Возможности рентгенодиагностики при острых воспалительных
реклама
Ç èéåéôú ëÖåÖâçéåì ÇêÄóì Возможности рентгенодиагностики при острых воспалительных заболеваниях лёгких у детей М.В. Костюченко Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России Рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике пневмонии, доступным и информативным. В статье обосновывается целесообразность использования минимального, но достаточного набора таких исследований. Дан анализ рентгенологических картин, типичных для разных видов острых воспалительных заболеваний лёгких у детей. Ключевые слова: рентгенология, диагностика, заболевания органов грудной полости у детей, пневмония ентгенологический метод до настоящего времени является ведущим и основным в диагностике заболеваний органов грудной полости. Современная рентгенология располагает многими методами для эффективного распознавания патологического процесса в лёгких и бронхах (рентгенография, продольная томография, бронхография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). С помощью этих методов можно с высокой достоверностью выявлять не только изменения в паренхиме лёгких, плевре, сосудах, бронхах, но и охарактеризовать их с морфологической и функциональной стороны. Совершенствование рентгенологических методов способствует диагностике заболеваний лёгких при использовании минимального, но достаточного набора рентгенологических исследований [1]. При диагностике острых воспалительных заболеваний лёгких у детей чаще всего используют традиционную обзорную рентгенографию грудной клетки в стандартных позициях. Это сопровождается небольшой лучевой нагрузкой, доступно и информативно. С помощью рентгенографии также осуществляется динамическое наблюдение за патологическим процессом в лёгких [2]. Пневмония – это быстро развивающийся острый очаговый инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани, сосудистой системы и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации [3]. По клинико-морфологическим признакам пневмонию подразделяют на очаговую, сегментарную, очагово-сливную, интерстициальную. Диагностика пневмонии всегда строится на совокупности клинической картины, рентгенологических данных и с учётом результатов лабораторных исследований [4]. При этом рентгенологический метод является ведущим диагностическим методом при пневмонии [1, 5]. Р ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012 В зависимости от характера поражения лёгочной ткани, на обзорных рентгенограммах грудной клетки при пневмонии инфильтративные тени могут иметь различную форму, плотность и локализацию. При очаговой форме пневмонии выявляются мелкие очаговые тени или крупноочаговые тени средней интенсивности, как правило, в нижних отделах лёгких с одной стороны (чаще справа) выражена реакция корня лёгкого на пораженной стороне (рис. 1). Регресс выявленных рентгенологических изменений медленный – в течение 14–15 дней. В период динамического наблюдения снимки повторяют каждые 5–7 дней или по клиническим показаниям. Нередко требуются рентгенограммы в боковых проекциях или в гиперлордозе для уточнения локализации процесса, а также для выявления осложнений (как правило, ателектаза) при данной форме пневмонии, которые чаще всего выявляются на 10–12-й день заРис. 1. Очаговая пневмония. Расширен корень справа, очаговые тени в области нижней доли. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции 11 ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012 Рис. 2. Ателектаз средней доли. Рентгенограмма грудной клетки в правой боковой проекции Рис. 3. Сегментарная пневмония. Инфильтрация верхней доли справа. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции болевания. Ателектазы образуются вследствие обтурации сегментарного или субсегментарного бронха мокротой при разрешении воспалительного очага. На рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции при этом видна четкая гомогенная, плотная, треугольная тень (рис. 2). Нижняя граница треугольной тени – вогнута, что является одним из дифференциально-диагностических признаков с междолевым плевритом, который также может осложнять течение этой формы пневмонии [1, 2]. Надо заметить, что остаточные явления перенесённой очаговой пневмонии (в виде деформации лёгочного рисунка, отсутствия чёткой структуры корня на пораженной стороне) могут сохраняться на обзорных рентгенограммах в течение 2–3 месяцев после клинического выздоровления. Сегментарные (крупозные) пневмонии выявляются на обзорных рентгенограммах в виде гомогенной, интенсивной тени (обычно в области верхних или средних отделов лёгких), повторяющей контуры сегмента или нескольких сегментов, а иногда захватывающей целую долю лёгкого с одной стороны. На пораженной стороне корень расширен, уплотнен, неструктурен (рис. 3). Типичная для этой пневмонии рентгенологическая картина выявляется уже с первых дней заболевания, в то время как клинические проявления болезни могут отсутствовать или запаздывать. При этой форме пневмонии динамическое рентгенологическое исследование рекомендуют проводить через каждые 3–4 дня. Регресс выявленных изменений отмечается в течение 15–25 дней. Для выявления абсцесса, плеврита, пневмоторакса и пиопневмоторакса, возможных в этот период, используется рентгенография в боковых проекциях, продольная томография грудной клетки или компьютерная томография грудной клетки [6]. Эти методы позволяют выявлять инфильтрацию или абс- цессы в медиальных отделах, а также тени на фоне позвоночного столба, за куполом диафрагмы, что не всегда получается при обзорной рентгенографии (рис. 4а, б). При плевритах для определения количества жидкости рекомендуют рентгенографию грудной клетки в латеропозиции (лёжа на боку). При этом исследовании хорошо визуализируется линейная тень, отражающая уровень жидкости в плевральной полости [1] (рис. 5). Остаточные изменения в виде грубой деформации лёгочного рисунка, отсутствия структурности корня, могут сохраняться на обзорных рентгенограммах в течение 5–6 месяцев, а в случае абсцесса на рентгенограммах в течение года может выявляться сухая полость. Рентгенологическое наблюдение за такой полостью необходимо проводить каждые 2–3 месяца, руководствуясь при этом клиническими показаниями. Плевриты, пиопневмотораксы формируют после себя грубые плевродиафрагмальные спайки. Очагово-сливные пневмонии – наиболее тяжёлая форма пневмонии у детей. Рентгенологическая диагностика её трудна, так как рентгенологические признаки этой формы пневмонии выявляются позднее клинических (на 3-й, а иногда на 5-й день). Динамическое наблюдение в острый период при этой форме пневмонии желательно ежедневно. Эта пневмония нередко характеризуется быстрой отрицательной динамикой. Мелкие, едва различимые на рентгенограммах, очаги инфильтрации быстро сливаются в крупные, массивные, двусторонние очаги различной локализации. Регресс – медленный, в течение 1–2 месяцев. Типичные осложнения: плевриты, ателектазы, мелкие очаги деструкции. Дополнительными методами рентгенодиагностики при этой форме пневмонии являются рентгенограммы в боковых проекциях, продольная томография или 12 Ç èéåéôú ëÖåÖâçéåì ÇêÄóì Рис. 4а. Абсцесс верхней доли справа. Чёткий контур полости, уровень жидкости. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции Рис. 5. Плеврит справа. Уровень жидкости в плевральной полости. Рентгенограмма в латеропозиции Рис. 4б. Пиопневмоторакс справа. Воздух и уровень жидкости в плевральной полости. Коллабировано правое лёгкое. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции тия лёгочной ткани, отмечается грубый сетчатый рисунок, более выраженный в прикорневых отделах лёгких с обеих сторон. На 7–9-й день болезни в лёгких появляются очаговые тени различной плотности с нечёткими контурами и различной локализации с обеих сторон, обнаруживаются локальные участки вздутий, выражен избыточный лёгочной рисунок при отсутствии реакции корней лёгких. Рентгенологическая картина нестабильна и может меняться в течение нескольких дней. Необходимо рентгенологическое наблюдение в динамике каждые 3–4 дня в острый период болезни [2]. Пневмоцистная пневмония нередко осложняется ограниченным пневмотораксом, причиной которого является разрыв субплеврально расположенных вздутых долек лёгкого. Надо отметить, что плотное лёгкое при пневмоцистной пневмонии неспособно к полному спадению, поэтому образуется ограниченный (локальный) пневмоторакс, который не требует хирургического вмешательства, и в течение 10 дней лёгкое самостоятельно расправляется. В то же время наличие локального пневмоторакса даже при отсутствии в лёгких характерных изменений, прежде всего предполагает пневмоцистную пневмонию. После клинического выздоровления остаточные изменения на обзорной рентгенограмме грудной клетки сохраняются в течение 2–3 месяцев в виде измененного лёгочного рисунка в прикорневых отделах лёгких с обеих сторон. Подтверждением диагноза является, в частности, обнаружение пневмоцист с помощью иммунофлюоресцентного исследования слизи, взятой из трахеи. В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу, особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. компьютерная томография грудной клетки [6]. После клинического выздоровления остаточные явления на рентгенограммах могут сохраняться от 6 месяцев до года. При этом отмечается грубая деформация лёгочного рисунка на месте инфильтратов, могут сохраняться мелкие полости. Рентгенологический контроль за такими больными осуществляется в соответствии с клиническими показаниями, но не реже одного раза в 1–2 месяца. К пневмониям с преимущественным поражением интерстициальной ткани относится пневмоцистная пневмония, которая чаще наблюдается у ослабленных детей первых лет жизни, иммунокомпрометированных больных. Рентгенологические изменения при этом несколько отстают от клинических проявлений болезни. На обзорных рентгенограммах грудной клетки вначале выявляются признаки вздуÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012 13 ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012 Анализ актуальной клинико-рентгенологической картины лёгочного воспаления также имеет предсказательную ценность в вероятной этиологии пневмонии, это касается сегментарных и очагово-сливных пневмоний. Конечно, в подавляющем большинстве случаев определённо судить об этиологии пневмонии на основании анализа клинико-рентгенологической картины заболевания невозможно [5]. Согласно Международной классификации болезней 9-го (1975) и 10-го (1992) пересмотров случаи воспаления лёгких, вызванные аллергическим фактором, выделены в отдельную группу заболеваний (гиперсенситивный пневмонит или экзогенный аллергический альвеолит). Гиперсенситивный пневмонит – диффузное воспаление альвеол и интестициальной ткани лёгких в результате аллергической реакции лёгочной ткани после вдыхания органических веществ. Частота этого заболевания среди детей растёт [4, 7]. Рентгенологическая диагностика гиперсенситивного пневмонита трудна, однако этот метод очень важен для дифференциации пневмонита с бактериальными пневмониями. Рентгенологические симптомы чаще всего совпадают по времени с клиническими проявлениями болезни и имеют целый ряд особенностей, отличающих их от рентгенологической картины при бактериальной пневмонии. Инфильтративные тени при гиперсенситивном пневмоните располагаются, как правило, в верхних и средних отделах лёгких, слабоинтенсивны, а корни лёгких, и это очень важно, интактны [7]. Регресс выявленных изменений быстрый – в течение 5–10 дней. Обращает на себя внимание высокая частота обострений в течение года, при этом инфильтративные тени могут выявляться как с одной, так и с обеих сторон (летучие инфильтраты). Динамическое рентгенологическое наблюдение за такими больными играет определяющую роль в постановке правильного диагноза. Именно быстрая положительная динамика, без назначения антибактериальной терапии, позволяет 14 предположить аллергическую природу заболевания. После клинического выздоровления при остром гиперсенситивном пневмоните на рентгенограммах грудной клетки не остаётся остаточных изменений. Что касается таких острых заболеваний, как бронхиты и бронхиолиты, то рентгенологические признаки этих заболеваний неспецифичны. Так, при бронхитах обращает на себя внимание усиление сосудистого рисунка, отсутствие инфильтративных теней и реакции корней лёгких, а при бронхиолитах обычно отмечаются признаки вздутия лёгочной ткани при отсутствии крупных очаговых теней и реакции корней лёгких. Таким образом, рентгенологическое исследование играет существенную роль в диагностике острых воспалительных заболеваний лёгких. При этом ведущими остаются традиционные методы рентгенологического исследования. Компьютерная томография при острых воспалительных заболеваниях у детей имеет ограниченное применение, в частности в случаях рентгенонегативных, но клинически очевидных проявлений болезни, при необходимости контрольного исследования больных с торпидным, плохо подающимся терапии течением воспалительного процесса. Литература 1. Линденбратен Л.Д. Лучевые методы исследования лёгких / В кн.: Болезни органов дыхания / под ред. Е.И. Чазова, Н.Р. Лалеева. М., 2000. С. 107–108. 2. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. Минск, 1996. С. 7–90. 3. Синопальников А.И. Рациональная антибиотикотерапия пневмоний: методические рекомендации. М., 1997. С. 18. 4. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К., Мизерницкий Ю.Л. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей // Трудный пациент. 2009. 7 (1–2). С. 35–39. 5. Рис. Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. М.,199. С. 72–121. 6. Ланге С., Уолш Дж. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки / Руководство. Атлас. М., 2010. С. 432. 7. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни / В кн.: Диагностика и лечение / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2000. С. 578.
