хроническое воспаление. Слизистая оболочка полости носа, являясь первым
барьером в защите организма от факторов внешней среды, отвечает на любой контакт.
Важно, как она ответит, по какому пути пойдет формирование и завершение ответной
реакции. Для развития воспаления должен произойти контакт раздражающего агента и
рецепторов клеток оболочки. Этот контакт весьма затруднен при хорошей функциональной
активности мерцательного эпителия. Все, что попадает на поверхность слизистой оболочки,
нейтрализуется факторами специфической и неспецифической защиты, которые
представлены в слизистой оболочке. Раздражение любого вида – холод, жара, пыль бытовая
и производственная, врожденный дефект функции мерцательного эпителия способствуют
осуществлению контакта патогенных веществ любой природы с рецепторами клеток.
Особенно следует отметить курение табака. Этот распространенный фактор раздражения
слизистой оболочки еще не оценен в должной мере, хотя патогенное значение его велико.
Таким образом, для предупреждения воспаления необходимо поддерживать в полноценном
функциональном состоянии систему поверхностного защитного барьера – слизистую
оболочку.
Специальные антигенпредставляющие клетки, к которым относятся в первую очередь
фагоцитирующие клетки, способствуют возникновению контакта антигена с клетками
внутренней среды организма, и эти антигенпредставляющие клетки дают начало
формированию воспаления и иммунного ответа. Антигенпредставляющие клетки передают
информацию Т-клеткам об антигенной структуре повреждающего агента. Т-клетки через
систему цитокинов передают информацию В-клеткам, и В-клетки начинают продукцию
иммуноглобулинов. В зависимости от того, продукция каких иммуноглобулинов начнется,
зависят и клинические проявления воспаления, его продолжительность и форма. Продукция
иммуноглобулина Е ведет к формированию аллергического воспаления и хроническому
течению заболевания. В ходе возникновения и развития воспаления происходит постоянный
обмен информацией между клетками, что определяет и характер воспаления.
Информативный обмен происходит с участием небольших белковых молекул, имеющих
общее название цитокины. Основными же тканевыми представителями и участниками
воспаления в верхних дыхательных путях являются клетки слизистой оболочки
(поверхностный эпителий, эпителий желез, эндотелий сосудов) и клетки лимфаденоидной
ткани. Лимфоэпителиальный симбиоз определяет и стойкость функции верхних дыхательных
путей, и характер воспаления.
Слизистая оболочка глотки отличается по гистологическому строению от слизистой
оболочки носа. В глотке наряду с мерцательным представлен и плоский эпителий. В полости
носа нет лимфаденоидной ткани, а в глотке имеется большое скопление лимфаденоидной
ткани в виде аденоидов, миндалин, гранул, боковых валиков. Воспаление этих
морфологических структур имеет свои особенности, но общие закономерности развития
воспаления в полости носа и глотке сходны, а отличием является только преобладание
степени участия той или иной структуры.
Лимфаденоидная ткань глотки имеет большую склонность к удержанию вирусов и других
микроорганизмов, что нередко является основой развития хронического воспалительного
процесса.
Большое значение имеет связь глотки с другими органами и системами. В первую очередь к
ним следует отнести полость носа, откуда происходит инфицирование. Отсутствие носового
дыхания лишает глотку защитной функции полости носа, и это способствует также развитию и
хронизации фарингита. Состояние пищеварительной системы самым отрицательным образом
влияет на состояние глотки. В один порочный круг может замкнуться железодефицитная
анемия, зависящая от хронического гастрита, и хронический фарингит. В этом случае лечение
хронического фарингита абсолютно бесперспективно. При правильно проведенном лечении
заболевания пищеварительной системы фарингит исчезнет. К сожалению, есть такие
больные, которые годами проводят лечение у оториноларинголога по поводу хронического
фарингита, не получая гастроэнтерологической помощи.
Сказанным я хотел лишь подчеркнуть, что диагностика фарингита непростая, а лечение
требует продуманного подхода. Важнейшими этапами диагностики фарингита являются
правильно собранный анамнез и установление объективной картины глотки.
При осмотре глотки следует обратить внимание на состояние миндалин, их лакун, небных
дужек, боковых валиков, гранул задней стенки глотки, увули. Всегда можно заметить какие-то
изменения. Прежде всего, гиперемия любого из перечисленных элементов может говорить о
воспалении. У курильщиков гиперемия всех структур глотки будет выраженной. Таким
пациентам назначать лекарственные средства нет необходимости, и единственным
эффективным способом устранения воспаления в данном случае является прекращение
курения. Иногда гиперемия отдельных гранул задней стенки глотки говорит о наличии
персистирующей вирусной инфекции. Это могут быть респираторные вирусы, вирусы
папилломы человека, Эпштейна-Барр. Диагностика этого состояния требует специального
исследования. Нередко гиперплазия увули и храп являются причиной фарингита. В таких
случаях требуется специальное обследование в лаборатории сна.
Еще раз отмечу, что о фарингите, его причинах, развитии и диагностике можно написать
очень много. Что же делать больному человеку, чем лечиться? Естественно, лучше пойти к
врачу, он поможет разобраться. Для местного лечения имеется ряд препаратов, которые или
традиционно применяются при лечении фарингита, или недавно появились в практике.
Наиболее широко известен и применим раствор Люголя – иод-содержащий препарат на
основе глицерина. Им смазывают глотку при остром и хроническом фарингите. Нет
обоснованных доказательств, какому средству дать предпочтение для лечения фарингита.
Чаще врачи ориентируются на личный опыт или удобство применение лекарственной формы.
Приведу ряд препаратов, разделенных мной, условно, на пять групп.
В первую группу включены лекарственные средства с преимущественно антисептическими
свойствами. Дрилл – пастилки для рассасывания. Основным действующим веществом
является хлоргексидина биглюконат. Анальгезирующий эффект обеспечивается наличием
тетракаина гидрохлорида. Назначается детям 3–14 лет по 2–3 пастилки в сутки, интервал
между приемами 4–6 ч, детям старше 14 лет и взрослым – по 4 пастилки в сутки, интервал
между приёмами 4 ч, продолжительность курса лечения 7–10 дней, рассасывать, не
разжевывая. Сходным является препарат себидин. Это таблетки для рассасывания по 20штук
в упаковке, основным действующим веществом является хлоргексидина дигидрохлорид.
Детям с 3 лет и взрослым назначают по 4–5 таблеток в день, интервал между приемами 4 ч,
продолжительность лечения 1 нед, рассасывать, не разжевывая.
На основе известной всем медицинской ромашки приготовлен препарат ромазулан
(аналогичный ему препарат Ротакан). Это экстракт ромашки аптечной, флаконы по 100 мл.
Развести 1/2 чайной ложки в 100 мл теплой кипяченой воды. Полоскать глотку можно
многократно.
Гексорал в виде аэрозоля для местного применения в основе своей имеет антисептик
гексетидин. Флаконы по 200 мл. Активен в отношении грамположительных и
грамотрицательных микроорганизмов, а также грибов, обладает гемостатическим действием.
Орошать или полоскать глотку три раза в день после еды.
Гексетидин содержит также препарат стопангин Н. Он представляет собою аэрозоль во
флаконах по 30 и 45 мл. Для полоскания предназначена лекарственная форма во флаконах
по 100 мл. Кроме гексетидина в состав препарата входят метилсалицилат, эфирные масла.
Обладает антисептическим действием. Аэрозоль впрыскивают в полость рта при
задержанном дыхании по 1 дозе вправо и влево 2–3 раза в день, интервал между
процедурами составляет 6 ч. Неразбавленным раствором у взрослых полощут полость
ротоглотки 3–4 раза в день после еды, у детей смазывают слизистую оболочку с интервалом
не менее, чем 4 ч. Продолжительность лечения не более 7 дней.
В Тартум верде действующим средством является бензидамина гидрохлорид. Он обладает
противовоспалительным, анальгезирующим действием. Стабилизирует клеточные мембраны,
ингибирует синтез простагландинов. Назначается детям до 6 лет в виде спрея по 1 дозе на
каждые 4 кг массы тела с интервалом в 3 ч, детям 6–12 лет – по 2 дозы вправо и влево
каждые 3 ч, взрослым – по 4–8 доз каждые 3 ч.
Йокс активен в отношении грибов, вирусов, простейших. Обладает противомикробным и
противовоспалительным действием. Выпускается в виде аэрозоля для орошения полости рта.
Флаконы для полоскания по 50 и 100 мл. Активное вещество поливинилпирролидон йод.
Аэрозоль впрыскивают в полость рта по 1 дозе вправо и влево 2–4 раза в день с интервалом
в 4 ч. Раствор перед употреблением следует разбавить: 1/2 чайной ложки на 100 мл воды.
Полоскание полости ротоглотки проводят 2–4 раза в день.
В вокадине активным веществом также является поливинилпирролидон йод. Перед
употреблением следует развести 1–2 чайных ложки препарата 100 мл воды и полоскать
полость ротоглотки 2–4 раза в день.
Элюдрил (хлоргексидина биглюконат): 2–4 чайных ложки разводят в 50 мл воды для
полоскания полости рта и глотки 3 раза в день после еды. Препаратом с широким спектром
антибактериального и противовирусного действий является Октенисепт. Предназначается
Октенисепт для обработки слизистых оболочек. Нас заинтересовал этот препарат более
десяти лет тому назад, и мы провели оценку его лечебного действия. Прежде всего, мы
проверили его действие на мерцательный эпителий. Оказалось, что Октенисепт
останавливает мукоцилиарный транспорт, что является отрицательной стороной его
действия. При закапывании в нос неразведенного препарата появляется довольно
интенсивная боль в носу. При орошении глотки неразведенным препаратом болевые
ощущения отсутствовали. Октенисепт, использованный в разведении 1:6, мукоцилиарный
транспорт не останавливал, болевых ощущений не вызывал и полностью сохранял свои
антисептические свойства. В последующие годы мы постоянно использовали Октенисепт в
разведении 1:6 для обработки слизистой оболочки носа и глотки больным в
послеоперационном периоде. Хорошо зарекомендовал себя Октенисепт при лечении ангин и
даже дифтерии. Выпускается Октенисепт во флаконах по 250 мл. Для обработки глотки
выпускается аэрозоль. Активным веществом Октенисепта является октенидин дигидрохлорид
и феноксиэтанол. Антисептические действия Октенисепта распространяются на большинство
бактерий (включая микобактерии туберкулеза), вирусы (включая вирусы герпеса, гепатита В,
ВИЧ), грибы, дрожжи, хламидии, микоплазмы, простейшие. Октенисептом можно полоскать
глотку или орошать слизистую из пульверизатора или другого распылителя. Орошение можно
проводить многократно.
Препарат нео-ангин, таблетки для рассасывания. Действующая основа его – 2,4-
дихлорбензилэтанол, ментол, п-пентил-м-крезол. Антисептическое действие в отношении
грамположительных и грамотрицательных бактерий, вызывающих инфекционные
заболевания полости рта, глотки, гортани. Назначается детям старше 6 лет и взрослым по 1
таблетке до 6 таблеток в сутки. Таблетки рассасывают, повторяя прием их с интервалом в 3 ч.
Применять не более 5 дней.
Вторую группу лекарственных средств для лечения острого и хронического фарингита
представляет широко используемый антибиотик для местного применения – биопарокс. Он
относится к антибиотикам широкого спектра действия для местного применения, основой его
является фузафунгин. Для получения положительного клинического результата необходимо
правильно его использовать: каждые 4 ч по четыре впрыскивания. Для детей интервал между
впрыскиваниями составляет 6 ч. Необходимо отметить, что у некоторых пациентов биопарокс
может вызывать ларингоспазм или спазм бронхов. Применение препарата в этом случае
следует прекратить.
В общемедицинскую практику все больше входит применение гомеопатических средств, это
третья группа лекарственных средств для лечения фарингита. Те гомеопатические средства,
которые поступают к нам от немецких производителей, по сути дела являются давно
проверенными медикаментозными средствами, изготовленными из растительного сырья.
Безусловно, их можно рекомендовать для применения при лечении заболеваний глотки.
Ангин-хельС (Hydrargyrum bicyanatum D8, Phytolacca D4, Apis mellifica D4, Arnica D4 по 30 мг,
Hepar sulfuris D6, Dulcamara D4, Belladonna D4 по 60 мг) – гомеопатический препарат,
оказывает противовоспалительное, противоотечное, жаропонижающее, антисептическое
действие, стимулирует лимфоотток в миндалинах. Используется сублингвально по 1 таблетке
три раза в день.
Препарат синупрет обладает широким спектром действий и в оториноларингологии больше
используется для лечения заболеваний носа и околоносовых пазух. Но поскольку состояние
глотки напрямую зависит от состояния носа и действие синупрета распространяется на всю
слизистую оболочку дыхательных путей, применение синупрета при фарингите вполне
оправдано. Выпускается синупрет в виде драже и капель. Основу его составляют в порошке:
корня генцианы 6мг, цветков первоцвета 18 мг, травы щавеля 18 мг, цветков бузины 18 мг,
травы вербены 18 мг в 1 драже. Водноспиртовая вытяжка: корня генцианы 200 мг, цветков
первоцвета 600 мг, травы щавеля 600 мг, цветков бузины 600 мг, травы вербены 600 мг в 100
мл. Синупрет – комбинированный препарат растительного происхождения с
секретолитическим, отхаркивающим, противовоспалительным, антиконгестивным действием,
обладает иммуностимулирующей и противовирусной активностью. Назначается детям 2–6
лет по 15 капель 3 раза в день, детям 6–16 лет – по 25 капель 3 раза в день или по 1 драже 3
раза в день. Взрослым – по 50 капель 3 раза в день или по 2 драже 3 раза в день. Драже
принимать, не разжевывая.
Комбинированный препарат растительного происхождения с иммуностимулирующим,
противовоспалительным, противовирусным действием тонзил гон Н выпускается в виде
драже по 50 и 100 штук в упаковке и в виде капель по 50 и 100 мл во флаконах. Состав в
драже: корня алтея 8 мг, цветков ромашки 6 мг, травы хвоща 10 мг, листьев ореха грецкого 12
мг, травы тысячелистника 4 мг, коры дуба 4 мг, травы одуванчика 4 мг в 1 драже. Водноспиртовая вытяжка: корня алтея 400 мг, цветков ромашки 300 мг, травы хвоща 500 мг, листьев
ореха грецкого 400 мг, травы тысячелистника 400 мг, коры дуба 200 мг, травы одуванчика 400
мг на 100 мл. Грудным детям назначается по 5 капель 5 раз в день, детям 1–6 лет – по 10
капель 5 раз в день, детям 7–16 лет – по 15 капель 5 раз в день или по 1 драже 5 раз в день,
взрослым – по 25 капель 5 раз в день или по 2 драже 5 раз в день.
У препаратов четвертой группы в большей степени выражен симптоматический эффект –
снятие боли, чувства ощущения кома в глотке. К этим препаратам можно отнести стрепсилс и
стрепсилс плюс. Препарат обладает одновременно и антисептическим свойством. В состав
входят местноанестезирующие средства. Оказывает положительное действие у больных
после тонзилэктомии, снижая болевой эффект послеоперационного периода.
Для симптоматического лечения можно использовать пастилки септолете. В состав 1
пастилки входит бензалкония хлорид 1 мг, ментол 1,2 мг, масло мяты перечной 1 мг, масло
эвкалиптовое 600 мкг, тимол 600 мкг. Обладает антисептическим действием. Назначается
детям 4–10 лет по 4 пастилки в сутки, детям 10–15 лет – по 6 пастилок в сутки, взрослым – по
6–8 пастилок в сутки с интервалом в 2–3 ч, рассасывать во рту. Подобным действием при
аналогичной дозировке обладает и фолиминт.
Большую проблему для человека – врача и пациента – представляют частые рецидивы
«простудных» заболеваний. Одним трудно лечить эти заболевания, другим трудно их
избежать. Категория часто и длительно болеющих состоит из пациентов, у которых нередко
имеются признаки местного иммунодефицита. Слизистая оболочка верхних дыхательных
путей и лимфаденоидный аппарат не способны защитить человека от внешнего воздействия
в силу целого ряда обстоятельств. Одним из этих обстоятельств является низкий уровень
секреторного иммуноглобулина А в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и глотке.
В настоящее время для устранения этого состояния достаточно успешно используются
вакцины для местного применения. Эта, пятая группа препаратов, предназначена в большей
степени для профилактики заболеваний глотки, чем для их лечения. К ним относится имудон
– таблетки для рассасывания. Имудон представляет собой лиофилизированную смесь сухих
бактерий: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus helveticus,
Lactobacillus debrulcki, Streptococcus pyogenes (groupe A), Enterococcus faecalis, Enterococcus
faecium, Streptococcus sangius, Staphylococcus aureus, Klebsiclla pneumeniae, Corynebacterium
pseudodip-htheriticum, Fuso-bacterium nucleatum, Candida albicans, содержит лактозу,
маннитол, сахарин. Средство представляет собой иммуностимулирующий препарат
бактериального происхождения на основе поливалентного антигенного комплекса, в состав
которого входит лизат бактерий, наиболее часто вызывающих патогенные процессы в
полости ротоглотки. Назначается детям от 1 года до 14 лет по 6 таблеток в сутки, интервал
между приемами 3 ч, детям старше 14 лет и взрослым 8 таблеток в сутки, интервал между
приемами – 2 ч, продолжительность курса лечения составляет 10 дней, продолжительность
профилактического курса – 20 дней.
Аналогичным препаратом является ИРС-19. Он также содержит лизат бактерий и
представляет собою суспензию для интраназального введения во флаконах по 100 мл. В
состав входит лизат бактерий Streptococcus pneumoniae type I, II, III, V, VIII, XII, Haemophilus
influenzae type B, Klebsiella pneumonial, Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Moraxella
catarrhalis, Neisseria, Strepto-coccus, group A, C, G, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis.
Применение препарата увеличивает содержание лизоцима, стимулирует фагоцитоз.
Специфическое профилактическое действие объясняется увеличением активности
секреторных IgА. Назначается детям с 3 мес. и взрослым с профилактической целью по 2
впрыскивания в сутки в каждую ноздрю в течение 2 нед. С лечебной целью препарат
рекомендуют использовать по 2–5 впрыскиваний в сутки в каждую ноздрю до исчезновения
симптомов инфекции.
Хотя иммуностимулирующие вакцины и рекомендуются в острый период заболевания
производителями этих лекарственных средств, оправданно их применять преимущественно с
профилактической целью.