Клинико-морфологические параллели мастоидитов „ ВВЕДЕНИЕ

Король И.М., Швед И.А., Колядич Ж.В.
БелМАПО, МОДКБ
Клинико-морфологические
параллели мастоидитов
„ ВВЕДЕНИЕ
Как показали
современные
исследования в США,
62% детей переносят
отит в течение
первого года жизни,
а к 3 годам эта цифра
достигает 95% [7, 8, 9].
По последним данным
российских авторов,
на первом году жизни
ОСО переносят 3%
детей, к 5 годам – 20%.
[3].
Среднее ухо снаружи защищено барабанной перепонкой и длинным
наружным слуховым проходом. Со стороны носоглотки проникновению
микробов через слуховую трубу препятствует мерцательный эпителий,
реснички которого двигаются в сторону полости глотки. Несмотря на
это, острый средний отит (ОСО), по данным литературы, самое распространенное заболевание у детей. Вместе с тем, ОСО встречается в любом
возрасте. Удельный вес ОСО среди других заболеваний ЛОР-органов составляет 20–30% [2]. Тенденции к уменьшению заболеваемости ОСО на
протяжении последнего столетия не наблюдалось. Так, в 1922 г., по данным Санкт-Петербургского женского медицинского института, 21,5% обратившихся пациентов страдали заболеванием ушей. Согласно Кернеру
в 1885 г. более 5% умерших в возрасте от 10 до 30 лет составили пациенты с внутричерепными осложнениями гнойного среднего отита [1, 2].
Мастоидит – воспаление сосцевидного отростка, которое возникает
одновременно с острым средним отитом или как его следствие. Клиническое значение имеет воспаление, которое приводит к расплавлению
кости (остеомиелиту височной кости), угрожает окружающим структурам и приводят к опасным для жизни внутричерепным осложнениям.
В зависимости от распространения патологического процесса могут
возникнуть следующие осложнения мастоидита: субпериостальный
абсцесс, парез лицевого нерва, воспаление внутреннего уха (лабиринтит), эпидуральный абсцесс, тромбоз сигмовидного синуса, менингит,
абсцессы мозга и мозжечка, а при нагноении верхушки пирамиды височной кости – петрозит, синдром Градениго и тромбоз кавернозного
синуса. Если до применения антибиотиков частота развития мастоидита
при ОСО достигала 18%, а внутричерепные осложнения встречались в
0,5–2% случаев, то в настоящее время частота таких осложнений снизилась до 0,1–2% и 0,01–0,15% соответственно [1, 2, 3 ].
Трудности диагностики мастоидита в детском возрасте связаны с отсутствием четких анамнестических данных и особенностями отоскопической картины, обусловленными строением детского уха. Склонность
к рецидивирующему течению воспалительных процессов среднего уха,
несвоевременное хирургическое лечение, длительное консервативное
84
Оторинолорингология
лечение, создают предпосылки для перехода острого воспалительного
процесса в хронический. Основные механизмы формирования хронического воспаления связывают с экссудативно-гиперпластическим процессом в полостях среднего уха [5].
„ ЦЕЛЬ
Исследование связи клинических признаков мастоидита с патоморфологической картиной и анатомическим строением височной кости.
„ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведен анализ клинической картины болезни у 129 пациентов (при этом 73% из них составляли дети), оперированных по поводу
мастоидита. Предоперационное обследование больных включало сбор
анамнеза и общеклинические методы обследования. Особое внимание
уделялось патоморфологическому исследованию, которое проводилось на базе ЦНИЛ БелМАПО, и анатомическому строению височной
кости. Анализу подвергнуты результаты 144 операций, выполненных по
поводу мастоидита и его осложнений в последние 5 лет (январь 2004 г. –
декабрь 2008 г.) 15 больных оперированы повторно по поводу рецидивов заболевания.
Хирургическая тактика сводилась к следующим этапам. После заушного разреза мягких тканей ориентиром для дальнейших действий
служила spina suprameatum. Во избежание сужения НСП мягкие ткани
задней стенки наружного слухового прохода не отсепаровывали. Антрум, по возможности, открывали бором с последующим использованием костных кюреток и ложек. Это особенно важно при расширении
aditus аd antrum, чтобы не вывихнуть наковальню. В то же время расширение антрума считали необходимым условием для восстановления
эффективного дренажа и рецидивов заболевания в дальнейшем. В зависимости от выявленной при операции патологии и анатомического
строения мы переходили от антротомии к мастоидэктомии. Особое внимание уделялось открытию клеток угловой области в области синодурального угла. В объем операции также в обязательном порядке включали парацентез в передне-нижнем квадранте. Для более эффективной
эвакуации гнойного секрета из барабанной полости дополнительно
проводилось ее промывание с помощью мягкого катетера через aditus
ad antrum со стороны операционной полости. Успешное промывание
и эвакуация гноя свидетельствовали о хирургическом восстановлении
дренажной функции входа в пещеру.
При внутричерепных осложнениях, которые встречались у 10,9%
оперированных нами больных, открывались средние и задние черепные ямы, а также сигмовидный синус, производилась их ревизия, при
необходимости с участием нейрохирурга.
Анализировались рентгенограммы височных костей по Шюллеру,
компьютерные томограммы (КТ) и сопоставлялись с результатами гистологического исследования удаленных во время операции тканей. По
данным КТ и операционных находок оценивалось состояние костных
образований и воздухоносных полостей височной кости, макроскопически определялось состояние слизистой оболочки, наличие и степень
заполненности клеток височной кости экссудатом.
«Рецепт» № 3 (65), 2009
85
Клинико-морфологические параллели мастоидитов
„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование показало, что большую роль в развитии мастоидита
играет узкое место между сосцевидным отростком и барабанной полостью в области входа в пещеру (aditus ad antrum). Анатомическое
строение сосцевидного отростка до некоторой степени также предрешает характер болезни. Пневматический сосцевидный отросток предрасполагает к переходу в хронический воспалительный процесс, представляет больше простора болезнетворным организмам развиваться и
проявлять свою жизнедеятельность. Поэтому такое строение отростка
предрасполагает к резким внешним проявлениям эмпиемы отростка:
сильной припухлости, гиперемии кожи заушной области (рис.1).
Морфологические изменения в полостях среднего уха по данным
операционных находок разделялись на следующие стадии:
1. Обратимые изменения поверхностных отделов слизистой оболочки
среднего уха:
ƒ железисто-мукозная метаплазия эпителия (сопровождалась повышенным выделением слизи);
ƒ формирование единичных погружных ретенционных кист в зонах
повреждения эпителиального слоя.
2. Необратимая кистозно-полипозная трансформация поверхностных
отделов слизистой оболочки среднего уха с отеком и воспалительной инфильтрацией (макроскопически проявлялась выраженным
подушкообразным утолщением слизистой).
3. Необратимые изменения глубоких периостальных отделов слизистой оболочки среднего уха:
ƒ образование новых, грубых коллагеновых и ретикулярных волокон;
ƒ нарастающее воспалительное фиброзирование собственной пла-
Рисунок 1
КТ больного М., 15-ти лет, оперированного по поводу левостороннего мастоидита.
Пневматизация правой височной кости хорошо выражена, левой – снижена
86
Оторинолорингология
Рисунок 2
Плазмоцитарная инфильтрация (указана стрелкой) в клетках верхушки сосцевидного отростка
ƒ
стинки слизистой оболочки в направлении от периоста к покровному эпителию;
постепенное вытеснение и замещение круглоклеточного воспалительного инфильтрата субэпителиального слоя.
Наблюдалось отечное набухание слизистой оболочки с различными
следами повреждений, участками некроза и лейкоцитарной инфильтрацией, субэпителиально-плазмоцитоклеточная инфильтрация (рис.
2), местами микроабсцедирование. Находились участки образования
грануляционной ткани, клеточная инфильтрация и частично скопление
гистиоцитов (рис. 3). В некоторых случаях на переднем плане стояло фиброзное рубцевание. При вялотекущих и рецидивирующих мастоидитах
отмечалась перестройка кости с остеокластами и лакунами резорбции
Рисунок 3
Гигантские многоядерные клетки в ячейках угловой области
«Рецепт» № 3 (65), 2009
87
Клинико-морфологические параллели мастоидитов
Рисунок 4
Фиброзная ткань при хроническом воспалении в aditus ad antrum
с одной стороны, но также с остеобластами и новообразованной костью
с другой стороны.
В 74,14% наблюдений мастоидита имелся некроз и замещение грануляционной тканью слизистой оболочки антрума и периантральных
клеток, гнойное воспаление. В 25,86% случаев отмечен экссудативнонекротический острый остеит клеток сосцевидного отростка с деструкцией межклеточных перемычек и стенок и формирование грануляционной ткани в участках некроза слизистой оболочки клеток сосцевидного
отростка.
Клинически вышеперечисленные морфологические изменения
проявлялись отсутствием воздушности антрума и стойким снижением
пневматизации сосцевидного отростка с развитием фиброзного блока
адитуса (рис. 4.).
Среди характерных клинических признаков мастоидита мы наблюдали почти всегда высокую скорость оседания эритроцитов (СОЭ), достигавшую иногда 60 и более мм/ч и считаем это одним из наиболее
характерных клинических признаков мастоидита. Под влиянием антибактериальной терапии такие признаки, как нависание задне-верхней
стенки НСП, отсутствие гиперемии барабанной перепонки были слабо
выраженными (28,3%). Полностью интактная барабанная перепонка
наблюдалась только в одном случае. При анализе жалоб отмечено, что
отсутствие гноетечения из уха имелось в 84,6% случаев, отсутствие лихорадки в 29,4%.
Рецидивирующий мастоидит (15 случаев из 144 операций) характеризовался болезненной припухлостью с отечной гиперемированной
кожей заушной области, флюктуацией, как правило, в средних и нижних
отделах послеоперационного рубца. На первый план в диагностике выдвигался анамнез (предыдущая операция) и локальные симптомы.
Мастоидит детей грудного возраста. У большинства младенцев сосцевидный отросток еще не пневматизирован. Из барабанной полости
нагноительный процесс через синдесмозы быстро распространялся
88
Оторинолорингология
под надкостницу заушной области. Поэтому в клинической картине преобладали формы с быстрым (в течение одной недели) развитием отека
заушной области и появлением субпериостального абсцесса. Однако
мы наблюдали в 3-х случаях заполоненные гнойным секретом сосцевидные отростки с хорошо развитой клеточной структурой у больных в
возрасте 6 месяцев и младше.
Скрытые формы мастоидита у детей грудного возраста (5 случаев)
заслуживают особого внимания, так как их диагностика довольно трудна в связи со слабой выраженностью ушной симптоматики. На первый
план выступали быстро нарастающие симптомы тяжелой общей интоксикации, диспепсия, повышенное содержание белка в моче, легочная
Рисунок 5
Возможные пути прорыва гноя при мастоидите (по H.H. Naumann, 1998) и число собственных
наблюдений по данным хирургических вмешательств (см. ниже в скобках).
1 – в направлении чешуи височной кости и средней черепной ямки – (11);
2 – в направлении скулового отростка (зигоматицит) – (4);
3 – в направлении sinus sigmoideus и задней черепной ямки – (3);
4 – в направлении наружного слухового прохода (нависание задне-верхней стенки наружного
слухового прохода) – (52);
5 – в напрaвлении planum mastoideum (субпериостальный абсцесс) – (48);
6 – в направлении верхушки сосцевидного отростка и места прикрепления m.
Sternokleidomastoideus (Бецольдовский мастоидит) – (3);
7 – в направлении медиальной поверхности сосцевидного отростка (мастоидит Муре,
парафарингеальный абсцесс) – (1)
«Рецепт» № 3 (65), 2009
89
Клинико-морфологические параллели мастоидитов
При каждом
воспалении среднего
уха в процесс
вовлекается слизистая
сосцевидного
отростка, но при
мастоидите помимо
этого поражается
кость.
симптоматика. Наряду с этим при отоскопии можно было видеть слабо
выраженные изменения – инфильтрированную барабанную перепонку
с инъецированными сосудами. В таких случаях в дифференциальнодиагностических целях выполнялась КТ-исследование. Пробная антротомия и последующее морфологическое исследование подтверждали
диагноз.
Особенности течения мастоидита последних лет у взрослых. При
недостаточно успешном лечении антибиотиками мы наблюдали «латентное» течение мастоидита у взрослых на протяжении нескольких месяцев. При операции обнаруживали сосцевидный отросток с разрушенной клеточной структурой, заполненный гноем (эмпиема сосцевидного
отростка), в более поздних случаях – грануляциями. Более характерным
при применении антибиотиков для лечения ОСО в последние годы стало появление фазы кажущегося «излечения» на протяжении 2–4 недель,
после чего снова появлялись нарастающие симптомы ОСО. Рентгенограммы сосцевидных отростков по Шюллеру, КТ пирамиды височной
кости позволяли выявить деструкцию кости в виде значительного затенения пневматической системы и разрушения стенок ячеек сосцевидного отростка, а гистологическое исследование операционного материала воспалительную деструкцию клеточной системы височной кости.
Следует отметить, что нельзя смешивать начальные симптомы ОСО в
виде давящих сильных болей в первые три дня с вновь появляющимися
такими же болями на 3–4 неделе от начала заболевания, причиной которых является остеомиелит.
Мы констатировали снижающуюся частоту осложнений мастоидита
в последние 5 лет: лабиринтит (12,45%); парез лицевого нерва (11,6%);
тромбоз сигмовидного синуса, сепсис (2,3%); внутричерепные осложнения (10,9%); петрозит, синдром Градениго (0,8%) [8].
„ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анатомические варианты строения височной кости с сужением
путей вентиляции предрасполагают к возникновению и развитию мастоидита. Воспалительный отек слизистой оболочки нарушает дренаж
и приток воздуха.
В силу анатомических особенностей дети чаще страдают ОСО и мастоидит у них также наблюдается гораздо чаще.
В гистологической картине мастоидита преобладают гранулирующие воспалительные формы.
Характер морфологических изменений указывает на необходимость
своевременной хирургической санации клеток сосцевидного отростка
по типу расширенной мастоидэктомии с восстановлением вентиляционных путей полостей среднего уха.
КТ в совокупности с другими клиническими признаками позволяет
определить показания к хирургическому лечению – мастоидэктомии.
На основании результатов КТ появляется возможность планировать
объем и тактику хирургического лечения.
Наряду с представлением данных о патологических изменениях в
височной кости, КТ позволяет в большинстве случаев выявить внутричерепные осложнения.
90
Оторинолорингология
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Выренков Ю.Е. Клиническое значение строения сосцевидного отростка у детей. – Саратов,
1983.
2. Завадский Н.В. Влияние пневматизации височной кости на возникновение и течение
острого мастоидита. // Вестн. оториноларингологии. – 2002. – № 5. – С. 4–6.
3. Загорянская М.Е. Нарушения слуха у детей: эпидемиологическое исследование. // Вестн.
оториноларингологии. – 2003. – № 6. – С. 7–10.
4. Коровина Н.А. Острые респираторные заболевания: определение и терминология. //
Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. – М., 2004. – С. 6–7.
5. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. – М.,1998.
6. Цытович М.Ф. Болезни уха, носа и горла. – Саратов, 1922.
7. Epidemiology of documented viral respiratory infections and acute otitis media in a cohort of
children followed from two to twenty-our months of age. // Pediatr. Infect. Dis. – 2001. – Vol.
20. – № 6. – P. 574–581.
8. Hildmann H. Mastoiditis. // Oto-Rhino-Laryngology in Klinik und Praxis. – Stuttgart, 1995. –
Band 1. – S. 594–597.
9. Homoe P. Otitis media in Greenland. Studies on historical, epidemiological, microbiological and
immunological aspects. // J. Circumpolar. Health. – 2001. – Vol. 60, Suppl. 2. – P. 1–54.
10. Korol I. Postoperative Ergebnisse nach Mastoidektomie. // Abstractband zur 80.Jahresversammlung
der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie e.V. –
Rostock, 2009. – S. 105.
11. Naumann H.Z. Differentialdiagnostik in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. – Stuttgart; New York,
1998. – S. 13–16.
«Рецепт» № 3 (65), 2009
91