Седьмой ежегодный Форум Межрегионального общественного движения «ДВИЖЕНИЕ ПРОТИВ РАКА» 4-5 февраля 2014 года
реклама
Седьмой ежегодный Форум Межрегионального общественного движения «ДВИЖЕНИЕ ПРОТИВ РАКА» 4-5 февраля 2014 года г. Москва КАЧЕСТВО ЖИЗНИ – один из важнейших критериев оценки эффективности лечения онкологических больных Семиглазова Т.Ю. НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Санкт-Петербург «…лечить не болезнь, а больного…» Сергей Петрович Боткин (1832-1889 г.г.) ЭРА ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ Название препарата Лекарственное средство Мишень Трастузумаб Т-DM1 Пертузумаб Бевацизумаб Цетуксимаб Бавитуксимаб Циксутумумаб Деносумаб Лапатиниб Нератиниб, Канертиниб Типифарниб, Лонафарниб Эверолимус, Темсиролимус Акситиниб, Пазопаниб, Сунитиниб Сорафениб Дазатиниб, Cаракатиниб Инипариб, Олапариб GDC0941 Селуметиниб Панобиностат, Вориностат моноклональное антитело трастузумаб+мейтанзин моноклональное антитело моноклональное антитело моноклональное антитело моноклональное антитело моноклональное антитело моноклональное антитело малая молекула малая молекула малая молекула малая молекула малая молекула малая молекула малая молекула малая молекула малая молекула малая молекула малая молекула HER2 HER2 HER2 VEGF EGFR мембранные фосфолипиды IGF-1R RANKL EGFR и HER2 HER фарнезилтрансфераза mTOR VEGFR RAF SRC, BCR-ABL PARP1/2 PI3K МЕК HDAC ВАЖНЕЙШИЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗДОРОВЬЕМ Физическое благополучие ВАЖНЕЙШИЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗДОРОВЬЕМ Физическое благополучие Социальное благополучие ВАЖНЕЙШИЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗДОРОВЬЕМ Физическое благополучие Психологическое благополучие Социальное благополучие ВАЖНЕЙШИЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗДОРОВЬЕМ Духовное благополучие Психологическое благополучие Физическое благополучие Социальное благополучие РАННИЕ СТАДИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Духовное благополучие Физическое благополучие Психологическое благополучие Социальное благополучие ПОЗДНИЕ СТАДИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Духовное благополучие Физическое благополучие Психологическое благополучие Социальное благополучие КАЧЕСТВО ЖИЗНИ – ЭТО… Интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Степень удовлетворения человеческих потребностей. Bowling A, 1996; Spilker B, Cella D.F. 1996; M.J. Staquet 1998; Новик А.А., Ионова Т.И., 1999 Новая парадигма клинической медицины § Качество жизни является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни. § Качество жизни является дополнительной целью лечения пациентов при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни (главной целью в этой группе является увеличение продолжительности жизни). § КАЧЕСТВО ЖИЗНИ является единственной целью лечения пациентов в инкурабельной стадии заболевания. А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2002 Центры изучения КАЧЕСТВА ЖИЗНИ онкологических больных § Mapi Research TRUST www.mapi-trust.org § International Society for Quality of Life Research www.isoqol.org § Российский Межнациональный центр исследования качества жизни www.quality-life.ru/ocentre.php Проф., д.м.н. А. А. Новик (1952 – 2011 г.г.) «Качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным показателем, чем первичный опухолевый ответ.» КОНЦЕПЦИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ Многомерность (информация об основных сферах жизнедеятельности человека) Изменяемость во времени (мониторинг за состоянием больного для коррекции лечения) Участие больного в оценке своего состояния Измеримо КАЧЕСТВО ЖИЗНИ онкологических больных ОБЩИЕ ОПРОСНИКИ § В 70-е годы разработаны: - Индекс благополучия (Quality of Well-Being Index, QWB); - Профиль влияния заболевания (Sickness Impact Profile, SIP). § В 80-е годы: - Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Нealth Profile, NHP); - Индекс качества жизни (Quality of Life Index, QLI). § В 90-е годы: § - Европейской группы качества жизни (EuroQoL); § - Общий опросник здоровья (SF-36). Многомерные шкалы для оценки симптомов (соотношение между болью, депрессией, усталостью и другими симптомами) § Шкала оценки симптомов Эдмонтона (Edmonton Symptom Assessment Scale, ESAS) § Шкала оценки симптомов Андерсона (M.D. Anderson Symptom Inventory, MDASI) § Мемориальная шкала оценки симптомов (Memorial Symptom Assessment Scale, MSAS) § Роттердамский перечень для оценки симптома (Rotterdam Symptom Checklist, RSC) МАК-ГИЛЛОВСКИЙ БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК Какими словами Вы можете описать свою боль? СЕНСОРНАЯ ШКАЛА (1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая. (2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу. (3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая. (4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая. (5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая. (6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая. (7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая. (8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая. (9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая. (10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая. (11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая. (12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая. (13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая. Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? АФФЕКТИВНАЯ ШКАЛА (14) 1. утомляет, 2. изматывает. (15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья. (16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса. (17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние. (18) 1. обессиливает, 2. ослепляет. (19) 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. боль-мучение, 5. боль-пытка. Как Вы оцениваете свою боль? ЭВАЛЮАТИВНАЯ ШКАЛА (20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая. ВИЗУАЛЬНЫЕ АНАЛОГОВЫЕ ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ БОЛИ КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ? Общее состояние больного (Performance status) по шкале Карновского и ECOG - BОЗ Шкала Карновского (активность в %) % ECOG-B0З (активность в баллах) Состояние нормальное, жалоб нет 100 0 Нормальная активность Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания. 90 1 Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию. Нормальная активность с усилием. 80 Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятель-ности или активной работе. 70 Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей. 60 Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании. 50 Инвалид. Нуждается в специальной помощи, в том числе - медицинской. 40 Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть не предстоит. 30 Тяжелый больной. Госпитализация не обходима. Необходимо активное лечение. 20 Умирающий. 10 2 Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лежа. 3 Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени. 4 Не способен обслуживать себя. Прикован к постели. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИЗУЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ §Оценка эффективности лечения §Экспертиза новых методов лечения (в 1985 году FDA рекомендовало включить оценку качества жизни в клинические исследования) § Выбор стратегии лечения §Экспертиза эффективности новых лекарственных препаратов ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ § Общая выживаемость § КАЧЕСТВО ЖИЗНИ § БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ § ВРЕМЯ ДО ПРОГРЕССИРОВАНИЯ § Непосредственная эффективность § Фармакоэкономическая целесообразность ASCO, 1990 Адъювантное применение трастузумаба – фундамент системного лечения операбельного HER2позитивного РМЖ Исследование Стратегия адъюватной терапии Увеличение трастузумабом в течение 1 года безрецидивной выживаемости, % NSABP B-31/ NCCTG N9831 АС-P ± одновременно трастузумаб 52-48 BCIRG-006 АС-Т ± одновременно трастузумаб 39-36 BCIRG-006 HERA АС-Т vs TCb ± трастузумаб 33-25 Химиотерапия ± последовательное 24 назначение трастузумаба АС-P ± последовательное назначение 23 трастузумаба NCCTG N9831 АС-Т – доксорубицин+циклофосфамид→доцетаксел T-Cb – таксотер (доцетаксел) → карбоплатин AC-P- доксорубицин + циклофосфамид → паклитаксел Анти-HER2 терапия «меняет природу» HER2-позитивного мРМЖ Общая выживаемость 1.0 HER2+/ Трастузумаб HER2 негативные HER2 +/ без Трастузумаба 0.8 44% 0.6 ОР=0,56; p<0.0001 0.4 0.2 0.0 0 12 24 36 48 60 Месяцы после установки диагноза Dawood et al 2008 Больная 45 лет. Рак молочной железы T4bN2M1 (легкие), ER+, HER2 3+ ц. мхт доцетакселом + 8 введений трастузумаба + паллиативная мастэктомия Полный регресс в легких 1 год (+) ECOG=0. НИИ онкологии Н.Н.Петрова Больная 70 лет. Рак молочной железы T2N1M0. Комплексное лечение 2004г (мастэктомия, адъювантно 4 пхт CMF и лучевая терапия). В 2007г метастазы в печень, легкие, плевру и кости. ER-, HER2 3+. 9 ц. мхт доцетакселом + 9 введений трастузумаба Частичный регресс в легких и печени 9 мес. Больная 59 лет. Рак молочной железы Т4N2M1 (печень), ER, HER2 3+ 9 ц. мхт доцетакселом + 24 введ. Трастузумаба + паллиативная мастэктомия Полный регресс в печени, полный патоморфологический ответ в опухоли и подмышечных лимфоузлах. Продолжительность ответа года. ECOG 0. НИИ3,5 онкологии Н.Н.Петрова Оценка качества жизни с использованием опросника EORTC QLQ-C30 у 400 больных HER2+ метастатическим РМЖ Трастузумаб + химиотерапия AC или паклитаксел § Улучшение качества жизни и уменьшение астении у больных мРМЖ с гиперэкспрессией HER2, получавших трастузумаб1-2 Изменения шкалы HRQoL Хуже Лучше Хуже Лучше 20 Общее качество жизни 10 0 -10 Астения -20 20 10 * 0 -10 -20 8 20 32 44 56 Недели Окончание химиотерапии 1Vogel et al 2002; 2Osoba et al 2003 Трастузумаб в комбинации с ХТ в 1,5 раза увеличивает общую выживаемость больных HER2+ метастатическим раком желудка Среднее количество циклов терапии Трастузумабом: 8 (1-47) Среднее отклонение от исходного* EORTC QLQ-C30: изменения от исходного в шкале общего состояния здоровья 18 химиотерапия 16 Трастузумаб + химиотерапия 14 12 10 8 6 4 2 0 6 неделя 16 неделя 28 неделя 37 неделя *Более высокий общий показатель здоровья показывает лучшее качество жизни ) исходного в шкале физической активности Среднее отклонение от исходного* 8 Химиотерапия Трастузумаб+химиотерапия 6 4 2 0 -2 6 неделя 16 неделя 28 неделя 37 неделя *Более высокий общий показатель здоровья ЗАКЛЮЧЕНИЕ §Изучение качества жизни онкологического больного позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. §Качество жизни - второй по значимости критерий оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным показателем, чем объективный ответ. §«Эра таргетной терапии» - переход от «максимально эффективного» к «минимальному, но эффективному» лечению, обеспечивающее , более высокое качество жизни больных. Лечить не болезнь, а больного!