Факторы, затрудняющие перевод на самостоятельное дыхание

Д.м.н. Храпов К.Н.
Отлучение от ИВЛ – процесс постепенного
прекращения респираторной поддержки
(независимо от времени и применяемых
методов)
Отключение (прекращение респираторной
поддержки) – процесс дисконекции пациента
от аппарата ИВЛ
•
Более 20 % пациентов не смогли быть
переведены на самостоятельное дыхание с
первой попытки;
• Более 40 % времени при проведении
ИВЛ тратится на процесс отлучения от ИВЛ.
Chao DC, Scheinhorn DJ. Crit Care Clin, 1998
Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006.
Длительное отлучение от ИВЛ приводит к
осложнениям: инфекция, желудочно-кишечное
кровотечение, тромбоэмболические осложнения,
повышается смертность;
Слишком раннее отлучение от ИВЛ приводит к
стрессу кардиопульмональной системы, замедляет
выздоровление, повышает риск реинтубации.
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, et a, 2001.
Tobin M., N Engl J Med 344:1986-1996, 2001.
• Пациенты, которым требуется рутинное и быстрое
отлучение (75%);
• Пациенты, которые нуждается в более
систематическом подходе к прекращению
респираторной поддержки (Протокол отлучения) в
течение 24-72 ч (10-15 %)
• Вентилятор (ИВЛ)-зависимые пациенты, которые
требую постепенного уменьшения респираторной
поддержки в течение длительного (1-2 недели)
периода времени (5-10%)
• "unweanable"(«неотлучаемые») пациенты (1%)-.
“Определение подходящего времени и
скорости отлучения от респиратора
требует тщательной оценки и опыта. Как
правило, отлучение от респиратора
необходимо начинать как можно
быстрее.”
Bendixin HH, Egbert LD, Hedley-Whyte J, Laver MB, Pontopippidan H.
Respiratory care. St. Louis: Mosby, 1965: 149-50.
•
Когда начинать отлучение от
ИВЛ?
• Как понять, что возможно
прекращение ИВЛ?
• Когда выполнить экстубацию
трахеи?
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, et al: Evidence-based guidelines for weaning and
discontinuing ventilator support: a collective task force facilitated by the American College
of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American
College of Critical Care Medicine, Chest 120:375S-395S, 2001.
• Неврологические расстройства (нейро-респираторный
драйв, периферическая нервная система)
• Нарушение функции дыхательной системы
• - механическая нагрузка (механика системы дыхания, приложенная
нагрузка);
• - свойства дыхательных мышц (врожденные сила/выносливость,
метаболический статус/питание/доставка кислорода и его
экстракция)
• - состояние газообмена (вентиляционно-перфузионные отношения)
• Нарушение функции сердечно-сосудистой системы
(толерантность сердечно-сосудистой системы к увеличению работы
дыхания, потребность организма в кислороде)
• Психологическая зависимость
Дыхательная рабочая нагрузка или
потребность, которая превышает
дыхательные способности пациента это наиболее распространённая
причина зависимости от респиратора
MacIntyre N: Respiratory factors in weaning from mechanical ventilatory support,
Respir Care 40:244-248, 1995.
Marini JJ: Weaning techniques and protocols, Respir Care 40:233-238, 1995.
 Повышенная дыхательная потребность: требуется увеличенный уровень
вентиляции
 Повышенный нейрореспираторный драйв (CNS): гипоксия, ацидоз, боль,
страх, беспокойство и возбуждение J рецепторов (например, отёк
лёгких)
 Повышенный уровень метаболизма: увеличенное производство
углекислого газа, лихорадка, дрожь, возбуждение, травма, инфекция и
сепсис
 Увеличенное мёртвое пространство: хроническая обструктивная болезнь
лёгких, эмболия лёгочной артерии
 Сниженный комплайнс
 Сниженный лёгочный комплайнс: ателектаз, пневмония, фиброз, отёк
лёгких и РДСВ
 Сниженный грудной комплайнс: ожирение, асцит, вздутие живота и
беременность
 Повышенное сопротивление
 Повышенное сопротивление дыхательных путей: бронхоспазм, отёк
слизистой оболочки и секрет
 Воздуховоды: эндотрахеальные трубки, трахеостомические трубки
 Другие механические факторы: дыхательные контуры, потребности
системы регулирования потока, несоответствующий поток и параметры
настройки чувствительности респиратора
Рекомендация 2: пациенты, которым
проводится ИВЛ вследствие развившейся
дыхательной недостаточности, подлежат
формализованной оценке в отношении
возможности для отлучения, если
соблюдаются следующие критерии: …
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, et al, Chest 120:375S-395S, 2001.
• - стабилизации по основному заболеванию или признаки хотя
бы частичного разрешения основного заболевания,
вызвавшего развитие дыхательной недостаточности.
• - адекватная оксигенация (РО2/ FiO2 в диапазоне 150-200,
потребность в ПДКВ 5-8 см Н2О, FiО2 = 0.4-0.5) и pH > 7.25;
• - гемодинамическая стабильность, которая определяется как
отсутствие активной миокардиальной ишемии и отсутствие
клинически значимой артериальной гипотензии (т.е. состояние
при котором нет необходимости в вазопрессорной терапии
или используются низкие дозы дофамина или добутамина, не
более 5 мкг/кг/мин);
• - надежный нейро-респираторный драйв
Объективные критерии
 Адекватная оксигенация (например, РО2≥60 мм рт. ст. при FiO2 ≤ 0,4,






ПДКВ ≤ 5-10 см вод. ст. РО2/ FiO2 ≥ 150-300);
Стабильные показатели гемодинамики (например, ЧСС ≤ 140,
стабильные показатели АД; отсутствие или минимальные дозы
вазопрессоров;
Отсутствие лихорадки (температура ≤ 38 0С)
Отсутствие выраженного респираторного ацидоза;
Адекватный гемоглобин (например, Hb≥80-100 г/л);
Адекватный контакт (например, наличие контакта, оценка по шкале
Глазго ≥ 13 баллов, нет постоянной инфузии седативных препаратов);
Стабильный метаболический статус (приемлемые показатели
электролитного состава)
Субъективная клиническая оценка
 Разрешение острой фазы заболевания, врач предполагает, что
прекращение ИВЛ возможно, адекватный кашель.
•спонтанная частота дыхания,
•спонтанный дыхательный объем,
•f/VT (индекс поверхностного дыхания),
•минутная вентиляция,
•MIP (максимальное инспираторное давление),
•P0,1,
•P0,1/MIP,
•комбинированный показатель - комплайнс, частота
дыхания, оксигенация и Plmax (CROP шкала).
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, et al: Chest 120:375S-395S, 2001.
• Т-образная трубка
• CPAP (PEEP=2-5 см Н2О)
• PS (PS=5-7 см Н2О)
• ATS
Длительность проведения 30-120 мин
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. N EnglJ Med 1995; 332:345–350
Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al.,N Engl J Med 1996; 335:1864–1869
Объективные критерии, показывающие толерантность/успех
• Приемлемые показатели газообмена (SpО2≥ 85–90%; PО2 ≥ 50–60 мм Hg; pH _
7.32; увеличение PaСО2 ≤10 мм Hg);
• Стабильные показатели гемодинамики (ЧСС<120-140 уд/мин, ЧСС изменилось
не более чем на 20%; систолическое АД<180-200 мм рт.ст.и больще 90 мм
рт.ст.; давление изменилось не более чем на 20 мм рт.ст., не потребовались
вазопрессоры);
• Стабильный вентиляционный паттерн (ЧД≤ 30-35 в мин, ЧД изменилось не
более чем на 50 %)
Субъективная клиническая оценка, показывающая
непереносимость теста/неудача
•
Изменения в ментальном статусе (например, сомноленция, кома,
возбуждение, тревога)
• Дискомфорт
• Потливость
• Признаки повышенной работы дыхания (использование дополнительных
дыхательных мышц, торакоабдоминальный парадокс)
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, et al: Chest 120:375S-395S, 2001.
 Определиться – является ли пациент кандидатом для
отлучения (PaO2 > 60mmHg FiO2 <0.5PEEP < 8 cm H2O и
т.д.)…
 Рассчитать индекс поверхностного дыхания (RSBI)
 Соблюсти условие – сохранение проходимости
дыхательных путей (количество секрета), кашлевого
рефлекса (при санации)
 Провести SBT (PS, CPAP, or T-трубка) до 120 мин
 Рассмотреть возможность интубации (тест успешно
пройден) или продолжить ИВЛ
 Нестабильный нейро-респираторный драйв;
 Нарушение оксигенации, провоцируемая устранением РЕЕР и
повышенной фракционной концентрации кислорода;
 Сердечно-сосудистая недостаточность;
 Мышечная слабость
 Два и более неудачных SBT
 Хроническая сердечная недостаточность
 РО2 более 45 мм рт.ст. после экстубации
 Слабый кашель
 Возраст более 65 лет
 APACHE II более 12 баллов
 Пневмония , как причина ОДН
John F. McConville, John P. Kress, N Engl J Med 2012;367:2233-9.
•SIMV
•PSV
•пробы со
спонтанным
дыханием (SBT)
(часто с T-трубкой)
чередующиеся с ИВЛ,
Brochard, L, Rauss, A, Benito, S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994
Esteban, A, Frutos, F, Tobin, MJ, et al. N Engl J Med 1995; 332: 345-50
Достоинства
 Позволяет оценить способность пациента к самостоятельному дыханию;
 Предусматривает чередование периодов работы и отдыха;
 Отлучение быстрее, чем использовании SIMV;
 Одиночный, ежедневный SBT может быть столь же эффективным, как и
множественные пробы;
 Может быть проведена подготовка с использованием режимов CPAP (5 см Н2О)
или PSV (5 см Н2О) или их сочетанием;
Недостатки
 Требует больше затрат времени персонала
 Резкий переход, трудный для некоторых пациентов
 Отсутствие тревог (отсоединён респиратор)
 Может развиться переутомление пациента, если нет тщательного мониторинга
 Требует тщательного наблюдения
Достоинства
 Постепенный переход на самостоятельное дыхание;
 Предотвращает переутомление;
 Поддерживает активность диафрагмы;
 Комфорт пациента;
 Отлучение занимает меньше времени, чем SIMV;
 Преодоление резистивной WOB вследствие наличия эндотрахеальной и
трахеостомической трубок, дыхательного контура, демандной системы
 Пациент может контролировать продолжительности цикла, частоту,
инспираторный поток
 Поддерживается каждый вдох
Недостатки
 Минутная вентиляция может существенно варьировать
 Увеличивается среднее давление в дыхательных путях по сравнению с Т-трубкой
 Дыхательный объём не гарантирован – возможен низкий дыхательный объём
 Может пролонгироваться процесс отлучение
Достоинства
 Меньше затрат времени персонала
 Постепенный переход
 Простота в проведении
 Минимальная минутная вентиляция гарантирована применением
современных систем сигнализации
 Может использоваться в комбинации с PSV или CPAP
Недостатки
 Может развиваться рассинхронизация респиратора и пациента
 Удлиняется процесс отлучения
 Может усугублять усталость
We concluded that (1) conventional weaning criteria might be inaccurate in COPD patients, (2) SIMV
appeared very useful in weaning COPD patients from MV, (3) PSV marginally reduced the weaning period
when added to SIMV, and (4) the OCB was not significantly improved with PSV.
 MMV – минутная принудительная вентиляция
легких;
 ASV – адаптивная вентиляция легких;
 PAV – пропорциональная вентиляция;
 ATS – автоматическая компенсация
сопротивления трубки;
 CPAP – постоянное положительное давление в
дыхательных путях.
• Высокий риск ОДН после экстубации;
• Экстубация при отсутствие абсолютных
показаний;
• Послеоперационные больные
• ОДН после экстубации.
Ferrer, Esquinas, Arancibia, et al.: Noninvasive Ventilation and Weaning Failure, 2003
Ferrer, Esquinas, Arancibia, et al.: Noninvasive
Ventilation and Weaning Failure, 2003
НВЛ у пациентов с высоким риском развития ОДН в постэкстубационный
период:
• Возраст более 65 лет
• Два и более неудачных SBT
• Хроническая сердечная недостаточность;
• PaСО2 более 45 mmHg после экстубации;
• Слабый кашлевой рефлекс;
• Стридор верхних дыхательных путей, не требующий интубации трахеи;
• Тяжелая степень основного заболевания;
• Ожирение (ИМТ > 35 kg/m2).
НВЛ при развитии ОДН в постэкстубационный период:
• Использовать с осторожностью;
• Вероятность успеха у отдельных категорий пациентов (обострение ХОБЛ,
отек легких и др.);
• Тщательный мониторинг и принятие решения в течение 2 часов;
• Всегда иметь готовность для перевода на инвазивный вариант ИВЛ