ШШЯЯЯШШЯШШШШШШШШШЯШШШШЮШУ. 48. Papik, К., Molnar В., Shaefer R. etal. Application of neural networks in medicine - a review// Med. Sci. Monit.-1998.-Vol. 4.-№ 3.-P.-538-546. 49. Poincare, H., Les methodes nouvelles de la mecanique celeste, Paris, 1892. 50. Przyklenk, K„ Kloner R.A. Ischemic preconditioning: exploringthe paradox // Prog. Cardiovasc. Dis.-1998.-Vol. 40.-P. 517-547. 51. Ratahn, R. R., Siddiq A., Aminova L. et al. Translation of ischemic preconditioning to the patient Prolyl hydroxylase inhibition and hypoxia inducible factor-1 as novel targets for stroke therapy. Stroke 2004,-Vol. 35.-Suppl. 1:11,R 2687 — 2689 Новые технологии в медицине f t 52. Shalkevich, V., Mastykin A. Prognostic symptomatology of transient ischemic attacks. // European J. of Neurol.-1998.-Vol. 5 (Suppl.3), S96-S97. 53. Sinacore, J.M., Chang R.W., Falconer J. Seeing the forest despite the trees/The benefits of exploratory data analysis to program evaluation research. Eva I. Health. Prof. 1992.-Vol. 15.-P. 131-146. 54. Wick, A., Wick W., WaltenbergerJ., Weller M„ etal. Neuroprotection by Hypoxic Preconditioning Requires Sequential Activation of Vascular Endothelial Growth Factor Receptor and Akt. J. of Neuroscience.-2002.-Vol. 22.-№ 15.-P 6401-6407. C.A. Жидков1, А.А. Баешко2, A.JI. Попченко1, Ю.А. Чайка3 МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ 'Кафедра военно-полевой терапии ВМедФ в БГМУ, 2Белорусский государственный медицинский университет 3ГУ «432 Главный военный клинический медицинский центр ВС» Опыт мировой практической медицины показывает, что до 40 —60 % плановых оперативных вмешательств, проводимых в условиях стационара по поводу варикозной болезни (В Б ), можно выполнять амбулаторно [1, 2]. Сложившаяся в Республике Беларусь система оказания помощи при ВБ предполагает выполнение флебэктомии в хирургическом стационаре. Финансовые расходы на лечение таких больных значительны и, к сожалению, никем не учитываются. О проведении операций в амбулаторных условиях имеются лишь единичные сообщения [3, 4]. i I ель исследования - обосновать целесообраз^ А н о с ть применения методики хирургического ле­ чения ВБ в условиях поликлиники. Материал и методы Наш опыт амбулаторной помощи основывается на результатах лечения 146 больных ВБ, оперированных амбулаторно в период с 2000 по 2004гг. в 1-ой и 2-ой поликлинике г. Минска, амбулаторном центре 432 ГВКМЦ. Возраст пациентов колебался от 20 до 79 лет (ср. 45,3 г). Мужчин было 45, женщин - 101. Длитель­ ность заболевания ВБ варьировала от 6 мес. до 41 года (ср. 12,7). Клиническая картина по классификации СЕАР соответствовала 2 - 4 классам хронической венозной недостаточности. С целью дооперационной диагностики характера па­ тологии вен нижних конечностей и определения объё­ ма оперативного пособия всем больным было проведе­ но дуплексное сканирование (ДС) на базе отделений функциональной диагностики медицинского центра Минского тракторного завода и амбулаторного центра 432 ГВКМЦ. Противопоказания к выполнению флебэктомии в амбулаторных условиях делили на социально-бытовые и медицинские. К первым относили проживание в одно­ комнатной квартире, неблагоприятный психоэмоцио­ нальный климат в семье, отсутствие лифта в многоэтаж­ ном доме и телефона и др. Ко вторым - наличие у боль­ ных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ар­ териальная гипертензия II - III ст., нарушения сердечно­ го ритма, ишемическая болезнь сердца с недостаточно­ стью кровообращения II Б - III ст. и др.), которые в после­ операционном периоде могли потребовать проведения экстренной инструментальной и/или лабораторной ди­ агностики и коррекции с участием врачей-специалис­ тов. Предоперационное обследование и подготовка к операции не отличались от таковых при выполнении флебэктомии в стационаре. Особое внимание уделяли психологической подготовке больных к предстоящему вмешательству. В каждом конкретном случае стреми­ лись к установлению теплых и доверительных отноше­ ний с пациентом, акцентируя внимание на безопаснос­ ти операции. С больным и его близкими родственника­ ми проводили беседу по правилам послеоперационно­ го поведения и ухода. Обучали подсчету пульса, изме­ рению температуры тела, наложению эластичного бин­ та, дозированию физической нагрузки, характеру пита­ ния и обезболивающей терапии. Вечером накануне операции больной принимал душ, производил смену нижнего белья. На ночь рекомендо­ вали седативные препараты. В день операции пациент не завтракал, удалял волосяной покров на ноге и в па­ ховой области и прибывал к назначенному времени в лечебное учреждение. За 30 мин до операции осуще­ ствляли премедикацию, вводя внутримышечно по 1 мл растворов 0,1%-ного атропина и 1%-ного димедрола. Перед выполнением анестезии к больному подклю­ чали систему для внутривенного введения (венозный доступ сохраняли до завершения операции). Контроль гемодинамики (артериальное давление, частота пульса) проводили до и по ходу хирургического вмешательства. С целью коррекции возможных ее на­ рушений в течение операции осуществляли инфузию кристаллоидного раствора в объеме 200 - 600 мл. Результаты и обсуждение На основе данных клинического обследования и ДС вен нижних конечностей устанавливали показания к оперативному лечению ВБ. Его считали необходимым в случаях: 1. Патологического изменения стволов большой и/ или малой подкожной вен (МПВ) на любом уровне вследствие несостоятельности стволовых клапанов, остиальных клапанов с распространением ретроградного кровотока за их пределы, несостоятельности перфорантных вен (ПВ); 2. Варикозной трансформации притоков большой подкожной вены (БПВ) и/или МПВ диаметром более 67 мм. 3. При восходящем тромбофлебите с распростране­ нием патологического процесса проксимальнее нижней ■Ш 117 ft Новые технологии в медицине трети бедра. Флебэктомию проводили в следующей последова­ тельности: 1) высокая перевязка БПВ и/или МПВ с пересече­ нием и лигированием приустьевых притоков; 2) удаление стволов подкожных вен с помощью зон­ да и/или через отдельные разрезы; 3) надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен (ПВ); 4) удаление конгломератов расширенных вен и их притоков из доступов к ПВ или отдельных разрезов. Доступ к приустьевому отделу БПВ осуществляли разрезом параллельно и на 1,0 - 1,5 ниже паховой складки. Маркировка сафено-феморального соустья при дуплексном сканировании облегчала его нахожде­ ние из минимального доступа ( 4 - 5 см). После выделе­ ния соустья пересекали и перевязывали приустьевые притоки. Культю БПВ длиной около 0,5 см перевязыва­ ли дважды, второй раз с прошиванием. Не считали противопоказанием для амбулаторного хирургического лечения в условиях поликлиники нали­ чие такого осложнения варикозной болезни как восхо­ дящий тромбофлебит БПВ. При этой патологии стара­ лись не ограничиваться перевязкой сафено-фемораль­ ного соустья и выполнять радикальную флебэктомию. Последняя в большинстве случаев исключает возмож­ ность рецидива тромбофлебита. Напротив, у пациентов в возрасте старше 70 лет объём операции ограничивали высокой перевязкой БПВ с лигированием приустьевых притоков. Обязательным этапом радикальной флебэктомии считали устранение рефлюкса из глубокой венозной си­ стемы в поверхностную через несостоятельные ПВ. Их нахождение во время операции облегчалось дооперационным картированием при помощи дуплексного ска­ нирования. Точность ультразвуковой диагностики несо­ стоятельных ПВ составила 93,8. После завершения операции больной с помощью медицинской сестры переходил в расположенную ря­ дом с операционной палату наблюдения, где его поме­ щали на заранее приготовленную кровать. Оперирован­ ной конечности придавали возвышенное на 15 - 20° положение (укладывали на специальную подставку). Наблюдение за пациентами во время их нахожде­ ния в послеоперационной палате осуществляла меди­ цинская сестра и оперирующий хирург. Сразу после окончания операции больным назначали лечебную физкультуру в постели. Раннее начало движений спо­ собствовало восстановлению функции мышечно-венозной помпы голени, что служило основой профилактики стаза и возможного развития тромбоза глубоких вен. По восстановлении мышечной активности в конечности пациентам разрешали вставать с постели и выполнять дозированную ходьбу в палате на костылях в течение 5 - 10 мин в сопровождении медицинской сестры, слегка наступая на оперированную ногу. После полного восстановления мышечной активно­ сти конечности и при стабильном общем состоянии (че­ рез 3 - 4 ч после операции) больного санитарным транс­ портом поликлиники в сопровождении медицинской сестры и родственников доставляли домой. В этот же день вечером хирург по телефону выяснял состояние больного (общее самочувствие, температуру тела, характер и выраженность болевого синдрома), да- 118 ж тмшшяшяшшш вал советы по периодической ходьбе, тыльной флексии стопы, приему обезболивающих средств. Из всего чис­ ла прооперированных больных только к одному при­ шлось выехать домой поздно вечером из-за промока­ ния (как показалось родственникам) повязки кровью. На следующий день после операции, обычно с 10 до 12 ч, выполняли первую перевязку, на которую паци­ ент являлся, как правило, самостоятельно (только в 2 случаях выполнен патронаж к больному на дом). Осмат­ ривали раны, производили смену повязок. После этого выполняли эластичное бинтование конечности. Бинт на­ кладывали от основания пальцев до верхней трети бед­ ра. Как показывают наблюдения, практически все боль­ ные уже начиная со дня операции, а тем более со вто­ рых суток после оперативного вмешательства, могли свободно передвигаться по квартире, не испытывая при этом значительного дискомфорта. Постепенно объем двигательных нагрузок расширялся и к 5-7-му дню вос­ станавливался практически полностью. Тактика ранней активизации оперированных боль­ ных, помимо профилактики тромботических и легочных осложнений, способствовала быстрому (в течение пер­ вых суток) опорожнению гематом, неизбежных при уда­ лении варикозно расширенных вен, и тем самым со­ здавала благоприятные условия для заживления ран. С целью обезболивания в послеоперационном пе­ риоде у всех пациентов использовали ненаркотические анальгетики. Обычно для этой цели в поликлинике при­ меняли анальгин (50%-ный по 2 мл) или баралгин 5 мл, вводимые внутримышечно перед транспортировкой больного домой. Дома рекомендовали прием таких таблетированных препаратов как баралгин, триган, диклонат. Как показали данные опроса прооперированных больных, в применении обезболивающих средств в те­ чение 1-ых суток после операции, как и в день вмеша­ тельства, нуждались все пациенты, вторых - 50%. К 3им суткам необходимость в обезболивании практичес­ ки у всех больных отпадала. Других препаратов (анти­ биотики, антиагреганты и пр.) не назначали. На 4-5-е сутки повторяли общий анализ крови. Дос­ товерных изменений в нем, как правило, не обнаружи­ вали. Хороший клинический эффект достигнут у всех про­ оперированных. Швы снимали на 7-8 сутки. При сравнении результатов хирургического лечения амбулаторно оперированных больных и пациентов, ле­ чившихся стационарно, было установлено, что за счет уменьшения расходов из фонда социального страхова­ ния на оплату больничного листа и увеличения нацио­ нального дохода ввиду сокращения сроков временной нетрудоспособности экономия на одного амбулаторно оперированного больного составила 741 598 белорус­ ских рублей [5]. Кроме того, хирургическое лечение ВБ в амбулаторных условиях сопровождалось статистически достоверным (Р<0,05) снижением частоты послеопера­ ционных осложнений с 35,2 до 18,4% и сроков времен­ ной нетрудоспособности с 32,2±0,8 до 15,6±1,1 дней [6]. Быстрое восстановление трудоспособности больных, опе­ рированных амбулаторно, связываем с ранней активи­ зацией их после операции. Также немаловажное, а зача­ стую, и решающее значение играет активная социальная позиция самих пациентов, желающих быстрее вернуться к привычной трудовой деятельности. Новые технологии в медицине f t ИШ Немаловажно также отметить, что радикальная кор­ рекция венозной гемодинамики на основе данных ДС, выявляющего не распознанные клинически изменения поверхностных и перфорантных вен и варианты их ана­ томии, обеспечила статистически достоверное (Р<0,05) снижение частоты рецидива с 29,6 до 10,1% [7]. Таким образом, реализация на практике методики амбулаторной хирургии ВБ позволила повысить эффек­ тивность лечения данной патологии, в частности, умень­ шить его стоимость. Полученные результаты стали воз­ можны благодаря тщательному отбору пациентов для оперативного лечения ВБ в амбулаторных условиях, а также дооперационному ультразвуковому обследова­ нию венозной системы нижних конечностей, результа­ ты которого и стали основой для определения тактики лечения и объема флебэктомии. Литература 1. Савельев, B.C. Варикозная болезнь - современное состояние ста­ рой хирургической проблемы //Анналы хирургии. - 1999. - № 2. - С. 18 - 20 . 2. Norgren, L. Various aspects of phlebology in Sweden // Phlebologie. 1992. - Vol. 45, № 4. - P. 444 - 446. 3. Старосветская, И.С. Послеоперационные рецидивы варикозной бо­ лезни нижних конечностей и их лечение: Автореф. д и с .... канд. мед. наук: 14.00.27 / Бел. МАПО, Минск, обл. клинич. больница - Минск, 2002. 26 с. 4. Баешко, А.А., Попченко А.Л., Ширяева И.С. Первый опыт амбулатор­ ного хирургического лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей // Мед. новости. - 2001. - № 9. - С. 50 - 56. 5. Попченко, А.Л. Обоснование экономической эффективности хирур­ гического лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях / / Ак­ туальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направле­ ния в медицине: Материалы междунар. конф. Минск, 18 августа, 2005 г. / Под ред. B.H. Бордакова - Минск: УП «Технопринт», 2005. - С. 223. 6. Дифференциация лечебной тактики при варикозном расширении вен на основе дуплексного сканирования / А.А. Баешко, А.Л. Попченко, А.П. Бирюлин, Ю.И. Рогов// Новыетехнологии в медицине: диагностика, лече­ ние, реабилитация: Материалы междунар. науч.-практ. конф. Минск, 2122 ноября 2002 г. / Под ред. И.С. Абельской, Л .Г Гиткиной, А.Г. Мрочека и др. - В 2-хт. - Минск: УП «Технопринт», 2002. - Т.1. - С. 45 - 47. 7. Частота и причины рецидива варикозной болезни после флебэкто­ мии, произведённой без дооперационного ультразвукового обследова­ ния венозного русла конечности /А .А . Баешко, А.Л. Попченко, А.П. Бирю­ лин, Г.В. Ж у к / / Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004.-№ 2. - Прилож . - С. 27 - 28. f t Военная фармация и медицинская техника Л.Б. Юркевич О КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЕ «ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА» НА 2007-2010 ГОДЫ» Военно-медицинское управление Министерства обороны оенно-медицинским управлением Министерства обороны Республики Беларусь постоянно прово­ дится анализ состояния материально-технического обес­ печения лечебно-диагностического процесса в воинских частях и организациях Вооруженных Сил. В управлении ведется компьютерный пономерной учет имеющейся в медицинских подразделениях и учрежде­ ниях Вооруженных Сил медицинской аппаратуры и обору­ дования и его качественного состояния ведется работа по составлению технических паспортов военных медицинс­ ких учреждений и организаций. Имеющаяся на обеспечении медицинская аппаратура и оборудование большей частью морально и физически устарели и не отвечают современным требованиям для оказания медицинской помощи и диагностики. Свыше 90% аппаратуры имеет срок эксплуатации 10 лет и более. В ходе проведенного реформирования Вооруженных Сил Республики Беларусь был осуществлен ряд преобра­ зований системы медицинского обеспечения, направлен­ ных на реструктуризацию и диверсификацию основных принципов оказания медицинской помощи военнослужа­ щим, что позволило сохранить ее доступность и эффек­ тивность, создало основу для дальнейшего развития и совершенствования системы медицинского обеспечения. Улучшение финансового состояния позволило в про­ шлом году увеличить объем закупок медицинской техники в полтора раза (на 47,5%), взять курс на модернизацию, техническое переоснащение системы военной медицины. Только решив проблему максимального обновления обо­ рудования, можно будет ставить задачи по повышению ка­ чества оказания медицинской помощи военнослужащим, гражданскому персоналу и ветеранам Вооруженных Сил. В В первую очередь техническое переоснащение каса­ ется структур операционного, реанимационного профиля. В соответствии с утвержденными программами будут про­ ведены работы по реконструкции и переоснащению опе­ рационных и реанимационных подразделений в 7 меди­ цинских центрах, а также в 10 медицинских ротах соеди­ нений Вооруженных Сил. Техническое переоснащение особенно важно для во­ енных медицинских организаций, ответственных за вне­ дрение и повышение доступности для военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил высоких ме­ дицинских технологий. Для справки В настоящее время в республике создается сеть рес­ публиканских научно-практических центров клиническо­ го профиля, концентрирующих высокие медицинские тех­ нологии. В настоящее время их создано 6. Открыт детский кардиохирургический центр, в прошлом году создан рес­ публиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, ведется подготовительная работа по со­ зданию республиканского научно-практического центра трансплантологии и клеточных биотехнологий. Военная ме­ дицина, являясь неотъемлемой частью республиканской системы здравоохранения так же развивается в этом на­ правлении. В последние годы проведена значительная работа по формированию единого для Вооруженных Сил технологического уровня оказания медицинской помощи, созданию структуры лечебно-профилактических военных медицинских организаций, создано государственное уч­ реждение «432 ордена Красной Звезды главный воен­ ный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь».Потребности населения в высоких ■ДО: 119