Схема истории болезни больного с травмой опорно-двигательного аппарата Титульный лист МЗ РБ БГМУ Кафедра травматологии и ортопедии (зав. кафедрой доц. М.А. ГЕРАСИМЕНКО) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ___________________________ Диагноз:________________________________ Куратор: студент № группы ФИО Преподаватель: ФИО 2-я стр. Паспортная часть (без сокращений и латинской транскрипции); 3-я стр. и т. д. Жалобы больного (при поступлении и в день курации, если они одинаковы, то повторять не следует): • Характеристика болевого синдрома; • Деформация поврежденного сегмента; • Нарушение функции поврежденной конечности; История заболевания: • Время получения травмы. • Дата получения травмы. • Обстоятельства случая, • Механизм травмы, • Оказанная помощи: На догоспитальном этапе; Приемном покое, лечебном отделении (до дня курации в тезисном изложении). Анамнез жизни Объективный статус по органам и системам, кратко, если нет сопутствующей патологии (не более 2-х стр. формата А4.) Местное проявление болезни: 1. Осмотр • Положение больного и поврежденной конечности (активное, пассивное, вынужденное) • Оси конечностей. В истории болезни это выглядит примерно так: «Ось верхней конечности - это прямая ровная линия, соединяющая средину головки плеча, головку луча и в положении супинации предплечья выходит на III палец кисти. Ось нижних конечностей проходит через переднее-верхнюю ось таза, средину надколенника и I-й межпальцевой промежуток стопы. При этом выявлено отклонение голени к внутри на 5°. Варусная деформация такой величины является допустимой нормой для мужчин». • Описание признаков воздействия внешнего насилия; • Описание: 1. Раны (Напр. «В подвертельн6ой области имеется линейная послеоперационная рана с наложенными узловыми швами, размером 20см. по длине. Края раны без признаков воспаления. Произведен туалет раны. Последняя закрыта повязкой»). 2. Гипсовой повязки (Напр. «Правая нога фиксирована циркулярной гипсовой повязкой от с/3 бедра до кончиков пальцев стопы. При этом коленный сустав фиксирован в положении сгибания 5°, 1 голеностопный – в 0-положении. Пальцы стопы обычного цвета, движения и чувствительность их не нарушены».) 3. Скелетного вытяжения (Напр. «Положение левой ноги вынужденное. Она уложена на шину Беллера в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах под углом 40°. Спица Киршнера, проведенная за бугристость большеберцовой кости, закреплена в скобе с грузом по оси бедра 7кг. Кожа у спицы спокойна. Отделяемого нет.») 4. Аппарата Илизарова (Напр. «Правая голень фиксирована аппаратом Илизарова, состоящим из 4-х колец. Каждое кольцо удерживает по 2 спицы, проведенные через кости голени. Кольца находятся в верхней трети голени и 2 – в нижней трети. Кольца между собой соединены штангами последовательно, стабильно. Кожа у спиц спокойна. Отделяемого из раны нет.») 2. Пальпация • Местная температура; • Болевые точки; • Линии и геометрические фигуры на конечностях (описываются только те, которые необходимы для данной патологии); 3. Измерение длины конечностей и их сегментов Конечность, сегмент Правая (см) Левая (см) ВК (от вершины акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти в положении пронации предплечья) • Плечо (от вершины акромиального отростка лопатки до наружного мыщелка плеча) • Предплечье (от верхушки локтевого отростка до верхушки шиловидного отростка локтевой кости) НК(от переднее-верхней ости таза до верхушки наружной лодыжки) • Бедро (от верхушки большого вертела до щели коленного сустава) • Голень (от щели коленного сустава до верхушки наружной лодыжки) РЕЗЮМЕ: Выявлено_______ на ___см. 4. Определение объема движений в суставах: Сустав и вид движений Правый (или больной) Плечевой: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн. Локтевой: Разг./сгиб. Лучезапястный: Разг./сгиб. Луч./локт.отв. Тазобедренный: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн. Коленный: Разг./сгиб. Голеностопный: Подошв./тыльн.сгибан. Левый (или здоровый) 180°/0°/60° 180°/0°/0° 90°/0°/90° 5°/0°/150° 70°/0°/80° 20°/0°/30° 5°/0°/130° 50°/0°/0° 50°/0°/50° 5°/0°/140° 30°/0°/30° Резюме: Выявлено________ в суставе. 5. Мышечная сила: Поврежденной конечности 5 балов – на больной и здоровой стороне мышечная сила одинакова 4 бала - на больной стороне мышечная сила снижена 3 бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена 2 2 бала – определяется только напряжение мышц без двигательного эффекта в суставе 1 бал – полный паралич 6. Функция. 7. Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4). 8. Дополнительные методы исследования: - лабораторные данные (с заключениями) - результаты инструментальных исследований - описание R-граммы Например: «На рентгенограмме правого плечевого сустава и плеча в передне-задней проекции определяется нарушение целости плеча в области его хирургической шейки. Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяется несколько осколков размерами от 1×1 см. до 4×6 см. Основные отломки смещены под углом, открытым кнаружи. Периферический отломок смещен медиально по ширине на 0,5 диаметра кости. Смещение по длине с заходжением отломков на 3 см. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Абдукционный оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением отломков». - заключения консультаций смежных специалистов, при наличии 9. Диф. диагноз (описывается в форме логического размышления над патологией пострадавшего: вначале – описание общих клинических признаков для группы похожих повреждений, а затем методом исключения «непохожести» установить клинический диагноз). 10. Лечение: План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу лечения; протокол операции, если она была. 11. Дневники наблюдений Основа дневника – динамика ортопедического статуса за те дни, в которые Вы общались с пострадавшим. 12. Эпикриз – краткий «экстракт» учебной истории болезни с рекомендациями на амбулаторное лечение после выписки больного из стационара. 3