Частота встречаемости и характер поражения почек у

Частота встречаемости и характер поражения почек у пациентов
многопрофильного стационара
К.А. Чиж, В.Е. Ягур, А.А. Тетерюков
2-я кафедра внутренних болезней БГМУ, Минск
На сегодняшний день под хронической болезнью почек (ХБП) понимают
любое их структурное или функциональное поражение, существующее более 3
месяцев, которое потенциально может прогрессировать до терминальной
стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) [1]. По данным мировой
литературы распространенность ХБП колеблется от 3,6 до 25% взрослого
населения [5]. Считается, что наличие этой патологии опасно не только (и не
столько) в связи с вероятностью развития и прогрессирования ХПН, но и из-за
высокого риска у таких пациентов осложнений со стороны сердечнососудистой системы [4]. К ХБП относятся не только случаи известных
заболеваний почек и ХПН, но и состояния, при которых отмечается стойкое
снижение показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ), наличие
изменений в анализах мочи (изолированный мочевой синдром), а также
стойкой микроальбуминурии [2,3].
Данные о распространенности ХБП в Республике Беларусь в настоящее
время отсутствуют, поэтому целью нашего исследования явилось проведение
ретроспективного
анализа
медицинской
документации
пациентов,
находившихся на стационарном лечении в многопрофильной клинической
больнице для уточнения частоты и характера почечной патологии. В
имеющихся в нашем распоряжении литературных источниках нам не удалось
обнаружить подобной информации.
Методом сплошной выборки изучены эпикризы 7327 пациентов,
находившихся на лечении в отделениях многопрофильной 9-й клинической
больницы города Минска за период с января по март (включительно) 2010 года.
При анализе учитывались: отражение поражения почек в клиническом
диагнозе, наличие стойких (зарегистрированных не менее 2-х раз) изменений в
анализах мочи, показателей азотемии (повышение в крови креатинина,
мочевины, мочевой кислоты), снижение СКФ, а также заключения
инструментальных методов исследования.
Согласно проведенному исследованию, частоту почечной патологии среди
стационарных пациентов составила 21,6%, что выше ожидаемого показателя в
популяции. Пациенты с выявленными изменениями были разделены на
следующие группы.
- Изменения в анализах мочи, не обусловленные какой-либо явной
патологией почек (18,6%):
- Протеинурия (16,1%).
- Гематурия (2,5%).
- Нефроангиосклероз (17,5%).
- Диабетическая нефропатия (12,7%).
- Поражение почек при ревматических заболеваниях (2,7%).
- Урологические заболевания (8,8%).
- Хронический гломерулонефрит (1,1%).
- Инфекции мочевыводящих путей (8,4%).
- Стойкая азотемия неустановленного генеза (26,9%).
- Прочие (3,3%).
Самой частой представленной патологией явились стойкие или
преходящие нарушения азотовыделительной функции почек (44,4%), причем
нефроангиосклероз, указанный в диагнозе или установленный по данным
лабораторных и инструментальных методов исследования, отмечен менее чем у
половины пациентов. Почти у каждого пятого пациента с выявленной
нефропатией имели место стойкие изменения в анализах мочи, в подавляющем
большинстве случаев представленные протеинурией и лишь в небольшом
проценте – гематурией. Достоверный диагноз диабетической нефропатии (в
том числе и диабетического гломерулосклероза) встречался примерно у
каждого десятого пациента с патологией почек, однако повышение уровней
глюкозы крови наблюдалось достаточно часто и при других вариантах
нефропатий. Указанные факты говорят о вероятной гиподиагностике сахарного
диабета, но отсутствие профиля гликемии и заключения эндокринолога не
позволяет уверенно утверждать в этих случаях о наличии диабетической
нефропатии. Достаточно большой процент (17,2) составили пациенты с
урологической патологией (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, ДГПЖ,
опухоли и др.) и инфекцией (первичной) мочевыводящих путей. Хронический
гломерулонефрит и вторичные нефропатии на фоне системных ревматических
заболеваний (гломерулонефрит, амилоидоз почек, васкулит почечных сосудов,
тубулоинтерстициальный нефрит) отмечены у менее 5%. Тем не менее, тяжесть
поражения почек при этих заболеваниях, часто ведущая к прогрессирующему
снижению их функции, заставляет с особым вниманием относиться именно к
этой группе пациентов.
В выявленных случаях нефропатий далеко не все они подпадают под
определение ХБП, прежде всего в тех случаях, когда в диагнозе отсутствуют
указания на имеющуюся патологию почек. Сегодня в стационаре практически
отсутствуют пациенты, находящиеся на лечении 3 и более месяцев. Ряд
изменений в анализах мочи и признаков азотемии может быть связан с
временным нарушением функции почек, например, на фоне выраженного
инфекционного процесса, приема потенциально нефротоксичных препаратов,
обширного хирургического вмешательства и т.д. Умеренное снижение
показателя СКФ, незначительное повышение уровней креатинина крови
отмечается у лиц пожилого и старческого возраста, что обусловлено
физиологическими процессами в почках.
Вместе с тем у подавляющего большинства пациентов отсутствуют данные
интегрального показателя функционального состояния почек – СКФ, снижение
которого является одним из определяющих в диагностике ХБП. Во многих
отделениях нетерапевтического профиля (а иногда и в эпикризах
терапевтических отделений) не указаны уровни азотемии (креатинин,
мочевина, мочевая кислота) и просто отсутствуют данные по общему анализу
мочи. В условиях многопрофильного стационара практически не проводится
исследования мочи на наличие микроальбуминурии – еще одного важного теста
в ранней диагностике ХБП.
Следовательно, на наш взгляд, некоторая гипердиагностика патологии
почек может уравновешиваться ее гиподиагностикой, связанной с рядом
объективных и субъективных причин. Настоящая работа носит
предварительный, пилотный характер и требует более тщательного анализа и
детализации в таких группах, как «случайно выявленная азотемия», «изменения
в анализах мочи», «нефросклероз» с целью уточнения причин обнаруженных
изменений.
Скрининг с целью выявления в популяции ХБП проводится в
определенных группах, имеющих факторы риска поражения почек:
отягощенная
наследственность,
наличие
артериальной
гипертензии,
избыточной массы тела, вредных привычек, ряда профессиональных
вредностей, при нарушении углеводного обмена и т.д. Безусловно, у пациентов,
госпитализированных в стационар, количество вероятных причин, которые
могут влиять на функцию почек, многократно возрастает: основное
заболевание, лекарственные воздействия, хирургическое вмешательство,
наркоз, инвазивные (в том числе с рентгеноконтрастными веществами)
манипуляции и другие. Поэтому частота выявления нарушений функции почек
у этого контингента лиц ожидаемо выше, чем в большинстве популяционных
исследований.
Таким образом, методом сплошной выборки патология почек выявлена у
более 20% госпитализированных пациентов. Подавляющее большинство
представлено нарушением азотовыделительной функции почек, у многих
имеют место выраженные изменения в анализах мочи (протеинурия, гематурия,
лейкоцитурия). С учетом того, что даже незначительное снижение СКФ или
наличие микроальбуминурии являются дополнительными серьезными
факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, у таких
пациентов следует проводить коррекцию лечения и диагностических процедур
с учетом функционального состояния почек для профилактики дальнейшего
прогрессирования патологических изменений в почках и снижения уровня
летальности.
Список литературы:
1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification and stratification // Am.J.Kidney Dis. – 2002. – N39 (Suppl 2):
S1-S246.
2. Chronic kidney disease: National clinical guideline for early identification
and management in adults in primary and secondary care. London: Royal
College of Physicians, September 2008.
3. M.G. Bastos, G.M. Kirsztajn. Chronic kidney disease: importance of early
diagnosis, immediate referral and structured interdisciplinary approach to
improve outcomes in patients not yet on dialysis // О Bras Nefrol. – 2011.N33 (1): p74-87.
4. А.В.Смирнов,
В.А.Добронравов,
И.Г.Каюков
Кардиоренальный
континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии //
Нефрология.- 2005.- №9 (3). – С.7-15.
5. В.А.Добронравов, А.В.Смирнов, А.М.Безруких и др. Анемия и
преддиализные стадии хронической болезни почек: клиническое
значение, распространенность и факторы риска. // Нефрология.- 2006.Том 10.- №3. – С.7-14.