Фармакологическая коррекция диспептического синдрома в

12 ::
Фармакологическая коррекция
диспептического синдрома
в комплексной терапии гастритов
Çàé÷åíêî Àííà Âëàäèìèðîâíà — äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè Èíñòèòóòà ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ñïåöèàëèñòîâ ôàðìàöèè, Íàöèîíàëüíûé ôàðìàöåâòè÷åñêèé óíèâåðñèòåò
Áðþõàíîâà Òàòüÿíà Àëåêñàíäðîâíà — àñïèðàíò êàôåäðû êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè Èíñòèòóòà ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ñïåöèàëèñòîâ
ôàðìàöèè, Íàöèîíàëüíûé ôàðìàöåâòè÷åñêèé óíèâåðñèòåò
ВВедение
Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости занимают одну из лидирующих позиций. По данным Всемирной организации здравоохранения, диспептические явления
(тошнота, вздутие живота, тяжесть, нарушения
аппетита, отрыжка и др.) хотя бы раз в жизни испытывал каждый житель планеты. Наиболее распространенным заболеванием этой группы является хронический гастрит, доля которого составляет около половины всех случаев обращений
по поводу патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Согласно данным разных авторов, у 50–85% взрослого населения отмечают хронический гастрит. Следует отметить, что
эти показатели могут быть гораздо выше, так как
учитывают только тех пациентов, которые обратились к врачу [1, 2].
Конец 80-х годов ХХ в. ознаменовался важным открытием в гастроэнтерологии — была доказана этиологическая роль Helicobacter pylori в повреждении слизистой оболочки желудка и последующем развитии сопутствующих заболеваний
(гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.). Данное открытие стало стартовым этапом в пересмотре схем фармакотерапии,
направленной теперь на эрадикацию H. pylori. Но,
несмотря на внедрение новых схем фармакологической коррекции и успешную борьбу с патогенным микроорганизмом, эффективность лечения
остается недостаточной, если оставить без внимания сопутствующие диспептические симптомы, которые в значительной степени оказывают влияние на качество жизни пациентов [2, 3].
Гастрит: терминолоГия,
этиолоГия и классификация
Согласно современным представлениям гастрит — термин, который используют для обозначения совокупности различных по этиологии, течению и клинической картине воспалительных
и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ). В классификации по течению процесса различают две основных формы
гастрита: острый и хронический.
ÒÀÁËÈÖÀ 1
Острый гастрит — острое воспаление СОЖ,
вызванное непродолжительным пагубным воздействием неблагоприятных факторов [2, 4]. Классификация острых гастритов в зависимости от характера повреждения СОЖ представлена в табл. 1.
Хронический гастрит — рецидивирующее
поражение СОЖ длительного течения, сопровождающееся ее структурной перестройкой и характеризующееся нарушением секреторной, моторной и инсекреторной функций желудка. Согласно современным представлениям термин
«хронический гастрит» — это группа хронических заболеваний, которые характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами
в СОЖ, что подтверждается характерной морфологической картиной. Хронический гастрит влечет за собой прогрессирующую атрофию, функциональную и структурную перестройку СОЖ
[2, 5]. Хронический гастрит является полиэтиологичным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит дефект регенерации СОЖ,
поврежденной под действием экзо- и эндогенных факторов.
На сегодня существует несколько классификаций хронического гастрита:
R.G. Strickland и J.R. Mackay (1973) — гастрит
типа А (аутоимунный), В (бактериальный)
и С (химиотоксический);
Сиднейская классификация (1990) — три
формы гастритов: острый, хронический
и «особые» формы (реактивный, лимфоцитарный, гранулематозный и др.) — решающее значение придается этиологии, морфологическим изменениям и локализации повреждения СОЖ;
Хьюстонская декларация (1996), которая является модификацией Сиднейской классификации и учитывает в основном этиологию заболевания;
OLGA (2008) — учитывает гистологические
изменения СОЖ [6].
При этом ни одна из существующих классификаций не учитывает оценку клинических
и функциональных признаков заболевания (секреторная функция, клинические проявления,
наличие осложнений, качество жизни пациента
Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî ãàñòðèòà
Õàðàêòåð
ïîâðåæäåíèÿ ÑÎÆ
Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà
Ïðåèìóùåñòâåííàÿ ýòèîëîãèÿ
Êàòàðàëüíûé
Èíôèëüòðàöèÿ ëåéêîöèòîâ â ÑÎÆ, âîñïà- Íåðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå, ïîãðåøíîñòè
ëèòåëüíàÿ ãèïåðåìèÿ, äèñòðîôè÷åñêèå èç- â äèåòå
ìåíåíèÿ ýïèòåëèÿ
Êîððîçèâíûé
Íåêðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÑÎÆ
Ïðè ïîïàäàíèè â æåëóäîê êîíöåíòðèðîâàííûõ êèñëîò, ùåëî÷åé, ñîëåé òÿæåëûõ ìåòàëëîâ
Ôèáðèíîçíûé
Äèôòåðè÷åñêîå âîñïàëåíèå ÑÎÆ
Îñëîæíåíèå îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, îòðàâëåíèÿ ñóëåìîé, êèñëîòàìè
Ôëåãìîíîçíûé
Ãíîéíîå ðàñïëàâëåíèå ñòåíêè æåëóäêà
è ðàñïðîñòðàíåíèå ãíîÿ ïî ïîäñëèçèñòîìó ñëîþ
Îñëîæíåíèå íåêîòîðûõ îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, òðàâì, ÿçâåííîé áîëåçíè,
ðàêà æåëóäêà
ÒÀÁËÈÖÀ 2
Ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ ãðóïïà
и др.), что является, несомненно, важным аспектом эффективного лечения.
этиолоГия и патоГенез
Хронический гастрит характеризуется полиэтиологическим генезом. Сочетанное воздействие экзо- и эндогенных повреждающих факторов, нарушение процессов восстановления
обусловливают возникновение повреждений
СОЖ. Несомненно, ведущая роль в развитии
этой патологии принадлежит H. pylori, которая
как оказывает первичное контактное повреждение эпителиоцитов СОЖ, так и инициирует
развитие воспалительного каскада, стимулирует
повышение кислотности и ингибирует процессы клеточной регенерации. Кроме этого, немаловажное значение имеют и другие экзогенные
повреждающие факторы: нерациональное питание, прием лекарственных препаратов (в первую очередь глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
и др.), курение и злоупотребление алкоголем, сопутствующие инфекционные заболевания. Среди
эндогенных факторов следует отметить генетическую предрасположенность, дуоденогастральный
рефлюкс (ДГР), эндокринные нарушения и др.
Доказана патогенетическая роль ДГР в развитии повреждений СОЖ: повреждающее действие
трипсина, желчных кислот приводит к повреждению муцинового слоя СОЖ, что обусловливает дальнейшее прогрессирование патологического
процесса. ДГР определяет наличие соответствующих жалоб у пациентов с хроническим гастритом:
боль (дискомфорт) в эпигастрии, отрыжка, горечь
во рту, вздутие живота, метеоризм, тошнота, нарушение аппетита и др. Наличие клинических
проявлений ДГР сопровождает более 70% случаев хронического гастрита, что значительно снижает качество жизни пациентов даже при успешной эрадикации H. pylori [1, 3].
осноВные подходы к лечению
Лечение хронического гастрита — комплексный процесс, который в первую очередь направ-
лен на предупреждение прогрессирования заболевания и профилактику возможных осложнений
(язвенная болезнь, малигнизация и др.). Выбор
тактики фармакотерапии подбирается в соответствии со стадией заболевания, оценкой секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка,
клинической и морфологической формами гастрита, наличием сопутствующих видов патологии [4]. Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых в схемах терапии
хронического гастрита, представлена в табл. 2.
Лечение хронического гастрита в первую
очередь направлено на подавление кислотообразующей функции желудка и снижение кислотности. Однако в подавляющем большинстве
случаев даже при успешном купировании кислотозависимых симптомов и эрадикации H. pylori
у пациентов сохраняются диспептические жалобы (вздутие живота, тошнота, ощущение переполнения желудка, раннее насыщение и др.), которые значительно снижают качество жизни пациентов. В таком случае препаратами выбора
являются прокинетики, среди которых наиболее
эффективным, безопасным, изученным и фармакоэкономически доступным является домперидон
(Мотилиум®). Препарат блокирует периферические D2-дофаминовые рецепторы, что обусловливает стимуляцию моторно-эвакуаторной функции
ЖКТ (увеличивает давление в нижних отделах пищевода, улучшает антродуоденальную моторику,
ускоряет эваукуацию содержимого желудка). Благодаря тому, что Мотилиум® практически не проникает через ГЭБ, он не вызывает ПР, характерных для метоклопрамида (см. табл. 2).
Мотилиум® обычно переносится хорошо,
при соблюдении рекомендаций по приему препарата риск возникновения ПР минимален.
Среди ПР, которые могут возникать при приеме препарата, следует отметить сухость во рту,
боль в животе, аллергические реакции, редко —
повышение уровня пролактина в крови. Данные
отдельных эпидемиологических исследований
свидетельствуют о том, что прием домперидона
ассоциирован с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний, риск которых коррелировал с возрастом пациентов (старше 60 лет) и дозой препарата (более 30 мг/сут). При этом, согласно официальной инструкции к препарату,
соотношение эффективность/безопасность для
Мотилиума остается благоприятным.
Домперидон имеет оптимальный фармакокинетический профиль: быстро и полно всасывается в ЖКТ, метаболизируется посредствам трех альтернативных путей (CYP 3A4, CYP 1A2 и CYP 2E1),
что позволяет исключить риск толерантности к терапии у генетически детерминированных пациентов), экскретируется с мочой и калом (что позволяет применять препарат у пациентов с патологией
почек и печени, так как существуют альтернативные пути выведения) [7].
Домперидон не рекомендуется применять одновременно с препаратами, влияющими на актив-
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
МОТИЛИУМ® (MOTILIUM®). Код АТС: A03F A03. Состав и формы выпуска: МОТИЛИУМ® — табл., п/плен. оболочкой, содерж. домперидона
10 мг, блистер, № 10, № 30 (р.с. № UA/10190/01/01 от 08.11.2010 г. до 08.11.2015 г.); МОТИЛИУМ® ЛИНГВАЛЬНЫЙ — табл., дисперг. в рот.
полости, содерж. домперидона 10 мг, № 10, № 30 (р.с.: № UA/0221/01/01 от 07.08.2009 г. до 07.08.2014 г.). Показания: для уменьшения выраженности симптомов дискомфорта и изжоги, отмечающихся после приема пищи (ощущение переполненности желудка, тошнота, вздутие в эпигастральной области и отрыжка), тошноты и рвоты, длящихся менее 48 ч. Побочные эффекты (нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко
(≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), включая единичные данные): со стороны иммунной системы: очень редко — аллергические реакции, включая анафилаксию, анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивницу, гиперчувствительность; со стороны эндокринной системы: редко — повышение уровня пролактина; психические нарушения: очень редко — нервозность, раздражительность, ажитация, депрессия, тревожность, снижение или отсутствие либидо; со стороны нервной системы: очень редко — сухость во рту,
бессонница, головокружение, жажда, судороги, вялость, головная боль, сонливость, акатизия, экстрапирамидные расстройства; со стороны сердечно-сосудистой системы: отек, ощущение сердцебиения, нарушение частоты и ритма сердечных сокращений, удлинение интервала Q–T (частота неизвестна), очень редко — желудочковые аритмии, внезапная смерть; со стороны ЖКТ: редко — гастроинтестинальные нарушения, включая боль в животе, регургитацию, изменение аппетита, тошноту, изжогу, запор, очень редко — сухость во рту,
кратковременные кишечные спазмы, диарея; со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — зуд, высыпание (частота неизвестна),
крапивница, ангионевротический отек; со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — галакторея, увеличение молочных желез/гинекомастия, чувствительность молочных желез, выделения из молочных желез, аменорея, отек молочных желез, боль в области молочных желез, нарушение лактации, нерегулярный менструальный цикл; со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: редко — боль в ногах, астения; со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи, дизурия, частое мочеиспускание;
общие расстройства: редко — астения; конъюнктивит, стоматит; изменения лабораторных показателей: очень редко — повышение уровня АлАТ, АсАТ и холестерина, нечасто — отклонение от нормы показателей функциональных тестов печени; редко — повышение уровня
пролактина в крови. Более подробная информация изложена в инструкции по медицинскому применению.
Êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ â ñõåìàõ òåðàïèè õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà
Ïðåïàðàòû
Îñíîâíûå ýôôåêòû
Ïîáî÷íûå ðåàêöèè (ÏÐ)
Èíãèáèòîðû ïðî- Îìåïðàçîë, ýçîòîííîé ïîìïû
ìåïðàçîë, ðàáåïðàçîë, ëàíñîïðàçîë è äð.
Ñíèæåíèå êèñëîòíîñòè ïóòåì ïîäàâëåíèÿ æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû. Ìàêñèìàëü- Ðèñê ðàçâèòèÿ ÏÐ íèçêèé (1–3%): ãîëîâíàÿ áîëü, äèàðåÿ, òîøíîòà, êîæíûé çóä. Ïåðåíîñÿòñÿ õîíûé ýôôåêò — íà 5–7-é äåíü ïðèåìà. Åäèíñòâåííûé êëàññ àíòèñåêðåòîðíûõ ïðåïàðàòîâ, ñïîñîá- ðîøî, ìîãóò íàçíà÷àòüñÿ íà äëèòåëüíûé ñðîê (äî 1 ãîäà)
íûõ óäåðæèâàòü ðÍ 4 è âûøå â æåëóäêå â òå÷åíèå 18 ÷ íà ïðîòÿæåíèè ñóòîê ïðè ðàçëè÷íûõ äîçàõ. Ïðåïàðàòû âûáîðà ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà, ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé
áîëåçíè, ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ðåêîìåíäîâàíû âî âñåõ ñõåìàõ ýðàäèêàöèè H. pylori
Ðîêñàòèäèí, ôàÁëîêàòîðû Í2ãèñòàìèíîâûõ ðå- ìîòèäèí, ðàíèòèöåïòîðîâ
äèí, öèìåòèäèí,
íèçàòèäèí è äð.
Ñíèæåíèå ïðîäóêöèè ñîëÿíîé êèñëîòû êàê áàçàëüíîé, òàê è ñòèìóëèðîâàííîé ãèñòàìèíîì, ãàñòðèíîì, ïåíòàãàñòðèíîì, äèìàïðèëîì è ïèùåé. Àìåðèêàíñêàÿ êîëëåãèÿ ãàñòðîýíòåðîëîãîâ ðåêîìåíäóåò ñî÷åòàíèå áëîêàòîðîâ Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ ñ ïðîêèíåòèêàìè (äîìïåðèäîí,
ìåòîêëîïðàìèä è äð.) äëÿ òåðàïèè õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà è ÿçâåííîé áîëåçíè
Õàðàêòåðíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ÏÐ, óìåíüøàþùååñÿ ó ïðåïàðàòîâ ïîñëåäíèõ ãåíåðàöèé (íèçàòèäèí, ðîêñîòèäèí). Îñíîâíûå íàðóøåíèÿ ñâÿçàíû ñ èíãèáèðîâàíèåì ñèñòåìû öèòîõðîìà
Ð450 è, êàê ñëåäñòâèå, — íàðóøåíèå ìåòàáîëèçìà ìíîãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Ó ïðåïàðàòîâ ïåðâûõ ïîêîëåíèé (öèìåòèäèí, ðàíèòèäèí) âûðàæåí ñèíäðîì îòìåíû. Ó öèìåòèäèíà — àíòèàíäðîãåííûé ýôôåêò (îáóñëîâëåí êîíêóðåíòíûì ñâÿçûâàíèåì öèìåòèäèíà ñ àíäðîãåííûìè ðåöåïòîðàìè), ïðîëàêòèíåìèÿ. Äèñïåïòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà, âçäóòèå æèâîòà, äèàðåÿ, çàïîð). Êàðäèîâàñêóëÿðíûå íàðóøåíèÿ îáû÷íî ïðîÿâëÿþòñÿ
ïðè â/â ââåäåíèè (àðèòìèè, ãèïîòîíèÿ, îñòàíîâêà ñåðäöà, èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ)
Àíòàöèäû
Âñòóïàþò â ðåàêöèþ íåéòðàëèçàöèè ñ ñîëÿíîé êèñëîòîé íåïîñðåäñòâåííî â æåëóäêå. Äàþò áûñòðûé,
íî íåïðîäîëæèòåëüíûé ýôôåêò. Ïðåïàðàòû Al (ôîñôàëþãåëü, ìààëîêñ): àäñîðáèðóþùåå, íåéòðàëèçóþùåå, îáâîëàêèâàþùåå è öèòîïðîòåêòîðíîå äåéñòâèå, íî ïðè ýòîì ýôôåêò ðàçâèâàåòñÿ äîñòàòî÷íî
ìåäëåííî. Êîìáèíàöèÿ Al è Mg: íàèáîëåå âûñîêèé êèñëîòîíåéòðàëèçóþùèé ýôôåêò. Âûðàæåíî âëèÿíèå íà ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíóþ ôóíêöèþ ÆÊÒ (çàâèñèò îò ñîîòíîøåíèÿ â ïðåïàðàòå Al/Mg: ÷åì áëèæå ýòîò êîýôôèöèåíò ê 1, òåì ìåíåå âåðîÿòíî âëèÿíèå ïðåïàðàòà íà ìîòîðèêó)
Âñàñûâàþùèåñÿ àíòàöèäû (íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàò, îêèñü ìàãíèÿ, ìàãíèÿ êàðáîíàò îñíîâíûé
è äð.) âûçûâàþò íàðóøåíèÿ âîäíî-ñîëåâîãî è êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî áàëàíñà îðãàíèçìà, èìåþò
ÿðêî âûðàæåííûé ñèíäðîì ðèêîøåòà. Íåâñàñûâàþùèåñÿ àíòàöèäû (ôîñôàëþãåëü, àëìàãåëü,
ìààëîêñ è äð.) ïðàêòè÷åñêè íå âûçûâàþò ÏÐ, èçðåäêà: çàïîðû èëè äèàðåÿ, îêðàøèâàíèå ñòóëà
â ÷åðíûé öâåò (ïðåïàðàòû âèñìóòà)
Ôîñôàëþãåëü, àëìàãåëü, ãàñòðîãåëü, ãåëþñèë
è äð.
Èíîãäà îòìå÷àþò ñóõîñòü âî ðòó, ðàññòðîéñòâà àêêîìîäàöèè, ðåæå — çàïîðû, òàõèêàðäèþ, ãîëîâÑåëåêòèâíûå Ì1- Ïèðåíçåïèí è äð. Ïîäàâëåíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû + öèòîïðîòåêòîðíîå äåéñòâèå (çà ñ÷åò ðàñøèðåíèÿ êðîâåõîëèíîëèòèêè
íîñíûõ ñîñóäîâ æåëóäêà è óñèëåíèÿ îáðàçîâàíèÿ çàùèòíîãî ñëîÿ ñëèçè). Âûðàæåíî âëèÿíèå íà ìî- íóþ áîëü. ×àñòîòà ÏÐ ïðÿìî êîððåëèðóåò ñ äîçîé ïðåïàðàòà
òîðèêó (çàìåäëÿåò ýâàêóàöèþ èç æåëóäêà). Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå ñ ïðîêèíåòèêàìè
Ïðîêèíåòèêè
Äîìïåðèäîí, ìå- Íîðìàëèçóþò ìîòîðèêó è äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü ÆÊÒ, ïðîòèâîðâîòíîå äåéñòâèå. ÌåòîêëîÏÐ â îñíîâíîì õàðàêòåðíû äëÿ ìåòîêëîïðàìèäà (çà ñ÷åò åãî ñïîñîáíîñòè ïðîíèêàòü ÷åðåç ãåìàòîòîêëîïðàìèä è äð. ïðàìèä — öåíòðàëüíûé àíòàãîíèñò äîôàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ ² ïîêîëåíèÿ, äîìïåðèäîí — àíòàãî- ýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð — ÃÝÁ): ýêñòðàïèðàìèäàëüíûå ðàññòðîéñòâà (ñïàçì ëèöåâûõ ìûøö, òðèçì,
íèñò ïåðèôåðè÷åñêèõ äîôàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ ²² ïîêîëåíèÿ
ðèòìè÷åñêàÿ ïðîòðóçèÿ ÿçûêà, áóëüáàðíûé òèï ðå÷è, ñïàçì ýêñòðàîêóëÿðíûõ ìûøö, ñïàñòè÷åñêàÿ
êðèâîøåÿ, îïèñòîòîíóñ, ìûøå÷íûé ãèïåðòîíóñ), ñèìïòîìû ïàðêèíñîíèçìà (ãèïåðêèíåç, ìûøå÷íàÿ
ðèãèäíîñòü), ãèíåêîìàñòèÿ ó ìóæ÷èí. Áîëåå ÷àñòûå ÏÐ: ñîíëèâîñòü, óòîìëÿåìîñòü, óñòàëîñòü, ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîâûøåííàÿ òðåâîæíîñòü, ðàñòåðÿííîñòü, øóì â óøàõ. Äîìïåðèäîí ïðàêòè÷åñêè íå ïðîíèêàåò ÷åðåç ÃÝÁ, ÷òî îáóñëîâëèâàåò áîëåå áëàãîïðèÿòíûé ïðîôèëü áåçîïàñíîñòè
19 (940)
www.apteka.ua