Рак лёгкого
реклама
Петрозаводский государственный университет Рак лёгкого учебное пособие И.Е.Бахлаев - доцент, кандидат медицинских наук А.П.Толпинский - доцент, кандидат медицинских наук кафедра госпитальной хирургии Петрозаводск, 2000 Введение Рак легкого, которым ежегодно заболевает около 1 млн. человек, одна из причин смерти онкологических больных в большинстве стран мира. В России рак легкого занимает первое место как в общей структуре онкологических заболеваний, так и среди злокачественных опухолей у мужчин. Увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями легких находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. Загрязнение вдыхаемого воздуха родоном, асбестом, хромом, продуктами термической обработки угля, нефти и газа, древесной и металлической пылью резко увеличивает риск возникновения рака легкого. В учебном пособии изложены вопросы клинической анатомии легких, знание которых необходимо в диагностике и лечении легочных заболеваний. Приведены данные об этиологии, патогенезе, клиническом течении рака легкого. Подчеркнута необходимость раннего выявления опухоли, представлены критерии формирования групп повышенного риска, подлежащих активному и целенаправленному обследованию. Также рассмотрены вопросы комплексной диагностики и лечения рака легкого. Основным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) является операция, однако более половины больных в момент обращения за помощью уже неоперабельны и могут рассчитывать только на лучевую терапию. Обязательным компонентом лечебных мероприятий при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ) является химиотерапия, чаще всего в сочетании с лучевой терапией, либо в случае возможности операции - в качестве послеоперационной адъювантной химиотерапии. Пятилетняя выживаемость всех больных раком легкого не превышает 10-15 %, а при мелкоклеточном раке этот показатель составляет лишь 1-3 %. Для более полного усвоения материала учебное пособие проиллюстрировано рисунками и содержит список рекомендуемой литературы. Содержание Клиническая анатомия лёгких Эпидемиология рака лёгкого Классификация рака лёгкого Диагностика рака лёгкого Лечение рака лёгкого Заключение Литература КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ Легкие — парный орган, занимающий большую часть грудной полости. Расположены легкие в плевральных полостях, очертания которых они в основном повторяют. Правое легкое и левое легкое отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности — наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам, нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, которая прилежит к средостению. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого положения правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. Правое легкое состоит из трех долей, левое — из двух. Соотношение долей таково; правая верхняя — 20 %, средняя — 8 %, правая нижняя — 25 %, левая верхняя — 23 %, левая нижняя — 24 %. Косая щель отделяет верхнюю долю от нижней в левом легком, верхнюю и среднюю доли от нижней — в правом легком. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, которая отходит от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяет среднюю долю от верхней. Долевое расщепление легких улучшает газообмен, облегчая расправление легочной ткани на вдохе в различных направлениях. Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают. Передняя граница легких из-за наличия глубокой сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, проходит кнаружи по направлению к среднеключичной линии, и, таким образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты легочной тканью. Нижние границы легких не совпадают с границами плевры и соответствуют справа по грудинной, а слева по окологрудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной линии — верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии — нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребру, по лопаточной линии — Х ребру, по околопозвоночной линии — XI ребру. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра. Междолевые щели проецируются справа и слева одинаково — по позвоночной линии соответствуют уровню остистого отростка III грудного позвонка, направляются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизонтальная междолевая щель правого легкого соответствует проекции IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепления IV реберного хряща к грудине. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительно-тканной перегородкой. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены • оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилегающих сегментов, являются межсегментарные вены. Правое легкое состоит из 10 сегментов, левое — из 9 (рис. 1, 2). Рис. 1. Бронхолёгочные сегменты: а - вид спереди, б - вид сзади. Цифры обозначают сегменты Рис. 2. Бронхолёгочные сегменты: в - реберная поверхность правого лёгкого, г - ребёрная поверхность левого лёгкого, д - медиальная поверхность левого лёгкого, е - медиальная поверхность правого лёгкого, ГБ - главный бронх, ЛА - легочная артерия, ЛВ - легочная вена СЕГМЕНТЫ ЛЕГКИХ Правое легкое Левое легкое Верхняя доля Верхняя доля 1. Верхушечный 2. Задний 3. Передний 1—2. Верхушечно-задний 3. Передний 4. Верхний язычковый 5. Нижний язычковый Средняя доля 4. Латеральный 5. Медиальный Нижняя доля Нижняя доля 6. Верхушечный 7. Медиальный базальный 8. Передний базальный 9. Латеральный базальный 10. Задний базальный 6. Верхушечный 7. Отсутствует 8. Передний базальный 9. Латеральный базальный 10. Задний базальный Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких — бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные и лимфатические сосуды, нервные сплетения. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V—VIII грудным позвонкам сзади и II—IV ребрам спереди. Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральный листок. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую и околобронхиальную клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. Фасциальные тяжи, идущие от элементов корня легкого к перикарду, образуют перикардиально-бронхиальные и перикардиально-легочно-артериальные связки. Пересечение этих связок облегчает внеперикардиальное обнажение и обработку сосудов и бронхов при удалении легкого. Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда соответствуют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и сегментарных вен. Длина внеперикардиальной части верхней легочной вены от 0,8 до 1,4 см. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от последней. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левая легочная артерия в воротах легкого дугообразно обходит левый главный бронх, проходит над верхнедолевым бронхом, а затем располагается вдоль задненаружной поверхности левого нижнедолевого бронха. Бронхиальное дерево. В основу анатомического деления легкого положено ветвление бронхиального дерева. На уровне IV грудного позвонка трахея делится на главные правый и левый бронхи. Они являются бронхами первого порядка. Место разветвления трахеи на два бронха получает название вилки (раздвоения) трахеи, bifurcatio tracheae. Угол бифуркации равен в среднем 70°. С внутренней стороны место разделения трахеи представляет вдающийся в полость трахеи полу лунной формы выступ — трахейная шпора, carina tracheae. Правый главный бронх шире и короче левого и расположен более вертикально. Левый главный бронх расположен более горизонтально, несколько уже правого, но почти в 2 раза длиннее его. Главные бронхи делятся на долевые бронхи (бронхи второго порядка), которым соответствуют долевые артерия и вена (рис. 3, 4). Долевые бронхи делятся на сегментарные (бронхи третьего порядка). Рис. 3. Сегментарное строение бронхиального дерева. а — вид спереди. Сегментарные бронхи верхних долей 1 — верхушечный; 2 — задний; 3 — передний; 4, 5 — верхний и нижний язычковый (только слева). Сегментарные бронхи средней доли; 4, 5— латеральный и медиальный (только справа). Сегментарные бронхи нижних долей; 6 — верхушечный; 7 — медиальнобазальный (только справа); 8 — переднебазальный; 9 — латералънобазалъный; 10 — заднебазальный; 11 — главный бронх; 12 — промежуточный бронх (только справа); 13 — верхнедолевой бронх Рис. 4. Сегментарное строение бронхиального дерева б — вид сбоку справа, в — вид сбоку слева. Расшифровка цифровых обозначений приведена на рис. 3 От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — 1, 2, 3-й. Ниже отхождения правого верхнедолевого бронха участок бронха до отхождения от него среднедолевого бронха носит название промежуточного (стволового) бронха. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — 4-й и 5-й. После отхождения среднедолевого бронха стволовой бронх переходит в нижнедолевой, который проходит в ворота нижней доли у внутреннего края междолевой поверхности, где делится на пять сегментарных бронхов — 6, 7, 8, 9 и 10-й. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — 1—2-й и 3-й, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на 4-й и 5-й сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. От него отходит сегментарный бронх к верхушечному сегменту нижней доли — 6-й сегмент, после чего нижнедолевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи — 8, 9, 10-й. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви сердечно-легочного сплетения. Правый главный бронх состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в среднем в поперечнике достигает 2 см. Левый главный бронх состоит из 9—12 хрящевых полуколец. Средний диаметр его 1,2 см. Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Однако правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Этим объясняется то, что в правый бронх инородные тела попадают чаще. Позади правого корня на медиальной поверхности правого легкого на протяжении сверху вниз тянется в виде желоба пищеводное вдавление. Позади левого корня на медиальной поверхности левого легкого располагается хорошо выраженная аортальная бороздка. Правый корень легкого огибается сзади наперед непарной веной, левый — спереди назад дугой аорты. Функции легких. В процессе эволюции в легких сформировались два наиболее важных компонента, один из которых обеспечивает поступление воздуха и газообмен, а другой — защитные и иммунные функции. В альвеолярных образованиях происходит газообмен при контакте вдыхаемого воздуха с кровью. Слизистые оболочки, выстилающие дыхательные пути, клетки, секретирующие слизь, реснитчатые и другие образования, бактерицидные факторы осуществляют первый барьер защиты от многочисленных вредоносных воздействий воздушной среды. Лимфоидная ткань, ассоциированная с легкими, реагирует на антигенное влияние реакциями гуморального и клеточного иммунитета. Известно, что человек ежедневно вдыхает около 10 000 литров воздуха, содержащего как органические, так и неорганические частицы, многие из которых патогенны. Удаление частиц происходит механически с поверхности слизистой оболочки носа, трахеи, бронхов или под влиянием направленных процессов, что зависит от размера частиц. Более мелкие частицы, не задерживаясь в верхних дыхательных путях, достигают нижних отделов, где с ними, помимо растворимых веществ типа ферментов, антител, бактерицидных факторов и т. п., вступают во взаимодействие макрофагеальные клетки. Макрофаги, особенно локализующиеся в альвеолах, — наиболее важный клеточный фактор как фагоцитоза, так и индукции иммунных реакций. Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными сосудами. Легочные сосуды составляют малый круг кровообращения и выполняют главным образом функцию газообмена между кровью и воздухом. Бронхиальные сосуды обеспечивают питание легких и принадлежат большому кругу кровообращения. Между этими двумя системами существуют достаточно выраженные анастомозы. Правая и левая легочные артерии являются ветвями легочного ствола. Легочные артерии в легких делятся на долевые, а затем на сегментарные ветви (рис. 5). Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Рис. 5. Схема деления легочных артерий 1 — легочный ствол; 2 — правая легочная артерия; 3 — левая легочная артерия; 4 — передний ствол легочной артерии; 5 — верхний ствол легочной артерии; 6, 7 — артерия базальной пирамиды; 8, 9 — междолевой ствол; А1—10 — сегментарные артерии В правом легком верхняя легочная вена формируется из вен верхней и средней долей, нижняя — из вен нижней доли (рис. 6). В левом легком верхняя и нижняя легочные вены образуются слиянием внутрилегочных вен соответственно верхней и нижней долей. Верхние и нижние легочные вены обоих легких впадают в левое предсердие. Рис. 6. Схема формирования легочных вен. 1 — верхняя легочная вена; 2 — нижняя легочная вена Бронхиальные ветви отходят от задней поверхности аорты, чаще всего на границе между дугой и началом нисходящей аорты. Общее количество бронхиальных артерий чаще всего равно 4 (по 2 для каждого легкого), но может колебаться от 2 до 6. Кроме бронхиальных ветвей в кровоснабжении легкого принимают участие пищеводные и перикардиальные артерии на бронхах формируется перибронхиальная артериальная сеть, дающая артериолы и капилляры, соединяющиеся с капиллярами легочных артерий. Лимфатическая система легкого. Началом лимфатических путей легких являются поверхностные и глубокие сети лимфатических капилляров. Поверхностная сеть расположена в висцеральной плевре. Глубокая капиллярная сеть находится в соединительной ткани внутри легочных долек, в междольковых перегородках, в подслизистой основе стенки бронхов, вокруг внутрилегочных кровеносных сосудов и бронхов, далее идет к воротам легкого. Региональные лимфатические узлы легкого и средостения по Международной анатомической номенклатуре объединяются в следующие группы (рис. 7), которым соответствуют этапы регионарного метастазирования при раке легкого. I группа, включающая пульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных бронхов, — 1-й этап метастазирования; II группа — бронхопульмональные лимфатические узлы, локализующиеся вдоль долевых бронхов, — 2-й этап метастазирования; III группа — лимфатические узлы, залегающие вдоль главных бронхов и около легочных сосудов, верхние и нижние трахеобронхиальные, а также лимфатические узлы, находящиеся у нижней стенки непарной вены, — 3-й этап регионарного метастазирования; IV группа — паратрахеальные, превенозные, предаортокаротидные, предперикардиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы — 4-й этап метастатического поражения. По Д. А. Жданову, существует тесная связь между лимфатическими узлами легких, средостения и шеи (рис. 8). Рис. 7. Лимфатические узлы легкого. 1 — легочные лимфатические узлы; 2 — бронхолегочные лимфатические узлы; 3 — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы; 4 — верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 5 — трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы; 6 — задние средостснные лимфатические узлы; 7— лимфатические узлы легочных связок Рис. 8. Лимфатические узлы шеи и средостения (по Д. А. Жданову). 1 — легочные узлы; 2 — бронхолегочные узлы; 3 — трахеобронхиальные узлы; 4 — трахеальные узлы; 5 — глубокие шейные узлы; 6 — подмышечные узлы; 7 — задние средостенные узлы Иннервация легкого. Вегетативные нервы легких происходят из симпатического пограничного ствола — симпатическая иннервация легких и из блуждающих нервов — парасимпатическая иннервация. Симпатические нервы исходят из двух нижних шейных ганглиев и пяти верхних грудных. От блуждающих нервов отходят к легким ветви на месте пересечения ими корня легкого. Те и другие нервы направляются к легочной ткани, сопровождая бронхи, и формируют два вегетативных легочных сплетения — переднее и заднее. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ЛЕГКОГО В большинстве развитых стран рак легкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин и остается одной из важнейших медицинских и социально-экологических проблем. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется около одного миллиона новых случаев рака легкого. С начала шестидесятых годов заболеваемость раком легкого у мужчин сильно возросла. В России с 1977 года рак легкого вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин и с 1985 года — на первое место в общей структуре онкологической заболеваемости злокачественными новообразованиями, обойдя рак желудка. Соотношение мужчин и женщин составляет 6:1, средний возраст заболевших 62 года. Очень высокие показатели заболеваемости раком легкого зарегистрированы среди чернокожего населения США, в Новом Орлеане (м. — 110,0; ж. — 25,8) и Детройте (м. — 102,3; ж. — 29,7), низкие показатели заболеваемости — в таких странах Азии, как Индия, Япония. Число вновь выявленных больных раком легкого за 1980—1994 гг. увеличилось в России на 46 % и составило 69,1 тыс., что в среднем соответствует 189 случаям, ежедневно регистрируемым (Двойрин В. В., Трапезников Н. Н., 1996). В 2000 году ожидается повышение числа новых заболеваний — до 80,0 тыс. в год. По уровню заболеваемости раком легкого среди других стран мира Россия занимает 4-е место по заболеваемости мужчин и 11-е — женщин. Заболеваемость раком легкого колеблется от самых высоких показателей, зарегистрированных на Сахалине, в Курганской, Магаданской областях, на Камчатке, в Алтайском крае, Туве, до относительно низких, а именно в Чувашии, Северной Осетии, Дагестане, Татарстане. Абсолютное число умерших от рака легкого увеличилось за 15-летний период на 57 % и достигло в 1994 г. 65,9 тыс. человек. Приблизительно 80 /о больных умирают в течение года после подтверждения диагноза. Среднегодовой темп прироста смертности от рака легкого в 1980— 1994 гг. среди мужчин был больше, чем увеличение заболеваемости. Таблица 1 Заболеваемость раком легкого, желудка и молочной железы в Карелии Локализация 1989 г. абс. на 100 1990 г. 1991 г. 1992 г, абс. на абс. на абс. на 100 100 100 тыс. тыс. тыс. Трахея, бронхи, легкие 347 тыс. 43,5 407 Желудок Молочная железа 309 170 38,7 21,3 Трахея, бронхи, легкие Желудок Молочная железа Трахея, бронхи, 309 151 50,9 327 43,3 401 50,6 38,7 250 18,9 136 31,6 17,2 299 163 37,7 20,5 1993 г. 351 44,3 1994 г. 342 43,1 1995 г. 301 37,9 288 151 289 177 273 173 36,3 19,0 1996 г. 315 40,2 36,4 22,3 1997 г. 313 40,2 34,4 21,8 1998 г. 336 43,4 легкие Желудок Молочная железа 268 182 34,2 23,2 283 187 36,3 24.0 298 203 38,5 26,2 Таблица 2 Смертность от рака легкого, желудка и молочной железы в Карелии Локализаци 1989 г. я абс. на 100 1990 г. абс. на 100 1991 г. 1992 г. абс. на 100абс. на 100 тыс. тыс. Трахея, бронхи, легкие Желудок Молочная железа Трахея, бронхи, легкие Желудок Молочная железа Трахея, бронхи, легкие Желудок Молочная железа 277 250 57 тыс. тыс. 34,7 356 31,3 297 7,1 99 44,6 308 37,2 246 12,4 101 1993 г. 1994 г. 327 215 41,3 27,10 302 38,9 31,1 12,8 324 250 88 40,9 31,5 11,1 1995 г. 38,08 31,40 326 41,1 34,55 93 11,70 1996 г. 249 82 10,30 1997 г. 274 115 14,50 1998 г. 288 226 36,8 28,8 306 251 39,3 32,2 307 263 39,6 33,9 117 14,9 93 11,9 110 14,2 В табачном дыме и смоге спектральный анализ выявил около 50 канцерогенных веществ, в том числе бензпирен, радиоактивный изотоп полония, 2-нафтиламин, 2-толунзин, никель и т. д. У некурящих частота рака легкого встречается в 3,4 случая на 100 000 населения, при интенсивности курения 0,5 пачки сигарет в день этот показатель возрастает до 51,4 на 100 000, 1—2 пачки — до 143,9 на 100 000, а при интенсивности курения более 2 пачек в день — до 217,3 на 100 000 населения. При отказе от курения риск заболеть раком легкого снижается до такового у некурящих лишь через 10—12 лет. Особую опасность представляет сочетание курения и работы на вредном производстве: так, курение в условиях повышенного содержания асбеста в воздухе увеличивает риск заболеть раком легкого в 80—90 раз. Доказано, что риск возникновения рака легкого повышен у рабочих, занятых на производстве алюминия, кокса, выплавкой чугуна и стали, на подземной добыче гематита, в горнодобывающей промышленности, а также у рабочих, контактирующих с радиоактивными веществами, мышьяком и его соединениями, асбестом, каменноугольной смолой, никелем и его соединениями, тальком, с веществами, содержащими асбестоподобные волокна. Имеется основание предполагать, что риск развития рака легкого повышается у людей, живущих в квартирах с высоким уровнем родона. Формирование групп риска по раку легкого: — курильщики старше 40 лет; — вредное производство в настоящем и прошлом (асбест, никель, радиоактивность и др.); — перенесенный туберкулез; — наличие хронических заболеваний легких: очаговый и диффузный пневмосклероз, хронический бронхит; — затяжная пневмония, повторные пневмонии одной локализации; — излеченный рак другой локализации. Для пациентов с неясным диагнозом: — наличие таких симптомов, как упорный кашель, осиплость голоса, появление крови в мокроте, повышение температуры тела, боли в груди, повышенная СОЭ; — сочетание этих симптомов с впервые выявленной при рентгенологическом исследовании деформацией корней легких, с диффузным и очаговым пневмосклерозом. Генетические факторы риска: — первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли); — три наблюдения и более рака легкого в семье (у ближайших родственников). К фоновым заболеваниям легкого можно отнести диффузный и локализованный пневмосклероз, врожденные кисты, хронические специфические и неспецифические воспалительные процессы, свищи, приобретенные кисты, дистрофические изменения бронхов, рубцы различного происхождения, инородные тела, антрокоз, пневмокониоз. С морфологической точки зрения фон не является непосредственным предшественником опухоли. Он только способствует злокачественной трансформации. Границу между фоном и предраком в клинических условиях не всегда можно четко провести (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994). Понятие «фоновые изменения» часто расширяют, и в определенной степени оно может соответствовать термину факультативный предрак. К нему следует отнести хронический бронхит, метаплазию бронхиального эпителия с дисплазией I—III степени. Больных с такой патологией диспансеризируют, включают в группы риска. Они находятся под наблюдением врачей общей лечебной сети. Облигатный предрак — стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. По последней классификации ВОЗ, carcinoma in situ бронха является облигатным предраком. Эти изменения требуют радикального лечения. Профилактика рака легкого подразделяется на первичную, санитарно-гигиеническую, направленную преимущественно на охрану окружающей среды, снижение (устранение) канцерогенов в промышленном производстве, отказ от курения. Вторичная (клиническая) профилактика включает систему мер для выявления, диспансеризации и лечения хронических предопухолевых и начальных стадий опухолевых заболеваний. Этиология Основной причиной возникновения рака легкого является курение. По самым скромным оценкам, непосредственной причиной в 80—85 % случаев рака легкого является курение. Среди некурящих мужчин и женщин, живущих с курящим супругом, заболеваемость злокачественными опухолями легких повышается в 2 раза. Причиной же остальных 80-85 % рака легкого является экспозиция к канцерогенным веществам на производстве и в меньшей степени в атмосферном воздухе. К настоящему времени получены убедительные данные о том, что центральный и периферический рак различается не только локализацией и структурами, из которых он развивается, но и особенностями этиологии, пато-, морфо- и гистогенеза. В этиологии центрального рака легкого имеет значение вдыхание канцерогенных веществ, а периферического — проникновение канцерогенов с крово- и лимфотоком, что подтверждается экспериментальными и клиническими данными (Коган Е. А., 1989). Центральный рак развивается в крупных бронхах, вплоть до проксимальных отделов сегментарных бронхов. Основная часть канцерогенов попадает с вдыхаемым загрязненным атмосферным воздухом при курении (активном и пассивном), смогах, работе с профессиональными вредностями (на шахтах по добыче урановых и железных руд, на сталелитейном производстве, в деревообрабатывающей промышленности, судостроении и др.). Периферический рак развивается из эпителия мелких бронхов (начиная с дистальных отделов сегментарных бронхов), бронхиол и альвеол. При этом канцерогенные агенты, как это было установлено в экспериментах на животных, обычно попадают в легкие гематогенным и(или) лимфогенным путем. У человека развитие периферического рака легкого, как правило, не удается связать с курением или вдыханием вредной профессиональной пыли. Патогенез В патогенезе рака легкого можно условно выделить три этапа. I этап — инициация — связан с попаданием канцерогенного агента в легкие, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к изменению ее генома и фенотипа — образованию латентной раковой клетки. II этап — промоция — характеризуется тем, что при хроническом повторном проникновении в легкие канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) в клетках происходят дополнительные генные изменения, активирующие «раковые гены» и вызывающие размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла. III этап — опухолевая прогрессия по Фулдсу — заключается в нарастании различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга. Ключевым моментом I и II этапов патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. Получены данные о существовании трех типов генетических изменений при раке легкого: хромосомных аберраций, точечных мутаций и повреждения протоонкогенов. Хромосомные аберрации зарегистрированы в МРЛ в виде делеции (утраты части хромосомы) в коротком плече 3-й хромосомы. В НМРЛ при росте в культуре ткани в клетке часто возникают повреждения 1, 2, 3 и 9-й хромосом. Имеются сведения об обнаружении точечной мутации в области ras — протоонкогена при раке легкого. Наиболее частым вариантом активации протоонкогенов, выявляемым при раке легкого, является амплификация (увеличенная репликация). Повреждения протоонкогенов чаще обнаруживаются в крупных опухолях в случаях метастазирования и рецидивирования рака легкого. Протоонкогены — нормальные гены клеток, являющиеся прародителями вирусных и невирусных онкогенов, активация которых может вызывать злокачественную трансформацию клетки. Концепция протоонкогенов позволяет установить взаимосвязь между всеми теориями канцерогенеза, поскольку повреждение или активация этих особых генов может происходить при воздействии самых различных канцерогенов. Множественные хромосомные и генные мутации, выявляемые при раке легкого в пределах каждой опухоли, свидетельствуют в пользу гипотезы многоступенчатости онкогенеза. Морфогенез и гистогенез Начальным этапом морфогенеза центрального рака легкого является повреждение бронхиального эпителия. При этом реснитчатые и бокаловидные клетки слущиваются в просвет бронхов и обнажаются подлежащие слои базальных клеток, не защищенных от внешних воздействий ни ресничками, ни слизеобразованием. В этих условиях канцерогенные вещества могут свободно контактировать, накапливаться и повреждать базальные клетки, вызывая их пролиферацию — базальноклеточную гиперплазию. Продолжающееся действие канцерогенного агента может приводить к нарушению клеточной дифференцировки в очагах повреждения и к пролиферации базальных клеток, что вызывает развитие плоскоклеточной метаплазии. Эпителий в очагах плоскоклеточной метаплазии обладает повышенной чувствительностью к канцерогенным воздействиям и быстрее может подвергаться трансформации. Следующим этапом морфогенеза является дисплазия эпителия, развивающаяся в бронхах в очагах плоскоклеточной метаплазии, особенно часто в местах выхода выводных протоков бронхиальных желез. В ряде исследований установлено, что дисплазия I и II степени может быть вызвана воздействием различных повреждающих агентов, как канцерогенных, так и неканцерогенных. Дисплазия эпителия бронхов III степени возникает в эксперименте только при действии канцерогенных веществ. Дисплазия и carcinoma in situ в интактных бронхах больных раком легкого выявляются в 2—3 раза чаще, чем у людей с неопухолевыми заболеваниями легких. 1 истогенез центрального рака легкого следует рассматривать с позиции цитогенеза легочного эпителия. В очагах дисплазии эпителия крупных бронхов обнаруживаются разнообразные клетки — цилиндрические, базальные, промежуточные, нейроэндокринные, сохраняющие митотическую активность, а следовательно, способные подвергаться злокачественной трансформации. Поскольку очаги дисплазии крупных бронхов построены в основном из базальных клеток, мультипотентных цилиндрических клетокпредшественниц, промежуточных и нейроэндокринных клеток, то преобладающими типами при центральном раке являются плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак. Крупноклеточный рак и аденокарцинома развиваются относительно редко. Морфогенез периферического рака легкого и предраковые изменения при нем изучены в гораздо меньшей степени, чем при центральном раке. Установлено, что периферический рак в подавляющем большинстве случаев развивается в очагах пневмосклероза после перенесенного туберкулеза, пневмоний, инфаркта легкого, вокруг инородных тел. В рубцах на периферии легкого обнаруживается широкий спектр предопухолевых изменений эпителия мелких бронхов, бронхиол, альвеол, часто выявляются очаги аденоматоза. Роль рубца в злокачественной трансформации клеток может быть связана с депонированием в нем канцерогенных агентов, гипоксией, местной иммунодепрессией, нарушением межклеточных регуляторных взаимодействий. Гистогенез периферического рака легкого несколько отличается от гистогенеза центрального рака в связи с тем, что на периферии в очагах дисплазии имеется большое разнообразие клеток, которые могут быть источником роста опухоли. Это цилиндрические, базальные, пререснитча-тые, бокаловидные клетки, клетки Клара, пневмоциты II и, вероятно, эндокринные клетки. Кроме того, на периферии преобладают клетки с железистой дифференцировкой. Поэтому на периферии легкого развиваются практически те же гистологические типы рака легкого, что и в крупных бронхах, но с преобладанием железистых типов опухолей. В бронхиолах и альвеолах имеются клетки Клара и пневмоциты II, не встречающиеся в крупных бронхах и сохраняющие митотическую активность на протяжении всей жизни человека. Эти клетки обнаруживаются в очагах дисплазии эпителия и могут быть источником рака легкого, встречающегося только на периферии легкого, — бронхиолоальвеолярного рака. КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО В основу существующих классификаций рака легкого положены два принципа: клиникоанатомический и гистоморфологический. Практическое применение получила классификация, предложенная А. И. Савицким в 1957 году. Клинико-анатомическая классификация рака легкого 1. Центральный рак: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный; в) разветвленный. 2. Периферический рак: а) круглая опухоль; б) пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (Панкоста). 3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз и др. Основные анатомические формы рака легкого наиболее полно отражены в классификации, предложенной А. И. Струковым в 1956 году. По локализации: 1. Прикорневой (центральный) рак легкого, исходящий из стволового, долевого и начальной части сегментарного бронха. 2. Периферический (в том числе верхушечный), исходящий из периферического отдела сегментарного бронха и его более мелких ветвей, а также из альвеолярного эпителия. 3. Смешанный (массивный). По характеру роста: 1. Экзофитный (эндобронхиальный). 2. Эндофитный (экзобронхиальный и перибронхиальный). По макроскопической форме: 1. Бляшковидный. 2. Полиповидный. 3. Эндобронхиальный диффузный. 4. Узловатый. 5. Разветвленный. 6. Узловато-разветвленный. Приведенные формы рака в классификации А. И. Струкова дополняются микроскопическими видами опухоли. В клинике преобладают центральный рак и периферический рак. Эти виды рака существенно отличаются друг от друга по анатомическому paсположению, симптоматике и клиническому течению. Центральный рак поражает крупные бронхи (главные, долевые и ceгментарные), периферический — субсегментарные и более мелкие бронхи. Соотношение первично выявленного центрального рака и периферического рака составляет 63 и 37 % соответственно. Правое легкое поражается в 56 %, левое — в 44 % наблюдений. Рак развивается чаще в верхних долях легких. Существенное значение в характеристике рака легкого имеет особенность роста опухоли (рис. 9). Рис. 9. Схема роста рака бронха: а — внутрибронхиальный рост; б — перчбронхиальный рост: в — разветвленная форма роста Экзофитный рак с эндобронхиальным ростом опухоли характеризуется ростом опухоли в просвет бронха, частично или полностью обтурируя его. Эндофитный рак с экзобронхиальным (перибронхиальным) ростом опухоли характеризуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной ткани. Длительное время сохраняется проходимость бронха. Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли характеризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха, равномерно суживая его просвет. Рис. 10. Формы роста опухоли относительно стенки бронха: а — полиповидная; б — экзофитная; в — поверхностная; г — перкброн.уийлоная; д — смешанная; е — по типу «айсберга» В клинической практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента (рис. 10). Окончательное суждение о характере роста опухоли можно иметь только при морфологическом изучении операционного препарата или патологоанатомическом исследовании. Характеристика периферического рака: а) круглая или узловатая опухоль наиболее часто встречается в виде шаровидного образования в ткани легкого, реже — в виде уплотнений неправильной формы. По клиническому течению и особенностям диагностики данные опухоли делятся на две группы: связанные с просветом бронха и не связанные с просветом бронха. Выделяют также полостную форму периферического рака, которая характеризуется наличием полости распада опухоли; б) пневмониеподобный рак не имеет четких границ, по клинико-рентгенологическим данным напоминает пневмонию с локализацией в сегменте или доле легкого; в) рак верхушки легкого локализуется в апикальной части легкого с тенденцией к врастанию и разрушению I и II ребер и поперечных отростков шейных и верхнегрудных позвонков. Для этой опухоли характерен клинический синдром (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера), впервые описанный американским рентгенологом Н. Pancoast в 1924 году, вследствие чего и опухоль получила название опухоли Панкоста. Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1984) I. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные 1. Папиллома: а) плоско клеточная папиллома б) переходноклеточная папиллома 2. Аденома: а) плеоморфная аденома («смешанная» опухоль) б) мономорфная аденома в) другие типы Б. Дисплазия Рак in situ. В. Злокачественные 1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак) Вариант: а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак 2. Мелкоклеточный рак: а) овсяноклеточный рак б) рак из клеток промежуточного типа в) комбинированный овсяноклеточный рак 3. Аденокарцинома: а) ацинарная аденокарцинома б) папиллярная аденокарцинома в) бронхиолоальвеолярный рак г) солидный рак с образованием слизи 4. Крупноклеточный рак Варианты: а) гигантоклеточный рак б) светлоклеточный рак 5. Железисто-плоскоклеточный рак 6. Карциноидная опухоль 7. Рак бронхиальных желез: а) аденокистозный рак б) мукоэпидермоидный рак в) другие типы 8. Другие II. Опухоли мягких тканей III. Мезотелиальные опухоли А. Доброкачественная мезотелиома Б. Злокачественная мезотелиома: 1. Эпителиальная 2. Фиброзная (веретеноклеточная) 3. Бифазная Другие типы различных опухолей А. Доброкачественные Б. Злокачественные: 1. Карциносаркома 2. Легочная бластома Злокачественная меланома 4. Злокачественные лимфомы 5. Другие V. Вторичные опухоли VI. Неклассифицируемые опухоли VII. Опухолеподобные поражения А. Гамартома Б. Лимфопролиферативные поражения В. «Опухолька» (tumourlet) Г. Эозинофильная гранулема Д. «Склерозирующая гемангиома» Е. «Воспалительная псевдоопухоль» Ж. Другие. Отечественная гистологическая классификация рака легкого (Краевский Н. А„ 1976; Ольховская И. Г., 1982) I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: а) высокодифференцированный; б) умеренно дифференцированный; в) малодифференцированный. II. Мелкоклеточный рак: а) овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), веретеноклеточный; б) плеоморфный. III. Аденокарцинома: а) высокодифференцированная (ацинарная, папиллярная); б) умеренно дифференцированная (железисто-солидная); в) малодифференцированная (солидный рак с образованием слизи); г) бронхиолоальвеолярная («аденоматоз»). IV. Крупноклеточный рак: а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный. V. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома и т. д.) Частота плоскоклеточного рака колеблется от 27 до 75 %, железистого — от 6 до 53 %, мелкоклеточного — от 5 до 30 %. Медленнее все го развивается дифференцированный плоскоклеточный рак и железисты! рак, быстрее — мелкоклеточный рак. Клинические проявления плоскоклеточного рака отличаются относительно медленным течением. Аденокарцинома также развивается сравнительно медленно, но чаще приводит к раннему поражению плевры и гематогенному метастазированию. Мелкоклеточный рак легкого характеризуется бурным развитием, быстрым лимфогенным и ранним гематогенным метастазированием. В клинической картине преобладают симптомы, обусловленные наличием регионарных и отдаленных метастазов. При центральном раке легкого чаще встречаются плоскоклеточная и мелкоклеточная формы опухоли. Наоборот, аденокарцинома почти в 4 раза чаще наблюдается при периферическом раке. По данным А. X. Трахтенберга (1987), у мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68,1 %), аденокарцинома встречается относительно редко (9,1 %). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще, чем у мужчин, и на ее долю приходится 35—40 % больных раком легкого. Диморфный рак характеризуется наличием двух различных морфологических структур в одной опухоли (например, плоскоклеточный рак и железистый рак). Карциноидная опухоль состоит из мелких округлых клеток, принадлежащих, по мнению большинства авторов, к диффузной эндокринной системе (АПУД-система). Клетки этой системы способны вырабатывать биогенные амины и полипептидные гормоны (серотонин, гистамин, катехоламины и др.), что клинически может проявляться развитием карциноидного синдрома при данном виде опухоли. Отечественная клиническая классификация по стадиям (1985 год) I стадия — опухоль сегментарного, долевого или периферического бронха до 3 см в диаметре без поражения висцеральной плевры. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. IIа стадия — опухоль сегментарного, долевого или периферического бронха от 3 до 6 см в диаметре, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру, или опухоль тех же либо меньших размеров, прорастающая висцеральную плевру. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. II6 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах. IIIa стадия — опухоль долевого или периферического бронха более см в диаметре, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру, или опухоль тех же либо меньших размеров, выходящая за пределы доли: распространяется на соседний долевой, промежуточный или главный бронх, прорастает висцеральную плевру, врастает в соседнюю долю и(или) врастает на ограниченном участке в париетальную плевру, перикард, диафрагму. П1б стадия — опухоль той же либо меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в бронхопульмональных узлах и (или) одиночными или множественными удалимыми метастазами в лимфатических узлах средостения. IVa стадия — опухоль любой величины и локализации в легком, прорастающая жизненно важные анатомические структуры или органы (верхняя полая вена, аорта, пищевод) и(или) с обширным распространением на грудную стенку, диафрагму, средостение. Регионарные метастазы отсутствуют. IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, диссеминацией по плевре, специфическим плевритом, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами. Международная классификация по системе TNM (5-е издание, 1998) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический подтип опухоли. При оценке категорий Т, N и М используются следующие методы: Т категории Физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование. N категории Физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование. М категории исследование. Физикальный осмотр, методы визуализации и(или) хирургическое Анатомические области и части 1. Главный бронх (С34.0) 2. Верхняя доля (С34.1) 3. Средняя доля (С34.2) 4. Нижняя доля (С34.3) Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются внутригрудные, прескаленные и надключичные лимфатические узлы. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии. Т0 Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха)* Т2 Опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. Проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины ТЗ Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины*, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого " Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)** Примечание. *Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распpoфaнeнии на мавный бронх классифицируют как Т1. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако имеются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не верифицируют опухолевую природу выпота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют судить о неопухолевой природе выпота и в этом случае наличие выпота не оказывает влияния на классификацию Т. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 Имеется поражение перибронхиальных и(или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы N2 Имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных узлов N3 Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле pTNM Патологическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям. pNO При гистологическом анализе материала из корня легкого или средостения, полученного при лимфаденэктомии, необходимо исследование не менее 6 лимфатических узлов. G Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть установлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли Группировка по стадиям (рис. 11) Occult carcinoma Стадия 0 Стадия IA Стадия IB Стадия IIА Стадия II В Стадия IIIA Стадия IIIB Стадия IV TX Tis T1 T2 T1 T2 T3 T1 T2 T3 Любая T T4 Любая T NO NO N0 N0 N1 N1 N0 N2 N2 N1, N2 N3 Любая N Любая N I A - T1N0M0 IB - T2N0M0 IIA T1N1M0 IIB - T2N1M0, T3N0M0 III A - T1-2N2M0, N3N1-2M0 III B - Любая T N3M0, T4ЛюбаяN M0 ЛюбаяT ЛюбаяN M1 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М1 ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО Клиника рака легкого Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли (центральный рак, периферический рак), стадией заболевания. На ранних этапах развития новообразования важное значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли. Симптомы рака легкого по патогенетическому механизму делятся на три группы. Первичные, или местные, симптомы обусловлены ростом первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка). Эти симптомы, как правило, ранние. Вторичные симптомы обусловлены прорастанием опухоли в соседние органы, регионарным или отдаленным метастазированием (осиплость голоса, дисфагия, синдром верхней полой вены). Вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе. Боли в груди и одышка вторичного характера могут быть вызваны прорастанием грудной стенки, а также раковым плевритом. Общие симптомы являются следствием общего воздействия опухоли на организм (общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли. Основными клиническими симптомами центрального рака легкого являются кашель, выделение мокроты, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела. Кашель относится к первым признакам опухоли и наблюдается у 80—90 % больных. Он может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается относительно редко и связан с присоединением инфекции. При нарастании обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье встречается у 40 % больных центральным раком легкого и является важным симптомом заболевания. Причины кровохарканья — деструктивные изменения (изъязвление, распад) в опухоли или окружающих тканях. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза. Боли в груди встречаются у 70 % больных, в основном на стороне поражения, значительно реже (5—10 %) они могут возникать на противоположной стороне. При центральном раке они связаны с раздражением плевры при ателектазе сегмента или доли, с рефлекторным сосудистым спазмом, пневмонитом, резким смещением средостения. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, живот. При поражении язычковых сегментов боли могут симулировать приступы стенокардии. Одышка наблюдается у 30—40 % больных и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже — от сдавления крупных легочных вен и артерий легкого, сосудов средостения, от плеврального выпота. Повышение температуры тела отмечается у 40—80 % больных центральным раком легкого. Этот симптом, как правило, связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью. Длительность температурной реакции от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Иногда температура носит паранеопластический характер. При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. Чаще всего периферическая опухоль обнаруживается при флюорографическом обследовании населения. Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании. Кашель и кровохарканье могут появиться при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами заболевания. Для периферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Деструкция в опухоли чаще выявляется при больших размерах опухоли у лиц мужского пола старше 50 лет. Весьма характерна клиническая картина периферического рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. Верхушечный рак вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих тканей, что приводит к развитию симптомокомплекса в виде триады орнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексита. Синдром Панкоста может быть вызван не только раком легкого, но и любым патологическим процессом в области верхней апертуры грудной клетки. При поражении плечевого сплетения сначала появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке. Позже боли иррадиируют в область локтевого сустава, затем в предплечье и кисть. Нередко отмечается гиперестезия кожи или ощущение холода. Мышечная атрофия отмечается во всех сегментах верхней конечности, но особенно выражена в области кисти. При поражении симпатического ствола появляется синдром Бернара — Горнера (птоз, миоз, анофтальм). В среднем он развивается у 50 % больных через 3 месяца после появления болей в плечевом суставе (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994). Медиастинальная форма рака легкого — метастазы рака в средостении без выявленного первичного очага. Больных беспокоят неопределенные боли в груди, непостоянная одышка, непродуктивный кашель. При левостороннем поражении лимфатических узлов средостения заболевание проявляется осиплостью голоса или афонией, при правостороннем — синдромом сдавления верхней полой вены (рис. 12). Клиническая картина синдрома характеризуется отеком верхней половины туловища, расширением подкожных вен, цианозом и одышкой. Медиастинальная форма рака легкого наблюдается преимущественно при мелкоклеточном раке. Карциноматоз легких — одна из форм гематогенного метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичной опухоли, находящейся как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 1:6). Болезнь проявляется признаками интоксикации (похудание, слабость, повышение температуры тела, потливость). Может наблюдаться кровохарканье. Выявляются резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия. При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация диссеминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастаза). Болезнь неуклонно прогрессирует. Нужно дифференцировать карциноматоз при другой органной локализации. При инвазии опухолью и(или) сдавлении соседних структур клинические признаки заболевания могут существенно варьировать в зависимости от пораженного органа (рис. 13). Рuc. 12. Схема формирования синдрома верхней полой вены при раке легкого: а — прорастание стенки вены злокачественной опухолью; б — тромбоз верхней полой вены; в — метастазы в лимфатические узлы средостения; 1 — верхняя полая вена; 2 — нижняя полая вена Рис. 13. Врастание первичного рака легкого в окружающие органы: а — в верхнюю полую вену; б — в грудную стенку; в — в перикард; г — в диафрагму и печень; д — опухоль Панкоста; е — повреждение возвратного нерва; ж — прорастание опухоли в плевральную полость; з — повреждение пищевода и блуждающего нерва. 1 — симпатический ствол: 2 — плечевое сплетение Симптомы отдаленного метастазирования. Рак легкого метастазирует преимущественно по лимфатическим путям и гематогенно. Метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы рано наблюдаются при мелкоклеточном раке и железистом раке, несколько менее активно метастазирует эпидермоидный рак. Гематогенные метастазы обнаруживаются в костях, печени, головном мозге, надпочечниках и почках. Пальпируемые надключичные и шейные лимфатические узлы поражаются у 15—20 % больных. В редких случаях метастатическое поражение этих групп лимфатических узлов может быть первым симптомом рака легкого. Метастазы в скелете локализуются чаще всего в ребрах, позвонках, бедренной или плечевой кости. На изолированные боли в костях жалуются до 20 % больных при первичном обращении к врачу, однако при обследовании поражение костей подтверждается значительно реже. Имеются наблюдения патологических переломов ребер, конечностей, позвонков. Поражение печени клинически проявляется сравнительно поздно. Больной жалуется на тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. Желтуха встречается редко, чаще в терминальных стадиях заболевания. При поражении головного мозга наиболее характерны головная боль, психические расстройства, очаговая симптоматика. Парапарезы и параплегия отмечаются при изолированных метастазах в спинной мозг. Боли в поясничной области, появление крови в моче встречаются при метастатическом поражении почек. Паранеопластические синдромы. К паранеопластическим синдромам относят неонкологические проявления, возникающие под влиянием злокачественного процесса, но не вследствие прямого действия опухоли, метастазирования или прорастания, а в результате влияния на метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных клеток. К настоящему времени известно свыше 60 паранеопластических признаков. Исследователи выделяют паранеоплазии, связанные с обменными и эндокринными нарушениями, с сосудистыми расстройствами, с поражением кроветворной системы, а также проявления, связанные с аутоиммунными и аллергическими процессами, с поражениями кожи, суставов, центральной нервной системы, с нейромышечными нарушениями, и другие Паранеопластические проявления, не поддающиеся точной классификации (Тареев Е. М. с соавт., 1985). По нашим данным, у 50 (26,7 %) из 187 больных раком легкого выявлено 77 различных паранеопластических признаков злокачественной опухоли (табл. 3). У 21 больного зарегистрировано наличие 2 и более синдромов. Таблица 3 Паранеопластические проявления у больных раком легкого Частота признаков Паранеопластический признак абс. Кожный зуд Лихорадка Анемия Синдром «барабанных палочек» Гипертрофическая остеоартропатия Ревматоидный артрит Тромбофлебит Синдром Иценко — Кушинга Гинекомастия Acanthosis nigricans 5 14 21 23 3 5 3 1 1 1 Всего 77 % 2.7 7.5 11.2 12.3 1.6 2.7 1.6 0.5 0.5 0.5 41,1 Группу паранеопластических поражений кожи составили 5 пациенте с кожным зудом и один с acanlhosis nigricans. Из костно-суставных пара неоплазий встретились: ревматоидный артрит — 5, гипертрофическая ос теоартропатия (синдром Бамберга — Мари) — 3 и изолированное утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» — 23 наблюдение К паранеопластическим маркерам отнесены также лихорадка, устойчива к противовоспалительной терапии, — 14, анемия (при отсутствии гсмо лиза и кровотечения) — 21. Тромбофлебит как паранеопластическое проявление наблюдался у 3 больных. Паранеоплазии эндокринного происхождения — гинекомастия и синдром Иценко — Кушинга — представлены по 1 наблюдению. Паранеопластические признаки, являющиеся неспецифическими маркерами опухолей, можно использовать в ранней диагностике злокачественных новообразований. Многие синдромы, описанные как паранеопластические, нередко опережают (иногда на годы) симптомы онкологического заболевания. В том случае, если паранеоплазии развиваются одновременно с онкопроцессом, то они нередко мешают распознаванию опз холи, нивелируя ее проявления. Для того чтобы вовремя заподозрить oнкопроцесс, в таких наблюдениях практическому врачу необходимо знать, что при заболеваниях, являющихся паранеопластическими проявлениям! лабораторные исследования, как правило, не подтверждают клинического диагноза, а назначенная терапия неэффективна. В этих случаях паранеоплазии регрессируют только при радикальном лечении. Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо уточнить продолжительность заболевания, характер работы, профессиональные и бытовые вредности. Выяснить наличие онкологических заболеваний в семье и среди родственников. Основные симптомы болезни могут претерпевать существенную динамику в процессе развития рака легкого. Так, например, при центральном раке легкого кашель имеет тенденцию к его усилению, а такой «грозный» симптом, как кровохарканье, может наблюдаться в виде однократного малоприметного эпизода. Следует также собрать информацию о предшествующих легочных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез и т. д.). Повторные рецидивирующие пневмонии в одной доле, сегменте должны настораживать врача в онкологическом плане. Необходимо расспросить больного о всех перенесенных оперативных вмешательствах. В ряде случаев они могут объяснить появление периферических образований в легких, плеврита, если больной ранее оперировался по поводу онкологического заболевания. Методы объективного обследования При осмотре больного обращают внимание на цвет кожного покрова, расширение вен шеи и грудной стенки. Синдром Горнера (птоз верхнего века, миоз, анофтальм), а также односторонняя атрофия мышц верхней конечности могут указывать на возможность развития у пациента рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. При ателектазе доли или всего легкого наблюдаются асимметрия грудной клетки и отставание одной ее половины при дыхании. Пальпация надключичных и подмышечных лимфатических узлов является обязательным правилом. При обнаружении плотных узлов план обследования должен быть скорректирован. Это касается также увеличения печени. Болезненность при пальпации ребер и межреберных промежутков характерна для прорастания грудной стенки опухолью, патологических переломов ребер. Перкуссия грудной клетки может помочь определить эмфизематозные изменения и ателектаз легкого, а также заподозрить наличие жидкости. Аускультация имеет значение в определении фоновых заболеваний ^хронический бронхит, эмфизема). При центральной форме рака наблюдается нарушение вентиляции легкого. В ранних стадиях заболевания можно выслушать характерное свистящее и жесткое дыхание с разнокалиберными хрипами. По мере развития бронхообструкции отмечается ослабление дыхания, вплоть до состояния «немого» легкого. Аускультативная картина при периферическом раке отражает чаще всего лишь сопутствующую легочную патологию. Специальные и дополнительные методы диагностики рака легкого При установлении диагноза рака легкого наряду с общеклиническим ; обследованием больного решающую роль играют специальные методы j первичной и уточняющей диагностики (табл. 4). В зависимости от клинико-анатомической его формы и гистологической структуры опухоли j обязательные и дополнительные методы исследования применяют в опре-1 деленной последовательности (Трахтенберг А. X., 1987). Обязательные методы первичной диагностики При центральном раке легкого проводят: I. Общеклиническое исследование. II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: 1. Стандартную рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой).; 2. Томо-, зонографию: а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния просвета трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов); б) в косых проекциях (получение изображения просветов верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей); в) в боковой проекции (получение изображения просвета промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов). III. Цитологическое исследование (5—б анализов) мокроты. IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического (цитологического и(или) гистологического) исследования При периферическом раке легкого осуществляют: I. Общеклиническое исследование. II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: Таблица 4 Специальные методы исследования в диагностике рака легкого Вид исследования Центральный рак Периферический рак Полипозиционная рентгенография Тень опухоли неправильной формы. Гиповентиляция Круглая (шаровидная) тень Томография Гомогенная тень неправильной формы. Сужение просвета. Деформация. «Культя» бронха Полициклический контур тени. «Спикулы» Бронхография Сужение просвета. «Культя» бронха. Дефект заполнения «Культи» мелких бронхов в тени опухоли Бронхоскопия Осмотр и оценка состояния бронхов — сужение просвета. Ригидность стенки. Сдавление извне. Вид опухоли. Характер содержимого бронха. Для уточнения диагноза берут содержимое бронха, промывные воды, кусочек опухоли. Производится пункция чгрсз бронх опухоли или лимфоузла Чрескожная пункция Берется материал для цитологического исследования Катетеризационная биопсия Рентгеноконтрастным управляемым катетером берется материал для цитологического исследования Анализ мокроты на Исследование проводится не менее 5 раз. Менее информативно раковые клетки При необходимости — повторить после бронхоскопии 1. Рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой). 2. Томо-, зонографию: а) стандартную в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния основных групп внутригрудных лимфатических узлов); б) прицельную в прямой и боковой проекциях (в срезе патологического очага). III. Трансторакальную пункцию опухоли. IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфо логического исследования. Перечисленные методы обычно дают возможность поставить диагноз рака легкого и морфологически его подтвердить. Для уточняющей диагностики, т. е. определения истинной распространенности опухолевого процесса, необходимо применение по показаниям дополнительных методов диагностики. Дополнительные методы исследования 1. Компьютерная томография и(или) магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, головного мозга и органов ниже диафрагмы. 2. Ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости. 3. Ангиопневмонография. 4. Радионуклидные методы: а) сканирование костей; б) сканирование головного мозга. 5. Хирургические методы: а) пункция надключичных лимфатических узлов или прескаленная биопсия; б) медиастиноскопия; в) парастернальная медиастинотомия; г) лапароскопия или диагностическая лапаротомия; д) торакоскопическое исследование; е) диагностическая торакотомия. В задачу клинициста входит составление индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимую информацию для оценки стадии рака легкого и выработки лечебных мероприятий. Рентгенологическая диагностика Рентгенологическое исследование при раке легкого является одним из основных методов его распознавания, что позволяет у 80 % больных своевременно установить заболевание. Рентгенологическая картина центрального рака легкого обусловлена самой опухолью, возникающим нарушением проходимости бронха, осложнениями, развивающимися в связи с прогрессирующим ростом опухоли и метастазами. При рассмотрении рентгенологической симптоматики и клинической картины эндобронхиального рака с момента его возникновения следует выделить определенные фазы его развития (Розенштраух Л. С. с соавт., 1987). Первая фаза соответствует минимальным размерам опухоли, когда на основании клинической и рентгенологической картины невозможно установить диагноз. В этот период отсутствуют клинические симптомы, рентгенологическая тень опухоли или ее косвенные признаки не определяются (табл. 5). Дальнейший рост узла приводит к сужению бронха и нарушению вентиляции сегмента, что свидетельствует о существовании опухоли, хотя она сама рентгенологически не определяется. Наступает вторая фаза развития опухоли, которая проявляется гиповентиляцией сегмента, отражающей I стадию нарушения бронхиальной проходимости (рис. 14). Сужение просвета бронхиальной ветви приводит к недостаточному поступлению воздуха в дренируемый сегмент легкого. Развивается сегментарная гиповентиляция, которая наиболее отчетливо выявляется в фазе максимального вдоха. В этой стадии при резком вдохе отмечается толчкообразное смещение органов средостения в сторону поражения (положительный симптом 1 ольцкнехта — Якобсона). При сегментарных поражениях этот симптом может быть неясно выражен и его отсутствие не позволяет снять подозрение на нарушение бронхиальной проходимости. При дальнейшем росте опухоли наступает третья фаза. В этот период тень опухоли еще не видна. Клинические признаки развивающегося рака либо отсутствуют, либо выражены минимально. Рентгенологически определяется 11 стадия нарушения бронхиальной проходимости — клапанная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха II степени. та стадия нарушения бронхиальной проходимости лучше выявляется фазе максимального выдоха. При проведении функциональных проб отмечается смещение средостения во время выдоха в противоположную сторону. Таблица 5 Фазы развития эндобронхиального рака легкого (Розенштраух Л. С. с соавт., 1987) Фаза развития опухоли Первая Вторая Клинические проявления Отсутствуют 1. Отсутствуют Рентгенологическая картина тень состояние бронха состояние легочного поля опухоли Не видна Просвет свободен Прозрачно —»— Просвет частично Гиповентиляция: Третья 1. Отсутствуют —»— 2. Кашель, мокрота Четвертая Кашель, мокрота, кровохарканье Чаще не видна Пятая Видна Выраженная клиническая картина (кашель, мокрота, кровохарканье, лихорадка) сужен (I степень а) уменьшение сужения) прозрачности легочного фона сегмента (зоны, доли); б) незначительное уменьшение объема сегмента(зоны, доли); в) сгущение сосудистого рисунка сегмента (зоны, доли); г) расширение сосудов Просвет в фазе Клапанное вздутие: выдоха а) увеличение обтурирован (II прозрачности легочного степень сужения) фона сегмента (зоны, доли); б) увеличение объема сегмента (зоны, доли); в) обеднение сосудистого рисунка сегмента (зоны, доли) Просвет Ателектаз: обтурирован а) тень треугольной формы полностью (III соответственно сегменту степень сужения) (зоне); б) уменьшение объема сегмента (зоны, доли); в) смещение междолевых щелей; г) смещение сосудистых стволов в соседних отделах —»-— Ателектаз с распадом и пневмонией, метастазы в регионарных лимфатических узлах, плеврит: а) неоднородное затемнение треугольной формы; б) ячеистые просветления; в) расширение корня; г) жидкость в плевральной полости Рис. 14. Три степени сужения просвета бронха эндобронхиальной опухолью (по Джексону): а — I степень (частичное сужение — гиповентиляция) б—II степень (почти полная закупорка — вентильная эмфизема) в — III степень (полная закупорка — ателектаз) ЦК — центральный коней бронха ПК — периферический конец, бронха По мере роста опухоли наступает четвертая фаза. Она обусловлена полным перекрытием просвета бронха, чему способствует скопление в нем слизи, мокроты и крови. Это рано или поздно приводит к III стадии нарушения бронхиальной проходимости и возникновению ателектаза. Именно характер пробки, обтурирующей бронх, является одной из причин развития так называемых перемежающихся ателектазов стадия ателектаза обычно диагностируется при поражении долевых бронхов, реже — сегментарных. Сегментарные поражения часто расценивают как проявления пневмонии, и лишь тогда, когда развивается ателектаз доли, устанавливают диагноз рака легкого. Ателектазы при раке бывают, как правило, осложненными, что в основном объясняется их длительным существованием. В спавшемся отделе легкого рано или поздно возникает воспалительный процесс. Нарушена эластичности стенок бронха препятствует восстановлению нормальных физиологических условий, и развитие хронического легочного нагноение становится неизбежным. В норме границы долей в рентгеновском изображении определяются! в боковой проекции (рис. 15). Рис 15. Схема легких в боковой проекции для определения топографии) опухолевого поражения: ВД - верхняя доля; СД - средняя доля; НД - нижняя доля; ЯС - язычковые сегменты; К - корень легкого; ПРДС - передний реберно-диафрагмальный синус; А - правое легкое. Опухоль относится к 6-му сегменту нижней доли: Б - левое легкое. Опухоль относится к язычковым сегментам верхней доли Закономерности спадения долей представлены на рис. 16. Верхняя доля правого легкого перемещается кверху, кнутри и кпереди. В связи с этим нижняя граница доли, подчеркнутая междолевой щелью, перемешается кверху и образует вогнутую линию. Задняя граница смещается вверх и кпереди, что видно на боковых рентгенограммах. Доля имеет вид треугольника, широкое основание которого прилежит к верхнепередней грудной стенке. Рис. 16. Схема спадения долей при ателектазах: а — верхняя доля; б — средняя доля и язычок; в ~ нижняя доля Левая верхняя доля при спадении дает несколько иную картину, что связано с более высоким расположением главной междолевой щели с большими размерами самой доли. Наиболее часто левая верхняя доля перемещается кверху и кпереди. Средняя доля и язычок перемещаются чаще кверху и медиально, образуя треугольную тень, широким основанием прилежащую к передней грудной стенке, а вершиной примыкающую к корню легкого. Степень спадения может быть значительной, и в таких случаях выявленная картина напоминает таковую при междолевом плеврите. Очертания доли при ателектазе чаще вогнутые со стороны малой и большой междолевых щелей. При междолевом выпоте они обычно выпуклые. Нижняя доля при спадении перемещается, как правило, кзади, кнутри и книзу. Тень ее имеет треугольную форму. При боковом исследовании спавшаяся нижняя доля проецируется на ретрокардиальное пространство и позвоночник. В ряде случаев нижняя доля смещается книзу и кпереди. При тотальном ателектазе всего легкого вся половина грудной полости затемнена. Дифференцировать купол диафрагмы невозможно. Сердце и сосудистый пучок смещены в сторону поражения. Противоположное легкое вздуто, нередко проникает в средостение, образуя так называемую медиастинальную грыжу. На характер смещения существенно влияют те сложные закономерности в распределении эластической легочной тяги, которые существуют в норме и нарушаются в зависимости от наличия Рубцовых изменений в легочной ткани, сопутствующего воспалительного процесса, плевральных сращений, жидкости в плевральной полости. При эндобронхиальном раке рентгенологическая диагностика основывается на выявлении осложнения — нарушения бронхиальной проходимости, вызываемой растущей в просвет бронха опухолью. Все изложенное выше свидетельствует о большом значении изучения состояния бронхов при подозрении на наличие опухоли легкого независимо от наличия или отсутствия признаков бронхиальной проходимости. В этом отношении томографический метод исследования позволяет оценить не только главные, долевые, но и сегментарные бронхи. На томограммах удается определить суженный просвет бронхов, обнаружить тень опухоли, вызывающей утолщение стенки бронха, или полный обрыв воздушного столба, если имеется закупорка бронха опухолью (рис. 17). При этом томографический метод позволяет также оценить состояние легочной ткани в спавшемся сегменте или доле. Рис. 17. Томограмма при эндобронхиальном раке промежуточного бронха Бронхографическая картина является отражением изменений, происходящих в просвете бронха при эндобронхиальном росте опухоли. Если опухоль не полностью закупоривает просвет, то на бронхограммах виден дефект заполнения бронха с неровными контурами, протяженность и глубина которого обусловлены формой опухолевого узла. При обтурирующем раке на бронхограммах (равно как и на томограммах) выявляется картина «культи», или «ампутации», бронха. «Культя» бронха может быть различных размеров, что зависит от уровня поражения. Гуонтуры ее неровные, иногда она имеет коническую или пикоподобную форму. При экзобронхиальном раке рост опухоли идет кнаружи от стенки бронха в легочную ткань. При прогрессирующем росте опухоли, несмотря на преимущественно экэобронхиальное направление, происходит инфильтрация всей стенки бронха с небольшим врастанием опухоли в просвет. Фазы развития экзобронхиального рака легкого представлены в таблице 6. Таблица б Фазы развития экзобронхиального рака легкого (Розенштраух Л." С. с соавт., 1987) Фаза развития опухоли Первая Вторая Клинические проявления Рентгенологическая картина тень опухоли состояние бронха состояние легочного поля Отрицательные Отсутствуют Не видна Тень узла в Просвет свободен Легочное поле прозрачное —»— —»— окружности бронха около Третья 1 см Отчетливо 1. Отсутствуют видна тень 2. Кашель, мокрота узла диаметром больше 1,5 см Просвет частично Гиповентиляция: сужен (I степень а) понижение прозрачности сужения) легочного фона сегмента (зоны, доли); б) незначительное уменьшение объема сегмента(зоны, доли); в) сгущение сосудистого рисунка сегмента; г) расширение сосудов Четвертая Кашель, мокрота, Тень узла Просвет в фазе Клапанное вздутие: кровохарканье диаметром выдоха а) повышение прозрачности несколько обтурирован (II легочного фона сегмента сантиметров степень сужения) (зоны, доли); б) увеличение объема сегмента (зоны, доли); в) обеднение сосудистого рисунка сегмента (зоны, доли) Пятая Выражены —»— Просвет Ателектаз. Распад в (кашель, мокрота, обтурирован ателектазе. Распад в кровохарканье) полностью (III опухолевом узле. Метастазы степень сужения) в регнонарных лимфатических узлах, плеврит: а) неоднородное затемнение треугольной формы; б) ячеистые просветления; в) расширение корня; г) жидкость в плевральной полости Таблица 7 Фазы развития перибронхиального рака легкого (Розенштраух Л. С. с соавт., 1987) Рентгенологическая картина тень опухоли состояние бронха состояние легочного поля Не видна Просвет свободен Легочный рисунок не изменен Вторая то же то же то же Усиление легочного рисунка, ограниченное сегментом (зоной, долей) Третья Кашель, мокрота Утолщение стенок Незначительное Грубое усиление и бронхов сужение просвета сгущение легочного на большом рисунка протяжении Четвертая то же то же Сужение просвета Гиповентиляция: бронхов на а) понижение большом прозрачности протяжении легочного фона сегмента (зоны, доли); б) усиление и сгущение легочного рисунка; в) незначительное уменьшение объема сегмента (зоны, доли) Пятая Кашель, Перибронхиальные то же Грубый тяжистый мокрота,лихорадка, опухолевые муфты рисунок, слабость расходящийся от корня. Параканкрозная пневмония Фаза Клинические развития проявления опухоли Первая Отрицательные Сравнивая этапы развития эндобронхиального рака и экзобронхиного рака, можно заметить, что различия заключаются в том, что при добронхиальном раке тень опухоли длительный период не видна и на га вый план выступают признаки нарушения вентиляции сегмента или до. При втором виде роста относительно рано выявляется тень опухолевого узла, а все признаки нарушения бронхиальной проходимости обнаруживаются в более поздние фазы и сроки развития опухоли. В относительно редких случаях с самого начала возникновения опухоли проявляются черты ее перибронхиального роста (табл. 7). При этом как правило, определить опухолевый узел не удается. Возникнув в стенке бронха, раковая опухоль стелется по ходу бронхов и сосудов. Большое значение при этой форме рака имеет бронхография, при которой выявляют концентрическое сужение бронхов на большом протяжении. Утолщение стенок бронха может быть выявлено на бронхограмме Сужение просвета бронхов связано с разрастанием опухолевой ткан в виде муфт или футляров. Однако при рентгенологическом обнаружении центрального рака легкого в большинстве случаев уже имеется сочетанное проявление, по существу, всех трех видов роста опухоли. В связи с этим при изучении рентгенологической картины можно установить, что обусловлено эндобронхиальным компонентом опухоли, а что связано с экзобронхиальным и перибронхиальным ростом. Рентгенологическая диагностика периферического рака Общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к большим узлам, диаметр которых превышает 3—4 см. Большинство более мелких опухолей не имеют шаровидной формы. Узлы размером 1-1,5 см при периферическом раке чаще дают картину полигональной тени с неодинаковыми по протяженности сторона» Относительно реже периферический рак с самого начала имеет овоидн или неправильно-округлую форму. По мере роста опухолевый узел приобретает шаровидную форму. В большинстве случаев контуры опухоли нечеткие и представлены короткими тяжами — «усиками», «спикулами», «шипами», уходящими в окружающую легочную ткань (рис. 18). Это создает картину «злокачественной короны» (coronamaligna). Подобная картина является одним и-1 опорных пунктов, позволяющих отличить образования доброкачественной и злокачественной природы. Рис. 18. Рентгенологические признаки первичного периферического рака легкого: / — corona maligna; 2 — «дорожка» к корню легкого; 3 — втяжение плееры при субплеврально расположенном опухолевом узле; 4 — распад опухоли Изучение очертаний периферического рака с учетом гистологической структуры показало, что при плоскоклеточном раке «шипы» не более 6 мм в длину; при железистом раке наблюдаются «шипы», длина которых превышает 6 мм; при мелкоклеточном раке «шиловидные выросты вообще не характерны (Блинов Н. Н. с соавт., 1979). При увеличении опухоли до размеров 3 см и более в диаметре «спикулы» в большинстве случаев полностью исчезают. При периферическом раке легкого в 30 % наблюдений можно видеть «Дорожку» к корню легкого, обусловленную либо лимфангиитом, либо бронхиальным и периваскулярным ростом опухоли. Наличие «дорожки» к корню не всегда отражает распространение опухоли, а может быть следствием воспалительных изменений, сопутствующих раковому процессу. При расположении периферического рака в плащевидном слое также можно видеть «дорожку» к плевре. Она обусловлена явлениями лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических сосудах с воспалением и фиброзом в окружности. Такая «дорожка» выявляется у большинства больных, у которых опухоль располагается на расстоянии 1—2,5 см от плевры. По мере роста периферическая опухоль, достигая 5—6 см в диаметре, прорастает более крупные стволы бронхов, и тогда в бронхографической картине можно обнаружить все те признаки, которые были описаны при центральном раке. Совершенно очевидно, что они отражают уровень вовлечения в опухолевый процесс бронхиального дерева («централизация» опухоли), а не указывают место его возникновения. В последнее время в качестве объективной характеристики периферического рака используют определение скорости его местного роста. Время удвоения объема (ВУО) опухоли определяется по формуле, предложенной Н. Schwarz, G. Wolf (1964): где At — промежуток времени между наблюдениями (в днях), Dl — диаметр опухоли при последнем измерении, DO — диаметр опухоли при предыдущем измерении. В отношении рака легкого принято выделять бурный темп роста (ВУО менее 30 дней), быстрый темп (ВУО от 30 до 80 дней), средний темп роста (ВУО от 80 до 150 дней) и медленный темп роста опухоли (ВУО более 150 дней). Известно, что плоскоклеточный рак имеет тенденцию к среднему темпу роста, железистый рак — к медленному, а мелкоклеточный и недифференцированный рак — к быстрому темпу роста. В то же время определенное влияние на скорость роста оказывает и степень дифференцировки опухолевых клеток: чем менее дифференцирована опухоль, тем более выражена тенденция ее к быстрому росту. Опыт показывает, что при наличии бурного темпа роста (ВУО менее 30 дней) применение одного лишь хирургического метода явно недостаточно, необходимо дополнительное химиотерапевтическое лечение. Используя значения скорости местного роста, можно определить начальный момент возникновения опухоли, рассчитать период риска развития рецидива или метастаза, оценить качество химиотерапевтического или лучевого лечения. Распад в опухолевом узле встречается у 10—35 % всех больных периферическим раком. Полостная, или так называемая кавернозная, форма рака легкого составляет 2,5 % всех форм периферического рака. Распад в опухолевом узле объясняют несоответствием медленного образования сосудов интенсивному росту опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. Предполагают и воспалительную природу распада периферической опухоли. Распад опухоли, начавшись с мелкофокусного, переходит в крупнофокусный и заканчивается образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину. Последнюю фазу распада периферического рака легкого описывают под названием «раковой каверны. Типичной картиной малого периферического рака, на основании которой можно поставить диагноз, является: неправильная шаровидная форма, бугристые и местами лучистые контуры, средняя интенсивность и неоднородность тени без известковых включений, измененный легочный фон. Наибольшее количество ошибок допускают при выявлении тонкостенной полости участка ограниченной тяжистости и пневмониеподобного фокуса уплотнения. В большинстве случаев эти изменения интерпретируют как проявления воспалительного процесса. Все указанные особенности теневого изображения периферического рака легкого не всегда можно определить на обычных рентгенограммах. Структура тени может быть правильно оценена только при томографическом исследовании. При этом хорошо видна мелкая множественная узловатость единой на обычных рентгенограммах тени, хорошо контурируются полости распада, их внутренние и наружные стенки, видна их толщина, можно определить слияние полостей и формирование единой раковой каверны. Верхушечный рак легкого. Рентгенологическая картина этой опухоли характеризуется затемнением в области верхушки легкого. Нижняя граница опухоли обычно дугообразная, выпуклостью направлена книзу. верхние очертания тени не прослеживаются. Поскольку в течение бессимптомного периода больной не обращается к врачу, в большинстве случаев рентгенологическое исследование производят в тех случаях, когда процесс уже вышел за пределы легкого. На фоне затемнения часто удаётся видеть разрушение задних отрезков I, II, а иногда и III ребер. Необходимо оценить также состояние нижних шейных и верхних грудных позвонков, поскольку при этой форме рака возможны разрушение поперечных отростков или узуры боковых поверхностей тел. Бронхиолоальвеолярный рак легкого. По степени распространения процесса в легких различают ограниченную и диффузную формы. Наиболее часто процесс начинается в периферических отделах легких в виде узла или нескольких узелков, размером 0,5—10 см, с неровными, но четкими контурами. Структура узла чаще неоднородная, фрагментированная, легочная ткань вокруг опухоли мало изменена. В ряде случаев узелковые тени, сливаясь, образуют фокусы уплотнения легочной ткани по типу инфильтратов. Инфильтрация может захватывать сегмент или долю, обуславливая картину сегментита, лобита, а иногда распространяется на все легкое. Диффузная форма бронхиолоальвеолярного рака встречается в двух формах: пневмониеподобной, проявляющейся массивным участком уплотнения легочной ткани, и диссеминированной — в виде множественных рассеянных узелковых образований различных размеров. При бронхиолоальвеолярном раке бронхи, как правило, не изменены, но могут поражаться вторично. Возникающие ателектазы являются следствием обтурации бронхов секретом или сдавления опухолевыми массами. Легочные изменения сопровождаются поражением плевры, которая может быть покрыта опухолевыми узелками. Анализ форм рентгенологического проявления с учетом возможности стертой клинической картины показывает, что по течению эта форма рака может походить на периферический рак легкого, шаровидную хроническую пневмонию, гематогенно-диссеминированный туберкулез, саркоидоз, пневмосклероз и др. При дифференциальной диагностике возникают значительные трудности. В этом плане решающее значение приобретает цитологическое исследование мокроты и материалов, полученных при пункционной и катетеризационной биопсии. Медиастинальная форма рака легкого. Название этой формы рака легкого определяется особенностями клинике-рентгенологических проявлений, а не местом возникновения опухоли, как это принято при других формах рака. Преобладающим в клинической картине является компрессионный мсдиастинальный синдром, а рентгенологическая картина напоминает таковую при системном поражении лимфатических узлов средостения. Медиастинальная форма рака наблюдается обычно при небольших опухолях с высокой биологической активностью к распространению по лимфатическим путям. Указанные проявления этой формы рака обусловлены особенностями растущей опухоли, которая, не достигая больших размеров, рано метастазирует в лимфатические узлы средостения. Они значительно увеличиваются в размерах и сдавливают прилежащие органы средостения, главным образом крупные сосуды (кава-синдром); в этих условиях первичный опухолевый узел обычно остается невидимым. Отсутствие рентгенологической тени узла может быть связано с тем, что он расположен на периферии, имеет минимальные размеры и не доступен рентгенологическому выявлению. Первичная опухоль может локализоваться в крупном бронхе, не вызывать нарушения бронхиальной проходимости из-за небольших размеров и не выявляться на фоне расширенной тени средостения. Карциноматоз легких. Это одна из форм гематогенного метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичного очага, находящегося как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 6:1). При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации (рис. 19). Интерпретация дисссминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастатических). Многочисленные цитологические исследования мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани позволяют верифицировать диагноз. Рис. 19. Карциноматоз легких Метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы. При раке легкого метастазы опухоли в лимфатические узлы корня и средостения отмечены у 42—46 % больных, что оказывает большое влияние на выбор метода лечения. Вот почему рентгенологическое исследование должно быть направлено на выявление увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения. Поражение бронхопульмональных лимфатических узлов характеризуется расширением тени корня легкого, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. При поражении лимфатических узлов верхней трахеобронхиальной группы тень средостения в верхних отделах расширена, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом — увеличение трахео-бронхиальных лимфатических узлов справа — выявляется на прямых томограммах потерей дифференцировки тени непарной вены. Поражение лимфатических узлов паратрахеальной группы характеризуется расширением верхних отделов средостения. Тень увеличенных лимфатических узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. Поражение бифуркационных лимфатических узлов распознается по увеличению угла бифуркации трахеи и дугообразному оттеснению средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. Следует отметить, что увеличение размеров лимфатических узлов еще не свидетельствует об их опухолевой природе — это наблюдается у 40 % больных раком легкого. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно имеющие самостоятельное диагностическое значение, используются также для отбора больных с целью морфологической верификации при помощи бронхологического (трансбронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, фиброторакоскопия) методов. Цитологическое исследование мокроты Успех цитологической диагностики зависит от правильного собирания мокроты и ее обработки, а также правильной интерпретации цитологической картины. Для анализа следует брать утреннюю порцию мокроты, откашливаемую больным натощак. В лабораторию мокроту доставляют не позднее 1—1,5 ч после откашливания. Цитологическое исследование мокроты (пятикратное) позволяет обнаружить раковые клетки у 50—85 % больных центральным раком и у 30—60 % больных периферическим раком легкого. Особенно ценно исследование мокроты, полученное после бронхоскопии. Ложноположительные заключения на рак отмечаются в 1—6 % наблюдений. Отсутствие элементов рака в мокроте не дает основания отрицать опухоль легкого. Доступность цитологического метода исследования мокроты позволяет использовать его при обследовании лиц «повышенного риска» по раку легкого в различных лечебных учреждениях и в амбулаторных условиях. Бронхологическая диагностика В настоящее время бронхоскопию считают одним из основных методов диагностики рака легкого (Барчук А. С. с соавт., 1987, 1997; Герасин В. А. с соавт., 1983; Лукомский Г. И. с соавт., 1982). Основное преимущество бронхоскопии — возможность получить морфологическое подтверждение диагноза и оценить местное распространение опухоли. Противопоказаниями к бронхоскопии являются: острая коронарная недостаточность, подтвержденная ЭКГ, инфаркт миокарда, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления выше 110 мм рт. ст., тяжелое общее состояние больных, если бронхоскопия не производится с лечебной целью. Бронхоскопия может быть выполнена жестким дыхательным бронхоскопом (рис. 20) и гибким бронхофиброскопом (рис. 21). Исследование жестким бронхоскопом обычно выполняется под внутривенным наркозом барбитуратами с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). При продолжительных лечебно-диагностических манипуляциях ИВЛ предпочтительно проводить инжекционным или высокочастотным способом. Тубус жесткого бронхоскопа продвигается через голосовую щель в трахею, а затем поочередно — в главные бронхи. Осмотр фрагментарных бронхиальных ветвей осуществляется с помощью боковой оптики. Рис. 20. Положение больного при осмотре жёстким бронхоскопом (по Г.И.Лукомскому) Рис. 21. Бронхофиброскопия: а - в положении больного лежа б - в положении больного сидя в - через интубационную трубку г - схема проведения бронхофиброскопа через нос (1) и рот (2) Бронхофиброскопия, как правило, производится под местной анестезией с введением брнхофиброскопа трансназально или через ротовую поесть. Бронхофиброскопия по сравнению с бронхоскопией жестким брохоскопом является более легко переносимой, увеличивает протяженность бронхиального дерева, доступную осмотру, может быть выполнена практически при любом положении больного, в том числе в палате, расширяет возможности амбулаторной бронхологической диагностики. Эндоскопическая семиотика центрального рака и периферического рака легкого разработана детально. Различают прямые и косвенньк бронхоскопические, анатомические и функциональные признаки рак легкого. Прямые бронхоскопические признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом, косвенные — для центральной рака с перибронхиальным ростом; периферического рака; рака, подрастающего к стенкам бронхов; метастазов в бронхопульмональные и средостенные лимфатические узлы (Лукомский Г. И. с соавт., 1982). К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной размера, формы и цвета; 2) различного вида инфильтраты слизистой оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровно! поверхностью; 3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрической характера с ригидностью стенок. Косвенными анатомическими признаками рака являются многочисленные симптомы, вызванные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием в бронх опухоли или метастатических лимфатических узлов: 1) седлообразная уплощенная шпора бифуркации трахеи; 2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией , 3) дислокация устьев сегментарных бронхов; 4) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегментарной шпоры; 5) стертость рисунка хрящевых колец; 6) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка; 7) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера. Важное значение имеют косвенные функциональные признаки рака, выражающиеся в неподвижности стенок трахеи и бронхов, в локальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов с одновременным ограничением респираторной подвижности, в отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов. При центральном раке информативность исследования достигает 97—100 %, при периферическом раке удается подтвердить диагноз в 50—70 % наблюдений. Бронхоскопия позволяет произвести забор содержимого или промывных вод бронхов для бактериологического, цитологического и иммунологических исследований, выполнить катетеризационную, щеточную, щипцовую и пункционную биопсию легких (рис. 22), паренхимы легких и бронхолегочных лимфоузлов, применить диагностический бронхоальвеолярный лаваж (рис. 23). Выбор методики биопсии осуществляется в зависимости от данных эндоскопического исследования и изменений легких на рентгенограммах. Рис. 22. Биопсия при раке легкого а - трансторакалъная пункционная биопсия; б - эндоскопическая биопсия опухоли; в - трансбронхиальная аспирационная пункция лимфатических узлов Рис. 23. Схема сегментарного бронхоальвеолярного лаважа через жесткий бронхоскоп Трансторакальная пункция Трансторакальную пункцию считают методом выбора в морфологической диагностике различных округлых образований в легком (Родзаев-ский С. А. с соавт., 1994; Blumenfeld W. et al., 1996). Другими показаниями для проведения чрескожной биопсии тонкой иглой (см. рис. 22, а) являются различного характера инфильтраты легкого при подозрении на опухоль, для подтверждения доброкачественности процесса, изменения плевры или стенки грудной клетки. Перед трансторакальной биопсией одиночного образования в легком на основании изучения рентгенограмм грудной клетки, а затем при многоосевой рентгеноскопии уточняются его расположение и место наиболее близкого прилегания к грудной стенке, намечается точка пункции. Местную анестезию грудной стенки производят 0,5 % раствором новокаина. Иглу проводят в легкое под рентгенотелевизионным контролем во время неглубокого вдоха. Положение иглы контролируется многоосевой рентгеноскопией. Затем производится аспирация материала шприцем емкостью 20 мл, игла извлекается, ее содержимое осторожно выдувается на предметное стекло. Окраска и исследование пункционного материала производятся в цитологической лаборатории. Трансторакальная биопсия обеспечивает цитологическую диагностику новообразования у 80—85 % больных. При использовании тонких игл приблизительно у 10 % больных биопсия осложняется пневмотораксом, лечение которого может потребовать дренирования плевральной полости. Дополнительные методы исследования В оценке степени распространенности рака легкого применяют дополнительные методы диагностики. С этой целью должны использоваться все неинвазивные, а при необходимости и инвазивные методы. Компьютерную и ЯМР-томографию используют для определения стадии рака и исключения метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Обычно компьютерная томография позволяет определить объем опухоли, ее расположение по отношению к бифуркации трахеи, наличие ателектаза, поражения медиастинальных структур и грудной стенки (Портной Л. М. с соавт. 1991), При компьютерной и ЯМР-томографии можно определить границу проксималыюго распространения опухоли в стенке бронха, что недоступно при бронхоскопии. Чувствительность и специфичность компьютерной и ЯМРтомографни составляет 50—90 %. г-адионуклидные исследования с Ga- цитратом могут оказаться полезными в дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и неопухолевых заболеваний легких, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Медиастиноскопия — метод исследования, позволяющий произвести осмотр переднего средостения с помощью специального инструмента — медиастиноскопа — и взятие материала биопсийными щипцами. Медиастиноскопия выполняется в операционной под интубационным каркозом в положении больного на спине с валиком под плечами (рис. 24). В последние годы это исследование применяется редко. Рис. 24. Медиастиноскопия: а— медиастиноскоп; б — схема исследования; в — общий вид исследования (вид сбоку) Пневмомедиастиноскопия — рентгенологическое исследование, основанное на контрастировании органов средостения путем введения газа в его клетчатку. Введение в медиастинальную клетчатку газа позволяет отделить контуры органов и патологических образований средостения, уточнить их расположение. Показанием к пневмомедиастинографии являются трудности определения на основании обычных рентгенологических исследований локализации опухолей и других образований в средостении и в смежных с ним органах и полостях. Противопоказания — воспалительный процесс в средостении, значительное сдавление верхней полой вены, выраженная сердечнолегочная недостаточность, инфаркт миокарда. При пневмомедиастинографии газ вводится непосредственно в клетчатку средостения загрудинным, подмечевидным, межреберно-загрудинным способами (рис. 25). В клетчатку средостения вначале вводится 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем медленно, в течение 10-15 мин. — 300—400 мл кислорода. Через 40—50 мин. выполняются рентгенограммы грудной клетки. О расположении образования в средостении свидетельствуют окаймление его газом со всех сторон, отделение от тени сердца и диафрагмы, наличие полоски газа между наружным контуром образования и медиастинальной плеврой. Смещение образования кнаружи вместе с медиальной частью легкого без окаймления его газом со всех сторон характерно для опухоли легкого. Рис. 25. Способы наложения пневмомедиастинума (схематическое изображение мест прокола грудной стенки и направления иглы при введении газа): а, б — парастернальный метод Розенштрауха — Эндера; в — ретромандибулярный метод Кондорелли — Казанского; г — субксифоидалъный метод Бальма — Тевене в модификации Кривенко Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов при раке легкого позволяет верифицировать метастазирование у 60—70 % больных. При отрицательных результатах пункционной биопсии в 15—30 % наблюдений информативной оказывается прескаленная биопсия. Плевральная пункция является важнейшим диагностическим методом, позволяющим судить о наличии и характере выпота (рис. 26, 27). Осадок плевральной жидкости исследуют цитологически на наличие опухолевых клеток. Рис. 26. Диагностическая пункция плевральной полости закрытой системой со шприцем или аппаратом для отсасывания Рис. 27. Причины неудач плевральных пункций (по В. И. Колесову): а — игла проведена выше уровня жидкости; б — игла попала в спайки между листками плевры реберно-диафрагмального синуса; в — игла прошла над выпотом в ткань легкого; г -- через диафрагму игла прошла в брюшную полость Торакоскопия — метод эндоскопического исследования плевралькои полости. Показанием к диагностической торакоскопии являются заболевания плевры неясной природы, а также субплевральные изменения в легочной ткани. Манипуляция осуществляется под местной анестезией с проколом грудной стенки специальным троакаром или через дренажную трубку (рис. 28). При отсутствии свободной плевральной полости предварительно накладывается искусственный пневмоторакс. Введенным через троакар или дренажную трубку торакоскопом последовательно осматривают плевральную полость, осуществляют биопсию, а также необходимые лечебные мероприятия. Рис. 28. Схема способов введения торакофиброскопа: 1 — через дренажную трубку; 2 — непосредственно через прокол грудной клетки Иммунологические методы диагностики находят пока ограниченно клиническое применение. Определенную практическую значимость имеет определение маркеров опухолевого роста: раково-эмбрионального антигена, нейронспецифической енолазы, трансферрина. По нашим данным, в комплексной диагностике рака легкого можно эффективно использовать кожную реакцию ГЗТ с аутологичными модифицированными лимфоцитами и диагностический тест на опухолевый рост (РО-тест). Завершающим этапом комплексного исследования является диагностическая торакотомия, удельный вес которой составляет 7—22 i° ко всем торакотомиям, выполняемым по поводу рака легкого (Трахтенберг А. X., 1987). Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, абсцессом, туберкулезом и кистами легких, инородны телами бронхов. Дифференциально-диагностические признаки очаговой пневмонии и периферического рака легкого представлены в табл. 8 (Бакулин М. П., Потапова И. А., 1995). Таблица. 8 Дифференциальная диагностика очаговой пневмонии и периферического рака легкого Признаки Возраст Пол Очаговая пневмония Периферический рак В любом возрасте Чаще в возрасте старше 50 лет Одинаково часто у мужчин и Чаще у мужчин женщин Начало заболевания Как правило, острое с повышением Обычно бессимптомное температуры Кашель В начале заболевания может Часто отсутствует отсутствовать Одышка При обширном поражении Как правило, отсутствует легочной ткани Кровохарканье Редко Редко Боли в грудной Возникают при вовлечении в Могут быть клетке процесс плевры Признаки Мало выражены Длительное время отсутствуют интоксикации Аускультативные и Выражены ярко (изменения Часто отсутствуют перкуторные данные дыхания, влажные хрипы) Лейкоцитоз и ускоренная СОЭ Нередко необъяснимый Лабораторные нормализуются после разрешения лейкоцитоз и ускоренная СОЭ процесса данные Рентгенологические Воспалительные изменения В начальном периоде заболевания данные выражены резко, чаще поражается тень опухоли малоинтенсивна, нижняя доля. Очаговые тени контуры нечеткие и имеют однородные, границы расплывчаты, короткие линейные тени, имеется нечеткость усиления уходящие в окружающую легочного рисунка. Имеются легочную ткань («усики») различия в зависимости от этиологического фактора Эффект Выражен, обратное развитие Отсутствует или имеется антибактериальной процесса через 9—12 дней ложноположительная динамика терапии Абсцесс легкого представляет собой ограниченное, локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого. В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры до фебриль-ной, которое сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. Кашель в начале заболевания сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем кашель становится самым постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, которая часто имеет неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты колеблется в значительных пределах — от 50—100 до 500 мл и более в сутки. Форма абсцесса легких зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную форму имеют старые абсцессы. Опыт показывает, что наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости свидетельствует об остром процессе. Хронический абсцесс, как правило, приобретает неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей. Из доброкачественных опухолей легких достаточно часто (до 50 % всех доброкачественных новообразований) встречаются гамартомы. Чаще всего в составе гамартомы преобладает хрящевая ткань (гамартохондромы); реже встречаются гамартомы, содержащие другие ткани, например, жировую (липогамартохондромы), фиброзную (фиброгамартомы, фиброгамартохондромы) и т. п. Обычно это одиночные, реже множественные, плотные округлые образования со слегка бугристой поверхностью, размерами от 0,5 до 5 см. Гамартома не склонна к экспансивному росту, хотя иногда с годами обнаруживается тенденция к медленному ее увеличению. Чаще всего образование располагается в толще легочной ткани, ближе к висцеральной плевре. Если гамартома локализуется на внутренней поверхности бронхов, то может привести к гиповентиляции, ателектазу и вторичному нагноительному процессу. Патогномоничным рентгенологическим признаком гамартомы и других доброкачественных опухолей легких являются четкость контуров и отсутствие заметного увеличения при повторных исследованиях. Диагноз может быть уточнен пункционной биопсией через грудную клетку, а при эндобронхиальных опухолях — с помощью бронхоскопии и биопсии. Киста легкого (бронхогенная киста, истинная киста легкого) представляет собой полость в легком, по форме приближающуюся к шаровидной, выстланную эпителием, продуцирующую слизистый секрет, в результате чего киста постепенно увеличивается в размерах. При нагноении содержимого кисты возникает сообщение полости с бронхиальным деревом, киста частично или полностью опорожняется, и в дальнейшем в ней течет периодически обостряющийся инфекционный процесс. Киста, не осложненная инфекцией и не сообщающаяся с бронхом, как правило, бессимптомна. Обострение проявляется признаками нерезко выраженного хронического нагноительного процесса (кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодические обострения с лихорадкой и т. д.). Рентгенологически до прорыва в бронх определяется округлая тень с четкими контурами, после прорыва — круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости. В периоды обострения количество жидкости в кисте увеличивается, контур утолщается за счет перифокальной инфильтрации. При бронхографии бронхи вокруг кисты мало изменены, раздвинуты патологическим образованием, полость кисты контрастируется редко. Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика туберкулом с периферическим раком легкого. Туберкулома представляет собой форму туберкулеза, для которой характерно наличие инкапсулированного казеозного очага в легком величиной 1— 1,5 см и больше в диаметре. На рентгенограммах туберкуломы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. Туберкуломы в течение многих лет могут не прогрессировать и не проявляться симптомами интоксикации. Имеются туберкуломы с прогрессирующим течением, чаще это фокусы более 3—4 см в диаметре. При обострении могут быть синдром интоксикации, кашель, кровохарканье. Рентгенологически в округлом фокусе определяется серповидное просветление за счет распада, иногда — перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов. У таких больных обнаруживайся микобактерии туберкулеза в мокроте. Наличие полости распада облегчает распознавание этих двух заболевании. Такие признаки, как распад небольшого (до 3 см) шаровидного образования, щелевидная, правильно-круглая или овальная форма полости с гладкими, довольно четко очерченными стенками, расположение полости у нижнего полюса образования и обнаружение на томограммах хорошо сформированного секвестра или глыбок извести в полости распада, известь в стенке патологического очага и свежие туберкулезные изменения в том же сегменте, дают основание высказываться в пользу туберкуломы. В то же время значительные размеры (более 5 см) самого образования с большой полостью распада, с горизонтальным уровнем жидкосп или без нее, нечеткость и подрытость внутренних контуров полости распада, вхождение бронхов в патологическое образование и обрыв из в большинстве случаев характерны для периферического рака с распадом. Важное значение имеет цитологическое исследование мокроты, при котором довольно часто выявляются раковые клетки. Инородные тела бронхов могут симулировать центральный рак легкого. Чаще всего они попадают в правый стволовой и нижнедолевой бронхи, вызывая их частичную или полную обтурацию. Если инородное тело не элиминируется естественным путем в результате приступа кашля, оно фиксируется в просвете бронха из-за воспалительного отека слизистой оболочки и развития в окружности грануляций. При этом нарушение проходимости бронха усугубляется, а дистальнее места закупорки развиваются обтурационный ателектаз и воспалительный процесс, которые могут привести к абсцедированию в легочной паренхиме. Рентгеноконтрастные инородные тела без труда выявляются при рентгенографии. Участок (доля) легкого дистальнее обтурации обычно уменьшен в объеме, прозрачность его снижена. Инородные тела бронхов относительно легко идентифицируются при бронхоскопии. Диагностика давно аспирированных инородных тел бронхов, даже при бронхологическом обследовании, вызывает порой значительные затруднения. При длительном пребывании в бронхе инородное тело инкапсулируется, вокруг него разрастаются грануляции, напоминающие при бронхоскопии опухолевую ткань. В связи с этим важное дифференциально-диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и бронхоскопия (иногда повторная) с обязательной щипцовой биопсией. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО Основным методом лечения рака легкого, позволяющим надеяться на излечение, до сих пор остается хирургический. Однако показатель операбельности составляет от 16 до 20 %, т. е. лишь каждый пятый из впервые выявленных больных подвергается хирургическому вмешательству, а 4 из 5 — консервативным методам лечения. Не оперируются больные вследствие запущенности процесса (30—40 %), низких функциональных резервов и(или) преклонного возраста (30—40 %) и из-за отказа самого больного от операции. Следовательно, повысить операбельность можно путем своевременной диагностики рака легкого и расширения показаний к хирургическому лечению больных с тяжелой сопутствующей патологией. Хирургическое лечение В начале освоения легочной хирургии единственной операцией при раке легкого считалась пневмонэктомия. Однако с накоплением опыта и клинического материала было показано, что лобэктомия при определенных условиях не уступает пневмонэктомии в радикализме, позволяя оперировать больных с более низкими функциональными показателями. В настоящее время достаточно полно освещены подходы к выбору объема операции, определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, отработаны методики послеоперационного ведения больных. Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, подмышечные и др.) или во внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др.), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, специфический плеврит и др. Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную клетку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсотными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой терапией или медикаментозной противоопухолевой терапией, в ряде случаев дает Удовлетворительный результат. Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время большое значение придается функциональной Достаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, эндокринная и др.). Тяжелые осложнения, непосредственно угрожающие больному неизбежной и быстрой смертью (легочное кровотечение, абсцедирование в ателектазе с интоксикацией и др.), нередко побуждают к вмешательству, несмотря на противопоказания. Отказ от операции с чисто онкологических позиций должен быть серьезно мотивирован и должен решаться с обязательным участием хирурга-онколога, имеющего опыт лечения рака легкого. Варианты операций при раке легкого представлены в табл. 9. Таблица 9 Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких (по А. X. Трахтенбергу, 1994) (Чиссов В. И. с соавт., 1995) А. Объем оперативного вмешательства I. Пневмонэктомия II. Резекция легкого: 1) анатомическая: а) лобэктомия и ее варианты б) сегментэктомия 2) неанатомическая: а) клиновидная б) плоскостная в) прецизионная III. Резекция трахеи и крупных бронхов (без удаления легочной ткани) IV. Эндоскопическая операция и фотодинамическая терапия 1) удаление опухоли (электро-, лазерное) 2) реканализация трахеи и крупных бронхов Б. Вариант оперативного вмешательства I. Типичная операция II. Расширенная операция (медиастинальная лимфаденэктомия ) III. Комбинированная операция (резекция смежного органа, соседней доли легкого) В. Характер операции I. Радикальная II. Паллиативная III. Пробная торакотомия При отсутствии противопоказаний объем хирургического вмешательства определяется клинико-анатомической формой роста и степенью распространения опухолевого процесса. Типичная пневмонэктомия показана при центральном раке с поражением долевых бронхов и промежуточного бронха справа и вовлечением в процесс главного бронха; при периферическом раке со значительным поражением соседней доли; при множественных метастазах в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также при опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого независимо от локализации и характера первичной опухоли (II и III стадии заболевания). Расширенная пневмонэктомия показана при немелкоклеточном раке легкого T1-2N2MO, при этом вместе с легким удаляется клетчатка с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения. Комбинированная пневмонэктомия показана при врастании опухоли в соседние (перикард, предсердие, пищевод, диафрагма, грудная стенка) органы. Расширенную и комбинированную пневмонэктомию предпочтительнее выполнять при высокодифференцированных формах рака. Лобэктомия показана при раке сегментарного или долевого бронха и периферическом раке доли без метастазов или с одиночными метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы. Лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного бронха показана при локализации опухоли в устье долевого бронха (рис. 29). Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23 % от числа лобэктомии и 11 % радикальных операций. Убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха. Рис. 29. Верхняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов при раке верхнедолевого бронха: а — линия пересечения главного и промежуточного бронхов; б — анастомоз между главным и промежуточными бронхами Экономные резекции легкого (краевая и клиновидная резекции) может выполняться при периферическом раке T1N0M0 у больных с низкими функциональными резервами и(или) в преклонном возрасте. операции при раке легкого могут быть выполнены из любого операционного доступа: переднебокового, бокового и заднебокового. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки. После каждой операции на легких показано дренирование плевральной полости. Целью дренирования после резекции легкого является удаление воздуха и жидкости из полости плевры, раннее и полное расправление легкого. По вопросу дренирования плевральной полости после пневмонэктомии имеются разные точки зрения. Большинство хирургов дренируют полость плевры в первые часы и дни после операции с целью эвакуации экссудата, контроля объема и темпа кровопотери, оценки герметичности культи главного бронха. После резекции легкого применяют два дренажа, устанавливаемых в области дна плевральной полости и купола плевры. После пневмонэктомии вводятся один дренаж в VIII межреберье и тонкий катетер во II межреберье для введения антибиотиков и антисептиков (рис. 30). Рис. 30. Схема введения дренажей в полость плевры после пневмонэктомии (справа) и лобэктомии (слева) Обязательным правилом является полное расправление оставшейся части легкого перед ушиванием плевральной полости. Наружная часть дренажей соединяется с банкой Боброва по Бюлау непосредственно в операционной после ушивания раны грудной стенки. В послеоперационном периоде проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на расправление остатка легкого: ингаляции, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чрескожная катетеризация трахеи (ЧКТ), санационная бронхоскопия и др. Дренажные трубки удаляются, если по клиническим и рентгенологическим данным легкое хорошо расправлено и нет жидкости в плевральной полости, а также нет поступления воздуха и жидкости по дренажам. Очередность удаления дренажей, в том числе их одновременное удаление, определяется индивидуально. После продолжительных, травматичных операций по удалению легкого с инфицированием полости плевры дренажи используют для активной Учебной тактики (промывания плевральной полости, введения антибиотиков и антисептических растворов). В первые трое суток послеоперационного периода с целью промывания в тонкий катетер капельно вводится раствор фурацилина с антибиотиками в объеме 2—3 л за 24 часа. Отток промывной жидкости осуществляется пассивно через нижний дренаж. При неосложненном течении после пневмонэктомии дренаж удаляется через сутки при отсутствии клинических, рентгенологических и лабораторных признаков внутриплеврального кровотечения. После удаления дренажных трубок в ряде случаев плевральные листки продолжают продуцировать экссудат, который нужно систематически удалять путем пункции. Это тем более необходимо, что экссудат не всегда оказывается стерильным и имеется угроза возникновения эмпиемы. В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, ампиокс, гентамицин, цефалоспорин и др.), сульфаниламидные препараты. Антибиотики можно применять и местно, инфильтрируя ткани по линии операционного разреза, а также вводить через дренаж в плевральную полость. Назначенные с профилактической целью антибиотики нужно отменить через 5 дней, если послеоперационный период не осложнился воспалительным процессом. В первые послеоперационные дни большое значение приобретает снятие боли из области оперативного вмешательства. Это улучшает жизненные функции, в первую очередь дыхание: оно становится ровным, глубоким, безболезненным. Послеоперационные осложнения Осложнения после операций на легких возникают часто и составляют от 20 до 70 % (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994). Наиболее тяжелыми и опасными осложнениями хирургического лечения рака легкого являются бронхоплевральные, к которым относятся эмпиема плевры и несостоятельность культи бронха. Бронхиальный свищ, по данным литературы, встречается у 2—12 % больных, причем после пневмонэктомии в 2—4 раза чаще, чем после лобэктомии. Для предупреждения развития этого грозного осложнения рекомендуется сохранять васкуляризацию культи бронха, оставляя ее возможно короче и не травмируя бронх чрезмерным скелетированием. Определенное значение имеет плевр изация культи бронха лоскутом плевры, бронхоперикардиальной фасцией, лоскутом перикарда. Для профилактики развития бронхиального свища в МНИОИ им. П. А. Герцена разработан и с успехом применяется ручной способ обработки бронха — так называемый бескультевой метод. Вторым по тяжести осложнением является эмпиема плевральной полости — следствие ее инфицирования, что почти всегда сопутствует бронхиальному свищу. Частота этого осложнения варьирует от 2 до 11 %. Для его профилактики имеют значение рациональная предоперационная подготовка больных, санация бронхиального дерева, асептичность оперативного вмешательства, методика ушивания культи бронха и т. д. Тяжелым осложнением в послеоперационном периоде является ателектаз оставшейся части оперированного легкого. Клиника его достаточно типична. В результате выключения значительной части легочной ткани возникают резко выраженные одышка, цианоз, тахикардия, повышается температура — свидетельство быстрого инфицирования легочной ткани. Определенные успехи в лечении послеоперационного ателектаза связаны с применением бронхорасширяющих средств (эуфиллин), с использованием бронхоскопии, ЧКТ. Одной из основных причин смерти больных раком легкого в послеоперационном периоде все еще остается пневмония. Объем поражения легочной ткани отличается большим разнообразием. Воспалительные фокусы бывают разной величины, единичными и множественными, могут иметь также сливной характер, поражающий несколько долей. Послеоперационным пневмониям свойственен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы. Огромное значение для своевременной диагностики имеет рентгенологическое исследование: диагноз пневмонии часто ставится на основании только рентгенологических данных; клиника появляется позднее. Поэтому ежедневное контрольное рентгенологическое исследование послеоперационных больных должно быть обязательным. Лечение послеоперационных пневмоний должно быть комплексным. Гуислородотерапия, адекватное обезболивание, средства, стимулирующие функцию сердечно-сосудистой системы, витамины, общеукрепляющая терапия — мероприятия обязательные, но все-таки вспомогательные. 1 лавным оружием врача являются антибиотики, сульфаниламиды и средства, улучшающие дренирующую функцию бронхов. Внутриплевральное кровотечение может быть симптомом двух осложнений: недостаточного гемостаза и острого нарушения свертываемости крови. Судя по данным литературы, оно встречается в 2—20 % наблюдений. Диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения несложна. Наблюдаются выраженная бледность, холодный пот, быстрое ухудшение состояния больного, отсутствие эффекта от проводимого лечения — гемостатической терапии, переливания крови, сердечных средств. Часто наблюдаются поступление по дренажной трубке из плевральной полости большого количества содержимого, интенсивно окрашенного кровью, с высоким содержанием в нем гемоглобина (более 50 г/л), снижение гемоглобина и гематокрита крови. На рентгенограммах определяется интенсивное тотальное или субтотальное затенение на стороне операции в зависимости от ее объема. В некоторых случаях определяется тень с неровными контурами, сливающаяся с тенью средостения или расположенная пристеночно на фоне жидкости в плевральной полости. Нередко кровотечение в плевральную полость есть, а по трубке отделяемого нет (трубка забилась сгустком крови, фибрина, непроходима вследствие того, что она перегнулась, и т. д.). При кровотечении в плевральную полость всегда образуется большее или меньшее количество сгустков. Иногда вся излившаяся кровь представляет собой сплошной сгусток — так называемый свернувшийся гемоторакс. Диагностика свернувшегося гемоторакса основывается главным образом на данных рентгенологического исследования и плевральной пункции. У некоторых больных послеоперационное течение обычно на 3—4-е сутки и позднее осложняется высокой температурой, болями в соответствующей половине груди и нарушением общего самочувствия. Рентгенологически диагностируется массивная тень на стороне операции без смещения средостения в больную сторону в отличие от ателектаза. Иногда на фоне массивного затемнения определяется один или несколько уровней жидкости. При пункции из нескольких точек удается эвакуировать не больше 10—30 мл темной крови или сукровичной жидкости при сохранении массивного затемнения легочного поля при контрольной рентгеноскопии после пункции. Показаниями для реторакотомии после операций на легких являются: — внутриплевральное кровотечение; — свернувшийся гемоторакс; — несостоятельность культи бронха. Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность также занимает одно из ведущих мест среди осложнений, возникающих после операций по поводу рака легкого. Частота этих осложнений находится в прямой зависимости от тяжести операции, кровопотери и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Чаще они наблюдаются после расширенных и комбинированных пневмонэктомий и обычно у больных пожилого возраста. К предрасполагающим факторам относятся сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, пневмосклероз, эмфизема легких и др. Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга, часто приводящая к летальному исходу, относится к самым опасным осложнениям в хирургии рака легкого. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится как до операции, так и в послеоперационном периоде. Хорошо зарекомендовали себя трентал, курантил, аспирин, реопо-лиглюкин, гепаринотерапия. Нарушение сердечного ритма (синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, реже мерцание и трепетание предсердий) возникает чаще в 1—2-е сутки после операции, особенно у больных с указаниями в анамнезе на приступы мерцательной аритмии. К инфаркту миокарда предрасположены больные ишемической болезнью сердца, особенно ранее перенесшие это осложнение. На фоне мониторинга ЭКГ таким больным необходимо проводить интенсивную сердечно-сосудистую терапию с включением антиаритмических средств, антикоагулянтов и антиагрегантов. Пристальное внимание хирурга должны привлекать даже незначительные воспалительные явления в области послеоперационной раны. При появлении ограниченной инфильтрации, болезненности, покраснения кожи в области шва необходимо снять этот шов, осторожно развести на небольшом участке кожи, дренировать подкожную клетчатку резиновой полоской. Послеоперационная летальность является основным показателем в оценке непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого. По материалам МНИОИ им. П. А. Герцена, послеоперационная летальность в последние годы снизилась и составила 3,8 %. Совершенствование оперативной техники, функциональной диагностики, анестезиологии и интенсивной терапии, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных способствуют ее снижению. Продолжительность жизни является вторым основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком легкого. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 30 % и не имеет заметной тенденции к повышению (Трахтенберг А. X., 1987). По его данным, после радикальных операций по поводу рака легкого I стадии более 5 лет жили 61,4 % больных, II стадии — 43,5 %, III стадии — 19,6 % больных. Таким образом, 5-летняя выживаемость больных раком легкого I стадии в 1,5 раза выше, чем II стадии, и в 3 раза больше, чем III стадии заболевания. Основными факторами прогноза при хирургическом лечении больных раком легкого являются распространенность опухолевого процесса (стадия заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах), гистологическая структура опухоли и степень анаплазии опухолевых клеток. Комбинированное и комплексное лечение Малоудовлетворительные результаты только хирургического лечения рака легкого обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит диссеминация (рассеивание) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных проблем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения. Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов — лучевого и хирургического — состоят в том, что у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом (в основном метастазами в лимфатические узлы средостения). Лучевая терапия противопоказана при активном туберкулезе, некомпенсированном сахарном диабете, сердечно-легочной недостаточности III степени, анемии, лейкопении (количество лейкоцитов менее З г/л), общем ослабленном состоянии больного. Основная цель предоперационного лучевого воздействия — добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения. С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим. За короткий срок (4—5 дней) подводят к опухоли и средостению разовую дозу 5 Гр, суммарная доза 20—25 Гр. При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться. Кроме того, используются предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупноочаговое облучение однократной очаговой дозой 7,5—10 Гр. Облучение проводят на гамматерапевтических установках типа «Агат», «Рокус» либо на линейных или циклических ускорителях с использованием тормозного излучения. В объем облучения включают первичную опухоль и зоны регионального лимфатического коллектора: бронхопульмональные, корня легкого на стороне поражения, трахеобронхиальные и бифуркационные, паратрахеальные узлы с обеих сторон до уровня яремной вырезки. Границы полей облучения зависят от локализации опухоли, ее размеров и состояния лимфатических узлов. Верхняя граница соответствует нижнему краю ключицы; граница поля на стороне, противоположной поражению, проходит на 1,5 см латеральное края трахеи; нижняя граница (по средней линии тела) — на расстоянии 4—5 см от нижнего края бифуркации трахеи. При локализации опухоли в верхней доле нижняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьями сегментарных бронхов нижней доли. При локализации опухоли в нижней или средней доле верхняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьем сегментарных бронхов верхней доли. При периферической форме рака легкого в случае значительной проекционной удаленности опухолевого узла от корня легкого облучение проводят двумя объемами (два противолежащих поля на верхний очаг и два — на зону регионарного метастазирования); «дорожку» к корню легкого включают в один из облучаемых объемов. Границы полей облучения как при центральном, так и при периферическом раке легкого должны находиться на расстоянии 2—3 см от рентгенологически видимых краев опухоли (рис. 31—32). Рис. 31. Схема фигурного поля при облучении центрального рака легкого Рис. 32. Схема полей при облучении периферического рака легкого Показанием для проведения послеоперационной лучевой терапии является обнаружение метастаза, по крайней мере в одном лимфатическом узле — бронхопульмональном, корня легкого или средостения. Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности клеток в лимфатических сосудах и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать. Дополнительными противопоказаниями к послеоперационной лучевой терапии являются осложнения операции (бронхиальный свищ, эмпиема плевры и др.). Интервал между операцией и послеоперационной лучевой терапией 3—4 недели. Объем облучения аналогичен предоперационному, за исключением части удаленного легкого. Лучевая терапия может быть проведена по следующим методикам: Разовая доза (РОД) 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 60 Гр либо РОД 3 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр. 11ри проведении послеоперационной лучевой терапии больным, которым было проведено предоперационное лучевое воздействие, облучение проводят по методике: РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр. Улучшения отдаленных результатов комбинированного лечения удается добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном раке. При аденокарциноме лучевая терапия существенно не влияет на этот показатель. Лучевая терапия рака легкого может сопровождаться местными и общими лучевыми реакциями, а также осложнениями. К симптомам общей лучевой реакции относят нарастающую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, лейко- и тромбоцитопению, анемию, расстройства сердечно-сосудистой деятельности. Для профилактики лучевой реакции целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты, кортикостероиды, лекарственные средства, активирующие деятельность сердечнососудистой и дыхательной систем. Химиотерапию как компонент комплексного лечения применяют в пред- и послеоперационном периодах. Эффективность химиотерапии рака легкого в значительной степени зависит от гистологической структуры опухоли: немелкоклеточный рак (плоскоклеточный и железистый) отличается малой чувствительностью к химиопрепаратам, тогда как при мелкоклеточном раке химиотерапия достаточно эффективна. Химиотерапия больных раком легкого противопоказана при истощении больного; выраженной опухолевой или гнойной интоксикации; распаде опухоли, сопровождающемся значительным кровохарканьем, при котором существует опасность возникновения легочного кровотечения; выраженных патологических изменениях печени, почек, сердечнососудистой системы; низких показателях содержания в крови лейкоцитов (менее Зх10 в 9 степени/л), тромбоцитов (менее 12х10 в 9 степени/л), эритроцитов (менее Зх10 в 12 степени/л). В клинической практике для лечения рака легкого с определенным успехом применяют несколько противоопухолевых препаратов: циклофосфан, винкристин, метотрексат, фосфамид, этопозид, цисплатин, митоми-Цин, адриамицин, нитрозометилмочевина и др. Химиотерапия при мелкоклеточном раке легкого составляет основу лечения и проводится по схемам АСЕ (адриамицин, циклофосфан, этопозид), САМ (циклофосфан, адриамицин, метотрексат), CAV (циклофосфан, адриамицин, винкристин), CMC—VAP (циклофосфан, мето-трексат, циклогексилнитрозомочевина, винкристин, адриамицин, прокарбазин). При операбельных формах МРЛ (I—II стадии) хирургическое лечение дополняется послеоперационной химиотерапией (не менее 4 курсов), при неоперабельных (III стадия) формах многокурсовая интенсивная химиотерапия используется в сочетании с лучевой терапией на очаг, корень легкого и средостение. В литературе имеются сведения, доказывающие возможность иммунопрофилактики рецидива заболевания у больных раком легкого после радикальных хирургических операций. Так, по данным Аусекар Б. В. с соавт. (1985), выживаемость больных МРЛ, получавших тактивин, составила 113 недель по сравнению с 75 неделями у больных контрольной группы. Многие авторы подчеркивают важность определения показаний и противопоказаний к иммунотерапии, динамического иммунологического контроля в процессе лечения. Иммунотерапию рассматривают как один из дополнительных методов комплексного лечения больных раком легкого. Наблюдение за больными, выписанными из стационара по окончании лечения, осуществляют путем контрольного обследования в онкодиспансере в течение первого года через 3 месяца, второго-третьего — дважды в год и с четвертого года наблюдения — 1 раз в год. Контроль за излеченным больным раком легкого предусматривает проведение клинических и специальных методов исследования, оценку результатов лечения, диагностику поздних осложнений и прогрессирования заболевания. При контрольном обследовании больных выполняют рентгенографию легких, фибробронхоскопию; по показаниям — УЗИ печени, сцинтиграфию головного мозга, скелета и другие специальные методы исследования. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время рак легкого стал одной из самых распространенных форм злокачественных новообразований. Неуклонный рост заболеваемости и увеличение частоты смертности от рака легкого определяют необходимость поиска новых методов диагностики этого тяжелого заболевания. Уровень диагностики злокачественных новообразований легких в практических учреждениях недостаточно высок: в сроки до 3 месяцев опухоль выявляется только в 50 % случаев, в 10 % — в сроки свыше года. Несмотря на применение комплекса различных методов обследования, многие вопросы раннего выявления рака легкого остаются еще не решенными. Практически у 2/3 первично выявленных больных диагностируется рак легкого III и IV стадии. В течение первого года умирают 70—80 % больных, лишь около 10 % больных раком легкого имеют шанс прожить более 10 лет. Организация ранней диагностики может быть разделена на два этапа: на первом реализуется эффект от организационных мероприятий для выявления больных с различной легочной патологией; на втором производится дифференциальная и уточняющая диагностика. Следующий шаг состоит в организации консультативно-диагностических центров с амбулаторной фибробронхоскопией. Профилактика заболевания состоит в проведении санитарно-просветительной работы среди населения, в борьбе с курением, в предотвращении загрязнения атмосферного воздуха, в устранении контакта с канцерогенными веществами, в выделении групп повышенного онкологического риска. Возможности лечения рака легкого определяются локализацией и стадией процесса, а также морфологией опухоли. Основным методом лечения рака легкого (за исключением мелкоклеточного) является резекция легких или пневмонэктомия, выполняемая, как правило, с удалением регионарных лимфатических узлов корня легкого и средостения. В случаях низко дифференцированного или далеко зашедшего (III стадия) рака радикальная операция дополняется лучевой и химиотерапией. При мелкоклеточном раке резекция легких малоперспективна и может выполняться лишь в начальных стадиях процесса (I—II стадия) как компонент комплексного лечения. Консервативное лечение проводится у 2/3 больных НМРЛ и 3/4 больных МРЛ. Значительную группу больных составляют больные, которые получают лишь симптоматическую терапию. В последнее время в литературе появились сообщения об использовании эндобронхиальной лазерной деструкции с применением гематопорфирина при лечении рака легкого. В первую очередь это касается больных с тяжелой сопутствующей патологией при небольших опухолях в крупных бронхах. Лазерная деструкция опухоли может применяться и в плане предоперационной и предлучевой подготовки больных с экзофитными опухолями центральной локализации, а также с паллиативной целью у больных с частичной или полной окклюзией дыхательных путей. Большое внимание онкологов сегодня привлекают новые терапевтические подходы, основанные на достижениях молекулярной биологии и иммунологии. Пятилетняя выживаемость оперированных больных при I стадии заболевания составляет 70 %, при II стадии — 40 %, при III стадии— 15—20 %. Продолжительность жизни неоперированных больных, как правило, не превышает одного года. Работа по выявлению ранних форм заболевания, выбор рациональной лечебной тактики и проведение реабилитационных мероприятий позволяют повысить эффективность лечения больных раком легкого. ЛИТЕРАТУРА 1. Аблицов Ю. А., Успенский А. В. Сравнительная оценка инвазивных методов исследования при шаровидных образованиях в легких // Хирургия. 1990. № 2. С. 48—51. 2. Аусекар Б. В., Переводчикова Н. И., Кадагидэе 3. Г. и др. Тактивин в комплексном лечении больных мелкоклеточным раком легкого // Вопр. онкол. 1985. Т. 3. № 4. С. 27—32. 3. Бакулин М. П.. Потапова И. А. Рак легкого: сложности диагностики. Роль и значение иммунологических методов // Мед. консультация. 1995. № 3. С. 37—40. 4. Барчук А. С., Ловягин Е. В., Моерман Б. А., Лемехов В. Г. Бронхоскопия в амбулаторном обследовании больных // Вопр. онкол. 1987. Т. 33. № 12. С. 75—78. 5. Барчук А. С., Вагнер Р. И., Лемехов В. Г. и др. Современные подходы к диагностике и лечению рака легкого // Вопр. онкол. 1997. Т. 43. № 1. С. 15—21. 6. Бахлаев И. Е., Толпинский А. П., Романчук И. Ю. Первичный актиномикоз легких, симулировавший периферический рак / / Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1995. № 3. С. 73. 7. Бахлаев И. Е., Олейник Е. К., Агеенко А. И., Ерхов В. С.. Трахтенберг А. X. Комплексная диагностика первичного рака легкого с использованием иммунологических исследований // Клин. медицина. 1997. Т. 75. № 8. С. 45—48. 8. Бахлаев И. Е., Агеенко А. И., Ерхов В. С.. Олейник Е. К. TURTEST в диагностике опухолевых заболеваний легких // Пульмонология. 1998. № 3. С. 48—50. 9. Бахлаев И. Е., Толпинский А. П., Романчук И. Ю. Инородные тела бронхов под маской центрального рака легкого // Тезисы докладов XXI научнопрактической конференции хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Петрозаводск: 27—29 мая 1998 г. СПб., 1998. С.91—92. 10. Бирюков Ю. В., Отс О. Н., Абдумурадов К. А. Повторные операции при злокачественных опухолях легких // Грудная хирургия. 1987. № 5. С. 43—47. 11. Бирюков К). В., Добровольский С. Р., Шехтер Ю. И. и др. Диагностика округлых теней в легких // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990. № 5. С. 41—44. 12. Блиндарь В. Н.. Юрьева Т. В., Зубрихина Г. Н. и др. Показатели клеточного иммунитета у больных раком легкого и пищевода при лучевом лечении // Мед. радиол, и радиац. безопас. 1996. Т. 41. № 2. С. 59—62. 13. Блинов Н. Н., Келлер Ю. М., Колосов А. Е. Рентгеноморфологическая диагностика ранних форм периферического рака легкого // Диагностика ранних форм рака легкого. Л., 1979. С. 65—74. 14. Блинов Н. Н.. Шуткин В. А., Хонелидзе Г. Б. Ошибки диагностики рака легкого на амбулаторном этапе. Кишинев: Штиинца, 1990. 160 с. 15. Вагнер В. П., Войткевич Е. Г., Закора Г. И., Чирвина Е. Д. Эффективность иммуномодуляторов при комплексном лечении больных раком легкого // Клин. медицина. 1991. Т. 69. № 12. С. 55—59. 16. Вагнер Р. И., Шуткин В. А. Рак легкого у женщин. Кишинев: Штиинца, 1987. 160 с. 17. Вагнер Р. И., Барчук А. С., Аемехов В. Г., Семенов И. И. Комплексная диагностика ранних форм центрального рака легкого // Вопр. онкол. 1991. Т. 37. № 9—10. С. 1011—1012. 18. Герасин В. А., Картавова В. А., Паламарчук Г. Ф. Современные бронхологические методы диагностики рака легкого // Вести. хирургии. 1983. № 6. С. 23—26. 19. Герасин В. А., Шафировский Б. Б., Мосин И. И., Хусин Ш. А. Эндоскопическая электрохирургия трахеи и бронхов // Грудная хирургия. 1988. № 5. С. 50—53. 20. Герасин В. А., Аевашев Ю. Н., Орлов С. В., Двораковская И. В. Бронхоскопические лазерные вмешательства при неоперабельном раке легкого // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8й: Сборник резюме. М., 1998. Ч. 62. № 2. С. 471. 21. Гиллер Д. Б.. Гиллер Б. М., Гиллер Г. В. Комбинированные операции в лечении злокачественных опухолей легких // Вопр. онкол. 1996. Т. 42. № 1. С. 89—92. 22. Гончаров Ю. Н. Ошибки и трудности диагностики рака легкого // Клин. медицина. 1994. Т. 72. № 1. С. 61—63. 23. Грубник В. В., Шипулин П. П.. Поляк С. Д. и. др. Применение оперативной и лечебной бронхоскопии в грудной хирургии // Вестн. хирургии. 1995. № 3. С. 13—16. 24. Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е. Современные аспекты эпидемиологии, семиотики и лечения рака легкого // Тер. арх. 1990. Т. 62. № 10. С. 58—63. 25. Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е. Рак легкого. М.: Радикс, 1994.216 с. 26. Двойрин В. В.. Трапезников Н. Н. Статистика рака легкого в России // Вестн. ОНЦ РАМН. 1996. № 2. С. 3—12. 27. Добровольский С. Р., Григорьева С. П. Хирургия рака легкого I стадии // Хирургия. 1991. № 1. С. 53—59. 28. Дуков Д. Г., Борохов А. И. Диагностические и лечебнотактические ошибки в пульмонологии. М.: Медицина, 1988. 272 с. 29. Захарычев В. Д. Прогностические факторы при операбельном немелкоклеточном раке легкого // Клин. хирургия. 1989. № 10. С. 7—9. 30. Исмаилов Д. А., Шишкин М. А., Исламбеков Э. С., Игмердыев X. Н. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных опухолей легких // Хирургия. 1993. № 12. С. 29— 31. 31. Классификация злокачественных опухолей. TNM. Пятое изд. / Под ред. Н. Н. Блинова. СПб.: Эскулап, 1998. 32. Коган Е. А. Предрак и рак легкого // Арх. пат. 1989. № 11. С. 76—83. 33. Краевский Н. А. О гистологической классификации рака легкого // Вестн. АМН СССР. 1976. № 3. С. 15—16. 34. Аукомский Г. И., Шулутко М. А., Виннер М. Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. М.: Медицина, 1982. 399 с. 35. Любимова Н. В.. Хайленко В. А., Куиллинский Н. Е., Давыдов М. И. Биохимические показатели в комплексной диагностике рака легкого // Вопр. онкол. 1994. Т. 40. № 4—6. С. 156—161. 36. Максимов И. А.. Франк Г. А., Трахтенберг А. X. и др. Диагностика и лечение начального центрального рака легкого // Хирургия. 1987. № 9. С. 54—59. 37. Мороз Г. С., Дыкан И. Н., Волкова А. А. и др. Использование нетрадиционных методов исследования в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза легких // Клин. хирургия. 1989. № 10. С. 912. 38. Ольховская И. Г. Опухоли легких // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М.: Медицина. 1982. С. 129—135. 39. Орлов А. А., Воробьев А. П., Маев И. В. и др. Труднодиагностируемые формы рака легких в практике терапевта // Клин. медицина. 1997. Т. 75. № 1. С. 50—52. 40. Переводчикова Н. И., Бычков М. Б. Мелкоклеточный рак легкого. М.; Медицина, 1984. 160 с. 41. Перельман М. И. Торакальная хирургия и ее перспективы // Пульмонология. 1995. № 2. С. 6—16. 42. Пилипчук Н. С., Ахтырский А. И., Аи Б. П., Аобик С. 3. Значение профилактических флюорографических исследований для своевременной диагностики заболеваний легких // Врач. дело. 1993. № 5—6. С. 157—159. 43. Портной А. М., Петрова Г. А., Нефедова В. О., Араблинский А. В. Роль компьютерной томографии в диагностике рака легкого // Вопр. онкол. 1991. Т. 37. № 3. С. 330—335. 44. Редько А. А., Шамов В. А., Дваладзе Н. А. и др. Иммунологический мониторинг у больных раком легкого и его прогностическое значение // Вести, хирургии. 1992. № 3. С. 262—265. 45. Родзаевский С. А., Бабий Я. С... Югринов О. Г. и др. Эффективность трансторакальной пункции в диагностике и лечении новообразований органов грудной клетки // Вопр. онкол. 1994. Т. 40. № 1—3. С. 29—35. 46. Розенштраух А. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: Руководство для врачей. 2е изд. М.: Медицина, 1987. 640 с. 47. Рукосуев А. А. Медиастинальная лимфаденодиссекция в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1994. № 2. С. 38—42. 48. Садовников А. А. Туберкулез и рак легкого // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996. № 1. С. 57—61. 49. Самсонов В. А. Опухоли и опухолеподобные поражения легких. Петрозаводск: Издво ПетрГУ, 1995. 250 с. 50. Соколов В. В., Чиссов В. И., Трахтенберг А. X., Франк Г. А. Эндобронхиальные операции при раннем центральном плоскоклеточном раке легкого // Торакальная онкохирургия. М., 1994. С. 76—79. 51. Соколов В. В., Телегина А. В., Филоненко Е. В. и др. Эндоскопическая фото динамическая терапия рака легкого, пищевода и желудка стадии T1NOMO // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. Ч. 2. С. 569. 52. Тареев Е. М., Виноградова О. М., Соловьева А. П. Паранеопластические проявления при бронхогенных карциномах // Тер. арх. 1985. Т. 57. № 6. С. 6—15. 53. Ткачева Г. А. Моноклональные антитела к антигенам рака легкого (Обзор литературы) // Мед. радиол. 1989. № 5. С. 62—75. 99 54. Таллинский А. П., Бахлаев И. Е. Эпидемиология рака легкого в Карельской АССР // Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 2й: Сборник резюме. Челябинск, 1991. С. 281. 55. Таллинский А. П.. Бахлаев И. Е. Причины поздней диагностики рака легкого // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 4й: Сборник резюме. М., 1994. № 908. 56. Таллинский А. П., Ягнюк А. Н., Бахлаев И. Е. Комбинированное лечение рака легкого // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7й: Сборник резюме. М., 1997. № 1244. С. 334. 57. Трахтенберг А. X. Рак легкого. М.: Медицина, 1987. 304 с. 58. Трахтенберг А. X. Операции при злокачественных опухолях легких // Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987. С. 181—248. 59. Трахтенберг А. X., Франк Г. А.. Коваленко В. Д. и др. Бронхиолоальвеолярный рак // Хирургия. 1988. № 11. С. 50—55. 60. Харченко В. П., Кузьмин И. В. Рак легкого: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1994. 480 с. 61. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей / Под ред. И. С. Колесникова, М. И. Лыткина. Л.: Медицина, 1988. 384 с. 62. Черемисин В. М., Туранов Н. А., Тюрин И. Е. Возможности компьютерной томографии и компьютернотомографической ангиографии в оценке местной распространенности центрального рака легкого // Вестн. рентгенол. и радиол. 1997. № 7. С. 4—11. 63. Чиссов В. И., Трахтенберг А. X.. Франк Г. А. О классификациях и терминологии злокачественных опухолей легких (полемические аспекты) // Хирургия. 1995. № 1. С. 14— 17. 64. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н., Рсменник А. В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации // Российский онкологический журнал. 1996. № 1. С. 5—12. 65. Шалаев С. А., Гришаков С. В., Стариков В. А., Шнитко С. Н. Расширенные комбинированные резекции при раке легкого // Вестн. хирургии. 1994. № 1—2. С. 10—14. 66. Якубовская Р. И.. Казачкина Н. И., Оганезов В. К. и др. Изучение новых фотосенсибилизаторов для фотодинамической терапии и флюоресцентной диагностики злокачественных новообразований // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. Ч. 1. С. 257—258. 67. Bic J. F., Anthoine D. Syndromes paraneoplasiques et cancers bronchiques // Ann. meet. Nancy et Est. 1995. Vol. 34, № 1. P. 43—45. 68. Blumenfeld W., Singer M., Clanz 5., Hon M. Fine — needle aspiration as the initial diagnostic modality in malignant lung disease // Diagn. Cytopathol. 1996. Vol. 14. № 3. P. 268—272. 69. Eckersberger F. Bronchialkarzinom // Wien. med. Wochenschr. 1994. Bd. 144. № 22—23. S. 545—547. 70. Cazdar Adi F. The molecular and cellular basis of human lung cancer // Anticancer Res. 1994. Vol. 14. № 18. P. 261—268. 71. Creene R. Immunoscintigraphy for lung cancer detection: Reality testing // J. Nucl. Med. 1991. Vol. 32. № 11. P. 2069—2070. 72. Cropp С. Paraneoplastische Syndrome durch Metastasen // Atemw.Lungenkrankh. 1989. № 3. S. 116—120. 73. Haagedoorn E. M. L. et al. Essential Oncology For Health Professionals. The Netherlands, 1994. 405 p. 74. Lamerz R. Tumormarker // MTA. 1993. Bd. 8. № 10. S. 1029—1030. 75. Lorenz J. Endoskopische Diagnostik des Bronchialkarzinoms // Dtsch. Med. Wochenschr. 1990. Bd. 115. № 12. S. 460—462. 76. Leschke M., Strauer B. E. Diagnostik von Bronchialkarzinomen // MTA. 1994. Bd. 9. № 8. S. 630—635. 77. Nael M. Operable lung cancer // Cancer (Philad.). 1993. Vol. 43. № 4. P. 201—204. 78. Pandha H. S., Waxman f. Tumour markers // Quart. J. Med. 1995. Vol. 88. № 4. P. 233—241. 79. Roth J. A. New approaches to treating early lung cancer // Cancer Res. 1992. Vol. 52. № 9. Suppl. P. 2652—2657.
