Анатомо - Иркутский государственный медицинский университет
реклама
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» кафедра детских болезней УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ специальность: «Лечебное дело - 040100», 4 курс «Медико-профилактическое дело - 040300», 4 курс по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ, ПИЩЕВАРЕНИЯ, МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Составитель: Решетник Л.А., заведующая кафедрой, профессор, д.м.н. Парфенова Е.О. доцент кафедры, к.м.н. Самборская И.С., ассистент кафедры, Прокопьевой О.В., ассистент кафедры, к.м.н. Методические рекомендации утверждены Протоколом ФМС № 2 от 12.04.2010 Зав. кафедрой Решетник Л.А. Иркутск 2010 Учебное пособие составлено заведующей кафедрой, д.м.н., профессором, Заслуженным врачом РФ Решетник Л.А., доцентом кафедры, к.м.н. Парфеновой Е.О., ассистентом кафедры детских болезней ИГМУ, Заслуженным врачом РФ Самборской И.С., ассистентом кафедры детских болезней ИГМУ к.м.н. Прокопьевой О.В. Рецензенты: зав. кафедрой педиатрии 1 ИГМУ, д.м.н., проф. Мартынович Н.Н. доцент кафедры педиатрии 2 ИГМУ к.м.н. Васильева Е.И. Рекомендовано к изданию ФМС ИГМУ от 12.04.2010 г. протокол № 2 Пособие предназначено для самоподготовки студентов лечебного факультета по теме: Анатомические и физиологические особенности (АФО) систем кровообращения(ССС), пищеварения(ЖКТ), мочевыделения(ОМС) у детей. Семиотика основных поражений. Цель занятия: изучить АФО сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем у детей, обучить студента методике исследования данных систем в связи с их анатомо-физиологическими особенностями для дальнейшего изучения семиотики нарушений. Студент должен знать: 1.Основные АФО сердечно-сосудистой системы у детей. 2.Методики исследования ССС у детей: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. 3.Основные АФО желудочно-кишечного тракта у детей. 4.Методики исследования ЖКТ у детей. 5.Основные АФО мочевыделительной системы у детей. 6.Методы исследования мочевыделительной системы у детей. Студент должен уметь: 1. Владеть основными приемами осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации ССС у детей. 2. Уметь подсчитать число сердечных сокращений, измерить артериальное давление. 3. Провести осмотр, пальпацию живота с выявлением основных патологических симптомов ЖКТ. 4. Уметь оценить копрограмму с выявлением патологических синдромов. 5. Осмотреть ребенка с заболеванием почек. 6. Оценить результаты дополнительных исследований при патологии почек. Вопросы для повторения: 1.Анатомия органов кровообращения, пищеварения, мочевыделения. 2.Методика обследования систем кровообращения, пищеварения, мочевыделения. 2 ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА Структурное оформление сердца и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделях гестационного возраста. Поэтому внутриутробные аномалии сердечнососудистой системы возникают с 3 по 8 неделю развития эмбриона. Кровообращение плода: Боталлов проток Верхняя полая вена Аорта Легочные вены Овальное окно Возвратная печеночная вена Легочная артерия Нижняя полая вена Аранциев проток 2 пупочные артерии Пупочная вена Воротная вена Экстракардиальные шунты: венозный (Аранциев) проток (сброс крови из пупочной вены в нижнюю полую вену), артериальный (Боталлов) проток (сброс крови из легочного ствола в аорту). Интракардиальный шунт: открытое овальное окно (ООО) (сброс крови из правого предсердия в левое). Поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) происходит через двойной шунт – ООО и Боталлов проток. Все органы плода получают смешанную кровь. Наиболее оксигенированной кровью обеспечиваются печень, После рождения закрываются 6 основных фетальных структур кровообращения: пупочная вена; 2 пупочные артерии; Аранциев проток (постепенно облитерируется); овальное окно (функциональное закрытие - в первые часы жизни, анатомическое – в течение 3-6 месяцев; не имеющее значение для гемодинамики незаращение обнаруживается у 50% детей до 5-ти лет и у 10-25% взрослых); Боталлов проток (функциональное закрытие – через 24-72 часа после рождения, анатомическое – в течение 6-8 недель). После рождения ребенка наступают резкие изменения гемодинамики т.к. начинают функционировать малый (МКК) и большой круги кровообращения (БКК): • Прекращение плацентарного кровообращения • Расправление легких при первом вдохе (раздражение дыхательного центра под влиянием гипоксии) • Спазм Боталлова протока (повышение концентрации кислорода в крови, снижение синтеза простогландинов) • Повышение давления в левом предсердии - закрытие клапана овального окна, прекращение сброса крови справа налево 3 • Уменьшение сосудистого сопротивления в МКК в 5-10 раз • Переключение правого и левого отделов сердца на последовательно работающие (внутриутробно – параллельно) РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Масса сердца новорожденного относительно больше (0,8 %), чем у взрослого (0,4 %), форма сердца шарообразная Изменение относительных размеров сердца на фоне Положение сердца: у новорожденного из-за высокого стояния диафрагмы сердце находится в более высоком положении, ось сердца – горизонтальная уменьшения относительных размеров печени, Тканевая дифференцировка сердца продолжается до 10 лет: увеличиваются толщина мышечных волокон, появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность волокон, увеличивается диаметр проводящих миоцитов уменьшения относительной длины кишечника Предсердие и магистральные сосуды у новорожденного относительно больше желудочков. Толщина миокарда правого и левого желудочков у новорожденного одинакова. За период детства происходит наиболее интенсивный рост левого сердца. Увеличивается мощность миокарда левого желудочка Ударный объем крови увеличивается Сосуды большого круга кровообращения увеличивают калибр, в стенках развиваются мышечные и эластические волокна, формируется капиллярная сеть, клапанный аппарат вен 4 Неравномерность роста камер сердца на фоне тонкой грудной клетки На фоне начала вагусной иннервации, уменьшении скорости обменных процессов На фоне формирующейся вагусной иннервации АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ Расширение границ сердца наблюдается при: ü Врожденных и приобретенных пороках сердца ü Миокардите ü Интоксикации Горизонтальное положение сердца наблюдается при: ü метеоризме ü асците ü опухоли средостения ü Тоны сердца более звучные. До 2-3 мес. I и II тон на верхушке одинаковой звучности. Возможно расщепление II тона на легочной артерии, появление III тона. Часто выслушиваются функциональные шумы (мягкие, непостоянные, уменьшаются при физической нагрузке, не проводятся за пределы сердца) Приглушение I тона на верхушке наблюдается при миокардите, митральной недостаточности Усиление I тона на верхушке - при митральном стенозе Органические шумы выслушиваются при пороках сердца, эндокардите Тахикардия - ↑ частоты на 10% и более (при недостаточности кровообращения, анемии, эмоциях, эндокринной патологии, интоксикации и др.) Брадикардия - ↓ частоты на 10% и более (при миокардите, гипотрофии, гипертонии) С возрастом частота пульса уменьшается (уд/мин): новорожденный 5 лет 10 лет 15 лет экссудативном плеврите 120 -140 (до 160) 100 85 70 - 75 Артериальное давление с возрастом увеличивается (от 60-80/36-40 мм рт.ст. у новорожденных). После года: по формуле Маслова сист. АД = 80 + 2 n (n –годы). Диаст. АД = ½ сист. АД + 10 мм рт.ст. 5 Появляется дыхательная аритмия СЕМИОТИКА БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ КЛИНИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ Анамнез заболевания: жалобы на слабость, утомляемость при физической нагрузке, одышку, ухудшение аппетита, уменьшение массы тела, бледность, цианоз, замедление роста, повторные бронхолегочные заболевания, одышечноцианотические приступы, потерю сознания, боли в области сердца, ощутимое сердцебиение, боль в области крупных и мелких суставов, отеки нижних конечностей, головную боль, головокружение и др. Анамнез жизни: акушерский анамнез (токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные заболевания матери, профессиональные вредности), перенесенные острые и хронические заболевания, аллергические заболевания, наличие хронических очагов инфекции, семейный анамнез, материально-бытовые условия. Причины роста сердечно-сосудистых болезней - одним из факторов является курение, которое в связи с этим называют фактором риска. Никотин в первой фазе своего действия возбуждает сосудодвигательный и дыхательный центры, во второй фазе, наоборот, угнетает их. Одновременно с этим происходит повышение артериального давления, что обусловлено сужением периферических сосудов. К этому следует добавить, что оксид углерода (II), поступающий из сигарет, повышает содержание холестерина в крови и вызывает развитие атеросклероза. Осмотр и основные кардиологические синдромы. При осмотре оцениваются сознание, одышка, выражение лица, положение в постели, оценка физического развития (задержка свидетельствует о давности заболевания), бледность (пороки сердца с артериально-венозным шунтом), цианоз (пороки сердца с венозно-артериальным шунтом), мраморность, сыпь на коже (при ревматизме), симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» (при хронической недостаточности кровообращения), отеки сердечного генеза (чаще на стопах и голенях, сочетаются с цианозом кожи, возникают при физической нагрузке, заметны в конце дня, плотные, распространяются снизу вверх), верхушечный толчок (визуально определяется почти у всех детей), сердечный горб (выпячивание грудной клетки в результате длительного сердечного порока), пульсация сонных артерий и набухание шейных вен. Измеряется АД. При пальпации определяется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводится пальпация области сердца (сердечный и верхушечный толчки), устанавливается наличие отеков. При перкуссии определяются границы абсолютной и относительной сердечной тупости. Аускультация проводится стетоскопом с диаметром раструба не более 2см в положении лежа на спине, на левом боку, стоя. После пяти основных точек необходимо прослушать всю область сердца. В норме выслушиваются I и II тоны. В связи с неравномерным ростом сердца, снижением тонуса папиллярных мышц, изменением скорости кровотока у детей возможны функциональные шумы, основными признаками которых являются: шумы непостоянные, уменьшаются при изменении положения больного и при физической нагрузке. 6 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ Закладка пищеварительнй системы эмбриона начинается с 7-8 дня. К 4 неделям образуются все отделы ЖКТ, а к 3-4 мес. начинает функционировать пищеварение. Полость рта мала, приспособлена к акту сосания. До года имеются валикообразные утолщения десен До 6-7 лет в шеках имеются жировые комочки Биша Ребенок грудного возраста не может дышать ртом. До года жевательные мышцы и мышцы губ достаточно хорошо развиты До года язык широкий, большой Первые месяцы жизни слюны мало. После 4 мес. слюноотделение резко возрастает. После 5 мес. может получать перетертую густую пищу. Прорезывание первых резцов происходит в 6-8 мес. ОРАЛЬНОЕ ПИЩЕВАРЕНИЕ Поскольку молочное питание не требует дополнительного смачивания пищи слюной, в целом роль орального пищеварения на первом году невелика. До 4 месяцев полость рта ребенка относительно суха из-за небольшого кол-ва слюны. После 4 мес. кол-во слюны заметно возрастает, что является одним из показаний для введения обучающего прикорма. К году консистенция пюре и каш м.б. более густой. После 2 лет может получать пишу без дополнительной механической обработки. К году ребенок имеет 8 зубов, К 2 годам – 20 зубов. Желудок шаровидный с упругими стенками Недостаточная механическая обработка пищи и перемешивание химуса Средняя физиологическая емкость желудка мала Постепенное наращивание объема кормления Быстрая эвакуация содержимого желудка Количество кормлений новорожденного 7-8 раз/сут. (недоношенных - 10). После года – 5 раз/сут. 7 Пищевод относительно короткий, не имеет физиологических сужений Легкость регургитации, склонность к срыгиванию, рвоте (особенно у недоношенных детей) Несостоятельность кардиального сфинктера желудка (до 7-8 лет) Выход из желудка расположен выше дна (форма «открытой бутылки») из-за относительно большой печени Необходимость после кормления подержать «столбиком» детей грудного возраста Хорошо развита пилорическая часть желудка Кишечник относительно более длинный по сравнению со взрослыми Эволюционное приспособление к лактотрофному питанию для которого необходимо пристеночное пищеварение Часть лимфы оттекает от тонкой кишки минуя печень и попадает непосредственно в кровь Быстрое развитие токсикоза при патологических процессах в кишечнике Недостаток эластической ткани в стенке тонкого кишечника. Плохо развита продольная и кольцевидная мускулатура Гаустры у толстой кишки отсутствует до 6 месяцев Ускоренная перистальтика толстого кишечника Легко возникает метеоризм, колики Более частая дефекация, которая до 2 лет носит рефлекторный характер. Способность к произвольной дефекации формируется на 2-м году жизни. Прямая кишка длинная, со слабо фиксированной слизистой На 5-6 день жизни формируется микрофлора кишечника. Преобладают бифидобактерии. При назначении молочных смесей и прикормов в составе микробной флоры увеличивается доля кишечной палочки Легкость выпадения при натуживании Меконий и переходный кал сменяются характерным для грудного ребенка калом (желтый, разжиженный с кислым запахом) Кал становится темно-желтым, кашицеобразным (после года оформленным) с характерным каловым запахом 8 В грудном и раннем возрасте печень - самый тяжелый орган. Занимает 1/2 - 1/3 объема брюшной полости. Левая доля равна правой. Соединительнотканная основа недостаточно развита Желчный пузырь имеет тонкую стенку Сфинктерный и иннервационный аппараты желчного пузыря не сформированы Границы печени относительно больше, чем у взрослого В норме выступает из-под реберной дуги до 5-7 лет Легко увеличивается в размерах и может сдавливать соседние органы Легкость возникновения холестаза и дискинезий. Легкая растяжимость желчного пузыря с возникновением болей В функциональном отношении печень незрелая. Выделение желчных кислот невелико, что ведет к физиологической стеаторее и диетическим ограничениям на продукты, требующие большого количества желчи. Рекомендуется назначение ребенку сыров, сметаны не ранее 1,5 лет; сосисок, колбас не ранее 2 лет; утки, гуся не ранее 3 лет. Дольчатость поджелудочной железы не выражена до 10 лет Капсула поджелудочной железы легко растяжима Реактивное увеличение при патологии различных органов Недостаточная внешнесекреторная функция поджелудочной железы. Объем секрета к концу 1 г в 10 раз меньше, чем у взрослых. Активность амилазы в 25 раз меньше, чем у взрослых. Полный гидролиз пищи ферментами поджелудочной железы возможен после 2 – 2,5 лет 9 Диетические ограничения пастила, мармелад, варенье, мед не ранее года Особенности пищеварения в грудном возрасте Недоразвитие главных клеток желудка Низкая функция обкладочных клеток Низкая выработка пепсина Низкая кислотность желудочного сока Расщепление белков этими ферментами постепенно нарастает к году. Но! Хорошее переваривание белков на первых месяцах жизни обеспечивает фетальный пепсин (в том числе и у недоношенных детей), который способен створаживать молоко в 1,5 раза лучше, чем другие ферменты. Кроме этого женское молоко содержит протеазу, которая производит аутолитическое переваривание белков грудного молока. Активность панкреатической липазы созревает к 6 мес., но компенсируется активностью лингвальной и желудочной липазы Недостаточное выделение желчных кислот Липолиз происходит преимущественно в желудке Расщепление жиров Более быстрый гидролиз среднецепочечных триглицеридов, по сравнению с длинноцепочечными. Кроме этого женское молоко содержит липазу, которая производит аутолитическое переваривание жиров грудного молока. Особенности обмена углеводов: R Основной углевод, поступающий в организм ребенка в составе молока является лактоза. R Так как фермент лактаза приобретает активность только с 28-32 недель гестации, у недоношенных детей имеется транзиторная лактазная недостаточность. R Активность лактазы резко снижается после перенесенных кишечных инфекций 10 R Амилаза слюны только к году становится равной уровню активности у взрослых R Низкая активность панкреатической амилазы до 6 мес. компенсируется высокой активностью амилазы грудного молока. Кишечное пищеварение у детей более значимо, чем у взрослых и более совершенно, чем в желудке. Слизистая тонкой кишки обладает более высокой ферментативной активностью в сравнении с другими отделами ЖКТ. Внутриклеточное низкую активность (пиноцитоз) полостного пристеночное пищеварение компенсирует (дистантного). Пристеночное пищеварение осуществляется с помощью ферментов женского молока, слюны, желудка, поджелудочной железы, энтероцитов и желчи. Главным энергетическим субстратом пищеварения являются дисахариды (70 г/л), условием усвоения которых является низкая осмолярность пищевого химуса, соответствующая несовершенной функции почек младенцев. ☺ Лактотрофное питание и пристеночное пищеварение – пример эволюционного достижения. Эффективное разрешение, казалось бы, неразрешимой проблемы высокой потребности растущего организма и ограниченной возможности желудочно-кишечного тракта и почек. Большая Быстрое развитие токсикоза Большие потери белка со слущенным эпителием площадь всасывания Высокая проницаемость кишечной стенки Высокая скорость репарации эпителия кишечника Напряженность пищеварения у детей раннего возраста Склонность к диспепсии Гипоальбуминемия Быстрое развитие эксикоза Гиповолемия 11 ЭТАПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Анамнез заболевания: жалобы можно разделить на 3 группы – боль в животе, диспептические расстройства, нарушения аппетита. Анамнез жизни: семейный анамнез; режим кормления, методика приготовления пищи; наличие сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной или усугублять течение заболевания ЖКТ (анемия, гиповитаминоз, отравление и др.); перечень, дозы, длительность применения раздражающих слизистую желудка лекарственных препаратов (аспирин, стероидные гормоны и др.); подробный аллергологический и семейно-бытовой анамнезы. Осмотр проводится в таком порядке, что наиболее неприятные для ребенка манипуляции (осмотр ротовой полости и зева) врач оставляет на конец обследования. АФО ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ТРИ ЭТАПА РАЗВИТИЯ ПОЧКИ Головная почка (пронефрос)появляется на 3-й неделе эмбрионального развития Первичная почка (мезонефрос) появляется на 4-й неделе эмбрионального развития Постоянная почка (метанефрос) начинает формироваться у эмбриона длиной 5-6 мм и состоит из: Метанефрос имеет двойное происхождение: из выпячивания мезонефроса формируюся мочеточники, лоханка с чашечками, собирательные трубки, а из мезодермы – капсула и канальцевый аппарат. По мере роста и развития почка постепенно перемещается из тазовой части в брюшную полость. При нарушении закладки и перемещения почки наблюдается ряд врожденных аномалий: • агенезия почки, • гипоплазия почки, около 30% всех аномалий • удвоенная почка, развития у детей • дистопированная почка, относится к органам • гидронефроз мочевой системы. • везико-ренальный рефлюкс Почки начинают функционировать с 9-й недели внутриутробного развития, выделяя мочу в околоплодную жидкость, однако основным органом экскреции плода является плацента. ►К моменту рождения в каждой почке содержится, как и у взрослого не менее миллиона нефронов, но морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. Строение почек в первые годы дольчатое. 12 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ Почки у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых Почки расположены относительно низко (поясничный отдел позвоночника короток) До двухлетнего возраста почки пальпируются, особенно правая. Жировая капсула выражена слабо, в связи с этим почки более подвижны Корковый слой почек развит недостаточно Нефроны меньше по величине, степень развития неодинакова Низкое фильтрационное давление (низкое системное давление) Эпителий клубочка цилиндрический, что увеличивает толщину фильтрационной поверхности Канальцы у детей узкие, короткие Незрелость эпителия канальцев, петли Генле и собирательных трубок Снижена чувствительность эпителия канальцев к антидиуретическому гормону Особенностью у детей является тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника, чем объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки Почечные лоханки и мочеточники отличаются слабым развитием мышечных и эластических волокон, т.е. гипотоничны Мочеточники относительно шире, извилисты 13 Уменьшение поверхности фильтрации и → скорости клубочковой фильтрации Снижение реабсорбции и концентрирования мочи (моча у детей имеет низкую плотность) Развитие пиелонефрита Застой мочи и развитие микробновоспалительного процесса в почках. Мочевой пузырь у детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно легко пропальпировать над лобком. Физиологический объем мочевого пузыря увеличивается с возрастом: до 1 года - 20-40 мл; 2-5 лет - 40-60; 5-10 лет - 60-100; старше 10 лет- 100-200 мл. Мочеиспускательный грудных детей короткий. канал у У девочек вследствие большего диаметра уретры и близости к заднему проходу возможно инфицирование, что необходимо учитывать при уходе (подмывать девочку надо спереди назад). Физиологическим явлением для мальчиков раннего возраста считается сужение крайней плоти (фимоз). Фимоз создает предпосылки для развития воспалительного процесса (баланит и баланопостит). Активация условнопатогенной флоры, в т.ч. вызывающей инфекции мочевых путей (кишечная палочка), у детей обоих полов в совокупности с короткой уретрой способствуют проникновению микроорганизмов в мочевой пузырь. Слизистая оболочка уретры у детей тонкая, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена. ►Поначалу акт мочеиспускания непроизвольный, т.е. не подчиняется контролю коры больших полушарий головного мозга. Выработка условного рефлекса на мочеиспускание возможна с 5-6-месячного возраста, а к году ребенок уже должен проситься на горшок. Однако у детей до 3-летнего возраста можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание во время сна, увлекательных игр, волнений. НДМП часто сопровождается недержанием мочи (энурезом) и вследствие повышения внутрипузырного давления может лежать в основе пузырномочеточникового рефлюкса. Дисбаланс активности детрузора и сфинктера мочевого пузыря может стать причиной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП). ü Число мочеиспусканий у детей в период новорожденности - 20-25, у грудных детей - не менее 15 в сутки. 14 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ. Мочеобразование в настоящее время рассматривается как совокупность происходящих в нефроне процессов: клубочковой фильтрации канальцевой реабсорбции Клубочковая фильтрация у детей на 1м году 30-50 мл/мин/ 1.73м2, достигая к 1г уровня взрослых 80-120. Удельная плотность мочи на 1-м году 10021008 и только к 10г достигает показателей взрослого. секреции Диурез у детей относительно выше в 2-3 раза: 50-90 мл/кг массы. Отличительная черта водно-солевого обмена Относительно большая поверхность тела, низкая клубочковая фильтрация Относительно большее выведение воды и солей через легкие и кожу (при перегревании, одышке). В канальцах новорожденных имеются меньшие возможности для реабсорбции профильтровавшихся в клубочках веществ. ●В проксимальном канальце происходит обратное всасывание жидкости (2/3 объема), почти 100% глюкозы (степень ее реабсорбции у грудных детей ниже, чем у взрослого, что является причиной физиологической глюкозурии), аминокислот и большая часть неорганических веществ (реабсорбция натрия у детей выше, чем у взрослых, что предрасполагает к развитию отеков). Дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в концентрировании мочи, т.к. вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества полностью усваиваются. При искусственном же вскармливании почки работают с большим напряжением, т.к. резко возрастает белковая нагрузка и увеличиваются продукты, подлежащие удалению, рН крови поэтому легко сдвигается в сторону ацидоза. ►В раннем возрасте гомеостатическая функция почек в значительной степени обеспечивается кл убочковыми м е х а н и з м а м и , а у в з р о с л ы х – к а н а л ь ц е в ы м и . Морфологическое созревание почки в целом заканчивается к 5-6 годам. Оптимальный уровень развития функций почек достигается у детей в возрасте 10-11 лет. 15 КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Анамнез заболевания: жалобы на слабость, снижение аппетита, головную боль, повышение температуры, отеки по утрам на лице, боли в пояснице и животе, снижение или увеличение диуреза; дизурические явления в виде учащенных мочеиспусканий - поллакиурии (в норме с 4-х лет частота 6-8 р/ сут), болезненных мочеиспусканий, неудержания мочи, ночного недержания мочи-энурез; редкие мочеиспускания, преобладание ночного диуреза никтурию (в норме соотношение дневного к ночному 3:1), гипертензию, изменения в моче. Анамнез жизни: генеалогический анализ; акушерский анамнез; анализ амбулаторной карты; перенесенные заболевания - рахит, гипотрофия, аллергический диатез, кишечные инфекции и др; сопутствующие заболевания – органов ЖКТ, ССС, лор-органов, обменные нарушения. Осмотр и основные нефрологические синдромы: бледность кожи, пастозность лица - facies nephritica, стигмы дизэмбриогенеза; синдром задержки физического развития, интоксикационный синдром, отечный синдром, абдоминальный болевой синдром, дизурический синдром, гипертензионный синдром; пальпация почек (глубокая скользящая бимануальная в горизонтальном или вертикальном положении: увеличение, смещение почек, подвижность, консистенция гладкая или бугристая, болезненность) и мочевого пузыря (болезненность); поколачивание поясничной области - симптом Пастернацкого, перкуссия мочевого пузыря (верхняя граница); учет диуреза (олигурия - снижение диуреза на 1/3 – 1/4 или полиурия - увеличение диуреза в 2р); мочевой синдром протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, бактериурия, кристаллурия. Общий анализ мочи: сбор после туалета промежности из средней порции струи, моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, слабокислой реакции, без белка и сахара, при микроскопии мочевого осадка - единичные эпителиальные клетки, лейкоциты до 5-6 в поле зрения. Основные синдромы в детской нефрологии Протеинурия в следовых количествах встречается в нормальной моче (0,002 – 0,006 г/л), также может возникнуть вследствие нарушения канальцевой реабсорбции белка (канальцевая протеинурия), «ортостатическая альбуминурия» - у практически здоровых детей при затруднении венозного оттока вследствие длительного стояния и выраженности поясничного лордоза, миоглобинурии мышечного напряжения – у спортсменов. При воспалительных заболеваниях мочевых путей умеренная протеинурия сочетается с лейкоцитурией и бактериурией. Выраженная протеинурия свойственна нефротическому синдрому и превышает 1,0 г/(м²·сут). 16 Лейкоцитурия. В норме в моче содержится 1-2 лейкоцита (не более 5-6) в препарате у мальчиков и 3-4 (до 10) – у девочек. Повышение количества лейкоцитов отмечается при воспалительных заболеваниях (пиелонефрите, цистите, инфекции мочевых путей и др.). Следует отличать истинную лейкоцитурию от псевдопиурии при заболеваниях половых органов (вульвит, вагинит, баланопостит). Гематурия классифицируется на макрогематурию и микрогематурию в зависимости от окраски или числа эритроцитов при микроскопии. При макрогематурии моча принимает красноватый или коричневатый цвет или цвет «мясных помоев». Микрогематурия может быть значительной (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренной (15-50), незначительной (4-15). Существует три уровня причин гематурии: внепочечные (при расстройствах гемостаза, коагулопатиях, тромбоцитопатии, тромбоцитопении, при лейкозах, опухолях, системных ревматических и гематологических заболеваниях), собственно почечные (при нефритах – выщелоченные эритроциты, дисплазиях почек и др.), источники по ходу мочевыводящего тракта (при пиело-венозных рефлюксах, пиелонефритах, циститах, уретритах и др.). Существует также сложная для распознавания так называемая «эссенциальная» («персистирующая») гематурия, которая может расшифроваться только проведением биопсии почек с иммуноморфологическим исследованием. Бактериурия отмечается при инфекции мочевых путей, при ощих инфекционных процессах. Диагностически значимой считается бактериурия 100000 микробных тел в 1 мл мочи. Изменения биохимических показателей крови при почечной патологии: гипопротеинемия, гиперазотемия, изменения уровней кальция, фосфора, калия, магния, сдвиги рН крови. Синдром артериальной гипертензии при почечных дисплазиях, обструктивных уропатиях, гломерулонефритах и др. Анемический синдром при дисфункции юкстагломерулярного аппарата почки в регуляции гемопоэза. Основные синдромы поражения органов пищеварения «Острый живот» - симптомокомплекс при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ведущим симптомом является боль в животе, которая может сопровождаться шоком, рвотой, задержкой стула и отхождения газов, реже поносом. Наиболее частые причины: повреждения органов брюшной полости, воспалительные заболевания с перитонитом (аппендицит, холецистит, острый панкреатит), перфорация полых органов (перфоративная язва желудка или кишечника), кровотечения в брюшную 17 полость и в просвет ЖКТ (разрыв печени, селезенки, кровоточащая язва и др.), непроходимость кишечника (инвагинация, заворот и др.). Острый гастроэнтероколит у детей чаще является инфекционным (колиинфекция, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, дизентерия и др.), реже связан с грубыми алиментарными погрешностями. Клинически проявляется рвотой (чаще повторной), поносом, синдромом токсикоза. Синдром мальабсорбции проявляется поносом с полифекалией, нарастающим истощением больного. При осмотре, как правило, обнаруживают увеличенный живот вследствие скопления пищевого химуса в кишечнике, метеоризма. Синдром мальабсорбции может быть связан с воспалением (хронический энтероколит, болезнь Крона, хронический панкреатит с недостаточностью поджелудочной железы и др.), ферментопатиями (недостаточность лактазы, сахаразы в кишечнике, непереносимостью глютена (целиакия) и белков коровьего молока, с длительным использованием антибиотиков (синдром раздраженной кишки), с операциями на кишечнике (синдром короткой кишки после значительной резекции, образование межкишечных свищей), опухолевым поражением и др. Запоры хронические – затруднения дефекации, отсутствие чувства удовлетворения после нее, малое количество кала, редкие дефекации. Выделяют компенсированную форму (корригируется диетой), субкомпенсированную (необходим прием слабительных средств) и декомпенсированную (требуется механическое очищение). Причинами запора у детей, кроме аномалий развития кишки (долихоколон, болезнь Гиршпрунга и др.), наиболее часто является бедное балластными веществами питание или медленное продвижение химуса по толстой кишке (при гипотиреозе, неврологических заболеваниях, выпадении слизистой оболочки прямой кишки и др.). 18 ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Распределите сроки закладки (1) и начала функционирования (2) органов кровообращения: а) на 3-й неделе беременности б) на 4-й неделе беременности в) на 12-й неделе беременности г) на 4-м месяце беременности 2. Наиболее оксигенированной кровью у плода обеспечиваются: а) легкие г) верхние отделы туловища б) печень д) нижние отделы тела в) головной мозг 3. Перестройка гемодинамики после рождения связана с: а) началом легочного дыхания б) сужением сосудов легких в) увеличением кровенаполнения сосудов легких г) поворотом сердца д) повышением концентрации кислорода в крови 4. Особенности сердечно-сосудистой системы новорожденного: а) соотношение диаметра артерий и вен 1:1 б) соотношение диаметра артерий и вен 1:2 в) просвет легочного ствола больше аорты г) просвет аорты преобладает над легочным стволом д) меньшая скорость распространения пульсовой волны е) низкое артериальное давление 5. Распределите частоту пульса (ударов в мин.) новорожденного (1) и пятилетнего ребенка (2): а) 80, б) 110, в) 100 , г) 140 6. Основные признаки функциональных шумов у детей: а) шумы постоянные б) шумы непостоянные в) уменьшаются при изменении положения больного 19 г) усиливаются при физической нагрузке д) уменьшаются при физической нагрузке 7. Собственная пищеварительная система ребенка начинает функционировать: а) с 3-х мес внутриутробного развития б) с 5-ти месяцев внутриутробного развития в) с 7-ти месяцев внутриутробного развития г) с рождения 8. Морфологическими особенностями полости рта младенцев, способствующими акту сосания, являются: а) развитая жевательная мускулатура б) большой широкий язык г) малый объем полости рта в) сухость слизистой д) валикообразные утолщения десен 9. Необходимость вертикального положения младенца после кормления обусловливают: а) короткий пищевод б) отсутствие физиологических сужений пищевода в) шаровидная форма желудка г) хорошо развитый пилорический отдел желудка д) малая емкость желудка 10. Необходимость расчета объема питания для младенца обусловлена: а) формой желудка «открытая бутылка» б) недостаточностью главных и обкладочных клеток слизистой оболочки в) упругостью стенок желудка г) малой емкостью желудка д) расположением входной части желудка над диафрагмой 11. Легкость возникновения метеоризма у детей обусловлена: а) тонкостью стенки кишки б) недостаточной эластичностью кишки в) плохо развитой мускулатурой передней стенки живота г) открытой Боугиниевой заслонкой д) отсутствием гаустр 20 е) высоким содержанием лактозы в грудном молоке ж) недостаточностью желчных кислот 12. Выпадения прямой кишки у детей раннего возраста возникают по причине: а) относительно длинного кишечника б) длинной и подвижной брыжейки кишки в) слабой фиксации слизистой г) малой эластичности тканей кишки 13. Наиболее эффективное створаживание молока в желудке новорожденного происходит под действием: а) соляной кислоты б) трипсиногена г) энтерокиназы в) химотрипсиногена д) фетального пепсина 14.Переваривание жиров женского молока наиболее эффективно осуществляется: а) панкреатической липазой б) липазой женского молока в) подъязычной липазой 15. Верно ли утверждение, что тяжесть токсикоза при кишечных инфекциях у детей обусловлена: а) относительно большой поверхностью всасывания при лактотрофном питании б) оттоком части лимфы от тонкой кишки в кровь, минуя печень в) недостаточной ферментативной активностью аппарата пищеварения 16. Анатомические особенности почек у детей: а) почки относительно больше, чем у взрослого б) почки относительно меньше, чем у взрослого в) расположены относительно низко г) расположены относительно высоко д) до 2-летнего возраста пальпируются 17. К особенностям строения нефронов относятся: а) нефроны по величине меньше, чем у взрослого б) степень развития нефронов одинакова 21 в) эпителий базальной мембраны клубочка цилиндрический г) эпителий базальной мембраны клубочка плоский д) канальцы узкие, короткие е) канальцы развиты хорошо 18. Развитию микробно-воспалительного процесса в почках способствуют: а) тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника б) гипотония почечных лоханок и мочеточников в) развитые мышечные и эластические волокна лоханок и мочеточников г) относительно широкие мочеточники д) относительно узкие мочеточники 19. Риск развития микробно-оспалительного процесса в почках связан с: а) наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса б) наличием врожденной аномалии почек в) относительно высоким диурезом г) перенесенной кишечной инфекцией д) коротким мочеиспускательным каналом е) низким фильтрационным давлением 20. Клубочковая фильтрация у детей снижена в связи с: а) недостаточно развитым корковым слоем почек б) хорошо развитым корковым слоем почек в) низким системным давлением г) толщиной фильтрационной поверхности д) незрелостью эпителия петли Генле 21. Концентрирование мочи ограничивают факторы: а) короткие петли нефрона б) незрелость эпителия канальцев в) повышенная чувствительность эпителия канальцев к антидиуретическому гормону г) короткий интрамуральный отдел мочеточника д) постнатальное созревание ферментных систем 22 Приложение Общий анализ мочи Возраст Показатели грудной Цвет старше 5 лет 2-5лет с/ж (соломенно-желтый) Прозрачность прозрачная Удельный вес 1002-1005 1005-1015 Реакция 1010-1025 слабокислая Белок (-) или не более 0,033 ‰ в единичных анализах Эпителиальные клетки Лейкоциты до 2-4 в п/з (в поле зрения) у мальчиков: до 1-2 в п/з (допустимо до 5 в п/з) у девочек: до 3-4 в п/з (допустимо до 10 в п/з) Эритроциты до 0-1 в п/з в единичных анализах Цилиндры Соли гиалиновые - не более 1 на 2-3 поля зрения в единичных анализах (-) – (+) Слизь (-) Бактерии (-) Определение форменных элементов в моче по методу Нечипоренко лейкоциты эритроциты 4000 1000 Анализ мочи на бактериурию Диагностически значимая бактериурия – 50 000 – 100 000 микробных тел в 1 мл (показатель 10 000 – 50 000 вызывает подозрение) Копрограмма (микроскопическое исследование) Показатели Норма Мышечные волокна (-) – (+) – (++) Растительная клетчатка переваренная (-) – (+) – (++) Растительная клетчатка непереваренная (-) – (+) – (++) 23 Нейтральный жир (-) – (+) Жирные кислоты (-) – (+) Соли жирных кислот (-) – (+) Крахмал (-) – (+) Йодофильная флора нет Слизь нет Эпителий 2 - 4 в п/з Лейкоциты 1 -3 в п/з Эритроциты 1 -2 в п/з Лямблии нет Яйца глистов нет 24
